Formular I Um 2012

Nomor Kelas Terapi 1 1.1 1.1.
Nomor Urut Obat
FORMULARIUM RSUP Dr. KARIADI EDISI BULAN AGUSTUS 2012 Peresepan Sub Kelas Terapi, Nama Generik & Restriksi penggunaan Maksimal DPHO 2012 OBAT SUSUNAN SYARAF, OTOT, & RANGKA Analgesik Non Narkotik Analgesik - Antipiretik Asam asetil salisilat (asetosal) Tablet 100 mg 30 tab/bln Asetosal Astika (4,8) Aptor (4) Asetosal
Nama Dagang
Pabrik
Ket
OGB Ikap Nich Phap
DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO
Asam asetil salisilat (asetosal) Tablet 500 mg Fenilbutazon Tablet salut 200 mg Metampiron (antalgin) Tablet 500 mg Metampiron (antalgin) Injeksi 250 mg/ml Metampiron Sirup 50 mg/ ml Btl @ 60 ml Metampiron Drop 500 mg/ ml Btl @ 10 ml Parasetamol Tablet 500 mg Parasetamol Sirup 120 mg/5ml
15 tab/kasus
Fenilbutazon
OGB
DPHO
15 tab/kasus
Antalgin (10)
OGB
DPHO, MANLAK
3 amp/hari
Novalgin
Aven
DPHO
Novalgin (5)
Aventis
NON DPHO
Novalgin (5)
Aventis
NON DPHO
Paracetamol
OGB
DPHO, MANLAK
2 btl/kasus
Paracetamol
OGB
DPHO, MANLAK
Btl @ 60 ml 10 Parasetamol Drop 60 mg/ 0,6 ml Btl @15ml Parasetamol Drop 100 mg/ml Parasetamol Rectal tube 125 mg/2,5 ml & 250 mg/4 ml Kombinasi Parasetamol 500mg + N- Acetylcysteine 200mg Tablet Parasetamol Infus 1 gr Ketorolak Tromethamin Injeksi im/iv 10 mg/ml Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Ketorolak Tromethamin Injeksi im/iv 30 mg/ml Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Ketorolak tablet 10 mg Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Kombinasi Metampiron 500 mg + Diazepam 2 mg 9 amp/hari Moretic (5) Tempra (2) Gracia Taisho NON DPHO NON DPHO
11
Paracetamol Drop
OGB
DPHO, MANLAK
12
Dumin (2,5)
Actavis
NON DPHO
13
Sistenol (10)
Dexa
NON DPHO
14
Farmadol (1,2,8,10) Tamolive (1,2,3,8,10,14) Ketorolac Scelto (10,13) Torasic (10, 2,3)
Fahreinheit Kalbe OGB Phar Dank
NON DPHO NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO
15
16
3 amp/hari
Ketorolac Latrol (2.10) Torasic (2,3,10)
OGB Dexa Kalb
DPHO, MANLAK DPHO DPHO
17
Ketorolac Ketorolac Nove (8) Farpain (8,10)
OGB Nove Prat
DPHO DPHO DPHO
18
Hedix (8) Metaneuron (13)
Sandoz Phapros
NON DPHO NON DPHO
Kaplet 1.1.2 19 Antiinflamasi non steroid, antipirai Alopurinol Tablet 100 mg Alopurinol Tablet 300 mg Asam Mefenamat Kapsul 250 mg Asam Mefenamat Tablet 500 mg Asam Mefenamat Suspensi 50 mg/5 ml Btl @ 60 ml Colchisin Tablet 500 mg Ibuprofen Tablet 200 mg & 400 mg Ibuprofen Sirup 100 mg/ 5 ml Btl @ 60 ml Ibuprofen Sirup 100 mg/ 5 ml Btl @ 100 ml Ibuprofen Sirup 200 mg/5ml Btl @ 60 ml 1 btl/kasus 90 tab./bln Allopurinol (8) OGB DPHO, MANLAK
20
30 tab./bln
Allopurinol
OGB
DPHO, MANLAK
21
Asam Mefenamat
OGB
DPHO
22
Asam Mefenamat (8,10)
OGB
DPHO
23
Pondex
Dexa
DPHO
24
Recolfar (10)
Fahrenheit
NON DPHO, MANLAK
25
Ibuprofen (8)
OGB
DPHO, MANLAK
26
Ibuprofen
OGB
DPHO
27
1 btl/kasus
Ibufenz
Kalb
DPHO
28
1 btl/kasus
Ibuprofen
OGB
DPHO
29
Ibuprofen Supp 125 mg Probenesid Tablet 500 mg Tinoridin Hidroklorida Kapsul 50 mg Antireuma
Proris Supp (5)
Pharos
NON DPHO
30
Probenid (10)
Dexa
DPHO
31
Nonflamin (2,3,8,13)
Takeda
NON DPHO
1.1.3 32
Diklofenak kalium Tablet EC 25 mg Diklofenak kalium Tablet EC 50 mg Kalum Diclofenac Sacchet 50 mg Diklofenak natrium Tablet EC 25 mg & 50 mg Diklofenak natrium Tablet SRC 75 mg Diklofenak natrium Tablet 100 mg Diklofenak natrium Supp 50 mg Dexketoprofen Tablet 25 mg Dexketoprofen Injeksi 50 mg/ 2 ml
Xflam (2.13) Cataflam (8,10) Cataflam (8,10,13,16) Cataflam D (8,10) Cataflam Fast (8)
Combiphar Novartis Novartis Novartis Novartis
NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO
33
34
35
Na Diklofenak (10)
OGB
DPHO, MANLAK
36
Voltaren SR (8)
Novartis
NON DPHO
37
Voltaren R 100 (8)
Novartis
NON DPHO
38
Voltaren (8)
Novartis
NON DPHO
39
Ketesse (8,13)
Ferron
NON DPHO
40
Ketese (1,3,8,13)
Ferron
NON DPHO
41
Ketoprofen Tablet 50 mg Ketoprofen Tablet 100 mg Ketoprofen Supp 100 mg Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar Ketoprofen Injeksi 100 mg/2 ml, amp Celecoxib Tablet 100 mg & 200 mg Parecoxib sodium Injeksi 40mg Etericoxib Kapsul 60 mg Meloksikam Tablet 7,5 mg & 15 mg Meloksikam Supp 15 mg Untuk nyeri post operatif Meloksikam Injeksi 15 mg/amp Piroksikam Kapsul 10 mg Untuk artritis berat 30 tab./bln 30 tab/bulan 6 supp/kasus
Ketoprofen Kaltrofen (8) Ketoprofen (8) Kaltrofen (2,3) Kaltrofen (2,8) Profenid (1)
OGB Kalb OGB Kalb Kalb Aven
DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK DPHO
42
43
44
Ketoprofen (8)
OGB
DPHO
45
Celebrex (8,10)
Pfizer
NON DPHO
46
Dynastat (1,2,10)
Pfizer
NON DPHO
47
Arcoxia 60 (2,8,10)
MSD
NON DPHO
48
Meloxicam
OGB
DPHO, MANLAK
49
10 supp/kasus
Mexpharm (8)
Dank
DPHO
50
Movi-cox (8)
Boeh
DPHO
51
Piroxicam
OGB
DPHO
52
Piroksikam Kapsul 20 mg Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal Piroksikam Gel 0,5% Tube 15 g Glukosamin sulfat Cream 10% Tube 30 g Kombinasi : Glukosamin 500 mg + Kondroitin 200 mg Tablet Ekstrak rosa kanina Cream Kombinasi : N-acetylglucosamin + aloe vera + vitamin E + lavender oil Hyaluronic Acid Syringe 20mg/ml Allevyn Hidrogel Gel Hyalonat acid cream
Max 7 hr
Piroxicam
OGB
DPHO
53
Feldene (2,8)
Pfizer
NON DPHO
54
Mediflex cream (2,8)
Kalbe
NON DPHO
55
Viostin X (2,8,10) Oste Forte (2)
Pharos Soho
NON DPHO NON DPHO
56
I-Flex (2)
Phapros
NON DPHO
57
Fitajoint plus (10)
Combiphar
NON DPHO
58
Hyalgan (10) Durolane (2,10) Allevyn plus (2) Intrasite (2)
Combiphar Kalbe Kalbe Kalbe
NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO
59 60
61
Ialuset (2,10)
Dipa
NON DPHO
Cream 62 Diacerein Tablet 50 mg AnalgesikNarkotik 63 Fentanyl Sitrat Injeksi im/iv 50 g/ml amp.2 ml & 50 g/ml amp.10 ml untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Fentanyl Patch 12,5 mg & Patch 25mg & Patch 50 mg untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral Morfina HCl/Sulfat Injeksi im/iv/sk 10 mg/ml untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik Morfina HCl/Sulfat Tablet 10 mg untuk nyeri kronik berat pada kanker Morfina HCl/Sulfat Tablet 15 mg untuk nyeri kronik berat pada kanker Morfina HCl/Sulfat Tablet 30 mg untuk nyeri kronik berat pada kanker Pethidina hidroklorida 1 amp/hari 5 amp/kasus Fentanil John (1) Jansen DPHO Artrodar (10) Combiphar NON DPHO
1.2
64
Durogesic John (1,2,8,10)
Jansen
DPHO
65
Morfin (1,10)
Mbfa
DPHO, MANLAK
66
60 tab./bln
MST Continus (3,8)
Mbfa
DPHO, MANLAK
67
60 tab./bln
MST Continus (3,8)
Mbfa
DPHO
68
60 tab./bln
MST Continus (8)
Mbfa
DPHO
69
2 amp/hari
Pethidin Kifa (1)
Mbfa
DPHO, MANLAK
Injeksi im/sk/iv lambat 50 mg/ml SF, Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker 70 Sufentanil Injeksi 5 g/ml amp 10 ml Untuk analgesik pada induksi anestesi umum Tramadol Hidroklorida Kapsul 50 mg Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Tramadol Hidroklorida Tablet retard 100 mg Tramadol Hidroklorida Supp 100 mg Tramadol Hidroklorida Injeksi 50 mg/ml, ampul 1 ml Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Tramadol Hidroklorida Injeksi im/iv/infus iv 50 mg/ml ampul 2 ml Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif Kombinasi Parasetamol 500 mg + Kodein 30 mg Tablet Kombinasi Paracetamol 325 mg + Tramadol 37,5 mg 10 vial/kasus Sufenta (1) Jansen DPHO, MANLAK
71
10 kaps/ 3 hari
Tramadol Dolgesix 50 (8)
OGB Mers
DPHO DPHO
72
Tramal (10)
Pharos
NON DPHO
73
Tramal (8,10)
Pharos
NON DPHO
74
5 amp/hari
Tramadol Simatral
OGB Ethi
NON DPHO DPHO
75
5 amp/hari
Tramadol
OGB
DPHO
76
Coditam (2,8,10)
Kimia Farma
DPHO
77
Ultracet (2,3,8,10) Zaldiar (10,13)
yansen Pharos
NON DPHO NON DPHO
Tablet 1.3 1.3.1 78 ANESTETIK Anestetik local Bupivakain Hidroklorida epidural Injeksi pv 0,50% , vial 20 ml Bupivakain Hidroklorida spinal Injeksi 0,5% ampul 4 ml Lidokaina hidroklorida Injeksi iv 2% , amp 2 ml Lidocain Epidural Levobupivacaine Midazolam Injeksi 5 mg/5 ml amp Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Midazolam Injeksi 15 mg/3 ml amp Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum Ropivakain HCl Injeksi 7,5 mg/ml, ampul 20 ml Lidokaina HCl 20 mg + Adrenalin 12,5 g Injeksi, ampul 2 ml Anestetik umum dan Oksigen 3 amp/kasus Marcain epidural (1) Ethica NON DPHO, MANLAK
79
Marcain spinal (1) Buvanest spinal (1) Lidocain HCl (1,10)
Ethica Kalbe Phapros
NON DPHO NON DPHO NON DPHO, MANLAK
80
81
Xylocain (1)
Ethica
NON DPHO
82 83
Chirocaine (1) Hipnoz (1,3,10) Fortanest (1,10)
Abbott Phar Kalb
NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO
84
1 amp/kasus
Hipnoz (3,10) Fortanest (1)
Phar Kalb
DPHO, MANLAK DPHO
85
Naropin Epidural (1)
Ethica
NON DPHO
86
Pehacain (1,2)
Phapros
DPHO, MANLAK
1.3.2
87
Nitrogen Oksida i.h. gas dalam tabung, 15 kg & 25 kg Oksigen i.h., gas dalam tabung 1 / 2 / 6 m3 Etomidate Enflurane Cairan, btl @ 250 ml Halothane Cairan, btl @ 50 ml, 250 ml Isoflurane Cairan, btl @ 250 ml Ketamina hidroklorida Injeksi 50 mg/ml, Ketamina hidroklorida Injeksi 100 mg/ml, Thiopental natrium Serbuk injeksi iv 500 mg & 1000 mg (dila-rutkan dlm 20 ml air injeksi) Propofol
NO2 (1)
AGI
NON DPHO, MANLAK
88
O2 (1)
AGI
NON DPHO, MANLAK
89 90
Etomidate (1) Ethrane (1) Compund (1)
B braun Abbott Fahrenheit
NON DPHO NON DPHO, MANLAK NON DPHO
91
Halothane (1)
Dexa Medica
NON DPHO, MANLAK
92
Isofluran (1) Terral (1)
Dexa Medica Fahrenheit
NON DPHO, MANLAK NON DPHO
93
Ketamin Hamelm (1)
Combiphar
NON DPHO, MANLAK
94
Ketalar (1)
Pfizer
NON DPHO, MANLAK
95
Penthotal (1)
Transfarma
NON DPHO, MANLAK
96
Lipuro (1) Fresofol (1) Sojourn (1) Sevorane (1)
B braun Fresenius Fahranheit abbott
NON DPHO, MANLAK NON DPHO NON DPHO NON DPHO
97
Sevoflurane Cairan, btl @ 250 ml Desflurane
98
Suprane (1)
Kalbe
NON DPHO
99
Dexmedetomidine Injeksi 50 mcg/ml ANTI EPILEPSI, ANTI KONVULSI
Precedex (1)
Hospira
NON DPHO
1.4 100
Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang Diazepam Injeksi im/iv 5 mg/ml,amp 2 ml Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang Diazepam Larutan rectal 5 mg/2,5 ml & 10mg/2,5 ml Tube @ 2,5 ml Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang Diazepam Syr 2mg/5 ml btl/60 ml Fenitoin natrium Kapsul 30 mg Fenitoin natrium Kapsul 100 mg Fenitoin natrium Injeksi 100 mg/ 2 ml, ampul Untuk status konvulsivus Fenitoin natrium Injeksi 250 mg/5 ml Untuk status konvulsivus 90 kap./bln 10 amp/kasus
Diazepam Valdimex (8) Diazepam Valdimex (8,11)
OGB Mers Infa Mers
NON DPHO, MANLAK NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO
101
102
Diazepam Stesolid (8) Valdimex (8,11) Stesolid (5,8) Trazep (8)
OGB Acta Mers Acta Prat
DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO
103
2 tube/hari, bila kejang
104
Stesolid sirop (5)
Actavis
NON DPHO
105
Dilantin (8) Ikaphen (8) Phenytoin (8) Kutoin (3,8) Phenytoin (8) Kutoin (3,8)
Pfiz Ikapharmindo OGB Mers OGB Mers
NON DPHO, MANLAK NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK DPHO
106
107
Dosis awal 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari
108
Dilantin (8)
Pfiz
DPHO
109
Fenobarbital Tablet 30 mg Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Injeksi im/iv 50 g/ml amp 2 ml Fenobarbital inj. 200mg/2ml Zonesamide Tablet 100mg Gabapentin Kapsul 100 mg Hanya untuk kasus neuropatic pain Gabapentin Kapsul 300 mg Hanya untuk kasus neuropatic pain Karbamazepina Tablet 200 mg Karbamazepina Tablet 100 mg Karbamazepina Syrup 100 mg/ 5 ml Btl @ 120 ml Okskarbazepin Kaptab 300 mg Topiramate 40 mg/kg/BB
Fenobarbital (8)
OGB
DPHO, MANLAK
110
Sibital (8)
Mersi
NON DPHO, MANLAK
111
Sibital (8)
Mersi
NON DPHO, MANLAK
112
Sibital (8)
Mers
DPHO
113
Zonegran (3)
Eisai
NON DPHO
114
Gabexal (8) Alpentin (8)
Sand Acta
DPHO DPHO
115
Nepatic (10) Gabexal (8)
Dank Sand
DPHO DPHO
116
Carbamazepine Bamgetol (8) Tegretol 100 (8)
OGB Mers Novartis
DPHO, MANLAK DPHO NON DPHO
117
118
Tegretol (8)
Novartis
NON DPHO, MANLAK
119
Trileptal (8) Prolepsi (8) Topamax (10)
Novartis Mersi John
NON DPHO NON DPHO DPHO
120
Tablet 25 mg - Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali - Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala 121 Valproat natrium Syrup 250 mg/5 ml btl @ 120 ml Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Valproat (divalproat) natrium Tablet 250 mg Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Valproat (divalproat) natrium Tablet 500 mg Untuk epilepsi umum (general epilepsy) Levetiracetam Tablet 250 mg & 500 mg Pregabalin Tablet 50 mg & 75 mg & 150 mg Lamotrigin Tablet 100 mg ANTIPARKINSON 127 Atropina Sulfat Tablet 0,5 mg Donepezil HCl Tablet 5 mg Pramipeksol Tablet 0,375 mg & 0,750 mg 30 tab/bulan Atropin Sulf. ( 8) OGB NON DPHO, MANLAK 5 btl./bln Depakene (5,8) Abbt DPHO, MANLAK
122
60 tab./bln 90 tab./bln
Depakote ER (8) Depakote (8)
Abbt Abbt
DPHO DPHO, MANLAK
123
60 tab./bln
Depakote ER (8) Depakote (8)
Abbt Abbt
DPHO NON DPHO, MANLAK
124
Keppra (8)
Inmark
NON DPHO
125
Lyrica (8)
Pfizer
NON DPHO
126
Lamictal (8)
Glaxo
NON DPHO
1.5
128
Aricept (3,8,10) Aldomer (8) Sifrol ER (8)
Eisai Mersi Boehringer
129
130
Rivastigmin Kapsul 1,5 mg & 3mg & 6mg Rivastigmin Patch 5 cm & 10 cm Triheksifenidil HCl Tablet 2 mg Kombinasi : Levodopa 100 mg + Benzarasid 25 mg kapsul Kombinasi: Levodopa 100 mg + Carbidopa 25 mg + Entecapone 200 mg Tablet PSIKOFARMAKA Antiansietas
Exelon (10 )
Novartis
NON DPHO
131
Exelon (8)
Novartis
NON DPHO
132
Triheksifenidil Hexymer (8)
OGB Mers
DPHO, MANLAK DPHO
133
180 kaps/bln
Levoben (8) Leparson (8)
Mers Dexa
DPHO, MANLAK DPHO
134
90 tab/bln
Stalevo (8)
Novartis
DPHO
1.6 1.6.1 135
Alprazolam Tablet 0,25 mg Alprazolam Tablet 0,5 mg 30 tab/bln
Alganax (8) Xanax 0,25 mg (10) Alprazolam (10) Atarax (8,11) Zypraz (4,8,10,11) Alprazolam Apazol (10) Zypraz (8,11) Xanax XR (4,8,10,11)
Pfizer OGB Mers Kalb OGB Dexa Kalb
NON DPHO, MANLAK NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO NON DPHO
136
137
Alprazolam Tablet 1 mg
30 tab/bln
138
Alprazolam Tablet XR 0,5 mg & 1 mg
139
Estazolam Tablet 1 mg & 2 mg Klobazam (Clobazam) Tablet 10 mg Klozapine (Clozapine) Tablet 25 mg Hanya untuk schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain Klozapine (Clozapine) Tablet 100 mg Hanya untuk schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain Olanzapine Vial 10 mg Olanzapine Kaplet Salut 5 mg & 10 mg Lorazepam Tablet 0,5 mg Lorazepam Tablet 1 mg Lorazepam tablet 2 mg Quetiapin Tab IR 100 mg Quetiapin Tab IR 200mg Hanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II 60 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln 60 tab/bln
Estalin (2)
Novell
NON DPHO
140
Clofritis (8,11) Frisium (8) Clozaril (11) Clorilex 25 (11)
Mers Aven Nova Mers
DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO
141
60 tab/bln
142
60 tab/bln
Clopine
Ikap
DPHO, MANLAK
143
Zyprexa RAIM (11)
Elly
DPHO, MANLAK
144
Olandoz (11)
Sand
DPHO
145
Merlopam 0.5 mg (8,11) Ativan (10) Merlopam (8,11)
Mers Whyet Mers
NON DPHO NON DPHO NON DPHO
146
147
Merlopam (8)
Mers
DPHO
148
Seroquel IR (11)
Astra Zeneca
NON DPHO
149
Seroquel IR (11)
Astra Zeneca
DPHO
150
Quetiapin Tab XR 300 mg & 400 mg Zotepin Tablet 25 mg & 50 mg Klonazepam Tablet 2 mg Antidepresi
Seroquel XR (11)
Astra Zeneca
NON DPHO
151
Lodopin ( 11)
Kalbe
NON DPHO
152
Riklona (8,11)
Mersi
NON DPHO
1.6.2 153
Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Imipramina HCl Tablet 25 mg Fluoxetin Kapsul 10 mg Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa Fluoxetin Tablet, Kapsul 20 mg Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa Maprotilin HCl Tablet 50 mg Maprotilin HCl Tablet 25 mg
60 tab/bln
Amitriptyline (8,11)
OGB
DPHO, MANLAK
154
30 tab/bln
Tofranil (11)
Novartis
DPHO, MANLAK
155
30 kaps/bln
Kalxetin (8,10,11) Antiprestin (10,11)
Kalb Phar
DPHO DPHO
156
30 kaps/bln
Elizac (11) Kalxetin (8,11)
Mers Kalb
DPHO DPHO
157
30 tab/bln
Sandepril (8,11) Ludiomil (8,11) Maveline Ludios
Mers Lani Nove Soho
DPHO DPHO DPHO DPHO
158
30 tab/bln
159
Risperidone Tablet 0, 5 mg & 3 mg Risperidone Tablet 1 mg & 2 mg Sertralin HCl Tablet 50 mg Escitalopram Tablet 10 mg Sulpiride Kapsul 50 mg & 200 mg & Injeksi 50 mg/ml Trifluoperazin Tablet 1 mg Trifluoperazin Tablet 5 mg Aripripazole Tablet 5 mg & 10 mg Lithium carbonat Tablet 200 mg Lithium carbonat Tablet 400 mg Venlafaxcin Tablet 75 mg & 150 mg Antiobsesif Kompulsif 60 tab/bln 60 tab/bln
Zofredal (11)
Kalbe
NON DPHO
160
Persidal (11) Zofredal (11) Serlof (8,11) Fridep (11) Cipralex (8,11)
Mers Kalb Kalbe Mersi Lundbeck
DPHO DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO
161
162
163
Dogmatil (11)
Soho
NON DPHO
164
Stelazin (11)
Soho
NON DPHO
165
Stelosi (11) Stelazine Abilify (8)
Mers Phar Otsuka
166
167
Frirmania (11)
Mersi
NON DPHO, MANLAK
168
Frirmania (11)
Mersi
NON DPHO
169
Efexar (11)
Wyeth
NON DPHO
1.6.3 170
Klomipramin Tablet 25 mg (HCl) Untuk:
30 tab/bln
Anafranil (11)
Novartis
DPHO
- cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy - Gangguan obsessive compulsive - Gangguan fobia pada orang dewasa 1.6.4 171 Antipsikotik Flufenazina dekanoat Injeksi im 25 mg/ml, vial 1 ml Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut Haloperidol Tablet 0,5 mg & 1,5 mg Haloperidol Tablet 2 mg Haloperidol Tablet 5 mg Haloperidol Injeksi im 5 mg/ml, amp 1 ml Untuk agitasi akut Haloperidol Injeksi 50 mg/ml Hanya untuk schizophrenia Haloperidol Drop 30 cc Klorpromazina HCl Tablet salut 25 mg Klorpromazina HCl Tablet 100 mg Klorpromazina HCl 1 amp / 2 minggu 60 tab / bln 90 tab / bln Flufenazin Sikzonoate (11) OGB Mersi DPHO NON DPHO
172
Haloperidol
OGB
DPHO, MANLAK
173
Lodomer 2 (11)
Mers
NON DPHO, MANLAK
174
Haloperidol Lodomer 5 (8,11) Lodomer (8,11)
OGB Mers Mers
DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK
175
176
Haldol Decanoas (10)
Jansen
DPHO, MANLAK
177
Lodomer (8)
Mers
NON DPHO
178
Khlorpromazine (8,11)
OGB
DPHO, MANLAK
179
Chlorpromazin Cepezet 100 (8,11) Cepezet (8,11)
OGB Mers Mers
DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK
180
Injeksi im 25 mg/ml ampul 2 ml 181 Klorpromazina HCl Injeksi im 5 mg/ml, amp 2 ml Nootropik 182 Citicoline Injeksi im/iv 250 mg/amp 2 ml
Thorazine (10) Klorpromazin
Mers OGB
DPHO DPHO, MANLAK
1.6.5
Citicoline Takelin (8) Neulin (8) Nicholine (8)
OGB Mersi Ferron Takeda
183
Citicoline Injeksi 100 mg/2 ml Citicoline Injeksi 500 mg Citicoline Injeksi 1000 mg Citicoline Kaplet 250 mg Citicoline Kaplet, tablet 500 mg Citicoline Tablet dispersible 500 mg Citicoline Kaplet 1000 mg Citicoline Sachet 1000 mg Co-dergocrine mesylate Tablet 4,5 mg
184
Brainact (3,8) Neulin (3) Neulin (3,8) Incelin (8) Neulin (8) Brainact (8) Brainact ( 3,8) Takelin (3) Brainact O-DIS (3)
Kalbe Ferron Ferron Interbat Ferron Kalbe Kalbe Mersi Kalbe
NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO
185
186
187
188
189
Takelin (3,8) Brainact (8) Brainact (8)
Mersi Kalbe Kalbe
190
191
Ergotika (8)
Ikapharmindo
NON DPHO
192
Mecobalamin Kapsul 250 mg
Mecobalamin Methylcobal (2,8) Lapibal (8) Mecobalamin Methylcobal (2,8,10) Lapibal (3,8,13) Mecobalamin (3) Methycobal (2,8,10) Lapibal (3,13) Nerfeco (8) Interco (8) Nimotop (8)
OGB Eisai Lapi OGB Eisai Lapi OGB Eisai Lapi Ferron Interbat Bayer
NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO
193
Mecobalamin Kapsul 500 mg
194
Mecobalamin Injeksi 500 mg/ml
195
Mecobalamin Injeksi 250 mg/ml Nimodipin Tablet 30 mg Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer Nimodipin Lart infus 10 mg/50 ml vial @ 50 ml Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer Piracetam Kapsul 400 mg & 800 mg & 1.200 mg Piracetam Sirup 500mg/5ml Piracetam Injeksi 1 g/5 ml, ampul 5 ml Piracetam Injeksi 3 g/15 ml, ampul 5 15 ml
196
197
Ceremax IV (3,8) Nimotop IV (8)
Kalbe Bayer
DPHO DPHO
198
Piracetam Mersitropil (8) Mersitropil (8)
OGB Mersi Mersi
199
200
Mersitropil (8) Neurotam (8) Piracetam Nootropil (8) Mersitropil (8) Piracetam
Mersi Kalbe OGB Inmark Mersi OGB
NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO
201
202
Piracetam
Infus 12 g/60 ml, btl 60 ml btl @ 60 ml 203 Immunoglobulin 5% dalam Maltosa 10% Injeksi 2,5 g/vial 50 ml Nicergolin Tablet 30 mg Kombinasi Choline citrate + Cytidine monophosphate + Phosphatidyl serine Tablet Psikostimulan 206 Metil fenidat HCl Tablet 10 mg ANTIEMETIK 207 Betahistin Mesilat Tablet 6 mg Hanya untuk penyakit Meniere's Betahistin HCl Tablet 8 mg Hanya untuk penyakit Meniere's Betahistin HCl Tablet 12 mg Betahistin HCl Tablet 24 mg Dimenhydrinate Tablet 50 mg 15 tab/kasus 30 tab/bln
Neurotam (8) Nootropil (8) Gamaraas (5,8) Gamunex (10) Serolin (8)
Kalbe Inmark Combiphar Dipa Kalbe
NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO
204
205
Neulin PS (8)
Ferron
NON DPHO
1.6.6
Prohiper (5,11) Ritalin (8,10)
Merci Novartis
DPHO, MANLAK NON DPHO
1.7
Betahistin Noverty (3) Versilon 6 Vertikaf (10) Betaserc (8,10,13)
OGB Nove Mers Kifa Abbt
DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO
208
15 tab/kasus
209
Merislon (10)
Eisai
NON DPHO
210
Betaserc (8,13)
Abbot
NON DPHO
211
Dimenhidrinat (8)
OGB
DPHO, MANLAK
212
Metoklopramid HCl Tablet 10 mg Metoklopramid HCl Injeksi 5 mg/ml, amp 2 ml 10 amp/kasus
Metoklopramid (10) Sotatic (10) Metoklopramid Clopramel (10) Sotatic (1,10) Metolon Ethiferan Metolon
OGB Prat OGB Nove Prat Bern Ethi Bern
DPHO, MANLAK DPHO NON DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK
213
214
Metoklopramid HCl Syrup 5 mg/5 ml Metoklopramid Drop, botol 10 ml Ondansentron sirop 30 ml & 60 ml Ondansentron Tablet 8 mg Ondansentron Tablet 4 mg Ondansetron Injeksi 4 mg/ampul 2 ml
1 btl/kasus
215
1 btl/kasus
216
Narfoz sirop (5)
Pharos
NON DPHO
217
Ondansetron (10)
OGB
DPHO, MANLAK
218
Ondansetron (10) Onetic (8,10) Ondansetron Onetic (8,10) Narfoz (1,10,13) Ondansetron Ceteron (8,10) Anzemet (10)
OGB Prat OGB Prat Phar OGB Comb
DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO NON DPHO
219
220
Ondansetron Injeksi 8 mg/4ml ampul 4 ml Dolasetron Tablet Granisetron HCl Tablet 1mg Granisetron HCl Ampul1mg/ml
221
222
Kytril (10)
Roche
NON DPHO
223
Granon (1)
Dexa
NON DPHO
224
Granisetron HCl Ampul 3mg/ml Palonosetron Injeksi vial0,25 mg/5ml Ramosetron Tablet 0,1 mg & Injeksi 0,3 mg Tropisentron Injeksi 5 mg Aprepitant Tablet 80 mg & 125 mg Perphenazine Tablet 2mg & 4mg Prochlorperazine Thiethylperazine Droperidol ANTIMIGREN
Granon (1) Kytril (10) Paloxi (10,13,14)
Dexa Roche Kalbe
225
226
Nasea (10)
Astelas
NON DPHO
227
Setrovel inj (3)
Novell
NON DPHO
228
Emend (10)
NON DPHO
229
Trilafon (10)
Schering
NON DPHO
230 231 232 1.8 233
Compazine (10) Torecan (10) Inapsine (10)
Flunarizin Tablet 5 mg & 10 mg Pizotifen Tablet 500 mg Ergotamina tartrat Tablet 1 mg Untuk serangan migren akut OBAT TONUS OTOT RANGKA 8 tab/minggu
Frego (8) Silum (8) Lysagor (8)
Kalbe Mersi Kalbe
234
235
Ericaf (10)
Tempo
DPHO, MANLAK
1.9
1.9.1 236
Penghambat neuromuskuler Pankuronium bromida Injeksi iv 2 mg/ml, ampul 2 ml Untuk relaksasi otot pada anestesi Rocuronium bromide Injeksi 50 mg/ 5 ml Vekuronium serb. Inj 10 mg/vial Untuk anestesi umum endotrakeal Vecuronium Br Injeksi 4 mg/ampul 1 ml Atracurium Besylate Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml Atracurium Besylate Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml Obat Miastenia Gravis 242 Eperison HCl Tablet 50 mg Neostigmine metilsulfat Injeksi 0,5 mg/ml, amp 1 ml Tizanidine HCl Tablet 2 mg Pyridostigmnin Bromida Tablet 60 mg OBAT KARDIOVASKULER ANTIANGINA 120 tab/bln Myonal (3,8) Forres (10) Neostigmin Hameln (1) Prostigmin (1,8) Sirdalud (8) Eisai Kalbe Comb Tmin Sandoz NON DPHO NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO NON DPHO 2 amp/hari 2 amp/kasus 2 amp/kasus Pavulon (1) Organon DPHO
237
Roculax (1) Esmeron (1) Ecron (1) Norcuron (1)
Kalbe Schering Pharos Schering
NON DPHO, MANLAK NON DPHO NON DPHO, MANLAK DPHO
238
239
Ecron (1) Norcuron (1) Atracurium Hameln (1) Tracrium (1) Atracurium Hameln Tracrium
Pharos Schering Comb Abbt Comb Abbt
NON DPHO, MANLAK NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK DPHO
240
241
1 amp/hari
1.9.2
243
244
245
Mestinon (8)
Tmin
DPHO, MANLAK
2 2.1
246
Diltiazem Hidroklorida Tablet 30 mg Diltiazem Hidroklorida Kapsul 100 mg & 200 mg Diltiazem Hidroklorida Injeksi 25 mg/5 ml Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap Diltiazem Hidroklorida Injeksi 50 mg Untuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap Isosorbid Dinitrat Tablet sublingual 5 mg Isosorbid Dinitrat Tablet sublingual 10 mg Isosorbid Dinitrat Injeksi 10 mg/ml, ampul @ 10 ml Untuk kasus rawat inap Gliseril Trinitat Tablet 2,5 mg & 5 mg Nifedipin Tablet 10 mg Nifedipin Tablet 20 mg SR Nifedipin Tablet 20 mg
30 tab/bln
Diltiazem (4) Farmabes (4,8) Herbesser CD (4,8,10)
OGB Prat Tanabe
247
30 tab/bln
248
4 amp/hari
Farmabes (4,8,10)
Prat
DPHO
249
6 amp/hari
Herbesser (1,4,8,10)
Tanabe
DPHO
250
Isosorbid Dinitrat Farsorbid (4) Farsorbid
OGB Prat Prat
251
252
Isoket (4,8) Cedocard (1,4)
Glax Dava
DPHO DPHO
253
Nitrokaf Retard (4) Nitrokaf Retard Forte (4) Nifedipin
Kifa Kifa OGB
DPHO DPHO DPHO, MANLAK
254
255
60 tab/bln
Calcigard Retard (10)
Dexa
DPHO
256
30 tab/bln
Adalat Oros (8)
Bayer
DPHO
257
Nifedipin Tablet 30 mg Nifedipina Tablet 60 mg SR Nitrogliserin Injeksi 100 mg/amp Trimetazidine Tablet 15mg ANTIARITMIA
30 tab/bln
Adalat Oros (4,8)
Bayer
DPHO
258
Adalat Oros (8)
Bayer
NON DPHO
259
Nitrogliserin (4,10)
Tempo
NON DPHO
260
Trizedon MR (4)
Servier
NON DPHO
2.2 261
Amiodaron Tablet 200 mg Amiodaron Injeksi 150 mg/amp Untuk kasus rawat inap Verapamil Tablet 80 mg ANTI HIPERTENSI 90 tab/bln
Tiaryt (4)
Prat
DPHO, MANLAK
262
Kendarone (4) Cordarone (1,4)
Dava Sano
DPHO, MANLAK DPHO
263
Verapamil (4)
Kifa
DPHO, MANLAK
2.3 264
Amlodipin Besylat Tablet 10 mg
30 tab/bln
Amlodipin Amlogrix (4,8) Intervask (4,10) Amlodipin Actapin (4,8) Amlogrix (4,8) Amdixal (4,8)
OGB Aven Intr OGB Acta Aven Sandoz
DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO
265
Amlodipin Besylat Tablet 5 mg
30 tab/bln
266
Amlodipin Maleat Tablet 5 mg & 10 mg
30 tab/bln
267
Clonidin Injeksi 150 g/amp Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Clonidin Tablet 0,15 mg Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Hidroklortiazida (H.C.T) Tablet 25 mg Isosorbid mononitrat Tablet sublingual 60 mg Isosorbid mononitrat Tablet sublingual 20 mg Captopril Tablet 12,5 mg & 25 mg
2 amp/hari
Catapres (1)
Boehringer
DPHO, MANLAK
268
Clonidine (4)
OGB
DPHO, MANLAK
269
H.C.T (4,8)
OGB
DPHO, MANLAK
270
Imdur (4)
Astra Zeneca
NON DPHO
271
Monecto (4)
Fahreinheit
NON DPHO
272
90 tab/bln
Captopril Dexacap (4,8) Farmoten (4,8) Captopril (4) Dexacap (4,8) Ramixal
OGB Dexa Prat OGB Dexa Sand
DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO
273
Captopril Tablet 50 mg Ramipril Tablet 1,25 mg Ramipril Tablet 2,5 mg & 5 mg Ramipril Tablet 10 mg Kalium Losartan Tablet 50 mg Irbesartan Tablet 150 mg
90 tab/bln
274
30 tab/bln
275
30 tab/bln
Ramixal (4) Cardace (4,8,10) Ramixal (4) Vivace (4,8) Angioten (10) Insaar (4)
Sand Sano Sand Acta Kalbe Interbat OGB Ikap
DPHO DPHO DPHO DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO DPHO
276
30 tab/bln
277
278
30 tab/bln
Irbesartan (4) Irtan (4)
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 279 Irbesartan Tablet 300 mg Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Nicardipin Injeksi 2 mg, amp @ 2 ml Nicardipin Injeksi 10 mg, amp @ 10 ml Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap Metildopa Anhidrat Tablet salut 250 mg Selektif untuk wanita hamil Reserpin Tablet 0,25 mg Terazosin HCl Tablet 1 mg Terazosin HCl Tablet 2 mg Doxasozin Tablet 1 mg & 2 mg Dutasteride Kapsul lunak 0.5 mg Carvedilol Kapsul 6,25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 30 tab/bln 4 amp/hari 30 tab/bln
Irvebal (4,8)
Aven
DPHO
Irbesartan Irbedox (4) Irvebal (4,8)
OGB Sand Aven
DPHO DPHO DPHO
280
Perdipin (8)
Aste
NON DPHO
281
Perdipine (1,4,8,10) Blistra (10)
Aste Pharos
DPHO NON DPHO
282
Dopamet
Acta
DPHO, MANLAK
283
Reserpin
OGB
DPHO
284
Hytrin Hytroz (10) Hytrin Hytroz (10) Cardura
Abbt Dexa Abbt Dexa Pfiz
DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO
285
30 tab/bln
286
30 tab/bln
287
Avodart (15)
Glaxo
DPHO
288
Vbloc (4,8,10) Carbloxal (4)
Kalbe Sandoz
DPHO DPHO
289
Carvedilol Tablet 25 mg 30 tab / bln Bisoprolol Tablet 2,5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik Bisoprolol Tablet 5 mg 30 tab/bln
Diblock (4) Vbloc (10) Beta-One (4,8) Concor (4,10)
Roche Kalbe Dank Merc
NON DPHO NON DPHO DPHO DPHO
290
291
Bisoprolol (4) Maintate (4,10) Biscor (4,10) Bioprexum (4)
OGB Tana Dexa Servier
DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO
292
Perindopril arginine Tablet film-coated 5mg Atenolol Tablet 50 mg Atenolol Tablet 100 mg Propranolol Hidroklorida Tablet 10 mg & 40 mg Valsartan Tablet 80 mg & 160 mg Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Lisinopril Tabet 5 mg Lisinopril Tablet 10 mg Metoprolol Tartrate Injeksi 1 mg/ ml Telmisartan Tablet 80 mg
30 tab/bln
293
30 tab/bln
Tensinorm Farnormin (4) Betablok Tensinorm Propranolol (4)
Mdkn Prat Kalb Mdkn OGB
DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK
294
30 tab/bln
295
296
Valsartan NI (4)
Nova
DPHO
297
30 tab/bln
Noperten (4,10) Interpril (4) Odace 10 (4) Noperten (4,10) Fapresor (1,2,4)
Dexa Intr Dava Dexa
DPHO DPHO DPHO DPHO NON DPHO
298
30 tab/bln
299
300
30 tab/bln
Micardis (4,8,10)
Boeh
DPHO
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor 301 Candesartan Cilexetil Tablet 8 mg Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Candesartan Cilexetil Tablet 16 mg Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor Kombinasi : Candersartan + HCT Tablet 16 mg & 12,5 mg Imidapril Tablet 5 mg & 10 mg Indapamide Tablet 1.5 mg Olmesartan Tablet 20 mg & 40 mg Kombinasi : Olmesartan + HCT Tablet Beraprost Na Tablet 20 mcg Untuk hipertensi pulmonal Kombinasi : Amlodipin + Valsartan Tablet 120-180 mcg /hari 30 tab/bln 30 tab/bln Candesartan TI (4,8,10) Blopress (10) Take Take DPHO NON DPHO
302
30 tab/bln
Candesartan TI (4,8,10) Blopress (4)
Take Take
DPHO NON DPHO
303
Blopress Plus (4)
Takeda
NON DPHO
304
Tanapress (4,8,10)
Tana
DPHO
305
Natrilix (10)
Servier
NON DPHO
306
Olmetec (4,8,10)
Pfizer
NON DPHO
307
Olmetec plus (8,10)
Pfizer
NON DPHO
308
Dorner (4,8,10)
Astellas
DPHO
309
Exforge 5/80 (8) Exforge 5/160 (4,8) Exforge 10/160 (8)
Novartis Novartis Novartis
310
Kombinasi : Amlodipin + Atorvastatin Tablet GLIKOSIDA JANTUNG
Caduet Caduet Caduet Caduet
5/10 mg (4,8,10) 5/20mg (4,8,10) 10/10mg (4,8,10) 10/20mg (10)
Pfizer Pfizer Pfizer Pfizer
2.4 311
Digoksin Tablet 0,25 mg Digoksin Injeksi 0,25 mg/ml VASODILATOR KORONER / PERIFER
Digoxine (4) Fargoxin (4) Fargoxin (4)
OGB Prat Prat
DPHO, MANLAK DPHO NON DPHO, MANLAK
312
2.5 313
Ginkgo Biloba Ekstrak Tablet 40 mg EGB 761 Tablet 120 mg Pentoksifilin Tablet 400 mg SR & Injeksi 300 mg/amp
Tebokan (8)
Phapros
NON DPHO
314
Tebokan special (13)
Phapros
NON DPHO
315
Reotal (8)
Kalbe
NON DPHO
316
Rivaroxaban Tablet 10 mg Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada pada hip dan knee replacement Rivaroxaban Tablet 15 mg & 20 mg OBAT PADA SYOK
30 tab, pasca operasi
Xarelto (4,8)
Bayer
DPHO
317
Xarelto (4,8)
Bayer
NON DPHO
2.6 318
Dobutamin Hidroklorida Injeksi 250 mg Hanya untuk: - Infark Myocard akut
5 vial/hari
Dobutamin Hameln (1) Dominic (4,8)
Comb Kalb
DPHO, MANLAK DPHO
- Dekompensasi kordis akut 319 Dopamin Hidroklorda Injeksi 40 mg/ml Hanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septik Tidak untuk syok hipovolemik Efinefrine HCl / bitartrat Injeksi iv 0,1% Norefinefrin bitartrat Injeksi iv 1 mg/ml Norepinepherine Injeksi 8 mg/8 ml, amp 8 ml Efedrine Hidroklorida Injeksi 50 mg/ml LAIN-LAIN 324 Milrinone Injeksi 10 mg /ml Kombinasi : MgCl2 16 mmol KCl 16 mmol Procain HCl 1 mmol Injeksi, Ampul 20 ml Micronised flavonoid fraction Tablet 500mg N butyl cyanoacrylate Injeksi Inovad (1,2) fahrenheit NON DPHO 5 vial/hari Proinfark (1) Cetadop (4) Phap Ethi DPHO, MANLAK DPHO
320
Epinefrine
Ethi
DPHO, MANLAK
321
Raivas (1,4) Vascon (1,4) Levosol (1,4)
Dexa Prat Kimia Farma
322
323
Efedrine HCl (1)
Ethica
NON DPHO, MANLAK
2.7
325
Cardioplegic (1)
DBL
NON DPHO
326
Ardium (10)
Servier
NON DPHO
327
Histoacryl inj (10)
Braun
NON DPHO
328 329
Etoxisklerol 3% / Polidokanol AT P Tablet 20 mg AT P Injeksi 20 mg/2 ml Lumbrokinase Tablet 490 mg ANTIOKSIDAN
Venodenol 3% (2,10) ATP Dankos (3,8)
Fahrenheit Kalbe
NON DPHO NON DPHO
330
ATP Kyowa (4,8)
Kyowa
NON DPHO
331
Disolf (4)
Dexa
NON DPHO
2.8 332
Kombinasi Lutein 3 mg + Lyvopeen 2 mg + Vitamin E 25 mg + Vitamin C 100 mg + Zn 10 mg + karoten 6000 iu + Bilberry Extr 80 mg Kaplet Astaxanthin Tablet MBQ & DMBQ Sachet Ubiquinone Soft caps 100mg Ekstrak ikan kutuk Kapsul Kombinasi Ubiquinone 60mg
Noros (6)
Kalbe
NON DPHO
333
Truxanthin (6) Astin Force (10,13,14) Avemar (13,14)
Kalbe Soho Lapi
334
335
Ubi.Q (4) Tonicard (2) Pujimin (24) Vipalbumin (1,24) Q-ten Com (10)
Eisai Escolab
NON DPHO NON DPHO
336
NON DPHO Royal medicalink NON DPHO Novell NON DPHO
337
+ L-carnitine 250mg + ALA 200mg Kapsul 338 Kombinasi ALA + L carnitin + ubi q Kapsul Kombinasi L-ornithin + L-Aspartan granule Kombinasi L-ornithin + L-Aspartan injeksi Kombinasi SOD + gliadin Kapsul -Lipoic Acid Soft kapsul 600 OBAT SALURAN PERNAFASAN MUKOLITIK 343 Ambroksol Tablet 30mg Ambroksol Syr 15 mg/ml Ambroksol Mucopect (5) Bronchopront (13) Promuxol sirop (5) Bronchopront (13) Promuxol drops (5) Boechringer Combiphar Gracia Combiphar Gracia NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO Q ten (2) Novell NON DPHO
339
Hepamerz granule (10)
Combiphar
NON DPHO
340
Hepamerz (2,10) Forhepa (10)
Combiphar Kalbe Farma
NON DPHO NON DPHO
341
Glisodin (2,6,10)
Kalbe
NON DPHO
342
Ala (10)
Simex
NON DPHO
3 3.1
344
345
