Hospital Nacional de Nios Dr.

Carlos Senz Herrera

Caja Costarricense del Seguro Social

Protocolo de Atencin en Rehabilitacin del Nio Sobreviviente de Quemaduras

VERSION 2.0 Febrero 2012

Todos los derechos reservados, este material puede ser reproducido total o parcialmente para fines de diseminacin y capacitacin. Prohibida su venta.

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Grupo Ejecutor

Dra. Hannia Pacheco Gutirrez, Mdico Fisiatra, Hospital Nacional de Nios Dra. Alina Saboro Llama, Mdico Fisiatra, Hospital Nacional de Nios Dr. Rger Vargas Gonzlez, Mdico Fisiatra, Hospital Nacional de Nios Msc. Ginna Parra Montaz, Terapeuta Ocupacional, Hospital Nacional de Nios Licda. Evelyn Brenes Garita, Terapeuta Fsica, Hospital Nacional de Nios

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ndice de Contenidos
GRUPO EJECUTOR................................................................................................................................... 3 NDICE DE CONTENIDOS ........................................................................................................................ 4 INTRODUCCIN ......................................................................................................................................... 7 SITUACIN ACTUAL .................................................................................................................................... 8 GLOSARIO DE TRMINOS Y ABREVIATURAS .................................................................................. 9 PROCESO DE ELABORACIN DEL PROTOCOLO ..........................................................................10 PROTOCOLO GENERAL DE ATENCIN REHABILITATORIO DEL NIO SOBREVIVIENTE DE QUEMADURA ......................................................................................................................................11 OBJETIVO GENERAL DEL PROCESO REHABILITATORIO...........................................................11 DEFINICIN DE ROLES DEL EQUIPO REHABILITATORIO ..........................................................11 MDICO ESPECIALISTA EN REHABILITACIN ...........................................................................................11 LICENCIADO EN TERAPIA OCUPACIONAL .................................................................................................12 LICENCIADO EN TERAPIA FSICA ..............................................................................................................13 FASES DEL PROCESO DE REHABILITACIN ..................................................................................14 REAS DE INTERVENCIN GENERALES .........................................................................................14 PROTOCOLO DE ATENCIN FISITRICA DEL NIO SOBREVIVIENTE DE QUEMADURA ..15 OBJETIVOS ESPECFICOS SEGN LA FASE ...................................................................................15 EN ETAPA AGUDA ......................................................................................................................................15 EN ETAPA SUBAGUDA ...............................................................................................................................15 EN ETAPA CRNICA ..................................................................................................................................15 ACTIVIDADES ............................................................................................................................................16 EVOLUCIN DE LA HERIDA Y ACTIVIDAD CICATRICIAL ..............................................................................16 Etapa aguda .......................................................................................................................................16 Etapa subaguda ................................................................................................................................16 Etapa Crnica ....................................................................................................................................17 MANEJO DEL PRURITO ..............................................................................................................................18 Uso de instrumentos para establecer la severidad del prurito ...................................................19 Cuidados de la cicatriz y manejo de temperatura de las reas pruriginosas ...........................19 Agentes con efecto a nivel central ..................................................................................................20 Agentes con efecto a nivel perifrico .............................................................................................20 Agentes no farmacolgicos .............................................................................................................21 TRATAMIENTO ...........................................................................................................................................23 INFILTRACIONES CON CORTICOSTEROIDES INTRALESIONALES................................................................23 Mecanismo de accin de los esteroides intralesionales .............................................................24 EVALUACIN Y TRATAMIENTO DEL DOLOR DURANTE LA FASE DE REHABILITACIN ................................25 Dolor secundario a procedimientos en Rehabilitacin ................................................................25 Dolor residual durante la fase de Rehabilitacin ..........................................................................25 4 PARNSQ-UCINQ
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Dolor emergente durante la fase de Rehabilitacin .....................................................................25 Dolor crnico por quemadura ..........................................................................................................26 ESTUDIOS ELECTROFISIOLGICOS Y EVALUACIN DE LESIONES NEUROMUSCULARES ..........................27 Complicaciones neuromusculares ..................................................................................................27 Neuropatas asociadas a la quemadura ........................................................................................28 Neuropatas asociadas al manejo de la quemadura ...................................................................28 Neuropatas asociadas a complicaciones de la quemadura ......................................................29 Evaluacin y manejo de complicaciones musculoesquelticas .................................................30 Evaluacin y manejo de complicaciones articulares....................................................................31 Evaluacin de complicaciones tendinosas ...................................................................................32 Evaluacin y manejo de deformidades estructurales derivadas de la cicatriz .........................32 PROTOCOLO DE MANEJO FISIOTERAPUTICO DEL PACIENTE SOBREVIVIENTE DE QUEMADURAS ..........................................................................................................................................33 TERAPIA FSICA EN ETAPA AGUDA DEL PACIENTE QUEMADO ..............................................33 OBJETIVOS ESPECFICOS .........................................................................................................................33 ACTIVIDADES ............................................................................................................................................33 Valoracin del paciente ....................................................................................................................33 Ambientes y materiales para desarrollar la terapia fsica ...........................................................34 Actividad fsica y ejercicio ................................................................................................................35 Presoterapia .......................................................................................................................................36 Marcha ................................................................................................................................................36 Metas ..................................................................................................................................................37 TERAPIA FSICA EN ETAPA SUBAGUDA DEL PACIENTE QUEMADO ......................................37 OBJETIVOS ESPECFICOS .........................................................................................................................37 ACTIVIDADES ............................................................................................................................................38 Valoracin del paciente ....................................................................................................................38 Presoterapia y cuidados de piel ......................................................................................................38 Masoterapia .......................................................................................................................................39 Actividad fsica y ejercicio ................................................................................................................40 Metas ..................................................................................................................................................40 TERAPIA FSICA EN ETAPA CRNICA DEL PACIENTE QUEMADO ..........................................40 OBJETIVOS ESPECFICOS .........................................................................................................................40 ACTIVIDADES ............................................................................................................................................41 PRESOTERAPIA .........................................................................................................................................41 MASOTERAPIA ..........................................................................................................................................41 TCNICAS DE DESENSIBILIZACIN ............................................................................................................42 LMINAS Y GEL DE SILICONE ....................................................................................................................43 ACTIVIDAD FSICA Y EJERCICIO .................................................................................................................43 METAS ......................................................................................................................................................43 PROTOCOLO DE INTERVENCIN EN TERAPIA OCUPACIONAL PARA NIOS SOBREVIVIENTES DE QUEMADURAS ...............................................................................................45 GENERALIDADES DE LA INTERVENCIN OCUPACIONAL ..........................................................45 OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN DEL TERAPEUTA OCUPACIONAL POR FASE DE TRATAMIENTO ..........................................................................................................................................45 FASE AGUDA (CUIDADOS AGUDOS) ........................................................................................................47 FASE SUBAGUDA (INCLUIDOS CUIDADOS POSTOPERATORIOS) ...............................................................48 FASE CRNICA Y DE ATENCIN POR CONSULTA EXTERNA ...................................................................49 5 PARNSQ-UCINQ
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FASE DE REINSERCIN AL AMBIENTE EDUCATIVO, FAMILIAR, SOCIAL Y COMUNITARIO.........................49 REAS DE INTERVENCIN SEGN PROTOCOLO DE TERAPIA OCUPACIONAL ..................50 POSICIONAMIENTO TERAPUTICO ...........................................................................................................50 FERULAJE Y ADAPTACIONES.....................................................................................................................53 ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA BSICAS ..............................................................................................59 ACTIVIDADES TERAPUTICAS ..................................................................................................................60 JUEGO Y ESPARCIMIENTO.........................................................................................................................62 ROL EDUCATIVO DEL NIO Y NIA ...........................................................................................................65 HABILIDADES MOTORAS FINAS .................................................................................................................66 Destrezas manuales .........................................................................................................................69 Re-educacin nerviosa-sensorial ...................................................................................................69 Dolor ....................................................................................................................................................70 EQUIPOS Y MEDIOS TERAPUTICOS UTILIZADOS .....................................................................................70 ANEXOS ......................................................................................................................................................72 VALORACIONES FUNCIONALES .........................................................................................................72 ESCALA FUNCIONAL DE MOVILIDAD .........................................................................................................72 MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL (W EE-FIM) ..............................................................................74 VALORACIONES CUALITATIVAS Y CUANTITATIVAS PARA SEGUIMIENTO...........................76 ESTRATIFICACIN DE LA SEVERIDAD FASE AGUDA ..................................................................................76 Escala de Garcs ..............................................................................................................................76 Interpretacin .....................................................................................................................................76 ESCALA DEL HOMBRE CON PICAZN (ITCH MAN SCALE) ......................................................................77 FLUJOGRAMA MANEJO FARMACOLGICO DEL PRURITO EN PACIENTE HOSPITALIZADO ..........................78 FLUJOGRAMA MANEJO FARMACOLGICO DEL PRURITO EN PACIENTE AMBULATORIO ............................79 ESCALA DE VANCOUVER O SULLIVAN ......................................................................................................80 ESCALA VISUAL ANLOGA DEL DOLOR ....................................................................................................81 ESCALA DE LAS CARAS PARA EVALUAR EL DOLOR .................................................................................82 CUESTIONARIO DN4 ................................................................................................................................82 FLUJOGRAMA MANEJO FARMACOLGICO DEL DOLOR NEUROPTICO .....................................................83 TERMMETRO DEL MIEDO........................................................................................................................84 TABLA DE VALORACIN DE LA DINAMOMETRA .........................................................................................84 BIBLIOGRAFA ..........................................................................................................................................85

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Introduccin
La Unidad de Cuidado Integral del Nio Quemado del Hospital Nacional de Nios es la nica unidad peditrica especializada en manejo del nio quemado. Est localizada en San Jos, Costa Rica y da atencin a todo el pas. En la UCINQ se atienden pacientes de los 0 a 16 aos con secuelas de quemaduras que sean referidos por el servicio de Emergencias o bien referidos de otros hospitales. En la mayora de los casos (65%) los nios quemados son menores de 6 aos y se encuentran en compaa de un adulto al momento de la quemadura en el 80%. La lesin ocurre en el hogar en el 90% de los casos1. Tradicionalmente a los nios quemados se les ofreca un abordaje curativo desde el ingreso al hospital hasta su egreso. Siendo el objetivo principal lograr el cierre de la herida, por medio de curaciones o de injertos. Una vez egresado, el nio se refera a la consulta de Ciruga Plstica permaneciendo sin supervisin de la cicatriz entre 3 y 6 meses. Esta situacin ocasionaba que, en muchos casos, el proceso de cicatrizacin resultara en hipertrofia cicatricial y generara retracciones en el tejido afectado. Esto poda llevar a limitar la funcin articular en diferentes regiones, con el consiguiente aumento en el costo y el tiempo de atencin. Se generaba una mayor necesidad de realizar procedimientos quirrgicos reconstructivos, estancias hospitalarias prolongadas y menor capacidad de reinsercin del nio a su medio ambiente familiar y escolar. Se plantea entonces la necesidad de realizar un cambio en el paradigma de la atencin del nio quemado y desde el ao 2007 inicia el Proyecto de Rehabilitacin Integral del Nio Quemado, llegando finalmente a replantear la Unidad de Quemados en la Unidad de Cuidado Integral del Nio Quemado (UCINQ). Haciendo referencia al diagnstico realizado por el Consejo Nacional de Rehabilitacin y Educacin Especial 2 para el Plan Nacional de Prevencin de la Deficiencia y la Discapacidad y de Rehabilitacin Integral (1990-2000): El modelo resultante (con enfoque biologista ) ha sido insuficiente y frecuentemente contraproducente por lo siguiente: () los servicios han respondido fundamentalmente a las necesidades detectadas por los profesionales encargados de la planificacin y ejecucin de los programas, situacin que tiende a descontextualizar la problemtica de las
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personas afectadas y de sus familias, de la realidad en que se encuentran inmersos. () este modelo falla al tratar de satisfacer las necesidades individuales de sus clientes. En este sentido, la atencin de la poblacin peditrica vctima de quemaduras estaba limitada a un proceso estrictamente curativo, sin preocuparse efectivamente de las necesidades individuales en materia de atencin a las secuelas fsicas, funcionales, emocionales y/o psicolgicas, educativas y sociales. Dicho proyecto de Rehabilitacin Integral se plante vinculado a las polticas institucionales descritas en el Plan Estratgico Institucional 2007-2012 en la perspectiva de Crecimiento y Desarrollo, donde se menciona: () desarrollar los recursos humanos en funcin de las necesidades de los usuarios y de la institucin tomando como indicador el porcentaje de reduccin de brechas de mdicos especialistas y otro recurso humano en reas crticas2 Situacin actual Por lo anterior, se logra reunir a una serie de profesionales que le han dado un giro a la perspectiva y proyeccin de la atencin al nio quemado. Este nuevo enfoque de atencin est en concordancia con el abordaje a travs de equipos interdisciplinarios como se da en los centros de atencin a nivel internacional, tales como la Corporacin de Ayuda al Nio Quemado (COANIQUEM) entre otros. Actualmente los esfuerzos estn orientados no solo al rea curativa sino al manejo de las secuelas tanto funcionales, fsicas, emocionales, educativas y psicolgicas desde el ingreso del paciente a la unidad y una vez egresado, con el seguimiento oportuno. El grupo de nuevos profesionales y personal ya existente que actualmente brindan sus servicios en la UCINQ lo conforman: un Mdico Cirujano Pediatra, un Mdico Residente de Ciruga peditrica, dos Enfermeras profesionales, tres Auxiliares de enfermera, tres Mdicos Fisiatras, una Terapeuta Ocupacional, una Terapeuta Fsica, una Psicloga, dos Maestras de Educacin Especial (Escuela Educacin Especial HNN-MEP). Estos representan un sustento invaluable para la Unidad y un esfuerzo muy importante por mejorar la atencin que ofrece el hospital basados en un enfoque interdisciplinario con el objetivo de restaurar la independencia funcional del nio y su familia que presentan lesiones ocasionadas por quemaduras.
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Glosario de trminos y abreviaturas

AVD-B: Actividades de vida diaria bsicas AVD-I: Actividades de vida diaria instrumentales COANIQUEM: Corporacin de Ayuda al Nio Quemado CNREE: Consejo Nacional de Rehabilitacin y Educacin Especial EHNN: Escuela Hospital Nacional de Nios HNN: Hospital Nacional de Nios IF: Interfalngica. MCF: Metacarpofalngica MEP: Ministerio de Educacin Pblica OPAS: Escala del Observador para Evaluar el Dolor PQ: Posquemadura SCQ: Superficie Corporal Quemada TENS: Estimulacin Nerviosa Transcutnea TF: Terapia Fsica TO: Terapia Ocupacional UCINQ: Unidad de Cuidado Integral del Nio Quemado VAS: Escala Visual Anloga VSS: Escala de Valoracin de la Cicatriz por Quemadura de Vancouver Wee-FIM: Medida de Independencia Funcional para nios

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Proceso de elaboracin del protocolo

La Unidad de Cuidado Integral del Nio Quemado (UCINQ) en el Hospital Nacional de Nios es la nica a nivel nacional que atiende la poblacin peditrica gran quemada y con secuelas de quemadura. La creacin de esta unidad incorpora en su plan de atencin la rehabilitacin a partir del ao 2008, siguiendo modelos para optimizar el manejo de esta poblacin especfica tales como el modelo chileno de la Corporacin de Ayuda al Nio Quemado (COANIQUEM), Physicians for Peace, Shrinner`s Hospital (Galveston), entre otros. Con el tiempo, el equipo rehabilitatorio se ha ido fortaleciendo tanto en personal como en conocimientos. Por tanto surge la necesidad de estandarizar el manejo del nio con secuelas de quemadura desde el periodo intrahospitalario y del paciente ambulatorio reinsertado efectivamente en su familia y su comunidad. El grupo gestor de este protocolo se conform por mandato superior de la Direccin General hacia la Jefatura de la UCINQ, quien hace la solicitud de elaborar el protocolo al personal que trabaja directamente en el proceso de rehabilitacin. Actualmente se cuenta con tres Mdicos Especialistas en Rehabilitacin, una Terapeuta Ocupacional y una Terapeuta Fsica. Como parte de la metodologa de elaboracin se realiz una bsqueda bibliogrfica en MEDLINE, MD CONSULT y Science Direct de artculos cientficos de publicacin de mximo de 5 aos de antigedad utilizando las siguientes palabras claves: rehabilitacin, equipo rehabilitatorio, quemaduras en pediatra, rehabilitacin de quemaduras, Terapia ocupacional en quemados, Frulas, Protocolos de atencin en quemados, Terapia Fsica en Quemados. Como criterios de inclusin se priorizaron los artculos de centros que cuenten con programas de rehabilitacin para la atencin de nios con secuelas de quemaduras. As mismo, se realiz consulta en libros de texto referente al manejo rehabilitatorio del paciente con secuelas de quemaduras, los cuales se anexan en la Bibliografa. Por otra parte, el grupo gestor realiz 6 reuniones semanales de trabajo con el fin de unificar los criterios de manejo en las diferentes reas (Fisiatra, Terapia Ocupacional, Terapia Fsica) para posteriormente redactar el informe final. Este protocolo se gestiona de manera independiente de algn grupo editorial y no cuenta con financiamiento externo para su elaboracin.

