JADWAL & LOKASI PENDAFTARAN ULANG

BEASISWA PENDIDIKAN KEDINASAN DAN VOKASI

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM T.A. 2014
NO
1

PERGURUAN
TINGGI MITRA
Univ. Syiah Kuala
(UNSYIAH)

PROGRAM
STUDI
MT & MSDA

Univ. Andalas
(UNAND)

MTS

Univ. Parahyangan
(UNPAR)

MMPK & MH

POLBAN

MA

URAIAN
- Pendaftaran ulang
- Berkas Persyaratan

Perkuliahan
Pendaftaran online
Pendaftaran ulang
Perkuliahan

- Pemberkasan
- Berkas Persyaratan

- Perkuliahan
- Registrasi
- Berkas registrasi

KETERANGAN

LOKASI/TLP

16 Jan 3 Feb 2014

- Biodata
Karyasiswa
(format terlampir)
- Ijazah+Transkrip
(legalisir)
- Surat
Rekomendasi
Pimpinan
10 Februari 2014
20 31 Jan 2014
20 Jan 2 Feb 2014
10 Feb 2014

Program
Pascasarjana
Magister Teknik Sipil
UNSYIAH
Telp. :
0651-7554229/
7555110

- Pelantikan

- Matrikulasi
- Perkuliahan

13 Januari 2014
Ijazah+Transkrip
Akte Kelahiran
Pasfoto 2x3 (5)
4x6 (2)
27 Januari 2014
3 Februari 2014
Transkrip Nilai &
Ijazah legalisir
Pasfoto 3x4 dan
4x6 masing-masing
2 lembar
Form Data
(terlampir)
Karyasiswa laki-laki
: Kemeja
Putih+Celana
Hitam
Karyasiswa
perempuan :
Kemeja Putih+Rok
Hitam
Semua karyasiswa
memakai sepatu
hitam
Memakai jas
almamater POLBAN
(dibagikan saat
pelantikan)
4 Februari 2014
3 Maret 2014

Kampus UNAND
Magister Teknik Sipil
Kampus Limau Manis
Telp. :
0751-72497
Kampus UNPAR Jl.
Merdeka 30 Bandung
No. Telp :
022-4200691
Kampus MA POLBAN
Jl.Gegerkalong Hilir
Ciwaruga Bandung
Telp.
022-2013789 ext.
124

Univ. Diponegoro
(UNDIP)

MPWK

MMRI

S1 Tek Sipil

UNS

Univ. Gadjah Mada

(UGM)

MTRPBS

MPBA

- Pendaftaran online
(tata cara online
terlampir)
- Pengiriman Kartu tes
TPA
(langsung/Pos/Email)
- Pemberkasan
- Berkas Persyaratan

Matrikulasi
Perkuliahan
Pemberkasan
Verifikasi Data
Berkas Persyaratan
Perkuliahan

- Pemberkasan
- Berkas Persyaratan

Matrikulasi
Perkuliahan
Pemberkasan
Berkas Persyaratan

6 24 Januari 2014
6 24 Januari 2014
10 14 Feb 2014
- Fc Ijazah+
Transkrip (2)
- Foto 3x4
background merah
(3)
- Surat Ket. Sehat
RS Pemerintah
- Surat Ket. Bebas
Narkoba
17 28 Feb 2014
3 Maret 2014
2 Jan 7 Feb 2014
10 17 Feb 2014
- Fc Ijazah+
Transkrip (2)
- Foto 3x4
background merah
(3)
- Surat Ket. Sehat
RS Pemerintah
- Surat Ket. Bebas
Narkoba
3 Maret 2014
11 14 Feb 2014
- Form Registrasi
- Surat Pernyataan
Kesanggupan
Menaati Peraturan
UNDIP bermaterai
6000
- Surat Ket Bebas
Narkoba
- Surat Ket.
Kesehatan
- Fc KTP/SIM (1)
- Pasfoto berwarna
3x4 (4)
- Surat Ijin dari
Instansi Pengutus
17 28 Feb 2014
3 Maret 2014
17 21 Feb 2014
Terlampir