Drop 15 mg/ml 346 Asetil Sistein Kapsul 200 mg 347 Bromheksin Tablet 8 mg Bromheksin Syrup 4 mg/5ml btl @ 60 ml Bromheksin Solution 2mg/ml botol @ 50 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Dekstrometorfan Syrup 10 mg/5ml btl @ 60 ml Erdostein Kapsul 300 mg Erdostein Syrup 175 mg / 5ml Btl @ 60 ml Pseudoefedrin HCL 7,5 mg Drop @10 ml Flutikason propionat Larutan Semprot hidung 0,05% 50 mcg/dosis Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari 1 btl/kasus Dextromethorphan HBr OGB DPHO, MANLAK Fluimucil (10,13) Siran eff (13) Bisolvon (5) zambon Inmark Boechringer NON DPHO NON DPHO NON DPHO
348
Bisolvon (5)
Boechringer
NON DPHO
Bisolvon Solution 349
Boechringer
NON DPHO
350
351
Dextromethorphan
OGB
DPHO, MANLAK
352
Vectrin (13) Edotin (13) Vectrine (5,13) Mucotein (13)
Dexa Ferron Dexa Combiphar
353
354
alco drops (5)
Interbat
NON DPHO
355
Avamys (5,13)
Glaxo
DPHO
356
Mamothasone furoat Nasal spray Kodein HCl/fosfat Tablet 10 mg & 15 mg & 20 mg Kombinasi Kodein 30 mg + Phenyltoloxamine 10 mg kapsul & syrup Kombinasi Kodein 30 mg + Phenyltoloxamine 10 mg + Guaiaphenesin 100 mg kapsul & syrup Triamcinolone asetonid Larutan semprot hidung 55 mcg/spray btl @ 120 dosis Dimenthindene maleat Drop 0,1 % Pseudoefedrin HCl Drop 7,5 mg Kombinasi: Loratadin 5 mg + Pseudoefedrin 120mg Tablet SR Kombinasi: Tripolidin 2,5mg + PseudoefedrinHCl 60 mg Tablet Kombinasi: 1 btl / bln
Nasonex (13)
MSD-SPI
NON DPHO
357
Codein
Kifa
DPHO, MANLAK
358
Codipront (10)
Kifa
NON DPHO
359
Codipront cum exp
Kifa
NON DPHO
360
Nasacort AQ (13)
Aventis
DPHO
361
Fenistil Drops (5)
Novartis
NON DPHO
362
Neo triaminic drop (5) Rhinos neo (5) Clarinase (13) Aldisa (13)
Novartis Dexa MSD-SPI Sanbe
363
364
Rhinofed (13) Rhinos SR (13)
Dexa Dexa
NON DPHO NON DPHO
365
Rhinos SR (13)
Dexa
NON DPHO
Tripolidin 2,5 mg + Pseudoefedrin HCl 60 mg Syrup setiap 10 ml btl @ 60 ml 366 Kombinasi : Pseudoephedrin HCl 60 mg + Fexofenadine Tablet Kombinasi: Brompheniramine Maleate 2 mg + Pseudoefedrin HCl 30 mg syrup btl @ 60 ml Kombinasi : Cetirizine + Pseudoefedrin Kapsul Kombinasi : Oxomemazine + Glyceril Guaiacolat Syrup 60 ml Prometazin Tablet 25 mg EKSPEKTORAN 371 Gliseril Guaiakolat/ Guaifenesinum Tablet 100 mg Obat Batuk Hitam (OBH) Sirup, btl 100 ml & 200 ml Kombinasi: Difenhidramin HCl 13,5 mg 1 btl/kasus
Rhinofed sirop (5)
Dexa
NON DPHO
Telfas Plus (13)
Sanofi
NON DPHO
367
Alco plus (5)
interbat
NON DPHO
368
Cirrus (13)
GSK
NON DPHO
369
Comtusi (5)
Combiphar
NON DPHO
370
Phenergan (10)
NON DPHO
3.2
Gliseril Guaiakolat
OGB
DPHO, MANLAK
372
O.B.H
OGB
DPHO, MANLAK
373
1 btl/kasus
Nichodryl
Nich
DPHO, MANLAK
Amonium klorida 131,5 mg Na-sitrat 55 mg Mentol 1 mg Alkohol 5% Sirup botol 60 ml 374 Kombinasi : Difenhidramin HCl 13,5 mg Amonium klorida 131,5 mg Na-sitrat 55 mg Mentol 1 mg Alkohol 5% Sirup botol 100 ml Kombinasi: Acetaminophen 500 mg Dextromethorphan HBr 10 mg CTM 1 mg Gliseril Guaiacolat 100 mg Phenylpropanolamin Hcl 15 mg Kaplet & Sirup 60 ml SURFAKTAN 376 Beractant inj 25 mg/ml; vial 8 mL Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus ANTI ASMA 377 Aminofilin Tablet 200 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml Budesonide Aminopyline OGB DPHO Survanta (5) Abtt DPHO 1 btl/kasus Sidiadryl Bern DPHO
375
Colfin
Nufa
DPHO
3.3
3.4
378
Aminophylin (1) Phaminov Pulmicort Resp (5)
OGB Phap Astra Zeneca
379
Respules 0,25 mg/ml 380 Budesonide i.h. 200 mcg/puff, 100 dosis Tidak untuk serangan asma akut 381 Budesonide i.h. 200 mcg/puff, 200 dosis Tidak untuk serangan asma akut 382 Budesonide + Formoterol Turbuhaler 160/4,5 mcg/dosis btl @ 60 dosis Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat 383 Budesonide + Formoterol Turbuhaler 80/4,5 mcg/dosis btl @ 60 dosis Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat Fenoterol HBr i.h 100 mcg/puff, 200 dosis Hanya untuk serangan asma akut Fenoterol HBr 0,1% solutio 50ml Clenbuterenol HCl Tablet 10 g & 20 g Procaterol Tablet 25 mcg Procaterol Tab 50 mcg 2 tbg/bln Symbicort Astra Zeneca DPHO 2 tbg/bln Symbicort (10) Astra Zeneca DPHO 1 tbg / 1 bln Obucort Swinghaler (8) Otsu DPHO 1 tbg / 1 bln Pulmicort Turbu Astra Zeneca DPHO
384
1 tbg / 1 bln
Berotec MDI (5)
Boechringer
DPHO
385
Berotec sol (5)
Boechringer
NON DPHO
386
Spiropent (5)
Boechringer
NON DPHO
387
Ataroc tab mini (5) Meptin mini (8) Meptin (8)
Novell Otsu Otsu
388
389
Procaterol Sirop 5 ug/ml Efedrin Tablet 25 mg Flutikason propionat Nebules 0,5 mg/2 ml
Ataroc sirop (5)
Novell
NON DPHO
390
Ephedrine
OGB
DPHO, MANLAK
391
Flixotide nebule (5)
Glaxo
DPHO
392
Flutikason propionat Inhaler 50 g/dose Salbutamol Tablet 2 mg & 4 mg Salbutamol Sirup 100 ml Ipratropium Bromida Solution Kombinasi: Ipathropium Br 0,5 mg + Salbutamol 2,5 mg Nebules, vial @2,5 ml Hanya untuk serangan asma akut Salbutamol i.h 100 mcg/puff, 200 semprot Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK Salbutamol Nebulizer Nebules 2,5 mg/dosis btl @ 20 dosis Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 4 vial/hari
Flixotide MDI (5)
Glaxo
NON DPHO
393
Salbutamol
OGB
DPHO, MANLAK
394
Salbutamol Ventolin sirop (5) Atrovent sol (5)
OGB Glaxo Boechringer
DPHO NON DPHO NON DPHO
395
396
Farbivent (10) Combivent-UDV (5)
Prat Boeh
DPHO DPHO
397
1 tbg / bln
Ventolin MDI (5)
Glaxo
DPHO
398
4 vial/hari
Ventolin neb (5,8)
Glaxo
DPHO
399
Teofilin Tablet 150 mg Teofilin Tablet 300 mg Teofilin Sirop 100 mg / 15 ml btl @ 100 ml Tiotropium Inhaler 18 mcg/inhal Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller Tiotropium Kapsul 18 mcg, refill Terbutalin Tablet 2,5 mg Terbutalin Sirup 1,5 mg/5 ml, btl 60 ml Terbutalin Injeksi 0,5 mg/ml, ampul @ 1 ml Hanya untuk serangan asma akut Terbutalin turbu 0.50 mg, 200 dosis Terbutalin injeksi 1 ml/ampul Hanya untuk serangan asma akut Kombinasi : Salmeterol 25 mcg + Flutikazon 50 mcg 1 btl/kasus 1 x setahun 30 tab/bulan
Bronsolvan (5)
Kalbe
DPHO, MANLAK
400
Retaphyl SR
Kifa
DPHO, MANLAK
401
Bronsolvan sirop (5)
Kalbe
NON DPHO
402
Spiriva Combo (10)
Boeh
DPHO
403
30 tab/bln
Spiriva Refill (10)
Boeh
DPHO
404
Terasma
Mdkn
DPHO
405
Terasma
Mdkn
DPHO
406
4 amp/hari
Relivan
Nove
DPHO
407
1 tbg / bln
Bricasma Turbu
Asca
DPHO
408
4 amp/hari
Bricasma injeksi
Asca
DPHO
409
1 tbg/bln
Seretide Diskus 50 (5,10)
Glax
DPHO
Inhaler Tidak diberikan pada kasus asma akut 410 Kombinasi : Salmeterol Xinafoate 50 mcg + Flutikazon 100 mcg inh 100 mcg/puff, 60 dosis Tidak diberikan pada kasus asma akut Kombinasi : Salmeterol Xinafoate 50 mcg + Flutikazon 250 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut Kombinasi : Salmeterol Xinafoate 50 mcg + Flutikazon 500 mcg Tidak diberikan pada kasus asma akut Fluticasone Propionate nebules 0,5 mg, amp 2 ml Tidak untuk serangan asma akut berat Indacaterol Inhaler OBAT SALURAN CERNA ANTASID & ANTIFLATULEN 415 Antasida DOEN: Al. Hidroksida 200 mg + Mg.Hidroksida 200 mg Tablet kunyah Antasida DOEN: Al. Hidroksida 200 mg + Mg.Hidroksida 150 mg Tablet kunyah Antasida DOEN OGB DPHO, MANLAK 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 (5,10) Glax DPHO
411
1 tbg/bln
Seretide Diskus 250 (10)
Glax
DPHO
412
1 tbg/bln
Seretide Diskus 500 (10)
Glax
DPHO
413
4 amp/hari
Flixotide nebules (5,10)
Glax
DPHO
414
Onbrez (10)
NON DPHO
4 4.1
416
Dexanta
Dexa
DPHO
417
Antasida DOEN : Tiap 5 ml mengandung : Al. Hidroksida 200 mg + Mg.Hidroksida 200 mg Suspensi Btl @ 60 ml Kolagogum Antasida DOEN : Tiap 5 ml mengandung : Al. Hidroksida 200 mg + Mg.Hidroksida 200 mg Suspensi Btl @ 100 ml Omeprazol Tablet 20 mg Omeprazol Injeksi dengan riwayat perdarahan Mebeverin Tablet 135 mg Otilonium Bromidum Tablet 40 mg Lanzoprazol Kapsul 30 mg Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
1 btl/kasus
Antasida DOEN
OGB
DPHO, MANLAK
418 419
Biogogum (10) 1 btl/kasus Dexanta
Biovit Dexa
NON DPHO DPHO
420
Omeprazol
OGB
DPHO, MANLAK
421
Ozid iv (2.10) Gastrofer (8,13)
Dava Dexa
DPHO DPHO
422
Irbosyd (10)
Fahrenheit
NON DPHO
423
Spasmomen (10)
Dexa
NON DPHO
424
Maks 4 minggu/kasus
Lansoprazol
OGB
DPHO
425
Lanzoprazol Injeksi 30 mg/ml
Prosogan (8,10,13)
Takeda
DPHO
Hanya untuk perdarahan saluran cerna 426 Sucralfat Tablet 500 mg Sucralfat Suspensi 500 mg/5 ml btl @ 100ml Sucralfat Suspensi 100 mg/5ml btl@ 100 ml KATARTIK / LAKSAN 429 Bisakodil Tablet 5 mg Bisakodil Supp 5 mg Bisakodil Supp 10 mg Laktulosa Larutan @ 3,4 g/5 ml Na lauryl sulfoacetatae + Na citrate + Sorbic acid + PEG enema 5ml Polietilen glikol (PEG). Kombinasi: Parafin + Geliserin 1 btl/kasus 6 tab/kasus Dulcolax Boeh DPHO, MANLAK Ulsidex (10) Mucogard (2) Ulsafate (2,8,10) Mucogard (2) Dexa Soho Combiphar Soho DPHO DPHO DPHO DPHO
427
428
Propepsa (5) Ulsafate (2)
Gracia Combiphar
NON DPHO NON DPHO
4.2
430
3 supp/kasus
Dulcolax (5)
Boeh
DPHO
431
3 supp/kasus
Dulcolax
Boeh
DPHO
432
Pralax (8,10) Constipen (2.10) Microlac (5,8)
Fahrenheit Combiphar Pharos
433
434 435
Niflec powder (10) Laxadine
Meiji Gale
NON DPHO DPHO
+ Fenolftalein Suspensi, btl 60 ml 436 Kombinasi: Parafin + Geliserin + Fenolftalein Sirup, btl 60 ml OBAT TUKAK PEPTIK 437 Domperidon Tablet 10 mg Domperidon Vomistop (5) Vometa (5,10) Vomitas (5) OGB Gracia Dexa Kalbe NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 1 btl/kasus Dulcolactol (5) Boeh DPHO
1 btl/kasus
Laxadine
Gale
DPHO
4.3
438
Domperidon Tablet 50 mg Domperidon Susp 5 mg/5 ml Btl 60 ml Domperidon Drop 10 ml Misoprostol Tablet 200 mcg Hanya untuk kasus perdarahan post partum Octreotid Injeksi amp 0,1 mg/ml Ranitidin Tablet 150 mg Ranitidin Injeksi 50 mg/2ml 4 amp/hari
439
Vomistop sirop (5) Vometa sirop (5)
Gracia dexa
NON DPHO NON DPHO
440
Vomistop sirop (5) Vometa sirop (5) Invitec
Gracia dexa Dank
441
442
Sandostatin (10)
Novartis
NON DPHO
443
Ranitidin
OGB
DPHO, MANLAK
444
Ranitidine (1)
OGB
DPHO, MANLAK
445
Somatostatin Injeksi vial 250 mcg Rebamipida Tablet 100 mg Cisapride Tablet 5 mg Teprenon Tablet 50 mg OBAT STERILISASI USUS OBAT ANTI INFLAMASI USUS
Somatostatin Lyomark (2,8,10) Somatostatin UCB (10) Mucosta (8,10) Becantex (10) Acpulsif (10) Stimulit (10) Purubex (10)
Combiphar Inmark Otsuka Pharos Dexa medica Fahreinheit Ina Medica
NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO
446
447
448
4.4
449
Mesalasin Supp 500 mg Mesalasin Tablet 250 mg Untuk : - episode akut colitis ulcerativa - colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida Mesalasin Tablet 500 mg Mesalasin Enema Budesonide Kapuls 3 mg Monobasic / dibasic sodium Enema Monobasic / dibasic sodium phospat 60 tab/bln
Salofalk (10)
DaryaVaria
NON DPHO
450
Salofalk
Dava
DPHO
451
Salofalk
Dava
NON DPHO
452
Salofalk enema (10)
DaryaVaria
NON DPHO
453
Budenofalk (10)
DaryaVaria
NON DPHO
454
Fleet Enema (2,8,10) Fozen (2,10) Fleet Phosposoda (2,9,10)
Comb Prat Combiphar
DPHO DPHO NON DPHO
455
Phospo btl 45ml 4.5 456 ANTISPASMODIK Hiosin N butil Bromida Tablet 10 mg Hiosin N butil Bromida Injeksi 20 mg/ml Timepidium Bromid Tablet 30 mg Papaverin Tablet 40 mg & Injeksi 40 mg/ml ENZIM PECERNAAN PROTEKTOR HEPAR 460 Asam Ursodeoksikolat Tablet 250 mg Kombinasi: Silymarin + alpha tokoferol dll Kapsul Glicyrizhin Injeksi Coenzym Q 10 100 mg Kapsul Biocurcumin Tablet Kombinasi Amylase 20mg urdafalk (5,10) Urdahex (10) Hepamax (8,10) Liver care (10) darya varia Kalbe Kalbe Darya Varia NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO 5 amp/hari Scobutrin Land DPHO, MANLAK
457
Hyoscine injeksi
Otto
DPHO, MANLAK
458
15 tab/kasus
Sesden
Tana
DPHO
459
Papaverin
OGB
NON DPHO
4.6
461
462
SNMC (10)
Dexa
NON DPHO
463
Cobazym 1000 (5)
interbat
NON DPHO
464
Biocurkem (10)
Soho
NON DPHO
465
Benozym (10)
Berno
NON DPHO
+ Sanactase 50mg + Protease 60mg + Lipase 20mg + Meicelase 50mg + Pancreatin 167,74mg Kapsul 4.7 466 ANTI DIARE Atapulgit Tablet 630 mg Zink Tab Diberikan bersama oralit Zink Syrup Diberikan bersama oralit Lactobacilus Sporogenes Tablet 50 juta iu Nifuroxasid Syrup 250 mg/5 ml btl @ 60 ml Kombinasi: Kaolin + Pektin Syrup @ 60 ml Kombinasi: Kaolin 550 mg + Pektin 20 mg Tablet ANTIHEMOROID 10 tab/kasus New Diatab (5,8) Biomedis NON DPHO
467
Zinkid (5) Zinc (6)
OGB Interbat
468
2 btl/kasus
Zinkid (5) Zinc-pro (5)
Infa combiphar
DPHO NON DPHO
469
L bio (5) Interlac drop (5) Nifural (5)
Lapi Interbat Medifarma
470
471
Neo kaolana (5)
Sanbe
NON DPHO
472
Neo Diaform
Corsa
NON DPHO
4.8
473
Antihemoroid DOEN Kombinasi: Bismut Subgalat 150 mg + Heksaklorofen 2,5 mg + Lidokain 10 mg + Seng Oksida 120 mg Supp 2 gr OBAT GINJAL DAN SALURAN KEMIH DIURETIK
10 supp/kasus
Antihemoroid Supositoria
Kifa
DPHO, MANLAK
5 5.1 474
Amilorid HCl Tablet 2,5 mg Furosemida Tablet 40 mg & Injeksi iv/im 10 mg/ml Furosemida Injeksi 20 mg Manitol (Mannitol) Infus 20% btl @ 500 ml Spironolakton Tablet 25 mg & 100 mg Kombinasi: Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg Tablet Essentiale Ketoacids Kapsul 630 mg Essentiale Ketoacids solution
30 tab/bulan
Lorinid Mite
Acta
DPHO, MANLAK
475
Furosemide (1) Lasix (4) Edemin Impugan 2 btl/hari Infusan M20 (2,8) Mannitol Finu (1,3,8)
OGB Sanofi Ikap Acta Sanb Finu
DPHO, MANLAK NON DPHO DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO
476
477
478
Spironolacton Carpiaton Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg
OGB Prat Aptk
479
480
Nocid (10) Prorenal (2,10) Nephrosteril solution (10)
Kalbe Novell Fresenius
481
482
Solifenacine Tablet 5 mg Solifenacine Tablet 10 mg Tolteradine Tablet 2 mg Finasteride Tablet 5 mg Tamsulosin Kapsul 0,2 mg Tamsulosin Kapsul 0,4 mg Propiverine Tablet ANTI SEPTIK SALURAN KEMIH 30 tab/bln
Vesicare (10,15)
Astellas
NON DPHO
483
Vesicare (10)
Astellas
NON DPHO
484
Detrusitol (10)
Pfizer
NON DPHO
485
Reprostom (10) Prostaxom (2) Harnal D (8,10)
Fahreinheit Combiphar Astellas
486
487
30 tab/bln
Harnal Ocas (8,10)
Astellas
DPHO
488
Mictonorm (10)
Phapros
NON DPHO
5.2 489
Asam Pipemidate Kapsul 400 mg ANTI ALERGI ANTI HISTAMINA
28 kaps/kasus
Urinter (10) Urixin (10)
Intr Abbt
DPHO DPHO
6 6.1 490
Deksametason Na. Fosfat Injeksi 5 mg/ml Deksametason Na. Fosfat Injeksi 4 mg/ml, amp @ 1 ml Deksametason Na. Fosfat Injeksi iv 0,5 mg/ml, amp @ 1 ml
4 amp/hari
Deksametason (1,8) Kalmethason (3,8) Kalmethasone (5)
OGB Kalb Kalbe
491
5 amp/hari
492
4 amp/hari
Deksametason
OGB
DPHO
493
Bepotastine basilate Tablet 10 mg Difenhidramin HCl Injeksi im 10mg/ml Feksofenadin Tablet 60 mg Cetirizine Tablet 10 mg
Talion (6,13)
Tanabe
NON DPHO
494
Difenhidramin (1)
Phap
DPHO, MANLAK
495
Telfas OD (6,13)
Aventis
NON DPHO
496
Cetirizine Estin tablet (5) Ryzen (6,13) Estin drop (5) Ryzen (13) Estin sirop (5) Ryzen (13) Levopront (13)
OGB Gracia UCB farma Gracia GSK Gracia GSK Combiphar
NON DPHO, MANLAK NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO
497
Cetirizine Drop 10 mg /ml Cetirizine Sirup 10 mg/ 5 ml Levodropozine Sirup Levocetirizine Tablet Klorfeniramin maleat (CTM) Tablet 4 mg Desloratadine Tablet 5 mg Mebhidrolin Napadisilat Tablet 50 mg Loratadin Tablet 10 mg Tidak untuk jangka panjang 1 tab/hari, maks 5 hari
498
499
500
Xyzal (13)
NON DPHO
501
CTM
OGB
DPHO, MANLAK
502
Aerius (6,13)
Schering p
503
Interhistin (6)
Intr
DPHO
504
Loratadine
OGB
DPHO, MANLAK
505
Loratadin Syrup 5 mg/5 ml Kombinasi: Deksametason 0,5 mg + klorfeniramin maleat 2 mg Tablet KORTIKOSTEROID
Siran (13) Claritin (13)
INMARK MSD.SPI
NON DPHO NON DPHO
506
Dextamine (13)
Phapros
NON DPHO
6.2 507
Deksametason Tablet 0,5 mg Deksametason Tablet 0,75 mg Metil prednisolon Tablet 4 mg
Deksametason (8)
OGB
DPHO, MANLAK
508
Deksametason (6)
OGB
NON DPHO
509
Metil Prednisolon (8,10) Tison (10) Toras (10,13) Methylprednisolone (10)
OGB Land Phar OGB
DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO, MANLAK
510
Metil prednisolon Tablet 8 mg
511
Metil prednisolon Tablet 16 mg Metil prednisolon Injeksi 125 mg/ml Metil prednisolon Injeksi 500 mg/ml
Metil Prednisolon
OGB
DPHO
512
Methylprednisolone (10) Solumedrol (10) Medixon (2,8,10) Thimelon (3,13) Triamcort (8) Kenacort (5)
OGB Pfiz Ferron Ethica Interbat Taisho
DPHO, MANLAK DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO
513
514
Triamcinolon Tablet 4 mg
515
Triamcinolon injeksi 10 mg Triamcinolon Injeksi 40 mg/ml
Flamicort (2,6,10) Trilac (6) Flamicort (2,8,10) Trilac (6)
Dexa Novell Dexa Novell
516
7 7.1 517
LARUTAN KESETIMBAN CAIRAN ELEKTROLIT, DIALISA, DAN NUTRISI LARUTAN DIALISA Dialisa Peritoneal Larutan 2000ml LARUTAN NUTRISI PARENTERAL 518 Asam Amino 5 % Infus 5% btl @ 100/250 ml Asam amino 6% Infus 6 % btl @ 100 ml Cairan Intralipid Infus 10 % btl @ 100 ml Cairan Intralipid Infus 10 % btl @ 500 ml Cairan Intralipid Infus 20 % btl @ 100ml Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral 2 btl/hari selama seminggu Benutrion Fe (5) sanbe NON DPHO, MANLAK Dianel 1.5 %, 2.5%, 4.25% (15) Kalbe NON DPHO
7.2
519
Renxamin (2,8,10,24)
Kalbe
NON DPHO, MANLAK
520
Ivelip (8)
Kalbe
NON DPHO, MANLAK
521
Ivelip (8)
Kalbe
NON DPHO
522
Ivelip (1,2,8,10,14) Lipofundin MCT/LCT
Kalbe Braun
DPHO, MANLAK DPHO
523
Infus Lipid 20 % Olive oil 80% + Soyben oil 20% btl @ 100 & 250 ml & 500ml Kombinasi : Asam amino + BCAA Kombinasi : Glukosa + Asam Amino Kombinasi Asam Amino 40 g + Glukosa & elektrolit 80 g Lar. Infus Dual Chamber Bag1000 ml Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih Kombinasi Asam Amino 3% + Glucose 7,5% + Elektrolit + Zn Lar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml Kombinasi Asam Amino 3% + Glucose 7,5% + Elektrolit + Zn Lar. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml Glukose Infus 5% , btl @ 500 ml Glukose Infus 10% , btl @ 500 ml 3 btl/hari
