DESPROGRAMADORES NEUROMUSCULARES4.2.4.

1 CONCEPTO La desprogramacin se produce de manera lenta y sin forzamientos, hasta alcanzar una situacin posicional producto de la relajacin del msculo responsable y de la fijacin que el complejo tendinoso establece para que la mandbula soporte una posicin compensadora, permitiendo. Restablecer una oclusin fisiolgica Eliminar el tono muscular producen enfermedades en el S.E Permite al odontlogo Manipular fcilmente los cndilos para llegar a la Relacin cntrica. Por otro lado al ir abriendo paulatinamente la boca, desconectamos aquellos puntos de contacto que obligan a la mandbula a viajar por fuera de la relacin cntrica En el campo de la DTM (disfuncin Tmporo mandibulares), los aparatos ortopdicos ms utilizados son las FERULAS oclusales, aparatos removibles elaborados NORMALMENTE con resina de acrlico dura, (a comparacin de las frulas que usan los boxeadores, que son de un material suave y flexible) que se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior la mayora de las veces, estableciendo un determinado esquema oclusal, su utilizacin histrica junto con su efecto beneficioso, reparador y relajante sobre las estructuras del sistema estomatogntico han valido su eso entre la comunidad odontolgica .Aparato ortopdico intraoral que se ajustan sobre las piezas dentarias del maxilar superior estableciendo un determinado esquema oclusal, especfico segn el diseo y los objetivos que persiga dicha frula.

4.2.4.2 Para qu sirve la desprogramacin Para estudiar la oclusin en relacin cntrica fisiolgica (posicin real de la ATM que permite la expresin de la musculatura .Permite el montaje del modelo inferior. 4.2.4.3 Ventajas Entre las ventajas que encontramos tenemos: Eliminar el tono muscular Producir relajacin muscular Tambin le permite al odontlogo manipular fcilmente los cndilos para llegar a la relacin cntrica. Producir pasificacin muscular, es decir proceso mediante el cual disminuimos la actividad electromiografica del musculo. 4.2.4.4 Desventajas Salivacin en exceso. La colocacin de cualquier aparato por lo general produce un aumento en la actividad de glndulas salivales.- Tensin en los msculos de la cara y boca. Disconformidad al empezar a utilizar la frula ya que invade el espacio.- Incomodidad a deglutir. El acto de deglutir es ligeramente diferente mientras est llevando el aparato. 4.2.4.5 Tipos de Desprogramadores Entre los tipos de desprogramadores citaremos los siguientes: 1.- Rollos de algodn2.- Calibradores o espaciadores (laminillas de Long)3.- Jig de Luca4.- Hilos de Roca5.- Placas Neuro- Mo- Relajantes o Reposicionador Anterior6.- Tornillo de apoyo central nico7.- Casquete desprogramador de Fijacin Canina. 4.2.4.5.1 Rollos de Algodn Consiste en hacer morder al paciente dos rollos de algodn colocados entre las arcadas a nivel de premolares y molares .El paciente debe ejercer presin sobre sobre los algodones durante unos 20 minutos o media hora. Esto permite interrumpir el propioceptivismo o la transmisin de los impulsos responsables del cierre habitual evitandolos contactos interoclusales. Al retirar los rollos de algodn, se ha perdido el patrn de cierre muscular habitual, y es posible llevar la mandbula o una posicin ms retruida mediante la manipulacin .Est tcnica tiene el inconveniente de la dificultad de controlar la presin que ejerce el paciente sobre los rollos de algodn.

4.2.4.5.2 Calibradores o Espaciadores (laminillas de long) Los espaciadores son pequeas lminas rectangulares de material plstico o acetato, de unos 20 mms de ancho, que se colocan entre los incisivos centrales superiores o inferiores, con el objeto de eliminar los contactos dentarios en la parte posterior. Fueron presentados inicialmente por Long (1973)Los pasos a seguir son:1.- El paciente se encuentra sentado en la silla en una posicin lo ms horizontal posible, pues esto facilitar el proceso. Se lo debe concientizar acerca del procedimiento que se va a realizar. Se le ensean las lminas y se le hace sentir la diferencia entre contactos dentarios y contacto a travs de los especiadores. Se le explica que no debe protruir la mandbula se lo coloquen las lminas, y que la presin que ejerza sobre ellas debe ser moderada, de manera que el operador no puede retirarlas, pero sin hacer fuerzaexcesiva.2. El estado fsico y psicolgico del paciente deber ser lo ms relajado posible.3. Se empieza colocando una primera lmina y se le pide que cierre. Se hace deslizar sobre el espaciador hacia adelante y luego hacia atrs; se lo interroga sobre la presencia se algn contacto en la parte posterior.