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Protocolo General de Atencin Rehabilitatorio del Nio Sobreviviente de Quemadura

Objetivo General del Proceso Rehabilitatorio

Lograr el mejor nivel funcional y la mejor esttica posible, en el nio que ha sufrido una lesin por quemadura, para reinsertarlo efectivamente a su vida familiar, escolar y social. En el HNN el equipo rehabilitatorio de la UCINQ est conformado por el mdico especialista en Rehabilitacin, terapeuta ocupacional y terapeuta fsico. A continuacin se har una breve descripcin de las intervenciones que realiza cada actor.

Definicin de Roles del Equipo Rehabilitatorio

Mdico Especialista en Rehabilitacin

El mdico especialista en Rehabilitacin3,4 tendr como funcin primordial la evaluacin y seguimiento de los nios con secuelas de quemaduras con el fin de coordinar las acciones en materia de rehabilitacin con el resto del equipo de trabajo. Es el encargado de dirigir al equipo de rehabilitacin. Evala al paciente, realiza anamnesis, examen fsico y evaluacin de la secuela, confecciona el diagnstico, elabora en conjunto con los diferentes miembros del equipo un plan de tratamiento con objetivos especficos a corto, mediano y largo plazo. Realiza controles peridicos para reevaluar y modificar el plan de tratamiento de acuerdo a las necesidades del nio (debido a que esto es un proceso dinmico), detecta y trata complicaciones, considera las expectativas del paciente y la familia. Coordina las acciones de los diferentes miembros del equipo de rehabilitacin y con otras especialidades mdicas.
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Trabaja estrechamente con el equipo quirrgico. En la etapa crnica segn el tipo de secuela buscar el momento preciso para la correccin esttica o funcional de las lesiones cicatriciales que lo requieran.

Licenciado en Terapia Ocupacional

Los profesionales en Terapia Ocupacional que se desempean como parte del equipo interdisciplinario en la atencin del paciente que ha sufrido quemaduras evalan, intervienen y reevalan desde el momento de la quemadura hasta que todas las heridas han curado y el nio o nia regresa a su vida familiar, escolar, social y comunitaria.

Consulta con el equipo tratante y hace recomendaciones sobre el posicionamiento ya que es la primera lnea de defensa para prevenir contracturas y limitaciones funcionales. Brinda atencin a los pacientes que estn en cuartos de aislamiento, Unidad de Cuidados Intensivos, pacientes en saln general y pacientes por consulta externa.

El Terapeuta Ocupacional disea y fabrica frulas, brinda tcnicas para el manejo de la cicatriz, mantiene o promueve los patrones funcionales manuales y la motricidad manual, promueve las habilidades del paciente para su participacin en las actividades de la vida diaria (AVD). Las destrezas en las actividades de la vida diaria para cada paciente pueden verse afectadas de forma adversa por lo tanto el plan de tratamiento debe ser individualizado y acorde a la edad, roles y contexto de cada nio o nia. Brinda entrenamiento y educacin a padres, maestros y cuidadores de los nios para garantizar que el paciente regrese a la independencia. Como parte integral de este proceso, deben establecerse guas y protocolos en el rea de Ferulizacin y posicionamiento. Estas guas se adaptan a las necesidades individuales para cada paciente4.

El Terapeuta ocupacional debe tener en cuenta para su intervencin profesional las diversas reas del desempeo funcional e independiente que van a variar segn la edad, los roles, las expectativas y el contexto en el cual se desempea el nio, la nia o el adolescente.

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Cuadro 1. reas de desempeo en Terapia ocupacional

reas del desempeo Ocupacional Actividades de la Vida Diaria Bsicas (AVB-B) Actividades de la Vida (AVD-I) Diaria Instrumentales Actividades de esparcimiento o manejo del tiempo libre Actividades laborales

Actividades Escolares / educativas Actividades ldicas / juego

Actividades de participacin social Actividades de descanso /recreativas / ocio

Licenciado en Terapia Fsica

La terapia fsica en pacientes que han sufrido lesin por quemadura consiste en usar todos los recursos teraputicos y medios posibles para prevenir la discapacidad y restaurar la funcin en esta poblacin, haciendo principal nfasis en el posicionamiento, fortalecimiento, conservar rangos de movilidad y entrenamiento de la marcha. Se pone nfasis sobre la funcin biomecnica y el restablecimiento de la funcin en el nivel previo a la quemadura4. El tratamiento depende de la etapa de cicatrizacin en que se encuentre el paciente, a travs de presoterapia, colocacin de insertos, ejercicios, masoterapia, reeducacin motriz que permitan la recuperacin articular, muscular, postural y respiratoria de los nios con mayor compromiso. En funcin de la evolucin y condiciones de cada caso se utilizan equipos teraputicos para aplicar calor superficial, hidroterapia, ultrasonido, masaje y electro-analgesia, los cuales colaboran a mejorar las condiciones de los tejidos en el rea cicatricial.

El objetivo general de la Terapia Fsica en el paciente quemado tiene el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes, distanciar las intervenciones quirrgicas y mejorar la condicin de la piel antes de una operacin3.

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Fases del proceso de rehabilitacin

En el proceso de rehabilitacin se han definido tres etapas principales5 que varan discretamente segn la descripcin que se realiza en los artculos analizados.

Fase aguda: se define como el tiempo que va desde el ingreso del paciente hasta que sus heridas se encuentren en un 50% de la resolucin; o bien, que se haya realizado la colocacin de injertos. Fase subaguda o intermedia: se define como el tiempo que va desde el 50% de la resolucin de las heridas hasta el cierre completo. Fase crnica: a partir de la resolucin completa hasta que se alcance el mximo potencial funcional. En este perodo pueden ser requeridas las intervenciones reconstructivas para alcanzar el mayor potencial.

reas de intervencin generales

Se entiende como reas de intervencin generales aquellas en las que tendrn que trabajar cada miembro del equipo en el caso especfico; orientan las acciones concretas que se realizarn en trminos generales. Son las siguientes: 1. Posicionamiento 2. Ferulizacin. 3. Movilizacin temprana y ejercicio. 4. Prevencin de lceras por presin. 5. Actividades de vida diaria. 6. Manejo integral de la cicatriz. 7. Manejo de condiciones mdicas asociadas. 8. Actividades de la vida diaria (educativas, juego, etc). 9. Prevencin de nuevos eventos. 10. Reinsercin familiar, comunitaria y educativa.

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Protocolo de Atencin Fisitrica del Nio Sobreviviente de Quemadura Objetivos especficos segn la fase
En etapa aguda
a. Realizar la valoracin inicial para extraer de la historia general y del examen fsico la presencia de deficiencia, disfuncin o discapacidad previas o derivadas de la lesin por quemadura. b. Definir con el resto del equipo el plan de rehabilitacin especfico segn las reas de intervencin generales. c. Colaborar en el abordaje de los pacientes en su proceso curativo. d. Evaluar la presencia de prurito o dolor asociado a la quemadura.

En etapa subaguda
e. Evaluar al paciente durante su proceso curativo y una vez concluido el mismo para definir con el equipo la necesidad de Ferulizacin o presoterapia. f. Evaluar la evolucin de la lesin y el tratamiento subsecuente. g. Mantener la medicacin necesaria (prurito, dolor) h. Coordinar con otros especialistas procedimientos quirrgicos o mdicos.

En etapa crnica
i. j. Evaluar peridicamente el proceso de maduracin cicatricial. Coordinar con otros especialistas procedimientos quirrgicos o mdicos. k. Evaluar el alta definitiva o temporal del programa teraputico. l. Realizar la evaluacin biomecnica y postural. m. Determinar la necesidad de ayudas tcnicas, rtesis o prtesis. n. Evaluar del desarrollo madurativo del nio.
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o. Determinar la reincorporacin en el programa de los casos en que se han realizado procedimientos reconstructivos. p. Determinar la inclusin de casos con lesiones en piel de diferente etiologa y que son referidos al programa.

Actividades
Evolucin de la herida y actividad cicatricial
Etapa aguda
Los nios hospitalizados sern evaluados por el Mdico Fisiatra de la siguiente forma:

Los das lunes en la visita general con el equipo interdisciplinario. Los das martes, jueves y viernes segn rol. Los das mircoles con el equipo de rehabilitacin. Evaluaciones en caso necesario durante las curaciones.

El diagnstico del tipo de quemadura en las 72 horas subsecuentes al evento determinar el pronstico en la evolucin cicatricial segn los principales factores de severidad (profundidad, extensin, localizacin, etiologa). Por ello, el Mdico Fisiatra colabora en la informacin a los padres o encargados respecto al pronstico de la quemadura.

Etapa subaguda
Si el paciente contina hospitalizado, se mantiene el esquema descrito anteriormente. En caso de que el paciente est con curaciones de manera ambulatoria, se realizarn valoraciones en caso de que se detecte alguna dificultad con el uso de los dispositivos previamente indicados o si se encuentra alguna limitacin en la funcin.

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Etapa Crnica
La evolucin del paciente en etapa crnica se realiza en la Clnica de Valoracin Conjunta interdisciplinaria, desde tres distintos escenarios: al egreso hospitalario, al trmino de las curaciones por enfermera o al ser referidos por el servicio de ciruga reconstructiva luego de algn procedimiento.

La primera cita se realiza en la Clnica de Valoracin Conjunta, los das lunes de 8am a 12md. En dicha Clnica se realizan diferentes actividades, entre las que se pueden describir las siguientes:

1. 2. 3. 4.

Valoracin de la condicin de la piel Presencia de prurito o dolor Historia de limitacin funcional Recomendaciones para el cuidado de la piel: a. Higiene b. Hidratacin de la piel c. Uso de protector solar FPS > 50 d. Uso de gorra, o alguna otra prenda segn corresponda e. Evitar uso de otros agentes tpicos que puedan causar irritacin local f. Educacin a los padres o encargados respecto a los cuidados de la cicatriz.

5. Definir el plan de tratamiento: a. Alta con recomendaciones b. Revaloracin en un corto periodo de tiempo en casos dudosos c. Inicio de presoterapia d. Uso de frula 6. Recomendaciones para la realizacin de actividad fsica 7. Lograr la adherencia al tratamiento por parte de los padres 8. Deteccin de casos que requieran apoyo por psicologa 9. Indagar sobre la condicin educativa 10. Se insiste en la prevencin de quemaduras 11. Se establecen las citas necesarias: a. Fisiatra a los 3 meses, y luego cada 6 meses segn la evolucin b. T. O. segn corresponda c. T.F segn corresponda
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Cuadro 2. Resumen de Actividades segn fases

Fase Aguda Actividad Los das lunes en la visita general con el equipo interdisciplinario. Los das martes, jueves y viernes segn rol. Los das mircoles con el equipo de rehabilitacin. Evaluaciones en caso necesario durante las curaciones. Hospitalizados igual esquema que en fase aguda Pacientes en curaciones ambulatorias se valoran segn necesidad Clnica de Valoracin Conjunta Valoracin de la condicin de la piel Presencia de prurito o dolor Historia de limitacin funcional Recomendaciones para el cuidado de la piel. Definir el plan de tratamiento: Recomendaciones para la realizacin de actividad fsica Lograr la adherencia al tratamiento por parte de los padres Deteccin de casos que requieran apoyo por psicologa Indagar sobre la condicin educativa Se insiste en la prevencin de quemaduras Se establecen las citas necesarias

Subaguda Crnica

Manejo del prurito

El estmulo del prurito se trasmite por una subpoblacin de fibras tipo C que llevan el impulso elctrico de la piel al ganglio de la raz dorsal en la mdula espinal. Posteriormente el estimulo nervioso asciende a centros superiores en la corteza cerebral que incluyen el rea somatosensorial, motora, corteza prefrontal y el giro angulado. Por este motivo se pueden dividir las vas del prurito en una perifrica y otra a nivel central de donde se derivan tratamientos especficos segn sitio de accin6.Existe una va de trasmisin del prurito que no depende de histamina. Esta va se basa en estmulos que se trasmiten a travs de mecanoreceptores7.

El prurito es uno de los mltiples sntomas que experiencia en paciente con secuelas de quemadura desde la fase aguda hasta en su proceso de rehabilitacin. El manejo y tratamiento exitoso requiere de un abordaje multifocal.

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Evidencia reciente sugiere que existen dos tipos de prurito:

1. Prurito agudo: que afecta a la mayora de los pacientes y se relaciona con el periodo desde el cierre de la herida hasta la fase de remodelacin. 2. Prurito crnico: afecta un subgrupo de pacientes con quemaduras ms profundas y sntomas tempranos de estrs postraumtico. Para entender el manejo del prurito segn su fase evolutiva agudo en hospitalizacin y crnico de manera ambulatoria, ver flujograma en anexos. Se han identificado un patrn de factores de riesgo para desarrollar prurito segn las fases de rehabilitacin. A los 3 meses PQ la queja del prurito se relaciona con el sexo femenino, SCQ, nmero de procedimientos quirrgicos y sntomas de estrs postraumtico a las 2 semanas PQ. A los 12 meses PQ, el sexo femenino, el nmero de procedimientos quirrgicos y sntomas de estrs postraumtico son predictores significativos. A los 24 meses el sexo femenino no fue un factor significativo para el desarrollo del prurito. As mismo el prurito es ms frecuente en las cicatrices hipertrficas, en las reas donadoras, en los injertos y en reas donde la cicatrizacin se retras7.

Uso de instrumentos para establecer la severidad del prurito

La cuantificacin de un sntoma es muy importante para lograr el planeamiento de las intervenciones teraputicas y para definir la calidad de la respuesta clnica a las intervenciones que se realizan. Se ha investigado que los niveles iniciales de prurito severo requieren con frecuencia de estrategias de tratamiento combinando diferentes tcnicas. Una evaluacin descrita en la literatura es la escala seor picazn (itch man scale)8. Esta escala es verstil ya que combina elementos pictricos con numricos y est validad para la poblacin peditrica6,9.

Cuidados de la cicatriz y manejo de temperatura de las reas pruriginosas

El uso de emolientes tpicos y agentes que produzcan enfriamiento local en las heridas o cicatrices posquemadura es una prctica ampliamente aceptada en las unidades de quemaduras. No existe mucha evidencia que sustente su uso sin embargo, son parte del cuidado de rutina de la piel y existe buena respuesta clnica por consenso de expertos.
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Agentes con efecto a nivel central

La gabapentina forma parte de los medicamentos de primera lnea que actan de manera central tanto para poblacin peditrica como adultos. Se ha demostrado que el uso de monoterapia con gabapentina cada 6 horas es 4 veces ms efectivo que el uso de monoterapia con clorfenhidramina. As mismo el uso de gabapentina con dos antihistamnicos super de manera significativa el porcentaje de pacientes libre de prurito en comparacin del uso de tres antihistamnicos10. Su efecto teraputico se relaciona con actividad opicea en el paciente agudamente quemado sin embargo su efecto en el periodo subagudo y crnico se atribuye a su efecto desensibilizante del sistema nervioso central luego del estmulo nociceptivo. Tambin se ha estudiado que la gabapentina previene que se activen los mecanismos neuropticos y del prurito refractario. A nivel de la UCINQ se cuenta con carbamazepina y la amitriptilina como antineurticos.

Agentes con efecto a nivel perifrico

Se recomienda la utilizacin de antihistamnicos de manera ya sea selectivos H1(hidroxicina) o un H2 (cimetidina, dosis 10-20 mg/kg IV dosis nica el primer da, y esta misma dosis Bid hasta completar 1 semana). Y se considera de segunda lnea el uso concomitante de ambos. Los antihistamnicos selectivos contra el receptor H1 se subdividen en de primera generacin (hidroxicina) y de segunda generacin (loratadina). Este ltimo con efectos secundarios ms favorables (menor sedacin producto de la menor penetracin a sistema nervioso central) y mayor tiempo de accin requiriendo administrarse con menor frecuencia9,10.

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Cuadro 3. Medicamentos antipruriginosos disponibles en la Caja Costarricense Seguro Social

Medicamento
11

Dosis peditrica 5mg/kg/da PO dividida cada 6-8 horas mximo 400mg/da

Mecanismo de accin Antagonista receptor H1 primera generacin Efecto antihistamnico de bajo a moderado

Difenhidramina

Clorfenhidramina

0.1 mg/kg/dosis PO cada 6- 8 horas mximo 4mg/da

Antagonista receptor H1 primera generacin Efecto antihistamnico moderado

Hidroxicina

2 mg/kg/ da PO dividida cada 6-8 horas mximo 600mg/da

Antagonista receptor H1 primera generacin Efecto antihistamnico moderado

Loratadina

0.2mg/kg PO una vez al da mximo 10 mg/da

Antagonista selectivo receptor H1 segunda generacin Efecto antihistamnico de larga duracin

Carbamacepina

<6 aos 10-20 mg/kg/da PO dividida cada 8-12 horas >6 aos 10/mg/kg/da PO dividida cada 12-24 horas mximo 1g/da

Antineurtico bloqueador de canales de sodio a nivel neuronal. Disminuye la exitabilidad neuronal.

