Esta gua presenta recomendaciones para el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda (PA).

Durante la ltima dcada, se han producido nuevos conocimientos y avances en el diagnstico, la etiologa y el tratamiento temprano y tardo de la enfermedad. Como el diagnstico de AP es ms a menudo establecido por los sntomas clnicos y pruebas de laboratorio, con contraste de tomografa computarizada (CECT) y / o resonancia magntica (MRI) del pncreas se debe reservar para pacientes en los que el diagnstico no es claro o que no para mejorar clnicamente. Estado hemodinmico se debe evaluar inmediatamente despus de la presentacin y las medidas de resucitacin comenzaron cuando sea necesario. Los pacientes con insuficiencia de rganos y / o el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos o cuidados intermediarios siempre que sea posible. Hidratacin agresiva debe proporcionarse a todos los pacientes, a menos comorbilidades cardiovasculares y / o renales se opongan a ello. Hidratacin intravenosa temprana agresiva es ms beneficioso en el primero 12-24 h, y puede tener muy pocos beneficios ms all. Los pacientes con AP y colangitis aguda concurrente deben ser sometidos a colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) dentro de las 24 h del ingreso. Stents conducto pancretico y / o despus del procedimiento frmaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) rectal supositorios deben ser utilizados para reducir el riesgo de severa pancreatitis post-CPRE en pacientes de alto riesgo. No se recomienda el uso rutinario de antibiticos profilcticos en pacientes con PA severa y / o necrosis estril. En pacientes con necrosis infectada, antibiticos conocidos para penetrar la necrosis pancretica pueden ser tiles en el retraso de la intervencin, lo que disminuye la morbilidad y la mortalidad. En PA leve, la alimentacin oral se pueden iniciar de inmediato si no hay nuseas y vmitos. En PA severa, se recomienda nutricin enteral para prevenir complicaciones infecciosas, mientras que la nutricin parenteral debe ser evitado. Pancretica asintomtica y / o necrosis y / o pseudoquistes extrapancretico no justifican la intervencin, independientemente del tamao, la ubicacin y / o extensin. En pacientes estables con necrosis infectada, quirrgico, radiolgico, y / o drenaje endoscpico debe retrasarse, preferiblemente durante 4 semanas, para permitir el desarrollo de una pared alrededor de la necrosis.

La pancreatitis aguda (PA) es una de las enfermedades ms comunes del tracto gastrointestinal, que conduce a una tremenda emocin-AL, la carga fsi ca humana, y financiera (1,2). En los Estados Unidos, en 2009, AP fue el diagnstico ms comn de descarga loga gastroentero con un coste de 2,6 mil millones de dlares (2). Estudios recientes muestran que la incidencia de AP vara entre 4,9 y 73,4 casos por cada 100.000 en todo el mundo (3,4). Un aumento en la incidencia anual para AP se ha observado en la mayora de estudios recientes. Revisar los datos epidemiolgicos de la 1988 a National Hospital Discharge 2003 Encuesta mostr que los ingresos hospitalarios por AP aument de 40 por 100.000 en 1998 a 70 por 100.000 en 2002. Aunque la tasa de letalidad de la AP ha disminuido con el tiempo, la tasa de mortalidad de la poblacin general de la AP se ha mantenido sin cambios (1). Se han producido cambios importantes en las definiciones y clasificacin de AP desde la clasificacin de Atlanta desde 1992 ( 5 ) . Durante la ltima dcada, varias limitaciones han sido reco- ognized que llev a un grupo de trabajo y la revisin de consenso basado en la web ( 6 ) . Dos fases distintas de AP han sido identificados : ( i ) temprana (dentro de 1 semana) , que se caracteriza por el sndrome sistmico inflamatorio respuesta (SIRS ) y / o insuficiencia orgnica , y ( ii ) tarda (> 1 semana) , que se caracteriza por complicaciones locales . Es fundamental reconocer la importancia fundamental de la insuficiencia de rganos en la determinacin de la gravedad de la enfermedad . Las complicaciones locales se define como peripancretica colecciones lquidas , de pncreas y peripancretica necrosis (estriles o infectadas ) , pseudoquistes y amurallada offnecro -sis (estriles o infectadas ) . Necrosis extrapancretico

