ANATOMIA

MEMBRO SUPERIOR A regio peitoral. O contedo mais importante da regio peitoral a mama. A mama masculina no tem praticamente interesse anatmico por!ue um res!u"cio como se #osse uma cicatri$% o !ue tem interesse a mama #eminina !ue iremos &er na segunda parte da aula. A regio peitoral a regio !ue na anatomia #ica circunscrita ao msculo peitoral maior% ento onde est' o m. peitoral maior a regio peitoral mas isso no corresponde (em ) &erdade na di&iso topogr'#ica. A medicina legal di$ !ue a regio !ue #ica em torno da #ace anterior do t*ra+ a regio tor'cica pois sem essa denomina,o a regio anterior do t*ra+ !ue no #osse circunscrita ao peitoral maior #icaria sem denomina,o. -o m. peitoral maior estaria dentro da regio tor'cica.. Assim a denomina,o da medicina legal mais #idedigna pois englo(a toda a regio anterior do t*ra+. Ainda assim de&eria ser c/amada de regio tor'cica anterior% por!ue !uando se #ala de t*ra+ pode ser atr's pode ser de lado. 0a" toda a regio anterior do t*ra+ pode c/amada de nature$a de regio peitoral. 1em(rando !ue o m. peitoral maior no ocupa toda a #ace anterior do t*ra+. Ainda tem outra regio !ue a regio pr2cordial3 uma pro4e,o da som(ra card"aca so(re a parede do t*ra+. Se eu desen/ar o cora,o no t*ra+ eu &erei !ue ele est' atr's da regio esternal e da regio peitoral es!uerda. Essa regio importante pois algum cardiologista pode c/egar di$endo um indi&"duo est' com uma dor na regio pr2cordial. Os limites da regio peitoral seriam os mesmos do m. peitoral maior superiormente a cla&"cula medialmente o esterno in#eriormente n*s temos o msculo !ue margeia as cartilagens costais e lateralmente n*s temos a margem lateral do m. peitoral maior. Ainda na parte spero2lateral e+iste um sulco !ue separa a regio peitoral do m. delt*ide -entre o m. peitoral e o delt*ide. c/amado de sulco delto2peitoral. Este sulco est' ocupado pela &eia ce#'lica. 5*s temos no mem(ro superior semel/ante ao mem(ro in#erior duas &eias super#iciais3 a &. ce#'lica e a &. (as"lica. Esse sulco se alarga no alto -em dire,o ao pesco,o. e d' origem a uma #ossa a #ossa in#racla&icular. 6 nessa #ossa !ue a &eia ce#'lica mergul/a e &ai desem(ocar &ai a#luir na &eia a+ilar. Essa &eia rece(eu esse nome por!ue em alguns indi&"duos ela no desem(oca na &. a+ilar ela passa por cima da cla&"cula e &ai desem(ocar na &. su(cl'&ia ou e+iste uma &eia comunicante entre ela e a su(cl'&ia ou entre ela e uma das &&. 7ugulares. Assim como disseca&am essa &eia e a &iam passando por cima da cla&"cula e pelo pesco,o e indo como os antigos pensa&am para a ca(e,a c/amaram essa &eia de ce#'lica. 5a &erdade a &. ce#'lica ela so(e super#icialmente pelo mem(ro superior e desem(oca na &. a+ilar. 5a regio peitoral n*s temos o grupo muscular toracoapendicular anterior !ue incluem os mm. peitoral maior peitoral menor su(cl'&io e serr'til anterior. O m. serr'til anterior no (em um msculo da regio peitoral mais um msculo da regio da a+ila. 8em autor !ue no considera esse msculo como sendo da regio peitoral. A!ui em &ou tratar como se o serr'til anterior #osse da regio peitoral. 5*s &amos l' para o m. peitoral maior esse msculo tem uma inser,o pro+imal -ou origem. !ue &em da cla&"cula do esterno e das cartilagens costais. Assim n*s temos dois #ei+es3 o cla&icular e o esternal -ou esternocostal. mas

e+istem autores !ue consideram um terceiro #ei+e o a(dominal !ue se insere na aponeurose do m. o(l"!uo e+terno do a(dome. 8odos os #ei+es se unem a um tendo s* !ue ir' se inserir no mero. 9e4am (em3 o m. peitoral maior tem a,o so(re o (ra,o so(re o mem(ro superior o !ue no &ai acontecer com os outros msculos da regio peitoral !ue possuem inser,o na cintura escapular ou na esc'pula ou na cla&"cula. 0a" os outros msculos toracoapendiculares anteriores -mm. peitoral menor su(cl'&io e serr'til anterior. no se inserem no mero logo no possui a,o so(re o mem(ro superior% por se inserirem na cintura escapular possuem a,o so(re o om(ro. A principal a,o do m. peitoral maior a #le+o do (ra,o logo o grande msculo #le+or do mem(ro superior o peitoral maior. -7' !uem #a$ a e+tenso o lat"ssimo do dorso.% ele pu+a o (ra,o contra a coluna o tronco ento ele tam(m um adutor do (ra,o -ou mem(ro superior. se &oc: adu$ir o (ra,o contra a resist:ncia &oc: &ai sentir esse msculo% #a$ tam(m a rota,o medial. -os mm. !ue #a$em a rota,o lateral esto na por,o posterior3 o in#ra2espinal redondo menor.. O m. peitoral maior !uando o mem(ro superior esti&er #i+o pode ele&ar o tronco como por e+emplo na suspenso de (arra #i+a. 9oc: prende o mem(ro superior e o m. peitoral maior a partir da inser,o distal !ue passa a ser #i+a -origem. pu+a ; atuando ao contr'rio ; o tronco o t*ra+ contra o (ra,o. A!uele mo&imento !ue &oc: #a$ de apoio de #rente so(re o solo ele&ando o tronco e+ecutado tam(m pelo peitoral maior. Ento ele o msculo importante a partir dessas a,<es principalmente nessas a,<es #le+o% nas a,<es de empurrar um &e"culo de d' um soco lan,ar um dardo ou um disco todas !ue o mem(ro superior pro4etado para #rente e para dentro o m. peitoral maior !ue as #a$. A!uela #ossa in#racla&icular !ue uma dilata,o do sulco deltopeitoral na parte superior entre os mm. delt*ide e peitoral maior e a cla&"cula -superiormente. encontrada em !uase todos os indi&"duos3 de =>> indi&"duos apenas = no tin/a essa #ossa e nesse nico essa de#ici:ncia era (ilateral% essa de#ici:ncia pode ter ocorrido por causa da /ipertro#ia da musculatura dessa regio !ue passou a ocupar o espa,o dessa #ossa. Para essa #ossa &oc: &ai encontrar denomina,<es di#erentes3 tr"gono deltopeitoral #osseta deltopeitoral #ossa deltocla&opeitoral. Eu #i$ um le&antamento de ?>> anos de anatomia e encontrei =@ nomes di#erentes. 9ou adotar #ossa in#racla&icular como est' na nomina. Essa #ossa #oi tra$ida para a anatomia -apesar de 4' ser con/ecida mundialmente mas no o#icial. por um cirurgio austr"aco !ue ser&ia no e+rcito de 5apoleo Bonaparte. Esse cirurgio #a$ia a ligadura da artria a+ilar por essa #ossa -por ser de #'cil acesso e no ser co(erta por nen/um msculo. !uando algum soldado so#ria uma leso traum'tica no mem(ro superior e iria perder uma grande !uantidade de sangue em poucas /oras. A partir da" essa #ossa passou a ser c/amada de #osseta de Mule/eim -nome do austr"aco. por mais de um sculo. 0entro dessa #ossa n*s temos o primeiro contedo !ue &em do sulco deltopeitoral a &. ce#'lica !ue dentro dessa #ossa &ai estar acompan/ada de um ramo da a. a+ilar -um ramo da segunda por,o da a. a+ilar.% na segunda por,o da a. a+ilar e+iste um ramo a a. toracoacromial !ue emite !uatro ramos3 um peitoral um acromial um cla&icular e outro delt*ideo !ue pode passar medialmente ) &. ce#'lica dentro da #ossa in#racla&icular. Ainda nessa #ossa n*s podemos encontrar o ner&o peitoral lateral !ue se dirige para o m. peitoral maior iner&a esse msculo

-ser' &isto mais ) #rente.. Podemos encontrar tam(m dentro dessa #ossa lin#onodos em nmeros de dois a tr:s !ue rece(em a lin#a da 'rea lateral do (ra,o onde est' o m. delt*ide con/ecida como a 'rea da &acina. Os limites da #ossa in#racla&icular so3 anteriormente a margem in#erior do m. peitoral maior% posteriormente a margem anterior do m. delt*ide e superiormente a cla&"cula. A (ase para a min/a tese de doutorado #oi o (lo!ueio do ple+o (ra!uial atra&s dessa #ossa in#racla&icular. O !ue !ue a gente c/ama de (lo!ueio do ple+o (ra!uialA 6 a in4e,o de uma su(stBncia -por e+emplo3 +iloca"na lidoca"na outras su(stBncias deri&adas da mor#ina. !ue em contato com o ner&o ; isso em !ual!uer (lo!ueio se4a do is!ui'tico #emoral ; (an/ando o ner&o tem a capacidade de (lo!uear o est"mulo principalmente sensiti&o e )s &e$es motor tam(m !uando se consegue (lo!uear tudo% o indi&"duo passa a no ter sensi(ilidade na!uela regio. Ento se um indi&"duo #or ser operado de um trauma do (ra,o ante(ra,o ou mo (asta #a$er o (lo!ueio no ple+o (ra!uial pois dessa #orma me permite atuar cirurgicamente nesse trauma sem !ue /a4a necessidade de anestesia geral. O m. peitoral maior tem uma a,o indireta so(re a mama por!ue como &oc: &ai &er ela en&ol&ida por um en&elope #ascial e este a en&ol&e pela #rente e por tr's e inclusi&e emite septos para dentro da mama% essa #'scia ela se prende diretamente na #'scia do m. peitoral maior. 0a" di$er !ue a mama est' diretamente ligada ao m. peitoral maior. A mama capa$ de ser ele&ada indiretamente -eu no posso #a$er e+erc"cio para le&antar a mama. da seguinte maneira3 ao /a&er a /ipertro#ia do m. peitoral maior por tra(al/o muscular ele encurta suas #i(ras e o msculo #ica delineado e a mama so(e nessa contra,o muscular. Ento !uando se !uer se ele&ar a mama tem2se !ue tra(al/ar o m. peitoral maior pois no e+iste e+erc"cio para a mama em si. 9amos para o m. peitoral menor. Esse msculo &em geralmente da @C ou DC costela -@E ou DE gradino costal. ) FC ou GC ento &oc: pode encontrar a inser,o pro+imal desse msculo da @C a GC da DC a FC ou da DC a GC. O m. peitoral menor est' situado posteriormente ao peitoral maior% por ele #icar escondido por tr's do peitoral maior ele no pode ser palpado. Ele no &ai para o mem(ro superior &ai para o processo corac*ide% este processo rece(e os tend<es dos mm. ("ceps (ra!uial coraco(ra!uial e peitoral menor. Ento o m. peitoral menor atua so(re o om(ro so( a cintura escapular% ele pu+a o om(ro para #rente e para (ai+o. Esse msculo atua 4untamente com o peitoral maior no soco mas como se ele no est' ligado ao mem(ro superiorA 9e4a !ue um soco (em dado a!uele em !ue o indi&"duo desloca a cintura -escapular. para #rente um soco mais potente ento esse msculo atua na #ase #inal do soco potenciali$ando2o. 5a!uele tipo de soco curto em !ue mem(ro superior permanece &oltado para #rente -soco do tipo 4a(. o indi&"duo est' tra(al/ando apenas a esc'pula. Outro mo&imento promo&ido pelo m. peitoral menor !uando &oc: tenta pegar um o(4eto !ue est' #ora do alcance de sua mo e &oc: se estica e coloca o om(ro para #rente para !ue #i!ue mais pr*+imo desse o(4eto. O m. peitoral menor est' para a a+ila assim como o msculo piri#orme est' para a regio gltea. Em termos de topogra#ia o m. piri#orme o mais importante da regio gltea pois !ual!uer estrutura dessa regio ou passa acima ou a(ai+o dele. Assim toda estrutura -artria &eia ner&os.