Gabapentina

10 mg/kg/dosis PO dividida cada 8 horas mximo 300mg

Agonista GABA y ligando a los canales de sodio voltaje dependientes. Disminuye la exitabilidad neuronal.

Rivera, R. et al (2007) Teraputica Peditrica. Quinta Edicin.

Agentes no farmacolgicos
El uso de TENS se recomienda en pacientes adultos pero no en peditricas. La terapia con lser y las prendas compresivas si se recomiendan en nios. En la UCINQ se utilizan las prendas compresivas como coadyuvante del manejo del prurito.
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Manejo de la Cicatriz Hipertrfica

La reparacin de las heridas envuelve una serie compleja de eventos que inicia en el momento de la lesin y contina de manera sistemtica. El proceso se divide en tres fases: inflamatoria (los primeros 10 das), proliferativa (10-14 das) y remodelacin (de 2 semanas a aos). El proceso completo puede requerir de meses12. Los queloides y las cicatrices hipertrficas no siempre son fciles de diferenciar y se ha invertido mucho en realizar una descripcin clnica y morfolgica para lograr distinguirlas. La importancia de hacer la distincin radica en que tienen un tratamiento y pronstico muy diferentes. Ambas lesiones representan aberraciones en el proceso fundamental de la cicatrizacin, en el que destaca el imbalance entre la fase anablica y catablica13.
Cuadro 4. Clasificacin de la cicatriz
Tipo de cicatriz Cicatriz Madura Cicatriz Inmadura Descripcin
12

Cicatriz plida y aplanada Roja, en ocasiones pruriginosa, turgente y ligeramente elevada durante el proceso de remodelacin. En la mayora de los casos progresar a la cicatriz madura. Roja, elevada, pruriginosa, confinada al sitio o borde de la ciruga (injerto). Usualmente aparece varias semanas despus de la ciruga. Estas cicatrices pueden aumentar de tamao rpidamente en los primeros 3 a 6 meses luego de lo cual entra en una fase esttica y luego un proceso de regresin. Llegan a madurar como una cicatriz elevada en forma de cordn ancho. La maduracin completa se logra a los dos aos. Roja, extensa, pruriginosa, elevada circunscrita a la extensin de la quemadura. Focalmente elevado, pruriginoso se extiende sobre piel sana. Puede desarrollarse hasta un ao despus de la lesin, no resuelve por s solo. La reseccin quirrgica habitualmente causa recurrencia. Aparece en los lbulos de las orejas y en el trax anterior. Cicatriz grande y elevada de ms 0.5 cm. Puede se pruriginosa y dolorosa, se extiende sobre tejido sano. Puede continuar creciendo por aos.

Cicatriz Hipertrfica Lineal

Cicatriz Hipertrfica Extensa Queloide Menor

Queloide Mayor

Modificado de Butler et al. Progress in Keloid Research and Treatment.J Am Coll SurgVol. 206, No. 4, April 2008

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Factores de Riesgo

Los principales factores que predisponen a la aparicin de queloides y cicatrices hipertrficas se resumen en el siguiente cuadro14.

Cuadro 5. Factores de riesgo para cicatrizacin anormal

Factores de riesgo Pigmentacin ms oscura de la piel que aumenta el riesgo de 15-20 veces Predisposicin familiar con factores genticos autosmicos dominantes y otros recesivos Menores de 30 aos con un pico de aparicin entre los 10 y los 20 aos Niveles aumentados de hormonas (pubertad) Cicatrices en trax anterior, hombro, parte superior del brazo, orejas y pmulos Retardo en la cicatrizacin que requiera ms de tres semanas para sanar.

Tratamiento
El tratamiento de los queloides y las cicatrices hipertrficas es controversial, ambas responden a los mismo tipos de tratamiento sin embargo con las cicatrices hipertrficas se obtienen mejores resultados. Se reconocen como tratamientos de primera lnea las lminas de elastmeros de silicn, la presoterapia y los corticosteroides intralesionales. Estos ltimos requieren de extraordinaria adherencia al tratamiento y seguimiento estricto del proceso. Tambin se ha descrito el manejo con crioterapia y reseccin quirrgica. En ambos casos se recomienda la utilizacin de alguna de las medidas conservadoras inmediatamente despus del procedimiento quirrgico para limitar las recurrencias12,13,14.

Infiltraciones con corticosteroides intralesionales

Los corticosteroides suprimen el proceso de inflamacin y la mitosis mientras aumentan la vasoconstriccin en la cicatriz. La triamcinolona en suspensin de 10-40 mg/ml se inyecta intralesionalmente y eventualmente logra el aplanamiento de la cicatriz entre 50-100% de los casos aunque puede recurrir. La combinacin con lidocana puede hacer el procedimiento menos doloroso.
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Tambin se recomienda la aplicacin de fro en la cicatriz previo a la infiltracin ya que esto reblandece la cicatriz y facilita la infiltracin. Habitualmente se requiere de 2 a 3 aplicaciones cada 4 a 6 semanas entre aplicaciones y puede prolongarse por 6 meses o ms. Efectos adversos habituales incluyen las telangiectasias, atrofia y la hipopigmentacin, siendo estos dos ltimos efectos deseados15,16.

Mecanismo de accin de los esteroides intralesionales

Segn diversos estudios se proponen los siguientes mecanismos17: Disminucin del proceso inflamatorio. Disminucin de la sntesis de colgena y glucosaminoglicanos. Reduccin de la proliferacin de fibroblastos. Reorganizacin de las fibras de colgeno.

Cuadro 6. Esteroides ms utilizados intralesionalmente

Nombre genrico
17

Modo de aplicacin Inyeccin Intralesional o intradrmica

Dosis

Efectos adversos

Triamcinolona acetonda. Presentaciones: 10mg/mL. 40mg/mL. Hidrocortisona acetato Presentaciones: 25mg/mL.

1-3 mg por sitio, no ms de 5mg por sitio. Total 30mg.

Los descritos para los corticosteroides en general. Pueden causar efectos sistmicos en altas dosis. Altas dosis podran llevar a miopata proximal.

Inyeccin Intralesional

100-200mg

Los descritos para los corticosteroides en general. Pueden causar problemas en el balance hidroelectroltico y en el sistema nervioso central (parestesias) con la aplicacin intravenosa. Hipersensibilidad y anafilaxia. Los descritos para los corticosteroides en general. Con la administracin intravenosa rpida, puede ocasionar colapso cardiovascular. Los descritos para los corticosteroides en general. Efectos sobre el sistema nervioso central con la aplicacin intravenosa. Muy pocos efectos sobre el balance hidroelectroltico.

Metilprednisolona Presentaciones: 40mg/mL. Dexametasona Presentaciones: 4mg/mL.

Inyeccin Intralesional

20-60mg

Inyeccin Intralesional

0,8-1,6mg

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Evaluacin y tratamiento del dolor durante la fase de Rehabilitacin

La fase de rehabilitacin18 se asocia al cierre de la herida, maduracin de la cicatriz y terapia fsica y ocupacional de manera intensiva para lograr el estiramiento de los tejidos en recuperacin, prevenir las contracturas y optimizar la funcin.

Durante la fase de rehabilitacin puede aparecer la queja de dolor espontneo, parestesias, disestesias o alodinia en respuesta a cambios de temperatura (en especial el fro) as como otros sntomas neuropticos. El paciente puede describir sensaciones de quemazn, hormigueo o disparo.

Dolor secundario a procedimientos en Rehabilitacin

La necesidad de tratamiento para el dolor en el paciente con quemadura usualmente declina con el paso de la curacin de las heridas. En el caso del dolor asociado a procedimientos en fase de rehabilitacin, el uso de opiodes no esta indicado. En el caso de procedimientos quirrgicos reconstructivos (uso de expansores) se puede utilizar opiodes de accin corta.

Dolor residual durante la fase de Rehabilitacin

Una vez que se produce el cierre de la herida, el dolor no debe ser un mayor problema para realizar la rehabilitacin. Sin embargo si todava persisten reas de la herida sin cerrar el tratamiento a utilizarse debe asegurar cobertura durante todo el da, aunque requiera de mltiples dosis segn el mecanismo de accin.

Dolor emergente durante la fase de Rehabilitacin

Se refiere al dolor asociado al movimiento, estiramiento o ejercicio que en ocasiones puede ser significativo. Sin embargo este tipo de dolor es posible anticiparlo y planear el tratamiento previo al procedimiento que causa dolor.
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Dolor crnico por quemadura

El dolor crnico se ha identificado como un problema significativo inclusive muchos aos despus de la quemadura. En algunos estudios se han reportado incidencias de hasta el 50% luego de ms de 10 aos posquemadura. La queja de dolor residual inicia en la fase de rehabilitacin.

En un principio se presenta como hiper o hiposensibilidad en algunas reas en proceso de curacin. A pesar que la hipersensibilidad es frecuente en la piel en recuperacin, est depende de la localizacin de la quemadura. En el cuero cabelludo, la axila, perin, manos y pies la hipersensibilidad puede persistir hasta un ao PQ.

La prdida de la sensibilidad es ms frecuente en las quemaduras profundas y cuando se requiere de injertos. En estudios se ha descrito la presencia de dolor en un 33% , un 71% parestesias y un solo un 28% sin reportar alteraciones sensitivas18.

Aunque no existen muchos estudios, el uso de antidepresivos (ej amitriptilina)y anticonvulsivantes (ej gabapentina) han resultado beneficiosos para el manejo del dolor crnico posquemadura.

En pacientes con quemaduras de espesor parcial, la lesin trmica favorece la prdida de la mielina de terminales nerviosas aunado al traumatismo de las mismas por desbridamiento, escarotomas y la isquemia. Este proceso de dao del nervio perifrico predispone a la presencia del fenmeno de la piel fantasma en respuesta al dolor refractario a opiodes de caractersticas neuropticas.

Otra causa de dolor crnico se asocia a procedimientos reconstructivos ulteriores que pueden causar lesin de terminales nerviosas nociceptivas previamente intactas. Este dolor es de caractersticas neuropticas como los anteriores y su tratamiento se recomienda con antineurticos18.

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Para evaluar la presencia de dolor neuroptico se incorpora el cuestionario DN4, en el caso de presentar ms de 4 puntos de 10 se inicar el tratamiento segn flujograma manejo del dolor neuroptico en anexos.

Estudios electrofisiolgicos y evaluacin de lesiones neuromusculares

El diagnstico de las neuropatas perifricas 19se realiza mediante los estudios de conduccin nerviosa y electromiografa. El estudio de la conduccin nerviosa evala la velocidad de conduccin del nervio y el impulso elctrico a travs del axn. La electromiografa evala la integridad de la unidad motora y permite localizar la lesin. Los hallazgos patolgicos usualmente estn en relacin con fallo en el axn, dao de la mielina, una combinacin de ambos y finalmente por patologas de la unidad motora. Estudios secuenciales pueden ayudar a monitorear el proceso de reinervacin y recuperacin de la unidad motora.

Complicaciones neuromusculares
Las lesiones por quemadura pueden provocar efectos devastadores en el sistema neuromuscular. La incidencia de neuropata perifrica es de un 15 a 29%19. Usualmente se producen en pacientes que han sufrido quemaduras mayores a un 20% de SCQ, aunque tambin pueden ocurrir en pacientes con quemaduras elctricas de alto voltaje.

La neuropata perifrica puede ocurrir de manera generalizada o localizada. Pacientes con neuropata perifrica, denominada polineuropata, usualmente aquejan fatiga y disminucin de la resistencia.

Caractersticamente presentan debilidad distal de miembros superiores e inferiores, y puede afectar tanto las extremidades quemadas como las que no han sufrido quemaduras. Adems, puede asociarse de dficit sensitivo. La etiologa exacta es an desconocida, sin embargo se ha sugerido como posible causa la neurotoxicidad producida por los mltiples frmacos utilizados en el tratamiento de estos pacientes.

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Por otro lado, la neuropata localizada puede ser producida por compresin de un nervio, pudiendo estar asociado a tcnicas inapropiadas en la colocacin de frulas o mal posicionamiento en sala de operaciones, as como tambin podra resultar de la inmovilizacin en la cama del paciente. En estos casos, las lesiones pueden ser prevenidas o por el contrario promovidas.

Desafortunadamente, las lesiones locales y generalizadas pueden ocurrir concomitantemente, generando un mayor dficit funcional del paciente.

Neuropatas asociadas a la quemadura

Lesiones trmicas: son lesiones poco comunes, esto en relacin con la proteccin relativa con la que cuentan los nervios perifricos. Los nervios ms superficiales que podran estar en riesgo de lesin son el nervio ulnar a nivel del codo, y la rama superficial del nervio radial en el dorso del antebrazo. Sin embargo, el tejido nervioso podra coagularse cuando se ha sufrido una quemadura que afecte el tejido subcutneo, grasa y tejidos subyacentes. Lesiones qumicas: si se producen lesiones de espesor total, los nervios que se encuentren bajo este tejido podran lesionarse por la accin directa del qumico. Quemaduras por radiacin: segn investigaciones, se han reportado lesiones asociadas al uso de radioterapia en cncer. Aunque los efectos de la radiacin podran producir dao a nivel del sistema nervioso central, parece que el sistema nervioso perifrico es ms resistente sin generarse lesiones del mismo19.

Neuropatas asociadas al manejo de la quemadura

Posicionamiento y ferulizacin19: existen tres zonas especficas que deben ser manejadas cuidadosamente para prevenir las lesiones neurolgicas, estas son el hombro por la presencia del plexo braquial, el codo por el paso del nervio ulnar y la rodilla por el paso del nervio peroneo. La abduccin del hombro mayor a 90 combinada con rotacin externa, disminuye la distancia entre la clavcula y la primera costilla lo que podra resultar en compresin del plexo braquial. As mismo, cuando esta posicin
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se combina con desplazamiento posterior del hombro puede ocurrir compresin del plexo. Cuando el codo se encuentra en flexin de 90, el nervio ulnar es susceptible de sufrir compresin fisiolgica por el ligamento arqueado, que se relaja cuando el codo est en extensin. Cuando el antebrazo est pronado, el nervio ulnar es susceptible de sufrir compresin externa contra la superficie donde el nervio descansa. La combinacin de estas dos posiciones pone en doble riesgo al nervio ulnar y pueden ser vistas cuando el paciente se encuentra en posicin prona o con la manos sobre almohadas, por esto las lesiones del ulnar pueden prevenirse manteniendo el codo en extensin y el antebrazo en supinacin, con cambios de posicin para mayor comodidad. El nervio peroneo es lesionado con frecuencia asociado a la vulnerabilidad del mismo a nivel de la cabeza del peron. La compresin del nervio puede ocurrir cuando el miembro inferior se mantiene de manera prolongada en rotacin externa (posicin de rana), por la colocacin de rollos en la cara lateral de la pierna o por un pobre recubrimiento de la frula Procedimientos en sala de operaciones: en esta rea pueden ocurrir lesiones iatrognicas asociadas al desbridamiento del tejido desvitalizado. Pueden resultar lesiones por compresin por el uso prolongado de torniquete elstico, usados para disminuir el sangrado. Se han descrito lesiones del plexo braquial debidas al posicionamiento forzado del hombro para la realizacin de toracotomas Vendajes: la colocacin de vendajes compresivos muy apretados pueden producir presin directa sobre varios nervios, aunque el nervio peroneo se afecta con mayor frecuencia puede haber compromiso de otros nervios. Medidas preventivas incluyen la colocacin de vendajes con menor presin, la realizacin de ventanas en reas especficas y con la educacin al personal en cambios en las tcnicas de colocacin de los vendajes. Aplicacin de inyecciones: lesiones de nervios perifricos tras la aplicacin de inyecciones intramusculares ocurren cuando se utilizan otras rea alternas, siendo comn la utilizacin y afeccin del msculo deltoides, se ha postula que la afeccin puede ocurrir como resultado de la reaccin inflamatoria producida por el trauma de la aguja, presin por el volumen del medicamento inyectado, y toxicidad de la droga utilizada. Traccin esqueltica: la colocacin de pines usada para dar elevacin y/o inmovilidad a un segmento posterior a la realizacin de colgajos, podra generar estrs a los nervios perifricos. Adicionalmente, cambios de la posicin habitual podran generar cambios en las fuerzas de traccin.