aislada es Tambin incluyen bajo el trmino pancreatitis necrosante , aunque los resultados como la insuficiencia persistente de rganos, necrosis infectada , y la mortalidad de esta entidad son ms a menudo visto en comparacin con pancreatitis intersticial , estas complicaciones son ms comnmente visto en pacientes con necrosis del parnquima pancretico ( 7 ) . Ere Th es ahora un tercer grado intermedio de gravedad , moderadamente grave AP, que se caracteriza por complicaciones locales en la ausencia de persistente insuficiencia orgnica . Los pacientes con AP moderadamente grave pueden tener insuficiencia orgnica transitoria , con una duracin < 48 h . Moderadamente PA severa tambin puede exacerbar la enfermedad comrbida subyacente , pero se asocia con una mortalidad baja . Grave AP es ahora defi ne totalmente de la presencia de insuficiencia orgnica persistente ( definido por un ndice de Marshall modificado ) ( 8 ) . En primer lugar, discute el diagnstico, la etiologa y gravedad de la PA. Luego nos centramos en el temprano tratamiento mdico de AP seguido de una discusin sobre el manejo de la enfermedad complicada, la mayora de la necrosis pancretica-nota blemente. Gestin temprana se centra en avance-mentos en nuestra comprensin de la hidratacin intravenosa agresiva, que cuando se aplican principios parece disminuir la morbilidad y mortalidad (9,10). Se tratarn los temas de la evolucin de los antibiticos, nutricin y endoscpicos, radiolgicos quirrgica y otras intervenciones mnimamente invasivas. Una bsqueda en MEDLINE mediante la interfaz de OVID usar el trmino MeSH "pancreatitis aguda" se limita a los ensayos clnicos, revisiones, guas lneas y meta-anlisis para los aos 1966 - 2012 se llev a cabo sin restriccin de idiomas, as como una revisin de la clnica ensayos y revisiones conocidas de los autores se llevaron a cabo para la preparacin de este documento. Sistema GRADE e Th se utiliz para calificar la fuerza de las recomendaciones y la calidad de la evidencia (11). Una explicacin de la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se muestra en la Tabla 1. Cada seccin del documento presenta las recomendaciones clave relacionadas con el tema la seccin, seguido de un resumen de la evidencia que apoya. Un resumen de las recomendaciones se presentan en el Cuadro 2. Diagnostico Recomendaciones 1. E l diagnstico de AP es ms a menudo establecida por el presencia de 2 de los 3 criterios siguientes: (i) el dolor abdominal consistentes con la enfermedad, (ii) la amilasa en suero y / o lipasa mayor que tres veces el lmite superior de lo normal, y / o (iii) los hallazgos caractersticos de imagen abdominal (fuerte recomendacin, calidad de evidencia moderada). 2. Tomografa computarizada mejorado contraste (CECT) y / o Imgenes por resonancia magntica (MRI) del pncreas deben reservarse para los pacientes en los que el diagnstico no es claro o que no mejoran clnicamente dentro de la primera 48-72 h despus ingreso hospitalario o para evaluar las complicaciones (fuerte recomendacin, la baja calidad de la evidencia). DIAGNSTICO: PRESENTACIN CLNICA Los pacientes con AP tpicamente se presentan con dolor en el cuadrante superior epigstrico o izquierda. El dolor se describe generalmente como constante con la radiacin a la parte posterior, el pecho o los flancos, pero esta descripcin no es especfica. La intensidad del dolor suele ser grave, pero puede ser variable. La intensidad y la localizacin del dolor no se