 estudada topogra#icamente em rela,o ao m. peitoral menor. Esse msculo cru$a a a+ila indo da parede do t*ra+ ao processo corac*ide. E o !ue a gente c/ama de a+ilaA A a+ila a regio !ue &ai da margem e+terna da =C costela at a margem in#erior do m. redondo maior. Est' di&idida em tr:s por,<es pelo m. peitoral menor3 uma acima dele a por,o supra2peitoral da a+ila% uma posterior por,o retro2peitoral e outra in#erior in#ra2peitoral -todas em rela,o ao peitoral menor no es!uecer.. A artria a+ilar est' di&idida em tr:s por,<es re#erentes )s por,<es da a+ila3 a =C por,o re#erente ) por,o supra2 peitoral a @C ) retropeitoral e a DC ) in#ra2peitoral. 7' a &eia a+ilar o contr'rio pois a &eia &em no sentido contr'rio% sendo !ue alguns autores pre#erem dar o nome das por,<es da &eia igual ao das a+ila -in#ra2peitoral retro2peitoral e supra2 peitoral.. Os elementos ner&osos do ple+o (ra!uial tam(m so separados e estudados em rela,o ao m. peitoral menor. 5a cirurgia de cBncer de mama onde o cirurgio necessita tirar os lin#onodos !ue podem estar comprometidos na a+ila )s &e$es preciso a(ordar a por,o supra2peitoral da a+ila e at remo&er ou seccionar esse m. peitoral menor% em termos de a,o para o indi&"duo muito mel/or seccionar o m. peitoral menor do !ue o maior. Ento ele sacri#icado. M. su(cl'&io. Esse msculo &em da primeira costela na regio em !ue ela est' se unindo com a cartilagem costal. -Sai(a !ue nen/uma costela se une diretamente ao esterno tem sempre uma cartilagem uma cartilagem /ialina ento uma sincondrose.. Ento nessa sincondrose !ue est' a inser,o pro+imal do m. su(cl'&io. Ele tem sua inser,o distal no sulco su(cl'&io na #ace in#erior da cla&"cula tem esse nome e+atamente por causa da inser,o desse msculo. 0a" a a,o desse msculo est' diretamente ligada ) cla&"cula ele pu+a esse osso para (ai+o. Ento a a,o na &erdade a de #a$er a depresso do om(ro% uma a,o despre$"&el. A principal #un,o desse msculo atuar como co+im entre a cla&"cula e os &asos su(cl'&ios -a artria depois de passar para a a+ila passa a ser c/amada de a. a+ilar e a &eia a+ilar ao &ir da a+ila passa a ser c/amada de &. su(cl'&ia.. Ento esse msculo atua como se #osse um elemento de prote,o pois ao ocorrer uma #ratura de cla&"cula acompan/ada de des&io3 o m. esternocleidomast*ideo pu+a para cima o #ragmento pro+imal da cla&"cula e o m. su(cl'&io pu+a para (ai+o o #ragmento distal. 0a" a parte cortante da #ratura poderia lesar os &asos su(cl'&ios se no #osse o m. su(cl'&io para proteg:2los. 0i#icilmente &oe &ai encontrar rompimento de &asos por leso se cla&"cula. M. Serr'til Anterior. Ele #a$ parte da a+ila e no da regio peitoral. 6 o nico msculo !ue possui mais de !uatro ca(e,as de origem so oito ca(e,as de origem !ue &em desde a primeira at a oita&a costela um pol"ceps. Esse serr'til !ue &em da #ace lateral do t*ra+ e &ai se inserir em toda a margem medial da esc'pula desde o Bngulo superior ao Bngulo in#erior% ele pu+a a esc'pula so(re o t*ra+ mantm a esc'pula colada presa ) parede do t*ra+. Ento esse msculo importante no soco pois ele &ai pu+ar a esc'pula para #rente% tam(m na a,o de empurrar por!ue mantm a esta(ilidade da esc'pula para !ue os outros msculos possam atuar se no #osse o m. serr'til anterior na /ora !ue &oc: #osse empurrar algum o(4eto a esc'pula pularia posteriormente ela seria li(erada da parede posterior do t*ra+ -4' !ue esse msculo #i+a esse osso. e essa a,o do m. serr'til anterior importante no nado ao se pu+ar a esc'pula para #rente. 0ois msculos atuam no nado3 o lat"ssimo do dorso um msculo posterior e o serr'til

anterior. Este ltimo principalmente nos nadadores (em de#inido% antigamente esse msculo era c/amado de grande denteado. Um indi&"duo !ue tem paralisia do m. serr'til anterior -iner&ado pelo n. tor'cico longo !ue &em do ple+o (ra!uial. no consegue manter a esc'pula presa ) parede do t*ra+ !ue ao empurrar algum o(4eto a esc'pula se pro4eta para tr's% mas no s* o serr'til anterior !ue HseguraI a esc'pula -apesar de ser o principal. os mm. rom(*ides tam(m o #a$em. Ento essa de#ici:ncia a gente c/ama de esc'pula em asa ou alada. 9amos para a a+ila. O termo a+ila !uer di$er oco depresso so&aco - o nome anatmico.. Essa depresso est' na unio do tronco com o mem(ro superior e #ica &is"&el !uando o indi&"duo reali$a a(du,o do mem(ro superior. Implantado no seu interior tanto no /omem como na mul/er p:los encrespados semel/ante aos p:los do monte p(ico. Por essa ra$o nessa regio &oc: pode encontrar muita #oliculite por!ue em cada rai$ do p:lo a gente encontra um #ol"culo se('ceo !ue se in#ectam com muita #acilidade principalmente ao se #a$er a tricotomia -raspagem. comum entre as mul/eres. A a+ila !uando se #a$ a(du,o possui a #orma de uma pirBmide% uma (ase &oltada para #ora e o 'pice &oltado em dire,o ao pesco,o o 'pice da a+ila #ica posteriormente ) cla&"cula. Assim eu ten/o duas pregas !ue delimitam a a+ila3 a anterior !ue #ormada pela margem lateral do m. peitoral maior a !ual (em &is"&el e palp'&el e a posterior !ue #ormada pelo m. lat"ssimo do dorso -antigamente era c/amado de m. grande dorsal.% e+iste ainda uma terceira prega -ou lin/a.3 se a gente tra,ar no centro da a+ila uma lin/a !ue #i!ue entre essas outras duas -#ica e+atamente da parede lateral do t*ra+. a gente tem a lin/a a+ilar mdia. -Juando se #ala lin/a a+ilar anterior ou posterior o mesmo !ue prega mas lin/a a+ilar mdia no corresponde ) prega.. Essa ltima importante para !uando se #a$ uma drenagem de t*ra+ !ue #eita por ela essa lin/a se torna ponto de re#er:ncia. E+iste uma #'scia !ue en&ol&e o m. su(cl'&io !ue c/amada de #'scia su(cl'&ia ou #'scia do m. su(cl'&io. Essa #'scia se pro4eta para o m. peitoral menor e emite duas lBminas !ue iro en&ol&er este ltimo uma anteriormente a ele e outra posteriormente. 0a" essa #'scia !ue est' entre o peitoral menor e o su(cl'&io c/amada de #'scia cla&ipeitoral. -A #ossa in#racla&icular tam(m 4' rece(eu o nome de tr"gono cla&ipeitoral.. Ento na &erdade a!uele triBngulo !ue &ai entrar pela #ossa cai nessa #'scia cla&ipeitoral. Esta continua e se pro4eta da #'scia a+ilar !ue a pr*pria #'scia do t*ra+ !ue se re#lete. A #'scia a+ilar #ica no oco da a+ila se &oc: colocar o dedo na a+ila com o (ra,o le&emente a(du$ido &oc: &ai senti2la. Por !ue essa prega -da a+ila. no desceA Por!ue a #'scia cla&ipeitoral se prende a ela pelo ligamento suspensor da a+ila !ue no dei+a de ser uma deri&a,o da #'scia cla&ipeitoral. Ento esse ligamento se prende na #'scia a+ilar e retrai pu+a a #'scia para cima #ormando a conca&idade da a+ila. Para se soltar a pele da a+ila em uma disseca,o preciso seccionar esse ligamento para !ue se torne poss"&el o desgarramento da pele. A a+ila tem na &erdade D paredes ao meu &er3 uma anterior uma medial e outra posterior. Mas alguns gaiatos como est' no li&ro de &oc:s acrescentaram mais uma parede a lateral. 5a parede anterior &oc: &ai encontrar o m. peitoral maior... . KKK outro lado KKK A parede posterior composta pelos mm. lat"ssimo do dorso redondo maior e su(escapular. 5a &erdade o m. lat"ssimo do dorso nem de&eria entrar na composi,o da parede posterior da a+ila por !u:A Por!ue o limite in#erior da a+ila

 o m. redondo maior. -Ento j est errado no prprio livro - Moore .. Se o m. lat"ssimo do dorso est' a(ai+o do m. redondo maior ele no de&eria entrar como componente da parede posterior. O !ue parede lateralA Eu no consigo &er mas na &erdade ele mostra !ue o sulco intertu(ercular a parede lateral da a+ila. Esse sulco est' entre o tu(rculo maior e menor do mero e por onde passa o tendo da ca(e,a longa do m. ("ceps (ra!uial. -Eu no ac/o !ue isso paredeL Mas eu estou dando para &oc: por!ue no seu li&ro tem isso.. Montedo da a+ila3 artria a+ilar &eia a+ilar -medial ) artria. e o ple+o (ra!uial -&indo do pesco,o.. 5a a+ila a artria a+ilar di&idida em D partes pelo m. peitoral menor a primeira parte emite um ramo a segunda dois e a terceira D. -Nica #'cil de gra&ar por!ue a ordem das partes corresponde ao nmero de ramos.. 0entro dessa a+ila eu tam(m ten/o lin#onodos e uma rede lin#'tica rica !ue drena o !ueA A regio peitoral a parte lateral do t*ra+ e todo o mem(ro superior inclusi&e a!uela regio da &acina !ue recol/e para o lin#onodos deltopeitorais e da" a lin#a &ai para dentro da a+ila. Ento a /ipertro#ia desses lin#onodos o inc/a,o -ou "ngua como #alam os leigos. em (ai+o do (ra,o dentro da a+ila signi#ica um processo in#lamat*rio no mem(ro superior ou na regio peitoral poder' ser tam(m um sinal de um tumor por e+emplo na mul/er !ue tem um tumor de mama e !ue essas clulas 4' migraram para esses lin#onodos 4' ocorreu a met'stase para a a+ila. Esses lin#onodos possuem &'rios nomes di#erentes cada li&ro tem um nome di#erente. A gente encontrou no&e denomina,<es di#erentes. Um cardiologista di$ de um 4eito 4' o patologista di$ de outro. -Se &oc: pegar o Oardner ou o Moore eles 4' tem denomina,<es di#erentes.. Esses lin#onodos so de grande importBncia para entender a migra,o das clulas cancerosas. Para no /a&er con#uso a gente #e$ um tra(al/o onde se dissecou cad'&eres #rescos do Instituto Mdico 1egal por!ue em cad'&eres #ormoli$ados so muito di#"ceis de encontrar. Mom esse tra(al/o apareceu uma no&a classi#ica,o !ue alguns autores concordaram com essa classi#ica,o no seria uma dcima. Essa classi#ica,o adota critrios anatmicos ou se4a os lin#onodos so denominados de acordo com o local onde eles se encontram torna mais #'cil o estudo. Assim os lin#onodos !uem acompan/am a artria -e a &eia. tor'cica lateral rece(em o nome de lin#onodos tor'cicos laterais% os lin#onodos !ue esto na #rente do m. su(escapular so os lin#onodos su(escapulares% os lin#onodos !ue esto rece(endo a lin#a diretamente do (ra,o os mais e+ternos so c/amados de lin#onodos a+ilares laterais% os !ue #icam no centro da a+ila -a grande maioria dos autores adotam essa denomina,o. so os a+ilares centrais e #inalmente os !ue esto l' no 'pice da a+ila so os apicais. -O(ser&e !ue todas as denomina,<es esto de acordo com a regio tornando a memori$a,o mais r'pida.. Os lin#onodos podem entrar em processos in#lamat*rio e #ormarem a(scessos o !ue a gente c/ama de lin#adenite% podem #ormar n*dulos !ue de&ero ser drenados. 5*s encontramos com uma alta incid:ncia mais de G>P dos casos pes!uisados a presen,a de uma &eia !ue to cali(rosa !uanto a &eia a+ilar e )s &e$es mais cali(rosa. 5*s no sa("amos se ela era uma tri(ut'ria ou simplesmente uma &eia (ra!uial !ue o indi&"duo mas desco(rimos !ue na literatura essa &eia 4' #oi denominada /' !uase dois sculos atr's. 9'rios nomes 4' #oram dados -cerca de sete denomina,<es3 canal das &eias circun#le+as &eia