- Perkuliahan

24 Februari 2014

- Pendaftaran online
- Pemberkasan (dikirim
via pos)

1 30 April 2014
1 5 Mei 2014

www.um.undip.ac.id
Kampus MPWK
UNDIP Tembalang
Jl. Prof. Sudharto SH
Tembalang,
Semarang
No. Telp.
024-76486820

Program Studi
Magister Teknik Sipil
UNDIP Jl. Prof.
Sudharto SH
Tembalang,
Semarang
Telp. 024-8311802

Kampus S1 Teknik
Sipil Program
Kerjasama PU UNDIP Tembalang
Jl. Prof. Sudharto SH
Tembalang,
Semarang
Telp.024-7474770

Kampus MTRPBS
(MTS Kerjasama PU)
Gd. V Lt. 3 Lab FTUNS Jl. Ir. Sutami
36A
Telp.0271-647069
www.umugm.ac.id
Sekretariat MPBA
UGM Jur. Teknik Sipil

MSTB

- Berkas Persyaratan
- Verifikasi data
registrasi (oleh MPBA)
- Pendaftaran KRS
Semester Gasal
- Perkuliahan
- Mengunduh form

- Berkas Persyaratan
- Perkuliahan
- Pemberkasan (dikirim
via pos)
8

ITS

MMAI

MMT

Berkas Persyaratan
Wawancara
Kursus Bhs Inggris
Matrikulasi

- Perkuliahan
- Pendaftaran ulang
- Berkas Persyaratan

- Perwalian & Form

Rencana Studi
- Kuliah Penyegaran
- Informasi & Pengenalan
ITS
- Perkuliahan
- Pemberkasan :
Surabaya
Jakarta
- Berkas Persyaratan

- Perkuliahan :

Sekretariat MPBA

19 23 Agust 2014
Awal Sept 2014

online

- Pemberkasan

MSTT

(Terlampir)
6 31 Mei 2014

& Lingkungan FT
UGM Jl. Grafika 2
Yogyakarta 55281
Telp.0274-519788

Diserahkan ke MSTB
UGM paling lambat
20 April 2014
(Terlampir)
Awal Sept 2014
Paling lambat 28 Feb
2014
(terlampir)
8 Agustus 2014
11 22 Agust 2014
22 Agust 5 Sept
2014
8 Sept 2014
3 4 Feb 2014
- Surat
Pengumuman
Hasil Kelulusan
- Fc
Ijazah+Transkrip
- Pasfoto 3x4 (6)
- Materai 6000 (2)
3 7 Feb 2014
3 6 Februari 2014
7 Feb 2014

http://mtbb.ceeugm.ac.id/uncategori
zed/registrasimahasiswa-barumtsb/
Sekretariat MSTB
Jurusan Teknik Sipil
& Lingkungan Jl.
Grafika No. 2
Kampus UGM
Yogyakarta 55281
Telp. 0274-546541
Dikirim ke Program
Studi Magister
Sistem&Teknik
Transportasi (MSTT)
UGM Jl. Grafika no. 2
Kampus UGM
Yogyakarta 55281
Telp. 0274-524712
Badan Akademik ITS
Jur. Teknik Sipil
FTSP ITS
Jl. Kampus ITS
Sukolilo Surabaya
Telp. 031-5929507

Gd. Pascasarjana
ITS

10 Feb 2014
3 4 Feb 2014
7 8 Feb 2014
- Surat
Pengumuman
Hasil Kelulusan
- Fc
Ijazah+Transkrip
- Pasfoto 3x4 (6)
- Materai 6000 (2)

Kampus MMT ITS

Sby
Kampus MMT ITS Jkt

Surabaya
9

MSDA

UB

Jakarta
- Pemberkasan
- Berkas Pesryaratan
- Perkuliahan

10 Feb 2014
17 Feb 2014
Februari 2014
(terlampir)
Awal Maret 2014

Kampus MMT ITS

Sby
Kampus MMT ITS Jkt
Program Magister
dan Doktor FT Univ.
Brawijaya Jl. Mayjen
Haryono 167 Malang
65145
Telp. 0341-587710
ext. 6048