Neuropatas asociadas a complicaciones de la quemadura

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Edema: en quemaduras con lesin mayor al 25% de SCQ, la capilaridad tanto del tejido no lesionado como del afectado por la quemadura se vuelve anormalmente permeable, llevando a la formacin de edema. As mismo, los fluidos de resucitacin requeridos en el manejo inicial de la quemadura tambin aumentan el edema. La piel sana se expande para acomodar el edema, pero la piel con desnaturalizacin del colgeno y destruccin de las fibras elsticas, ha perdido esta capacidad. Si la quemadura es circunferencial, se crea un efecto tipo torniquete, llevando a isquemia de los tejidos, siendo necesaria la realizacin de la escarotoma y/o fasciotoma. De esta manera podemos encontrar lesin por compresin del tejido neurolgico, as como por lesin quirrgica tras el procedimiento realizado 19. Osificacin heterotpica: la formacin de tejido seo anormal, puede contribuir en la compresin de las estructuras nerviosas, siendo el codo una localizacin frecuente con potencial de afeccin del nervio ulnar.

Evaluacin y manejo de complicaciones musculoesquelticas

Las lesiones musculoesquelticas19 son menos frecuentes que las lesiones neuromusculares, sin embargo son igualmente devastadores. Se trata del efecto de la quemadura en el hueso, las articulaciones y los tendones.

Osificacin heterotpica: se puede definir como la formacin de hueso nuevo en tejidos que normalmente no estn osificados. Puede ocurrir en tejido blando alrededor de una articulacin, en la cpsula articular y ligamentos, o a travs de la articulacin generando rigidez. Se ha descrito una incidencia de 0.1-3.3% en estudios retrospectivos de pacientes con quemaduras. Sin embargo en estudios prospectivos se describe una incidencia del 13.6-23%, este aumento en la incidencia se debe a la acuciosidad de los investigadores en el diagnstico de esta patologa. Puede ocurrir en una sola articulacin o en mltiples, frecuentemente ocurre de manera bilateral. Dentro de las articulaciones afectadas estn la articulacin temporomandibular, el hombro, el codo, la mueca, la mano, la cadera, la rodilla y el tobillo; pero de stas las ms involucradas son el codo, el hombro y la cadera. Estas formaciones se encuentran con mayor frecuencia en pacientes que han sufrido quemaduras de ms de un 20% de SCQ de espesor total y en pacientes cuyas lesiones permanecen sin injertar por largos periodos de tiempo. Existen muchas teoras de la patognesis de estas formaciones, una de ellas se atribuye al la alteracin en el metabolismo del calcio. La inmovilidad
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prolongada y el trauma se han asociado a un aumento en la movilizacin del calcio del hueso y a un incremento de la calciuresis. Tambin se ha visto que con altas ingestas de protenas (ms de 150g/d), se duplica la movilizacin del calcio su excrecin renal. Segn estas teoras, se justificara la formacin de depsitos focales de calcio. Otra teora, se fundamenta en que el trauma superimpuesto y el microtrauma repetitivo, conllevan a hemorragias locales. Clnicamente se manifiesta por dolor seguido de disminucin del rango de movimiento, el edema y enrojecimiento podran no evidenciarse fcilmente por la asociacin con el tejido quemado. La evidencia radiolgica en la fase temprana podra no encontrarse, sin embargo va ser visible tras varias semanas de inicio de los sntomas. Los exmenes de laboratorio son de escaso valor diagnstico. Como tratamiento farmacolgico se sugiere el uso de difosfato de etodronado, que inhibe la formacin de cristales de hidroxiapatita. Se ha demostrado la resolucin espontnea en pacientes que han mantenido la actividad de la articulacin a tolerancia en el rango de movimiento que se mantiene libre de dolor. En los casos de no resolucin espontnea y limitacin funcional significativa o compresin nerviosa, se podra plantear la posibilidad de tratamiento quirrgico. En los casos de compromiso neurolgico, se recomienda la ciruga temprana. Posterior a la ciruga, se recomienda inmovilizacin por 7 das, en posicin opuesta a la deformidad original, y posterior a este periodo iniciar con ejercicio activo. Osteoporosis: se describe como el cambio seo ms frecuentemente observado, estando presente hasta en un 36% de los pacientes con quemaduras severas. Puede estar en asociacin con inmovilidad prolongada, infeccin, malnutricin o hiperactividad adrenocortical. Se han reportado fracturas patolgicas asociadas a esta causa. La movilizacin temprana con actividades de carga de peso son muy importantes para disminuir la desmineralizacin sea. Retardo del crecimiento seo en los casos donde se compromete la placa epifisial. Formacin de espculas seas posterior a amputaciones, son ms comnmente vistas en nios y adolescentes que han sufrido una quemadura por fuego. Tambin se pueden encontrar en pacientes que han sufrido quemaduras elctricas aunque su etiologa no est clara.

Evaluacin y manejo de complicaciones articulares

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Ocurren como secuela de quemaduras profundas. artrodesis o incluso de amputacin19.

Podran requerir de

Artritis sptica, se recomienda el uso de frulas en posicin protectiva, posterior a la respuesta al tratamiento farmacolgico, se puede iniciar con suave movilizacin pasiva, seguida de movilizacin activa. Luxaciones: raras, ocurren como resultado de trauma asociado, lesin capsular, mal posicionamiento o contractura de la cicatriz; para esta ltima se recomienda uso de frulas.

Evaluacin de complicaciones tendinosas

Tendones expuestos19: se recomienda uso de frulas para mantener el reposo. Tendinitis: puede ocurrir por aumento del estrs a nivel del tendn, una localizacin frecuente es a nivel del tendn del supraespinoso. Dentro del manejo antiinflamatorio se recomienda el tratamiento oral, as como la aplicacin de medios fsicos.

Evaluacin y manejo de deformidades estructurales derivadas de la cicatriz

Luxacin y/o subluxacin de articulaciones19 asociado a las fuerzas de la cicatriz hipertrfica. Se afectan con mayor frecuencia los huesos pequeos de la mano y del pie. Desviaciones del raquis: se puede generar escoliosis en nios con quemaduras asimtricas del tronco y en nios con diferencias en la longitud de los miembros inferiores por flexin de cadera y rodilla. Se puede desarrollar cifosis tras quemaduras en reas anteriores del cuello y tronco, y se pueden empeorar en lesin del hombro con tendencia a la protraccin escapular. Como parte del manejo, se debe trabajar en ejercicios para elongar la concavidad, fortalecimiento de la musculatura de la convexidad, control y entrenamiento postural. En algunas casos es necesario pensare en el uso de dispositivos para el posicionamiento como frulas o cors.
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Protocolo de Manejo Fisioteraputico del Paciente Sobreviviente de Quemaduras Terapia Fsica en Etapa Aguda del paciente quemado
Objetivos especficos
Valorar a cada paciente con el equipo de rehabilitacin para determinar las prioridades teraputica y las mejores intervenciones en trminos de las deficiencias, estado previo o derivado de la lesin por quemadura3. Mantener al paciente en actividad fsica durante el proceso de hospitalizacin. Conservar arcos de movilidad de todos los segmentos corporales inclusive los involucrados en la quemadura (goniometra). Mantener el adecuado posicionamiento del paciente en las diferentes posiciones en que se encuentre, decbito, sedente y bipedestacin. Promover el fortalecimiento general del paciente y en especial prevenir la prdida de fuerza de los segmentos involucrados en la quemadura. Lograr la independencia fsica del paciente de acuerdo a la evolucin de la quemadura, en estos casos se incluye la marcha, traslados, movilizacin en la cama, participacin activa en juegos y actividades que coincidan con su desarrollo segn la edad. Iniciar los procesos de presoterapia y manipulacin de piel segn la evolucin de la epitelizacin y el tiempo de internamiento del paciente. Enseanar y entrenar a los padres sobre los ejercicios y cuidados en trminos fsicos para el nio (a) quemado (a).

Actividades
Valoracin del paciente

Una vez que se tiene la certeza de las reas del cuerpo que han sufrido quemaduras, su extensin y profundidad se debe hacer un programa de actividades que el paciente debe realizar tanto con los segmentos que no se encuentran involucrados como con las reas afectadas. Los segmentos
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afectados pueden incorporarse en actividades fsicas o bien ejercicio con el fin de mantener el trofismo del msculo, siempre y cuando no tenga contraindicaciones (debe coordinarse y estar pendiente de las decisiones quirrgicas para no interferir con el adecuado cierre o epitelizacin de la piel).

Es por esto que la valoracin inicial del paciente debe ser detallada e involucra el equipo de trabajo tanto de rehabilitacin como los mdicos y las enfermeras que participan directamente con la curacin del paciente, esto normalmente se discute los lunes durante las visitas semanales donde estn todos los miembros del equipo de UCINQ. Hay dos visitas semanales de valoracin conjunta: la primera los lunes descrita anteriormente y la segunda los mircoles con el equipo de rehabilitacin; en estas visitas se comentan todas las situaciones de inters. Es primordial que cuando ingresa el paciente se comente con el cuerpo mdico de UCINQ tanto de rehabilitacin como especialistas o mdicos generales las contraindicaciones.

Ambientes y materiales para desarrollar la terapia fsica

Se pueden utilizar como espacio para la terapia fsica mltiples escenarios y diversos materiales que los terapeutas fsicos conocen y que ayuden a mantener los objetivos con el paciente que ha sufrido quemaduras. De esta forma se puede complementar la terapia que deben realizar los padres y mejorar las condiciones del nio. En el siguiente cuadro se resumen algunos de estos:

Cuadro 7. Ambientes y materiales para terapia fsica

Ambientes Habitacin del nio Su cama rea de juegos o salas multipropsito Colchonetas Camones neurolgicos Camillas Materiales Rollos, cuas, bipedestadores, bicicletas estables, balones teraputicos, gradas, rampas, barras paralelas, ligas, caminadoras, pesas y otras ayudas fsicas

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Actividad fsica y ejercicio

El trabajo con los nios en esta etapa de movilizacin fsica y ejercicios est orientado a mantener el adecuado estado fsico general y conservar los arcos de movilidad20 se caracteriza e inicia el gran aporte y apoyo de los padres o los cuidadores del paciente quienes comparten con l nio (a) tiempo prolongados. Ellos deben velar por que el nio cumpla las tareas de orden fsico, las recomendaciones y las sesiones de una forma constante en la maana y tarde que se encuentran con el paciente, durante la noche es esencial que velen por el posicionamiento y vigilen que el nio no toque ni manipule los monitores o las reas de su cuerpo que estn bajo cuidados especiales (injertos o lesiones que estn descubiertas y el nio puede rascar).

Los ejercicios en los nios tienen los mismos objetivos musculares y articulares que en los adultos, sin embargo en los nios ms pequeos se hacen a travs de actividades ldicas y divertidas. En nios ms grandes debe asumirse el fortalecimiento muscular de forma ms especfica y solicitar el compromiso de ellos para obtener los mejores resultados.

Desde el da uno se dan indicaciones a los padres segn el estado del paciente, an sean solamente sobre estimulacin general para la edad del nio. El compromiso de los padres o cuidadores es importante desde el inicio independientemente del tiempo que vaya a estar el nio (a) hospitalizado. El proceso posterior requiere un gran trabajo por parte del equipo de rehabilitacin en el hospital, constancia de los padres y cuidadores en el hogar y participacin del nio (a). Se inicia con tres actividades: estimulacin fsica, actividad fsica y/o ejercicio. Estas actividades se indican en series de pocas repeticiones (series de cinco repeticiones) al menos cada dos horas. Segn el estado de la piel se define el nmero de repeticiones, intensidad y la frecuencia de los ejercicios. El ejercicio inicialmente es prescrito y aplicado por el terapeuta, posteriormente se supervisa diariamente la realizacin por parte de los padres o cuidadores. El horario de atencin al paciente en etapa aguda es durante las tardes y se aprovecha para evacuar dudas a los padres, realizarle la terapia al nio y reevaluar diariamente el avance fsico y tomar en cuenta cambios segn los logros del paciente en el programa fsico. Se utiliza la goniometra para verificar arcos de movilidad y esto permite llevar un registro.

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En algunos casos el paciente realiza las movilizaciones y ejercicios de forma activa y en otras ocasiones se debe realizar las actividades de forma asistida o forzada. Se cuenta con el beneficio de poder realizar la movilizacin forzada con el nio (a) bajo anestesia general y continuar con el nio despierto actividades menos dolorosas ya que siempre se debe velar por la menor produccin de dolor21.

Presoterapia

En algunos casos debido a la extensin y evolucin de la quemadura debe colocarse la presoterapia al paciente, esto cuando la lesin haya epitelizado entre los 14 y 21 das20.En muchos casos lo que sucede es que aunque hay zonas del cuerpo que requieren curaciones, hay otras que una vez valoradas por el equipo de rehabilitacin pueden iniciar esta etapa del tratamiento.

Este proceso debe iniciarse con la enseanza a los padres sobre la colocacin tanto para que ellos hagan conciencia del uso como para que causen dentro de las posibilidades la menor incomodidad al momento de ponerla. La preso terapia debe usarse por 23 horas y se debe retirar para humectar la piel con crema de rosas al menos tres veces al da, sin embargo los ejercicios deben poder realizarse con la presoterapia. Solamente en algunos casos especficos se modifica esta condicin y se quitan para prevenir demasiado roce en la piel para algunos ejercicios o actividades.

Marcha

Con respecto a la marcha se debe valorar en todos los nios el inicio temprano de la misma aunque tenga alguna parte de miembro inferior quemado. Alguno aspectos que se deben considerar son: contraindicaciones, tiempos de espera posteriores a procedimientos quirrgicos, necesidad de supervisin, los cuidados sobre patrn de marcha y ayudas tcnicas necesarias. Se le ofrece al paciente la opcin que le permita mayor independencia o bien se coordina con los mdicos fisiatras sobre el uso de alguna prtesis u otra ayuda externa.

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Metas

Cuando el nio finalice su proceso de hospitalizacin debe estar: Fsicamente activo de manera que est motivado y con la capacidad de mover sus extremidades y realizar actividades de acuerdo a su edad (arrastre, gateo o marcha). El nio debe tener un nivel de independencia fsica que le permita tener un desarrollo al nivel que le corresponde. Tener todos los movimientos de sus articulaciones conservados aunque dentro del proceso haya habido alguna deficiencia. No debe tener contracturas resultado de un posicionamiento inadecuado. Debe caminar (independiente, con asistencia o bien con alguna ayuda fsica externa) a menos que definitivamente haya tenido alguna prdida de sustancia que no se haya compensado, que est recin injertado en pie, ingle, fosa popltea. Debe mantener los ejercicios asignados para mantener la condicin muscular adecuada. Los padres deben dominar los cuidados de posicionamiento, ejercicios segn el nivel de evolucin del nio y colocacin de la presoterapia (si se le coloc durante su hospitalizacin).

Terapia Fsica en Etapa Subaguda del paciente quemado

Objetivos especficos
Evaluar con el equipo de rehabilitacin sobre la necesidad de presoterapia e inclusin dentro del programa de rehabilitacin. Ofrecer al paciente el seguimiento sobre actividad fsica y cicatrizacin. Vigilar e insistir en los cuidados de la piel.
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Vigilar sobre los prximos procedimiento quirrgicos para realizar programas de preparacin fsica pre - quirrgica.

Actividades
Valoracin del paciente

La evaluacin de los nios para iniciar el proceso de rehabilitacin en UCINQ se realiza los das lunes en la Clnica de valoracin de los pacientes sobrevivientes de quemaduras. Los nios (as) son referidos directamente del rea mdica o de enfermera quienes consideran que el nio ha terminado las curaciones supervisadas por enfermera y est listo para iniciar el proceso de rehabilitacin.

Presoterapia y cuidados de piel

En esta etapa debe iniciarse la presoterapia de forma completa debido a que ya presentan hipertrofia en la piel o bien seales de alta actividad cicatrizal. La presoterapia debe ser vigilada de forma frecuente para prevenir afectar la piel que an est demasiado frgil. Los cuidados de humectacin y proteccin del sol son esenciales en esta etapa para prevenir manchas en las zonas cicatrizales e inclusive las hipopigmentadas (se recomienda la humectacin al menos tres veces al da y proteccin solar de un factor mayor a 50).

La presoterapia consiste en el uso constante de prendas que producen presin en las reas del cuerpo que tienen secuelas de quemaduras. La hipopigmentacin y la proteccin del sol no son criterios para el uso de presoterapia, por tanto debe colocarse presoterapia en cicatrices con tendencia a la hipertrofia. Se realiza el test de vitropresin en el cual el llenado capilar es muy rpido (2 segundos) e indica demasiada actividad cicatrizal.

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La presoterapia es la primera medida que permite reorientar las fibras de colgeno, y produce supresin cicatrizal. Estas tcnicas producen reduccin del flujo sanguneo al colgeno, hipoxia del tejido cicatrizal, lo cual se traduce en una disminucin o estabilizacin de la cicatriz.

Existen diferentes materiales para producir presoterapia eficaces tales como tubi-grip, vendas elsticas y prendas en material de lycra. Para obtener el mejor efecto las prendas deben ser usadas por 23 horas al da quitndolas solamente para el bao y colocacin de un emoliente / humectante. En el caso de UCINQ se cuenta con Crema de Rosas la cual tambin se brinda a los nios (as) para que continen su uso en el hogar. Es importante mencionar que en los casos en que se coloc injertos se debe ser prudente y colocar las prendas hasta que estn curados22.