correlacionan con la gravedad. El dolor se describe como sordo, tipo clico, o ubicados en la regin inferior del abdomen no es consistente con AP y sugiere una etiologa alter-nativa. Imagen abdominal puede ser til para determinar el diagnstico de AP en pacientes con presentaciones atpicas. Diagnstico: Los parmetros de laboratorio Debido a las limitaciones en la sensibilidad , especificidad y valor predictivo positivo y negativo , la amilasa en suero por s sola no puede utilizarse de manera fiable para el diagnstico de AP y se prefiere la lipasa srica . Amilasa en suero en pacientes de AP generalmente se eleva dentro de unas pocas horas despus de la aparicin de los sntomas y vuelve a valores normales dentro de 3 - 5 das , sin embargo , puede permanecer dentro del rango normal en la admisin en tanto como un quinto de los pacientes ( 12 , 13 ) . comparado con lipasa , amilasa srica devuelve ms rpidamente a valores por debajo del lmite superior de la normalidad . Concentraciones de amilasa srica pueden ser normales en AP y la hipertrigliceridemia inducida por el alcohol . Las concentraciones sricas de amilasa pueden ser altos en ausencia de AP en acroamylasaemia (un sndrome que se caracteriza por la formacin de grandes complejos moleculares entre amilasa y inmunoglobulinas anormales) , en pacientes con disminucin de la tasa de filtracin glomerular , en las enfermedades de las glndulas salivales , y abdominal extrapancretico enfermedades asociadas con la inflamacin , incluyendo apendicitis aguda , colecistitis , obstruccin intes - intestinales o isquemia , lcera pptica , y enfermedades ginecolgicas . La lipasa srica parece ser ms especfica y sigue siendo ele - vados ms tiempo que la amilasa despus de la presentacin de la enfermedad . Pese a las recomendaciones de los investigadores anteriores ( 14 ) y Directrices para la gestin de AP ( 15 ) que hacen hincapi en la ventaja de la lipasa srica, problemas similares con el valor predictivo permanecen en ciertas poblaciones de pacientes , incluyendo la existencia de macro lipasemia . La lipasa tambin se encuentra para ser elevados en una variable -dad de las enfermedades no pancreticas , tales como la enfermedad renal , - dicitis apn , colecistitis , y as sucesivamente . Adems , el lmite superior de la normalidad ms de 3 - Se puede necesitar 5 veces en los diabticos que parecen tener mayor lipasa mediana en comparacin con los pacientes no diabticos , por razones poco claras ( 16,17 ) . Un consenso conferencia japonesa para determinar los valores apropiados " de corte " para amilasa y resultados como la incapacidad persistente de rganos, necrosis infectada , y la mortalidad de esta entidad se observa con mayor frecuencia en comparacin con pancreatitis intersticial , estas complicaciones son ms comunes en pacientes con necrosis del parnquima pancretico ( 7 ) . Th ere es ahora un tercer grado intermedio de gravedad , moderadamente grave AP, que se caracteriza por las complicaciones locales en la ausencia de fallo orgnico persistente. Los pacientes con AP moderadamente grave pueden tener insuficiencia orgnica transitoria , con una duracin < 48 h . Moderadamente PA severa tambin puede exacerbar la enfermedad comrbida subyacente pero se asocia con una mortalidad baja. Grave AP es ahora defi ne totalmente de la presencia de falla orgnica persistente ( definido por una puntuacin de Marshall modificado) ( 8 ). DIAGNSTICO: PRESENTACIN CLNICA

Los pacientes con AP tpicamente se presentan con epigstrico o leftupper dolor en el cuadrante. Dolor e Th se describe generalmente como constante con la radiacin a la parte posterior, el pecho o los flancos, pero esta descripcin no es especfica. E intensidad Th del dolor suele ser grave, pero puede ser variable. Intensidad e Th y la ubicacin del dolor no se correlaciona con la gravedad. El dolor se describe como sordo, tipo clico, o ubicados en la regin inferior del abdomen no es consistente con AP y sugiere una etiologa alter-nativa. Imagen abdominal puede ser til para determinar el diagnstico de AP en pacientes con presentaciones atpicas. Diagnstico: Los parmetros de laboratorio Debido a las limitaciones en la sensibilidad , especificidad y valor predictivo positivo y negativo , la amilasa en suero por s sola no puede utilizarse de manera fiable para el diagnstico de AP y se prefiere la lipasa srica . Amilasa en suero en pacientes de AP generalmente se eleva dentro de unas pocas horas despus de la aparicin de los sntomas y devuelve a valores