Clinoleic (1,2,8,10,24)
Kalbe
NON DPHO
524
Kidmin (10)
Otsuka
NON DPHO
525
Clinimix N9G20E (2)
Kalbe
NON DPHO
526
Clinimix N9G15E (1,2,8,10) Combiflex Peri (1)
Kalbe
DPHO DPHO
527
Aminofluid (2,8,10)
Otsuka
DPHO
528
Aminofluid (2)
Otsuka
DPHO
529
Glukosa 5% (1) Otsu - D5 (8)
Wida Otsu
DPHO, MANLAK DPHO
530
3 btl/hari
Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10%
Bbmi Wida
DPHO DPHO, MANLAK
531
Glukose Infus 40% , btl @ 25 ml Amino acid infus Kombinasi : Per liter infus : Asam amino 50 g, + Vitamin + Elektrolit Infus btl @ 250 ml Kombinasi: Asam Amino + Xylitol + Vitamin + Mineral Larutan infus, btl 500 ml Kombinasi : infus per L Asam Amino Essensial 18 gr + Histidin 69 gr Larutan Infus, btl. 250 ml Kombinasi : Fruktose 60 gr + Glucosa 33 gr + Xylitol 30 gr Btl 500 ml Kombinasi : Asam Amino Glukosa Lipid Infus 1440 ml
3 btl/hari
Otsu-D40 (1,8)
Otsu
DPHO, MANLAK
532 533
Amiparen (2) Aminofusin paed. (2,8)
Otsuka
NON DPHO, MANLAK NON DPHO, MANLAK
534
2 btl/hari
Aminoleban (10) Comafusin Hepar (10)
Otsu Finu
DPHO DPHO
535
Eas Pfrimmer (1,2,10)
Finu
DPHO, MANLAK
536
Triofusin 500 (1,2,8,10)
Kalb
DPHO
537
Kabiven (1,10,14) Nutriflex lipid (1)
Fresenius Bbraun
NON DPHO NON DPHO
538
Kombinasi: As. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi + As. Amino Aromatik Kadar Rendah + Na.Cl (tidak ada tirosin) Btl 500 ml Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100 mg b. Nitrogen 15,7 mg c. Na. 2 m EQ d. Asetat 120 m EQ Btl 500 ml Kombinasi: a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15%, Larutan infus, btl 500 ml Maltose Larutan infus 10% , btl 500 ml Kombinasi: a. asam amino 50 g/l b. D. Sorbitol 100 g/l c. Vitamin C 0,4 g/l d. Inositol 0,5 g/l e.Nikotimanida 0,06 g/l f.Vitamin B6 0,04 g/l g. Riboflavina Na.Fosfat 2,5g/ml h.Rutin 0,4g/l i. Mineral Infus Btl @ 500 ml Kombinasi : infus per L a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ 2 btl/hari
Aminofusin Hepar (8,10)
Kalb
DPHO
539
Aminoplasmal 10% E (1) Kalbamin (1,2,8,10,14)
Bbmi Finu
DPHO DPHO
540
Pan Amin G (1)
Otsu
DPHO
541
Infumal Martos 10
Sanb Otsu
DPHO, MANLAK DPHO
542
2 btl/hari
Aminofusin L 600 (2,8,10) Aminovel 600 (8)
Kalb Otsu
DPHO DPHO, MANLAK
543
2 btl/hari
Futrolit (1,8) Tutofusin Ops (1,2,8,10)
Sanb Kalb
DPHO, MANLAK DPHO
b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ d. Sorbitol 50 gr Btl @ 500 ml 544 Garam Oralit : Serbuk untuk 200 ml air/ ktg Hidroksi etil starch 200.000D Larutan infus 6% Btl @ 500 ml Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Hidroksi etil starch 130.000D Larutan infus 6% Btl @ 500 ml Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Hidroksi etil starch 40.000D Larutan infus 6% Btl @ 500 ml Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Haes + Asetat Btl @ 500 ml Kalium Klorida kristal/tab siap larut 600 mg K.L. Aspartate tab 300 mg Kombinasi : K-l aspartat + Mg-aspartat Tablet Kombinasi : 90 tab. / bln 10 sachet/ kasus Garam Oralit Corsalit Fimahes (1,2,8,10) Hemohes (1) OGB Cors Finu Bbmi DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO, MANLAK
545
4 btl / hr
546
4 btl / hr
Voluven (1) Widahes 130
Fres Wida
DPHO DPHO
547
4 btl / hr
Expafusin (1)
Kalbe
DPHO
548
Tetraspan (1)
Braun
NON DPHO
549
KSR
Merc
DPHO, MANLAK
550
Aspar K
Tana
DPHO
551
Renapar (10)
Fahreinheit
NON DPHO
552
K-l aspartat 100mg + Mgl-aspartat 100mg + bisbentiamine 10mg + Vit B6 5mg Tablet 553 Calcium Polystyrene Sulfonat sachet 5 gr Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu dialisa Kalium Klorida Injeksi 25 ml/vial Untuk hipokalemia Natrium Bikarbonat Injeksi i.v. 8,4% vial 25 ml Natrium Klorida Infus 0,9 % btl @ 500 ml 3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi 3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi 6 sachet per hari, selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan
Aspar (4)
Tanabe
NON DPHO
Kalitake
Dipa
DPHO, MANLAK
554
Otsu - KCl. 7,46% (8)
Otsuka
DPHO, MANLAK
555
Meylon (1,10)
Otsuka
DPHO, MANLAK
556
Ecosol Natrium Chlorida (1) Otsu NS (8)
Bbmi Otsu
DPHO, MANLAK DPHO
557
Natrium Klorida Infus 0,9 % btl @ 1000 ml
Sod.Chlorida (NaCl) Ecosol Natrium Chlorida
Wida Bbmi
DPHO DPHO
558
Natrium Klorida Lar Infus 3 % Ringer Asetat Larutan infus btl @ 500 ml Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure 3 btl/hari
Na Cl 3 %
Widatra
NON DPHO, MANLAK
559
Asering (1,2,8) Ring AS (1,8)
Otsu Sanb
DPHO, MANLAK DPHO
560
Ringer Laktat Infus btl @ 500 ml
3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi 3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi
Ecosol Ringer Laktat (1) Otsu RL (8)
Bbmi Otsu
DPHO, MANLAK DPHO
561
Ringer Laktat Infus btl @ 1000 ml
WIDA RL
Wida
DPHO
562
Ringer Dekstose Infus btl @ 500 ml Ringer Asetat Malat Larutan infus btl @ 500 ml Kombinasi: Gelatin 30 g + NaCl 4,51 g + CaCl2 monohidrat0,21g Larutan Infus btl @ 500 ml Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik Kombinasi: Glukosa 5% NaCl 0,9% Larutan infus, btl 500 ml Kombinasi: Glukosa 5 % + Na Cl 0,45 % Infus btl @ 500 ml Kombinasi: 4 btl / hr
RD
Widatra
NON DPHO, MANLAK
563
Ringerfundin (1)
Bbraun
NON DPHO
564
Gelofusine (1)
Bbmi
DPHO
565
3 btl/hari
WIDA D5-NS (8) Otsu-D5 NS
Wida Otsu
DPHO DPHO
566
3 btl/hari
Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS (1.2)
Wida Sanb
DPHO DPHO
567
3 btl/hari
Wida D5-1/4 NS
Wida
DPHO
Glukosa 5 % + Na Cl 0,225 % Infus btl @ 500 ml 568 Kombinasi : Glukosa 2,5 % + Na Cl 0,45 % Infus btl @ 500 ml Kombinasi: infus per L NaCl 2,34 g + KCl 0,75 g + Na Laktat 2,24 g + Dektrose anhidrat 27 g Larutan infus btl @ 500 ml Kombinasi: infus per L NaCl 1,75 g KCl 1,5 g Na Lactate 2,24 g Dextrose anhydrat 27 g Larutan infus btl @ 500 ml Kombinasi : Na lactate 28.25 g KCl 0.075 g CaCl2 2 H2O 0.05 g Infus Piggy back NS 100ml & 250ml Piggy back DS 100ml & 250ml HORMON 3 btl/hari
Infusan D5 + 1/4 NS (1.2)
Sanb
DPHO
2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS (8)
Wida Otsu
DPHO DPHO
569
3 btl/hari
KA EN 3 A (8) Tridex 27A
Otsu Sanb
DPHO DPHO
570
3 btl/hari
KA EN 3 B (1,2,5) Tridex 27B
Otsu Sanb
DPHO, MANLAK DPHO
571
Totilac (1,3,8)
Kalbe
NON DPHO
572 573 8
Infusan Ns (1,2) Infusan Ds (2)
Sanbe Sanbe
NON DPHO NON DPHO
8.1 8.2 574
ANDROGEN ANABOLIK ESTROGEN Etinilestradiol Tablet 0,05 mg. Alilesterenol Tablet 5 mg KONTRASEPTIK DAN OBAT FERTILITAS 576 Bromokriptin Tablet 2,5 mg Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria Klomifena Sitrat Tablet 50 mg, Medroksiprogesteron asetat Tablet 5 mg Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis. KORTIKOSTEROID 579 Prednison Tablet 5 mg PROGESTIN 580 Noretisteron (Nerothiteronum) Tablet 5 mg Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis. TIROID DAN ANTAGONIS 581 Carbimazol Tablet 5 mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich DPHO 30 tab/bln Nosthyra Primolut N Sunt Bayr DPHO, MANLAK DPHO Prednison OGB DPHO, MANLAK 30 tab/bln Bromocriptine OGB DPHO 30 tab. / bln Lynoral Schering DPHO
575
Premaston (9)
Kalbe
NON DPHO
8.3
577
Profertil (9)
Kalbe
NON DPHO
578
Prothyra
Sunt
DPHO, MANLAK
8.4
8.5
8.6
582
Natrium Tiroksin (Levothyroxinum Na) Tablet 0,1 mg, Propiltiourasil Tablet 100 mg Thiamazol Tablet 5 mg Thiamazol Tablet 10 mg ANTI DIABETIK ANTIDIABETIK ORAL
60 tab/bln
Euthyrox (10)
Merc
DPHO, MANLAK
583
90 tab/bln
Propiltiourasil
OGB
DPHO, MANLAK
584
120 tab/bln
Thyrozol (10)
Merc
DPHO
585
Thyrozol (10)
Merc
NON DPHO
9 9.1 586
Acarbose Tablet 50 mg Acarbose Tablet 100 mg Glibenklamid Tablet 5 mg, Gliklazide Tablet 80 mg Gliklazid tab 30 mg Glipizide Tablet 5 mg Glikuidon Tablet 30 mg
90 tab. / bln
Eclid (10) Glucobay Eclid (10) Glucobay Glibenklamide
Dexa Bayr Dexa Bayr OGB
DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO, MANLAK
587
60 tab/bln
588
589
60 tab/bln
Glucodex (10)
Dexa
DPHO
590
60 tab/bln
Diamicron MR (4,10)
Serv
DPHO
591
90 tab/bln
Glyzid
Sunt
DPHO, MANLAK
592
90 tab/bln
Glikuidon Lodem (10) Glurenorm (10)
OGB Dexa Boeh
NON DPHO DPHO DPHO
593
Glimepirid Tablet 1 mg & 2 mg
60 tab/bln
Glimepiride Diaversa (10) Solosa (10) Glimepiride Solosa (10) Glimepiride Solosa (10) Metformin Gludepatic Metformin Glucotika Actos/Pioglitazone TI (8,10) Deculin (10) Pionix-M (10)
OGB Dexa Sano OGB Sano OGB Sano OGB Prat OGB Ikap Take Dexa Kalbe
DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO NON DPHO
594
Glimepirid Tablet 3 mg Glimepirid Tab 4 mg Metforrnin Tablet 500 mg, Metforrnin Tablet 850 mg Pioglitason Tablet 15 mg & 30 mg Pioglitason + Metformin Tablet Glibenklamid + Metformin Tablet 1,25 mg; 2,5 mg; 5mg Glimepiride + Metformin Tablet 1 mg & 2 mg Saxagliptin Tablet 5 mg Linagliptin Tablet 5 mg Vildagliptin Tablet 50 mg & 100 mg ANTIDIABETIK PARENTERAL
60 tab/bln
595
30 tab/bln
596
90 tab. / bln
597
90 tab. / bln
598
599
600
Glucovance (10)
Merc
NON DPHO
601
Amaryl-M (10)
Sanofi Aventis
NON DPHO
602
Onglyza (10)
Astra Zeneca
NON DPHO
603
Trajenta (10)
Boehringer
NON DPHO
604
Galvus (10)
Novartis
NON DPHO
9.2
605
Insulin Regular Injeksi 100 IU/ ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Insulin Regular Injeksi 100 IU/ ml Cartridge 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Insulin Regular Injeksi 100 IU/ ml Penfill 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Basal Insulin Analog inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Basal Insulin Analog inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Rapid Insulin Analog inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Rapid Insulin Analog inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea
Humulin R. NovoRapid Vial (10)
Elly Novo
DPHO, MANLAK DPHO
606
Humulin 30/70 Cartridge
Elly
DPHO
607
Actrapid Penfill Mixtard Penfill
Novo Novo
DPHO DPHO
608
Lantus Solostar Pen (8)
Aven
DPHO
609
Levemir FlexPen (10)
Novo
DPHO
610
Apidra Solostar Pen (10)
Aven
DPHO
611
Humalog KwikPen
Elly
DPHO
612
Rapid Insulin Analog inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Mix Insulin Analog inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea Mix Insulin Analog inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten dengan golongan Sulfonil Urea PENURUN KOLETEROL DAN LEMAK
Novo Rapid FlexPen (10)
Novo
DPHO
613
Novo Mix FlexPen (10)
Novo
DPHO
614
Humalog Mix 25 KwikPen
Elly
DPHO
10 615
Simvastatin Tablet 10 mg Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: - kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau - kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK, atau - kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. Simvastatin Tablet 20 mg Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan: - kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau - kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK, atau
30 tab./bln
Simvastatin (10) Mersivas 10 (8) Esvat (10)
OGB Mers Dexa
616
30 tab./bln
Simvastatin Esvat (10)
OGB Dexa
DPHO, MANLAK DPHO
- kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan. 617 Fenofibrat Kapsul 100 mg & 300 mg Atorvastatin Tablet 10 mg Atorvastatin Tablet 20 mg & 40 mg Pravastatin Tablet 10 mg Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali Pravastatin Tablet 20 mg Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali Rosuvastatin Tablet 10 mg & 20 mg Gemfibrosil Tablet 300 mg VITAMIN DAN MINERAL 624 Asam Askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg & 250 mg Asam Askorbat OGB DPHO, MANLAK 30 tab./bln Zumafib 100 (8) Sandoz NON DPHO
618
Truvaz (8) Lipitor (10) Lipitor (4,8,10) Truvaz (8) Cholespar
kalbe Pfizer Pfizer kalbe Phar
NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO
619
620
621
30 tab./bln
Pravastatin
Nove
DPHO
622
Crestor (4,10)
Astra Zeneca
NON DPHO
623
Gemfibrozil Scantipid
OGB Temp
DPHO DPHO
11
625
Asam Askorbat (Vit. C ) injeksi 200 mg Kalsium laktat (Kalk) Tablet 500 mg Piridoksina HCl (Vit. B6) Tablet 10 mg & Injeksi 100 mg/ml Retinol (Vitamin A ) Tablet 6000 IU & 20. 000 IU Tiamina HCl/Mononitrat (Vitamin B1) Tablet 50 mg & Injeksi 100 mg/ml Vitamin B Kompleks Tablet Kombinasi: Fursultiamin - HCl 25 mg/ml + Glukose 2000 mg/ml Injeksi 25 mg / 10 ml Hanya untuk kasus post operatif Kombinasi : Vit B1 mononitrate 3 mg Vit B2 2 mg Vit B6 HCl 1 mg Vit B12 2 mcg Vit C 25 mg Folic Acid 0,2 mg Ca Pantotenate 3 mg Niacinamide 20 mg Liver ekstrak powder 15 mg Fe 15 mg Tembaga 0,3 mg Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 2 amp/hari
Extrace 200 mg (1)
Ethica
NON DPHO
626
Kalsium Laktat
OGB
DPHO, MANLAK
627
Piridoksin
OGB
DPHO, MANLAK
628
Vitamin A
OGB
NON DPHO, MANLAK
629
Thiamin
OGB
DPHO, MANLAK
630
Vitamin - B Complex
OGB
DPHO, MANLAK
631
Alinamin F
Take
DPHO
632
30 tab/bln
Viliron
Otto
DPHO
Tablet 633 Kombinasi: Vit A asetat 5000 iu Vit D 400 iu Vit B1 10 mg Vit B2 15 mg Vit B6 5 mg Vit B12 5 mcg Nikotinamide 50 mg Ca-pantotenat 20 mg Vit C 200 mg Ca-laktat 250 mg Besi(II) Fumarat 12 mg Asam folat 600 mcg Vit E 15 IU Lisine-HCl 50 mg Kupri Sulfat 0,3 mg Mangan Sulfat 1 mg Seng Sulfat 1,5 mg Kalium Iodida 12 mg MgCO2 15 mg Tablet Kombinasi: Fe Fumarat 135 mg Vit B1 3mg Vit B2 3mg Vit B6 2,5 mg Vit B12 6 mcg Vit C 75 mg Vit D3 400 IU Vit A 5000 IU Vit E 30 mg Copper 1 mg Nicotinamide 20 mg C Phospat 200 mg C Jodida 0,2 mg
30 tab/bln
Viferron Recovit plus
Kalb Glob
DPHO DPHO
634
30 tab/bln
Prenatin Plus
Soho
DPHO
C Panthotenate 5 mg Mangan 0,5 mg Zinc 1,5 mg Asam Folat 0,8 mg Tablet 635 Kombinasi: Ferrous (II) Fumarat 300 mg Manganese Sulphate 0,4 mg Cooper Sulphate 0,4 mg Vit C 100 mg Folic Acid 2 mg Vit B12 15 mg Intrinsic factor 25 mg Tablet Kombinasi: Vit B1 mononitrate 100 mg Vit B6 200 mg Vit B12 250 mcg Tablet Kombinasi: Vit B1 mononitrate 100 mg Vit B6 100 mg Vit B12 5000 mcg Tablet & Injeksi Multivitamin + lecithin Kombinasi : Vit E 30 iu vit C 750 mg vit B1 15 mg vit B2 15 mg niacinamide 100 mg vit B6 25 mg vit B12 12 mcg 30 tab/bln Hemafort Phap DPHO
636
30 tab/bln
Neurodex FC
Dexa
DPHO
637
30 tab/bln
Sohobion (2,10,13)
Soho
DPHO
638 639
Geriatri (10)
Biovit
NON DPHO
Zegavit (2)
Kalbe
NON DPHO
folic acid 0.4 mg Ca 20 mg pantothenic acid 20 mg Zn 20 mg Tablet 640 Kombinasi : D-ribose 5000mg L-carnitine fumarate 500mg Co-enzyme Q10 50mg, Mg 200mg Multivitamin echinacea Injeksi Multivitamin + mineral Sirup btl @ 60 ml Vitamin neurotropik Tablet Vitamin neurotropik Injeksi 5000 Ug/amp Vitamin E Tablet Fesoterodine fumarate Tablet 4mg & 8mg Ibandronic Acid sodium Tablet 150 mg Fucoidan (Cladosiphon okamuranus) Tablet 100mg Kombinasi : Tribulus Terretris Enercore (2,10,13) Soho NON DPHO
641
Cernevit (2,3,8,14)
Kalbe
NON DPHO
642
Bevita (5) Becefort (5)
Gracia Phapros
NON DPHO NON DPHO
643
Mersibion 5000 (2,8) Neurosanbe (2,8) Neurosanbe (2,8) Neurobion 5000 (2) Vitamin E 400 (8) Eturol (8,15) Tovias (15)
Mersi Sanbe Sanbe Merc
644
645
Escolab Pfizer
646
647
Bonviva (2,10)
Roche
NON DPHO
648
Fucohelix (10) Fucoidan (10,13)
Kalbe Soho
NON DPHO NON DPHO
649
Escovit (3,15)
Escolab
NON DPHO
+ Lecithin + Vitamin B Tablet 12 12.1 12.1.1 650 ANTI INFEKSI ANTI BAKTERI SISTEMIK Golongan Beta Laktam Amoksisilina Kapsul 250 mg Amoksisilina Tablet scored 500 mg & Syrup 125 mg/5ml Amoksisilina Syrup 250 mg/5ml btl @ 60 ml Amoksisilina Injeksi 1 g/vial Ampisillina-Sulbactam Injeksi Ampisillina Tablet 500 mg & Sirup kering 125 mg/5 ml Ampisillina Serb inj. im/iv 1 g /vial Ampisillina Serb inj. im/iv 250 mg /vial Benzatina Penisilina Serbuk Injeksi 1,2 juta IU & 2,4 juta IU/vial 20 ml Cefadroksil Kapsul 250 mg
Lesifit (10)
Sandoz
NON DPHO
Amoksisilin
OGB
DPHO
651
Amoxicillin
OGB
DPHO, MANLAK
652
Novax FDS (5) Amoxan Forte (2,13)
Gracia Sanbe
NON DPHO NON DPHO
653
Amoksisilin
OGB
DPHO
654
Vicillin SX (2,5,13) Bactesin (2,9) Ampicillin
Meiji Kalbe OGB
655
656
Ampisillina Viccillin (13) Vicilin (13)
OGB Meiji Meiji
NON DPHO, MANLAK DPHO NON DPHO
657
658
Benzatin Penisilin
Phap
DPHO, MANLAK
659
Cefadroxil Vocefa caps (5)
OGB Gracia
NON DPHO, MANLAK NON DPHO
Cefat (13) 660 Cefadroksil Kapsul 500 mg Cefadroksil Syrup 125 mg/5 ml btl @ 60 ml Cefadroksil Syrup 250 mg/5 ml Btl @ 60 ml Cefiksim Kapsul 100 mg Cefiksim Tablet 200 mg Cefiksim Syrup 100 mg/5 ml btl @ 30 ml Cefoperazon Injeksi 1 g Cefpirom Injeksi 1g Cefotaksim Injeksi 500 mg/vial Cefotaksim Injeksi 1 g Cefotiam Tablet 200 mg & Injeksi 1 g Cefadroxil
Sanbe OGB
NON DPHO DPHO, MANLAK
661
Cefadroxil Bidicef (8)
OGB Mdkn
DPHO, MANLAK DPHO
662
Cefadroxil
OGB
DPHO
663
Cefspan/HP (2,3,8,10) Cefila (3,13) Cefspan (2,3,8,10) Fixacep (2.10) Cefarox DS (5) Cefspan (2,13)
Kalbe Lapi Kalbe Fahrenheit Gracia Kalbe
664
665
666
Stabixin (2,10)
Fahreinheit
NON DPHO
667
Cefmen (8) Morcef (13) Cefotaxime
Inmark OGB
668
669
Cefotaxime (8)
OGB
DPHO
670
Ceradolan (13)
Takeda
NON DPHO
671
