Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

GENILURDES MENDES GILSON EMILIO FERRAZ CAVALCANTI DESENVOLVIDO POR: MARIA DO CARMO SEVERO LOPES

FORMULRIO DE PETI !O
"#$ Ti%o de Peti&'o (once))'o de A*tori+a&'o de F*nciona,ento Altera&'o de A*tori+a&'o de F*nciona,ento (ancela,ento de A*tori+a&'o de F*nciona,ento Reti-ica&'o da P*.lica&'o e, D/O/U (erti-icado de A*tori+a&'o de F*nciona,ento (erti-icado de 0PF (*,%ri,ento de E1igncia Recon)idera&'o de inde-eri,ento De)ar2*i3a,ento de Proce))o "4$ Ti%o de Altera&'o Ra+'o Social Endere&o da Sede Endere&o da Unidade Fa.ril Endere&o do Local de Ar,a+enage, Re%re)entante Legal Re)%on)3el T5cnico A,%lia&'o de (la))e) e o* Ati3idade) Red*&'o de (la))e) e o* Ati3idade)
Para uso do rgo recebedor

"6$ Identi-ica&'o da P*.lica&'o no D/O/U N7 da re)ol*&'o8 Data da %*.lica&'o8 "9$ N/ 7 da A*tori+a&'o8

Pgina8

":$

N/ 7 do Proce))o8 ! "

";$ "<$

N/ 7 do E1%ediente de Re-erncia8

For,*la&'o de E1igncia Data da rea8 For,*la&'o8 "=$ Moti3o Deter,inante da E1igncia

Data da (incia8

For,*lante8

">$

?*)ti-icati3a da Recon)idera&'o de Inde-eri,ento@ De)ar2*i3a,ento de Proce))o (la))e) de Prod*to) @ Ti%o de e,%re)a Ti%o de e,%re)a

#"$

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Di)tri.*idora

E,.aladora

E1%ortadora

Fracionadora

I,%ortadora

Fracionadora A3enda direta ao con)*,idorB

Ar,a+enadora

IndC)tria

(la))e) de Prod*to)

(o),5tico) Mat5ria)$%ri,a) %ara co),5tico) Per-*,e) Mat5ria)$%ri,a) %ara %er-*,e) Prod*to) de Digiene Mat5ria)$%ri,a) %ara Prod/ de Digiene Saneante) Mat5ria)$%ri,a) %ara )aneante) ##$ #6$ (Edigo do Fato Ferador $ #4$ (Edigo do A))*nto

Ati3idade) Acon-or,e a) cla))e de %rod*to) @ ti%o de e,%re)aB Ar,a+enar E1%edir Di)tri.*ir E1%ortar E,.alar Fracionar Ti%o De Prod*to @ LinGa) LinGa)

I,%ortar Fa.ricar Ree,.alar

Tran)%ortar

#9$

Ti%o De Prod*to

(o),5tico) Prod*to) De Digiene Per-*,e Prod*to) De Li,%e+a Feral Prod*to (o, A&'o Anti,icro.iana Prod*to) 0iolEgico) Prod*to) De)in-e)tante) #9/#$ Ti%o De Prod*to A3enda direta ao con)*,idorB Ti%o De Prod*to Per-*,e) e )i,ilare) Ia,%*) Sa.onete) e, .arra Sai) de 0anGo Jleo) %ara .anGo

Se,i$)Elido)

Pre,ido)

SElido)

LH2*io)

Tran)%ortadora

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#:$

IDENTIFI(A !O DA EMPRESA

#:/#$ Ti%o de Endere&o Sede Sede@Unidade Fa.ril Unidade Fa.ril De%E)ito #:/4$ (NP? / / @ $