El nio (a) es citado en las prximas dos semanas el da martes o viernes en horario de 8:30 a.m. a 11:30 a.m. para tomar las medidas con las cuales la costurera especialista en confeccin de prendas. Cada prenda se elabora de forma individualizada, debe producir una presin segn la literatura ente 15 y 35 mmHg 19 y seguir las indicaciones del fisioterapeuta. Al proceso de diseo, elaboracin, entrega, correcciones, cambio y creacin de nuevas prendas se denomina Taller de prendas el cual est en proceso de ser incorporado en UCINQ. Es primordial la claridad de los objetivos con cada paciente para no colocar ni ms cosas de las que requiere ni mucho menos tener un escaso tratamiento. En muchos casos y por el comportamiento cicatrizal es necesario colocar insertos, los cuales consisten en materiales especficos de distintos grosores y firmezas que ayudan a producir mayor presin a la cicatriz de forma puntual y son capaces de mejorar y modificar la actividad cicatrizal y / o la hipertrofia.

Masoterapia

Junto con la presoterapia y durante esta etapa se utilizan tcnicas manuales que permitan presin y no cizallamiento23.Dentro de estas tcnicas se encuentran: Digitopresin; consiste en hacer presin con la yema de los dedos sobre las zonas que presentan cicatriz o actividad y apretar por diez segundos con una firmeza que permita ver la mitad de la ua del terapeuta blanca.
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Presin con crculos: consisten en colocar la yema de los dedos sobre la cicatriz, apretar y realizar crculos sin producir frotacin por diez segundos. Ambas tipos de estimulacin manual pueden realizarse tres veces al da en sesiones de diez repeticiones cada una.

Actividad fsica y ejercicio

Con respecto a la condicin fsica general se mantienen los criterios de individualidad y evolucin de cada paciente contemplados en la etapa aguda.

Metas

Cuando el paciente finalice la etapa sub aguda debe: Tener una adecuada adhesin al tratamiento de presoterapia. Los padres deben trabajar activamente y diariamente segn las indicaciones sobre las actividades fsicas, ejercicio y terapias manuales. El nio (a) debe mantenerse perfectamente humectado y en los casos que haya prurito debe estar con las recomendaciones mdicas correspondientes. Iniciar programas de preparacin fsica pre quirrgica en los nios que vayan a ser operados en relacin a las secuelas de quemadura.

Terapia Fsica en Etapa crnica del paciente quemado

Objetivos especficos
Dar el seguimiento oportuno segn las necesidades de cada paciente (masoterapia, cambio y valoracin de presoterapia, ejercicios y tratamientos en general). Vigilar sobre los prximos procedimientos quirrgicos para realizar programas de preparacin fsica pre - quirrgica. Solicitar apoyo del equipo de rehabilitacin en decisiones importantes sobre adherencia al tratamiento y cumplimiento de las indicaciones por parte de los padres o encargados.
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Mantener valoraciones regulares sobre actitud postural y sus adecuadas correcciones. Vigilar sobre la posible necesidad de uso de alguna ayuda fsica para comentarlo con el equipo de rehabilitacin.

Actividades

La etapa crnica es quizs la ms larga debido a que para este momento lo que se cuida es la cicatrizacin y el mantenimiento y mejora de las caractersticas fsicas de cada paciente. Estos cuidados se dan a travs de muchas tcnicas de terapia fsica que para este momento se usan con mayor libertad ya que se ha alcanzado una madurez cicatrizal importante.

Presoterapia

Con respecto a la presoterapia el seguimiento es continuo de al menos dos veces al mes durante los primeros dos meses que se inicia su uso. Posteriormente se dan las citas de control y dependiendo de la condicin de cada paciente se dan cada mes al menos durante el primer ao. Ms adelante los lapsos entre citas pueden ser ms prolongados. La presoterapia debe usarse hasta que la cicatriz sea plana, suave y se encuentre mucho ms desvascularizada, lo cual tarda hasta 2 aos23.

Masoterapia

Con respecto a la masoterapia se usan diferentes tcnicas dependiendo de la evolucin de la cicatriz y esto principalmente en trminos de la disminucin de la actividad cicatrizal. Algunos tipos de masaje que se utilizan e esta etapa se describen en la siguiente tabla:

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Cuadro 8. Descripcin de tcnicas de masoterapia

Tipo de masoterapia Pellizcamiento Descripcin de la tcnica Dos dedos separados por una distancia de 3 cm sobre la cicatriz y se pellizca. Puede hacerse con o sin torsin.

Amasamiento

Colocando los dedos a los lados de la cicatriz empujo y presiono la piel en una sola direccin (enrollando la piel). Se colocan los pulgares uno al lado del otro sobre la cicatriz y se ejerce presin moviendo los dedos en direcciones opuestas. Con los dedos colocados sobre la cicatriz, dando estabilidad a la mano debe torcer los dedos en direcciones opuestas. Con los dedos ndices o pulgares se colocan uno frente al otro y se aproximan los extremos de la cicatriz. Se pellizca la piel y se realiza una leve traccin hacia afuera para disminuir adherencia cicatrizal.

Masaje transversal

Torsin

Aproximaciones

Traccin de piel

Tcnicas de desensibilizacin

Se utilizan tcnicas de desensibilizacin para el prurito y tratamiento de la actividad cicatrizal. A continuacin se detallan algunas:

Crio masaje19 por lapsos de 5 minutos no constantes sobre la cicatriz en los momentos en que hay ms prurito y en algunos nios de forma diaria una vez al da. Uso de vibradores (pueden ser elctricos o tcnicas manuales se utilizan por al menos diez minutos en cada zona afectada). Parafina: Se realizan 12 inmersiones y debe hacer un estiramiento pasivo posterior a la aplicacin. Ayuda a suavizar la cicatriz y se beneficia con las caractersticas del aceite19. Presoterapia 23,vacum (como tcnica de masaje similar al pellizcamiento en cicatrices maduras).
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Tcnicas de electroterapia (para desensibilizacin y manejo cicatrizal y del dolor). Insertos20 que pueden ser materiales como espuma de diferentes densidades, materiales acrlicos, polmeros, entre muchos otros materiales que buscan hacer mayor presin sobre la cicatriz.

Lminas y gel de silicone

Tambin se usa el Silicones12 que es un material que se usa sobre las cicatrices ya sea en forma de lmina o como gel. Su mecanismo de accin es aumentando la temperatura de la cicatriz, hidratando y puede tener un efecto hipxico sobre la cicatriz. Facilita que la cicatriz sea ms suave y plana, se utiliza en cicatrices hipertrficas y queloides. La literatura recomienda un periodo de uso de dos a tres meses14 ampliable hasta los seis meses24. Segn la evolucin y las mejoras observadas en el paciente14 se inicia en periodos de uso de ocho a doce horas para posteriormente prolongar su uso hasta las 24 horas en tanto no haya irritacin de la piel. Este material debe ir en contacto directo con la piel y adicional a su efecto por contacto puede mejorar combinado con presoterapia. Se puede usar en zonas especiales como en la cara adherido solamente.

Actividad fsica y ejercicio

La terapia fsica a travs de ejercicios contina pero siempre en funcin de las necesidades y los avances del paciente20 como se mencion en el manejo en etapa aguda el compromiso de los padres es primordial.

Metas

Debe diferenciarse la maduracin de la cicatriz con la finalizacin de la etapa crnica (depende de los procedimientos reconstructivos que se le realicen). Para este periodo se debe lograr:

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Segn la evolucin del paciente y evaluando los resultados de la terapia se debe valorar la suspensin del uso de presoterapia. Los padres y el nio (a) deben tener clara la importancia del masaje diario debido al crecimiento los nios (as). Se debe iniciar procesos de preparacin fsica pre - quirrgica en los casos que los nios (as) vayan a ser sometidos a ciruga reconstructiva en esta etapa. Los nios deben tener la piel correctamente humectada y con la menor cantidad de pigmentacin inadecuada posible. Deben tener el hbito de uso de crema de rosas u otro humectante / emoliente y protector solar tanto de los padres como de los nios (as). La adherencia al tratamiento debe ser de un 100% Los nios deben haber recibido un seguimiento constante y modificado hbitos incorrectos sobre postura, marcha y contar con las ayudas externas necesarias.

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Protocolo de Intervencin en Terapia Ocupacional para nios Sobrevivientes de Quemaduras

Generalidades de la Intervencin Ocupacional

En el momento de brindar la Intervencin por parte del Terapeuta ocupacional a un nio, nia o adolescente que ha presentado una quemadura se deben considerar diversos factores que se encuentran presentes en el proceso tales como:
Cuadro 9. Intervenciones generales en Terapia Ocupacional
a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. Estado de las heridas Porcentaje quemadura Tipo de quemadura Localizacin quemadura Zonas afectadas Mecanismo de lesin Densidad de las cicatrices Medicin nivel de edema Rango de movimiento Intereses ldicos k. l. m. n. o. p. q. r. s. t. Resistencia Dominancia manual Tolerancia al dolor AVD-Bsicas AVD- Instrumentales Funcionalidad Patologas asociadas Contexto familiar Contexto educativo-Grado Intereses

Objetivos de la Intervencin del Terapeuta Ocupacional por fase de tratamiento

La Intervencin25 que se brinda a los nios y nias sobrevivientes de quemaduras por parte del Terapeuta Ocupacional como miembro del equipo interdisciplinario inicia desde el momento mismo de la hospitalizacin del nio hasta su regreso a la casa y escuela, incluyendo los reingresos hospitalarios para recibir procedimientos quirrgicos que contribuyan a manejar las secuelas o limitaciones propias del proceso de cicatrizacin que en cada caso van a ser diferente.

Es importante para dar inicio a la aplicacin del protocolo la evaluacin ocupacional que permite establecer el desempeo inicial, posteriormente la evolucin y egreso del paciente. A travs de la evaluacin se determina el diagnstico y pronostico Ocupacional, la Asociacin Americana de Terapia
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Ocupacional (2000) establece que debe incluirse en el informe de evaluacin de manera clara y precisa las actividades propias de cada edad-desarrollo, los roles, habilidades, componentes ocupacionales y contextuales. Posteriormente se deben establecer las reas deficientes para establecer de forma objetiva el nivel funcional y de independencia del nio y su familia.

Este punto de partida, la evaluacin, permite establecer el plan de tratamiento ocupacional basado en metas y objetivos teraputicos centrados en el nio y su familia. De acuerdo a Ann Mosey y Creek (1977) este proceso de razonamiento clnico debe basarse en un encuadre teraputico firme, solido, basado en el respeto, comunicacin, entendimiento y colaboracin mutua, ya que cuando el paciente y su familia conocen de manera clara las actividades, limitaciones y posibilidades que brinda la terapia para lograr una mejora, se logra mayor adherencia al tratamiento empata con el equipo de profesionales.

A continuacin se establecen en un esquema general las 4 fases de intervencin propuestas en Terapia Ocupacional para la atencin de nios y nias sobrevivientes de quemaduras. Posteriormente en el protocolo se establecen las fases y los objetivos propios de cada uno. Finalmente se explican las tcnicas ms comnmente utilizadas por parte de Terapia Ocupacional como parte del proceso teraputico de atencin.

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Fase aguda (cuidados agudos)

Durante esta fase la reanimacin y el tratamiento de las heridas constituyen la prioridad del equipo de profesionales a cargo del paciente. Desde este momento se inicia la atencin integral al nio con quemaduras y de la atencin teraputica desde la visin del Terapeuta Ocupacional

Cuadro 10. Objetivos durante fase aguda -TO

a. Evaluar a nivel funcional y ocupacional al paciente y su familia b. Apoyar el proceso de estabilizacin del paciente dado a partir de los profesionales tratantes c. Prevenir probables deformidades que pudieran impedir la funcionalidad e independencia d. Aplicar tcnicas de posicionamiento acordes a cada caso e. Prevenir las contracturas as como la tensin de la piel que compromete la funcin. f. Manejar el edema y el dolor. g. Evaluar y elaborar el tipo de ferulaje que requerir el paciente antes, durante o posterior al proceso quirrgico o curativo. h. Evaluar y elaborar el tipo de adaptaciones funcionales que requerir el paciente. i. Promover las actividades teraputicas pasivo asistidas j. Evaluar e intervenir en las habilidades del control motor oral. k. Proveer estimulacin sensorial o multi-sensorial en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), cuartos de aislamiento o en saln general de pacientes l. Prevenir el des-acondicionamiento en la ejecucin de las AVD bsicas e instrumentales m. Educar a la familia con respecto al proceso de tratamiento n. Educacin en el cuidado de la piel. o. Promover las actividades de juego, esparcimiento, previniendo as el aislamiento social.

Fase aguda (cuidados agudos)

Objetivos de Intervencin en Terapia Ocupacional

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Fase subaguda (incluidos cuidados postoperatorios)

Durante esta fase el objetivo es tener el 50% de la resolucin de la herida hasta el cierre completo. La atencin en Terapia Ocupacional se centra en las actividades pasivo-asistidas y asistidas, inmovilizacin y posicionamiento de la zona injertada en las posiciones prescritas durante el tiempo indicado lo que aumentar la adherencia e integracin del injerto. Puede ser necesario segn el caso, la valoracin y elaboracin de frulas cuando se realizan los procedimientos de curacin, injertos, desbridamientos o procedimientos reconstructivos en la sala de curacin bajo anestesia. La inmovilizacin es necesaria para impedir el desplazamiento de los injertos cutneos durante su vascularizacin.

Cuadro 11. Objetivos durante fase subaguda -TO

a. Conocer y aplicar los periodos de posicionamiento e inmovilizacin segn la zona corporal tratada segn la recomendacin del equipo. b. Disear frulas e implementar tcnicas de posicionamiento para la inmovilizacin de acuerdo al procedimiento quirrgico realizado. Pueden ser confeccionadas en sala de curaciones segn criterio del cirujano. c. Ensear a la familia a proporcionar estimulacin sensorial apropiada para disminuir la frustracin por la desorientacin e inmovilizacin del paciente. d. Proporcionar dispositivos de adaptacin para incrementar las habilidades de auto cuidados cuando sea apropiado. e. Prevenir la tromboflebitis, la tensin cutnea y la atrofia por desuso de reas no inmovilizadas mediante la implementacin de un plan controlado de actividades teraputicas para las reas proximal y distal del sitio injertado f. Realizar una evaluacin e intervencin integral del paciente en las siguientes reas: sensibilidad, dolor, edema, control motor oral. g. Aplicar tcnicas de Terapia Ldica y juego segn la edad del paciente. h. Aplicar de tcnicas de presoterapia, licras de compresin y soporte vascular segn el caso i. Aplicar tcnicas de estimulacin a nivel propioceptivo-vestibular-tctil. j. Aplicar diversas tcnicas de intervencin ocupacional en las siguientes reas: habilidades de procesamiento, habilidades motoras finas y gruesas, habilidades de socializacin y habilidades cognitivas. k. Aplicar tcnicas de facilitacin muscular propioceptiva en las AVD. l. Entrenar en tcnicas de vestido, alimentacin, traslados y desplazamientos. m. Continuar con el proceso de adherencia al tratamiento por parte de la familia y el paciente.

Fase subaguda (incluidos la fase de ciruga de las heridas y cuidados postoperatorios)

Objetivos de Intervencin en Terapia Ocupacional

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Fase crnica y de atencin por Consulta externa

Comienza tras el cierre de las heridas y contina con el proceso de crecimiento del nio, incluye la adaptacin del nio y nia a su ambiente familiar, educativo, social y comunitario. El objetivo primordial de esta fase es lograr el mximo potencial funcional. Cobra relevancia la cicatriz de la quemadura y su riesgo de contractura e hipertrofia. Es importante que el paciente asuma responsabilidad en su auto-cuidado.

Cuadro 12. Objetivos durante fase crnica y consulta externa -TO

a. Promover la funcionalidad en actividades de la vida diaria bsica e integral de forma independiente. b. Monitorear las condiciones de sensibilidad, dolor o edema que influyen en el desempeo funcional. c. Dar seguimiento al ferulaje y a las adaptaciones que se encuentre utilizando. d. Elaborar rutinas de actividades individualizadas. e. Evaluar y promover los patrones funcionales e integrales de manipulacin de Miembros superiores (MSS). f. Aplicar tcnicas de presoterapia. g. Promover los patrones integrales y funcionales de movimiento de MMSS. h. Promover la mejor integracin corporal, esquema corporal y percepcin de s mismo. i. Aplicar tcnicas diversas de estimulacin a nivel: de sistema propioceptivo, vestibular, tctil, coordinacin viso-espacial y habilidades cognitivas. j. Aplicar tcnicas de arte terapia, msico terapia, expresin corporal. k. Promover las actividades de juego. l. Promover las habilidades de socializacin. m. Brindar educacin al nio, cuidadores y/o padres de familia.

