PRESENTASI KASUS

SEORANG WANITA 44 TAHUN DENGAN CARPAL TUNNEL SYNDROME DEXTRA

Oleh : Hanifah Astrid Ernawati G99131041

Pembimbing : dr. Desy Kurniawati Tandiyo, Sp.KFR

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR.MOEWARDI SURAKARTA 2014

STATUS PASIEN

I. ANAMNESIS A. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat : Ny.N : 44 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Bentak RT 3/1 Sidoharjo Sragen Jawa Tengah Status Perkawinan : Menikah

Tanggal Pemeriksaan : 18 Maret 2014 No. RM : 00811417

B. Keluhan Utama Nyeri dan kesemutan pada telapak tangan dan jari-jari tangan kanan

C. Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu SMRS pasien mengeluh nyeri dan kesemutan pada telapak tangan sebelah kanan. Kesemutan dirasakan di telapak tangan mulai ibu jari hingga jari manis dan menjalar ke lengan sampai batas bawah siku. Nyeri dirasakakan di telapak tangan terutama pangkal ibu jari dan menjalar ke seluruh telapak tangan. Nyeri dan kesemutan dirasakan terus menerus, terutama memberat pada saat malam hari dan pada saat bangun tidur tangan terasa kaku. Pasien mengaku tidak ada keluhan dalam menggerakkan tangan. Tapi untuk aktivitas tertentu seperti menyapu dan mengepel pasien mengeluhkan merasa kesulitan karena rasa nyeri dan kesemutan tersebut. Kesemutan dirasakan bertambah saat pasien melakukan aktivitas yang berat seperti mengangkat ember berisi air. Nyeri dan

kesemutan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri dirasakan berkuran dengan mengibaskan tangan. Pasien juga merasakan kebas pada telapak tangan sebelah kanan. Pasien tidak mengeluhkan kelemahan atau kesemutan pada anggota gerak lain. BAB dan BAK dalam batas normal Sejak 3 tahun SMRS pasien mengeluh telapak tangan sebelah kanan terasa kesemutan yang terasa semakin memberat. Keluhan disertai nyeri pada pangkal ibu jari. Kemudian pasien berobat ke poli saraf RSDM, 2 tahun yang lalu pasien memulai fisioterapi di poli rehabilitasi medik. Fisioterapi dilakukan selama 1 tahun kemudian pasien berhenti karena tidak ada perbaikan dan melanjutkan dengan terapi akupunktur selama 1 tahun. Setelah merasakan ada perbaikan pasien berhenenti melakukan terapi akupunktur. 1 bulan yang lalu pasien mulai merasakan nyeri lagi dan dirasakan semakin memberat. Kemudian pasien kontrol ke poli saraf RSDM dan pasien menyetujui untuk memulai kembali program fisioterapi di poli rehabilitasi medik RSDM.

D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit serupa Riwayat trauma Riwayat sakit jantung Riwayat alergi : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal Riwayat sakit gula Riwayat sesak napas Riwayat mondok : disangkal : disangkal : disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat darah tinggi Riwayat sakit jantung : disangkal : disangkal

Riwayat sakit gula

: disangkal

Riwayat alergi obat/makanan : disangkal Riwayat sesak napas Riwayat sakit serupa : disangkal : disangkal

F. Riwayat Kebiasaan dan Gizi Riwayat merokok Riwayat minum alkohol Riwayat olahraga Riwayat minum obat bebas Riwayat gizi : disangkal : disangkal. : jarang : disangkal : pasien makan tiga kali sehari porsi

sedang dengan sepiring nasi , sayur, lauk pauk tahu tempe, telur dan daging. Pasien cukup sering mengkonsumsi buah-buahan.

G. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang ibu rumah tangga berusia 44 tahun. Pasien mempunyai 2 orang anak dan seorang suami. Pasien tinggal bersama suami dan kedua orang anaknya. Pasien berobat di RSUD Dr. Moewardi dengan menggunakan fasilitas BPJS kesehatan.