normales dentro de 3 - 5 das , sin embargo , puede permanecer dentro del rango normal en la admisin en tanto como un quinto de los pacientes ( 12 , 13 ) . comparado con lipasa , amilasa srica devuelve ms rpidamente a valores por debajo del lmite superior de la normalidad . Concentraciones de amilasa srica pueden ser normales en AP y la hipertrigliceridemia inducida por el alcohol . Las concentraciones sricas de amilasa pueden ser altos en ausencia de AP en acroamylasaemia (un sndrome que se caracteriza por la formacin de grandes complejos moleculares entre amilasa y inmunoglobulinas anormales) , en pacientes con disminucin de la tasa de filtracin glomerular , en las enfermedades de las glndulas salivales , y abdominal extrapancretico enfermedades asociadas con la inflamacin , incluyendo apendicitis aguda , colecistitis , obstruccin intes - intestinales o isquemia , lcera pptica , y enfermedades ginecolgicas . La lipasa srica parece ser ms especfica y sigue siendo ele - vados ms tiempo que la amilasa despus de la presentacin de la enfermedad . Pese a las recomendaciones de los investigadores anteriores ( 14 ) y las directrices para la gestin de las AP ( 15 ) que hacen hincapi en la ventaja de la lipasa srica , problemas similares con el valor predictivo permanecen en ciertas poblaciones de pacientes , incluyendo la existencia de macro lipasemia . La lipasa tambin se encuentra para ser elevados en una variable -dad de las enfermedades no pancreticas , tales como la enfermedad renal , - dicitis apn , colecistitis , y as sucesivamente . Adems , el lmite superior de la normalidad ms de 3 - Se puede necesitar 5 veces en los diabticos que parecen tener mayor lipasa mediana en comparacin con pacientes no diabticos pacientes por razones poco claras ( 16,17 ) . Un consenso conferencia japonesa para determinar los valores apropiados " de corte " para amilasa y lipasa no pudo llegar a un consenso sobre los lmites superiores adecuados de lo normal ( 18 ) . Los ensayos de muchas otras enzimas pancreticas se han evaluado en los ltimos 15 aos, pero ninguno parece ofrecer mejor valor diagnstico que los de niveles sricos de amilasa y lipasa ( 19 ) . Aunque la mayora de los estudios muestran una efi cacia diagnstica de mayor que 3 - 5 veces el lmite superior de la normalidad , los clnicos deben cuenta el estado clnico del paciente cuando la

amilasa y lipasa elevaciones ing evaluat - . Cuando se recomienda una duda sobre el diagnstico de la AP que existe, imagen abdominal , como CECT.

DIAGNSTICO: imgenes abdominales Imagen abdominal es til para confirmar el diagnstico de la AP . CECT proporciona ms del 90 % de sensibilidad y especificidad para el diagnstico de AP ( 20 ) . El uso rutinario de CECT en pacientes con AP es injustificada , ya que el diagnstico es evidente en muchos pacientes y la mayora tiene un transcurso leve y poco complicado . Sin embargo , en un paciente no mejorar despus de 48 a 72 ( por ejemplo, dolor persistente, fiebre , nuseas , incapaz de iniciar la alimentacin por va oral ) , TC o resonancia magntica est recomendada para evaluar las complicaciones locales como necrosis pancretica (21 - 23). La tomografa computarizada ( TC) y la resonancia magntica son comparables en la evaluacin temprana de la AP ( 24 ) . MRI, mediante el empleo de la colangiopancreatografa por resonancia magntica ( CPRM) , tiene la ventaja de detectar coledocolitiasis hasta 3 mm de dimetro y disrupcin del conducto pancretico mientras que proporciona imgenes de alta calidad con fines de diagnstico y / o gravedad . La RM es til en los pacientes con alergia a contraste y la insuficiencia renal en donde las imgenes potenciadas en T2 sin contraste con gadolinio pueden diagnosticar la necrosis pancretica ( 24 ) Etiologa Recomendaciones 1 . La ecografa transabdominal se debe realizar en todos los pacientes con AP ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia baja ) . 2 . En ausencia de clculos biliares y / o de la historia de la historia significativa del consumo de alcohol , se debe obtener un triglicrido en suero y considera si > 1000 mg / dl de la etiologa . (recomendacin condicional , calidad de evidencia moderada ) . 