Ceftazidim Injeksi 1 g Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) Ceftriakson Injeksi 1 g Cefuroksim Serbuk Injeksi 750 mg/vial Cefazolin Injeksi 1000 mg Untuk profilaksis pada bedah Meropenem Injeksi 500 mg 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur disebabkan oleh Streptococcus Meropenem Injeksi 1 g 1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur disebabkan oleh Streptococcus Cefaklor Kapsul 250 mg & 500 mg Imipenem Injeksi 1g Imipenem + Cilastatin Injeksi 0,5 g + 0,5 g
10 hari
Ceftazidime
OGB
DPHO, MANLAK
672
4 vial
Ceftriaxone
OGB
DPHO, MANLAK
673
Cefuroksim
OGB
NON DPHO, MANLAK
674
Selama 24 jam
Cefazolin (2)
OGB
DPHO, MANLAK
675
10 hari
Meropenem (10) Merobat (5,8,10) Meronem (1,2,10,14)
OGB Intr Asca
676
10 hari
Meropenem (10) Merofen (3,10,14) Tripenem (2.10)
OGB Dank Dexa
677
Chloracef (13)
Ethica
NON DPHO
678
Imitate (10)
Interbat
NON DPHO
679
Xerxes Inj (10) Pelastin (2)
Pharos Sanbe
NON DPHO NON DPHO
680
Ertapenem Injeksi 1g Doripenem Injeksi 1 g Piperacillin/Tazobactam Serbuk 4,5 g Cefprozil Prokaina Benzilpenisilina Injeksi im 3 juta IU / vial Amoksisilin + asam clavulanat 625 mg
Invanz (10)
MSD
NON DPHO
681
Doribax (10)
Jansenn
NON DPHO
682
Tazocin (10)
Pfizer
NON DPHO
683 684
Lizor (10,13) Procaine Penisillin-G Crystal
Pharos Meiji
NON DPHO DPHO, MANLAK
685
Co-amoxiclav Clavamox (2,9,10) Augmentin (10,13) Augmentin BID (10)
OGB Kalbe GSK GSK
686
Amoksisilin + asam clavulanat 875 mg Amoksisilin + asam clavulanat Syrup 125 mg/5ml btl @ 60 ml Amoksisilin + asam clavulanat Injeksi 1 g Cefepime Injeksi 1 g/vial
687
Palentin (5) Clanexi (2,13)
Phapros Sanbe
NON DPHO NON DPHO
688
Clanexi (13,16) Clavamox (9,10) Cefepim (10) Exepime (10,14) Vipime (10) Hypobhac (2,5)
Sanbe Kalbe OGB Ferron Kalbe phapros
689
690
Netilmycin Injeksi Ceftizoxim Injeksi
691
Chromagen (10) Cefizox (2)
Pharos Kalbe
NON DPHO NON DPHO
692
Fosfomisin Injeksi Cefoperazon - Sulbactam Injeksi 1 g
Fosmycin (2,13) Fosmidex (10) Cefoperazon + Sulbactam (10) Sulperazon (2,10) Cefophar (8,10) Meiact (2,13)
Meiji Dexa OGB Pfizer Pharos Meiji
693
694
Ceftidoren Tablet 200 mg Cefpodoxime proxetil Tablet 100 mg Linezolid Tablet & Infus 400 mg Teicoplanin Injeksi 400 mg Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Fenoksimetilpenisilin (Penisilin V) Tablet 125 mg Fenoksimetilpenisilin (Penisilin V) Tablet 250 mg & 500 mg500 mg Golongan Aminoglikosida
695
Banadoz (13)
Sandoz
NON DPHO
696
Zyvox (10)
Phizer
NON DPHO
697
Targocid
Aven
DPHO
698
Fenocin
Acta
DPHO, MANLAK
699
Fenoksimetil Penisilin
Phap
DPHO, MANLAK
12.1.2 700
Amikasin Injeksi 100 mg/vial Amikasin Injeksi 250 mg/vial Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin Amikasin Injeksi 500 mg/vial
Mikasin (2)
Kalbe
NON DPHO
701
Amikacin Mikasin (2,10,14) Alostil (2,10,13) Amikacin Mikasin (2,10,14)
OGB Dank Pharos OGB Dank
DPHO, MANLAK DPHO NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO
702
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin 703 Gentamisina Injeksi 40 mg/ml Streptomisina Sulfat Serbuk Injeksi 1000 mg/vial & 5000 mg/vial Kanamisin Kapsul 250 mg Kanamisin Injeksi 1000 mg/vial Golongan Tetrasiklin 707 Doksisiklina Kapsul 100 mg Tetrasiklina Hidroklorida Kapsul 250 mg Oksitetrasiklin HCl Injeksi 500mg/ml, vial @ 10 ml Golongan Kloramfenikol 710 Kloramfenikol Kapsul 250 mg & Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Salep kulit Kloramfenikol Injeksi 1 g Vial Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Thiamphenicol btl @ 60 ml Kloramfenikol OGB DPHO, MANLAK Doxycycline OGB DPHO, MANLAK Gentamycin OGB DPHO, MANLAK
704
Streptomycin
Meij
DPHO, MANLAK
705
Kanamycin Meiji
Meij
DPHO
706
Kanabiotic
Bern
DPHO
12.1.3
708
Tetrasiklina
OGB
NON DPHO
709
Terramycin
Pfiz
DPHO, MANLAK
12.1.4
711
Kemicetin (2)
Kalbe
NON DPHO
712
Chlorbiotic Chloramex
Bern Acta
DPHO, MANLAK DPHO
713
Fosicol DS (5)
Gracia
NON DPHO
Susp 125 mg/5 ml & Susp 250 mg/5 ml Btl 60 ml 12.1.5 714 Golongan Makrolida dan Linkomisin Eritromisina Etil Suksinat Sirup 200 mg/5 ml & Kapsul 250 mg & 500 mg btl @ 60 ml Klaritromisin Tablet 250mg Klaritromisin Tablet 500mg Klaritromisin Suspensi Spiramisin Tablet 500 mg Roxytromisina Kapsul/tablet 150 mg Roxytromisina Tablet 300mg Vancomisina Injeksi 500 mg/vial Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) Azytromisina Tablet 250 mg Azytromisina Tablet 500 mg Erythromycin OGB DPHO, MANLAK
715
Comtro (13)
Combiphar
NON DPHO
716
Abotic XL (13) Abbotic 500 mg (10) Abotic Granule(13)
Abott Abbot Abott
717
718
Spiramisin
OGB
DPHO, MANLAK
719
Ixor (13)
Soho
DPHO
720
Sitro 300
Intr
DPHO
721
Vancep (2,10)
Prat
DPHO, MANLAK
722
Zycin (10,13)
Intr
DPHO
723
Azitromycin Binozyt (10,13) Zycin 500 (10,13)
OGB Sand Intr
DPHO DPHO DPHO
724
Azytromisina Sirup 200 mg/5ml Azytromisina Injeksi 500mg Klindamisin Kapsul 150 mg & 300 mg Lincomycin Tablet 500 mg Sulbenicilin disodium Injeksi 1 gr Golongan Sulfonamida dan Trimetoprim
Zitromax SD (13)
Pfizer
NON DPHO
725
Zitromax (10)
Pfizer
NON DPHO
726
Klindamisin
OGB
DPHO
727
Lincomycin
OGB
NON DPHO
728
Kedacillin (13)
Takeda
NON DPHO
12.1.6 729
Kotrimoksazol: Sulfametoksazol 400 mg + Trimetoprim 80 mg Tablet Kotrimoksazol Pediatrik: Sulfametoksazol 100 mg + Trimetoprim 20 mg Tablet Kotrimoksazol Pediatrik: Sulfametoksazol 100 mg + Trimetoprim 20 mg sir btl. 60 ml Kotrimoksazol Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mg Suspensi 60ml Kotrimoksazol:
Cotrimoxazole Kemotrim Adult
OGB Phyt
NON DPHO, MANLAK DPHO
730
Kotrimoxazole
OGB
DPHO, MANLAK
731
Kotrimoxazole
OGB
DPHO
732
Kotrimoxazol
OGB
DPHO
\ 733 Kotrimoxazol OGB DPHO
Sulfametoksazol 800 mg + Trimetoprim 160 mg Tablet 12.1.7 734 Golongan Q uinolon Ciprofloksasin Tablet 250 mg Ciprofloksasin Tablet 500 mg Ciprofloksasin Tablet 1000 mg Ciprofloksasin Infus 2 mg/ml, btl 100 ml Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun Ciprofloksasin Infus 400 mg btl @ 200 ml Levofloksasin Tablet 500 mg Levofloksasin Tablet 250 mg Levofloksasin Infus 500 mg Btl @ 100 ml Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan hasil resistensi test) Levofloksasin Infus 750 mg 14 hari 4 btl/hari Ciprofloksasin OGB DPHO
735
Ciprofloksasin
OGB
DPHO, MANLAK
736
Ciproxin XR 1000 (8) Baquinor (2) Ciprofloksasin Civell (10) Starquin (2.10) Ciproxin (8) Renator (10)
Bayer Sanbe OGB Nove Dexa Bayer Fahreinheit
NON DPHO NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO NON DPHO NON DPHO
737
738
739
Levofloxacin
OGB
DPHO, MANLAK
740
Cravit (3,8) Metilev (13) Levofloxacin Levoxal (13)
Kalbe Futamed OGB Sand
NON DPHO NON DPHO DPHO DPHO
741
742
Cravit (3,8,10) Cravox (8)
Kalbe Lapi
NON DPHO NON DPHO
743
Ofloksasin Tablet 200 mg & 400 mg Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. Movifloxacin Tablet 400 mg & Infuse 400 mg Lain lain
10 hari
Ofloxacin
OGB
DPHO
744
Avelox (8,10)
Bayer
NON DPHO
12.1.8 745
Tygecilline Injeksi 10 mg / ml Anti Bakteri Lain
Tygacil (2,10)
Pfizer
NON DPHO
12.1.9 746
Sulfasalazin tab. 500 mg Untuk colitis ulcerativa ANTIFUNGI
60 tab/bln
Sulfasalazin
OGB
DPHO, MANLAK
12.2 747
Griseofulvin, Micronized Tablet 125 mg Griseofulvin, Micronized Tablet 500 mg Itrakonazol Kapsul 100 mg
Griseofulvin
OGB
DPHO, MANLAK
748
Griseofulvin
OGB
NON DPHO, MANLAK
749
Itrakonazol Sporanox (6) Sporax (13) Sporanox (10)
OGB Janseen Inmark Jansen
750
Itrakonazol infus Flukonazol Infus 2mg/ml Btl 100 ml Untuk kandidiasis sistemik 7 vial/hari
751
Fluconazol (10) Diflucan (6,10) Zemyc (6,10)
OGB Pfiz Phar
752
Flukonazol Kapsul 50 mg Flukonazol kapsul 150 mg Untuk kandidiasis sistemik Voriconazol Tablet 50 mg Ketoconazol Tablet 200 mg Micafungin Injeksi Nistatina Tablet salut 500.000 IU/tabl Nistatina Tablet vagina 100.000 IU/tabl Nistatina Suspensi 100.000 IU/ml btl @ 12 ml Nistatina Suspensi 100.000 IU/ml btl @ 15 ml Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat & metanal) Supp. Vagina 90 mg ANTILEPRA ANTI TUBERKULOSIS 30 tab/bulan
Diflucan (10)
Pfizer
NON DPHO
753
Fluconazole Kifluzol
OGB Kifa
DPHO DPHO
754
Vfend (10)
Pfizer
NON DPHO
755
Ketokonazol
OGB
DPHO, MANLAK
756
Mycamine (10)
Astellas
NON DPHO
757
Nistatin tsg
Phap
DPHO, MANLAK
758
10 tab/kasus
Nistatin Vaginal
Phap
DPHO, MANLAK
759
1 btl/kasus
Enystin
Dank
DPHO
760
1 btl/kasus
Cazetin
Ifar
DPHO
761
10 supp/kasus
Albothyl
Phar
DPHO
12.3 12.4 762
Etambutol Hidroklorida
Etambutol
OGB
DPHO, MANLAK
Tablet 250 mg 763 Etambutol Hidroklorida Tablet 500 mg Isoniazida (Isoniazidum) Tablet 100 mg & 300 mg Pirazinamid Tablet 500 mg Rifampisin Tablet 300 mg & 450 mg & 600 mg Kombinasi OAT Rifampicin 150 mg + Isoniazid 75 mg + Pyrazinamide 400 mg + Ethambutol 275 mg Tablet Kombinasi OAT Isoniazid tab 300 mg + Rifampisin, kapl 450 mg + Pirazinamid, tab 500 mg + Etambutol, tab 250 mg Tablet ANTISEPTIK, DESINFEKTAN 769 Chlorhexidin 1, 5 % + Centrimide 15 % Larutan btl @ 5000 ml Glutaraldehid Larutan 2% btl @ 1000 ml / 5000 ml
Tibitol Etambutol
Mers OGB
DPHO DPHO, MANLAK
764
Isoniazide
OGB
DPHO, MANLAK
765
Pyrazinamide
OGB
DPHO, MANLAK
766
Rifampicin
OGB
DPHO, MANLAK
767
15 mg/kg BB, maks selama 2 bulan pertama
Rimstar 4 FDC (10)
Sandoz
DPHO
768
Rimactazid 450/300 (10)
sandoz
NON DPHO
12.5
Poli Aid
SNA
NON DPHO
770
Cidex
J&J
NON DPHO
771
Klorheksidin Larutan 4,0 % btl @ 5 liter Klorheksidin Glukonat Larutan 2 % btl @ 3,78 l Cocopropylendiamine Lar 20 gr/100 ml Paraformaldehid Tablet 1 g Paraformaldehid Larutan 5% btl @ 1000 ml Povidon lodida Larutan 10% btl @ 1000 ml Povidon Iodin Larutan 10% btl @ 60 ml & btl @ 30 ml Povidon Iodin Larutan 7,5% Povidon lodida spray Natrium Triclosene 500 mg tablet Botol @ 600 tablet Soda Lime Galon @ 5 L
Microshield Hydrex
J&J Ecolab
NON DPHO NON DPHO
772
Cidastat
Ecolab
NON DPHO
773
Stabimed (2)
Braun
NON DPHO
774
Formalin
OGB
NON DPHO
775
Formalin
OGB
NON DPHO
776
Povidon lodida
OGB
NON DPHO, MANLAK
777
Iodine Povidon
OGB
DPHO, MANLAK
778
Braunol
Braun
NON DPHO
779
Braunoderm (1)
Bbraun
NON DPHO
780
Precept
J&J
NON DPHO
781
Soda lime (1)
AGI
NON DPHO
782
Enzymatic detergent Solution Galon @ 5000 ml Benzatonium Chloride Galon @ 5 liter Formaldehyd, N-3 aminopropyl, N-dodecylpropane 1,3- diamine ethanol Galon @ 5 liter ANTI PARASIT ANTELMINTIK
Cidezyme Gigazyme
J&J Schulke
NON DPHO NON DPHO
783
Stericide type 3
Sterin
NON DPHO
784
Aseptanios HPH
Anios Lab
NON DPHO
13 13.1 785
Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Mebendazol Tablet 500 mg Pirantel Pamoat Tablet 125 mg basa & 250 mg basa Albendazol Tablet 400 mg Albendazol Susp 400 mg/10 ml ANTI PROTOZOA Anti Amoebiasis
Dietilkarbamazin
OGB
DPHO, MANLAK
786
Mebendazol
OGB
DPHO, MANLAK
787
Pyrantel
OGB
DPHO, MANLAK
788
Albendazol
OGB
DPHO, MANLAK
789
Vermic (5,6)
Indofarma
NON DPHO
13.2 13.2.1 790
Metronidazol Tablet 250 mg & 500 mg Metronidazol Syrup 125 mg/5 ml
Metronidazol
OGB
DPHO, MANLAK
791
Farizol
Ifar
DPHO, MANLAK
Btl @ 60 ml 792 Metronidazol Infus 500 mg/ btl btl @ 100 ml Metronidazol Ovula 500 mg Anti Malaria 794 Kinina Tab 200 mg Untuk malaria cerebral Primakina Tablet 15 mg Kombinasi : Pirimetamin 25 mg + Sulfadoksin 500 mg Tablet Kombinasi: Arthemether 20 mg + Lumefantrine 120 mg Tablet Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum Kombinasi: Dihydroartemisinin + piperaqiun Tablet Artemether Injeksi 80 mg/ml ANTI VIRUS 24 tab/kasus Kuinin OGB DPHO, MANLAK 3 btl/hari Metronidazol OGB DPHO, MANLAK
793
Vagizol Ovula
Kifa
DPHO, MANLAK
13.2.2
795
Primakuin
Phap
DPHO, MANLAK
796
Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine
Kifa
DPHO
797
Coartem
Nova
DPHO
798
Dihydroartemisinin + piperaqiun tab (10)
NON DPHO
799
Artem
Mmbi
DPHO, MANLAK
13.3
800
Asiklovir Tablet 200 mg & 400 mg Asiklovir Krim 5% , tube 5 gram Asiklovir Krim 5% , tube 10 gram Gansiklovir Injeksi500 mg Methysoprinol Tablet 500 mg Methysoprinol syr 250 mg/ 5 ml SISTEM IMUN IMUNOSUPRESAN
Acyclovir
OGB
DPHO, MANLAK
801
Acyclovir
OGB
DPHO
802
Scanovir
Temp
DPHO
803
Cymevene
Roche
NON DPHO, MANLAK
804
Isoprinosin (6)
Darya Varia
NON DPHO
805
Isprinol syr (5) Isoprinosin (6)
Novell Darya Varia
NON DPHO NON DPHO
14 14.1 806
Mycophenolate Morfetil Tablet 360 & 180 mg Ciclosporin Kapsul lunak 25 mg Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun Ciclosporin Kapsul lunak 50 mg Ciclosporin Kapsul lunak 100 mg Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun Mycophenolate mofetil Tablet 500 mg Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ 90 kap/bln 5 mg/kgBB/hr
Myfortic (10)
Novartis
NON DPHO
807
Sandimun Neoral (10)
Novartis
DPHO, MANLAK
808
Novartis
NON DPHO
809
Novartis
DPHO
810
Cellcept (10)
Roche
DPHO
811
Tacrolimus Tablet 0,5 mg & 1 mg Hanya untuk transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Everolimus Tablet 0,25 mg & 0,5 mg Hanya untuk transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) Everolimus Tablet 0,75 mg Simulect 20mg IMUNOMODULATOR
Prograf (10)
Aste
DPHO
812
Certican
Nova
DPHO
813
Certican (10)
Nova
NON DPHO
814 14.2 815
Simulect 20mg (10)
Novartis
NON DPHO
Imunomodulator Tablet Imunomudulator Syru p Multivitamin echinacea Tablet Multivitamin echinacea Efferfecent Azatioprin Tablet 50 mg Danazol Kapsul 200mg
Stobled (13) Imesco (15) Imunos (5) Imboost Force (2,10,13,14) Imunos (13) Imboost Force (2,10,13,14) Imboost Force (10)
Ethica Escolab lapi Soho Lapi Soho Soho
816
817
818
819
Imuran (10)
Glaxo
NON DPHO
820
Azol (10) Danocrine (10)
Merck Sanofi-Aventis
NON DPHO NON DPHO
14.3 821
ANTI RETROVIRAL Entecavir Tablet 0,5 mg & 1 mg Ribavirin Tablet 200 mg Lamivudin Tablet 100 mg Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero) Telbivudin Tablet 600 mg Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan HBV-DNA. (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero) Adenovir dipivoxil Tablet Interferon 2b Pen 18 MIU, 30 MIU Pegylated Interferon -2a Prefilled Syringe 135 mcg & 180 mcg Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta Biopsi Hati. Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati : a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan antivirus dengan ketentuan : - Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama Baraclude (10) Taisho NON DPHO
822
Copegus (10)
Roche
NON DPHO
823
3 TC HBV (10)
Glaxo
DPHO
824
Sebivo (10)
Novartis
DPHO
825
Hepsera (10)
Glaxo
NON DPHO
826
Intron A (14)
Schering
NON DPHO
827
Pegasys (10,14)
Roch
DPHO, MANLAK
24 minggu - Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48 minggu (SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes (Persero) 828 15 829 Interleukin 2 ANTINEOPLASTIK Bleomisin Serb inj 15 mg/amp Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks, oesophagus, penis, testis, kulit, paru, glioma,Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis Bortezomib Carboplatin Injeksi 50mg/5ml Carboplatin Injeksi 150mg/15ml Carboplatin Injeksi 450mg/45ml Cisplatin Injeksi 10mg/10 ml & 50mg/50 ml Tergantung AUC (Area Under the Curve) Tergantung AUC (Area Under the Curve) Tergantung AUC (Area Under the Curve) Blenamax (10) Bleocin (10,13) Comb Kalb DPHO, MANLAK DPHO Proleukin (14) NON DPHO
830 831
Velcade (10) Carboplatin (10)
Janssen Ebewe
NON DPHO NON DPHO
832
Carboplatine Temp (10,14) Carboplatin Kalbe (10,13,14) Carboplatine DBL (10,14) Carboplatin Kalbe (10,13,14)
Temp Kalb Temp Kalb Comb Kalb
DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO
833
834
infus i.v 100 mg/m2/hr Platosin, RTUS (10,14) dosis tunggal 20 mg/m2/hr Cisplatin Kalb (10,13,14) 5 hari berturut-turut 2000 mg/m2/hr selama 3 hari berturut turut 2000 mg/m2/hr selama 3 hari Alexan (10)
835
Cytarabin Serbuk injeksi 100 mg/vial & 500 mg/10 ml Untuk leukemia akut dan limfoma maligna Cytarabin Injeksi 1g
Ferr
DPHO, MANLAK
836
Cytarabin Temp (10)
Temp
DPHO
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna 837 Capesitabin Tablet 500 mg Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna dan payudara Doksorubisin Serbuk injeksi iv 10 mg/vial & 50 mg/vial
berturut turut 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu Xeloda (10,13,14) Roche DPHO
838
Dosis kumulatif Doxorubicine Kalbe (10,13,14) maksimum Doxorubicin Actavis (10,13,14) (seumur hidup): 500 mg/m2 Dacarbazin Medac (10) Dacarbazin DBL (10,14)
Kalb Acta
DPHO, MANLAK DPHO
839
Dacarbazin Serbuk injeksi iv 200 mg/vial Untuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin Epirubisin Serbuk injeksi iv 10 mg/vial Epirubisin Serbuk injeksi iv 50 mg/vial Etoposid Serbuk injeksi iv100 mg/vial Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor, retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma maligna Fluorourasil Injeksi iv 250 mg Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 Dosis kumulatif maks 750 mg/m2 100 mg/m/hr selama 3 hari
Dipa Temp
DPHO, MANLAK DPHO
840
Epirubicin Kalbe (13,14) Episindan (10,14) Episindan (10,14) Epirubicin Kalbe (10,13,14) Posyd RTUS (10) Etopul (14)
Kalb Acta Acta Kalb Comb Nove
DPHO DPHO DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO
841
842