SEMESTER GENAP TAHUN AKADEMIK 2013 / 2014

UNIVERSITAS ANDALAS

A
1

Pengumuman Jadual Kuliah Semester Genap Secara Online

17 Januari 2014

Melayani Mahasiswa Istirahat dan Pindah

20 31 Januari 2014

Pembayaran SPP Mahasiswa lama secara Online

20 31 Januari 2014

Pengisian KRS Semester Genap secara online

20 Januari 2 Februari 2014

Persetujuan Pembimbing Akademik Mahsiswa lama secara Online

20 Januari 4 Februari 2014

Masa Kuliah dan Praktikum (I)

10 Februari 28 Maret 2014

Ujian Tengah Semester (UTS)

31 Maret 11 April 2014

Masa Kuliah dan Praktikum (II)

14 April 30 Mei 2014

Tahap Akademik (Blok) Fakultas Kedokteran

(Semester Genap 2013/2014)

3 Februari 12 Juli 2014

10 Tahap Profesi : Kepaniteraan Klinik Fakultas Kedokteran

3 Februari 19 Juli 2014

11 Pengganti kuliah hari libur / besar

2 6 Juni 2014

12 Ujian Akhir Semester (UAS)

9 20 Juni 2014

13 Pemasukan nilai ujian oleh Dosen secara Online

11 27 Juni 2014

14 Batas akhir pemasukan nilai BL

11 Juli 2014

15 Batas Akhir penyerahan berkas Wisuda II Tahun 2014

9 Mei 2014

16 Wisuda II tahun 2014

31 Mei 2014

17 Pendaftaran KKN secara online

Jadwal Ditentukan Kemudian

18 Kuliah Kerja Nyata / Tematik

Jadwal Ditentukan Kemudian

FORMULIR LAMARAN
PROGRAM PASCASARJANA

(S-2)

Nama Pelamar: ..
Instansi: ..
..
Program Studi: .....
Minat Utama: ...

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

FORMULIR LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIASISWA INSTANSI / SENDIRI
No. Test

Nama

Jenis Kelamin

Propinsi Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Alamt Rumah

No Telepon/HP

e-mail

Pekerjaan

Nama Instansi

Alamat Kantor

Telepon Kantor

Pendidikan S-1

Universitas

Fakultas/Jurusan

Tanggal Lulus

Program Studi Pilihan

Minat Utama

Sumber Biaya Studi

IPK:

SKS:

PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
Jl. Ir. Sutami No. 36 A Kentingan, Surakarta 57126, Telp. / Fax. (0271) 632450
Email pasca@uns.ac.id website http://pasca.uns.ac.id

Program Pascasarjana UNS, Jl. Ir. Sutami 36 A Kentingan Surakarta

1

Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan menggunakan huruf

balok, memakai tinta warna hitam.

Lampiran: Salinan/foto copy ijazah dan foto copy transkrip akademik negeri
yang dilegalisir, bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta dilegalisir/disahkan
oleh Kopertis setempat, dan bagi lulusan Perguruan Tinggi Swasta
melampirkan hasil ujian Negara (rangkap 2).

Surat rekomendasi dari pihak yang mengetahui kemampuan akademik calon.

Proyeksi keinginan dalam mengikuti Program Pascasarjana

Daftar Riwayat Hidup.

Surat ijin dari instansi atau lembaga calon mahasiswa bagi yang sudah
bekerja (rangkap 2).

Surat kesanggupan pembiayaan studi.

Bukti pembayaran biaya administrasi pendaftaran.

Pas foto 4 X 6 cm (2 lembar) dan 3 X 4 cm (5 lembar).

Catatan: Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses

Petugas Pendaftar

( ..)