Fase crnica o de atencin por consulta externa

Objetivos de Intervencin en Terapia Ocupacional

Fase de Reinsercin al ambiente educativo, familiar, social y comunitario

Esta fase es muy importante dentro del proceso de intervencin, ya que todas las acciones teraputicas que se realizan en Terapia Ocupacional y rehabilitacin en general estn orientadas a facilitar la reinsercin al ambiente escolar, familiar, social y comunitaria del nio que ha presentado una quemadura ensendoles a utilizar sus capacidades funcionales remanentes. En esta fase se trabaja coordinando las acciones educativas de visita escolar y seguimiento educativo con el equipo de psicologa y educacin 3,25.
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Cuadro 13. Objetivos durante fase de reinsercin -TO

a. Dar seguimiento al ferulaje y a las adaptaciones que se encuentre utilizando. b. Colaborar con el equipo de psicologa y educacin en la visita escolar segn el caso. c. Elaborar rutinas de actividades individualizadas. d. Promover el retorno a los roles propios de cada nio, nia o adolescente. e. Promover el rol educativo coordinando con psicologa y educacin visitas escolares, adaptaciones para el desempeo y refuerzo teraputico acadmico. f. Asesorar adaptaciones arquitectnicas y realizar la visita al hogar en caso necesario. g. Brindar educacin a maestros, educadores, compaeros del nio sobreviviente de quemaduras sobre el proceso de Terapia Ocupacional que ha afrontado. h. Promover las habilidades de socializacin. i. Brindar educacin al nio, cuidadores y/o padres de familia. j. Brindar seguimiento al nio y su familia.

Fase de reinsercin al ambiente educativo, familiar, social y comunitario. Objetivos de Intervencin en Terapia Ocupacional

reas de Intervencin segn protocolo de Terapia Ocupacional

Posicionamiento Teraputico
El posicionamiento teraputico permite controlar y reducir el edema, mantener la capacidad funcional muscular, mantener la longitud muscular durante el reposo (se puede apoyar esto con el ferulaje de reposo) asegurar la cobertura e integracin de injertos cutneos, prevenir las contracturas y manejar la tensin de la piel que compromete la ejecucin funcional de los patrones y actividades 25. Por otra parte, un adecuado posicionamiento puede ayudar a prevenir y minimizar los efectos adversos del encamamiento prolongado a nivel de nervios y estructuras seas comprometidas o no con la quemadura.

Para lograr un adecuado posicionamiento se pueden utilizar las frulas, cuas de espuma, rollos de espuma, geles de silicn, rollos y cuas de silicn, madera reforzada y acolchada u otros materiales para lograr este objetivo19.

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El protocolo y la tcnicas de posicionamiento se desarrollan inicialmente en la fase de cuidados agudos pero pueden y deben ser aplicadas en el momento o fase que el paciente lo necesite. Cuando se presenta una quemadura, el edema se desarrolla en las primeras 8 a 12 horas posteriores y se reporta en la bibliografa que a las 36 horas pueden presentarse picos en el aumento del proceso de inflamacin y edema19. El temor del paciente al movimiento por el dolor que se presenta, genera posiciones protectivas antilgicas tanto en miembros superiores como inferiores, incluyendo cuello cabeza tronco, lo que a mediano y largo plazo van a afectar su desempeo funcional e independiente en las actividades de vida diaria que realiza. Por ello el posicionamiento busca romper este ciclo vicioso. A continuacin se detalla el posicionamiento recomendado cuando se presentan lesiones producidas por quemaduras4,27.
Cuadro 14. Posicionamiento recomendado segn rea
rea Hombro Codo Mano Posicin requerida Neutro leve extensin cabeza elevada 30-45 grados abduccin a 90 grados antebrazo supinado (palma arriba) aduccin horizontal a 20 grados codo en extensin completa antebrazo supinado mueca 15-30 grados de extensin MCF's 70-90 grados de flexin IF's totalmente extendidas Dedo pulgar abducido y en oposicin lnea media abduccin de 15-20 grados caderas en extensin completa extensin total dorsiflexin neutral
Grfico posicionamiento 19

Cuello/Cabeza /Cara

Tronco Cadera

Rodilla Pie/Tobillo

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De acuerdo a la severidad de la quemadura y el area del cuerpo comprometido se puede establecer la predispocicion del area afectada a la contractura, la cual se empieza a establecer desde el momento mismo de la lesion y hasta despues del proceso de rehabilitacion integral afectando el manejo funcional del paciente en el area de Terapia Ocupacional. Por lo tanto, se deben conocer esas predispiciones de las estructuras y zonas del cuerpo afectadas para enfocar de manera oportuna y preventiva el tipo de ferulaje y posicionamiento a utilizar 19.

Cuadro 15. Predisposin a contracturas segn rea involucrada

Area del cuerpo Cuello Axila zona anterior Axila zona posterior Fosa antecubital Codo Mueca Dorso de mano y dedos Predisposicin a la contractura en Flexin Aduccin de hombro Extensin de hombro Flexin de codo Pronacin Flexin Hiperextensin de MCP Flexin IF Aduccin de pulgar Palma de la mano y dedos Flexin de dedos Oposicin del pulgar Flexin Cadera Aduccin Rotacin externa Rodilla Tobillo Ortejos (quemadura dorsal) Ortejos (quemadura plantar) Flexin Flexin plantar Hiperextensin Flexin plantar Posicionamiento Hiperextensin o extensin Abduccin de hombro Flexin de hombro Extensin de codo Supinacin Extensin Flexin de MCP Interfalngicas en extensin Abduccin palmar y oposicin del pulgar Extensin de dedos Abduccin radial del pulgar Extensin Abduccin Rotacin neutra Extensin Dorsiflexin Flexin plantar Extensin (dorsiflexin)

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Por otra parte se debe cuidar de manera estricta el posicionamiento y ferulas utilizadas para minimizar los efectos anatomofisiologicos producidos por las quemaduras, permitir un adecuado proceso de curacion que prevenga las nueropatias compresivas. Se debe revisar de manera rigurosa el tiempo de posicionamiento segn protocolo e indicaciones medicas, revisar las posibles zonas de presion en bordes, correas de apoyo y vendajes utilizados para evitar complicaciones secundarias.

De igual forma se debe contar con el apoyo y brindar educacion permanente a la familia del paciente y enfermeria para prevenir estas dificultades19 .

Cuadro 16. Lesiones posicionamiento

Nervio Cutneo occipital Radiculopatia cervical Supraescapular

comunes

de

nervio

perifrico

asociado

mal

Causa Presin sobre la cabeza al apoyo de la dona de gel Secuelas de quemaduras elctricas Hiperprotraccin y excesiva rotacin anterior del hombre Prolongada posicin prono Prolongada posicin decbito lateral Presin por vendajes Prolongada o excesiva abduccin de hombro Excesivo estiramiento sostenido o extensin-flexin de mueca Prolongada presin o codos flexionados en posicin pronada Prolongada flexin de codo o prolongada presin a lo largo del epicndilo medial Inyecciones-infiltraciones directas Presin en la axila Fuerte presin entre dedos Posicin de rana (rotacin externa cadera y flexin de rodilla) Presin por los vendajes Hiperextensin y subluxacin de pies

Plexo braquial

Mediano Cubital Radial Digital mano Peroneal Digital pie

Ferulaje y adaptaciones
El conocimiento bsico de los principios del ferulaje, la evaluacin frecuente de la funcin del paciente, sus necesidades, el estado de la piel, y la adaptacin de la frula as como la creatividad del diseo, son necesarios para cualquier programa efectivo.
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El uso de frulas en la asistencia de las quemaduras varia con la fase de la cicatrizacin de las heridas y segn cada caso (extensin, localizacin, retraccin, hipertrofia, dolor y edema). Los objetivos del ferulaje son:

Prevenir la tensin muscular ligamentaria en las articulaciones. Ayudar a reducir el edema. Mantener en descanso funcional las articulaciones. Permitir el flujo sanguneo hacia los msculos. Prevenir las contracturas. Disminuir el umbral del dolor. Posicionar segmentos. Asistir la funcin motora o prevenir el movimiento (ver manejo de injertos)

El ferulaje es generalmente asegurado con gasas o vendas de algodn, los tipos de frulas varan ya que pueden ser estticas o dinmicas. Elaboradas en materiales termoplsticos, yeso, materiales transparentes, entre otros.

Pueden ser utilizadas en conjunto con una variedad de materiales de presoterapia a travs del uso de licras, mallas, vendajes de coban, vendajes elsticos tubulares, cuero, silicn, espuma, foam u otra variedad de insertos utilizados para disminuir la cicatriz hipertrfica. La formacin de cicatrices hipertrficas es el resultado ms comn de las quemaduras profundas. La presin es una de las terapias para prevenir la formacin de cicatrices y controlar el crecimiento. Su aplicacin debe llevarse a cabo durante 12 a 18 meses despus de la cicatrizacin.

En el diseo de la prenda compresiva el Terapeuta Ocupacional debe tener en cuenta el tipo de cicatriz, si hay compromiso de reas articulares o pliegues corporales, reaccin de la piel en cada nio, historia de alergias previas, tipo de quemadura, momento de curacin y cierre total de la piel. Para facilitar el uso de la prenda compresiva se debe ensear a los padres de familia el uso, cuidado, indicaciones de aseo e higiene que se debe tener con la prenda. Se debe estar atento al prurito que puede aparecer en el proceso de recuperacin de la piel y que puede dificultar el uso de la prenda compresiva y del ferulaje.

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Por otra parte el uso de la licra puede estar acompaado en los casos que lo requieren de frula o de frulas ultra selectivas elaboradas en materiales termoplsticos siliconados que se colocan como insertos dentro de la prenda compresiva en especial a nivel de mano y cumplen una doble funcin con excelentes resultados.

El tiempo de utilizacin puede variar igualmente de acuerdo al objetivo buscado. El horario de ferulizacin se debe explicar claramente a la familia y cuidadores, para que ellos contribuyan en su uso, practicando junto con ellos la forma adecuada de colocacin, uso y mantenimiento de la frula. Es muy importante que este horario e indicaciones sean comunicadas a enfermera para que conste en el kardex y sea una indicacin teraputica a cumplir con el paciente de igual importancia como las indicaciones medicas o farmacolgicas28.

Cuando se requiere, debe ser colocado junto a la cama del paciente las indicaciones de uso del ferulaje y posicionamiento. Debe evaluarse rutinariamente el uso de la frula segn horario establecido, al igual que las zonas o bordes donde pudiera generar lesiones o compresiones nerviosas y tener en todo momento en cuenta las recomendaciones del cuidado de la piel por intervalos de tiempo hasta ampliarlo a horas de uso. Cualquier alteracin de la piel causada por la frula se debe reportar al departamento de rehabilitacin4.

A continuacin se muestran algunas de las frulas utilizadas en la Unidad de Cuidado integral del Nio Quemado con sus indicaciones.

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Cuadro 17. Indicacin de frulas y horarios

Indicacin uso de frulaje Explicacin indicacin uso de ferulaje 4,19,27 Precauciones

Frulas de No retirar

Frula posicin de quemado

Son frulas fijas excepto para terapia si el paciente puede recibirla, cambios de apsito, vendajes y en inspecciones de la piel. Las indicaciones para ferulizar incluyen: o Frulas que refuerzan vendajes postautoinjerto. o Aplicacin de Integra o Autoinjertos o Aquacell previo a no oclusin o Frulas para mantener la posicin de quemado en quemaduras profundas circunferenciales o profundas en zonas de flexin a travs de las articulaciones. o Frulas para mantener arcos de movimiento ganado. o Pacientes que no sean capaces de soportar un programa de ejercicio o posicionamiento diferente al de 10 horas s, 2 horas no Frulas para mantener la posicin de quemado en quemaduras superficiales circunferenciales y en zonas de flexin a travs de las articulaciones. Frulas que deben usarse lo mximo posible pero que limitan la actividad del paciente y su automovilizacin. Frulas para mantener la posicin del injerto. Frulas utilizadas en las primeras 42 horas o 4 das cuando se presenta edema que puede profundizar la quemadura.

Vigilar por dolor. Vigilar por exceso de secrecin a travs del vendaje. Vigilar el llenado capilar para prevenir el sndrome compartimental. Vigilar zonas de presin a nivel distal y proximal. Vigilar cuando se utiliza por parte del medico tratante vendaje elstico que puedan afectar la circulacin vascular. Vigilar el tipo de vendaje y acolchamiento de la frula puede desplazarse o desajustarse la frula Puede acompaarse el uso de la frula con cabestrillos, o cuas de posicionamiento

Frulas de uso nocturno o con perodos de descanso solamente

Para pacientes hospitalizados o ambulatorios, quienes requieren an de un soporte para mantener la posicin de quemados necesariamente. Usualmente usadas con la frulas de posicionamiento nocturno Frulas especficas y por recomendacin de aplicacin. Frulas que requieren entrenamiento para su colocacin o retiro Frulas que se acompaan de ejercicios y actividades en los periodos de descanso.

Vigilar por dolor o exceso de secrecin a travs del vendaje. Vigilar zonas de presin a nivel distal y proximal. Vigilar cuando se utiliza por parte del mdico tratante vendaje elstico que puedan afectar la circulacin vascular. Vigilar el tipo de vendaje y acolchamiento de la frula puede ajustar en exceso o desajustarse la frula. Debe acompaarse el uso de la frula con cabestrillos, o cuas de posicionamiento. Vigilar por dolor. Vigilar zonas de presin a nivel distal y proximal. Vigilar el tipo de vendaje y acolchamiento de la frula puede ajustar en exceso o desajustarse la frula. Puede acompaarse el uso de la frula con cabestrillos, o cuas de posicionamiento. Debe explicarse a la familia y cuidador el uso de la frula Deben ensearse a los familiares las actividades y ejercicios para los periodos de descanso

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Cuadro 18. Frulas segn indicaciones, precauciones y instrucciones de colocacin

Frula
4,19,27

Indicacin/Uso Promover la expansin pulmonar normal y la retraccin escapular en pacientes con quemaduras de trax anterior y hombros. 1. 2.

Colocacin Rollo de 2-3 vueltas. Colocarlos bajo la columna del paciente, entre las escpulas. Idealmente extenderse hasta la articulacin cervicotorxica, hasta la regin lumbar media a nivel distal y no hasta el sacro. Paciente debe estar supino para que el rollo sea efectivo. Rollo de 2-3 vueltas. Colocarlos sobre detrs de las escpulas. No colocarlo bajo el cuello del paciente. La posicin del cuello del paciente hacia una flexin lateral y rotacin neutra. 1.

Precaucin Monitorizar la piel sobre los procesos espinosos por lceras. Podra ser menos efectivo si se usa en combinacin con colchones de aire.

Imagen

Rollo vertical de tela.

2.

3.

Rollo de tela

Para mantener la posicin de quemado para quemaduras de cuello y para relajar las contracturas de cuello.

1. 2.

1. 2.

3. 4.

No usar en conjunto con almohada Verifique que la boca no permanezca abierta, de lo contrario se podra prevenir con un pequeo rollo.

Collar cervical suave

Para posicionar el cuello, cuando el rollo torre no es suficiente.

1.

2.

3.

Colocar el cuello en posicin de flexin y rotacin neutras. Ampliar el collar con la apertura hacia atrs. Ajustar la banda de velcro.

1. 2.

3.

Collar cervical semirgido

Para quemaduras de cuello, cuando se necesita un soporte ms rgido que no se puede brindar con los rollos de tela o el collar suave.

1.

2. 3.

Cuello del paciente en posicin de flexin y rotacin neutrales. Soporte bajo el mentn. Ajustar la banda de velcro

1. 2.

3.

No usar junto con almohada. Vigile que el collar no se deslice hacia el mentn o vaya a cubrir la boca. Podra ser necesario usar una tela alrededor del collar para prevenir maceracin. Evite usar junto con almohada Vigile que el collar no se deslice hacia el mentn o vaya a cubrir la boca. Revise frecuentemente la piel, especialmente la de mentn y mandbula, superficies claviculares y trax.

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Frula tipo avin de espuma.

Quemaduras axilares o a travs del trax o miembros superiores.

1. 2. 3.

4.

Abduccin de 90 de brazos. Adduccin horizontal de 20 Supinacin del antebrazo (de ser posible). Colocarlo bajo la axila y asegurar el velcro.

1.

2.

3.

4.

Frula abductora de hombro (FAH)

Prevenir contracturas axilares o de hombro. Mejor soporte que el avin de espuma. Puede usarse en pacientes ambulatorios. Se puede ajustar discretamente en mltiples articulaciones para un mejor posicionamiento.

1.

2.

Colocar el hombro y el codo en la posicin deseada Ajustar las bandas de velcro.

1. 2.

Retrelo si el paciente siente adormecimientos en los brazos y contacte al servicio de rehabilitacin. Evale la piel por maceracin o lceras. Ajustar las zonas de vendaje para recortar la espuma. Utilice una tela en las zonas de contacto de la espuma con la piel para evitar maceracin. Vigilar la posicin de la frula. Retirar la frula si hay disestesias.

Frula anteriorposterior de codo

Quemaduras a travs del codo, para posicionar el codo en extensin mxima o flexin parcial.

1. 2.

3.