1000 mg/m2/hari selama seminggu
Curacil (10,13,14) 5-FU Ebewe (14)
Kalb Ferron
843
Fluorourasil Injeksi iv 500 mg Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim dan kanker serviks Fludarabin Tablet 10mg & injeksi 50mg
1000 mg/m2/hari selama seminggu
Curacil (10,13,14) 5-FU Ebewe (14)
Kalb Ferron
DPHO NON DPHO
844
Fludara (10)
Sanofi
NON DPHO
845
Ifosfamid Injeksi 1000 mg/vial Diberikan bersama mesna Ifosfamid Injeksi 2000 mg/vial Metotreksat Tablet 2,5 mg Untuk nyeri sendi/artritis Megestrol Acetate Suspensi 40 mg/ml Metotreksat (sebagai garam Na) Serbuk injeksi 5 mg/2 ml, vial - Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan Metotreksat Injeksi iv/im 50 mg/vial - Untuk khoriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan Uromitexan Injeksi iv/im 400 mg/vial Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid Merkaptopurin Tablet 50 mg Melphalan Tablet 1 mg.
5000 mg/m2/hr setiap 3 minggu
Holoxan (10,14)
Transfarma
DPHO
846
Holoxan (14)
Transfarma
NON DPHO
847
Emthexate RTUS (10) Methotreksat
Comb Ferr
DPHO, MANLAK DPHO
848
Tracetate (10)
Fahrenheit
NON DPHO
849
12 ribu mg/m/hr
Emthexate RTUS Methotreksat
Comb Ferr
DPHO, MANLAK DPHO
850
12 ribu mg/m/hr
Emthexate RTUS Methotreksat (10,13)
Comb Kalb
DPHO, MANLAK DPHO
851
20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid
Uromitexan
Tmin
DPHO, MANLAK
852
6 MP (5) Mercapto (10) Alkeran (10)
Kyowa Inti Pharma Glaxo
NON DPHO, MANLAK NON DPHO DPHO
853
Untuk multiple myeloma 854 Mitomycin C Injeksi iv 10 mg/vial Siklofosfamid Tablet salut 50 mg Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Siklofosfamid Serbuk injeksi iv 200 mg/vial & 500 mg/vial Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Siklofosfamid Serbuk injeksi iv 1000 mg/vial Untuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Tamoksifen sitrat Tablet 20 mg Untuk kanker payudara yang hormon dependen (ER+ dan atau PR+) pada pre menopause dan post menopause Medroksi Progesteron Asetat Tablet 500 mg Untuk kanker endometrium L-Asparaginase serb. inj. 10.000 IU/vial untuk leukemia limfoblastik akut Vinkristin (sebagai sulfat) Serbuk injeksi iv 1 mg/vial Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma 1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun. 750 mg/m Mitomycin C Wida DPHO
855
Cyclophosphamide (10,13)
Kalb
DPHO, MANLAK
856
Cyclovid (10,14) Endoxan (10,14)
Nove Transfarma
DPHO, MANLAK DPHO
857
750 mg/m
Cyclophosphamide Kalbe (10,13,14) Cyclovid (10,14)
Kalb Nove
DPHO DPHO
858
30 tab/bln
Tamoplex Comb (10,14) Tamofen 20 mg Kalb (10,14)
Comb Kalb
DPHO, MANLAK DPHO
859
30 tab/bln
Veraplex
Comb
DPHO
860
Leunase
Wida
DPHO, MANLAK
861
Vincristine DBL (14) Vincristine Kalbe (13,14)
Temp Kalb
DPHO, MANLAK DPHO
862
Vinkristin Serbuk injeksi iv 2 mg/vial Untuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rhabdomyosarcoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, throphoblastic ganas dan multiple myeloma Vinblastin Serbuk injeksi iv 10 mg/vial Hanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma), kanker kandung kemih , histiositosis dan melanoma Paclitaxel Injeksi 30 mg/vial Untuk kanker kepala dan leher, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker endometrium, kanker paru non small cell, kanker kandung kemih dan melanoma. Paclitaxel Injeksi 100 mg/vial Untuk kanker kepala dan leher, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker endometrium, kanker paru non small cell, kanker kandung kemih dan melanoma. Paclitaxel Injeksi 300 mg/vial Untuk kanker kepala dan leher, kanker payudara, kanker ovarium dan kanker endometrium, kanker paru non small cell, kanker kandung kemih dan melanoma. Paclitaxel Injeksi 150 mg/vial Untuk kanker kepala dan leher, kanker
1,2 mg/m2 setiap 5 hari. Kecuali untuk leukemia maks 3 tahun.
Vincristine DBL (10,14) Vincristine Kalbe (10,13,14)
Temp Kalb
DPHO DPHO
863
2 minggu sekali atau 12x pemberian per 6 bulan
Vinblastine Comb (10) Vinblastin Temp (10)
Comb Temp
DPHO, MANLAK DPHO
864
175 mg/m2/kali setiap 3 minggu
Sindaxel (10,14) Paxus (2,10,13,14)
Acta Kalb
DPHO, MANLAK DPHO
865
Sindaxel (10,13) Paxus (10,13)
Acta Kalb
DPHO DPHO
866
Ebetaxel
Ferr
DPHO
867
Anzatax (10,13)
Temp
DPHO
payudara, kanker ovarium dan kanker endometrium, kanker paru non small cell, kanker kandung kemih dan melanoma. 868 Docetaxel Injeksi 20 mg/vial & 80 mg/vial - Untuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat - untuk terapi lini kedua pada kanker leher rahim 75 mg/m2 setiap 3 minggu untuk kombinasi. 100 mg/m2 setiap 3 minggu untuk monoterapi. 12 x pemberian Brexel (10,13,14) Taxotere (10,13,14) Kalb Aven DPHO DPHO
869
Oxaliplatin Injeksi 50 mg Untuk kanker saluran cerna Oxaliplatin Injeksi 100 mg Untuk kanker saluran cerna Gemcitabin Injeksi 200 mg/vial & 1000 mg/vial Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik, ovarium dan kandung kemih Hidroksi Urea Tablet 500 mg Untuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia Disodium Clodronate Tetrahydrate Injeksi 300 mg/amp 5 ml Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan metastase tulang Disodium Clodronate Tetrahydrate Tablet 400mg & 800mg Vinorelbine Injeksi 10 mg/vial Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell
Rexta (10,14) Eloxatin Sano (10,14)
Kalb Sano
DPHO DPHO
870
12 x pemberian
Eloxatin Sano (10,14) Oxaliplatin Actavis (10,14)
Sano Acta
DPHO DPHO
871
1000 mg/m2/minggu
Gemtavis (10,14) Gemzar (10,14)
Acta Elly
DPHO DPHO
872
40 mg/kgBB/hari selama 30 hari
Cytodrox (10) Hydroxyurea Medac (10)
Comb Dipa
DPHO DPHO
873
Dosis kumulatif maks 1500 mg selama 5 hari
Actabone (10,14) Bonefos (10,14)
Acta Bayer
DPHO, MANLAK DPHO
874
Bonefos
Bayer
NON DPHO, MANLAK
875
Navelbine (10,14)
Tmin
DPHO
876
Anastrozole Tablet 1 mg Untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif Letrozol Tablet 2,5 mg Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause Exemestan Tablet 25 mg Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause Leuprorelin Acetate Injeksi 1.88 mg/vial - untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis
30 tab/ bln
Arimidex (10,14)
Asca
DPHO
877
30 tab/ bln
Femara (10)
Nova
DPHO
878
30 tab/ bln
Aromasin (10)
Pfiz
DPHO
879
1 vial/bulan.
Tapros 1,88
Take
DPHO
1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/kasus 1 vial/bulan. Endrolin (2,9) Tapros 3,75 Kalb Take DPHO DPHO
880
Leuprorelin Acetate Injeksi 3.75 mg/vial - untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis
1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/kasus 1 vial/3 bulan; Tapros 3M Take DPHO
881
Leuprorelin Acetate Injeksi 11.25 mg/vial Untuk kanker prostat Goserelin Acetate Injeksi 3,6 mg/vial
882
1 vial/bulan.
Zoladex (2,10,14)
Asca
DPHO
- untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor (ER/PR) positif premenopause - Untuk endometriosis 1 vial/bulan; Maksimal 6 vial/kasus 1 vial/3 bulan; Zoladex (2) Asca DPHO
883
Goserelin Acetate Injeksi 10,8 mg/vial Untuk kanker prostat Irinotecan HCl Injeksi 40 mg/2 ml Untuk kanker saluran cerna Irinotecan HCl Injeksi 100 mg/5 ml Untuk kanker saluran cerna Nimatuzumab Injeksi 50 mg Trastuzumab Injeksi 440 mg/20 ml Untuk kanker payudara metastase dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif Rituximab Injeksi 100 mg/10 ml & 500 mg/50 ml Untuk Limfoma Malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif Zoledronic Acid inj. 4mg / 5ml Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan atau tanpa hiperkalsemia Ibandronat
884
Campto (10,14)
Pfiz
DPHO, MANLAK
885
Campto (10,14)
Pfiz
DPHO
886
Theracim (13,14)
Kalbe
NON DPHO
887
8x pemberian
Herceptin (10,14)
Roche
DPHO
888
8x pemberian
Mabthera (10,13,14)
Roche
DPHO
889
1 vial/bulan
Zometa (10,14)
Nova
DPHO
890
1 vial/bulan.
Bondronat (14)
Roche
DPHO
injeksi 6mg Untuk kanker yang mengalami bone metastase dengan gangguan fungsi ginjal 891 Lapatinib ditosylate tab salut 250 mg Untuk kanker payudara metastase yang tidak memberikan respon terhadap Trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau FISH positif dan dikombinasi dengan obat kemoterapi Cetuximab inj 100 mg/vial Hanya untuk : - kanker kolorektal metastatk dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal) - kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi Bicalutamide Tab. 50 mg - Untuk kanker prostat - diberikan bersama goserolin atau leuprorelin asetat Bicalutamide Tab. 150 mg Imatinib Mesylat tab. 100 mg Diindikasikan pada: - LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-Abl positif - GIST dengan hasil pemeriksaan CD 117 - penyakit dermato fibro sarkoma pertuberans (DFSP) Bevacizumab Inj. 100 mg/4 ml Untuk kanker kolorektal metastatik. 120 tab / bulan 12 x pemberian Tykerb (10,14) Glaxo DPHO
892
Erbitux (10,13)
Merc
DPHO
893
30 tab./bulan
Casodex (2,10)
Asca
DPHO
894
Casodex (2,10)
Asca
NON DPHO
895
Glivec (10)
Nova
DPHO
896
12 x pemberian
Avastin (10,14)
Roch
DPHO
897
Daunorubicin inj 20 mg/vial Untuk leukemia akut Erlotinib tab. 100 mg, 150 mg Gefetinib Tablet 250 mg Sorafenib Tablet 200 mg Nilotinib Tablet 150mg Eltrombopag Tablet 20 mg & 25 mg
Daunocin (10)
Nove
DPHO
898
Tarceva (10)
PT Roche
NON DPHO
899
Iressa (10)
PT Azca
NON DPHO
900
Nexavar (10)
Bayer
NON DPHO
901
Tasigna (10)
Novartis
NON DPHO
902
Rebozet
(10)
Glaxo
NON DPHO
903
Actinomycin D Injeksi Pemetrexed Injeksi 100 mg & 500 mg Ca-Levofolinat 100mg Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. Injeksi 100mg Bio aktive Fraction DLBS1425 Kapsul 150 mg DARAH, OBAT YANG MEMPENGARUHI ANTIANEMIA
Actinomycin D ( 5)
Kyowa
NON DPHO
904
Alimta (10)
Eli Lilly
NON DPHO
905
Calcium Levofolinate Ebewe
Ferr
DPHO
906
Phelecarps (14)
Ferron
NON DPHO
16 16.1 907
Asam Folat
Anemolat
Phap
DPHO, MANLAK
Tablet 1 mg 908 Asam Folat 400 ug & 1000 ug Kombinasi Asam folat + vitamin Tablet Filgastrim Inj/ Prefilled Syringe 0,3 mg/0,5 ml - hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). - pemakaian protokol FLAG dan RICE Lenograstim Injeksi 263 mcg/ml - hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan neutrophil kurang dari 1500/mm3). - pemakaian protokol FLAG dan RICE Eritropoetin-Alfa Prefilled Syringe 2.000 IU@0,5 ml Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% Eritropoetin-Alfa Prefilled Syringe 3000 IU/ml Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 1 vial/hari selama 5 hari Folavit (10) Sanbe NON DPHO
909
Folamil Genio (9)
Dexa
NON DPHO
910
Leucogen (10,13,14) Leukokine (10,14)
Kalb Nove
DPHO DPHO
911
1 vial/hari selama 5 hari
Granocyte (10)
Aven
DPHO
912
Eprex 2.000 (10) Epotrex (10,14)
John Nove
DPHO DPHO
913
Hemapo 3.000 (10,13)
Kalb
DPHO
3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% 914 Eritropoetin-Alfa Prefilled Syringe 4.000 IU/ml Eritropoetin-Alfa Prefilled Syringe 10.000 IU/ml Eritropoetin- Beta Prefilled Syringe 2.000 IU Sesuai dengan Surat Edaran Direksi Nomor 3021/II.1/0510 tanggal 06 Mei 2010 tentang Pelayanan HD, yaitu : - hanya untuk pasien HD yang sudah menjalani HD lebih dari 3 bulan - Kadar HB < 10 g/dl (terapi awal) dan < 10-12 g/dl (terapi maintenance) - Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dl) dan/atau indeks saturasi besi (SI/TBC x 100%) > 20% Eritropoetin- Beta Prefilled Syringe 5.000 IU & 10.000 IU Besi (II) Sulfat 7H2O Tablet salut 300 mg Besi Drops 30 ml & Syrup 150 ml Kombinasi: Besi (II) Sulfat 7H2O 200 mg + Eprex 4.000 (10) John NON DPHO
915
Eprex. 10.000 (10) Hemapo 10.000 (14) Recormon (10,14)
John Kalb Roche
916
917
Recormon (10)
Roche
NON DPHO
918
Ferrosus Sulphate
Kifa
DPHO, MANLAK
919
FeRRIZ (5) Sangobion (5)
Nicholas Merck
NON DPHO NON DPHO
920
Maltofer tab (2,10)
Combiphar
NON DPHO
Asam Folat 0,25 mg 921 Kombinasi: Besi (II) Sulfat 7H2O 200 mg + Asam Folat 0,25 mg Low Molecule Iron (III) Sucrose inj. amp 100 mg/5ml Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. Sianokobalamin (Vit.B12) Tablet 50 mcg & Injeksi 500 mcg/ml ANTI PLATELET AGREGASI 924 Asetosal Tablet 80 mg Cilostazol Tablet 50 mg Cilostazol Tablet 100 mg Clopidogrel 30 tab./bln selama Tablet 75 mg 1 tahun setelah Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan Vascular Stenting PTCA terakhir Pasien myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut: NON STEMI (unstable angina) dan STEMI. Hati-hati interaksi obat menggunakan proton pump inhibitor (PPI) Tiklopidin Tablet 250 mg Nadroparin Ca Prefilled syring 3.800 U/0,3 ml 2 vial/hari 30 tab/bln Miniaspi (4) Aspilets (2,4) Pletaal (4,8) Citaz (8) Pletaal (4,8) Citaz (4,8) Clopidogrel Vaclo (4,8) Plavix (4,8) Mers Dava Otsuka Kalbe Otsuka Kalbe OGB Dexa Sano DPHO DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO DPHO DPHO
Maltofer syr (2)
Combiphar
NON DPHO
922
Venofer (2,10) Nefrofer (10)
Comb Kalb
DPHO DPHO
923
Vitamin B12
OGB
DPHO, MANLAK
16.2
925
926
927
928
Ticuring (8) Agulan (4) Fraxiparine (8)
Lapi Darya Glaxo
929
\"Bahan dasar terbuat dari babi\" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut 930 Nadroparin Ca Prefilled syring 3.800 U/0,4 ml & 3.800 U/0,6 ml \"Bahan dasar terbuat dari babi\" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Parnaparine Inj Enoxaparin Inj.Prefilled syringe 20mg/ 0,2 ml \"Bahan dasar terbuat dari babi\" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Enoxaparin Inj.Prefilled syringe 40mg/ 0,4 ml & 60mg/ 0,6 ml \"Bahan dasar terbuat dari babi\" Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Fondoparinux Injeksi 2,5 mg Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut Naftidropuril Tablet 100 mg, 200 mg Streptokinase Injeksi 1,5 juta IU Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU Trifusal Tablet 300 mg Alteplase Injeksi 50 mg/vial Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU 2 vial/kasus 1 vial/kasus 2 vial/hari 2 vial/hari Fraxiparine (8,10) Glaxo DPHO
931
Fluxum (10)
Fahrenheit
NON DPHO
932
Lovenox (8)
Aven
DPHO
933
2 vial/hari
Lovenox (4,8,10)
Aven
DPHO
934
2 vial/hari
Arixtra (4,8,10)
Glaxo
DPHO
935
Vascuprax (8)
Ikhap
NON DPHO
936
Streptase (4)
Dexa
DPHO
937
Grendis (4,8)
Dexa
NON DPHO
938
Actilyse (8)
Boeh
NON DPHO
dalam waktu 12 jam 939 Dabigatran Etexilate Tablet 75 mg & 110 mg Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada pada hip dan knee replacement Anagrelide Tablet ANTIKOAGULAN 941 Warfarin Tablet 2 mg Untuk terapi trombosis Natrium Heparin Injeksi iv/sk 5000 IU/ml HEMOSTATIK 943 Fitomenadion (Vit. K1) Tablet salut 10 mg Vit K Injeksi 2 mg/ml Fitomenadion (Vit. K1) Injeksi 10 mg/ml Asam Traneksamat Tabletl 500 mg Hanya untuk hipofibrinogenemia Asam Traneksamat Tablet, Kapsul 250 mg Hanya untuk hipofibrinogenemia Vitamin K Kifa Kifa DPHO, MANLAK Simarc (4,8,10) Warfarin (4) Prat Eisa DPHO, MANLAK DPHO 60 tab, pasca operasi Pradaxa (8) Boeh DPHO
940
Agryline (10)
Fahrenheit
NON DPHO
16.3
942
Inviclot (1,4,8,10)
Prat
DPHO, MANLAK
16.4
944
Vit K Infan (5)
Phapros
NON DPHO
945
Vitamin K (4) Fitomenadion (1) Asam Traneksamat Kalnex (2,8,9,10,13)
Kifa Phap OGB Kalb
DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK DPHO
946
947
Kalnex (2,13,14)
Kalb
DPHO
948
Asam Traneksamat Injeksi 500 mg/amp Hanya untuk hipofibrinogenemia Asam Traneksamat Injeksi 250 mg /ampul Hanya untuk hipofibrinogenemia Asam Traneksamat inj.100 mg/ 5 ml, amp Hanya untuk hipofibrinogenemia Etamsilat Injeksi 250 mg/amp Faktor II, VII, IX, X 500 IU Faktor VIII (Konsentrat) Serb. Inj. 230 IU - 340 IU Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak Faktor VIII (Konsentrat) Inj IV 250 IU Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak Faktor VIII (Konsentrat) Inj IV 500 ui Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien)
Asam Traneksamat Tranexid (1) Kalnex (1,2,3,8,9,10,13) Asam Traneksamat Kalnex (2,3,8,13) Tranexid (8) Asam Traneksamat
OGB Dexa Kalb OGB Kalb Dexa OGB
DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO
949
950
951
Dicynone (1)
Delalande
NON DPHO
952
Cofact (10)
Satya Abadi Pharma NON DPHO
953
Koate DVI (10)
Dipa
DPHO
954
FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien)
Kogenate FS
Bayr
DPHO, MANLAK
955
FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien)
Kogenate FS
Bayr
DPHO
anak 956 Faktor VIII (Konsentrat) Serb. Inj. 480 IU - 600 IU Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak Faktor IX 500 IU Carbazohrome Tablet 500 mg Carbazohrome Injeksi 10mg/2ml PRODUK DAN SUBSTITUEN PLASMA 960 Albumin Serum Normal Injeksi 25% , ktk @ 1 vial 20 ml - Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. Albumin Serum Normal Injeksi 25% , ktk @ 1 vial 50 ml Albumin Serum Normal Injeksi 25% , ktk @ 1 vial 100 ml 100 cc / hari 300 cc / minggu Plasbumin (5,8,10) Dipa DPHO FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma kadar FVIII pasien) Koate DVI Dipa DPHO
957
Nonafact (10)
Sanguin
NON DPHO, MANLAK
958
Adona (13)
Tanabe
NON DPHO
959
Adona (13) Crome (13)
Tanabe Ferron
NON DPHO NON DPHO
16.5
961
Octalbin (8,10) Albuminar (2)
Kalbe Kimia farma
NON DPHO NON DPHO
962