LAMARAN
PROGRAM PASCASARJANA
Telp. / Fax. (0271) 632450, e-mail: pasca@uns.ac.id
FORMULIR: 1
LAMARAN PROGRAM PASCASARJANA

Nama Calon

Jenis Kelamin

Tempat/Tgl. Lahir

Alamat rumah (tulis

lengkap sebagai dasar
pemanggilan

Instansi Asal

Pekerjaan

Nama Instansi

Bagian/ Fakultas

Nip.

Alamat Instansi

:
Asal S-1

Universitas

Fakultas

Jurusan

IP Kumulatif

Lama Studi

Gelar

Tahun Masuk

Tahun Lulus

Kelompok Bidang

Program Studi Pilihan

:

Program Studi

Minat Utama

Biaya Studi

: Sendiri/BPPS/Instansi/Sponsor Lain (Sebutkan) *)

E. Latar Belakang Pendidikan

1.Pendidikan Formal Setelah SLTA
(Lampirkan salinan ijazah, transkrip akademik yang sudah dilegalisir, rangkap 2)
No. UNIVERSITAS/PERGURUAN
JURUSAN
TAHUN
IJAZAH
Urut TINGGI, NAMA dan TEMPAT PENDIDIKAN MULAI SAMPAI GELAR

2. Pendidikan Tambahan / Penataran/Kursus Ilmiah

(Lampirkan salinan ijazah yang telah dilegalisir/sertifikat, rangkap 2)
No.
Urut

NAMA dan TEMPAT

BIDANG

TAHUN

LAMA
PENDIDIKAN

3. Penguasaan Bahasa Asing

LISAN
NAMA
MENDENGAR
BERBICARA
BAHASA
B
S
K
B
S
K

B= BAIK

S= SEDANG

TULISAN
MEMBACA
MENULIS
B
S
K
B
S

K= KURANG

4. Kegiatan Lain Yang Pernah Anda Lakukan

F. Referensi
1. Tuliskan sekurang-kurangnya 2 nama orang yang mengetahui benar tentang
kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya bekas dosen pembimbing atau
lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan
Saudara.
NAMA

ALAMAT

PROFESI

G. Informasi Lain
Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang
permohonan ini.
H. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program
Pascasarjana UNS dapat melakukan pengecekan seperlunya.
TANDA TANGAN:

TANGGAL:

RIWAYAT HIDUP,
PEKERJAAN & PENDIDIKAN
FORMULIR 2
RIWAYAT HIDUP, PEKERJAAN & PENDIDIKAN
1. Data Pribadi
Nama Lengkap

Tanggal lahir/Umur

Tempat lahir

Jenis kelamin

: Pria/ Wanita *)

Agama

Status Perkawinan

: Belum kawin/ Kawin/Janda/Duda *)

Alamat rumah
a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c.Kecamatan

d. Kabupaten/ Kodya

e. Propinsi

f. telepon

*) Coret yang tidak perlu

2. Pendidikan
a. Pendidikan SLTA

: Tahun masuk ...., Tahun Lulus

b. Pendidikan sarjana (S-1)

Sekolah Tinggi [ ..]

Dalam Negeri

Institut

[ ..]

Luar Negeri

Universitas

[ ...]

Bidang Ilmu

: .

Tahun masuk

Tahun lulus .

3. Pekerjaan
a. Dosen tetap
Mata kuliah yang diampu sekarang

Jabatan Struktural

: [Ketua/Sekretaris Jurusan] *)

Jabatan Fungsional

: [Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala]

Alamat Kantor

: .
.
.

b. Karyawan (bukan Dosen)

Jenis Pekerjaan

Jabatan Struktural

: ......

Tahun mulai kerja di Instansi tempat kerja :

Alamat kantor

: ..
...
...