II.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis 1. Keadaan Umum : Sakit ringan, compos mentis E4V5M6, gizi kesan cukup 2. Tanda vital :Tensi Nadi RR Suhu 3. Kulit : 120/80 mmHg : 76 x/ menit : 20 x/menit : 36,7oC per aksiler

:Warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-),

petechie (-), striae (-), hipopigmentasi (-), hiperpigmentasi (-) 4. Kepala : Mesocephal, simetris, jejas (-)

5. Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

reflek cahaya langsung (+/+), pupil isokor (3mm/3mm),sekret (-/-) 6. Hidung (-/-), sekret (-/-) 7. Telinga 8. Mulut : Deformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-) : Bibir kering (-), sianosis (-), lidah kotor (-), : Nafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah

stomatitis (-), gusi berdarah (-) 9. Leher : Simetris, JVP tidak meningkat, KGB tidak

membesar, benjolan (-), nyeri tekan (-) 10. Thorax a. Jantung : Retraksi (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak tampak : Ictus cordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ III intensitas normal, regular, bising (-), gallop (-) b. Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : Pengembangan dada kanan = kiri : Fremitus raba kanan = kiri : sonor / sonor

Auskultasi : SDV (+/+), ST (-/-) 11. Abdomen : Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, venektasi (-) Palpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak teraba Perkusi : timpani seluruh lapang perut Auskultasi: Peristaltik (+) normal 12. Punggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra(-). 13. Ekstremitas Akral dingin : Oedem -

Motoris: kekuatan otot

5 5

5 5

Tanda Patrick

: (-/-)

Tanda anti Patrick : (-/-) Tanda laseque : (-/-)

B. Status Psikiatri Deskripsi Umum 1. Penampilan : wanita, tampak sesuai umur, berpakaian rapi,

perawatan diri baik 2. Kesadaran : Kualitatif : tidak berubah Kuantitatif : composmentis 3. Perilaku dan Aktivitas Motorik : Normoaktif 4. Pembicaraan : Normal : Kooperatif, kontak mata cukup

5. Sikap terhadap Pemeriksa Afek dan Mood Afek Mood : appropiate : normal

Gangguan Persepsi Halusinasi Ilusi Proses Pikir Bentuk Isi Arus : realistik : waham (-) : koheren : (-) : (-)

Sensorium dan Kognitif Daya konsentrasi Orientasi : baik : Orang Waktu Tempat : baik : baik : baik

Daya Ingat

: Jangka panjang Jangka pendek

: baik : baik

Daya Nilai Insight

: Daya nilai realitas dan sosial baik : Baik

C. Status Neurologis 1. Kesadaran 2. Fungsi Luhur : GCS E4V5M6 : dalam batas normal

3. Fungsi vegetatif : dalam batas normal 4. Fungsi sensorik : rasa eksteroseptik a. Suhu b. Nyeri c. Rabaan : dalam batas normal : dalam batas normal : lengan (/N), (+/+) tungkai (+/+)

Rasa propioseptik a. Rasa getar b. Rasa posisi : dalam batas normal : dalam batas normal

c. Rasa nyeri tekan : dalam batas normal d. Rasa nyeri tusukan: dalam batas normal 5. Fungsi Motorik Atas Ka/Ki a. Lengan - Pertumbuhan - Tonus b. Tungkai - Pertumbuhan - Tonus (n/n) (n/n) (n/n) (n/n) (n/n) (n/n) Tengah Ka/Ki (n/n) (n/n) (n/n) (n/n) (n/n) (n/n) Bawah Ka/Ki (n/n) (n/n) (n/n) (n/n) (n/n) (n/n)

D. Range of Motion (ROM) Neck Flexi Extensi Lateral bend Rotasi ke kiri Aktif 0-70
o

Pasif 0-70o 0-40o 0-60o 0-90o

0-40o 0-60o 0-90o

Extremitas Superior

ROM AKTIF Dextra Sinistra 0-20o 0-20o 0-40o 0-30o 0-30o 0-45o 0-135o 135-180o 0-90o 0-90o 0-90o 0-70o 0-30o 0-30o 0-45o 0-45o 0-45o 0-45o 0-10o 0-45o 0-45o 0-90o 0-30o 0-30o 0-45o 0-135o 135-180o 0-90o 0-90o 0-90o 0-70o 0-30o 0-30o 0-45o 0-45o 0-45o 0-45o 0-10o

ROM PASIF Dextra 0-45o 0-45o 0-90o 0-30o 0-30o 0-45o 0-135o 135-180o 0-90o 0-90o 0-90o 0-70o 0-30o 0-30o 0-90o 0-90o 0-90o 0-100o 0-30o Sinistra 0-20o 0-20o 0-40o 0-30o 0-30o 0-45o 0-135o 135-180o 0-90o 0-90o 0-90o 0-70o 0-30o 0-30o 0-90o 0-90o 0-90o 0-100o 0-30o

