DATA ANGGOTA

KARANG TARUNA CEMPAKA MUDA

RT 05 RW 03 KELURAHAN SUKABUMI
KECAMATAN MAYANGAN KOTA PROBOLINGGO

1. NAMA LENGKAP

: ...........................................................................

2. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

: ...........................................................................

3. JENIS KELAMIN

: ...........................................................................

4. ALAMAT

: ...........................................................................

5. NO. HP

: ...........................................................................

6. PENDIDIKAN TERAKHIR

: ...........................................................................

7. BAKAT DAN MINAT

: ..........................................................................

8. BIDANG USAHA YANG DIINGINKAN

: .........................................................................

9. HARAPAN YANG DIINGINKAN ANGGOTA : ..........................................................................

DATA ANGGOTA

KARANG TARUNA CEMPAKA MUDA

RT 05 RW 03 KELURAHAN SUKABUMI
KECAMATAN MAYANGAN KOTA PROBOLINGGO

1. NAMA LENGKAP

: ...........................................................................

2. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

: ...........................................................................

3. JENIS KELAMIN

: ...........................................................................

4. ALAMAT

: ...........................................................................

5. NO. HP

: ...........................................................................

6. PENDIDIKAN TERAKHIR

: ...........................................................................

7. BAKAT DAN MINAT

: ..........................................................................

8. BIDANG USAHA YANG DIINGINKAN

: .........................................................................

9. HARAPAN YANG DIINGINKAN ANGGOTA : ..........................................................................

DATA ANGGOTA

KARANG TARUNA CEMPAKA MUDA

RT 05 RW 03 KELURAHAN SUKABUMI
KECAMATAN MAYANGAN KOTA PROBOLINGGO

1. NAMA LENGKAP

: ...........................................................................

2. TEMPAT/ TANGGAL LAHIR

: ...........................................................................

3. JENIS KELAMIN

: ...........................................................................

4. ALAMAT

: ...........................................................................

5. NO. HP

: ...........................................................................

6. PENDIDIKAN TERAKHIR

: ...........................................................................

7. BAKAT DAN MINAT

: ..........................................................................

8. BIDANG USAHA YANG DIINGINKAN

: .........................................................................

9. HARAPAN YANG DIINGINKAN ANGGOTA : ..........................................................................