Colocar el codo en extensin total. Marcar si la frula es anterior o posterior y si es izquierda o derecha. Asegurar el velcro.

1. 2.

Vigilar la circulacin distal cada 2 horas. Vigilar por edema secundario al velcro.

Frula de espuma para aduccin de cadera

Para quemaduras que afectan la articulacin anterior de cadera o la superficie adductora extensamente.

1. 2.

3. 4.

5.

Aduccin de piernas Coloque la frula entre las piernas tanto como pueda. Asegure el velcro Mantenga la cama horizontal y las caderas extendidas tanto como sea posible. Si la cabeza debe estar elevada, considere la posicin de trendelemburg invertida.

1.

2.

Cubra la espuma con sbanas para prevenir maceracin La extensin de la cadera no se puede mantener si se eleva la cabecera o las piernas de la cama.

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Frula de cadera Spica

Cuando la Frula de espuma para aduccin es insuficiente. Usualmente despus de liberacin de contracturas.

1.

2.

Coloque la parte de plstico proximal y anterior. Asegure las bandas.

1.

2.

Verifique que la frula haya sido fabricada para mantener extensin neutra de cadera. Use la posicin de trendelemburg invertida si el paciente debe tener la cabeza en alto. Vigile la integridad de la piel cada 2 horas. Retrela si hay adormecimiento o disestesias. Considere esta frula para prevenir la posicin de confort. Evitar el roce del material cerca de fosa popltea Evite la presin sobre malolos y valore integridad de la piel. Usar primero que otras frulas rgidas.

Frula para rodilla bloqueada

Quemaduras de fosa popltea o en pierna posterior a travs de la articulacin de la rodilla.

1.

2.

Colquelo posterior en la pierna del paciente. Bloque los pines. El ngulo de bloqueo debe ser considerado por el equipo de rehabilitacin.

3. 1.

2.

3.

Frula para tobillo antipresin

Control de tobillo en quemaduras de pierna inferior y de tobillo.

1.

Asegurar el soporte para mantener tobillo en rotacin neutra.

4. 1.

2.

3.

Microstoma dispositivo de prevencin (MPA)

Quemaduras faciales, donde puede el Rango de movimiento en boca estar afectado. Ayuda a prevenir la alteracin en la funcin oralmotora.

1 iniciar con el nivel de ajuste a la tensin mas bajo. 2 - Coloque un lado de la frula en la esquina de la boca. 3 - Estiramiento lado opuesto de los labios alrededor del lado opuesto de la ferula. 4 - Ampliar la frula a la anchura deseada.

4. 1 - Humedecer los labios con lubricante antes de la aplicacin de la ferula 2 - Aumentar el tiempo de uso y la tensin de forma muy gradual. Incluso pequeas cantidades de la presin puede daar el msculo orbicular de los labios.

Actividades de la Vida Diaria Bsicas

Las actividades del diario vivir bsicas y cotidianas tales como comer, vestir, alimentarse, dormir, movilizarse, desplazarse, jugar, estudiar, se pueden ver deterioradas al recuperarse de una quemadura. El Terapeuta Ocupacional asiste al paciente en aprender nuevas tcnicas y en el uso del equipo adaptado para regresar al nivel de independencia previo a la lesin.

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El desarrollo de destrezas y habilidades para la vida diaria debe permitir al nio y nia la exploracin, competencia, dominio y logro de las conductas ocupacionales, para que se logre adaptar de manera progresiva al ambiente. El dominio de esas capacidades va a depender del nivel de compromiso a nivel osteomuscular y de piel que presente el nio a causa de la quemadura, y tambin depender del compromiso y secuelas psicolgicas y emocionales que presente. Las actividades de cuidado personal que adquieren gradualmente durante la infancia, mejoran con la prctica y llegan a considerarse actividades automticas que se realizan de manera diaria y rutinaria cuando se conoce como hacerlas. Es importante que se de entrenamiento en al menos las siguientes actividades de la vida diaria:
Cuadro 19. Actividades de Vida Diaria
Baarse /ducharse. Comer y alimentarse / problemas deglutorios. Vestirse. Higiene y acicalado Sueo / descanso / juego. Mobilidad funcional y traslados. Manejo de artefactos personales. Educacin y Reeducacin de en el control de esfnteres. Accesibilidad arquitectnica y mobiliaria. Rutina y hbitos. Higiene en el retrete.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA BASICA

Actividades Teraputicas
La iniciacin del programa de actividades Teraputicas y de AVD-B usualmente inicia entre las primeras 24 a 48 horas posterior a la lesin. Debido al edema, la inflamacin o el dolor que pueden presentar los nios en este primer momento se inicia con actividades a favor de gravedad, de tipo asistido y pasivo-asistido, sin peso y en planos no inclinados debido a que puede aumentar la exigencia respiratoria muscular en el paciente. Se plantea por ende el inicio como gradual y progresivo19,26.

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Las actividades que se trabajan con los nios sobrevivientes de quemaduras son un medio y una finalidad para promover los componentes sensoriomotores, neurocomportamentales, cognoscitivos, interpersonales, socioculturales, arquitectnicos y ambientales en los que se desarrollan como personas. Lela Llorens, explica que el desarrollo se produce gracias a la estimulacin. Debe buscarse en todo momento que la Terapia Ocupacional valore e intervenga a travs de actividades con propsito, que sean motivantes e interesantes y significativas, para prevenir la discapacidad y desarrollar la independencia funcional29. Las actividades teraputicas incluyen:

Actividades motoras finas Actividades motoras gruesas Arteraterapia Actividades expresivas Actividades recreativas Actividades ldicas Actividades psicoproyectivas Uso del juguete como medio teraputico Expresin corporal Musicoterapia Otras modalidades: terapia asistida con animales

Se debe proporcionar constantemente educacin y ayuda al paciente, al personal y a los familiares, a travs de todas las fases de la recuperacin.

Mantener siempre una actitud proactiva mediante una variedad de tcnicas para educar, tales como la descripcin verbal al paciente, familia, uso de fotos, instrucctivos, folletos, y demostracin prctica. De acuerdo a la edad, el nivel de desarrollo cognoscitivo y psicolgico del paciente, de la familia y/o de los cuidadores.

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Cuadro 20. Materiales sugeridos para el desarrollo de las actividades

Materiales sugeridos segn grupo de edad para trabajar en las actividades 0 a 2 aos Actividades con sonido y luz Materiales con texturas Tteres 3 a 4 aos Crayones, hojas de colores Plastilina no toxica Libros para colorear 5 a 6 aos Actividades para destreza manual, coordinacin Juegos de construccin, ensartar, armar Actividades para solucin de problemas, visopercepcion Balancines 7 a 8 aos Juegos de ensamblaje Balancines , equilibrio Juegos de asociacin 9 a 12 aos Construccin de modelos Entrenamiento en AVD cubo Juegos de grupo, juegos de mesa

Libros -cuentos

Actividades musicales, expresivas Triciclos Juguetes de accin reaccin

Entrenamiento en AVD cubo Psicodrama Musicoterapia

Juegos de wii o realidad virtual Expresin corporal Danzaterapia

Juguetes con texturas Burbujas de jabn

Bicicletas Tableros de fichas

Juego y esparcimiento
El juego como rol caracterstico de los nios y nias es determinante para el proceso de socializacin, aprendizaje, desarrollo motor, cognitivo, sensorial y perceptual.

El juego y las actividades ldicas permiten que puedan madurar sus estructuras y componentes que les permitan ir estructurando sus respuestas sensoriales y comportamentales frente a las exigencias del medio.

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Por lo tanto es indispensable graduar las actividades de juego segn la edad, caractersticas y necesidades de cada nio y nia para fortalecer sus destrezas sociales, emocionales y de interaccin e interrelacin social y personal. En el proceso de tratamiento, debe graduarse la frecuencia, duracin, medios y materiales.

El significado personal que se le atribuye al juego, al ocio, al esparcimiento y en general a las tcnicas ldicas parten de experiencias subjetivas del desempeo, la satisfaccin de las necesidades conscientes e inconscientes y los beneficios atribuidos a estas experiencias a travs de las cuales se crean significados personales. Por esto, el juego puede convertirse en la motivacin para la participacin de los nios y nias en el proceso de recuperacin.

Cuando este proceso no se puede dar se presentan alteraciones en este proceso madurativo.

Los nios hospitalizados no utilizan los juguetes de forma habitual, no son creativos y no realizan el juego simblico. Por lo tanto, en el nio hospitalizado se debe aumentar la posibilidad de usar un juego y juguete de mltiples maneras para facilitar la interrelacin del nio con su entorno a travs del juego30.

Otra forma de tratamiento puede ser el juego grupal, en el cual el Terapeuta ocupacional es un mediador y su funcin consiste en ser un puente de interrelacin entre las habilidades del paciente, las exigencias del juego y la interrelacin con su grupo de pares.

Se debe iniciar en esta tcnica con juego de tipo paralelo, exploratorio, posteriormente pasar a un juego cooperativo, asociativo y por ultimo el juego de reglas competitivo siendo este ultimo ms estructurado y complejo31.

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Al momento de elegir el tipo de juego ms indicado para el nio o nia observe:

La conducta de juego libre de tal forma que se conozca como interacciona el nio con los juguetes y el ambiente, Los intereses, destrezas, habilidades del nio o nia. Evale con la historia del juego de takata, escalas de juego, listado de intereses, entrevista a padres, escalas de desarrollo.

Es muy importante incluir a los padres e indagar con ellos las conductas de juego del nio o nia. Irene Silva32 seala que el juego puede tomarse como herramienta diagnstica, y se debe tener en cuenta:
Cuadro 21. Valoracin diagnstica durante el juego
Creatividad Tolerancia a la frustracin Como inicia y termina la actividad. Principio de realidad. Qu tipo de juguete elige. Unidades del juego o segmentos del juego. Uso de lenguaje verbal, gestual. Tipo de juego: estereotipado, rgido, libre, creativo, plstico, imaginativo. Dramatizaciones, representacin de roles de adultos. Motricidad: tipo de movimientos, manipulacin de juguetes, movimiento del nio. Comunicacin gestual cantidad y situaciones, como reacciona a las dificultades. Actitud frente a los materias, se muestra dependiente, solo los toca, los tira, se aproxima.

A continuacin se relacionan algunos juegos que pueden potencializar el desarrollo en diferentes reas en los nios y nias.

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Cuadro 22. Juegos para potenciar desarrollo

Motricidad fina Construcciones de maderas con tuercas y tornillos, pinturas, juegos de roscas o giro, juegos de encaje, rompecabezas. (Facilitan la precisin, destreza, coordinacin, disociacin de los movimientos y prensin de dedos y manos) Motricidad global: Triciclos, bicicletas, patinetas, pelotas, cojines, bloques de goma, balancines, pared para escalar (Favorecen el buen equilibrio, rapidez, disociacin motora y aporta seguridad y confianza en s mismo). Cognicin Rompecabezas, juegos de encaje, juegos de completar, cartas, domins o ajedrez, juegos de reflexin, juegos de estrategias, balanzas, juegos de experimentacin, juegos de roles. (Favorecen las habilidades de pensamiento, lenguaje y funciones ejecutivas) Imaginacin y creatividad: Marionetas, maracas, juegos de pegado y papel, modulado, bricolaje, msica, arte, danza, relajacin, expresin corporal (Favorece la inventiva, expresin de sentimientos y proyeccin) Sociabilidad e imitacin: Juegos de representacin de escenas de la vida cotidiana (tiendas, cocina, casa, oficinas, trabajos artesanales, etc.) juegos musicales, juegos de participacin, juegos de comunicacin (telfonos, imprenta, teatro).

Rol educativo del nio y nia

El juego y la educacin son roles primordiales del nio y nia. Las tareas y actividades que realiza se desarrollan en el contexto familiar y escolar. Cuando un nio presenta una quemadura estos roles se ven comprometidos. Por lo tanto durante el proceso de tratamiento se debe procurar que el nio contine con su proceso educativo dentro del hospital y posteriormente a su egreso hospitalario se facilite la reintegracin del nio en el sistema educativo para lograr las metas educativas propias de su edad33. La escuela como referente social debe garantizar la readaptacin del nio que ha presentado una quemadura brindando las mismas oportunidades y exigencias al nio. En este proceso es indispensable trabajar de manera conjunta con los padres, educadores, psiclogos, el nio y los profesionales del sistema hospitalario, para garantizar este proceso.

El modelo de servicio y atencin en las escuelas es un modelo de servicio en la comunidad, que facilite la obtencin de las destrezas necesarias para facilitar su
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funcionamiento escolar y su participacin en el proceso educativo. El Terapeuta Ocupacional puede realizar las siguientes acciones: Apoya el programa de reinsercin educativo a cargo de educacin y psicologa segn el caso. Identificar posibles dificultades de aprendizaje asociadas con la quemadura Brindar recomendaciones arquitectnicas Favorecer el proceso de socializacin Brindar educacin y capacitacin a padres y maestros

Habilidades motoras finas

Cerca del 60% de las quemaduras de las manos en los nios se presentan en menores de 5 aos y de estas casi el 90% suceden en el hogar y en circunstancias que pudieron se prevenibles por los adultos a cargo de estos menores. En las edades de 5 a 9 aos se presentan quemaduras en manos. En el caso de los adolescentes se presentan quemaduras ya que las diferentes actividades que realizan les brinda mayor independencia para tener acceso a materiales o actividades similares a las realizadas por los adultos.

Las quemaduras que se presentan a nivel de miembros superiores pueden generar alteraciones funcionales que afecten la independencia en las actividades cotidianas, juego y escolaridad por parte de los menores.

El control de los movimientos finos y precisos a nivel del miembro superior requiere la coordinacin de las funciones neurolgicas, osteomusculares, sensoriales tctiles, vestibulares y propioceptivas que permiten al nio o nia realizar movimientos de destreza y coordinacin bimanual. Estos movimientos se desarrollan a travs de la experimentacin motora, experimentacin sensorial que contribuye a reforzar los engramas motores y habilidades prxicas a nivel motriz manual.

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Para realizar el abordaje ante quemaduras en miembros superiores-manos se requiere tener en cuenta:
Cuadro 23. Informacin necesaria para abordaje teraputico en miembros superiores

Mecanismo de la quemadura Duracin del contacto Tipo de tratamiento quirrgico Tipo de tratamiento reconstructivo Potencial de formacin de cicatrices. Tiempo de cicatrizacin Grado de limitacin funcional.

Edad Escolaridad Tipo de juego Alteraciones sensoriales Necesidad de adaptaciones

Los objetivos propuestos a tener en cuenta cuando se presentan quemaduras en miembros superiores son: Prevenir contracturas y deformidades. Disminuir el edema, dolor e inflamacin. Mantener o Aumentar el arco de movimiento articular. Mantener o aumentar la fuerza y resistencia. Mantener o mejorar la destreza manual y coordinacin oculo manual. Entrenar patrones funcionales e integrales de miembros superiores. Restablecer la ejecucin correcta de las funciones manuales. Promover la estabilidad en cintura escapular y plvica para facilitar el control de tronco que permita los movimientos distales de miembros superiores.

El aumento o disminucin de la sensibilidad en la zona de quemadura puede afectar considerablemente la capacidad del nio para realizar sus actividades de forma independiente. A causa del proceso de cicatrizacin se desarrolla hipersensibilidad, posiciones antilgicas y posibles compensaciones al movimiento a nivel de hombro, codo, mueca y dedos. Al iniciar el tratamiento durante y al final se debe valorar26,28

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Cuadro 24. reas a evaluar en quemaduras de miembros superiores

rea a evaluar Dolor Considerar Escala de anlogos visuales, momento del dia en que se exacerba, localizacin, intensidad, factores que desencadenan el dolor. Pueden utilizarse la escala del observador, escala visual anloga y de las caras. Difuso o localizado, duro o blando, causa del edema. Se usa medidor del edema o cinta mtrica Hipersensibilidad, hiposensibilidad, anestesia en reas nerviosas especficas. Realizar la evaluacin de acuerdo a dermatomos o reas autnomas sensoriales nerviosas. Identifica y percibe frio calor. Evaluacin de goniometra, rango de movimiento. Comprobar el funcionamiento de todas las articulaciones en MMSS y MMII Evaluacin sensorial de estmulos discriminativos a nivel de pulpejos, dedos y palmas se puede utilizar el test de Weberg. Evaluacin sensorial de estmulos discriminativos a nivel de pulpejos, dedos y palmas se puede utilizar el test de Monofilamentos. En acciones de psicomotricidad manual, pinzas, garres. Se evala con discriminacin dinammetro o pinzo metro Se debe evaluar ya que puede dificultar la utilizacin de frulas y prendas compresivas, las horas de descanso y sueo, y actividades de juego. Se puede utilizar la escala de Itching man scale escala del seor picazn. Son elevadas, mviles, fijas dolorosas, hipertrficas o queloides puede utilizarse la escala de Vancouver. Se debe evaluar los patrones funcionales (patrones integrales, pinzas y agarres que son necesarios para realizar las AVD-B De acuerdo a la edad de desarrollo se debe valorar el nivel de independencia y funcionalidad en las reas de vida cotidiana

Edema Sensibilidad

Temperatura Estabilidad rigidez articular Rango de movimiento Discriminacin sensitiva de dos puntos Sensibilidad tctil

Fuerza Prurito

Cicatrices Destreza manual Actividades de la vida diaria

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Se debe disear un programa de intervencin de acuerdo con el nio que incluya las siguientes reas:

Destrezas manuales
Las actividades se gradan con un incremento progresivo en la amplitud coordinacin, destreza de los movimientos con el fin de mantener el balance articular y aumentar la fuerza muscular. Para facilitar el aprendizaje motor y sensorial se debe promover la repeticin de acciones que promuevan la formacin de engramas motores. La tolerancia al tiempo de actividades se debe graduar. Las actividades consisten en que los nios realicen acciones de empujar, arrastrar, tomar, agarrar, soltar objetos situados a diferentes alturas y en diferentes planos de alcance y movimiento. Se deben promover las actividades bilaterales a nivel corporal, destreza coordinacin, equilibrio y percepcin visomanual.