Shoulder

Flexi Extensi Abduksi Adduksi Internal rotasi External rotasi

Elbow

Flexi Extensi Supinasi Pronasi

Wrist

Flexi Extensi Ulnar deviasi Radius deviasi

Finger

MCP I flexi MCP II IV flexi DIP II V flexi PIP II - V flexi MCP I extensi

Extremitas Inferior

ROM AKTIF Dextra Sinistra 0-140o 0-30o 0-45o 0-45o 0-130o 130-180o 0-40o 0-40o 0-140o 0-30o 0-45o 0-45o 0-130o 130-180o 0-40o 0-40o

ROM PASIF Dextra 0-140o 0-30o 0-45o 0-45o 0-130o 130-180o 0-40o 0-40o Sinistra 0-140o 0-30o 0-45o 0-45o 0-130o 130-180o 0-40o 0-40o

Hip

Flexi Extensi Abduksi Adduksi

Knee

Flexi Extensi

Ankle Dorsoflexi Plantarflexi

E. Manual Muscle Testing (MMT) Ekstremitas Superior Shoulder Flexor M.deltoideus anterior M.biceps brachii Extensor M.deltoideus anterior M.teres major Abduktor M.deltoideus M.biceps brachii Adduktor M.latissimus dorsi M.pectoralis major Rotasi internal M.pectoralis major Rotasi eksternal M.infra supinatus Elbow Flexor M.biceps brachii M.brachialis 5 5 5 5 5 5 M.teres major 5 5 5 5 M.latissimus dorsi Dextra 5 5 5 5 5 5 5 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5 5

Extensor Supinator Pronator Wrist Flexor Extensor Abduktor Adduktor Finger Flexor Extensor

M.triceps brachii M.supinator M.pronator teres M.flexor carpi radialis M.extensor digitorum M.extensor carpi radialis M.extensor carpi ulnaris M.flexor digitorum M.extensor digitorum

5 5 5 5 5 5 5 5 5 Dextra 5 5 5 5 5 5 5 5

5 5 5 5 5 5 5 5 5 Sinistra 5 5 5 5 5 5 5 5

Extremitas Inferior Hip Flexor Extensor Abduktor Adduktor Knee Flexor Extensor Ankle Flexor Extensor M.psoas major M.gluteus maximus M.gluteus medius M.adductor longus Hamstring muscles M.quadriceps femoris M.tibialis M.soleus

Phallen Test Tinnel test Flick Test Prayer Test

: (+/-) : (+/-) : (+/-) : (-/-)

Wrist extension : (-/-) Status Ambulasi Independent

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG A. EMG (18 Februari 2014) Motorik Fwave Sensorik : pemanjangan latensi distal n.medianus : pemanjangan latensi distal n.medianus : pemanjangan latensi distal n.medianus kanan Penurunan amplitudo n.medianus kanan Penurunan NCV n.medianus kanan Kesan : lesi dengan demyelinating motoril n.medianus kanan Lesi axonal demyelinating sensorik n.medianus kanan Secara elektrofisiologis mendukung gambaran CTS kanan

IV. ASSESMENT Carpal Tunnel Syndrome dextra

V. DAFTAR MASALAH Masalah medis: Carpal tunnel syndrome Problem Rehabilitasi Medik Fisioterapi : pasien merasa telapak tangan dan jari-jari tangan kanan terasa kesemutan dan nyeri Speech Terapi : tidak ada Okupasi Terapi : Gangguan dalam melakukan aktivitas fisik (menyapu, mengepel, mencuci, mengendarai

sepeda motor) Sosiomedik : tidak ada

Ortesa-protesa : perlu ortesa untuk imobilisasi tangan agar gejala tidak bertambah besar Psikologi : beban pikiran karena kadang terhambat saat melaksanakan pekerjaannya

VI. PENATALAKSANAAN A. Terapi medikamentosa 1. Na Diklofenak 3 x 250 mg 2. Vitamin B complex 2x1 B. Rehabilitasi Medik 1. Edukasi pasien dan keluarganya tentang penyakit pasien 2. Sosiomedik: 3. Ortesa-protesa: resting wrist splint 4. Fisioterapi Terapi modalitas : USD

5. Speech Terapi : 6. Okupasi terapi: proper body mechanic untuk aktivitas tangan 6. Psikologi : Memberi motivasi pada pasien agar konsisten melaksanakan program terapi dan rehabilitasinya VII. IMPAIRMENT, DISABILITAS, dan HANDICAP A. Impairment : Carpal Tunnel Syndrome dextra e.c overuse B. Disabilitas : penurunan fungsi telapak tangan dan jari-jari saat digunakan untuk aktivitas berat C. Handicap : (-)