3 . En un paciente > 40 aos de edad , un tumor pancretico se debe considerar como una posible causa de la AP ( recomendacin condicional, calidad de evidencia baja ) . 4 . Investigacin endoscpica de una etiologa difcil de alcanzar en los pacientes con AP debe ser limitada, ya que los riesgos y beneficios de la investigacin en estos pacientes no son claras (condicional recomendacin , la baja calidad de la evidencia ) . 5 . Los Pacientes Con AP idioptica (IAP ) Deben Ser remitidos a los Centros de Expertos ( condicional pertenezcan Recomendacin , calidad de Evidencia baja ) . 6 . La evaluation gentica Puede Ser considerada en Pacientes Jvenes ( <30 anos) si no causa heno Evidente y sin historial conocido de la Enfermedad pancretica no est Presente ( condicional pertenezcan Recomendacin , calidad de Evidencia baja ) . Resumen de las recomendaciones diagnstico 1 . El diagnstico de AP est ms a menudo establecido por la presencia de dos de los tres siguientes criterios : ( i ) dolor abdominal consistente con la enfermedad ,

( ii ) la amilasa y / o lipasa mayor de tres veces el lmite superior de la normalidad , y / o ( iii ) hallazgos caractersticos fi de imagen abdominal ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia moderada ) . 2 . Tomogrfica mayor contraste computarizada ( CECT ) y / o resonancia magntica ( MRI) del pncreas deben reservarse para pacientes en los que el diagnstico no es claro o que no mejoran clnicamente dentro de la primera fi 48-72 h despus de la admisin hospitalaria ( recomendacin fuerte , baja calidad de pruebas ) . etiologa 3 . La ecografa transabdominal se debe realizar en todos los pacientes con pancreatitis aguda ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia baja ) . 4 . En ausencia de clculos biliares y / o de la historia de la historia signifi cativo del consumo de alcohol , se debe obtener un triglicrido en suero y consider la etiologa si > 1.000 mg / dl (recomendacin condicional , calidad de evidencia moderada ) . 5 . En un paciente mayor de 40 aos , un tumor pancretico se debe considerar como una posible causa de la pancreatitis aguda (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja ) . 6 . Investigacin endoscpica en pacientes con pancreatitis aguda idioptica debe limitarse , ya que los riesgos y los benefi cios de la investigacin en estos pacientes son claro (recomendacin condicional , la baja calidad de la evidencia ) . 7 . Los pacientes con pancreatitis idioptica deben ser remitidos a los centros de expertos (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja ) . 8 . La evaluacin gentica puede ser considerada en pacientes jvenes ( < 30 aos) si no hay causa evidente y un historial familiar de la enfermedad pancretica est presente (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja ) . Evaluacin y estratificacin del riesgo cacin inicial 9 . Estado hemodinmico se debe evaluar inmediatamente despus de la presentacin y las medidas de resucitacin comenzaron cuando sea necesario ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia moderada ) . 10 . La evaluacin de riesgos se debe realizar para estratificar a los pacientes en categoras de mayor y de menor riesgo para ayudar triage , como el ingreso a una terapia intensiva establecer (recomendacin condicional , calidad de evidencia moderada ) . 11 . Los pacientes con insuficiencia de rganos deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos o cuidados intermediarios siempre que sea posible ( strongrecommendation , calidad de evidencia baja ) . El manejo inicial 12 . Hidratacin agresiva , defi nido como 250 a 500 ml por hora de solucin cristaloide isotnica debe proporcionarse a todos los pacientes , a menos cardiovascular y / o existen comorbilidades renales . Hidratacin intravenosa temprana agresiva es ms beneficiosos de la primera fi 12 - 24 h , y puede tener poco benefi cio all ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia moderada ) .