#:/6$ Ra+'o Social #:/9$ Endere&o Rua"A#e$%da& ,a%rro& Mu$%c-)%o& DDD

N'& CEP& UF& DDD FA/&

Co()*e(e$+o $

Te*e.o$e

E$dere0o e*e+r1$%co 2e (a%*3 #:/: No(e& Re)%on)3el T5cnico

Pro.%sso& #; No(e CPF #< Re%re)entante Legal / /

Co$se*4o Reg%o$a*"$!' %$scr%0o" UF&

Declara&'o

DE(LARAMOS SO0 AS PENAS DA LEIK LUE TODAS AS INFORMA MES ALUI PRESTADAS S!O VERDADEIRAS/ Local e data/

A))inat*ra do Re)%on)3el T5cnico

A))inat*ra do Re%re)entante Legal

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ORIENTA MES DE PREEN(DIMENTO ITEM "# DES(RI !O Ti%o de Peti&'o8 ORIENTA !O Se*ec%o$e a o)0o dese5ada6 Cada o)0o corres)o$de u(a )e+%0o d%s+%$+a6 So(e$+e ser7 )oss-#e* (arcar u(a o)0o! Se*ec%o$e a o)0o dese5ada6 Esse %+e( so(e$+e es+ar7 d%s)o$-#e* )ara )ree$c4%(e$+o 8ua$do $o %+e( 9: TIPO DE PETI;<O es+%#er (arcada a o)0o =ALTERA;<O DE AUTORIZA;<O DE FUNCIONAMENTO>6 So(e$+e ser7 )oss-#e* (arcar u(a o)0o! Pree$c4a os ca()os& N' da Reso*u0o? Da+a da Pub*%ca0o e P7g%$a 6 Esse %+e( so(e$+e es+ar7 d%s)o$-#e* )ara )ree$c4%(e$+o 8ua$do $o %+e( 9: =TIPO DE PETI;<O> es+%#er (arcada a o)0o =RETIFICA;<O DA PU,LICA;<O EM D!O!U!> ou a o)0o =RECONSIDERA;<O DE INDEFERIMENTO> 6 Pree$c4er o ca()o co$.or(e a descr%0o $o r+u*o6 Esse %+e( so(e$+e es+ar7 d%s)o$-#e* )ara )ree$c4%(e$+o 8ua$do $o %+e( 9: TIPO DE PETI;<O es+%#er (arcada u(a das o)0@es& =ALTERA;<O DE AUTORIZA;<O DE FUNCIONAMENTO>6 =CERTIFICADO DE AUTORIZA;<O DE FUNCIONAMENTO>6 =CERTIFICADO DE ,PF>6 =DESARAUIVAMENTO DE PROCESSO>! Pree$c4er o ca()o co$.or(e a descr%0o $o r+u*o6 Esse %+e( so(e$+e es+ar7 d%s)o$-#e* )ara )ree$c4%(e$+o 8ua$do $o %+e( 9: TIPO DE PETI;<O es+%#er (arcada u(a das o)0@es& =ALTERA;<O DE AUTORIZA;<O DE FUNCIONAMENTO>6 =CERTIFICADO DE AUTORIZA;<O DE FUNCIONAMENTO>6 =CERTIFICADO DE ,PF>6 =DESARAUIVAMENTO DE PROCESSO>! Pree$c4er o ca()o co$.or(e a descr%0o $o r+u*o6 EB)ed%e$+e de re.erC$c%a D o eB)ed%e$+e )r%(7r%o 8ue gerou o eB)ed%e$+e a+ua*6 Esse %+e( so(e$+e es+ar7 d%s)o$-#e* )ara )ree$c4%(e$+o 8ua$do $o %+e( 9: TIPO DE PETI;<O es+%#er (arcada u(a das o)0@es& =CUMPRIMENTO DE E/IGENCIA>6 =RECONSIDERA;<O DE INDEFERIMENTO>6 Pree$c4er o ca()o co$.or(e a descr%0o $o r+u*o6 Esse %+e( so(e$+e es+ar7 d%s)o$-#e* )ara )ree$c4%(e$+o 8ua$do $o %+e( 9: TIPO DE PETI;<O es+%#er (arcada a o)0o& =CUMPRIMENTO DE E/IGENCIA>6 Pree$c4er o ca()o co$.or(e a descr%0o $o r+u*o6 Esse %+e( so(e$+e es+ar7 d%s)o$-#e* )ara )ree$c4%(e$+o 8ua$do $o %+e( 9: TIPO DE PETI;<O es+%#er (arcada a o)0o& =CUMPRIMENTO DE E/IGENCIA>6 Pree$c4er o ca()o co$.or(e a descr%0o $o r+u*o6 Esse %+e( so(e$+e es+ar7 d%s)o$-#e* )ara )ree$c4%(e$+o 8ua$do $o %+e( 9: TIPO DE PETI;<O es+%#er (arcada u(a das o)0@es& =RECONSIDERA;<O DE INDEFERIMENTO>6 =DESARAUIVAMENTO DE PROCESSO>! Se*ec%o$e a o)0o dese5ada6 So(e$+e ser7 )oss-#e* (arcar u(a o)0o )ara cada c*asse de )rodu+o!

"4

Ti%o de Altera&'o8

"6

Identi-ica&'o da P*.lica&'o no D/O/U/

"9

N7 da A*tori+a&'o

":

N7 do Proce))o

";

N7 do E1%ediente de Re-erncia

"<

For,*la&'o e1igncia

da

"=

Moti3o deter,inante da E1igncia

">

?*)ti-icati3a

#"

(la))e) de Prod*to) @ Ti%o de E,%re)a

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## #4 #6

(Edigo do Fato Ferador (Edigo do A))*nto Ati3idade)

Ca()o )ree$c4%do au+o(a+%ca(e$+e Ca()o )ree$c4%do au+o(a+%ca(e$+e Esse ca()o de#er7 ser )ree$c4%do co$.or(e as c*asses de )rodu+os " +%)o de e()resa se*ec%o$adas6 Ser7 $ecess7r%o )ree$c4er u( gru)o de a+%#%dades )ara cada +%)o de e()resa se*ec%o$ado6

Ati3idade) Di)tri.*ir E,.alar E1%edir E1%ortar Fracionar I,%ortar Fa.ricar Ree,.alar N N I N I P I N Tran)%ortar N P P N P P P I Ar,a+enar I I I I I I I P

Ti%o de

Ar,a+enadora Di)tri.*idora E,.aladora E1%ortadora Fracionadora I,%ortadora IndC)tria Tran)%ortadora

N I N N P P P N

N N I N I P I N

I I P I I I I N

N N N I N P P N

N N N N I P I N

N N N N N I P N

N N N N N N I N

I $ Ati3idade) Inerente) ao ti%o de e,%re)a N $ Ati3idade) n'o Per,itida) P $ Ati3idade) Per,itida)

#9 #9/# #:

#; #<

Ti%o de Prod*to) Marcar co( 8ua%s +%)os )rodu+os" *%$4as a e()resa *%da @LinGa) Ti%o) de %rod*to) U+%*%Fado a)e$as 8ua$do $o %+e( :9 .or se*ec%o$ada a o)0o Frac%o$adoras 2#e$da d%re+a A3enda direta ao ao co$su(%dor3! con)*,idorB I$.or(ar os )rodu+os6 Identi-ica&'o da Pree$c4a os %+e$s de :G!: a :G!G co$.or(e a descr%0o $o r+u*o6 e,%re)a Os ca()os de#ero ser )ree$c4%dos $o#a(e$+e )ara cada +%)o de e$dere0o6 $o %+e( :G!: H T%)o de e$dere0o se*ec%o$e a)e$as u(a o)0o6 A e()resa de#er7 %$.or(ar +odos e$dere0os 8ue )ossu%6 Re%re)entante Legal8 I$.or(ar os dados dos re)rese$+a$+es *ega%s da e()resa6 I )oss-#e* cadas+rar (a%s de u( re)rese$+a$+e *ega*6 Declara&'o C%C$c%a do )ree$c4%(e$+o do .or(u*7r%o co$.or(e a *eg%s*a0o #%ge$+e !