VIII. TUJUAN A. Perbaikan keadaan umum dan mengurangi keluhan akibat carpal tunnel syndrome B. Mencegah terjadinya komplikasi yang dapat memperburuk keadaan. C. Meminimalkan impairment, disability dan handicap D. Membantu penderita sehingga mampu mandiri dalam menjalankan aktivitas sehari-hari dengan nyaman

IX. PROGNOSIS Ad vitam Ad sanam : bonam : dubia

Ad fungsionam : dubia

X. PLANNING Planning diagnostic Planning terapi ::-

Planning monitoring : evaluasi post terapi rehabilitasi medik Planning edukasi : menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita menjelaskan tentang aktivitas dan yang juga harus

dihindari yang bias memperberat gejala serta menjelaskan tentang proper body mechanic ketika mengerjakan aktivitas sehari-hari agar gejala tidak bertambah berat.

TINJAUAN PUSTAKA

CARPAL TUNNEL SYNDROM

A. DEFINISI Carpal tunnel syndrome (CTS) adalah kelainan yang terjadi akibat penekanan saraf medianus di dalam terowongan karpal dengan gejala utama berupa kesemutan dan rasa nyeri yang menjalar ke jari-jari serta tangan yang dipersarafi oleh nervus medianus, disertai rasa kebas, kelemahan otot, kekakuan dan kemungkinan atofi otot. (Tana, 2004)

B. ANATOMI Secara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel) berada di dalam dasar pergelangan tangan. Sembilan ruas tendon fleksor dan N. Medianus berjalan di dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang tulang carpal. Nervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada jari jari tangan. Jari tangan dan otot otot fleksor pada pergelangan tangan beserta tendon tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan berinsersi pada tulang tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan interphalangeal distal yang membentuk jari tangan dan jempol. Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas jari jempol dan terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan berlanjut ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar 3 cm. Tertekannya N. Medianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan jaringan lubrikasi pada tendon tendon fleksor) atau keduanya. Gerakan fleksi dengan sudut 90 derajat dapat mengecilkan ukuran canalis. Penekanan terhadap N. Medianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi

eminensia thenar, kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum yang dipersarafi oleh bagian distal N. Medianus. Cabang sensorik superfisial dari N. Medianus yang

mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi transversum yang berlanjut mempersarafi bagian telapak tangan dan ibu jari.

CT dibentuk oleh : Atas : ligamentum carpi transversum (bagian dari. flexor retinaculum yang membentang dari Os. Scapoideum dan trapezoideum ke arah medial menuju Os. Piriformis & hamatum) Lateral (radial) : Os naviculare dan tuberculum os trapezium. Medial (ulnar) dibatasi oleh : Os. pisiformis dan os hamatum.

CT berisi : 4 Mm Fleksor Digitorum Superfisialis, 4 Mm Fleksor Digitorum Profundus, 1 M Fleksor Carpi Radialis, 1 N Medianus.

Anatomi Nervus Medianus Serabut - serabut saraf yg membentuk N. medianus berasal dari saraf spinal C5C8 dan Th 1 dari pleksus brakhialis, dibentuk oleh cabang lateralis fasciculus medialis dan cabang medial dari fasciculus kedua lateralis cabang

dimana

tersebut bersatu pada tepi bawah M. Pectoralis minor. Serabut motorik N. medianus mempersyarafi otot lengan bawah:

M. Pronator teres M. Palmaris longus M. Fleksor Carpi Radialis M. Fleksor digitorum superficialis M. Fleksor digitorum profundus

M. Pronator kuadratus M. Fleksor Polisis longus

Serabut motorik N. Medianus yg mempersyarafi otot otot tangan M. Fleksor polisis brevis, M. Oponen polisis, M. abductor polisis brevis, Mm. Lumbricalis I dan II

Serabut sensorik N. Medianus: Bagian Palmar ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan bagian radial jari manis, serta ujung ujung distal dari jari yang sama. Bagian dorsal tangan sampai dengan Phalang kedua jari telunjuk, jari tengah dan setengah dari jari manis. Di dalam CT tersebut N. Medianus terletak langsung di bawah ligamentum karpi transversum dan sebelumnya terletak di belakang dari tenson palmaris longus.