13 . En un paciente con severa deplecin de volumen , se manifiestan como hipotensin y taquicardia , la replecin ms rpida ( bolo ) puede ser necesaria (condicional recomendacin , calidad de evidencia moderada ) . 14 . Solucin de Ringer con lactato puede ser el fluido preferido isotnica de reemplazo cristaloides ( recomendacin condicional , calidad de evidencia moderada ) . 15 . Los requerimientos de lquidos deben ser reevaluados a intervalos frecuentes dentro de las 6 h del ingreso y para el prximo 24 a 48 h . El objetivo de la hidratacin agresiva debe ser reducir el nitrgeno de urea en sangre ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia moderada ) . CPRE en la pancreatitis aguda 16 . Los pacientes con pancreatitis aguda y colangitis aguda concurrente deben ser sometidos a CPRE en las 24 h del ingreso ( recomendacin fuerte , moderada calidad de las pruebas ) . 17 . CPRE no es necesario en la mayora de pacientes con pancreatitis biliar que carecen de laboratorio o evidencia clnica de la obstruccin biliar en curso (fuerte recomendacin , la baja calidad de la evidencia ) . 18 . En ausencia de colangitis y / o ictericia , la CPRM o ecografa endoscpica ( EUS ) en vez de la CPRE de diagnstico se deben utilizar para la deteccin de coledocolitiasis si altamente sospechoso (recomendacin condicional, calidad de evidencia baja ) . 19 . Stents conducto pancretico y / o despus del procedimiento rectal anti- infl amatorio no esteroideo ( AINE), frmacos se deben utilizar para evitar graves pancreatitis post-CPRE en pacientes de alto riesgo (recomendacin condicional , calidad de evidencia moderada ) . El papel de los antibiticos en la pancreatitis aguda 20 . Los antibiticos se deben dar por una infeccin extrapancretico , como colangitis , infecciones de catteres adquirido , bacteriemia , infecciones del tracto urinario, neumona ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia alta ) . 21 . No se recomienda el uso rutinario de antibiticos profilcticos en pacientes con pancreatitis aguda grave ( recomendacin fuerte , calidad moderada de pruebas ) . 22 . No se recomienda el uso de antibiticos en pacientes con necrosis estril para prevenir el desarrollo de la necrosis infectada ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia moderada ) . 23 . Necrosis infectada debe ser considerado en pacientes con necrosis pancretica o extrapancretico que deteriore o no mejoran despus de 7 - 10 das de hospitalizacin. En estos pacientes, ya sea ( i ) inicial guiada por tomografa computarizada por aspiracin con aguja fina (PAAF ) para la tincin de Gram y cultivo para guiar el uso adecuado de antibiticos o ( ii ) el uso emprico de antibiticos sin CT FNA se debe dar (recomendacin fuerte , calidad de evidencia baja ) . 24 . En pacientes infectados con necrosis, antibiticos conocidos para penetrar la necrosis pancretica , tales como carbapenems , quinolonas, y metronidazol , puede ser til en el retraso o, a veces evitando totalmente la intervencin , lo que disminuye la morbilidad y la mortalidad (recomendacin condicional, baja calidad de pruebas ) .

25 . No se recomienda la administracin de rutina de agentes antifngicos , junto con los antibiticos profilcticos o teraputicos (recomendacin condicional, bajo calidad de las pruebas ) . Nutricin en la pancreatitis aguda 26 . En PA leve , la alimentacin oral se pueden iniciar de inmediato si no hay nuseas y vmitos, y dolor abdominal ha resuelto ( recomenda-cin condicional , calidad de evidencia moderada ) . 27 . En PA leve , el inicio de la alimentacin con una dieta baja en grasa slida parece tan seguro como una dieta de lquidos claros ( recomendaciones condicionales , calidad moderada de pruebas ) . 28 . En PA severa , se recomienda nutricin enteral para prevenir complicaciones infecciosas. La nutricin parenteral debe evitarse a menos que la va enteral es no est disponible , no se toleran , o que no cumplan con los requerimientos calricos ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia alta ) . 29 . Entrega nasogstrica y entrega nasojejunal de la alimentacin enteral parecen comparables en efi cacia y seguridad ( recomendacin fuerte , calidad moderada de la evidencia ) . El papel de la ciruga en la pancreatitis aguda 30 . En los pacientes con PA leve , encontr que tena clculos biliares en la vescula biliar , la colecistectoma se debe realizar antes del alta para evitar que se repitan de AP ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia moderada ) . 31 . En un paciente con necrotizante biliar AP, con el fin de prevenir la infeccin, la colecistectoma es que aplazarse hasta que desaparezca la inflamacin activa y fl uido colecciones resuelven o se estabilizan ( recomendacin fuerte , calidad de evidencia moderada ). 32 . La presencia de pseudoquistes asintomticos y de pncreas y / o necrosis extrapancretico no justifican la intervencin , independientemente de su tamao , la ubicacin, y / o extensin ( recomendacin fuerte , xgcalidad de evidencia moderada ) . 33 . En pacientes estables con necrosis infectada , quirrgicos , radiolgicos y / o drenaje endoscpico debe retrasarse preferiblemente durante ms de 4 semanas para permitir que cacin liquefi de los contenidos y el desarrollo de un muro alrededor de la fi broso necrosis (necrosis -off amurallada ) ( recomendacin fuerte , baja calidad de pruebas ) . 34 . En los pacientes sintomticos con necrosis infectada , se prefieren los mtodos mnimamente invasivos de necrosectoma abrir necrosectoma (fuerte recomendacin , la baja calidad de la evidencia ) .