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Kinesiterapia de las parlisis faciales

C. Bernard
La esfera otorrinolaringolgica (ORL) no es explorada con frecuencia en kinesiterapia. La parlisis facial forma parte de las afecciones a menudo dejadas de lado o consideradas secundarias, quiz porque representan una minora, porque exigen competencias especcas o incluso porque el kinesiterapeuta no las trata con frecuencia y le generan, por tanto, un desconocimiento que lo sumerge en la indecisin. Sin embargo, esta parlisis narse, pues causa una gran angustia a los pacientes, sobre todo por el no debe desde perjuicio funcional y esttico que produce. Algunos conocimientos sobre la neurosiopatologa de la cara permiten al kinesiterapeuta administrar los primeros cuidados y, sobre todo, no descuidar esta parte del cuerpo, que quiz sea la ms importante. Las manos del kinesiterapeuta harn el resto, con ayuda, desde luego, de los conocimientos y las competencias del propio paciente, a quien habr que dirigir y, sobre todo, tranquilizar.
2013 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cara; Trastorno funcional; Perjuicio esttico; Integridad afectiva; Discapacidad; Rehabilitacin; Educacin

Plan

Introduccin Rese na bsica Msculos de la cara Msculos de los prpados y de las cejas Msculos del pabelln de la oreja Msculos de la nariz Msculos de los labios Msculos constrictores Lneas de la cara Etiologa y semiologa Parlisis facial a frigore o idioptica (Charles Bell) Parlisis faciales virales Parlisis faciales otticas Parlisis faciales tumorales Parlisis faciales de causas generales no Parlisis facial del recin nacido y del ni Parlisis facial de origen traumtico Consecuencias funcionales Secuelas y complicaciones Secuelas psicolgicas Contractura homolateral y contralateral Sincinesias Consecuencias distales sobre la relacin nervio/msculo Espasmo hemifacial Tratamientos mdicos Tratamientos quirrgicos

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Tratamientos kinesiteraputicos Parlisis facial central Parlisis facial perifrica Conclusin

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Introduccin
Sir Charles Bell describi la parlisis facial en 1829; nos ms tarde, elabor Essays on the anatomy of algunos a expression in painting. La parlisis facial forma parte de la historia del arte, testimonio de lo cual son las estatuillas helensticas de Esmirna [1] . No cabe duda de que la identidad de una persona reside ante todo en la expresin de su rostro. La huella facial marca los rasgos de la personalinos son como las dad, y los surcos que aparecen con los a lneas de la mano; el rostro humano permite hacer una lectura precisa de las tendencias expresivas. Una caricatura de las expresiones se ve representada en las mscaras del teatro n japons, que evocan la relacin entre la facies y el carcter [2] . Aparte del perjuicio esttico evidente, en tiempos en que la esttica ha cobrado una dimensin considerable, la parlisis facial perturba la imagen que una persona tiene de s, reejando la deformacin de su yo profundo. La persona puede sentirse invisible o visible, y a menudo la lesin predomina sobre el resto. No es infrecuente que un paciente hemipljico le otorgue ms importancia a su rostro que a la mitad del cuerpo afectado, na al sin menoscabar el perjuicio funcional que acompa

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Volume 34 > n 4 > noviembre 2013 http://dx.doi.org/10.1016/S1293-2965(13)65842-9

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perjuicio esttico. La kinesiterapia de la cara es ms importante que las otras en la medida en que, ante todo, habr de permitir al paciente recuperar su integridad afectiva, con o sin secuelas.

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Rese na bsica
El nervio facial es un nervio mixto que incluye el VII motor y el VII sensitivo o nervio intermediario, en cuyo trayecto se encuentra el ganglio geniculado [3] . El nervio facial nace en un ncleo en la parte inferior de la protuberancia inferior, que de manera esquemtica se divide en dos ncleos, uno para el facial superior y otro para el facial inferior. Este ncleo se conecta con el centro cortical contralateral. El nervio facial sale por la fosita lateral del bulbo y alcanza el nervio coclear para formar el paquete acstico-facial, atraviesa el ngulo pontocerebeloso, penetra en el conducto auditivo interno y entra en el acueducto de Falopio. En su trayecto ms perifrico se divide en dos ramos dentro de la glndula partida: un ramo temporofacial (sus ramicaciones se ven amenazadas en las intervenciones de estiramiento facial: lifting) para la parte superior de la cara y otro cervicofacial para la parte inferior de la cara. El nervio facial es un nervio motor para los msculos cutneos de la cara y del cuello (la parlisis facial puede causar hipoacusia) y sensitivo para la zona de Ramsay-Hunt (nervio intermediario). Tambin es sensorial para los dos tercios anteriores de la lengua y la sensibilidad tctil discriminativa. Por ltimo, es vegetativo para la secrecin de las glndulas lagrimales, nasales y salivales (empobrecimiento secretor en caso de parlisis facial). La zona de Ramsay-Hunt incluye el tmpano, la pared posterior del conducto auditivo externo, una parte del pabelln de la oreja, la concha (aqu aparece la erupcin del herpes zster geniculado) y los dos tercios anteriores de la mitad de la lengua (la prdida del gusto puede ser una consecuencia de la parlisis facial). La inervacin sensitiva de la cara depende del nervio trigmino. La parlisis facial perifrica de Bell se debe a una lesin nuclear o troncular, la cual se expresa por una parlisis facial cida de los msculos de la mmica de la hemicara contralateral. El prpado inferior se relaja, pero no el prpado superior, que est inervado por el nervio oculomotor (III) [3] . La comisura labial est descendida y la saliva se escurre por ella. La parlisis facial central se debe a una lesin suprana de una parlisis de la hemicara nuclear. Se acompa contralateral con asimetra del cuadrante inferior; la inervacin del cuadrante superior depende de bras corticonucleares directas [3] .

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Figura 1. Puntos motores y referencias morfolgicas. 1. Frontal; 2. corrugador de la ceja; 3. msculo prcer; 4. orbicular del ojo; 5. msculo nasal (porcin transversa); 6. elevador de la nariz y del labio superior; 7. cigomticos; 8. orbicular superior de la boca; 9. orbicular de la boca; 10. bucinador; 11. depresor del ngulo de la boca; 12. orbicular inferior de la boca; 13. depresor del labio inferior; 14. mentoniano; 15. platisma; 16. glabela; 17. cabeza de la ceja; 18. cola de la ceja; 19. ngulo nasal del ojo; 20. ngulo temporal del ojo; 21. carncula lagrimal; 22. pmulo; 23. pliegue nasogeniano; 24. pliegue nasolabial; 25. pliegue nasoyugal; 26. comisura labial; 27. pliegue del mentn; 28. fosita mentoniana.

El msculo piramidal o msculo prcer desciende la cabeza de la ceja y la acerca a la lnea media. Protege al ojo contra el resplandor. Del orbicular de los prpados depende la oclusin palpebral. En su contraccin forzada produce arrugas en la parte externa del ojo (patas de gallo) y hace invisibles casi nas. todas las pesta El msculo superciliar o corrugador levanta y eleva la cabeza de la ceja y tira hacia abajo y hacia dentro los dos tercios externos. Es el msculo de la atencin, de la reexin y de la desaprobacin.

Msculos del pabelln de la oreja

En el ser humano, los msculos auriculares anterior, superior y posterior, muy rudimentarios, son dilatadores del conducto auditivo externo y orientadores del pabelln. Su contraccin es notable en el perro y el gato, que, al or un ruido, mueven las orejas de forma circular sin mover la cabeza.

Msculos de la cara (Fig. 1)

Se trata de peque nos msculos de escasa potencia, aunque numerosos, agrupados alrededor de los oricios de la cara y provistos de una insercin sea ja y de una insercin cutnea mvil. Aseguran el cierre, la abertura o la deformacin de estos oricios [2] . A cada msculo le corresponde una expresin y cada contraccin produce arrugas y pliegues. Los msculos cutneos de la cara y del cuello se distribuyen en cuatro grupos [4] : msculos de los prpados y de las cejas; msculos del pabelln de la oreja; msculos de la nariz; msculos de los labios, que pueden asimilarse al msculo cutneo del cuello.

Msculos de la nariz
El transverso de la nariz o msculo nasal tira el ala de la nariz hacia arriba y hacia delante y dilata la narina anterior. Expresa el disgusto junto con el msculo prcer. El dilatador de las narinas lleva el ala de la nariz hacia fuera y aumenta el dimetro transversal de las narinas. El mirtiforme desciende el ala de la nariz y reduce el dimetro transversal del oricio de las narinas.

Msculos de los prpados y de las cejas

El msculo epicraneano u occipitofrontal es elevador de la ceja. La frente se frunce formando arrugas horizontales. Es el msculo del asombro [5] .

Msculos de los labios

Los msculos de los labios se reparten en dos grupos: los dilatadores profundos:
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el canino eleva el ngulo de la boca y el labio superior a la altura del diente canino. Es el msculo del desdn y de la risa burlona, el bucinador, el msculo ms profundo, tira hacia atrs la comisura y permite comprimir la mejilla cuando la cavidad bucal se llena de aire, de agua o de alimentos. Junta los alimentos bajo los molares con vistas a la masticacin. Es el msculo del trompetista, el cuadrado del mentn tira hacia abajo del labio inferior, lo levanta y lo retuerce. Es el msculo del enfado, el msculo borla del mentn lleva el mentn hacia arriba y hacia delante y eleva el labio inferior; los dilatadores superciales: el elevador supercial del ala de la nariz y del labio superior tira hacia arriba el ala de la nariz y el labio superior, despejando los dientes del maxilar superior, el elevador profundo presenta idntica accin, el cigomtico menor tira hacia arriba y hacia fuera del labio superior; es el msculo del llanto, el cigomtico mayor lleva hacia arriba y hacia fuera la comisura labial; es el msculo de la sonrisa, el risorio tira hacia fuera y hacia atrs de la comisura de los labios, estira los labios y participa en la sonrisa enigmtica: sonrisa de la Gioconda, el triangular de los labios tira de la comisura hacia abajo y hacia afuera; es el msculo de la duda y de la tristeza.

Derecha

Izquierda

Msculos constrictores
Estn representados por el orbicular de los labios y el compresor de los labios, que comprime los labios de delante hacia atrs. Est especialmente desarrollado en el recin nacido y participa de forma considerable en la succin. El msculo platisma o cutneo del cuello tira hacia abajo de la piel del mentn y desciende la comisura labial ; tambin puede estirar y arrugar la piel del cuello tirando de ella hacia arriba. Acorta la altura del cuello aumentando su dimetro horizontal (Fig. 1).

Figura 2. Lneas de la cara. 1. Dominante superior derecha; 2. dominante inferior izquierda.

Lneas de la cara

[6]

Con la cara relajada y no afectada por una parlisis, es posible demostrar el lado dominante y el lado dominado (Fig. 2). La dominancia facial se identica por las lneas de convergencia construidas a partir de las referencias morfolgicas. En una foto de carn de frente, se traza una lnea que pase por las comisuras labiales ; la segunda lnea pasa por el borde inferior del limbo inferior del ojo ; la tercera lo hace por el borde superior del limbo superior del ojo. As se puede determinar la dominante facial (sobre todo, el no), tener una idea ms precisa de la faciojo ms peque lidad de la recuperacin (el lado dominante se recupera con ms facilidad) y tambin prevenir mejor los riesgos de hipertonas y de sincinesias en el lado dominante ms fuerte y, por tanto, ms lbil.

opuesto a la lesin. Existen trastornos de los movimientos voluntarios. En ocasiones se observa una disociacin automtico-voluntaria comparable a la apraxia bucofacial [7] . La parlisis facial perifrica afecta a toda la hemicara, a veces de forma atenuada (lesin leve) o incompleta (lesin de una parte del territorio). La gravedad de la lesin es, por tanto, variable: neurapraxia = desmielinizacin sin interrupcin axoplsmica ; axonotmesis = interrupcin de la vaina de mielina + axn ; histolgica completa neurotmesis = interrupcin (axn + tbulo).

Parlisis facial a frigore o idioptica (Charles Bell)

Las manifestaciones clnicas son: aparicin repentina estrictamente unilateral sin causa demostrada ; causa ms frecuente: causa viral: virus del herpes simple 1 (VHS 1) ; factores favorecedores: deterioro del estado general, estrs, exposicin al fro, shock vasomotor ; pronstico: 70% de recuperacin completa en 4-6 semanas sin secuelas despus del tratamiento, 16% de secuelas motrices: dcit motor residual, espasmos, sincinesias.

Etiologa y semiologa
La parlisis facial central suele afectar al rea piramidal de los centros motores corticales. La lesin puede localizarse tambin en distintos niveles de la va corticonuclear. Las causas principales son [7] los accidentes cerebrovasculares (ACV), los traumatismos craneales y los tumores cerebrales. La parlisis facial central afecta a menudo a la parte inferior del rostro, con lesin del canino, de los cigomticos menor y mayor, de los orbiculares inferior y superior de los labios, triangular de los labios, de la borla y del cuadrado del mentn y del platisma. Las manifestaciones clnicas se observan en el lado
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Parlisis faciales virales

Son parlisis faciales causadas por el virus del herpes zster (ganglio geniculado) y presentan: erupcin en la zona de Ramsay-Hunt, neuralgias ; posibles lesiones del ganglio de Corti (sordera), ganglio de Scarpa (vrtigos) ; posible reaccin menngea. El tratamiento debe indicarse con urgencia y de forma prolongada.

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Figura 3. Sistematizacin del nervio facial. 1. Glndula lagrimal; 2. nervio cigomtico temporal; 3. II; 4. ganglio pterigopalatino; 5. glndulas nasales; 6. nervio palatino mayor; 7. nervio lingual; 8. paladar duro; 9. paladar blando; 10. lengua; 11. ganglio y glndulas sublinguales; 12. ganglio y glndulas submandibulares; 13. ganglio trigmino; 14. ganglio geniculado; 15. nervio petroso mayor; 16. nervio petroso profundo; 17. plexo timpnico; 18. plexo carotdeo interno; 19. ganglio tico; 20. nervio petroso menor; 21. nervio timpnico; 22. cuerda del tmpano; 23. glndula partida; 24. ncleo del nervio motor ocular externo; 25. ncleo motor del nervio facial; 26. ncleo salival superior; 27. ncleo salival inferior; 28. ncleo del tracto solitario; 29. agujero estilomastoideo; 30. nervio auricular posterior.

Parlisis faciales otticas

Este tipo de parlisis necesita una otoscopia minuciosa para distinguir la otitis media aguda de la otitis crnica.

Parlisis facial de origen traumtico

Se distinguen los traumatismos: nasco, herida de la par accidentales: fractura del pe tida ; postoperatorios: ciruga del odo, neurinoma del acstico, parotidectoma, etc. De los pares craneales, el nervio facial es el que ms se afecta de forma aislada. La parlisis puede ser bilateral, como en el sndrome de Guillain-Barr. En funcin de la topografa de las lesiones, la parlisis facial perifrica puede asociarse a otras deciencias: deciencia coclear y vestibular, sobre todo tras la exresis de un neurinoma del acstico ; deciencia de la sensibilidad a modo de hipoestesia en el territorio del V ; disminucin del reejo corneal ; alteracin de la oculomotricidad externa ; hipoacusia o hiperacusia por lesin del nervio del msculo estapedio ; sequedad ocular y bucal ; anosmia (alteracin del olfato) ; ageusia (ausencia del sentido del gusto). La observacin de un esquema de la sistematizacin del nervio facial [3] permite deducir, segn la topografa de las lesiones, los signos clnicos de la lesin del nervio facial (Fig. 3). En la forma completa de la parlisis facial perifrica, se observa: hipotona hemifacial ; asimetra facial que aumenta con los movimientos (Fig. 4) ; desaparicin de las arrugas frontales ; ampliacin de la hendidura palpebral ; el signo de Charles Bell (siolgicamente, cuando los ojos se cierran el globo ocular se desplaza hacia arriba y hacia fuera ; en este caso, como el ojo permanece abierto, se observa la esclertica o blanco del ojo) ;
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Parlisis faciales tumorales

Una alta presuncin diagnstica surge de la presencia de una parlisis progresiva y/o un espasmo hemifacial. Se distinguen: nasco: paraganglioma, meningioma los tumores del pe nasco ; del pe los tumores del ngulo pontocerebeloso: neurinoma, metstasis, aneurisma, etc. ; los tumores de la partida.

Parlisis faciales de causas generales

Las causas de las parlisis faciales pueden ser las siguientes: diabetes, ttanos, ebre tifoidea, difteria ; de Lyme: contexto: garrapatas, enfermedad serologa ; periarteritis nudosa, reticulosarcoma, intoxicacin.

Parlisis facial del recin nacido no y del ni

Se distinguen: la parlisis del recin nacido: traumtica, malformativa ; no: otgena (bacilo de Koch [BK]), a la parlisis del ni frigore, hematgena, hipercalcemia idioptica, intoxicacin con vitamina D.

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modulado por la agresividad hacia los familiares y el cuerpo mdico. Lo ms difcil de soportar es la ausencia de movimientos, aunque al cabo de algunos meses pueden tolerarse mejor en el aspecto psicolgico las contracciones musculares inadecuadas a modo de sincinesias o de espasmos, que proporcionan al paciente una esperanza de movimiento expresivo.

Contractura homolateral y contralateral

La contractura contralateral es una seudocontractura derivada de un intento de correccin forzada. El lado sano se contrae de forma excesiva para tratar de lograr la contraccin del lado paralizado. La consecuencia es la agravacin de una asimetra muy poco agraciada por el predominio de los msculos fuertes sobre los msculos dbiles, hecho que el kinesiterapeuta debe tener en cuenta desde el principio de la rehabilitacin. La contractura homolateral puede ser producto de la forma tnica del espasmo hemifacial y evoluciona de forma tarda pero progresiva ; mientras se observan adelantos en la recuperacin, se ve cmo se instaura progresivamente una recuperacin excesiva que terminar inuyendo sobre el lado opuesto.

Figura 4.

Cara asimtrica.

el signo de las pesta nas de Souques (la oclusin fornas del lado zada de los ojos deja entrever ms las pesta paralizado) ; desaparicin del pliegue nasogeniano ; desaparicin del pliegue central nasolabial o philtrum ; cada de la comisura labial ; mejilla colgante ; el signo de Babinski (contraccin del msculo cutneo del cuello o platisma, mayor del lado sano, en un paciente con una sonrisa crispada).

Sincinesias
Las sincinesias son contracciones involuntarias asociadas a los movimientos voluntarios, en particular en el ojo y la boca. Estas sincinesias progresan muy a menudo desde arriba hacia abajo ; por ejemplo, el parpadeo provoca una contraccin de los msculos risorio y cigomticos. Estas sincinesias se deben a un error de orientacin de las bras de regeneracin.

Consecuencias funcionales
La parlisis facial central provoca alteraciones del habla por la desviacin de la lengua y la lesin del territorio inferior. El babeo es frecuente y los trastornos masticatorios son numerosos. Se observan trastornos de la deglucin. La parlisis del territorio inferior de la cara puede asociarse a un dcit de la hemifaringe y del velo del paladar, del cuello, de la hemilaringe y de la sensibilidad de la mitad de la cara. Estas manifestaciones se observan fundamentalmente en caso de lesiones corticales difusas. Esto se produce del lado opuesto a la lesin, salvo en el caso del sndrome alterno. El sndrome de Millard-Gubler es un sndrome alterno que asocia parlisis del hemicuerpo contralateral sin afectacin de la cara y parlisis del VI par craneal (motor ocular externo) y/o del VII, de tipo perifrico y homolateral a la lesin. Se trata de una lesin del tronco cerebral localizada en la regin protuberancial inferior. La parlisis facial perifrica provoca una alteracin de las mmicas expresivas, falta de oclusin palpebral con lesin de la crnea, trastornos de la articulacin de la palabra, de la alimentacin, del gusto, de la audicin y, sobre todo, trastornos psicolgicos. Estos ltimos siempre se describen especialmente en las lesiones perifricas y poco o nada en los casos de lesin central. Sin embargo, los pacientes hemipljicos a veces estn ms afectados por el perjuicio esttico y funcional del rostro que por la discapacidad de sus extremidades.

Consecuencias distales sobre la relacin nervio/msculo

La consecuencia de la desaparicin de los axones motores en un territorio es el desarrollo de un trastorno muscular en poco tiempo, que si no es compensado por una neurotizacin supletoria conduce de forma progresiva a la rarefaccin de los efectores musculares.

Espasmo hemifacial
El espasmo hemifacial aparece de forma muy tarda y se trata de secuelas que conducen a contracturas de diversos grados. Es la complicacin ms grave, la asimetra se invierte y se observa una hipercontraccin en reposo. Este hemiespasmo puede ser leve y afectar slo al orbicular de los prpados, pero tambin puede adoptar la forma de una gesticulacin intensa en todo el lado paralizado. Las lesiones neurovasculares arteriales son con diferencia la causa ms frecuente de esta afeccin. Puede tratarse de vasos susceptibles de provocar inconvenientes con el paquete acstico-facial. Una parlisis facial perifrica progresiva con hemiespasmo debe hacer pensar en una causa tumoral. La ecografa y la resonancia magntica (RM) proporcionan datos fundamentales.

Secuelas y complicaciones
Secuelas psicolgicas

[4]

Tratamientos mdicos
Se indican tratamientos a base de corticoides (salvo en los casos de herpes zster, de herpes simple y de diabetes), vasodilatadores e inltraciones. Estos tratamientos se indican esencialmente en las parlisis faciales perifricas. En paralelo, pueden prescribirse vitaminas B6 -B12 , lgrimas articiales, colirios y, sobre todo, la proteccin del ojo durante la noche con tiras adhesivas para evitar la

El efecto psicolgico es casi inmediato, totalmente reversible si la recuperacin se adecua al pronstico inicial, pero puede hacerse crnico al cabo de algunos meses si la recuperacin es lenta o nula. Los trastornos psicolgicos van del sndrome depresivo crnico al aislamiento
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sequedad de la crnea. En los casos de espasmo hemifacial, puede aplicarse una inyeccin de toxina botulnica en los msculos cigomticos [7] .

Tratamientos quirrgicos
Las tcnicas quirrgicas se dividen en dos grupos principales. El primer grupo incluye diversos tipos de anastomosis nerviosas (anastomosis VII-XII). Consisten en desviar un nervio para que sustituya al nervio facial lesionado, con el n de reactivar los msculos faciales antes de que se atroen por completo. Este tipo de intervencin se efecta hasta 18-24 meses despus del comienzo de la parlisis (por ejemplo, tras la exresis de un neurinoma del acstico). Los primeros signos de recuperacin funcional se aprecian 1 mes despus de la intervencin. La recuperacin es larga, a menudo incompleta, y las sincinesias pueden ser numerosas. El segundo grupo comprende las transposiciones de msculos y las incisiones de fragilizacin de los msculos del lado sano con el n de mejorar la simetra del rostro, as como diversas tcnicas dirigidas a recuperar la oclusin ocular (resortes, injertos cartilaginosos, tarsorraa). Sin embargo, no hay que olvidar que un nervio perifnos en regenerarse. rico puede tardar hasta 3 a

3: el desplazamiento se puede efectuar contra una resistencia baja ; 4: el desplazamiento se efecta contra una resistencia mayor ; 5: la fuerza del movimiento es idntica a la del lado sano.

Rehabilitacin
En la rehabilitacin se busca recuperar el control voluntario. Lo primero es hacer que el paciente tome conciencia de las deciencias faciales inferiores con ayuda de un espejo. As percibe la desviacin de la sonrisa, la falta de prensin labial, la cada de la comisura, el babeo excesivo y la disimetra del platisma. Esto debe efectuarse tambin durante las comidas para procurar que el paciente controle mejor la prdida de alimentos lquidos y semilquidos consecutiva al defecto de cierre labial [7] . Los trastornos de la sensibilidad causados por la hemipleja (para las PF resultantes de un ACV) no permiten al paciente advertir la salida de lquidos por la comisura. El aspecto postural es muy importante, sobre todo el sostn de la cabeza, ya que este defecto perturba el funcionamiento visual, vestibular, temporomandibular, auditivo, olfatorio y gustativo. Los trastornos del equilibrio en posicin sentada y bipedestacin se exageran si el sostn de la cabeza es defectuoso. Cualquier forma de comunicacin dependiente de la cabeza y la cara se ve perturbada por una postura cervical inadecuada. La kinesiterapia permite recuperar tambin los msculos de la cara al actuar sobre la columna cervical y el tronco. El control del orbicular de los labios est sometido al equilibrio postural, al menos en posicin sentada, y al sostn adecuado de la cabeza. El kinesiterapeuta debe evaluar los dolores fsicos y psquicos, las deciencias raqudeas a modo de hipotona, hipertona y/o hipoextensibilidad y las deciencias propioceptivas, y prever un tratamiento inicialmente especco de la columna en su totalidad, posteriormente asociado a ejercicios faciales. Por ltimo, el paciente y sus asistentes deben recibir recomendaciones sobre higiene de vida, como, por ejemplo, no exagerar los movimientos, controlar la articulacin del discurso, la masticacin, mantenerse derecho (sobre todo durante las comidas) y tener siempre a mano pa nuelos de papel para secar la comisura labial de forma regular, sin olvidar la adaptacin del vocabulario y la seleccin de los ejercicios en funcin de la edad, de la enfermedad y, sobre todo, de los frecuentes trastornos asociados a las neuropatas centrales.

Tratamientos kinesiteraputicos
Parlisis facial central
Evaluacin
La evaluacin de la cara en las parlisis centrales tiene las mismas caractersticas que en todas las neuropatas centrales, a saber, la inspeccin de la cara, la valoracin del tono de reposo y la medida de la fuerza muscular, que no es una valoracin funcional muscular, pues sta se reserva a las neuropatas perifricas (en la parlisis facial [PF] central no hay lesin del nervio facial o de su ncleo, sino que se trata de un trastorno del control voluntario, y los reejos estn preservados). La escala de Catherine Bergego con relacin a la hemiasomatognosia [8] tiene un tem relativo al olvido de un lado de la boca: Suele olvidarse de limpiarse el lado derecho (izquierdo) de la boca despus de comer?, con una puntuacin de 0 (nunca) a 3 (casi siempre). En general, se observan diferencias entre las parlisis derechas (lesin del hemisferio dominante) y las parlisis izquierdas (lesin del hemisferio no dominante). Estas ltimas se asocian a menudo a hemiasomatognosia, la cual puede causar una desviacin ms marcada de la sonrisa y mucho babeo. La escala de Orgogozo [8] incluye un tem de valoracin de los movimientos faciales de 5 para los movimientos normales o una mnima asimetra y de 0 para una parlisis o una paresia marcada. En los ACV siempre es posible aplicar escalas especcas como la de Held y Pierrot-Desseilligny, que se adaptan mucho mejor a las PF centrales que la valoracin muscular. Es evidente que deben excluirse los factores de fuerza de gravedad y de resistencia o, en todo caso, adaptarlos al contexto de la cara, muy especialmente a su parte inferior. En esta evaluacin, el concepto de desplazamiento de segmento puede asimilarse al sistema de Nottingham [9] , que mide las distancias en reposo y con el esfuerzo entre dos puntos faciales de referencia ; los puntos de referencia faciales son el ojo, la nariz y la boca: 0: ausencia de contraccin ; 1: contraccin perceptible sin desplazamiento del segmento ; 2: contraccin y posterior desplazamiento, cualquiera que sea el ngulo recorrido ;

Parlisis facial perifrica

Totalmente distinta a la PF central, la PF perifrica es producto de la lesin del nervio facial en cualquier parte de su trayecto. Como toda parlisis perifrica, es cida al principio y afecta una hemicara (facial superior y facial inferior) si la lesin interesa a un solo nervio facial, pero puede ser bilateral (Guillain-Barr).

Diagnstico kinesiteraputico
El diagnstico kinesiteraputico permite personalizar la rehabilitacin y brindar el mejor tratamiento posible en funcin de las expectativas del paciente y de sus deciencias. Comienza con una anamnesis minuciosa, que suele ser el mtodo ms ecaz para identicar la lesin, ya que, fuera de los contextos traumtico o posquirrgico (en los que se conoce la localizacin exacta de la lesin), a menudo es difcil precisar el sitio de las otras lesiones, en particular en el trayecto intrapetroso del nervio facial [4] . Por ejemplo, los trastornos del gusto son indicio de una lesin situada por encima de la cuerda del tmpano. Una hipoacusia dolorosa est a favor de una lesin del msculo estapedio. Los vrtigos y los tinnitus, con sordera
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asociada, hacen presumir una lesin evolutiva del ngulo pontocerebeloso o bien una lesin infecciosa o inamatoria que necesita que se realicen pruebas complementarias. La lesin conjunta de otros pares craneales puede hacer pensar en un accidente vascular del tronco cerebral. Las pruebas acumtricas y audiomtricas pueden demostrar una sordera de transmisin o de percepcin, y la exploracin vestibular, un vrtigo con nistagmo.

Pruebas de localizacin
Estas pruebas incluyen: el reejo acstico, que debe investigarse en ambos odos ; el estudio de la secrecin lagrimal o prueba de Schirmer, que con una tira de papel absorbente graduada mide la secrecin lagrimal despus de estimulacin mediante inhalacin de vapores de amonaco: el estudio de la secrecin salival o prueba de Blatt, que consiste en estimular la secrecin salival con jugo de limn aplicado en el dorso de la lengua ; una diferencia del 25% entre el ujo de ambos lados es signicativa y corresponde a una lesin considerable del nervio facial ; la gustometra qumica, que permite localizar la lesin del nervio por encima del nacimiento de la cuerda del tmpano ; se lleva a cabo con soluciones spidas aplicadas sobre la lengua en distintas concentraciones ; la electrogustometra, basada en la determinacin de los umbrales de la sensacin subjetiva del gusto producido por la aplicacin sobre la lengua de corrientes andicas continuas ; se considera patolgica una diferencia del 30% [4] . Los resultados de estas pruebas sirven para elaborar los consejos de higiene de vida que puedan hacer ms confortable la vida diaria del paciente [6] y, sobre todo, para anticipar los riesgos corneales. Las secuelas sensoriales son el sndrome de las lgrimas de cocodrilo, que aparece entre la 5a semana y el 10 mes. Se trata de un lagrimeo unilateral al comer, causado por la estimulacin gustativa, que se debe a una respuesta anmala de las bras salivales en el sentido de un estmulo de la glndula lagrimal. El sndrome de Frei suele ser consecutivo a intervenciones de la glndula partida y se debe a la inervacin de las glndulas sudorparas por las bras secretoras que se dirigen a la partida. Se maniesta por sudoracin, a veces abundante, en el transcurso de las comidas, que muy a menudo conduce a pensar en una fstula salival.

Evaluaciones
A la anamnesis le sigue la valoracin del tono muscular en la fase cida, cuyos valores se extienden de 0 (normal) a 1 (parcial) y 2 (total). Se verica [5] : la desaparicin de las arrugas frontales ; el descenso de la punta de la ceja ; la desviacin en coma de la nariz hacia el lado sano ; la desaparicin del pliegue nasogeniano ; la desaparicin del philtrum ; la desviacin y cada de la comisura labial ; la retraccin del labio superior ; la retraccin del labio inferior ; la mejilla hundida y colgante a modo de bolsa. En el contexto de las parlisis faciales con secuelas de hipertona, la valoracin va de +3 a +1 y se reere a: la elevacin anmala de la punta de la ceja ; la exageracin de la depresin superciliar ; la exageracin del pliegue nasogeniano ; la traccin de la comisura labial hacia arriba y hacia fuera ; el aspecto moteado del mentn ; la hipertona del msculo platisma, bras anteriores ; la hipertona del msculo platisma, bras posteriores e inferiores ; el lagrimeo unilateral al comer.
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En el contexto de las sincinesias esenciales, los valores van de +3 a +1 ; incluye: las sincinesias boca/ojo ; las sincinesias ojo/boca ; las sincinesias emocionales. Lo ms importante en una parlisis perifrica es la valoracin muscular, que, sin ser analtica, pretende serlo. Los msculos se valoran de 0 a 4, teniendo en cuenta que los elementos fuerza de gravedad y resistencia casi no inuyen en los msculos cutneos: 0: ninguna movilidad de la piel a simple vista o con luz tangencial en la terminacin cutnea profunda del msculo ; 1: movilidad de la piel con el movimiento voluntario ; 2: el paciente es capaz de efectuar el movimiento cinco veces con una amplitud incompleta y asincrnica en relacin con el lado sano; 3: el paciente es capaz de efectuar el movimiento 810 veces con una amplitud completa, pero asincrnica en relacin con el lado sano; 4: el paciente es capaz de efectuar el movimiento de forma sincrnica, simtrica e integrada en la mmica voluntaria [5] . En la clasicacin de Georges Freyss se necesita la participacin del paciente, a pesar de que principalmente valora los msculos por grupos de funcin. La valoracin es de 0 a 3, desde ninguna contraccin hasta una contraccin mnima, dos contracciones amplias pero con dicultad y sin fuerza, y tres movimientos voluntarios completos con fuerza. Se valoran 10 msculos: el frontal con las cejas para formar las arrugas; el orbicular de los prpados para cerrar los ojos; no) y el piramidal (fruncir la el superciliar (fruncir el ce raz de la nariz); el elevador de la nariz y del labio superior (levantar los bordes laterales de las narinas); el orbicular de los labios (silbar); el cigomtico y el elevador de los labios (hacer una sonrisa sardnica); el bucinador (soplar); el cuadrado del mentn (hacer pucheros). Se otorga una puntuacin de 0 a 30: 20-30: parlisis facial leve; 10-20: parlisis facial moderada; 0-10: parlisis facial grave; 0: parlisis total. La clasicacin de House-Brackmann valora la funcin facial y las secuelas a distancia. Se presenta en seis grados: grado I: funcin facial normal en todas las reas; grado II: lesin leve; en reposo: tono y simetra normales; en la frente: algunos movimientos normales; en el ojo: oclusin normal con esfuerzo mnimo y mximo, trastornos secundarios: sincinesias muy leves e inconstantes. Sin contractura; grado III: lesin moderada; en reposo: tono y simetra normales; en la frente: movimientos leves o ausentes; en el ojo: oclusin con esfuerzo mximo y asimetra evidente; trastornos secundarios: sincinesias y/o contracturas notables pero no intensas; grado IV: lesin moderadamente grave; en reposo: tono y simetra normales; en la frente: ningn movimiento; en el ojo: oclusin incompleta con esfuerzo mximo; en la boca: movimientos asimtricos con esfuerzo mximo; trastornos secundarios: sincinesias y/o contracturas intensas; grado V: lesin grave; en reposo: asimetra facial; en la frente: ningn movimiento; en el ojo: movimiento leve con esfuerzo mximo; trastornos secundarios: sincinesias, contractura habitualmente ausente; grado VI: parlisis total; en reposo: prdida total del tono; en la frente: ningn movimiento; en el ojo: ningn movimiento; en la boca: ningn movimiento; trastornos secundarios: ausentes.

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La sensibilidad se evala en la zona de Ramsay-Hunt para el nervio facial (VII) y en las otras zonas de la cara, cuya sensibilidad se atribuye al trigmino (V), sobre todo la zona supraocular inervada por el nervio oftlmico, la zona interoculobucal inervada por el nervio maxilar y la zona infrabucal inervada por el nervio mandibular [3] . Es indispensable analizar la elocucin con la ayuda del ortofonista. Al evaluar la coordinacin se buscan las sincinesias. Se trata de movimientos anrquicos involuntarios que aparecen con los movimientos voluntarios. Por ejemplo, junto con la oclusin de los ojos se eleva la comisura labial. nalar que la recuperacin de una parlisis facial Cabe se que no se resuelve dentro de los 25 das siguientes a la lesin es anmala en todos los casos [6] . El nervio facial es el nico nervio perifrico que produce espasticidades durante su recuperacin, aunque tambin es el nico que necesita mucho nos). tiempo para recuperarse (hasta 4 a Los elementos de la evaluacin se consignan en una hoja de evaluacin especca o, mejor, en un archivo informtico de tipo EMED.

Figura 5. Palpacin del bucinador (con la colaboracin de los estudiantes del Institut de Formation en Massokinsithrapie [IFMK] de Niza).

Objetivos de la kinesiterapia
Son los siguientes: mantenimiento trco; trabajo de la calidad muscular; mantenimiento del esquema motor; guiar y favorecer la recuperacin mediante el trabajo analtico y reintegrar funcionalmente el lado afectado en relacin con el lado sano; combatir las sincinesias; integrar la mmica voluntaria y, por efecto de la repeticin, hacerla automtica; apoyo psicolgico; consejos de higiene de vida.

Principios de la kinesiterapia
Los principios de la kinesiterapia son: trabajar en un ambiente tranquilo; no generar cansancio; efectuar sesiones cortas varias veces al da; explicar y demostrar con claridad, ya que la mmica es innata; controlar el lado sano para evitar la aspiracin del lado afectado y la aparicin de una contractura contralateral y/o homolateral; apoyar y alentar durante toda la recuperacin, pues est afectada toda la integridad afectiva; rehabilitar de forma analtica los msculos constrictores en primer lugar, ya que los dilatadores son siempre ms fuertes.

Figura 6. Palpacin y masaje del dilatador de las narinas (con la colaboracin de los estudiantes del Institut de Formation en Massokinsithrapie [IFMK] de Niza).

Mtodos y tcnicas de rehabilitacin

Fisioterapia Calor hmedo y seco. El calentamiento aumenta la conduccin nerviosa, mientras que la hipervascularizacin retrasa el efecto de brosis, es decir, el aspecto trco. Se pueden usar compresas calientes y hmedas, segn la tradicin japonesa (para las manos despus de las cominos pa nos, fciles de preparar y muy das). Se trata de peque tiles para calentar el rostro sin riesgo. Al respecto, antes de aplicar calor hay que poner a prueba la sensibilidad de la cara. La aplicacin de calor sobre el ojo, la sien o el cuello est contraindicada por razones vasculares [6] . Las otras formas de calentamiento se descartan por el riesgo de sequedad corneal o de quemadura, ya que la piel de la cara es muy frgil. Drenaje linftico manual. Est indicado sobre todo en las parlisis faciales traumticas o postoperatorias. Se pone nfasis en las maniobras de reabsorcin. Masajes. Se apela a los masajes a modo de rozamiento y estimulacin tctil, as como de estiramientos por su

efecto trco, de relajamiento y distensin. Tambin son tiles los masajes endobucales y endonasales. Se efectan con el paciente en decbito supino (si lo tolera) y el kinesiterapeuta detrs de la cabeza del paciente. La palpacin del msculo bucinador (Fig. 5) es endobucal y resulta til disociarlo de los msculos masetero y pterigoideo. La palpacin y el masaje del dilatador de las narinas (Fig. 6) es endonasal. Ante un retraso de recuperaTcnica de la mscara. cin, la parte ms fuerte de la cara puede tirar con ventaja de la parte ms dbil de los msculos dilatadores, sobre todo en la boca. La nariz adopta gradualmente una forma de coma y la comisura labial es atrada hacia arriba y hacia fuera a favor de la hemicara sana. La hemicara paralizada est afectada por la contractura contralateral y no por la contractura homolateral o el espasmo hemifacial. La tcnica de la mscara se dirige a prevenir y combatir la desviacin del lado sano. Se trata de imaginar que se usa una mscara de travs. La tcnica consiste en volver a poner la mscara de forma correcta efectuando un masaje de estiramiento. Hay que estirar la hemicara paralizada nadiendo hacia fuera y la hemicara activa hacia dentro, a a la maniobra un componente rotatorio para respetar la orientacin de las bras (Fig. 7). La tcnica adquiere todo su valor con la participacin del paciente, quien durante la movilizacin colocar sus manos sobre las del terapeuta (Fig. 8) y as podr recrear el movimiento en su domicilio. Esta tcnica se puede practicar tambin frente a un espejo. Relajacin. Es una tcnica muy til para la cara y el resto del cuerpo, ya que todas las emociones se reejan en
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Figura 7. Tcnica de la mscara (con la colaboracin de los estudiantes del Institut de Formation en Massokinsithrapie [IFMK] de Niza).

Figura 9. Trabajo del frontal (con la colaboracin de los estudiantes del Institut de Formation en Massokinsithrapie [IFMK] de Niza).

Figura 8. Tcnica de la mscara con ayuda del paciente (con la colaboracin de los estudiantes del Institut de Formation en Massokinsithrapie [IFMK] de Niza).

Figura 10. Trabajo del dilatador de las narinas (con la colaboracin de los estudiantes del Institut de Formation en Massokinsithrapie [IFMK] de Niza).

el rostro. La relajacin se indica especialmente en caso de espasmo hemifacial, situacin en la que los masajes estn contraindicados porque, debido al tacto, pueden agravar los espasmos. Rehabilitacin motriz. Comienza con una kinesiterapia analtica en decbito supino para facilitar la relajacin, pero con un espejo de mano a modo de ayuda visual inicial y en busca de una contraccin voluntaria. Una foto carnet permite medir el lado dominante, como se vio al principio, pero tambin ayuda a conocer mejor las mmicas del paciente en sus emociones previas a la enfermedad. Se pide al paciente o a quienes lo asisten que traigan varias fotografas de l. Los msculos se trabajan manualmente y al principio de forma pasiva, pues tienen un valor de 0 (en caso de PF cida); despus se trabaja de manera progresiva hacia el modo activo asistido, activo libre y activo contra una ligera resistencia (a menudo mecnica) en el mejor de los casos. Sin embargo, el paciente puede acudir a la consulta en cualquier fase de la parlisis. La kinesiterapia pasiva de la cara debe respetar los puntos motores y el sentido de las bras musculares. La kinesiterapia activa asistida apela a los estmulos de estiramiento rpido en el sentido de las bras. El trabajo en modo activo libre debe controlarse con regularidad en trminos de amplitud, de velocidad de ejecucin, de las sincinesias y/o de la asimetra de algunas mmicas. El factor resistencia es bien especco en la cara, por lo que en ningn caso se justica el uso de tcnicas manuales,
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sino ms bien de resistencias mecnicas como un depresor lingual, globos de goma, agua, aire, lpices y rodillos de varios calibres para el trabajo del orbicular de los labios. Al principio del tratamiento, se aconseja activar los msculos en decbito supino en busca de una relajacin perfecta. El kinesiterapeuta solicita una contraccin lo ms selectiva posible de cada msculo y recrea de forma simtrica y pasiva la mmica del lado paralizado (Figs. 9 a 12). A medida que avanza la recuperacin, se ha de preferir luego la posicin sentada para facilitar la comunicacin mediante los gestos faciales. Resulta especialmente difcil evaluar y activar en modalidad analtica los msculos peribucales inferiores como el triangular, el cuadrado del mentn y la borla del mentn, que se contraen al mismo tiempo en la mmica de la parte inferior de la cara. A partir de estos conceptos de facilitacin, todos los ejercicios con baln son muy tiles. Las cualidades de redondo, liviano y ldico del baln se adaptan por completo a los ejercicios de la cara y la cabeza. En decbito supino, los ejercicios de elevacin con baln de Klein, seguido con la mirada, facilita los movimientos hacia arriba y, sobre todo, el trabajo del msculo epicraneano (Fig. 13). Del mismo modo, el trabajo en exin del tronco y de la cabeza con el mismo baln, seguido con la mirada, refuerza los movimientos de la cara hacia abajo y, sobre todo, facilita el trabajo del orbicular de los labios (Fig. 14). No se trata slo de ejercicios de facilitacin neuromuscular, sino que tambin permiten reintegrar la cara a la

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Punto fundamental
Algunos conceptos para facilitar la rehabilitacin motriz Los movimientos son bilaterales y simtricos en presencia de emociones intensas (por ejemplo, clera). Los movimientos son bilaterales y asimtricos durante las actividades intensas (por ejemplo, un esfuerzo considerable). Los movimientos son totalmente asimtricos con el control voluntario (por ejemplo, gui nar el ojo). Una fuerte reaccin de los msculos circulares de la boca y de los ojos exige una reaccin de elongacin de los otros msculos y del cuero cabelludo. Una fuerte contraccin de los msculos nasales exige una gran cooperacin de los msculos de los ojos y de la boca. La extensin de la cabeza y del cuello refuerza todos los movimientos hacia arriba. La exin refuerza todos los movimientos hacia abajo. La rotacin del cuello refuerza los movimientos de la cara del lado hacia el que se mira.

B
Figura 11. Trabajo del superciliar (A, B) (con la colaboracin de los estudiantes del Institut de Formation en Massokinsithrapie [IFMK] de Niza).

Figura 13.

Facilitacin neuromuscular hacia arriba.

Figura 12. Trabajo piramidal de la nariz (con la colaboracin de los estudiantes del Institut de Formation en Massokinsithrapie [IFMK] de Niza).

unidad corporal. Estos mtodos ms globales de facilitacin son muy tiles al principio del tratamiento y en la fase cida para tratar de desencadenar un esbozo de contraccin, es decir, cuando el valor de los msculos en las pruebas funcionales es de 0. A continuacin, el trabajo analtico se torna primordial. En la parte nal del tratamiento, con o sin secuelas, la cara debe recuperar su lugar en el cuerpo. Esta readaptacin funcional global es indispensable para ayudar al paciente a reconstruir su yo y, desde luego, para intentar minimizar la jacin del rostro de algunos pacientes cuando, por desgracia, no logran la recuperacin.

Figura 14.

Facilitacin neuromuscular hacia abajo.

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Punto fundamental
Consejos de higiene de vida Sobre todo, prever la oclusin de los ojos durante la noche para evitar la sequedad de la crnea y prevenir los riesgos de conjuntivitis y queratitis Explicar bien el riesgo de babeo, sobre todo en las PF centrales, y ense narle al paciente a controlar la boca con sus manos Hablar controlando la amplitud de los movimientos de la boca Prestar atencin al fro, a la humedad y a las corrientes de aire, y proteger el cuello y las orejas Usar gafas de sol para proteger los ojos de la luminosidad, de las agresiones externas y del polvo, ya que el paciente ha perdido el parpadeo reejo del ojo que sirve para lubricar y proteger Trabajar en el domicilio dos o tres veces al da frente a un espejo tras 5 minutos de aplicacin de un pa no caliente y hmedo Masajear la cara siguiendo los consejos del kinesiterapeuta y, sobre todo, repetir la tcnica de la mscara

afectados por parlisis facial, que deben ser asistidos con prontitud y recibir un tratamiento preciso y personalizado. En los pacientes hemipljicos, la cara es demasiado a menudo dejada de lado a favor de los miembros y del tronco. Sin embargo, los pacientes coneren a su rostro una importancia considerable y se sienten disminuidos por este defecto de comunicacin evidente y por el perjuicio esttico. No existen dudas acerca del compromiso de la integridad afectiva y de la gran discapacidad que genera la molestia funcional vinculada a ella. Adems de esta lesin motriz, el compromiso del ojo as como la dicultad fonatoria y masticatoria hacen que la lesin genere varias deciencias que merecen la misma consideracin. La educacin del paciente es sin duda el elemento fundamental del tratamiento. El kinesiterapeuta debe ayudarlo a comnarlo hacia prender en qu consiste su afeccin y acompa la curacin o el manejo de su discapacidad psicomotriz.

Bibliografa
[1] [2] [3] [4] Charlier P. Histoire des sciences mdicales, tomeXL1; 2007. p. 4957. Dufour M, Pillu M. Biomcanique fonctionnelle. Paris: Masson; 2006. Kamina P. Anatomie clinique (tome 5. Neuroanatomie). Paris: Maloine; 2008. Charachon R, Bebear JP, Sterkers O, Magnan J, Soudant J. aise La paralysie faciale, le spasme hmifacial. Socit Franc doto-rhino-laryngologie et de pathologie cervico-faciale; 1997. Lacte M, Chevalier AM, Miranda A, Bleton JP. valuation clinique de la fonction musculaire. Paris: Maloine; 2008. Chevalier AM. Rducation des paralysies centrales et priphriques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-463-B10, 2003 : 15p. Couture G, Eyoum I, Martin F. Les fonctions de la face : valuation et rducation. Paris: Ortho dition; 1997. HAS. Rfrentiel dauto-valuation des pratiques professionnelles en masso-kinsithrapie. valuation fonctionnelle de lAVC; Janvier 2006. Murty GE, Diver JP, Kelly PJ, ODonoghue GH, Bradley PJ. The Nottingham system: objective of facial nerve function in the clinic. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;110:15661.

Conclusin
La kinesiterapia es fundamental para el tratamiento de las parlisis faciales. No hay una sola parlisis facial, sino parlisis faciales que dieren en funcin de la lesin inicial, de la edad de los pacientes, de su motivacin, de su comprensin, del grado de atencin y del sufrimiento psicolgico. Este tipo de rehabilitacin sigue aplicndose bastante poco en los centros de kinesiterapia, aunque es cierto que se trata de una rehabilitacin muy especca que exige conocimientos amplios y competencias en anatoma clnica. Sin embargo, a los hospitales, las clnicas y los centros de rehabilitacin suelen acudir pacientes

[5] [6]

[7] [8] [9]

C. Bernard, Cadre de sant kinsithrapeute, coordonnatrice ducation thrapeutique, enseignante (bernardchristine10@yahoo.fr). Institut Polyclinique de Cannes, 33, boulevard Oxford, 06400 Cannes, France. Institut de formation en massokinsithrapie, CHU Archet 2, 15,1 route de Saint-Antoine de Ginestire, 06202 Nice Cedex 3, France. Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bernard C. Kinesiterapia de las parlisis faciales. EMC - Kinesiterapia - Medicina fsica 2013;34(4):1-11 [Artculo E 26-463-B-10].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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