C. EPIDEMIOLOGI Menurut penelitian CTS lebih sering terjadi pada wanita. Nervus medianus mengalami tekanan pada saat berjalan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan menuju ke tangan. Penyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. Umumnya pada keadaan awal bersifat unilateral tetapi kemudian bisa juga bilateral. Biasanya lebih berat pada tangan yang dominan. Pada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah. Prevalensi CTS bervariasi. Di Mayo Clinic, pada tahun 1976-1980 insidensnya 173 per 100.000 pasien wanita/tahun dan 68 per 100.000 pasien pria/tahun. Di Maastricht, Belanda, 16% wanita dan 8 % pria dilaporkan terbangun dari tidurnya akibat parestesi jari-jari. 45% wanita dan 8% pria yang mengalami gejala ini terbukti menderita CTS setelah dikonfirmasi dengan pemeriksaan elektrodiagnostik 1. Pada populasi Rochester, Minnesota, ditemukan rata-rata 99 kasus per 100.000 penduduk

per tahun. Sedangkan Hudson dkk menemukan bahwa 62% entrapment neuropathy adalah CTS. Di Indonesia prevalensi CTS karena faktor pekerjaan masih belum diketahui dengan pasti (Tana,2003). Prevalensi dari populasi umum sekitar 3,8 % (Atroshi,1999). Penelitian yang dilakukan oleh Silverstein (1987) pada 625 pekerja di 7 kawasan industri mengevaluasi faktor-faktor pekerjaan yang bisa mempengaruhi terjadinya CTS, ternyata ada enam faktor pekerjaan yang menyebabkan berkembangnya CTS yaitu gerakan pergelangan/jari tangan yang berulang, kontraksi yang kuat pada tendon, gerakan pergelangan tangan yang menekuk ke bawah (flexi) atau menekuk ke atas (extensi), gerakan tangan saat bekerja (gerakan menjepit), tekanan mekanik pada saraf medianus. Sedangkan penelitian yang dilakukan oleh Armstrong (2008) di kawasan industri kerja ada empat sebagai faktor kontrol dari perkembangan CTS yaitu jenis kelamin, usia, index masa tubuh (IMT) dan penyakit penyerta. CTS merupakan hasil dari kombinasi kondisi kesehatan dan aktivitas fisik yang berulang yang dapat meningkatkan tekanan pada nervus medianus saat melewati terowongan karpal.

D. ETIOLOGI Terowongan carpal yang sempit selain dilalui oleh nerbus medianus juga dilalui oleh beberapa tendon flexor. Setiap kondisi yang mengakibatkan semakin padatnya terowongan ini dapat menyebabkan penekanan pada nervus medianus sehingga timbul carpal tunnel syndrome. Carpal tunnel syndrome dapat dibagi menjadi dua yaitu akut dan kronis, namun pada sebagian kasus etiologinya tidak diketahui (idiopatik), terutama pada penderita usia lanjut. Selain itu gerakan yang berulangulang pada pergelangan tangan dapat menambah resiko carpal tunnel syndrome (Tana, 2003). Pada keadaan lain, nervus medianus dapat terjebak juga di carpal tunnel itu. Secara sekunder, carpal tunnel syndrome dapat timbul pada

penderita dengan osteoarthritis, diabetes mellitus, miksidema, akromegali atau wanita hamil. Carpal tunnel syndrome dapat disebabkan dan dipengaruhi oleh berbagai factor, antara lain: a. Kelainan anatomi : kelainan tekanan muskulus fleksor, ista ganglionik, lipoma, congenitally small carpal canal, trombosis arteri b. Infeksi : lyme disease, infeksi mikrobakterial dan septic arthritis c. Inflamasi : penyakit jaringan penyangga, gout atau pseudogout, tenosinovitis fleksor non spesifik, rheumatoid arthritis, osteoarthritis d. Kelainan metabolic : akromegali, amiloidosis, diabetes mellitus, hipertiroidisme, hipotiroidisme e. Peningkatan volume kanal : gagal jantung kongestif, edema, obesitas, kehamilan f. Trauma : fraktur tulang pergelangan tangan (yang sering colles fraktur), dislokasi salah satu tulang karpal, tekanan yang kuat misalnya melindungi diri dari benda berat dengan menggunakan pergelangan tangan, hematom akibat pendarahan interna pada pergelangan tangan, deformitas akibat penyembuhan fraktur lama yang tidak sempurna. g. Kebiasaan/aktivitas : mengetik computer, main video atau alat musik, mengendarai mobil atau motor atau aktivitas yang terus-menerus dan rutin seperti ahli bedah dan dokter gigi.