4. Si hay contactos posteriores aada otra lamina y as sucesivamente hasta que no se evidencie contacto en la parteposterior.5. Durante la colocacin de los espaciadores, el operador debe estar controlando permanentemente el cierre de la mandbula para que esta no asuma una posicin protruida. Una de las formas de hacerlo es precisamente pedirle al paciente que deslice hacia adelante y atrs cada vez que se coloque una nueva lamina. Otros autores recomiendan guiar el cierre de la mandbula colocando el dedo en el mentn y ejerciendo una ligera presin hacia abajo y atrs a medida que la mandbula va cerrando sobre los espaciadores ,es decir, ponindose suavemente al cierre. Tambin es aconsejable controlar la presencia de contactos posteriores con papel de articular o papel de plata (shim stock). Muchas veces el paciente no est seguro de la presencia de dichos contactos.6. Desde la iniciacin de la colocacin de los espaciadores, se debe explicar al paciente que cualquier tipo de sintomatologa, ya sea dolor, presin, tensin o cualquier signo de molestia o fastidio que se presente al nivel de estructuras blandas de cara,

cuello o espalda, lo haga notar sealando con sus dedos. La presencia de dolor es indicativa de que la mandbula an no est en cntrica, porque implica que hay una contraccin muscular atpica. Lo ms comn es que el paciente seale con su ndice la direccin de las fibras del pterigoideo externo en uno o ambos lados, dependiendo del problema, y es muy frecuente que esta sensacin desaparezca despus de un tiempo, cuando la mandbula se encuentra en una posicin cntrica.7. Una vez que el paciente est libre de sintomatologa, y que ha pasado un tiempo prudencial sin que aparezca ms contactos posteriores, se puede proceder a la toma de los registros interoclusales. El principio de accin de estos espaciadores es el mismo que en los mtodos anteriores. Lograr neuromiorelajacin del sistema Gntico mediante la interrupcin de los mecanismos neuromusculares responsables del cierre habitual de la mandbula. A travs de este sistema la mandbula empieza a ir sola hacia atrs sin necesidad de manipulacin por parte del operador, pues los espaciadores colocados en los dientes anteriores van actuar no solo disminuyendo el propio sectarismo, sino tambin como un plano inclinado que evita el desplazamiento anterior de la mandbula .Podra decirse que por este motivo constituye uno de los mtodos ms seguros sobre todo cuando el operador carece de experiencia por esta razn es el mtodo ms recomendado actualmente. Sin embargo hay algunos casos en los que no puede utilizarse este mtodo, como en el caso de mordidas cruzadas o borde a borde, donde se hace necesario confeccionar un des programador anterior en acrlico que permite el deslizamiento posterior de la mandbula. Una vez terminado el procedimiento de tomas de registros, al retirarlos espaciadores es importante verificar dos factores a) Se debe hacer cerrar la boca del paciente muy lentamente con la ayuda del operador, y pedirle que se detenga al sentir el primer contacto dentario y lo seale .Este contacto debe anotarse para comparar posteriormente con el montaje .b) Se interroga al paciente sobre la presencia de sensacin de presin a nivel de la articulacin. Esto indicar la presencia o no de fluido inflamatorio en el interior de la cpsula.

4.2.4.5.3 Desprogramador de dientes anteriores Jig de Luca Fue introducido a la profesin por el Dr. Peter Neff (1981), basado en el llamado JIG DE LUCCIA o plano inclinado de Lucia (1961). Es un dispositivo acrlico que se confecciona directamente en la boca del paciente y que tiene la forma de un plano inclinado. El principio de accin es el mismo

que en los casos anteriores. Modificar el patrn existente de los estmulos que provienen de los dientes, cambiando la relacin de los cndilos con la eminencia y la fosa articular. Adems produce un incremento en la dimensin vertical. Los pasos a seguir para su elaboracin son:1. Se prepara acrlico de auto polimerizacin.2. Se coloca la maza acrlica en boca, al nivel de los incisivos centrales superiores, y se puede sostener en la parte inferior con una esptula o un baja lenguas, para darle la forma de plano inclinado.3. Se le pide al paciente que cierre hasta que los incisivos centrales inferiores hagan contacto en la masa acrlica (o sobre la esptula si se est utilizando), pero cuidando que no vaya a existir ningn contacto posterior. Para esto se debe guiar el cierre de la mandbula colocando el pulgar de una mano en el mentn y el pulgar e ndice de la otra al nivel de los molares superiores de ambos lados, impidiendo as que el paciente pueda cerrar en la parte posterior4. Mientras el material alcanza su polimerizacin completa se debe colocar y retirar alternadamente, con el objeto de evitar que la reaccin exotrmica, producto de esa polimerizacin, afecte la vitalidad del paquete vasculo-nervioso de los dientes.5. Una vez polimerizado el acrlico, se procede a marcar con un lpiz las huellas del contacto de los dos incisivos centrales inferiores. Todas las otras huellas presentes deben desgastarse de manera que solo los incisivos dentales inferiores hagan contacto con el desprogramador .Esto con el objeto de darle la mayor libertad de desplazamiento a la mandbula, tanto en sentido transversal como en sentidoanteroposterior.6) Se desgasta los excesos hasta dejar una superficie completamente plana en la parte posterior que permita no solo el deslizamiento posterior de la mandbula, sino tambin que proporcione una superficie para los deslizamientos excntricos 7) Se coloca en boca y se controla con papel de articular; contactos en cntrico y deslizamientos excntricos. En estas trayectorias solo hacen contacto los dos centrales inferiores .El tiempo que se va a utilizar este desprogramador vara segn el caso a tratar y el criterio del operador. Los registros inter oclusales para montajes en modelos de estudio pueden tomarse el mismo da de su confeccin, despus que el paciente ha mordido el desprogramador por un tiempo prudencial, o puede dejarse por varios das para uso nocturno, en casos de patologa articular donde producirn resultados a corto plazo mediante la eliminacin del espasmo muscular y el dolor causado por la hiperactividad de determinados grupos de msculos. La forma de accin de estos aparatos, cuando existe enfermedad oclusal.