(ra!uial continuada etc... Essa &eia normalmente #ormada pela continua,o da &eia (ra!uial lateral% as &eias (ra!uiais so duas !ue acompan/am a artria (ra!uial uma lateral a esta e outra medial so pro#undas 4' !ue as super#iciais so a ce#'lica e a (as"lica. 5a em(riologia a a+ila do em(rio possui duas &eias a+ilares mas depois uma atro#ia a outra permanece dilatada. Essa outra !ue no persiste no adulto a continua,o da &eia (ra!uial lateral% en!uanto a &eia (ra!uial medial #orma a&eia a+ilar a lateral continua independente e #oi #ormar essa &eia. O certo seria as duas &eias (ra!uiais se 4untarem para #ormar a &eia a+ilar. 0a" n*s demos o nome a essa &eia de &eia a+ilar acess*ria. Por !u:A Por!ue todos os nomes dados ) &eia no da&am para locali$'2la. Ento !uando eu digo &eia a+ilar por!ue ta na a+ila -*(&io. e acess*ria por!ue uma au+iliar da &eia a+ilar. -Pe,o para !ue &oc: leia esse tra(al/o so(re a &eia a+ilar acess*ria por!ue eu &ou co(rar na pro&a.. Por !ue importante estudar essa &eiaA Por!ue se num trauma a &eia a+ilar #or lesada no &ai /a&er pro(lema nen/um em lig'2la pois a &eia a+ilar acess*ria ir' suprir essa de#ici:ncia. Importante tam(m !uando &ai dissecar tumores de mama. As les<es de a+ila podem no s* produ$ir les<es &asculares mas tam(m do ple+o (ra!uial. As les<es do ple+o so importantes em termos de sintomatologia do paciente. Eu !uero !ue &oc:s &e4am os tipos de les<es. O ple+o (ra!uial &em dos ner&os espinais. A medula espinal est' dentro da coluna &erte(ral% n*s possu"mos D= ner&os espinais !ue esto di&ididos em grupos3 cer&icais tor'cicos lom(ares e sacrais. O !ue um ple+oA 6 um emaran/ado de ner&os espinais. O ple+o cer&ical #ormado pelos primeiros ner&os espinal cer&icais !ue so indicados pela letra M ; M=2MQ% o tor'cico 8=2 8=@% o lom(ar 1=21G% o sacral S=2SG. Por !ue e+istem sete &rte(ras cer&icais e oito ner&os espinais cer&icaisA Por!ue o primeiro ner&o cer&ical nasce acima da primeira &rte(ra cer&ical e a(ai+o do osso occipital. 8odo o ner&o espinal cer&ical misto isto possui tanto #i(ras sensiti&as como motoras. Esses ner&os iro sair e se unir. M= M@ MD e MF se 4untam para #ormar o ple+o cer&ical% MG MR MS MQ e 8= #ormam o ple+o (ra!uial assim esse ple+o tem origem no pesco,o. Esses ner&os so en&ol&idos a partir do pesco,o por um en&elope #ascial !ue &em da #'scia pr2&erte(ral e da #'scia !ue en&ol&e os msculos escalenos -principalmente o anterior.. Juando c/ega na parte (ai+a do pesco,o os &asos !ue esto c/egando ao pesco,o a partir do t*ra+ entram nesse en&elope #ascial !ue c/amado de (ain/a a+ilar. Essa (ain/a c/egaria at o (ra,o. Ento ela a(riga tanto o ple+o (ra!uial como &asos su(cl'&ios e a+ilares. Para !ue se disse!ue essas estruturas preciso remo&er essa (ain/a. Os anestesistas a t:m como (ase para o (lo!ueio do ple+o (ra!uial uma su(stBncia anestsica in4etada nessa (ain/a a #im de (an/ar os ner&os% caso a su(stBncia se4a in4etada #ora da (ain/a no /a&er' nen/uma resposta pois no alcan,ar' o ner&o. Os anestesistas !uando en#iam a agul/a relatam !ue e+iste um HcricI !uando a agul/a penetrou na (ain/a. Eles di$em !ue essa (ain/a cont"nua e !ue o anestsico permanece l' e age so(e todo o ple+o !ue est' dentro dela. O !ue se &er nos /ospitais e unidades de emerg:ncia no (em assim em alguns casos o ple+o no #oi totalmente (lo!ueado. Por isso n*s #i$emos uma pes!uisa3 in4etamos uma su(stBncia l"!uida !ue logo depois se solidi#icaria em cad'&eres #rescos e esperamos a su(stBncia endurecer para dissecar e &er se a su(stBncia e+tra&asou

a (ain/a. 0a" n*s pro&amos !ue esta (ain/a no cont"nua pois a su(stBncia esta&a #ora da (ain/a. Mas esse resultado 4' era esperado por!ue se os &asos per#uram essa (ain/a por!ue ela no cont"nua. 0a" #oi pro&ado !ue esse (lo!ueio no to e#iciente. 5a medula eu ten/o uma parte anterior !ue motora e outra parte posterior sensiti&a. Essas partes se unem e #ormam uma rai$ !ue se di&ide em ramos dorsal e &entral. O ple+o (ra!uial #ormado pelos ramos &entrais pois os ramos dorsais &o para a parte posterior para a nuca nesse caso. Ento o ple+o (ra!uial #ormado pelos ramos &entrais de MG MR MS MQ e 8=. -1em(rar !ue o ramo &entral e no todo o ner&o espinal.. Esses ramos &entrais se 4untam e #ormam os troncos. Assim o ramo &entral de MG com o de MR #ormam o tronco superior% MS no se une com nen/um outro ele mesmo se #a$ tronco mdio% MQ e 8= #ormam o tronco in#erior. Por !ue essa denomina,oA 6 (em *(&io3 pela posi,o anatmica. Esses troncos esto no pesco,o. E o !ue &ai acontecer com esses troncosA Eles &o se di&idir. Ento o ple+o (ra!uial tem uma parte superior !ue constitu"do pelas ra"$es -ramos &entrais. e pelos troncos essa parte supracla&icular% tem outra parte !ue posterior a cla&"cula ou retrocla&icular onde esto as di&is<es. Mada tronco d' uma di&iso anterior e outra posterior. -Isso est' em re#er:ncia com a em(riologia.. 8odos os ramos anteriores iro iner&ar musculatura anterior e todos os posteriores musculatura posterior. Se cada tronco #ornece duas di&is<es /a&er' seis di&is<es. As di&is<es posteriores dos tr:s troncos iro se unir para #ormar o #asc"culo posterior% as di&is<es anteriores do tronco superior e tronco mdio iro #ormar o #asc"culo lateral% a di&iso anterior do tronco in#erior #orma o #asc"culo medial. Assim t:m2se tr:s #asc"culos3 lateral posterior e medial. Por !ue so c/amados dessa #ormaA Por!ue a artria (ra!uial &ai entrar no meio dos tr:s #asc"culos e esses nomes so relati&os a ela na segunda parte dessa artria -na regio posterior ao m. peitoral menor ou se4a na por,o retocla&icular da a+ila.. 5a /ora da disseca,o para locali$ar os ner&os locali$e primeiro a artria !ue ser&e de (ase para ac/ar os #asc"culos. 0epois esses #asc"culos &o se rami#icar. O ple+o (ra!uial possui duas por,<es3 uma supracla&icular e outra in#racla&icular. Essa por,o in#racla&icular a pr*pria a+ila onde esto os #asc"culos. Ramos das ra"$es do ple+o (ra!uial. Um ner&o !ue &em da rai$ de MG -e )s &e$es de MR. o n. dorsal da esc'pula -antigamente c/amado de n. escapular dorsal a no&a nomenclatura anatmica a(oliu essa #orma de nomear3 estrutura e depois onde se encontra errado% agora onde se encontra e estrutura.. 5. tor'cico longo !ue a!uele !ue iner&a o m. serr'til anterior cu4a paralisia causa a esc'pula alada% ento esse ner&o originado de MG MR e MS )s &e$es at de MQ e+iste contri(ui,o. Ramos dos troncos. 5o tronco in#erior e tronco mdio no e+istem ramos somente no tronco superior !ue emite o n. para o m. su(cl'&io -esse ner&o na &erdade o ner&o para o msculo su(cl'&io !ue a mesma coisa de ner&o su(cl'&io.% o n. supraescapular passa por incisura da esc'pula e para a parte posterior da esc'pula pois &ai iner&ar os mm. supraespinal e in#raespinal% iner&a tam(m o m. redondo menor -9oc: no dissecar esse ner&o na regio da a+ila e sim na regio do pesco,o.. Ramos dos #asc"culos. 5o #asc"culo lateral n*s temos dois ner&os -n. peitoral lateral !ue iner&a os mm. peitoral maior e menor e um n. musculocutBneo. Por !ue c/ama de musculocutBneoA Por!ue ele iner&a

toda a musculatura anterior do (ra,o e depois se torna sensiti&o no ante(ra,o #ormando o n cutBneo lateral do ante(ra,o. e uma contri(ui,o para #ormar o ner&o mediano !ue a c/amada rai$ lateral no ner&o mediano. Esse n. mediano #ormado por duas ra"$es uma lateral -do #asc"culo lateral. e outra medial -do #asc"culo medial.. O #asc"culo medial &ai #ormar o n. peitoral medial -os ner&os peitorais medial e lateral iner&am os mm. peitorais% o n. peitoral medial mais di#"cil de identi#icar.% d' a rai$ medial do ner&o mediano -&ai estar no meio do (ra,o e do ante(ra,o.% &ai #ormar dois ner&os um para o (ra,o e outro para o ante(ra,o !ue so o cutBneo medial do (ra,o e o cutBneo medial do ante(ra,o -geralmente esses ner&os esto unidos na a+ila ou &:m de um tronco comum para depois se di&idir% (om tomar cuidado na /ora de identi#ic'2los.% #inalmente o #asc"culo medial prossegue como ner&o ulnar. Assim 4' est' se &endo tr:s ner&os terminais do ple+o (ra!uial3 o musculocutBneo o mediano e o ulnar. 9amos para os ramos do #asc"culo posterior -o mais di#"cil de dissecar.% o !ue emite mais ramos teoricamente. 9ai d' o n. su(escapular in#erior o n. toracodorsal e o n. su(escapular in#erior respecti&amente. Os nn. su(escapulares superior e in#erior iner&am o m. su(escapular e o n. toracodorsal iner&a o m. lat"ssimo do dorso. Ninalmente o #asc"culo posterior se di&ide em n. a+ilar -como o nome est' di$endo ele &ai para a a+ila para iner&ar os mm. delt*ide e redondo maior. e n. radial. 9oltando para os ramos terminais3 musculocutBneo mediano ulnar a+ilar e radial. Os ner&os do (ra,o. O n. musculocutBneo iner&a toda a musculatura anterior do (ra,o -mm. ("ceps (ra!uial (ra!uial e coraco(ra!uial. e a pele da parte lateral do ante(ra,o. -8em um tra(al/o sendo #eito em !ue esse ner&o est' iner&ando a musculatura da mo do polegar.. Se o indi&"duo so#rer paralisia desse ner&o ele perder' a #le+o do coto&elo. 5er&o ulnar se situa medialmente e se dirige para tr's. Se &oc: palpar entre o olecrano e o epicndilo medial &oc: &ai notar a presen,a de um sulco !ue o sulco para o ner&o ulnar% se &oc: comprimir esse sulco estar' comprimindo o ner&o ulnar e &ai sentir um c/o!ue uma dor por e+emplo !uando a gente le&a uma pancada com o coto&elo na mesa no s* sente dor mas tam(m d' uma &ontade de rir o !ue le&ou os antigos a d' o nome desse osso de osso engra,ado. O ner&o ulnar no iner&a nen/uma estrutura -motora. do (ra,o ele iner&a apenas um msculo o m. #le+or ulnar do carpo e parte de outro o #le+or pro#undo dos dedos mas a maior parte da iner&a,o do n. ulnar est' na mo. Ento a paralisia desse ner&o ir' ter maior repercusso na mo o ante(ra,o e o (ra,o no so pre4udicados. 5er&o mediano #ormado das duas ra"$es uma medial -do #asc"culo medial. e outra lateral -do #asc"culo lateral. a(ra,a a artria a+ilar e est' no meio do (ra,o e do ante(ra,o -como o pr*prio nome di$.. Esse ner&o no iner&a nen/uma musculatura do (ra,o mas #ornece toda a iner&a,o da parte anterior do ante(ra,o sendo dessa #orma ner&o !ue iner&a a musculatura #le+ora da mo e dos dedos mas ele tam(m #ornece iner&a,o para parte da musculatura da mo. A paralisia desse ner&o causa pro(lemas na #le+o do pun/o e dos dedos. O ner&o radial se dirige para tr's para posterior e ele iner&a toda a musculatura posterior do (ra,o e ante(ra,o. 9oc: &iu o sulco do ner&o radial no mero a #ratura desse osso pode &ir a lesar esse ner&o. A principal a,o do n. radial a e+tenso do ante(ra,o do pun/o e dos dedos. A paralisia do ner&o radial #a$ com !ue o pun/o #i!ue em #le+o #or,ada.

8emos duas les<es principais do ple+o (ra!uial3 leso do tipo superior e leso do tipo in#erior. O tipo superior nada mais do !ue a leso do tronco superior e o tipo in#erior tronco in#erior. Por analogia o !ue &ai se originar do tronco superiorA 9ai #ormar principalmente o ner&o musculocutBneo e contri(ui para #ormar o n. radial. E o in#eriorA Principalmente o ner&o ulnar. A leso do tronco superior &ai pegar MG e MR. Por e+emplo o cinto de seguran,a pode lesar o tronco superior da" tem indi&"duo !ue tem paralisia do tronco superior s* por trauma de coliso% o mo&imento na /ora do nascimento da crian,a o om(ro do (e(: #ica preso e o o(stetra #a$ uma #le+o lateral #or,ada e isso tra$ um desgarramento das ra"$es MG e MR #ormando uma leso do tronco superior% na !ueda em !ue o om(ro &ai para um lado e a ca(e,a causa distenso !ue le&a ) leso do ple+o (ra!uial do tipo superior ou se4a leso do tronco superior. Assim a leso de tronco superior &ai comprometer o ner&o musculocutBneo e parte do ner&o radial. A principal sintomatologia de leso do tronco superior -ner&o musculocutBneo e parte do ner&o radial. o indi&"duo #icar com e+tenso do mem(ro% sem #a$er a supina,o pois o ("ceps e o (ra!uial #icam sem a,o 4' !ue so os principais supinadores -principalmente na #le+o. e com a mo em #le+o de&ido ) de#ici:ncia do ner&o radial !ue iner&a os msculos e+tensores. Ento o indi&"duo #ica com o (ra,o em e+tenso ante(ra,o em prona,o e mo em #le+o ou se4a #ica com Hmo de gor4eta de gar,omI -esse nome #oi dado pois na poca os gar,ons no podiam pedir gor4eta ento eles da&am as costas e do(ra&am a mo para !ue o cliente colocasse a gor4eta sem !ue o dono do (ar &isse.. O ner&o mediano iner&a a #ace lateral -radial. da mo o polegar e os outros dois !uando ocorre leso neste ner&o o indi&"duo no consegue #a$er #le+o os dedos #icam em e+tenso pela a,o do radial% o indi&"duo #ica com o polegar colado no indicador isso c/amado de mo de pregador e denominada dessa #orma p! o Papa depois de um #urnculo #icou com retra,o e a mo dele adotou essa posi,o por ser um papa #amoso de um papado longo o clero adotou essa posi,o da mo para a(en,oar a multido apesar de o Mristo redentor est' com a mo espalmada. A mo de pregador tam(m pode ser c/amada de garra mediana. 5a leso do radial a mo #ica em #le+o #or,ada2 mo ca"da mo de (i+a o indi&"duo no consegue #a$er e+tenso p! toda musculatura posterior do ante(ra,o est' paralisada. 5a amputa,o traum'tica da mo nem sempre necess'rio #a$er anestesia geral &c pode #a$er o (lo!ueio no ple+o (ra!uial o (lo!ueio anestsico nesse caso pode ser acima da cla&"cula ou a(ai+o da cla&"cula logo a(ai+o da cla&"cula !ue c/amado de in#racla&icular ou acima supracla&icular ou se pode #a$er na a+ila !ue c/amado de a+ilar. As &antagens e des&antagens destes% no supracla&icular &c pode pegar o ner&o #r:nico pro&ocando paralisia do dia#ragma ! iner&ado pelo mesmo o ner&o &ago pode pegar cadeia do simp'tico e o indi&"duo &ai apresentar uma s"ndrome .... o indi&"duo pode apresentar midri'se a pupila pode #ec/ar% em um tra(al/o em !ue #oi pes!uisado esse (lo!ueio D?P apresenta&a per#ura,o de pulmo com pneumotora+e !ue um caso cirrgico de drenagem. O (lo!ueio na regio a+ilar tam(m tem contra2 indica,<es p! o ner&o radial e o a+ilar 4' migraram para #ace posterior do mem(ro portanto esse (lo!ueio no presta para #ace posterior o ideal seria ! o (lo!ueio #osse nos #asc"culos alm disso !uando se entra com a agul/a #ica di#"cil pegar o tronco in#erior a parte do ulnar a #ace medial do (ra,o e

do ante(ra,o #ica com iner&a,o ento tem muitas #al/as. O ideal seria #a$er pela #ossa in#racla&icular. E+istem tcnicas na literatura e todas #oram a(andonadas p! !uem #a$ia a(ai+o da cla&"cula punciona&am a parede do t*ra+. Ento o tra(al/o ! n*s #i$emos a tese de doutorado #oi o (lo!ueio in#racla&icular pela #ossa p! os #asc"culos esto li&res e alm de no ter o perigo de pegar o parede do t*ra+ o pessoal a(andonou esse (lo!ueio desde Q= p! pega&a a parede do t*ra+ !uando n*s est'&amos para pu(licar esse tra(al/o esse tra(al/o #oi #eito em ?@ e s* #oi pu(licado agora em @>>>T@>>@ um colega anestesiologista do /ospital da 1agoa2 R7 ele pu(licou um tra(al/o do (lo!ueio #eito pela #ossa in#racla&icular s* ! no adota&a os critrios anatmicos ! a gente adotou mas ele mostra&a ! o mel/or local ele era anestesista no era anatomista !ue o mel/or local era essa #ossa certoL Ento pra gente #oi muito importante p! a gente te&e uma resist:ncia muito grande no departamento de anestesiologia da escola paulista de medicina ! a escola mdica mais importante pra gente pro pa"s na Amrica do Sul e Mentral% Eles no aceita&a esse (lo!ueio p! 4' tin/a sido tentado na escola e #oi a(andonado p! tin/a muita complica,o e a gente te&e ! mostrar ! tin/a complica,o p! eles no sa(iam anatomia o pro#. 1ui$ Marlos c/egou a le&ar dois anestesiologista do departamento e in4etar do 4eito ! eles in4eta&am com contraste mandar radiogra#ar o cad'&er a(rir depois o cad'&er pra mostrar ! esta&a dentro do pulmo o anestsico p! do 4eito ! eles in4eta&am eles in4eta&am atra&s do m. peitoral maior ento eles pega&am a parede do t*ra+. 5essa tcnica- a do pro#. 1ui$ Marlos. se delimita a #ossa e in4eta em dire,o a a+ila isso #oi medido a distBncia do ple+o pra parede anteriormente ; (lo!ueio anestes"co do ple+o (ra!uial atra&s da #ossa in#racla&icular. Anatomia da mama A mama da regio peitoral #ica situada entre o @E e o RE espa,o intercostal e ela #ica presa na #'scia indiretamente mas a posi,o da mama &aria de indi&"duo pT indi&"duo principalmente na idade ento a mama em uma mul/er 4o&em !T no procriou normalmente elas so mais superior depois ! ela procria ! amamenta a mama tende a #icar mais #l'cida. 8oda mul/er ! amamenta a mama #ica #l'cida e cai #ica p:ndula. A mama na mul/er idosa depois da menopausa depois dos FG G> anos o tecido mam'rio in&olui esse tecido gordura. A mama deri&a em(riologicamente de uma lin/a !ue &ai desde oco da a+ila at a #ace interna2 medial da co+a em !ual!uer ponto dessa lin/a !ue c/amada lin/a do leite ou mam'ria pode se desen&ol&er a mama% 5ormalmente ela se desen&ol&e na regio peitoral mas pode se desen&ol&er no a(dome na #ace interna da co+a na a+ila contudo essas mamas no t:m #inalidade so c/amadas de mama supranumer'ria. Os pontos ! mais aparecem mama supranumer'ria so a a+ila e a #ace interna da co+a mas 4' #oram descritas mamas locali$adas na mo na #ace normalmente essas mamas no t:m mamilo apenas um n*dulo como se #osse um caro,o e muito comum o aparecimento de mama na a+ila. Momo se sa(e !ue se trata de uma mama p! toda &e$ ! a mul/er menstrua principalmente nos dias ! antecedem a menstrua,o a mama se torna trgida se torna dolorida e o se c/ama mastod"nea -dor na mama.. E se ela tem uma mama supranumer'ria a!uele caro,o na a+ila tam(m aumenta e tam(m se torna doloroso ento essa a principal indica,o pra sa(er se a!uilo se trata de uma

mama supranumer'ria a maior parte dos n*dulos !ue se retirou da a+ila com suspeita de mama supranumer'ria mais de ?GP con#irmou !ue realmente era. E essa mama supranumer'ria tem mais tend:ncia a #ormar um cBncer ! a mama comum por isso ! ela tem ! ser retirada. 5a #ase ! antecede a pu(erdade tanto os /omens !uanto as mul/eres t:m o mesmo tipo de mama em torno dos ? => anos a mama #eminina come,a a se desen&ol&er nessa #ase tam(m comum os meninos apresentarem como se #osse uma pseudomama pedra no peito o mamilo #ica endurecido #ica ele&ado como se #osse um pe!ueno n*dulo e #ica dolorido isso depois regride. Em alguns meninos esse n*dulo no regride ele continua como se #osse uma pe!uena mama !ue pode ser unilateral ou (ilateral o !ue se c/ama de ginecomastia uma persist:ncia de uma pseudomama no se+o masculino no tem nada #uncional contudo causa outros pro(lemas o tratamento normalmente cirrgico a remo,o do tecido interno contudo isso causa um certo constrangimento o indi&"duo no pode andar se camisa no &ai a praia rece(e uma srie de apelidos. O !ue seria uma mama per#eita a!uela em !ue um mamilo est' para um lado e o outro mamilo para o outro os mamilos so como dois inimigos no se encaram de #rente% e+iste uma le&e di&erg:ncia entre os mamilos. A mama normalmente possui um prolongamento ! in&ade a a+ila !ue c/amado de lo(o a+ilar ou prolongamento a+ilar ou lo(o de Spingel -nomenclatura incerta #oi !uem descre&eu isso.. Isso )s &e$es con#undido com a mama acess*ria supranumer'ria ento s* o mdico !ue &ai conseguir #a$er a di#erencia,o e )s &e$es uma ultra2sonogra#ia ou uma mamogra#ia !ue &o di$er do !ue se trata se um prolongamento normal ou de uma mama supranumer'ria. 5*s di&idimos a mama em !uatro !uadrantes !uadrante superior lateral o superior medial in#erior lateral e in#erior medial. O(ser&ando o !uadrante superior lateral o ! tem mais tecido mam'rio e+atamente p! ele tem um prolongamento ! pode atingir a a+ila os tumores malignos na mama so mais pro&'&eis nesse !uadrante )s &e$es eles so mais comum p! ele tem mais tecido. Se &oc: o(ser&ar um n*dulo mam'rio ! no tem caracter"sticas de cisto no !uadrante superior lateral &oc: 4' de&e descon#iar de um pro&'&el tumor maligno de mama &oc: tem ! ter um cuidado maior mandar essa paciente retirar esse n*dulo e #a$er uma (iopsia. 5o centro da mama n*s &amos encontrar uma 'rea pigmentada !ue c/amada de arola mam'ria e no centro se tem um mamilo ou mamelo tanto o mamilo !uanto a arola so pigmentados e essa pigmenta,o ela &aria de mul/er para mul/er na mul/er de ra,a (ranca eles so de tonalidade r*sea na mul/er negra eles t:m a tonalidade mais escura. 0epois da primeira gra&ide$ depois ! a mul/er engra&ida a partir do @E m:s come,a a ocorrer um aumento dessa pigmenta,o um dep*sito e+agerado de melanina nessa regio e no precisa ! a mul/er le&e a gesta,o at o #im ela pode at a(ortar contudo a pigmenta,o &ai #icar pro resto da &ida depois do nascimento da crian,a regride um pouco. Isso um sinal pra sa(er se a mul/er 4' engra&idou e+ame da per"cia no IM1 (asta ol/ar a mama o mamilo a tonalidade !uase certe$a de gra&ide$ . 5esse mamilo &o c/egar os ductos lact"#eros ! &em das glBndulas mam'rias a gente di$ ! a mama uma glBndula mas na &erdade a mama no uma glBndula a mama so &'rias glBndulas. 8anto a aureola !uanto o mamilo tem

uma musculatura lisa ela pode se contrair e produ$ir a ere,o tanto da aureola como do mamilo essa #ase de ere,o depende de mudan,a de temperatura dos est"mulos tatis da e+cita,o. A mama na &erdade #ormada em uma mdia de @> ductos @> glBndulas !ue se unem &o desem(ocar no mamilo ento na &erdade a mama no uma glBndula s* ela #ormada por &'rias glBndulas independentes cada uma tem um ducto e+cretor esse ducto c/amado de ducto lact"#ero ele antes de desem(ocar no mamilo ele &ai apresentar uma dilata,o !ue c/amada de seio lact"#ero aonde #ica arma$enado o leite. 5a mul/er ! est' amamentando na mul/er gr'&ida esses seio #icam (astante dilatados ser&em como reser&at*rio do leite !ue ser' e+cretado pelos ori#"cios. Ento a !uantidade de glBndulas a !uantidade de ori#"cios !ue n*s &amos ter ao n"&el do mamilo ento o mamilo &ai apresentar uma 'rea cri&osa c/eia de ori#"cios onde &o desem(ocar os ductos. A mama pode atingir taman/os e normalmente esse taman/o de &olume e+agerado est' ligado no s* a caracter"sticas raciais como determinadas popula,<es como a mul/er da Amrica do norte. 5ormalmente uma mama maior !ue a outra e uma mais (ai+a !ue a outra - no uma di#eren,a e+agerada. normalmente no /' uma simetria. Momo 4' #oi dito a mama di&idida em !uatro !uadrantes e de&e2se sempre descre&er o !uadrante !uando ti&er uma altera,o na mama isso importante por!ue ao se e+aminar uma paciente e o(ser&ar !ue ela apresenta uma tumora,o um em dos !uadrantes pode ser !ue da!ui a um ano !uando ela #or e+aminada no&amente e pegar a papeleta tem !ue sa(er se o n*dulo !ue #oi descrito o mesmo &oc: de&e locali$'2lo. Ou usar a mama como mostrador de rel*gio =@/ D/ R/ ?/. A mama en&ol&ida - uma glBndula !ue est' no su(cutBneo. por uma #'scia !ue est' na #rente e est' por tr's ela #ica dentro de um en&elope !ue &em da cla&"cula se a(re e en&ol&e a mama anteriormente e posteriormente depois &olta a se unir e &ai para o a(dome. Inclusi&e #oi #eito um tra(al/o so(re esse ligamento !ue c/amado de ligamento suspensor da mama - a #'scia !ue &em da cla&"cula. contudo ele no suspensor ele pode ser no m'+imo #i+ador esse tra(al/o durou mais de G anos p! #oi necess'rio pegar um cad'&er de uma mul/er !ue no tin/a procriado ! a #am"lia no reclamasse ! passasse pelo menos R meses no #ormol para depois #a$er um corte milimtrico para mostrar o ligamento suspensor da mama- o(s. O pro#essor #alou !ue tem cortes desse ligamento #icar ligado na /ora da pro&a.!ue no suspensor #i+ador outra coisa ele no e+iste s* no t*ra+ ele est' tam(m na parede do a(dome. Entre a #'scia super#icial e a pro#unda e+iste ta(i!ues #'sciais !ue separam as &'rias glBndulas ento essa &erdadeira rede #'scial c/amada pelos anatomistas de ligamento suspensor da mama como se #osse uma rede sendo pu+ada para cima para cla&"cula na &erdade essa rede a4uda a segurar a mama no m. peitoral maior. Ento essa rede #'scial o ligamento suspensor da mama ou de Mooper tem uma importBncia muito grande nos tumores malignos da mama. As glBndulas mamarias esto dentro dos ta(i!ues essa #'scia permite uma elasticidade das glBndulas at um certo limite e durante a amamenta,o a mama duplica triplica de taman/o a glBndula mamaria aumenta e pressiona esse ta(i!ue ocasionado o rompimento de uns e outros distendem e no &oltam mais. Juando a mul/er termina de amamentar as

glBndulas regrediram s* ! alguns ta(i!ues esto rompidos isso pro&oca a #lacide$ da mama a mama cai. Um tumor (enigno ele cresce sem #a$ ader:ncia a esses ta(i!ues nessa #'scia cresce li&re. O tumor maligno gruda no ligamento suspensor da mama o !ue ! pro&oca na super#"cie dessa mama uma depresso na pele. Se &c o(ser&ar uma mul/er !ue apresenta um n*dulo na mama e na regio desse apresentar uma depresso pode Hc/utarI !ue um tumor maligno -cBncer. o cBncer pro&oca essa retra,o pode ser no mamilo. Agora o(ser&ar ! umas paciente 4' apresentam retra,o normal do mamilo na adolesc:ncia o mamilo depois retorna a posi,o normal )s &e$es precisa de cirurgia no por causa do tumor. Ento o tumor retrai o ligamento de Mooper. O caso da paciente ! #oi ao UU por ter !ue(rado o mero de&ido a um (ruto cBncer de mama ao se #a$er um raio + #oi o(ser&ado uma area de osteogise pro&ocada por met'stase as clulas cancer"genas corroeram o mero e ao (ater o (ra,o na parede ele !ue(rou como se #osse um pau podre nesse caso o n*dulo era inoper'&el p! 4' tin/a dado met'stase no osso 4' deu met'stase no pulmo ento s* se trata&a com !uimioterapia. S* se tira tumor em est'gio a&an,ado !uando se #a$ uma mastectomia retira a mama por uma medida /igi:nica. Uma paciente procurou o pronto socorro p! esta&a com mau c/eiro s* !ue a #am"lia sa(ia o p! era um tumor de mama cancer"geno !ue ulcerou a pele e as moscas pousaram e esta&a c/eio de lar&as nesse caso de retira a mama por medidas /igi:nicas. O pro#. 1ui$ Marlos tem pacientes !ue #oram operados com mais => anos e o cBncer no &oltou mais mas tam(m tem paciente ! #oi operado tem R anos p! !uando se retira o critrio de cura de G anos ela esta&a #a$endo a pl'stica s* !ue retornou e ela #oi operada no&amente dependendo do tipo /istol*gico do cBncer ele mesmo pe!ueno 4' tem met'stase para outra mama para a+ila ento tem ! ser muito criterioso nesses casos. Uo4e 4' no se #a$ a mastectomia radical ! s retira&a o m peitoral maior /o4e se retira s* a mama se /ou&er met'stase se retira todos os lin#on*dulos a+ilares s* dei+ando a drenagem do mem(ro superior. O tumor de mama est' ligado ) /ereditariedade isso est' pro&ado o americano to radical ! no caso de cBncer de mama a me a tia e a a&* nesse caso #eita mastectomia (ilateral essa paciente s* &ai perder a capacidade de amamentar &ai se tirar o tecido glandular em uma #ase ! ela no tem tumor ainda o mamilo e a aureola permanece p! ela no tem tumor e coloca silicone ela #ica com a mama dela s* ! ela no &ai amamentar. As mul/eres !ue no procriam t:m mais tend:ncia a ter cBncer de mama se tem uma alta incid:ncia de cBncer de mama em con&entos p! no passou pela #ase /ormonal de lacta,o. Ao se #a$er a retirada do tecido glandular da mama no se perde a sensi(ilidade !ue esta relacionada com a pele. Um tumor (enigno um tumor solto glo(ular. O tumor do tecido glandular o adeno2carcinoma de mama- adeno V glBndula. o mais comum. Mas o cBncer de mama pode no ser da glBndula ele pode ser do tecido con4unti&o do tecido de sustenta,o !ue o sarcoma o mais agressi&o% ele ulcera a pele. O cBncer de mama demora WT2 uns G anos para se desen&ol&er mas o sarcoma pode duplicar em !uesto de um m:s ento de&e2se operar rapidamente na semana ! #or detectado esse tipo de tumor ele 4' de&e ser operado. 0a mama de Q> a QGP drena a lin#a para a+ila mas os !uadrantes medias drenam tam(m para a cadeia lin#'tica da artria tor'cica interna !ue #ica por tr's

das cartilagens costais% e tam(m os !uadrantes in#eriores pode drenar para a parede do a(dome podendo e&oluir para um met'stase no #"gado os !uadrantes laterais !uase todos os &asos !uase ! primordialmente drenam para a a+ila. 1em(rar ! todos os !uadrantes sem e+ce,o drenam a sua maior percentagem da lin#a para a a+ila podendo tam(m os &asos lin#'ticos ter liga,o com a outra mama. E+emplo se ocorrer um tumor no !uadrante spero2lateral de&e2se in&estigar a a+ila tam(m se #or nos !uadrantes medias de&e2se in&estigar a parede do t*ra+. A irriga,o da mama ela possui uma rica irriga,o rece(e liga,o de &'rios &asos normalmente durante a mastectomia tem !ue se pedir sangue do doente pois um cirurgia ! sangra (astante. Rece(e ramo da artria toracoacromial - lem(rar ! ela d' D ramos ramo cla&icular acromial o delt*ideo e o peitoral .!ue esse ramo peitoral da a. toracoacromial !ue #ornece irriga,o tam(m p a mama. A mama tam(m irrigada pela a. tor'cica lateral ! est' na #ace lateral da a+ila. e tam(m irrigada por artrias per#urantes !ue so ramos tanto da a. tor'cica interna com da a. intercostais- essas a. intercostais so ramos da a. tor'cica da aorta tor'cica dentro do t*ra+. so ramos !ue per#uram a musculatura do peitoral maior e &o para a mama. Ento tem o ramo das a.a. per#urantes !ue &:m da aorta tem o ramo da a. tor'cica interna tem o ramo da a. toracoacromial e da a. tar'cica lateral. O diagn*stico do cBncer de mama se #a$ pelo e+ame #"sico importante a paciente #a$er o autoe+ame apesar de terem sa"dos tra(al/os recentes na Amrica !ue no /ou&e muita di#eren,a do diagn*stico precoce do cBncer de mama !uando a mul/er #e$ o autoe+ame contudo ainda se preconi$a o autoe+ame p! a mul/er con/ece o seu corpo mel/or !ue o pr*prio mdico. Ao se e+aminar uma paciente com suspeita de cBncer de mama recomendado pedir a paciente !ue ela mostre onde o tumor est' p! nem sempre o mdico consegue locali$ar )s &e$es o tumor pe!ueno e no se consegue apalpar. 8am(m so utili$ados os e+ames de ultra2sonogra#ia onde &ai mostrar o tumora,o e tam(m a mamogra#ia so os mais utili$ados para o diagn*stico do tumor da mama% antes dos D> anos o mel/or a ultra2sonogra#ia a mamogra#ia utili$ada em mul/eres com mais de D> anos. O tumor de mama muitas &e$es pode parecer com um processo in#lamat*rio caso o mdico passe um antin#lamat*rio e com uma semana a paciente no apresentar mel/ora p! tem alguma coisa errada. Em casa de retirada de mama se #a$ um corte trans&erso ! mel/or depois para a cirurgia pl'stica para a reconstitui,o da mama na se,o trans&ersa a mama sai em mono(loco com todos os lin#on*dulos ou praticamente todos. Se retira tam(m os o&'rios p! o tumor de mama dependente de estr*geno mul/er !ue tem cBncer de mama no pode estar tomando anticoncepcional pra no se retira os o&'rios tem !ue se passar uma medica,o supressora de /ormnio !ue cara em uma mul/er po(re &c tem !ue di$er a ela dar as alternati&as e ela !ue &ai escol/er o ! #a$er. O cBncer de mama em /omem raro.

... Portanto o msculo redondo maior esse msculo a!ui ele pu+a o mero e a ca(e,a do mero em dire,o ) regio anterior da #ossa ce#'lica portanto tem ai o mo&imento de rota,o medial -algum pergunta.... Prestem aten,o &e4am !ue entre o redondo maior e o redondo menor &ai e+istir um espa,o.Esse espa,o !ue nada mais do !ue o espa,o triangular longo ou espa,o triangular.Esse espa,o triangular tem como limite-s.3 o redondo maior acima...desculpe...o redondo menor acima e o redondo maior a(ai+o e o colo do mero lateralmente #ormam um grande triBngulo prestem aten,o nesse triBngulo !ue ele &ai ser um dado importante. Pois (em como agente 4' disse...in#raespin/al redondo menor e redondo maior. 1em(rando o seguinte in#raespin/al e redondo menor so rotadores laterais e o redondo maior um msculo rotador medial.Se n*s o(ser&armos e lem(rarmos da estrutura anatmica da esc'pula (asta lem(rar !ue na #rente da esc'pula no e+iste nen/uma estrutura *ssea !ue di&ida ) #ace anterior em #ossa superior e in#erior... uma #ossa nica cnca&a como se #osse uma depresso na #ace anterior medial. 8oda essa #ace anterior da esc'pula !ue tem uma conca&idade de#inida pela... tem uma depresso no seu centro !ue c/amada de #ossa su(escapular. 5essa #ossa su(escapular repousa um grande msculo -K. por esse msculo &ai sair toda essa #ossa e &ai se dirigir para o mero !ue a!ui na #rente l' na #rente da!ui a pouco - agente &ai para uma &ista. anterior ele &ai l' pra #rente &ai l' pra #rente e &ai se inserir logo acima da inser,o do msculo redondo maior !ue nessa imagem no d' pra &er a!ui. Ele &ai se inserir logo a!ui na #rente ) #rente e acima do msculo redondo maior. O msculo su(escapular !ue est' a!ui na #rente !uando ele contrai tem a mesma #un,o do msculo redondo maior ou se4a ele pega a ca(e,a do mero e roda a ca(e,a do mero em sentido posterior da #ossa glen*ide portanto ele reali$a o mo&imento de rota,o medial. Se &oc:s prestarem aten,o e+istem dois msculos rotadores laterais in#raespin/al e redondo menor e n*s temos dois msculos rotadores mediais redondo maior e o su(escapular !ue est' l' na #rente. S* !ue com iner&a,<es completamente di#erentes. O msculo su(escapular !ue t' l' na #ossa anterior lem(re2se !ue o no ple+o (ra!uial tem dois ner&os !ue &o sair do -tronco in#erior. ner&o su(escapular in#erior e superior esses dois ner&os so respons'&eis pela iner&a,o do msculo su(escapular ento eles #a$em a iner&a,o do msculo su(escapular. Um msculo importante no mo&imento de rota,o medial do (ra,o. 2Anderson3 Pro#essorL Repete a" os ner&os. 2Pro#essor3 Su(scapular superior e in#erior. Eles so os !ue #a$em a iner&a,o do msculo su(escapular. 2Aluna3 E o redondo maiorA 2Pro#essor3 redondo maior...ele #eito ...a iner&a,o dele tam(m #eita pelo ramos su(escapulares pelos ner&os su(escapulares so dois ner&os !ue tam(m #a$em a iner&a,o. O/...a!ui mostrando mais uma &e$ o/...uma imagem mel/or o msculo redondo menor a!ui em cima e o redondo maior. E lem(rem2se !ue eles esto a#astados por !ueAAs inser,<es eram uma mais acima e outra mais a(ai+o

#ormando assim a!uele grande triBngulo !ue a!ueles limites eu 4' #alei redondo maior redondo menor e o colo do mero lateralmente. 0epois agente &ai &oltar a #alar desse triBngulo para &oc:s entenderem !ual importBncia pr'tica !ue ele tem. Muito (em -K.os msculos da cintura escapular !ue reali$am os mo&imentos do mem(ro superior.Bom se &oc:s o(ser&aram passaro ali G msculos medialmente e desses G msculos passaro D !ue #a$em rota,o do mem(ro superior ou do (ra,o.Super#icial ele a(dutor por,o medial do delt*ide mas nos temos o Su(escapular redondo maior e redondo menor como msculos !ue #a$em a rota,o medial. Por isso so c/amados esses msculos msculos da cintura escapular como msculos do manguito rotador.8odos esses msculos se &oc:s ti&erem lem(rados !uando agente #alou de sistema muscular cada msculo ele constitu"do de uma #'scia pr*pria.9oc:s dissecaram o mem(ro in#erior e &iram !ue no mem(ro in#erior nos temos o msculo sart*rio !ue tem uma #'scia pr*pria !ue a #'scia do msculo sart*rio.O msculo reto #emoral o reto #emoral tem uma #'scia pr*pria !ue a #'scia do msculo reto #emoral.Porm &oc:s &iram !ue no mem(ro in#erior e+iste uma #'scia !ue en&ol&e toda a circun#er:ncia tal como os segmentos do mem(ro in#erior% da co+a c/amada de #'scia lata e da perna c/amada de #'scia da perna ou #'scia sural. 5o mem(ros superiores agente &ai ter essas mesmas caracter"sticas do mem(ro in#erior. Se agente cortasse en&olta de todo o (ra,o uma parte &ai en&ol&er todo o (ra,o e a outra !ue &ai en&ol&er todo o ante(ra,o praticamente en&ol&e a circun#er:ncia desses dois segmentos. Pra !u: !ue ser&e issoA Pra !ue essas #'scias possam conter os msculos pra reali$ar um determinado mo&imento. Juando n*s #alamos de sistema muscular nos mostramos !ue no e+iste um msculo para reali$ar um s* mo&imento e sim grupos musculares !ue reali$am determinados mo&imentos. E esses grupos musculares so separados em compartimentos. 5o mem(ro superior n*s tam(m &amos ter os compartimentos musculares. 5*s &amos nos deter a!ui nos msculos do (ra,o. E &ale a&isar !ue a!ui e+iste uma #'scia onde essa #'scia en&ol&e toda a circun#er:ncia do (ra,o tanto anteromedial como posterolateral e en&ol&e todas as estruturas a". E contm os grupos de msculos. So( essa #'scia c/amada #'scia (ra!uial ela emite prolongamentos em dire,o ao mero lem(re2 se !ue no mero n*s temos a super#"cie distal duas pro4e,<es laterais !ue so os cndilos e os epicndilos. Partindo do epicndilos n*s temos dos cristas. A crista supraepicondilar medial e supraepicondilar lateral. Essas duas cristas &o rece(er duas pro4e,<es do (ra,o uma lateral e a outra medial !ue &o #ormar ou &ai #ormar dois septos. Um septo !ue c/amado de septo intermuscular lateral e um outro !ue c/amado de septo intermuscular medial. Repare !ue os septos intermusculares lateral e medial &o separar o (ra,o em dois compartimentos um anterior e um outro posterior. E assim 4' pra adiantar pra &oc:s todos os msculos !ue esto no compartimento anterior do (ra,o so msculos #le+ores e todos os msculos !ue esto no compartimento posterior do (ra,o so msculos e+tensores. Mas o septo intermuscular medial ele a!ui so#re uma separa,o de suas lBminas e essa separa,o das lBminas #a$ com !ue estruturas transitem no (ra,o na sua parte medial em sentido ascendente e descendente respecti&amente ou se4a no meio do #ol/eto do septo intermuscular medial n*s &amos ter estruturas &asculares e n*s &amos ter estruturas ner&osas #ormando um #ei+e !ue n*s c/amamos de #ei+e &asculoner&oso ou se4a &asos !ue &o

passar por tr's e &o #a$er a irriga,o do (ra,o e depois &o dirigir ao ante(ra,o como as &eias !ue &o drenar o sangue de e+tremidade distal e mdia do mem(ro superior e &o passar por esse septo. E os ramos do ple+o (ra!uial !ue tam(m &o passar atra&s do septo esto iner&ando estruturas mais ditais do mem(ro superior. O septo intermuscular lateral ele coeso ... possui duas lBminas unidas mas o septo intermuscular medial ele so#re uma separa,o em suas lBminas -Apelo #ato de ter passado por essas estruturas.. Agora nos &amos #a$er o seguinte &amos tirar uma parte do (ra,o e &amos &er as estruturas musculares !ue a" esto locali$adas. O tr"ceps (ra!uial ele &ai sair sua por,o maior do lado e em(ai+o no tur(culo supraglenoidal e a outra por,o no processo corac*ide da esc'pul entre os dois msculos....compartimento nico depois o tendo de inser,o. O tendo de inser,o &ai sair deste msculo e &ai se dirigir medialmente para a ulna. S* !ue o tendo de inser,o do msculo tr"ceps (ra!uial ele ..... uma #ita de tecido - grossoA. !ue &ai se inserir na #'scia do....e essa #'scia ela pode ser palpada se &oc: #i$er uma semi#le+o do ante(ra,o so(re o (ra,o na #ace anterior do coto&elo &oc: &ai poupar essa #i(ra de tecido !ue #orma uma aponeurose c/amada aponeurose - c(icaA. ou aponeurose -("ceps2digitalA.. Essa aponeurose importante por!ue por tr's dela &o passar as estruturas &asculares e ner&osas com esse ......ascendente e descendente ou se4a a artria.... o ner&o &ai passar por tr's do.....mais especi#icamente o ner&o mediano !ue .....por a!uele Ento a #'scia com esta aponeurose do m. ("ceps....c/amada aponeurose -("ceps2digital. ou aponeurose do msculo ("ceps um tecido importante to importante para a a,o desse msculo como tam(m para a #ormar o teto dessa 'rea por onde &o passar as estruturas ner&osas. Ento o msculo ("ceps ele um potente msculo !ue reali$a esse mo&imento !ue mo&imento esseA Jue mo&imento esseA Supina,o. Mas &e4am !ue os .....do seu tendo de inser,o passa atra&s da articula,o do coto&elo e se passa atra&s da articula,o do coto&elo e pu+a o ante(ra,o nesse sentido #a$endo o mo&imento de #le+o do ante(ra,o so(re o (ra,o compro&ando - o !ue est' a"A.. Ento...potentes msculos ... !ual!uer em #le+o do ante(ra,o so(re o (ra,o...&o estar em supina,o. O msculo ("ceps (ra!uial iner&ado por um dos ramos do ple+o (ra!uial. Por um ner&o !ue tem iner&a,o muscular e depois #a$ iner&a,o cutBnea da por,o lateral do ante(ra,o c/amado de ner&o musculocutBneo. Para #acilitar o entendimento o ner&o musculocutBno respons'&el pela iner&a,o de todos os msculos do compartimento anterior do (ra,o. Juando nos tiramos o msculo ("ceps (ra!uial passamos a o(ser&ar ma pro#undidade do (ra,o dois msculos um !ue &ai se originar do processo corac*ide da esc'pula l' em cima e &ai se inserir na por,o mdia da #ace anterior do mero como ele sai do processo corac*ide e &ai papa o (ra,o e &ai para o (ra,o ele c/amado de msculo coraco(ra!uial . ......O msculo coraco(ra!uial &ai constituir parte da articula,o do om(ro ou se4a a articula,o escapulo2umeral. 5o espa,o entre a articula,o escapulo2 umeral ele tem um &o so(re essa articula,o. E a" !uando ele se contrai ou+a o (ra,o nesse sentido portando ele &ai dar a #le+o do (ra,o e a adu,o. Prestem aten,o !ue n*s &amos ter @ msculos !ue #a$em a #le+o do (ra,o. Primeiro

deles a por,o !uadricular do msculo delt*ide e o segundo o msculo coraco(ra!uial. Uma caracter"stica desses msculos !ue o ner&o musculocutBneo !uando ele sai da a+ila &ai se dirigir &ai se dirigir para o (ra,o para iner&ar esses msculos de rota,o ele praticamente atra&essa o msculo coraco(ra!uial. Ento esse ner&o musculocutBneo passa pelo meio do msculo coraco(ra!uial. 0epois nos &amos encontrar outro msculo !ue tam(m est' na #ace anterior do (ra,o. Ele &ais sair o/ da por,o mdia da #ace anterior do mero ele praticamente se espal/a na #rente dele e &ai se inserir na ulna. Este msculo praticamente todo do (ra,o e ele se origina ele c/amado de msculo (ra!uial. X o principal msculo #le+or do ante(ra,o ou se4a !uem #a$ a #le+o do coto&elo o principal msculo o (ra!uial. Agora o msculo (ra!uial ele au+iliado pelo msculo ("ceps !ue est' a" em supina,o. Ento o !ue muito di#erente.....ou em supina,o o msculo (ra!uial age nessas duas posi,<es...Porm em algumas....supina,o o (ra!uial um mero au+iliador do msculo ("ceps. Isso tam(m um dado importante por!ue anatomicamente a mo tende a #a$er mo&imentos sem maior #or,a !uando est' em posi,o anatmica. A partir da posi,o anatmica com a mo em supina,o !ue ele parte de uma #or,a maior.... Ento o msculo (ra!uial o principal msculo #le+or do ante(ra,o so(re o (ra,o. Mais uma &e$ ento assim como os outros dois msculos do compartimento anterior do (ra,o ele iner&ado pelo ner&o musculocutBneo !ue ramo do ple+o (ra!uial. Ento o compartimento posterior do (ra,o constitu"do (asicamente por dois msculos. S* !ue n*s temos um msculo grande um msculo &olumoso potente !ue tem D tend<es de origem. Esses D tend<es classi#icam esse msculo como sendo tr"ceps. Momo ele est' no (ra,o tr"ceps (ra!uial por!ue na perna n*s temos o tr"ceps sural. Ento tr"ceps (ra!uial. O tr"ceps (ra!uial principal msculo para reali$ar o mo&imento de e+tenso do coto&elo ou se4a ele #a$ a e+tenso do ante(ra,o so(re o (ra,o. Momo ele tr"ceps ele tem D tend<es de origem e D por,<es uma por,o longa uma por,o lateral e uma por,o medial. A por,o longa &ai sair l' de cima do tu(rculo in#raglenoidal. A por,o lateral &ai sair da #ace posterior do mero e est' locali$ado acima do sulco do ner&o radial. Ento o !ue ocorre com a medial s* ...para proteger a por,o longa....parte dela. Ela &ai se originar da #ace posterior do mero a(ai+o do sulco do ner&o radial. Ento a por,o mdia &ai surgir a (ai+o do sulco do ner&o radial. E a" &ai acontecer um #ato interessante as duas por,<es medial e lateral do msculo tr"ceps (ra!uial #a$em uma #enda na #ace posterior.....e essa #enda ser&e e+atamente para a passagem do ner&o radial. O ner&o radial !ue um dos ramos do #asc"culo posterior do ple+o (ra!uial e se dirige por tr's do mero ele passa no espa,o entre as duas por,<es lateral e medial do msculo tr"ceps (ra!uial. Entre a por,o longa prestem aten,o a por,o longa ela &ai sair de...... &rte(ra in#raglenoide e &e4am !ue ela &ai passar no meio entre o msculo o redondo maior e redondo menor. E se &oc:s ti&erem lem(rados entre o redondo menor e o redondo maior tem um triBngulo.

A por,o longa do msculo tr"ceps !uando passa pelo meio desse triBngulo di&ide ele em @ espa,os um espa,o medial e um espa,o lateral. O espa,o medial tam(m c/amado de espa,o triangular. Jue tem os seguintes limites3 redondo menor acima redondo maior a(ai+o e a por,o longa do msculo tr"ceps lateralmente. Um outro espa,o !ue o espa,o lateral c/amado espa,o !uadrangular e tem os limites3 redondo menor acima redondo maior a(ai+o medialmente por,o longa do tr"ceps (ra!uial e lateralmente o colo do mero. Esses dois espa,os &o conter estruturas anatmicas importantes. Pelo espa,o triangular passam estruturas &asculares !ue correspondem aos &asos circun#le+os da esc'pula. 5o espa,o !uadrangular &o passar o ner&o a+ilar !ue o ner&o respons'&el pela iner&a,o do msculo delt*ide e o msculo redondo menor. Alm do ner&o a+ilar !ue passa por esse espa,o &ai passar tam(m a!ui os &asos circun#le+os posteriores do mero. Eles passam nesse espa,o !uadrangular . Isso pode ser anatomicamente e clinicamente importante. Por!ue !ue importanteA Em casos em !ue a ca(e,a do mero do mero perca a congru:ncia com a #ossa glen*ide ou se4a aconte,a uma lu+a,o principalmente um tipo de lu+a,o c/amada de lu+a,o in#erior onde a ca(e,a do mero desce so(re a #ossa glen*ide. 5esse momento o ner&o a+ilar !ue passa a!ui o/ pode ser comprimido. Ento nas lu+a,<es in#eriores da ca(e,a do #:mur pode comprimir o ner&o a+ilar cer&ical. E nisso !uando &oc: &: o indi&"duo com a lu+a,o in#erior &oc: 4' identi#ica ele de longe por!u: ele c/ega no pronto socorro com essa lu+a,o com o (ra,o assim c/amado H sinal da est'tua da li(erdadeI. M/ega com...tem uma lu+a,o na parte superior !ue uma lu+a,o !ue pode lesar num s*.....seccionar o ner&o a+ilar. E se isto acontecer .....importante..... 5*s &amos encontrar na #ace posterior do coto&elo uma #i(ra do tecido muscular !ue normalmente #ica -...... #i(ras mais in#eriores da por,o mdia do msculo tr"ceps (ra!uial c/amado msculo ancneo. Momo !ue ele sai normalmente do epicndilo lateral do mero e &ai se dirigir para pro4e,o da ulna e #orma a pro4e,o maior da por,o posterior do coto&elo !ue .....Esse pe!ueno msculo c/amado ancneo o principal msculo para iniciar o mo&imento da e+tenso do ante(ra,o so(re o (ra,o ento ele !ue inicia e o msculo tr"ceps continua. Porm ele no essencial ele no essencial. Se ele dei+ar de e+istir a por,o mdia do msculo tr"ceps pode e+ecutar essa #un,o normalmente. E o indi&"duo no perde a #un,o do in"cio da e+tenso do ante(ra,o so(re o (ra,o em caso de no e+ist:ncia do ancneo. O msculo tr"ceps (ra!uial tem um potente tendo de inser,o esse tendo de inser,o parte um pou!uin/o antes do olecrano e &ai se inserir na #ace posterior dessa pro4e,o maior. E isso um dado clinicamente importante por!ueA Por!u: o tendo do msculo tr"ceps ele passa por cima desse osso e se #i+a. E em cada mo&imento de e+tenso do ante(ra,o so(re o (ra,o o tendo do msculo tr"ceps (ra!uial #ica atritando so(re o olecrano da ulna. Ora se &oc: tem uma estrutura !ue #ica #a$endo um atrito so(re uma super#"cie 'spera a tend:ncia natural dessa estrutura de se romper. S* !ue a nature$a produ$iu um mecanismo protetor. E !ue mecanismo protetor esseA6 !ue entre o tendo do msculo tr"ceps (ra!uial e o olecrano e+iste uma (olsa sino&ial semel/ante ao !ue e+iste em uma articula,o sino&ial. 6 uma (olsa !ue tem mem(rana sino&ial !ue en&ol&e com um l"!uido semel/ante ao sin*&io. E ela ser&e para3 primeiro

elemento protetor para e&itar o contato do tendo desse msculo com a super#"cie *ssea segundo !ue ele tam(m um armotecedor de c/o!ue !ue cada &e$ !ue /' a e+tenso essa #or,a ele a(sor&e pelo contato do tendo com o osso. Essa #or,a elemento clinicamente importante tam(m. 8oda &e$ !ue n*s nos apoiarmos so(re o nosso coto&elo essa (olsa ela o elemento o co+im !ue a(sor&e o impacto produ$ido pelo contato do olecrBnio com a super#"cie na !ual &oc: est' apoiado. Ento essa (olsa ela importante muitas &e$es em pacientes !ue e+ecutam mo&imentos repetiti&os de e+tenso do ante(ra,o so(re o (ra,o essa (olsa ela pode ser comprimida constantemente e causar um processo in#lamat*rio. Bolsa sino&ial em latim bursa se &oc: ti&esse uma in#lama,o a" &oc: tem um (ursite !ue nada mais do !ue a in#lama,o da (olsa sino&ial. Jue /o4e a doen,a da moda !ue o presidente 1ula tem (ursite no tendo de inser,o do msculo supraespin/al !ue no tendo desse msculo pode causar uma leso por a!ui. Bom no ante(ra,o tam(m &amos encontrar uma #'scia !ue en&ol&e toda a circun#er:ncia do ante(ra,o e a e+emplo do !ue acontece com o (ra,o essa #'scia resistente !ue en&ol&e todos os msculos do ante(ra,o ela emite um prolongamento lateral e um prolongamento medial esses dois prolongamentos di&idem o ante(ra,o em dois grandes compartimentos um compartimento anterior a!ui na #rente e um compartimento posterior a!ui atr's. Os msculos do compartimento anterior t:m uma caracter"stica da sua grande maioria ser msculos #le+ores com e+ce,o de dois msculos !ue reali$am esse mo&imento !ue mo&imento esseA Prona,o !ue so c/amados de msculos pronadores !uadrado e redondo. 7' os msculos do compartimento posterior eles tem a caracter"stica de reali$ar os mo&imentos de e+tenso do carpo e de e+tenso dos dedos com e+ce,o de dois msculos. Um !ue pega o polegar e #a$ esse mo&imento c/amado msculo a(dutor longo do polegar e um msculo !ue #a$ esse mo&imento c/amado msculo pronador todos os outros msculos so e+tensores.Uma caracter"stica importante dos msculos ou de todos os msculos do compartimento posterior do (ra,o e do ante(ra,o e da mo em geral &o ser iner&ados por um nico ner&o o ner&o radial.Ento o ner&o radial iner&a todas as estruturas posteriores do (ra,o do ante(ra,o e da mo. 5a parte anterior do ante(ra,o ai as coisas mudam. Se n*s retirarmos a #'scia muscular ou a #'scia !ue en&ol&e o ante(ra,o c/amada #'scia ante(ra!uial &o di&idir o msculo !ue ai esto locali$ados em dois compartimentos. Um compartimento super#icial e um compartimento pro#undo. 5o compartimento super#icial nos &amos encontrar3 8r:s msculos mais super#iciais !ue n*s temos da parte anterior do ante(ra,o. 8odos eles se originam do epicndilo medial do Ymero. E esses dois msculos &o se di&idir ou se separar um lateral um medial e o outro no meio. O !ue se dirige lateralmente ele mantm rela,o direta como R'dio e &ai se inserir na (ase do segundo e do terceiro metacarpo. O !ue se dirige medialmente mantm rela,o direta com a Ulna e &ai se inserir praticamente na (ase do !uinto metacarpal. O !ue se dirige pelo meio desses dois msculos ele &ai se inserir na #ace anterior da mo em uma aponeurose resistente e espessa locali$ada na palma da mo c/amada de aponeurose palmar. O !ue esses D msculos #a$emA Eles pegam o pun/o e #a$em isso.Jue mo&imento esseA Nle+o palmar ou #le+o do carpo.

Juando esses D msculos agem em con4unto eles #a$em isso. Agora &amos &er como esses msculos agem isoladamente. Ento &amos pegar a!ui esse lateral... .... O ner&o radial segue lateralmente ao msculo tr"ceps (ra!uial entrando no sulco do ner&o radial no mero onde depois d' todos os ramos !ue iner&am os msculos da #ace anterior do (ra,o ante(ra,o e mo. O ner&o ulnar segue o tra4eto medial sendo !ue em sua parte posterior passa posterior ao epicndilo medial do mero atra&s de um sulco denominado sulco do ner&o ulnar nesse ponto ele e+tremamente #'scial se &oc: #a$ presso so(re esse sulco toca o ner&o e pode sentir a !ueima,o o c/o!ue &ai descre&er o tra4eto do ner&o !ue a por,o medial do ante(ra,o da mo e os dois dedos medias da mo. O ner&o mediano segue a tra4et*ria medial no (ra,o e no ante(ra,o porm &ai ser respons'&el pela iner&a,o da parte lateral da mo. O ner&o a+ilar passa a(ai+o da articula,o escapulo2umeral onde passa na esc'pula em sua margem lateral e &ai iner&ar o msculo delt*ide por isso !ue esse ner&o depois de uma lu+a,o do interior da ca(e,a do mero pode ser lesado e se #or lesado ocorre paralisia do msculo delt*ide essa paralisia pode ser tempor'ria ou de#initi&a. 8odos esses ner&os so (astante especiais o ner&o mediano por e+emplo pode ser palpado no pun/o na #ace anterior do ante(ra,o ele passa no meio dos tend<es dos msculos palmar longo e #le+or radial do carpo nesse ponto ele muito super#icial sendo sua distBncia para a super#"cie pele em torno de =cm a = Gcm. 5as clulas ner&osas no se pode lesar o ncleo por!ue se o ncleo #or lesado no e+iste regenera,o a clula ner&osa necrosa aca(ou morreu #oi pro (elelu. Mas a clula ner&osa possui em seu citoplasma um prolongamento !ue o a+nio e esse &ai acompan/ar o ner&o inteiro. Esto lem(rados do ner&o is!ui'tico !ue &oc:s dissecaram l' ele se origina no ple+o sacral na coluna &erte(ral na regio lom(ar todo mundo tem se ele #or rompido o a+nio ser' lesado e teoricamente o citoplasma pode se regenerar. Juando se #a$ um transplante de um segmento de ner&o para outro pode /a&er repolari$a,o do citoplasma e ele continuar e+ercendo a sua regenera,o citoplasm'tica. 5o pronto socorro /ou&e um caso de transplante de mo !uando o cara saiu da sala de cirurgia parte dos msculos !ue tem a origem no ante(ra,o 4' tin/am iner&a,o 4' #a$iam mo&imentos na mo porm os msculos !ue se #i+am na mo no. O ner&o mediano no pun/o muito super#icial e pode ser lesado com #acilidade muito comum em mul/eres com rai&a do marido pegam uma #aca e !uerem se suicidar cortando o pulso no mata ningum nem mesmo elas s* lesionam o ner&o medial perdendo a sua #un,o na mo -!uerem se matar contem @cm a(ai+o do mamilo es!uerdo e d:em uma #acada mas por #a&or no apare,am no P.S. com uma #acada no trigono #emoral.. A rela,o dos #asc"culos do ple+o (ra!uial com a artria a+ilar !ue do os nomes de #asc"culos lateral medial e posterior. A rela,o dos ner&os radial mediano e do ulnar no coto&elo so casos cl"nicos importantes pois a" eles so ner&os super#iciais podendo ser #eito (lo!ueio anestsico nesses ner&os. Se o indi&iduo tem uma leso na #ace anterior da mo e &oc: no !uer #a$er o (lo!ueio do ple+o (ra!uial pode2se #a$er um (lo!ueio do ner&o mediano e do ner&o ulnar e assim ter anestesia da #ace anterior da mo com toda seguran,a. Os ner&os do ple+o (ra!uial tam(m tem uma iner&a,o sensiti&a do mem(ro superior a

iner&a,o sensiti&a da parte medial do (ra,o #eita por um ramo do #asc"culo medial o ner&o cutBneo medial do (ra,o no ante(ra,o tam(m possui um ner&o do #asc"culo medial o cutBneo medial do ante(ra,o !ue iner&a a parte medial e anterior do ante(ra,o. A parte antero2lateral do ante(ra,o iner&ada pela por,o #inal do ner&o msculo cutBneo por isso esse ner&o rece(e esse nome por iner&ar os msculos da #ace anterior do (ra,o e a pele e tecido gorduroso da #ace antero2 lateral do ante(ra,o. A #ace posterior do (ra,o iner&ada por ramos do ner&o a+ilar e por ramos cutBneos do ner&o radial !uando esse passa pelo sulco do ner&o radial a continua,o do ner&o radial &ai iner&ar a pele e tecido gorduroso da parte posterior do ante(ra,o e da mo. 8odos esses ramos cutBneos assim como os !ue &o para mo tanto os anteriores !uanto posteriores &o se dirigir tam(m para os dedos #ormando os ramos digitais. Os ramos digitais palmares anteriores so ramos do ner&o mediano na metade lateral da mo e do ner&o ulnar na metade medial da mo. Os ramos digitais dorsais ou posteriores so ramos da por,o #inal do ner&o radial. Os ner&os so laterais mesmo originados anteriormente ou posteriormente distri(uem2se laterais e mediais nos dedos isso importante pois em um procedimento cirrgico nos dedos pode2se #a$er um (lo!ueio anestsico nesses ner&os. O indi&iduo na reali$a,o de sua ati&idades di'rias toca tudo primeiro com a mo principalmente com os dedos !ue o primeiro local de contato assim os dedos so &ulner'&eis a leso e con/ecendo2 se a anatomia pode2se #a$er um (lo!ueio anestsico e os dedo #ica todo anestesiado o cuidado !ue se de&e ter !ue todos esses dedos so acompan/ados de artrias se #or usada uma droga anestsica !ue possui uma su(stBncia ('sica constrictora este &aso pode so#rer um espasmo como so ramos terminais o dedo pode #icar sem sangue e necrosar. 5em toda droga anestsica pode ser a(sor&ida pela pele a droga anestsica muito a(sor&ida pela mucosa &oc: pega a (ain/a gordurosa e ta tudo (em. Pra se #a$er (lo!ueio da mo necess'rio sa(er a topogra#ia da mo o ner&o mediano esta entre o tendo do #le+or radial do carpo e o do palmar longo para anestesia do ner&o ulnar toma2se o pulso da artria ulnar pois o ner&o esta ao lado dela e introdu$ a agul/a lateral ao tendo do #le+or ulnar do carpo pode2se tam(m anestesiar os ramos terminais do ner&o radial entre o e+tensor longo do polegar e o a(dutor longo do polegar -ta(a!ueira anatmica. os tend<es nessa regio so muito super#iciais uma leso pode romper esses tend<es perdendo assim suas #un,<es nos dedos. O tronco superior do ple+o (ra!uial &ai dar origem ao ner&o supraescapular !ue &ai iner&ar os msculos supra2espin/al e in#ra2espin/al o in#ra2espin/al rotator lateral assim como o redondo menor ento em les<es do tronco superior a rota,o lateral pre4udicada. O tronco superior tam(m d' origem ) parte do ner&o msculo cutBneo !ue iner&a os msculos da parte anterior do (ra,o os !uais so #le+ores do (ra,o e do ante(ra,o em les<es desse tipo o indi&iduo no #a$ rota,o lateral nem #le+o do ante(ra,o. Juem passa a agir ento so os msculos opositores os !ue #a$em rota,o medial e e+tenso do ante(ra,o com o indi&iduo perdeu o inicio da a(du,o seu (ra,o #ica colado #icando tam(m com a mo em #le+o e rota,o medial o !ue caracteri$a a Hmo de gor4eta de gar,omI. O ner&o ulnar iner&a dois msculos importantes o #le+or ulnar do carpo e a por,o ulnar do #le+or pro#undo dos dedos iner&a tam(m os msculos intr"nsecos !ue #a$em mo&imento dos ossos metacarpianos os !ue

#a$em adu,o a(du,o e a #le+o dos ossos metacarpianos com a perda da a,o desses msculos passam a agir os msculos opositores !ue reali$am a e+tenso dos ossos metacarpianos #icando o indi&iduo com a Hmo em garraI. A leso do ner&o mediano comum ao n"&el do pun/o se a leso #or mais alta ocorrer' perda dos mo&imentos de #le+o por perda de iner&a,o do msculo #le+or ulnar do carpo. A Hmo de pregadorI ocorre !uando /' leso do ner&o mediano pois esse ner&o supre a metade lateral da mo ento o #le+or radial do carpo e o #le+or super#icial dos dedos principalmente na metade desses tr:s dedos perdem sua #un,o e o indi&iduo #ica com a mo de pregador. O indi&"duo !ue tem leso do ner&o radial tem perda dos msculos e+tensores da mo e do ante(ra,o dependendo do tipo da leso se a leso #or a(ai+o do sulco do ner&o radial ele &ai perder apenas a e+tenso da mo pois !uando ele passa pelo sulco 4' deu os ramos para o msculo tr"ceps (ra!uial preser&ando essa e+tenso se a leso #or mais alta ele perde a e+tenso do (ra,o do ante(ra,o e do pun/o #icando com a Hmo ca"daI. Essas les<es podem ser tempor'rias ou podem ser de#initi&as.