E. PATOFISIOLOGI Sebagian besar carpal tunnel syndrome terjadi perlahan-lahan (kronis). Pada jaringan pelindung tendon yaitu tenosynovium

membengkak, dicurigai Karen acairan synovial yang berfungsi melindungi dan melumasi tendon tertimbun, terjadi juga penebalan fleksor retinakulum. Kedua keadan ini akan menekan n.medianus. tekanan yang berulang-ulang dan lama pada n.medianus akan menyebabkan tekanan intrafasikuler meninggi. Keadaan ini menyebabkan perlambatan aliran vena. Kongesti ini lama-lama akan mengganggu nutrisi intrafasikuler,

selanjutnya terjadi anoksia yang akan merusak endotel, menimbulkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epidural. Hipotesa ini dapat menerangkan keluhan yang sering pada carpal tunnel syndrome yaitu berupa rasa nyeri dan sembab terutama malam atau pagi hari yang akan berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak-gerakkan atau diurut, mungkin karena perbaikan dari gangguan vaskuler ini. Bila keadaan berlanjut tejadi fibrosis epineural dan merusak serabut saraf. Selanjutnya saraf menjadi atrofi dan diganti jaringan ikat sehingga fungsi n.medianus akan terganggu. Pada carpal tunnel syndrome yang akut, biasa terjadi kompresi yang melebihi tekanan perfusi kapiler, sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi saraf. Saraf menjadi iskemik, terjaid peninggian tekanan fasikuler yang uga akan memperberat keadaan iskemik ini. Selanjutnya terjaid pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan edema yang menimbulkan terganggunya sawar darah saraf dan selanjutnya merusak saraf tersebut. Pengaruh mekanik/tekanan langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulakan invaginasi nodus ranvier dan dimieliminasi setempat sehingga konduksi saraf terganggu. Selainnya dari factor mekanik dan vaskuler ini mungkin ada keadaan lain yang membuat n.medianus menderita dalam carpal tunnel.

F. KLASIFIKASI Berdasarkan gejala yang terjadi, carpal tunnel syndrome

diklasifikasikan menjadi : 1. Grade 1A : subclinical median nerve irritability Tes phalen atau tinel positif Tidak ada deficit motorik / deficit sensorik Perlu modifikasi aktivitas yang melibatkan tangan untuk

pencegahan penyakit yang memberat 2. Grade 1B : Mild Carpal tunnel syndrome Mati rasa singkat

Kesemutan Nyeri pergelangan tangan di malam hari atau dengan nyeri yang berulang Tidak ada deficit motorik / deficit sensorik Gejala menghilang dengan pengobatan atau aktivitas yang diperingan Terapi bisa memberikan manfaat

3. Grade 1C : Moderate Carpal tunnel syndrome Gejala sering timbul Tanda-tanda iritabilitas nervus medianus Ada kelemahan saraf sensorik dan motorik

4. Grade 2 : Moderate severe Carpal tunnel syndrome Gejala lebih sering timbul Ada tanda deficit motorik dan deficit sensorik Bebat (splint) biasanya mengurangi gejala Bisa membaik dengan dekompresi bedah

5. Grade 3 : Severe Carpal tunnel syndrome Gejala berkelanjutan Ada deficit motorik dan deficit sensorik Denervasi pada EMG Bebat (splint) biasanya mengurangi gejala Dengan terapi bedah, pemulihan lama dan tidak bisa kembali seperti semula

G. GEJALA KLINIS Pada tahap awal gejala umumnya berupa gangguan sensorik saja. Gangguan motorik hanya terjadi pada keadaan yang berat. Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti terkena aliran listrik (tingling) pada jari dan setengah sisi radial jari sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus (Barnardo,2004)(Davis,2005),