*) Coret yang tidak perlu

BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI

PENYELENGGARA

FORMULIR 3
BIDANG ILMU & PERGURUAN TINGGI PENYELENGGARA

A. Bidang Keahlian Menurut Komisi Disiplin Ilmu Dewan Pendidikan Tinggi

[

] Ilmu Agama

] Psikologi

] Sastra dan Filsafat

] Ilmu Kesehatan

] Ilmu Pendidikan

] Ilmu Pertanian

] Ilmu Hukum

] Matematika dan Sains

] Ilmu Ekonomi

] Teknologi

] Ilmu Sosial

] Seni

] Antar Bidang

] Ilmu Keolahragaan

B. Perguruan Tinggi Penyelenggara Program Pascasarjana

[

] Universitas Sebelas Maret

C. Sumber Biaya
[

] Sendiri

] BPPS

] Sumber lainnya, sebutkan

PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM S-2

PROYEKSI KEINGINAN
Proyeksi keinginan untuk mengikuti Program Pascasarjana (S-2) Universitas Sebelas
Maret adalah sebagai berikut (Uraikan secara jelas hal-hal tersebut di bawah ini, kalau
kurang dapat ditambah dengan kertas lain)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Program Pascasarjana (S-2) di UNS dan Program Studi
yang dipilih.

2. Harapan yang Saudara inginkan dari Pendidikan S-2 UNS.

3. Rencana yang akan saudara lakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S-2 UNS.

10

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK

MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (S-2)
1. Nama pelamar

2. Program Studi yang dipilih

:
:

Minat Utama
3. Lama waktu mengenal pelamar

- sebagai bawahan selama

: . tahun

- sebagai mahasiswa selama

: . tahun

- sebagai kolega selama

: . tahun

4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S-2:

Hal-hal yang dianggap kuat

: .

...
Hal-hal yang dianggap lemah

: .

...
5. Dalam mengikuti program S-2 diperkirakan pelamar akan :
berhasil dengan memuaskan
cukup cakap untuk mengikuti pendidikan
memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil
6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar:
bersedia dimintai pertimbangan
tidak bersedia dimintai pertimbangan
7. Pemberi rekomendasi
Nama

Jabatan

Alamat

Pemberi rekomendasi

( . )

11

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

BIAYA INSTANSI
Diisi calon peserta biaya instansi

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa selama proses Lamaran Program
Pendidikan S-2 di Universitas Sebelas Maret saya menyatakan bahwa biaya studi selama
pendidikan S-2 ditanggung oleh:

Nama Instansi / Sponsor

: ..

Alamat Instansi / Sponsor

: ..

Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor kami sampai saya
menyelesaikan studi S-2 di Program Pascasarjana UNS.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Mengetahui
Kepala/ Direktur

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( . )

( .. )

12

SURAT PERNYATAAN CALON PESERTA

BIAYA SENDIRI
Diisi calon peserta biaya sendiri

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap

: ..

Pekerjaan

: ..

Alamat

: ..
..
..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya sanggup membayar semua biaya yang
dikenakan selama Pendidikan S-2 Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret
sampai selesai.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan

Meterai Rp 6.000,-

( .. )

Catatan:
Berkas dijilid dengan sampul berwarna biru

13

Registrasi MSTB
Magister Sarana Prasarana dan Teknologi Bahan (MSTB) UGM menerima Karyasiswa
kerjasama dengan Kementerian PU. Jadwal registrasi untuk Karyasiswa angkatan Tahun 2014
paling lambat 20 April 2014. Tata cara registrasi sebagai berikut:
1. Mengisi Formulir lamaran dapat diunduh di
http://mtbb.cee-ugm.ac.id/uncategorized/registrasi-mahasiswa-baru-mtsb/
2. Melampirkan berkas kelengkapan sebagai berikut:
a. Pas Foto berwarna 2x3; 3x4; 4x6; (masing-masing 4 lembar).
b. Fotokopi Ijazah dan Transkrip pendidikan sebelumnya yang telah dilegalisir.
c. Fotokopi Surat Akreditasi dari program studi pendidikan sebelumnya.
d. Fotokopi Sertifikat TPA Bappenas atau Tes Potensi Akademik Pascasarjana (PAPs)
UGM minimal skor 450 yang masih berlaku.
e. Fotokopi Sertifikat TOEFL yang masih berlaku, yaitu:
Academic English Proficiency Test (ACEPT) UGM; atau
IELTS dari institusi yang diakui oleh IDP; atau
TOEFL Internet-Based (IBT) dari institusi yang diakui oleh IIEF; atau
TOEFL Computer-Based Test (CBT) dari institusi yang diakui oleh IIEF; atau
TOEFL Institutional Testing Program (ITP) dari institusi yang diakui oleh IIEF.
f. Daftar Riwayat Hidup.
g. Surat Izin mengikuti pendidikan S2 dari atasan.
h. Surat Rekomendasi dari Dosen/ Atasan yang mengetahui kemampuan akademik calon
(2 orang).
i. Proyeksi keinginan calon dalam mengikuti pendidikan di MSTB yang berisi alasan,
harapan dan rencana yang akan dilakukan setelah lulus.
j. Surat keterangan jaminan pelunasan biaya studi dari instansi/ biaya sendiri.
k. Surat Keterangan Sehat.
3. Berkas tersebut diserahkan ke:

Sekretariat Magister Sarana Prasarana dan Teknologi Bahan (MSTB)

Jurusan Teknik Sipil dan Lingkungan
Jl. Grafika No. 2, Kampus UGM, Yogyakarta 55281
Telp. (0274) 546541
Hp. 081328575171

PROYEKSI KEINGINAN

Proyeksi keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM (Apabila dirasa perlu dapat
ditambah pada kertas lain) :

1.

Alasan mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM dengan pilihan program studi tersebut:
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................................................................................................................... ..................
.......................................................................................................................................................

2.

Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

3.

Rencana topik penelitian:

......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

4.

Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Pascasarjana UGM :
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................. .........
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI

PROGRAM MAGISTER (S2) / SPESIALIS (SP) / DOKTOR (S3)

1.

Nama pelamar

: .........................................................

2.

Program studi yang dipilih

: .........................................................

3.

Lama waktu mengenal pelamar

4.

a.

Sebagai bawahan selama

: ....................................... tahun

b.

Sebagai mahasiswa selama

: ....................................... tahun

c.

Sebagai kolega selama

: ....................................... tahun

Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2/SP/S3

Hal-hal tang dianggap kuat

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
5.

Dalam mengikuti program S2/SP/S3diperkirakan pelamar akan :

Berhasil dengan memuaskan
Cukup Cakap untuk mengikuti pendidikan
Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil

6.

Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar :

Bersedia dimintai pertimbangan
Tidak bersedia dimintai pertimbangan

7.

Pemberi rekomendasi
Nama

: ...................................................................................

Jabatan

: ...................................................................................

Alamat

: ...................................................................................

Pemberi Rekomendasi

..................................................................

DATA PRIBADI MSTT UGM

Nama Lengkap (Sesuai Ijasah)
Nomor Pendaftaran
Password
Tempat & Tgl Lahir

Alamat Asal Mahasiswa

Kab. :

Prop. :

Tgl Lahir

Alamat

Kab. :

Alamat Tinggal Mahasiswa

Prop. :

Kode Pos

Telepon

Alamat

Kab. :

Nomor HP / Email

Prop. :

Kode Pos

Telepon

HP :

Email :

Nama Gadis Ibu Kandung

No. KTP/Identitas
Jenis Kelamin
Kewarganegaraan
Status Perkawinan
Agama
Golongan Darah
Score TPA/PAPs
Score TOEFL/AcEPT
Data Kesarjanaan (S1)

Universitas

Fakultas

Jurusan/Program Studi

Peringkat Akreditasi

Tahun Masuk

Tahun Lulus Sarjana

Gelar Yang Diperoleh

IPK

Data Pekerjaan

Jenis Pekerjaan

Instansi Asal

Alamat Instansi

No. Telpon / Fax.

Pangkat/Golongan

Jabatan

NIP