Você está na página 1de 15

STATUS UJIAN

A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Tempat / Tanggal lahir Status Perkawinan Jumlah Anak Pendidikan Terakhir Suku / Bangsa Alamat Pekerjaan Agama Tanggal MRS Cara datang ke RS Tempat Pemeriksaan : Nn. GP : 20 tahun : Perempuan : Lahendong, 17 mei 1993 : Belum menikah :: SMA : Minahasa / Indonesia : Lahendong lingkungan V Tomohon Selatan : Mahasiswa : Kristen protestan : 3 Oktober 2013 : Penderita datang di antar polisi bersama ibunya : 3 Oktober 2013 RS. Prof. V.L. Ratumbuysang.

B. RIWAYAT PSIKIATRI Riwayat psikiatri diperoleh dari: - Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 3 Oktober 2013 - Alloanamnesis dengan ibu pasien pada tanggal 3 Oktober 2013

1. Keluhan utama : Sakit kepala.

2. Riwayat gangguan sekarang: Autoanamnesis Sakit kepala dialami penderita sejak 3 minggu SMRS. Sakit kepala seperti ada beban yang sedang diletakkan diatas kepala penderita (rasa berat).selain itu juga penderita mengeluh sakit pada alat kelamin penderita, keluhan ini di alami sejak 3 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Sakit lebih menghebat pada saat penderita selesai Buang Air Kecil atau Setelah mandi. Keluhan ini di alami penderita setelah penderita di perkosa pada tanggal 12 september 2013 oleh seorang lelaki yang di sebut oleh penderita sebagai Om. Setelah kejadian itu pasien mengeluh sulit tidur, dan sering melihat bayangan om atau mendengar suara dari om itu pada saat tidur dan suara atau bayangan itu menghilang saat pasien membuka mata. Setelah kejadian itu pula penderita sudah tidak kuliah lagi dan hanya berdiam diri di kamar dan tidak mau bertemu/berkomunikasi dengan teman-temannya meskipun lewat HP. Penderita mengatakan malu bila bertemu teman-temannya.

Alloanamnesis Menurut ibu penderita setelah kejadian pemerkosaan tanggal 12 september 2013, pasien tidak mau keluar kamar, tidak mau bertemu dengan temantemannya, nafsu makan pasien menurun, dan pasien menjadi anak yang pendiam. Padahal sebelum kejadian itu pasien merupakan anak yang periang dan senang bergaul dengan teman-temannya.

3. Riwayat gangguan sebelumnya: a. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya. Pasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. b. Riwayat gangguan medis Pasien tidak pernah mengalami trauma di kepala dan penyakit yang mengancam jiwa. c. Riwayat gangguan psikoaktif Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang, pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.

C. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir normal dibantu oleh biang kampung. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak pertama dari 4 bersaudara. 2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun) Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien. 3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat SMA dan sekarang melanjutkan kuliah di Fakultas Pertanian UNSRAT. 4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja Pasien termasuk anak yang rajin di rumah. Pasien besekolah sampai tamat SMA. Hubungan dalam keluarga cukup harmonis. Pasien. memiliki banyak teman. 5. Riwayat masa dewasa a. Riwayat pendidikan Pasien bersekolah tamat SMA dan sekarang melanjutkan kuliah jurusan pertanian di Fakultas UNSRAT . b. Riwayat keagamaan Pasien beragama kristen dan aktif di kegiatan beribadah.

c. Riwayat psikoseksual Pasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil. Orientasi seksual pasien adalah lawan jenis yang sebaya. Pasien tidak pernah mendapat pendidikan seksualitas secara formal. d. Riwayat pernikahan Pasien belum menikah. e. Riwayat pekerjaan Pasien belum bekerja. f. Riwayat sosial Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan orang tua, keluarga, teman-teman dan tetangga sekitar rumah. g. Riwayat pelanggaran hukum Pasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum h. Situasi kehidupan sekarang Pasien tinggal bersama dengan orang tuanya dan bersama adik-

adiknya, di sebuah rumah semi permanen, beratap seng, memiliki 5 kamar tidur, 2 kamar mandi dan WC. i. Riwayat keluarga Pasien adalah anak pertama dan pasien hidup dengan ekonomi menengah kebawah. Hubungan antar keluarga baik. .

D. SILSILAH KELUARGA

= Laki laki

= Perempuan

= Pasien

E. STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umum Penampilan Pasien adalah seorang perempuan, berbaring saat diwawancara. Berpakaian rapi dengan baju putih motif bunga-bunga, ekspresi wajah seperti ketakutan, kuku pendek. Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan dan jawaban yang diberikan sesuai. Namun pasien tidak mau terlalu banyak bicara. Pasien hanya menjawab pertanyaan seadanya dan pertanyaan harus diulangi beberapa kali. Sikap terhadap pemeriksa

Penderita pendiam namun bisa menjawab pertanyaan dengan baik.

2. Alam perasaan (mood) dan afek - Mood : Depresi - Afek : Appropriate affect (sesuai) 3. Karakteristik bicara Selama wawancara, penderita menjawab semua pertanyaan dengan jawaban yang benar, artikulasi jelas, intonasi biasa, penderita agak lama menjawab pertanyaan yang diberikan. 4. Gangguan Persepsi Penderita tidak mengalami halusinasi 5. Proses Pikir Bentuk pikiran : koheren. Isi pikiran : tidak ada kelainan

6. Sensorium dan kognisi - Taraf kesadaran : Kompos mentis - Orientasi Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam. Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya. - Daya Ingat Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama tempat pasien bersekolah dari SD,SMP. Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu. Daya ingat segera : Tidak terganggu. Pasien dapat mengulang 6 huruf dan angka yang diucapkan pemeriksa. - Kemampuan baca dan menulis : Baik - Kemampuan visuospasial:Baik - Kemampuan menolong diri sendiri : Makan dan minum tidak dilakukan sendiri. - Pengendalian impuls : Baik - Pertimbangan dan tilikan

Daya nilai sosial : baik Uji daya nilai : baik

Penilaian realitas : baik - Reliabilitas Penjelasan yang diberikan pasien umumnya dapat dipercaya. - Derajat tilikan Derajat tilikan 6, dimana penderita menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan.

F. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI 1. Status Interna Keadaan umun Kesadaran Tanda vital Kepala Thoraks : cukup. : compos mentis. : TD : 110/70 mmHg, N:80x/menit, R: 20x/menit, S: 36,7C : conjungtiva anemis -/-, sklera icterik -/-. : Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru Abdomen : suara pernapasan vesikuler

: datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal, hepar dan lien normal.

Ekstremitas

: hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

2.

Status Neurologi GCS : E4M5V6

TRM : tidak ada Mata : gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+.

G. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien perempuan umur 20 tahun, dibawa ke RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 3 Oktober 2013 dengan keluhan utama sakit kepala. Sakit kepala di alami penderita sejak 3 minggu SMRS. Sakit kepala terasa seperti ada beban berat yang diletakkan di atas kepala penderita. Selain itu juga penderita mengeluh sakit pada alat

kelamin keluhan ini di alami sejak 3 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Sakit dialami menghebat pada saat penderita selesai Buang Air Kecil atau Setelah mandi. Keluhan ini di alami penderita setelah penderita di perkosa oleh seorang lelaki yang di sebut oleh penderita sebagai Om. Setelah kejadian pada tanggal 12 september 2013 pasien mengeluh sulit tidur, dan sering melihat bayangan om atau mendengar suara dari om itu pada saat tidur dan suara atau bayangan itu menghilang saat pasien membuka mata. Setelah kejadian itu pula penderita sudah tidak kuliah lagi dan hanya berdiam diri di kamar dan tidak mau bertemu/berkomunikasi dengan teman-temannya meskipun lewat HP. Penderita mengatakan malu bila bertemu teman-temannya. Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, umumnya rapi. Mood depresi, afek sesuai, halusinasi tidak ada. Selama pemeriksaan pasien pendiam namun mampu menjawab pertanyaan dengan baik penderita menjawab semua pertanyaan dengan jawaban yang benar, artikulasi jelas, intonasi biasa namun penderita agak lama menjawab pertanyaan yang diberikan. pada pengendalian impuls ditemukan pasien baik, selama wawancara pasien tenang. Uji daya nilai baik, penilaian realitas baik. Penjelasan pasien umumnya masih dapat dipercaya. Derajat tilikan 6, dimana penderita menyadari dirinya sakit dan ada motivasi untuk mencapai perbaikan.

H. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan riwayat pasien, ditemukan adanya kejadian-kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan disability yang berat dalam kehidupan sehari-hari. Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan yang diderita selama ini.

Pasien tidak pernah mengalami trauma dikepala, dengan demikian gangguan mental organic (F00-F09) dapat disingkirkan. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan rokok. Maka (F10-F19) dapat disingkirkan. Pasien tidak mengalami waham. Maka (F20-F29) dapat disingkirkan. Pada anamnesis ditemukan mengalami kejadian yang tidak diinginkan yaitu pasien di perkosa dan itu menjadi penderitaan bagi dirinya. Maka diagnosa aksis 1 pasien ini termasuk dalam Gangguan Stres pasca trauma (F43.1). Pada aksis II ciri-ciri gangguan kepribadian skizoid. Pada aksis III tidak ada diagnosis Pada aksis IV Pasien berasal dari keluarga yang memiliki ekonomi kurang mampu dan mempunyai banyak adik. Pada aksis V GAF Scalae 61-70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secarah umum masih baik)

I. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : Gangguan Stress Pasca Trauma (F43.1) : ciri-ciri gangguan kepribadian skizoid

Aksis III : Tidak ada diagnosis Aksis IV : Pasien berasal dari keluarga yang memiliki ekonomi kurang mampu dan memiliki banyak adik. Aksis V : GAF Scalae 61-70 (beberapa gejalah ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)

J.

DAFTAR MASALAH a. Organobiologik tidak Terdapat faktor genetik gangguan jiwa. b. Psikologi Pasien tidak mengalami halusinasi dan waham. c. Lingkungan dan sosial ekonomi Pasien berasal dari keluarga yang memiliki ekonomi kurang mampu dan

memiliki banyak adik.

K. RENCANA TERAPI 1. Psikofarmaka - Fluoxetine 20 mg 2x1 tab

2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososial a. Terhadap pasien - Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat. - Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik. - Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur. b. Terhadap keluarga - Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. - Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

L. PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsionam Ad sanationam J. DISKUSI : bonam : dubia ad bonam : dubia ad

10

Pada kasus ditemukan pasien merasa sakit seperti ada beban berat yang diletakkan di atas kepala penderita. Selain itu juga penderita mengeluh sakit pada alat kelamin keluhan ini di alami sejak 3 minggu sebelum masuk Rumah Sakit. Sakit dialami menghebat pada saat penderita selesai Buang Air Kecil atau Setelah mandi. Keluhan ini di alami penderita setelah penderita di perkosa oleh seorang lelaki yang di sebut oleh penderita sebagai Om. Setelah kejadian pada tanggal 12 september 2013 pasien mengeluh sulit tidur, dan sering melihat bayangan om atau mendengar suara dari om itu pada saat tidur dan suara atau bayangan itu menghilang saat pasien membuka mata. Setelah kejadian itu pula penderita sudah tidak kuliah lagi dan hanya berdiam diri di kamar dan tidak mau bertemu/berkomunikasi dengan teman-temannya meskipun lewat HP. Penderita mengatakan malu bila bertemu teman-temannya. Pada umumnya pasien yang menderita gangguan stress pasca trauma datang ke dokter dengan keluhan berupa gejala-gejala depresi seperti penarikan diri dari lingkungan sosialnya dan kesulitan untuk tidur serta berbagai keluhan fisik seperti terdapat dalam kasus pasien datang dengan keluhan sakit kepala. Gambaran klinis dari gangguan stress pasca trauma seringkali berupa adanya ingatan-ingatan kembali akan peristiwa-peristiwa traumatik yang pernah dialami serta mendesak untuk timbul kealam sadar dan disertai adanya mimpi-mimpi buruk. Hal ini dialami oleh pasien sehingga menguatkan diagnosa gangguan stres pasca trauma. Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, umumnya rapi. Mood depresi, afek sesuai, halusinasi tidak ada. Selama pemeriksaan pasien pendiam namun mampu menjawab pertanyaan dengan baik. Penderita menjawab semua pertanyaan dengan jawaban yang benar, artikulasi jelas, intonasi biasa namun penderita agak lama menjawab pertanyaan yang diberikan. pada pengendalian impuls ditemukan pasien baik, selama wawancara pasien tenang. Uji daya nilai baik, penilaian realitas baik. Pada pasien ini diberikan fluoxetine 20 mg 2x1 tab. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya

11

kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa. Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosianya dengan baik. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini. Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam . Bila pasien taat menjalani terapi, dan tetap tidak mengkonsumsi alkohol, serta adanya motivasi dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga maka akan membantu perbaikan pasien.

K. KESIMPULAN 1. Diagnosis pasien adalah Gangguan stress pasca trauma. 2. Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan pencegahan timbulnya relaps.

L. WAWANCARA PSIKIATRI Keterangan : A B C : : : Pemeriksa Pasien Ibu pasien

Dialog : A B : Selamat pagi, dek : Selamat pagi, dokter

12

: Perkenalkan, kita dokter muda . ta pe nama arya, kalau boleh tau Adek nama sapa kang?

B A B A B A B A B A B A B

: Ta pe nama Gladis parajow : So umur berapa dang Gladis? : kita pe umur Dua puluh taon dok. : Gladis tinggal dimana dang ? : kita tinggal di lahendong lingkungan V tomohon selatan : Ooo Gladis berapa basudara dang? : torang ada empat basudara, kita anak pertama dok. : Kalau boleh tahu Gladis pe pendidikan terakhir apa? : kita so tamat SMA dok. Sekarang lanjut kuliah. :kuliah di mana gladis? Sudah semester berapa? : Qta kuliah di UNSRAT fakultas pertanian. Sekarang sudah sem 4. : Trus sekarang gladis masih ja pigi kuliah? :???? ( pasien menoleh ibunya). So 3 minggu ini qta nd kuliah dok.

A B A B A B A

: kalau boleh tau kenapa gladis tidak kuliah? : Malu dok : maaf gladis udah menikah? : Belum dok. : Trus.....kiapa dang sampe adek Gladis datang kemari ? : ????????? pasien terdiam dan menoleh ibunya. : maaf gladis kalau boleh tau ada keluhan apa sampe gladis datang ke Rumah Sakit?

B A

: Sakit Kepala dok. : sudah dari kapan gladis ja saki kepala? Trus ada rasa ba tusuktusuk?

: Sudah 3 minggu dokter. Nd dok. Cuma rasa berat rupa da taro akan barang yang berat begitu.

A B A

: gladis ada minum alkohol dan ba rokok ? : nd dok. : Selain itu adek gladis ada keluhan apa?

13

B A B A B

: rasa pedis kalau habis buang air kecil dan habis mandi dokter. : maaf gladis memang ada apa sampe pedis? : Luka dok. :kalau boleh tau kenapa sampe luka gladis? : ?????????????pasien diam dan menangis. Lalu menjawab ada om-

om perkosa pa qta. Habis itu qta Cuma da badiam di kamar malu keluar kamar. A B : kalau malam gladis bisa tidur ? : agak susah tidur qta dok, setiap tidur ja mimpi ada lia mukax om2 n

dengar de pe suara. A B A B A C A C : itu dalam mimpi ya dek gladis? : Ia dok, kalau qta buka mata hilang. : memang sering ja mimpi begitu gladis? : ia dok. : ini ibunya Gladis? : ia dok. : Ibu gladis di rumah ja bekerja? :so nda dok, gladis Cuma da ba diam di kamar. Dan so nd mau bergaul dengan de pe teman. Makan pun Cuma di suap trus makannya sadiki dok. A C A C A : tapi dalam keluarga tidak ada masalah apa2 to bu? : nd dok : dikeluarga ada yang saki ba gini le bu? : nda dok. : oooosebelum kejadian itu gladis memang ja badiam di kamar bu? C : nd dok, gladis biasa pigi dengan de pe teman dan rajin bantu2 dirumah kalau dia pulang dari kuliah. A C : ok bu..makasih ne bu atas waktunya : oh iyo dok.

14

A B

: permisi gladis : ia dok..

15