walaupun kadang-kadang dirasakan mengenai seluruh jari-jari (Salter, 1993). Keluhan parestesia biasanya lebih menonjol di malam hari. Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada malam hari sehingga sering membangunkan penderita dari tidurnya. Rasa nyeri ini umumnya agak berkurang bila penderita memijat atau menggerakgerakkan tangannya atau dengan meletakkan tangannya pada posisi yang lebih tinggi. Nyeri juga akan berkurang bila penderita lebih banyak mengistirahatkan tangannya (Rambe, 2004, Barnardo,2004, Davis,2005, Aroori,2008). Apabila tidak segera ditagani dengan baik maka jari-jari menjadi kurang terampil misalnya saat memungut benda-benda kecil. Kelemahan pada tangan juga sering dinyatakan dengan keluhan adanya kesulitan yang penderita sewaktu menggenggam. Pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar (oppones pollicis dan abductor pollicis brevis).dan otototot lainya yang diinervasi oleh nervus medianus (Davis,2005) Gejala klinis CTS menurut Grafton(2009) adalah sebagai berikut: 1. Mati rasa, rasa terbakar, atau kesemutan di jari-jari dan telapak tangan. 2. Nyeri di telapak, pergelangan tangan, atau lengan bawah 3. Penurunan cengkeraman kekuatan. 4. Kelemahan dalam ibu jari 5. Sensasi jari bengkak, (ada atau tidak terlihat bengkak) 6. Kesulitan membedakan antara panas dan dingin.

H. DIAGNOSA Diagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala-gejala di atas juga didukung oleh beberapa pemeriksaan yaitu : 1. Pemeriksaan fisik Harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom

tangan. Beberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CTS adalah (George, 2009): a. Phalen's test. Penderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. Beberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CTS.

b. Flick's sign. Penderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CTS. Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Raynaud. c. Tinel's sign. Tes ini mendukung diagnosa hilang timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus kalau dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.

d. Thenar wasting. Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar.

e. Menilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dinamometer. Penderita diminta untuk melakukan abduksi maksimal palmar lalu ujung jari dipertemukan dengan ujung jari lainnya. Di nilai juga kekuatan jepitan pada ujung jari-jari tersebut. Ketrampilan/ketepatan dinilai dengan meminta penderita melakukan gerakan yang rumit seperti menulis atau menyulam. f. Wrist extension test. Penderita melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejalagejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa CTS. g. Torniquet test. Dilakukan pemasangan torniquet dengan

menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1 menit timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa. h. Luthy's sign (bottle's sign). Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung diagnosa. i. Pemeriksaan sensibilitas. Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa. j. Pressure test. Nervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. Bila dalam waktu kurang dari 120 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa k. Pemeriksaan fungsi otonom. Pada penderita diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnosa CTS

2. Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik) a. Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor unit pada otototot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otototot lumbrikal. EMG bisa normal pada 31 % kasus CTS. b. Kecepatan Hantar Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal. Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. Masa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik. 3. Pemeriksaan radiologis. Pemeriksaan rontgen, USG resolusi tinggi, CT scan dan MRI terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. Selain itu dapat juga digunakan untuk mengetahui kondisi di dalam carpal tunnel. Pemeriksaan ini hanya dilakukan pada kasus-kasus tertentu saja sebelum tindakan operasi. 4. Pemeriksaan laboratorium. Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap.

I. DIAGNOSIS BANDING 1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah bila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya. 2. lnoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah.

3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal. 4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abduktor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah

J. KOMPLIKASI 1. Atropi otot-otot thenar 2. Gangguan sensorik yang mengenai bagian radikal telapak tangan serta sisi palmar dari tiga jari pertama 3. Deformitas Ape Hand

K. PENATALAKSANAAN Terdapat beberapa terapi terhadap carpal tunnel syndrome yang masih dipergunakan hingga saat ini, antara lain: Medikamentosa 1. Injeksi Kortikosteroid Lokal Injeksi kortikosteroid cukup efektif sebagai penghilang gejala CTS secara temporer dalam waktu yang singkat. Metilprednisolon atau hidrokortison bisa disuntikkan langsung ke carpal tunnel untuk menghilangkan nyeri. Injeksi kortikosteroid dapat mengurangi peradangan, sehingga mengurangi tekanan pada nervus medianus. Pengobatan ini tidak bersifat untuk dilakukan dalam jangka waktu yang panjang. Pada kebanyakan pasien, pembedahan merupakan satu satunya pengobatan yang bisa memberikan penyembuhan permanen.

2. Obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) Obat-obatan jenis NSAID dapat mengurangi inflamasi dan membantu menghilangkan nyeri. Pada umumnya digunakan untuk

menghilangkan nyeri ringan sampai sedang. Obat pilihan untuk terapi awal biasanya adalah ibuprofen. Untuk pilihan lainnya ada ketoprofen dan naproxen.