Plasbumin(8,10) Octalbin (2,8,10)
Dipa Kalbe
NON DPHO NON DPHO
963
Albumin Serum Normal Injeksi 20% , ktk @ 1 vial 50 ml - kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. Albumin Serum Normal Injeksi 20% , ktk @ 1 vial 100 ml - kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut. Albumin 5% Ktk @50 ml & 250 ml Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl Fraksi Protein Plasma (termasuk fibrinogen) Lar. Infus kadar protein 5% , btl 250 ml Hanya untuk Plasmaparesis terapetik SERUM
100 cc / hari 300 cc / minggu
Albapure (2,10) Plasbumin 20 (5,8,10)
Dexa Dipa
DPHO, MANLAK DPHO
964
100 cc / hari 300 cc / minggu
Cealb/Albuman (1,2,10) Plasbumin 20 (8,10)
Graf Dipa
DPHO, MANLAK DPHO
965
Diberikan selama 24 jam
Plasbumin 5 (10)
Dipa
NON DPHO
966
Maks 2 ltr/hari
Plasmanate (10)
Dipa
DPHO, MANLAK
16.6 967
Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) inj.250 IU/amp - luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak
2 amp/kasus
Tetagam (2)
Dexa
DPHO
diketahui/ tidak lengkap - manifestasi tetanus secara klinis 968 Serum Antibisa Ular A.B.U.I (khusus ular dari luar Irian Jaya) Injeksi Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 1500 IU/amp Hanya untuk terapi tetanus Serum Anti Tetanus (ATS) Injeksi 20.000 IU/vial Hanya untuk terapi tetanus Vaksin pneomococus (PVC) Vaksin DPaT Hepatitis B Immunoglobulin (Human) inj. 0.5 ml/syringe Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif OBAT MIOMETRIUM OKSITOSIK 973 Metilergometrin Maleat Tablet salut 0,125 mg Metilergometrin Maleat Injeksi 0,200 mg/ml Oksitosin Injeksi 10 IU/ml 5 amp/hari Metherinal Land DPHO, MANLAK 1 syringe/kasus 1 vial/kasus A.B.U Polivalen Biof (2) Biof DPHO, MANLAK
969
1 amp/kasus
A.T.S. Biof (2)
Biof
DPHO, MANLAK
970
1 amp/kasus
A.T.S. Biof
Biof
DPHO, MANLAK
971
Vaksin pneomococus (PVC) (10) Vaksin DPaT (10) HyperHep B Dipa
NON DPHO
972
DPHO
17 17.1
974
Metilergometrin Pospargin Oksitosin Induxin Pitogin
OGB Kalb OGB Kalb Ethi
DPHO, MANLAK DPHO NON DPHO, MANLAK DPHO DPHO
975
5 amp/kasus
17.2 976
RELAKSAN UTERUS Magnesium Sulfat Otsu-MgSO4 20 (8) Otsu DPHO, MANLAK
Injeksi 20% ampul 20 ml & 40% ampul 20 ml 977 Isoksuprin Hidroklorida Tablet 20 mg OBAT PADA PENYAKIT KULIT ANTI AKNE 978 18.2 979 Tretinoic 0,01 & 0,02 ANTI INFLAMASI Desoksimetason Cream 0,25% tube @ 10 g 980 Desoksimetason Cream 0,25% tube @ 15 g Desonide Cream 0,5 mg/g tube @ 10 g Hidrokortison Asetat Cream 1% & 2,5% tube @ 5 g Klobetasol propionat Cream 0,05% tube @ 5 g 984 Betametason Cream 0,1% (sebagai valerat), 5 gram Betametason Cream 0,1% (sebagai valerat), 10 gram 2 tube/kasus 2 tube/kasus 1 tube/kasus Inerson (6) Interbat DPHO 1 tube/kasus Dexocort Kifa DPHO Reviderm (6) SDM NON DPHO 20 tab/kasus Hystolan Duvadilan Dexa Kifa DPHO DPHO
18 18.1
981
Desolex (6)
SDM
NON DPHO
982
Hydrocortison
OGB
DPHO, MANLAK
983
Kloderma (6) Ikaderm (6)
SDM Ikhapharmindo
NON DPHO NON DPHO
Betametason Benoson (2) Scanderma
OGB Berno Temp
DPHO, MANLAK NON DPHO DPHO, MANLAK
985
1 tube/kasus
986
Kombinasi : Betametason 0,1% Neomisin 0,5% Cream 5g Kombinasi : Betametason 0,5 mg + gentamisin 1 mg Cream tube @ 5 g Kombinasi : Betametason 0,025%
Benoson N (6)
Berno
NON DPHO
987
Digenta (6)
Interbat
NON DPHO
988
Diprosalic (6) Beprosalic (6) Terracortil (6)
Schering HOE Pfizer
989
Oxytetrasiklin 3 % Hidrocortison 1 %
990
Diflukortolon Valerat Salep berlemak 0,1% , tube 10 gr Mometason Furoate Cream 0,1% , Tube KAUSTIK
1 tube/kasus
Nerilon (6)
Intr
DPHO
991
Mofacort (6) Elocon (6)
SDM Schering
NON DPHO NON DPHO
18.3 992
Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) Cairan, botol 10 ml Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) Cairan, botol 100 ml KERATOPLASTIK
1 btl/kasus
Albothyl
Phar
DPHO
993
Albothyl
Phar
NON DPHO
18.4 994
Urea
1 tube/kasus
Tupepe cream (6)
Mdkn
DPHO, MANLAK
Cream 10% , tube 40 g 995 Urea Cream 20% KERATOLITIK ANTI INFEKSI Anti Bakteri 996 Framisetina Sulfat Kasa steril 1% 10x10 Framisetina Sulfat Kasa steril 1% 5x5 Gentamisin sulfat Cream 0,1% tube @ 5/15 g 999 Asam Fusidat Cream 2,5 % Natrium Fusidat Cream 20 mg/g tube @ 5 g Natrium Fusidat Salep 20 mg/g tube @ 5 g Kombinasi Neomicin 5mg +Basitrasin 50 IU Serbuk, Btl 5g Kombinasi Neomicin 5mg +Basitrasin 50 IU 1 tube/kasus
Urederm(6) Carmed (6) Soft u derm forte (6)
Gale SDM Galenium
18.5 18.6 18.6.1
Sofra-Tulle Daryant-Tulle (2) Daryant-Tulle
Aven Dava Dava
DPHO DPHO DPHO
997
998
Ikagen (6) Garamycin (20
Ikhapharmindo Merc
NON DPHO NON DPHO
Fusycom (6)
Combiphar
NON DPHO
1000
Fucilex
Mola
DPHO
1001
1 tube/kasus
Fucilex Fusycom
Mola Comb
DPHO DPHO
1002
Nebacetin (2)
Pharos
NON DPHO
1003
NB Topical (6) Nebacetin (2)
Phapros Pharos
NON DPHO NON DPHO
Ointment 1004 Ekstrak plasenta + Neomisin Cream tube @ 30 g 1005 Kombinasi : Radix Scutellariae 0,87 g Phellodendri Cortex 0,87 g Rhizoma Coptidis 0,87 g Zalf, Tube @ 20 gr Perak Sulfadiazin Cream 1% , 35 gr & 500 gr Ferakril 1% solutio Mupirosin Cream 0,1% Anti Fungi 1009 Ketokonazol Cream 2% tube @ 10 g 1010 Ketokonazol Scalp Solution 2% Mikonazol Nitrat Krim/salep 2% , tube @ 10 g Antifungi Doen - Asam Benzoat 2 tube/kasus Ketomed (6) SDM NON DPHO 2 tube/kasus Zoloral (6) Ikap DPHO 1 tube/kasus Mebo (2,6,8) Comb NON DPHO Bioplacenton (6) Kalbe NON DPHO
1006
Burnazin (2,6)
Dava
DPHO
1007
Hemolok (2)
Dexa
NON DPHO
1008
Bactoderm (6)
Ikhapharmindo
NON DPHO
18.6.2
1011
Miconazol
OGB
DPHO, MANLAK
1012
1 pot/kasus 6%
Antifungi Salep Kombinasi
OGB
DPHO, MANLAK
- Asam Salisilat 3% Salep, pot @ 30 g 18.6.3 1013 Anti Skabies Permetrin Cream 5% Tube @ 10 g 1014 Permetrin Lotion 30ml 18.6.4 1015 ANTISEPTIK Tetra klorodexa oxygen Larutan btl @ 10 ml ANTI HIPERPIGMENTASI 1016 Hidroquinon Cream 2 % tube @ 15 g Sunscreen Cream ANTI HIPOPIGMENTASI OBAT KOSMETIK 1018 Retinoic Acid 0,025 & 0,05 Tube 15 gr Kolagen Tube 500 gr Vitacid (6) SDM NON DPHO Melanox ES (6) SDM NON DPHO Oxoferin (10) Pharos NON DPHO A Scabs (6) HOE NON DPHO 2 tube/kasus Scabimite Gale DPHO
18.7
1017
Pabanox (2)
SDM
NON DPHO
18.8 18.9
1019
Biomoist (6)
Ikapharmindo
NON DPHO
1020
Fluocinolon + Gentamisin Tube 5g & 10 gr H2O Cream tube 50 gr Lotion 250 ml SUNSCREEN ANTIKELOID
Gentasolon (6)
Ikapharmindo
NON DPHO
1021
Ellgy (6)
HOE
NON DPHO
18.10 18.11 1022
Kombinasi : Purified water, peg-4, allium cepa extract xanthan allontin, fragaran Cream CPX + Vit C Cream LAIN-LAIN
Mederma (6)
Combiphar
NON DPHO
1023
Dermatix ultra (2,6)
Transfarma
NON DPHO
18.12 1024
Kombinasi Prilocaine + lidocaine Cream Dexpanthenol OBAT PADA PENYAKIT MATA SISTEMIK
Estesia cr (6) Topsy (6)
Pharmacore Galenium
NON DPHO NON DPHO
1025 19 19.1 1026
Bepanthen (6)
Schering
NON DPHO
Asetazolamid Tablet 250 mg TOPIKAL Midriatik
90 tab/bln
Glaucon (7)
Cend
DPHO, MANLAK
19.2 19.2.1 1027
Atropin sulfat Tetes mata 0,5%
1 btl/kasus
Cendo Tropin 0,5% (7)
Cend
DPHO, MANLAK
btl @ 5 ml 1028 Atropin sulfat Tetes mata 1% btl @ 5 ml Fenil Efrin Tetes mata 2,5 % Tropikamid Tetes mata 1% btl @ 5 ml Homatropin Hidrobromid Tetes mata 2 % , btl 5 ml Anestetik local 1032 Tetrakain Tetes Mata 0,5% btl @ 5 ml Tetrakain Tetes Mata 1% btl @ 5 ml Miotik 1034 Betaksolol HCl Tetes mata 0,5 % btl @ 5 ml Pilokarpin (HCl/Nitrat) Tetes Mata 2 % btl @ 5 ml Pilokarpin HCl Tetes Mata 4 % 2 btl/kasus Tonor (7) Cend NON DPHO 1 btl/kasus Pantocain 0,5% (7) Cend DPHO, MANLAK 1 btl/kasus C.Tropin 1% (7) Cend NON DPHO, MANLAK
1029
C. Vitrolenta (7)
Cend
NON DPHO
1030
Mydriatyl 1 % (7)
Cend
DPHO, MANLAK
1031
1 btl/kasus
Homatro 2 % (7)
Cend
DPHO, MANLAK
19.2.2
1033
Pantocain 0,5% (7)
Cend
NON DPHO
19.2.3
1035
Triacarpin 2% (7)
Cend
DPHO, MANLAK
1036
C. Carpin 4% (7)
Cend
NON DPHO, MANLAK
btl @ 5 ml 1037 Timolol Maleat Tetes Mata 0,25% btl @ 5 ml Timolol Maleat Tetes Mata 0,5% btl @ 5 ml Latanoprost Tetes mata 0,01% /0.6 mlx5 tube Untuk pasien yang kontraindikasi dengan timolol Latanoprost Tetes mata 0,005% , 2,5 ml Untuk pasien yang kontraindikasi dengan timolol Kombinasi : Latanopros + Timolol maleat Dorzolamide Tetes mata Anti Infeksi 1043 Amphoterisin B Salep mata 3% , tube 3,5 g Asiklovir Tetes Mata 3% btl @ 5 ml Dexametason Tetes Mata 0,1 % btl @ 5 ml Gentamisin 1 tube/kasus 1 tube/kasus Fungicid 1 % (7) Cend DPHO 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% (7) Opthil 0,25% (7) Prat Glob DPHO, MANLAK DPHO
1038
2 btl/kasus
Isotic Adretor 0,5% (7) Opthil 0,5% (7)
Prat Glob
DPHO, MANLAK DPHO
1039
1 strip/15 hari
Glaopen (7)
Cend
DPHO
1040
1 btl./bln
Xalatan (7)
Pfiz
NON DPHO
1041
C. Glauplus (7)
Cend
DPHO
1042
C. Dorzol (7)
Cend
NON DPHO
19.2.4
1044
Hervis EO (7)
Cend
NON DPHO
1045
C. Metahason (7)
Cend
NON DPHO
1046
Genoint (7)
Erla
DPHO, MANLAK
Salep mata 0,3% tube @ 3,5 g 1047 Gentamisin Tetes mata 0,3% btl @ 5 ml Kloramfenikol Salep mata 1% tube @ 3,5 g Na. Sulfasetamid Tetes mata 15% btl @ 5 ml Oksiterasiklin HCl Salep mata 1% tube @ 3,5 g Ciprofloksasin Tetes mata 0,3% , btl 10 ml Levofloxacin tetes mata Ofloxacin Tetes mata Natamisin Tetes mata Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea Moksifloksasin Tetes mata 0.5% btl 3ml Hanya untuk kasus keratitis bakterialis Kombinasi : 2 strip/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus
Genta Cend (7)
Cend
DPHO
Gentamisin (7) Genoint (7)
OGB Erla
DPHO, MANLAK DPHO
1048
C.Fenicol (7)
Cend
NON DPHO, MANLAK
1049
Sulfacetamid Erla (7) Triacetamid (7)
Erla Cend
DPHO, MANLAK DPHO
1050
1 tube/kasus
Oksitetrasiklin (7)
OGB
DPHO, MANLAK
1051
C. Ulcori (7) Baquinor (7) LFX (7) Cravit (7) Floxa (7) Tarivid (7) Natacen (7)
Cend Sanbe Cend Ferron Cend Ferron Cend
NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO
1052
1053
1054
1055
1 btl/kasus
Vigamox (7)
Alco
DPHO
1056
C.Asthenof (7)
Cend
NON DPHO
Asam .Borat 15 mg + Zn Sulfat. 1 mg + Eekulin 0,1 mg + BenzalkonimCl0,1mg + Dinatrium edetat 1mg + aquadest ad 1 ml Tetes mata btl @ 5 ml 1057 Kombinasi: Polimiksina Sulfat 6.000 IU Neomisin Sulfat 5 mg Deksametason Na fosfat 1,3 mg Tetes mata, btl. 5 ml Kombinasi: Polimiksina Sulfat 6.000 IU Neomisin Sulfat 5 mg Deksametason Na fosfat 1,3 mg Salep mata, 3,5 g Kombinasi: Polimiksina Sulfat 6.000 IU Neomisin Sulfat 3,5 mg Deksametason Na fosfat 1 mg Tetes mata, btl. 5 ml Kromolin Natrium Tetes mata 2% , botol 15 ml Kombinasi: Framicetine sulfate 5 mg Gramicidine 0.05 mg Dexamethasone 0.5 mg Tetes mata, btl 8 ml Prednisolone acetate tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 1 btl/kasus Isotic Neolyson (7) Triaxitrol (7) Prat Cend DPHO DPHO
1058
1 tube/kasus
C. Xitrol (7)
Cend
DPHO
1059
1 btl/kasus
Inmatrol (7)
Intr
DPHO
1060
1 btl/kasus
Convers (7)
Cend
DPHO
1061
1 btl/kasus
Sofradex (7)
Aven
DPHO
1062
1 strip/kasus
P Pred Cend (7)
Cendo
DPHO
1063
Kombinasi : Deksametason + Polimiksin + Neomisin Tetes Mata btl @ 5 ml
C. Polidex ED (7)
Cendo
NON DPHO
1064
Hyaluronic Acid Tetes mata Kombinasi Tobramicin deksametason Fluorometholon + Neomysin sulfat Tetes Mata btl @ 5 ml
Hyalub (7)
Cendo
NON DPHO
1065
Tobroson (7) Tobradex (7)
NON DPHO NON DPHO
1066
Polynel (7)
Cendo
NON DPHO
1067
Tiap ml mengandung : Eskulin 0,09% + Air kulit hemamelidis 2 % + Vit A 900 iu/ml + Kinikardin 0,1% + Fenazon 0,1% + Zn Sulf 0,1% + Menthol 0,0004% + Aqua Rosae 0,02% + As.Borat 1,3% + Na.Borat 0,04% Tetes Mata btl @ 5 ml Tiap ml mengandung Hidrokortison asetat 10 mg Neomisin Sulfat 5 mg Polimiksn B sulfat 1000 IU
Augentonic (7)
Cendo
NON DPHO
1068
C. Corthon ED (7)
Cendo
NON DPHO
Timerosal 0,1 mg CMC 5 mg Tetes mata btl @ 5 ml 19.2.5 1069 Lain-lain Na Diklofenak Tetes Mata 1mg/ml btl @ 15 ml Nafazolin HCl Tetes Mata 0,05% btl @ 15 ml CaCl2 anhidrat 0,075g + Kalium Iodida 0,075g + Na Tiosulfat 0,075g + Fenil merkuri nitrat 0,3 mg Tetes mata btl @ 15 ml Kombinasi: Natrium Klorida 8,664 mg Kalium Klorida 1,32 mg Tetes mata, botol 15 ml Carboxy methyl cellulosa Tetes mata Dinatrium Edetat Tetes mata 0,35% , botol 15 ml Tetrahidrozolin HCl Tetes mata 0,05% , botol 5 ml Kombinasi : Hydroxypropil methil cellulose 1 btl/kasus Voltaren Optha (7) Noncort (7) Nova Cendo NON DPHO NON DPHO
1070
Vasacon ED (7)
Cendo
NON DPHO
1071
C. Catarlent ED (7)
Cendo
NON DPHO
1072
Cendo Lyteers (7)
Cendo
DPHO
1073
1 btl/kasus
Isotic Tearin C.M.C. Cend Edta Cend
Prat Cend Cend
DPHO DPHO DPHO
1074
1 btl/kasus
1075
1 btl/kasus
Visto Isotic Clearin
Glob Prat
DPHO DPHO
1076
Cendo Lubricen
Cendo
NON DPHO
Natrium Hyaluronat tetes mata, botol 5 ml 20 20.1 1077 OBAT TELINGA ANTI INFEKSI Ciprofloksasin Tetes telinga 3 mg/ml btl @ 5 ml Kloramfenikol Tetes telinga 3% btl @ 5 ml Ofloksasin Tetes telinga 3 mg/ml btl @ 5 ml 1080 Kombinasi tiap ml: Polimiksina BSO4 10.000 IU Neomisina SO4 5 mg Lidokain HCl 40 mg Fludrokortison Asetat 1 mg Botol 10 ml Kombinasi tiap ml: Chloramphenicol 5% Polimiksin B Sulfat 10.000 IU Benzocain 1% Nipagin 1% Botol 10 ml LAIN-LAIN 1082 Sea water nasal irigation Sterimar Clasic (13) Sterimar Baby (13) BNR (13) Hyphens Pharma NON DPHO Hyphens Pharma NON DPHO Novell NON DPHO 1 btl/kasus Nelicort Otopraf (13) Glob Dava DPHO DPHO 1 btl/kasus Baquinor (13) Sanbe NON DPHO
1078
Chloramphenicol
OGB
DPHO
1079
Tarivid otic (13)
Kalbe
NON DPHO
1081
1 btl/kasus
Otollin (13)
Kalb
DPHO
32.2
1083
Nasal Irigation
1084
Mouth Spray & Gel Tetes telinga 10% btl @ 5 ml Oksimetazolin HCl Tetes hidung 0,025% btl @ 10 ml Oksimetazolin HCl Tetes hidung 0,050% btl @ 15 ml OBAT GIGI DAN KESEHATAN MULUT OBAT GIGI 1 btl/kasus
Bioxtra (10,13)
Kalbe
NON DPHO
1085
Iliadin Kinder
Merc
DPHO, MANLAK
1086
1 btl/kasus
Iliadin Spray
Merc
DPHO, MANLAK
21 21.1 1087
Etil klorida Semprot 0,05-0,2 ml btl @ 50 ml Lidokain HCl 15% Cetrimide 0,15 % Spray OBAT TOPIKAL PADA MULUT
Ethyl Chlorida (2,16)
Dr. Hening
NON DPHO, MANLAK
1088
Xylonor Spray (1,16)
Septodont
NON DPHO
22
1089
Povidon iodida Obat kumur btl @ 100 ml Klorhexidin Obat kumur Benzydamine Tablet hisap Aloe vera
Isodine (16) Betadin (2)
Mahakan Mahakam
NON DPHO NON DPHO
1090
Hexadol Mint (16) Minosep (16) Tantum verde (16)
Otto Mino Soho
1091
1092
Aloclair (16)
Kalbe
NON DPHO
gel dan kumur 23 23.1 1093 ANTIDOT ANTAGONIS FISIOLOGIK Atropin Sulfat Injeksi 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml Nalokson HCl Injeksi 0,4 mg/ml Tidak boleh digunakan pada depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid ANTIDOT KIMIA 1095 Deferoksamin masilat Injeksi 500 mg/ml Untuk terapi kelasi besi Deferasiroks Tablet 250 mg Untuk terapi kelasi besi Deferiprone Tablet 500 mg Untuk terapi kelasi besi Deferiprone Oral solution 100 mg/ml, botol 500 ml Flumazenyl Injeksi 0,5 mg/ 5 ml Kalsium Leucovorin Tablet 15 mg Kalsium Leucovorin Injeksi 50 mg/vial 20 vial/minggu Desferal Nova DPHO, MANLAK 10 amp/kasus Atropin Atropin (1) Nokoba (1) Infa Ethi Prat DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK
1094
23.2
1096
20-30 mg / kg BB/hari
Exjade (10)
Nova
DPHO, MANLAK
1097
75-100 mg/kg/BB/hari
Ferriprox FCT
Quam
DPHO, MANLAK
1098
1 botol/kasus
Ferriprox
Quam
DPHO
1099
Anexate (1)
Roche
NON DPHO
1100
Rescovulin RTUS (10)
Combiphar
DPHO, MANLAK
1101
Leucovorin Kalbe (10,13,14) Rescovulin RTUS (10,14)
Kalbe Combiphar
DPHO, MANLAK DPHO
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil. 1102 Kalsium Glukonat Injeksi 100 mg/ml, ampul @ 10 ml MENGURANGI ABSORPSI 1103 Karbo adsorben Tablet ZAT DIAGNOSTIK 1104 Iopamidol Injeksi 300mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml Iopamidol Injeksi 370 mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml Iomeprol Injeksi 400 mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml Ioheksol Injeksi 350 mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml Ioheksol Injeksi 300 mg Iod /ml Botol 100 ml Iopromid Injeksi 300 mg Iod /ml Botol 50 / 100 ml Iopromid Iopamiro 300 Braco NON DPHO Karbo Adsorben OGB DPHO, MANLAK Calcium Gluconat (1) Ethi DPHO, MANLAK
23.3
24
1105
Iopamiro 370
Braco
NON DPHO
1106
Iomeron 400
Braco
NON DPHO
1107
Omnipaque 350
Nycomed
NON DPHO
1108
Omnipaque 300
Nycomed
NON DPHO
1109
Ultravist 300
Schering
NON DPHO
1110
Ultravist 370
Schering
NON DPHO
Injeksi 370 mg Iod /ml Botol 100 ml 1111 Iodixanol Injeksi 320 mg Iod / ml Botol 50 / 100 ml LAIN-LAIN 1112 Kombinasi : Metionin 100 mg Kolin Tartrat 100 mg Vit. B1 2 mg Vit B2 2 mg Nikotinamida 6 mg Vit. B6 2 mg Pantotenat 3 mg Biotin 0,1 mg Asam Folat 0,4 mg Vit B12, 0,67 mg Vit E, 3 mg Tablet Glucosamin Kapsul 250 mg Glucosamin Tablet 500 mg Calcitriol Soft kapsul Kalsium Karbonat Tablet 500 mg Air untuk Injeksi Injeksi ampul @ 25 ml 90 tab. / bln 30 tab/bln Methioson (2) Soho DPHO Visipaque 320 Nycomed NON DPHO
25
1113
30 tab/bln
Osmin Glucosamine Fitbon (2) Glucosamine Kolkatriol ( 2) Oscal (2) Calos
Finu OGB Soho OGB Phapros Kalbe Prat
DPHO DPHO DPHO DPHO NON DPHO NON DPHO DPHO, MANLAK
1114
30 tab/bln
1115
1116
1117
Otsu Water Inj (1)
Otsu
DPHO, MANLAK
1118
Air untuk Irigasi Larutan infus 1000 ml Kombinasi: Sorbitol 13,40 g Docusat Sodium 0,01 g Botol
WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off) YAL
Wida Wida Tpam
DPHO DPHO DPHO
1119