Re-educacin nerviosa-sensorial
Las alteraciones de la sensibilidad secundarias a una quemadura pueden hacer que el nio no utilice la extremidad afectada para realizar correctamente los movimientos, debido a la alteracin de la informacin que llega por la via sensitiva lo cual puede generar una interpretacin adecuada de los estmulos sensitivos, lo cual afectara la realizacin adecuada de los movimientos a nivel manual. El sistema de proteccin del cuerpo ante los estmulos nociceptores del organismo se puede ver alterado o sin respuesta, para lo cual se requiere aplicar tcnicas de modulacin a los estmulos sensoriales, texturas, temperatura, y discriminacin tctil33.

De acuerdo al compromiso sensorial se brinda la reeducacin sensorial ante las posibles alteraciones de hiper o hiposensibilidad que se generan en las reas que presentan una quemadura. Algunas de las tcnicas utilizadas pueden ser: roce de texturas, percusin, vibracin, inmersin en diferentes partculas tales como arroz, arena, algodn, seda entre otros.

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Dolor
Es indispensable establecer al inicio del programa cual es el nivel de dolor que experimenta el nio. Se debe determinar si el dolor es constante o intermitente, que factores lo exacerban, localizacin e intensidad. La valoracin subjetiva del dolor hace que el paciente puede proporcionarnos informacin til sobre su actitud y capacidad en general. Las escalas visuales anlogas, escalas de caras, escala de prurito pueden ser utilizadas. Es importante asegurarse de que el dolor est controlado durante el periodo de terapia de tal forma que el paciente puede recibir el mximo beneficio durante la sesin teraputica.

Equipos y medios Teraputicos utilizados

Cuadro 25. Equipos para evaluacin / tratamiento en Terapia Ocupacional
Test de Weberg Test de Moberg Dinammetro Pinzmetro Gonimetro Evaluacin HELP Gonimetro para dedos Cronometro QNST-II Escala del dolor facial Historia del juego de Takata Bateria Brunisky Oseresky Bateria de Lotca Batera de Beery Batera de Collarusso Batera de Milller Escala del miedo Escala de comezn Pruebas estandarizadas y no estandarizadas sensorio-motoras Pruebas estandarizadas y no estandarizadas socioemocionales Pruebas estandarizadas y no estandarizadas cognoscitivas Pruebas para actividades de la vida diaria bsicas Pruebas para actividades de la vida diaria complejas Listado de intereses Entrevista ocupacional y escolar

ENTRE OTROS EQUIPOS DE EVALUACION

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Cuadro 26. Tecnologa y Medios Teraputicos utilizados

Equipo de estimulacin vestibular Equipo de estimulacin cognitiva Equipo y materiales para estimulacin sensorial Equipo y materiales para estimulacin multisensorial Equipo y materiales para estimulacin de praxis manual Equipo para elaboracin de frulas en ortoplast Equipo y materiales para actividades socioemocionales Equipo y materiales para actividades expresivo proyectivas Equipo y materiales para actividades ldico-deportivas Instrumental para actividades artsticas Instrumental para actividades de musicoterapia, relajacin, expresin corporal. Material para entrenamiento en habilidades de prensin, praxis y motoras finas. Pared de escalar, trepar. Cuarto de AVD-B Material para estimulacin vestibular y de equilibrio Para la elaboracin de frulas, rtesis y adaptaciones se requiere Tijeras para ortoplast Remaches, Remachadora Tijeras para aluminio Sartn elctrico con control termoplstico Metro, gonimetro Cizalla, Taladro, Cuas, Prensa Yunque, Martillo, Alicates Centro punto, Cortafro, Sacabocados, Limas, Barra en H Banco de carpintera Martillo de goma Equipo, herramientas y recipientes para trabajo con acrlico, yeso y madera

ENTRE OTROS MATERIALES, MEDIOS E INSTRUMENTALES TERAPUTICOS

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ANEXOS

Valoraciones funcionales
Se describen las valoraciones ms frecuentemente utilizadas segn la pertinencia del caso. Estas escalas tienen como objetivo clasificar al paciente segn la funcionalidad en cualquiera de las tres etapas de la rehabilitacin.

Escala Funcional de Movilidad

Escala Funcional de Movilidad Graham HK, Harvey A, Rodda J, Nattrass GR, Pirpiris M. The Functional Mobility Scale (FMS). J Pediatr Orthop 24: 514520. (2004).

Independiente sobre todas las superficies: no utiliza ningn tipo de ayudas para caminar ni necesita ayuda de otra persona al caminar sobre todo tipo de superficies, incluyendo terreno desigual, restricciones, etc. y en un entorno abarrotado. Independiente en superficies niveladas: no utiliza ayudas para caminar ni necesita ayuda de otra persona. * Requiere un riel 72

Usa muletas: sin ayuda de otra persona.

Usa una caminadora: sin ayuda de otra persona.

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para escaleras. * Si usa muebles, muros, o vallas para soporte, por favor use el 4 como descripcin adecuada.

Utiliza bastones (uno o dos): sin la ayuda de otra persona.

Usa silla de ruedas: puede parase para las transferencias, podra hacer algunos pasos apoyado por otra persona o utilizando una andadera.

Distancia de caminata

Puntaje: seleccione el nmero (de 1-6) que describa mejor la funcin actual.

C 1 N 1

Gateo (C:crawling) El nio gatea en la casa (5 metros)

5 metros 50 metros 500 metros

N = no aplica: Por ejemplo, el nio no completa la distancia (500 metros)

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Medida de independencia funcional (Wee-FIM)

Nombre: Edad: meses Fecha evaluacin: Hospital/ Unidad: Mtodo * Lesin: rea Autocuidado 1.Alimentacin 2.Acicalamiento 3.Bao 4.Vestido superior 5.Vestido Inferior 6.Uso del servicio sanitario 7.Manejo de la vejiga 8.Manejo del Intestino Total Autocuidado 2.Acicalamiento 3.Bao 4.Vestido superior 5.Vestido Inferior 6.Uso del servicio sanitario 7.Manejo de la vejiga 8.Manejo del Intestino Total Autocuidado MOBILIDAD 9. Transferencia: Silla/Silla de Ruedas 10.Transferencia: Servicio sanitario 11.Transferencia: Tina/ ducha 12.Locomocin: Marcha/ silla de Ruedas/Arrastre 13.Locomocin: Escaleras Total Mobilidad 74 PARNSQ-UCINQ
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Fecha nacimiento:

de

administracin: TCE Amputacin Puntos

Observacin Quemadura NL para edad

directa Parlisis Cerebral

Entrevista

con:

Razones por las que se da el puntaje

*Es debido a la lesin? S S S S S S S S S S S S S S S No No No No No No No No No No No No No No No

Modalidad: C Caminando S- Silla de Ruedas AAmbas

No

S S Modalidad: C Caminando S- Silla de Ruedas AAmbas S

No No No

No

COMMUNICACIN 14.Comprehensin 15.Expresin COGNICIN SOCIAL 16.Interaccin social 17.Solucin de problemas 18.Memoria Total Cognitivo WeeFIM total Administrado por: Fecha de evaluacin

Modalidad: V-verbal N- No Verbal B- Ambos Modalidad: V-verbal N- No Verbal B- Ambos

S S

No No

S S S

No No No

Firma:

WeeFIM Niveles NO CUIDADOR 7 Independencia Completa (Tiempo y seguridad) 6 Independencia Modificada (Ayudas tcnicas) CUIDADOR Dependencia Modificada 5 Supervisin 4 Asistencia mnima (Individuo = 75% or ms) 3 Asistencia Moderada (Individuo= 50% or ms) Cuidador Dependencia Completa 2 Asistencia mxima (individuo = 25% - 49%) 1 Asistencia total (Individuo= 0% - 24%)

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Valoraciones Cualitativas y Cuantitativas para seguimiento

Estas escalas tienen como funcin poder cuantificar o describir de manera objetiva y reproducible, la severidad de la quemadura, las caractersticas de la cicatriz y la evolucin de complicaciones asociadas a la misma.

Estratificacin de la severidad fase aguda

Escala de Garcs

IG en adultos = EDAD + (%SCQ A X 1) + (%SCQ AB X 2) + (%SCQ B X 3) IG de 2 a 20 aos = (40 - EDAD) + (%SCQ A X 1) + (%SCQ AB X 2) + (%SCQ B X 3) IG < de 2 aos = (40EDAD) + ( %SCQ A X 2) + (%SCQ AB X 2) + (%SCQ B X 3) + constante 20 Interpretacin Leve Moderado Grave

21-40 puntos 41-70 puntos 71-100 puntos

Sin riesgo vital Sin riesgo vital, salvo complicaciones Probabilidad de muerte inferior a sobrevida. Mortalidad < 30%.

Crtico Sobrevida excepcional

101-150 puntos >150 puntos

Mortalidad 30-50% Mortalidad > 50%.

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Escala del Hombre con picazn (Itch man Scale)

El prurito intenso de las cicatrices por quemadura puede causar gran ansiedad y ser una fuente de distress para el paciente quemado. La escala del Hombre con picazn fue creada por Pat Blakeney and Janet Marvin en el Hospital de Nios Shinners en Galvestone, Texas y se base dibujos que muestran la comezn del paciente. Debe ser aplicada tambin a los padres o cuidadores del paciente para tener una medicin sobre la sensacin de picazn expresada por los nios. Esta escala va del 0-4 segn la intensidad del prurito. Donde 0 es sin picazn y el 4 es picazn terrible34.

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Flujograma manejo farmacolgico del prurito en paciente hospitalizado

La mejora clnica se definir segn la evaluacin directa y por cambios en la Escala de Prurito (Itch man scale).

Manejo del prurito en pacientes hospitalizados

Tratamiento profilctico

Tratamiento Sintomtico

Clorfenhidramina 0,1mg/kg/dosis

Hidroxicina 2mg/kg/d

En caso de no mejora clnica *

Hidroxicina +Loratadina 0,2mg/kg/d

En caso de no mejora clnica *

Hidroxicina + Loratadina + Cimetidina 10-20 mg/kg/d

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Flujograma manejo farmacolgico del prurito en paciente ambulatorio

En el caso de los esteroides tpicos se iniciar de menor a mayor concentracin (Hidrocortisona a Betametasona) por un mximo de 3 meses, se aplicar solo sobre reas de cicatriz hipertrfica no sobre el injerto. En el caso de la loratadina se preferir cuando el componente pruriginoso sea el predominante y no se acompae de caractersticas neuropticas en cuyo caso se preferir el uso de antineurticos.
Manejo del prurito en el paciente ambulatorio

Tratamiento profilctico

Tratamiento sintomtico

Clorfenhidramina 0,1 mg/kg/doss

Clorfenhidramina + Hidroxicina 2mg/kg/d

En caso de no mejora clnica

Clorfenhidramina+ hidroxicina+ esteroide tpico

En caso de no mejora clnica

Loratadina 0.2mg/kg/d

Amitriptilina 1mg/kg/d o carbamacepina 10mg/kg/d

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Escala de Vancouver o Sullivan

Es la primera escala validada y es ampliamente utilizada para la valoracin de las cicatrices. La escala de Cicatriz de Vancouver o Escala de Valoracin de la Cicatriz por Quemadura de Vancouver (VSS). Esta evala la pigmentacin, vascularidad, plegabilidad y altura o grosor de la cicatriz. Tiene un puntaje de 015 puntos. La VSS puede ser insuficiente para valorar cicatrices extensas e irregulares donde las caractersticas de la cicatriz no son homogneas. Por lo tanto esta escala es investigador dependiente y no especifica el sitio en el cual se hace la evaluacin lo que puede comprometer la validez para el seguimiento. Otro problema que se detecta en la misma es que no evala la presencia de prurito o dolor. Existen mltiples modificaciones a esta escala como la de Baryza, Nedelec, Forbes-Duchart35.
Escala de Valoracin de la Cicatriz por Quemadura de Vancouver (VSS)Sullivan, T. (1990) Caractersticas Puntaje 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 0 1 2 3 0 1 2 3 Descripcin Normal Flexible Elstica Firme Adherente Contrada Normal 1-2 mm 2-4 mm 4-6 mm 6 mm Normal Rosa Rojo Purprea Normal Hipopigmentada Mixta Hiperpigmentada

Plegabilidad

Altura

Vascularidad

Pigmentacin

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Escala del Observador para Evaluar el Dolor (OPAS)

Se utiliza en nios de 0-3 aos. El observador debe darle un puntaje a todos los tems que se encuentran bajo el ttulo Comportamiento Observado. Se califica cada apartado con una escala de 0,1 o 2. Se suman todos los puntajes para tener la calificacin total. Los valores numricos totales reflejan la magnitud del dolor desde la perspectiva del nio. El puntaje es de 0-10 donde 0 significa lo mejor/ ms felicidad posible y 10 significa lo peor/ ms triste posible34.

Escala del Observador para Evaluar el Dolor (OPAS) Draaijers, LJ et al. (2004)
Comportamiento observado Irritacin Tensin Muscular Expresin Facial 0 Calmado, colaborador Relajado No frunce el ceo o hace pucheros 1 Ligeramente irritado pero consolable Ligeramente tenso Frunce el ceo de manera ligera o hace pucheros Toca de manera cuidadosa la herida 2 Muy irritado, agitado, inconsolable Extremadamente tenso Ceo fruncido de manera constante o constantemente con pucheros Agarra la herida de manera vigorosa

Proteccin de la herida

Sin respuestas negativas a la herida

Escala Visual Anloga del Dolor

La escala visual anloga (VAS) se utiliza en nios mayores de los 9 aos. La VAS clasifica el dolor de 0-10. Se puede utilizar para medir el dolor asociado a procedimientos, residual o secundario al ejercicio. En el caso de que el paciente no pueda expresarse, un observador externo puede clasificarlo 34.

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Escala de las Caras para Evaluar el Dolor

Se utiliza en nios de 3-10 aos de edad. Los valores numricos totales reflejan la magnitud del dolor desde la perspectiva del nio. El puntaje es de 0-10 donde 0 significa lo mejor/ ms felicidad posible y 10 significa lo peor/ ms triste posible34.

Cuestionario DN4
Se debe completar este cuestionario marcando una respuesta para cada nmero en las cuatro preguntas. Por cada respuesta positiva asigne un punto, por cada respuesta negativa asigne un valor de 0. Sume los puntos, si es mayor o igual a cuatro se considera que hay dolor neuroptico y requerir iniciar tratamiento.

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ENTREVISTA AL PACIENTE
Pregunta 1: Tiene su dolor alguna de estas caractersticas? Si 1 2 3 Quemazn Sensacin de fro doloroso Descargas elctricas No

EXPLORACIN DEL PACIENTE

Pregunta 3: Se evidencia en la exploracin alguno de estos signos en la zona dolorosa? Si 8 9 Hipoestesia al tacto Hipoestesia al pinchazo No

Pregunta 2: Tiene en la zona donde le duele alguno de estos sntomas? Si 4 5 6 7 Hormigueo Pinchazos Entumecimiento Escozor No

Pregunta 4: El dolor se provoca o intensifica por? Si 10 El roce No

Flujograma manejo farmacolgico del dolor neuroptico

DN4 mayor o igual a 4 pts

Acetaminofen 15 mg/kg/dosis fija cada 8 horas por 1 semana + Hidroxicina 2mg/kg/d HS por 15 das

Se revalora al paciente, en caso de no mejora clnica

Carbamacepina 10 mg/kg/d

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Termmetro del Miedo

En ocasiones el dolor que experimenta el nio se confunde con la ansiedad coexistente. En algunas ocasiones los cuidadores errneamente atribuyen la ansiedad como causa de dolor en el nio. Para distinguir entre el dolor y la ansiedad se adapt el termmetro del miedo de Silverman y Kurtines para utilizarse en estos casos. Esta escala clasifica la ansiedad de 0-4 utilizando imgenes de un termmetros donde 0 significa sin ansiedad y 4 ansiedad significativa34.

Tabla de valoracin de la dinamometra

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