Non Medikamentosa 1. Fisioterapi Ultra sound Diathermi (USD) Micro Wave Diathermi (MWD) TENS Exercise

2. Ortose Protesa Ortose yang dipakai untuk penderita carpal tunnel syndrome adalah splint atau bidai. Splint atau bidai pada pergelangan tangan membantu mengurangi mati rasa dengan mengurangi fleksi

pergelangan tangan. Bidai digunakan pada malam hari selama 2-6 minggu untuk mereposisi tangan, mencegah fleksi atau ekstensi tangan saat tidur yang bisa meningkatkan tekanan. Pemakaian bidai ini efektif jika dilakukan dalam jangka tiga bulan sejak timbul keluhan.

3. Operasi Pada umumnya, terapi nonoperasi digunakan untuk kasus yang ringan. Jika gejala menetap maka direkomendasikan untuk operasi. Tujuan dari operasi CTS adalah membelah lapisan transkutaneus (Transcutaneus Layer/TCL). Pada saat TCL dipotong, maka tekanan nervus di bawahnya akan berkurang.

Ini adalah salah satu contoh hasil pembedahan carpal tunnel syndrome. Dapat dilihat adanya atrofi otot thenar eminensia di tangan kiri yang merupakan tanda kronik CTS.

Salah satu gambar metode pembedahan pada carpal tunnel syndrome. Dapat dilihat teknik pembukaan ligamentum carpi transversum yang juga dikenal dengan sebutan pembedahan pembebasan canalis carpi. Pembedahan ini sangat direkomendasikan bagi pasien yang telah mengalami secara konstan dan static mati rasa, kelemahan otot tangan, atau atrofi, dan penggunaan splint di malam hari sudah tidak bisa lagi mengontrol gejala gejala intermiten CTS. L. PENCEGAHAN Pencegahan pada CTS dapat dilakukan dengan : 1. Relaksasi dan mengurangi kekuatan pegangan 2. Lebih sering beristirahat 3. Memperbaiki postur tubuh dan memperhatikan posisi tangan 4. Menjaga agar tangan tetap hangat 5. Mengurangi berat badan jika terdapat obesitas 6. Terapi penyakit yang bisa menyebabkan CTS 7. Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.

M. PROGNOSIS Pada CTS, prognosis biasanya baik. Terdapat bebrapa faktor yang dapat menyebabkan prognosis menjadi buruk, seperti status mental dan penggunaan alkohol. Gejala bilateral dan manuver Phalen yang positif merupakan indikator prognosis yang buruk. Penelitian menunjukkan bahwa 34% pasien CTS idiopatik mengalami resolusi sempurna dalam 6 bulan. Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini : 1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal. 2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus. 3. Terjadi STK yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut hipertrofik.

DAFTAR PUSTAKA

Armstrong BS, Dale MA,Franzblau A,Evanoff BA, 2008, Risk Factor for Carpal Tunnel Syndrome and Median Neuropathy in a Working Population.JOEM;50 (12): 1355-1364. Aroori Somaiah, Spence Roy AJ, 2008, Carpal tunnel syndrome, Ulster Med J; 77(1) 6-17 Astroshi I, Gummeneson C, Johnsson R, Ornstein E, Rosem I, 1999, Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in a general population, JAMA, 282(2):153-158. Barnardo jonathan,2004, Carpal Tunnel Sydrome in Hands On Practical advise on management of rheumatic disease, June No 3 :1-3. Davis Larry E, Molly K. King,Jessica L. Schultz, 2005, Carpal tunnel syndrome in Fundamentals of Neurologic Disease , Demos Medical Publishing New York; 61-63 George, Dewanto. Riyanto, Budi. Turana, Yuda, et al. Panduan Praktis Diagnosis dan Tatalaksana Penyakit Saraf. 2009;h.120-123 Grafton CH, 2009, Carpal Tunnel Syndrome, CME Resources;17(3):1-22. Misbach, Jusuf. Sitorus, Freddy. AS Ranakusuma, Teguh, et al. Panduan Pelayanan Medis Departemen Neurologi RSCM. 2007;h.76 Rambe, Aldy S. Sindrom Terowongan Karpal (Carpal Tunnel Syndrome). Available at :

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3459/1/penysarafaldi2.pdf. Salter RB. 1993. Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System. 2nd ed. Baltimore: Williams&Wilkins Co;.p.274-275. Tana, L. 2004. Sindrom terowonan karpal pada pekerja: pencegahan dan pengobatannya. Pusat Penelitian dan Pengembangan Pemberantasn Penyakit Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI