MINISTRIO DA FAZENDA

SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

SOLICITAO DE CPIA DE DOCUMENTOS

Nome / Nome Empresarial
CPF/CNPJ/MATR.CEI

Telefone

CPIAS SOLICITADAS EM MEIO DIGITAL

Declaraes

( ) SIM

( ) NO

Ano-Calendrio

Exerccio

Nirf

Exerccio

DIRPF (Imposto de Renda de Pessoa Fsica)

DIRPJ/DIPJ/Simplificada (Imposto de Renda Pessoa Jurdica)
DIRF (Declarao de Imposto de Renda Retido na Fonte)
DITR (Declarao do Imposto sobre a Propriedade Territorial Rural ITR)

Perodo

DCTF (Declarao de Dbitos e Crditos Tributrios Federais)

PER/Dcomp (Pedido Eletrnico de Restituio ou Ressarcimento ou
Declarao de Compensao)

Nmero ou Data de Entrega

Outras declaraes, documentos ou processos

Documentos Previdencirios:
DARF (Comprovante de pagamento)
No caso de solicitao de comprovao de Darf, o campo 1 de preenchimento obrigatrio. Caso os campos 2 e 3 no sejam informados, o campo 4
torna-se obrigatrio
1) Cdigo de Arrecadao
2) Data de Pagamento
3) Data do Vencimento
4) Valor Pago

Relao de pagamentos efetuados por meio de DARF/GPS ou GRPS em determinado perodo:

Obs.: relao meramente informativa, no servindo como comprovao de pagamento.
1) Cdigos de Arrecadao
2) Pagamentos efetuados de (dd/mm/aaaa):
3) Pagamentos efetuados at (dd/mm/aaaa):

Eu,

Local e Data:

SOLICITAO E AUTORIZAO DE RETIRADA DE CPIA POR TERCEIROS

(Inutilize o campo abaixo, caso no queira autorizar terceiro a retirar a cpia)
, inscrito no CPF sob n
solicito a(s) cpia(s) do(s) documento(s) acima discriminado(s) e autorizo o Sr (a)
,titular do CPF ou RG n
a receb-la(s).
_________________________, ______/______/______.

Assinatura do contribuinte ou procurador:

_________________________________________________________________________

ATENO
1) Se o formulrio for assinado por PROCURADOR, apresentar cpia, autenticada ou acompanhada do original, de PROCURAO PARTICULAR
OU PROCURAO PBLICA e original ou cpia autenticada de documento de identidade do outorgante e do procurador, para comprovao de
assinatura.
2) Este formulrio dever ser preenchido SEM EMENDA, RASURA OU BORRO. O RECIBO, abaixo, dever ser assinado SOMENTE NO ATO DA
RETIRADA da cpia na RFB. Para retir-la, o solicitante dever apresentar documento de identidade original ou cpia autenticada.
Nome:..........................................................................
No. CPF/RG:.................................. Data ____/_____/________.
_____________________________________________________
Assinatura do interessado ou representante legal

Recebi conforme solicitado em ____/_____/________

___________________________________________________________
Assinatura do interessado ou representante legal, aposta no momento
do recebimento da(s) cpia(s)

........... ............................................................................... ....... ....... ....... ..........................................................................................................................

Protocolo do Contribuinte
No.
Solicitao de Cpia ou 2a via de ............................................................................................
Interessado ..............................................................................................................................
CPF / CNPJ /MATR. CEI ...........................................................................................................
Verso de 13/12/2013

DATA PREVISTA PARA A ENTREGA

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