Formular I Um 2012

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Formular I Um 2012

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Nomor Kelas Terapi 1 1.1 1.1.

Nomor Urut Obat

OGB Ikap Nich Phap

DPHO, MANLAK DPHO DPHO DPHO

Fahreinheit Kalbe OGB Phar Dank

NON DPHO NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO

Ketorolac Latrol (2.10) Torasic (2,3,10)

OGB Dexa Kalb

DPHO, MANLAK DPHO DPHO

Ketorolac Ketorolac Nove (8) Farpain (8,10)

OGB Nove Prat

DPHO DPHO DPHO

Hedix (8) Metaneuron (13)

NON DPHO NON DPHO

Asam Mefenamat (8,10)

NON DPHO, MANLAK

Proris Supp (5)

Combiphar Novartis Novartis Novartis Novartis

Voltaren R 100 (8)

OGB Kalb OGB Kalb Kalb Aven

DPHO DPHO DPHO, MANLAK DPHO DPHO, MANLAK DPHO

Mediflex cream (2,8)

Viostin X (2,8,10) Oste Forte (2)

NON DPHO NON DPHO

Fitajoint plus (10)

Hyalgan (10) Durolane (2,10) Allevyn plus (2) Intrasite (2)

Combiphar Kalbe Kalbe Kalbe

NON DPHO NON DPHO NON DPHO NON DPHO

Durogesic John (1,2,8,10)

MST Continus (3,8)

MST Continus (3,8)

MST Continus (8)

Pethidin Kifa (1)

Tramadol Dolgesix 50 (8)

NON DPHO DPHO

Ultracet (2,3,8,10) Zaldiar (10,13)

NON DPHO NON DPHO

Marcain spinal (1) Buvanest spinal (1) Lidocain HCl (1,10)

Ethica Kalbe Phapros

NON DPHO NON DPHO NON DPHO, MANLAK

Chirocaine (1) Hipnoz (1,3,10) Fortanest (1,10)

Abbott Phar Kalb

NON DPHO DPHO, MANLAK DPHO

Hipnoz (3,10) Fortanest (1)

DPHO, MANLAK DPHO

Naropin Epidural (1)

NON DPHO, MANLAK

NON DPHO, MANLAK

Etomidate (1) Ethrane (1) Compund (1)

B braun Abbott Fahrenheit

NON DPHO NON DPHO, MANLAK NON DPHO

NON DPHO, MANLAK

Isofluran (1) Terral (1)

Dexa Medica Fahrenheit

NON DPHO, MANLAK NON DPHO

Ketamin Hamelm (1)

NON DPHO, MANLAK

NON DPHO, MANLAK

NON DPHO, MANLAK

Lipuro (1) Fresofol (1) Sojourn (1) Sevorane (1)

B braun Fresenius Fahranheit abbott

NON DPHO, MANLAK NON DPHO NON DPHO NON DPHO

Sevoflurane Cairan, btl @ 250 ml Desflurane