4.2.4.5.4 Hilos de Roca Son desprogramadores neuromusculares que tienen un calibre que va de 0.5 mm a 3.5 mm y sern colocados de mayor a menor, se debe dejar en boca de 3 a 5 minutos en posicin Inter incisal y pedir al paciente que haga presiones y relajaciones leves cada 6 segundos, y movimientos haciendo Protrusiva, inmediatamente se iniciar una reposicin de la mandbula (auto inducida) buscaremos entonces el primer punto de contacto, que en general ser en los dientes posteriores, inicindose en ste punto el desgaste selectivo, hasta llegar a una reposicin anteroposterior, Lateral y Vertical. Colocados en la cara distal de los caninos podremos trabajar las relaciones de Lateralidad. Cuando usados de canino hacia atrs, se podr conseguir una reposicin en sentido Vertical Los procedimientos apropiados del Ajuste Oclusal nunca pueden daar a un paciente. El ajuste correcto es estable, el ajuste existe ms que para eliminar solamente las Interferencias. Los resultados de los contactos dentarios deben distribuir y dirigir correctamente las fuerzas para ser capaces de mantenerse estables. Una de las ventajas ms grandes del Ajuste Oclusal sobre la correccin restaurativa inmediata es que los ajustes pueden mantener el ritmo con el movimiento de los dientes conforme retornan al equilibrio normal cuando las tenciones depresivas sean reducidas .Se considera que a travs del Sistema ROCA se llega a un ajuste oclusal que permite resultados eficaces. hilos de roca se usan para:1.- Determinar la Relacin Cntrica.2.- Central la mandbula sagitalmente3.- En Dinmica conseguir una protrusiva pura4.- Permitir un Ajuste Oclusal en Oclusin Cntrica y Dinmica5.- Permitir, una vez ajustado el sector posterior en Cntrica, devolverlas dimensiones de la trayectoria incisal hasta en final de la guaanterior.6.Permitir analizar y reconstruir la Gua Canina en Laterotrusin7.- Facilitar la toma de Registros interoclusales sin interferencias.8.- Ayudar en la obtencin de la Dimensin Vertical.9.- Permitir la reconstruccin del sector posterior.10.- Auxiliar en los Tratamientos de Ortodoncia ROCA, Rafael, sostiene que los factores que intervienen en una rehabilitacin oral, son las siguientes:1.Relajacin Neuromuscular.2.- Registros intermaxilares autoinducidos 3.- Rehabilitacin Esttica, funcional y definitiva. Todo esto debe dar como resultado una posicin ortopdica, esttica y funcional duradera.

4.2.4.5.5 Placas Neuro- Mio- Relajantes o ReposicionadorAnterior La placa Neuro Mio relajante llamada tambin placa reposicionadora mandibular tiene la misma funcin bsica que el desprogramador anterior, pero su diseo es ms elaborado. Se confecciona en acrlico o combinando acetatos con acrlico. Recubre las superficies oclusales de premolares y molares superiores y las caras palatinas de los dientes anteriores superiores. De esta forma interrumpe el propioceptivismo producido por los contactos interoclusales y acta como

plano inclinado, permitiendo que la mandbula se posicione en relacin cntrica .Deben proveer una superficie oclusal ideal para las cspides de soporte inferiores y para los bordes incisales de los dientes anteriores inferiores. Producen un incremento en la dimensin vertical que no debe sobrepasar el espacio de inoclusin fisiolgica del paciente. Como no es posible determinar con exactitud el valor de este espacio ,el espesor de placa debe ser mnimo. Por lo general el paciente se acostumbra muy rpidamente a este ligero aumento en la dimensin vertical.Es de eleccin cuando el paciente requiere utilizar algn tipo de frula oclusal por perodos prolongados de tiempo, puesto que recubre todas las superficies oclusales evitando movimientos dentarios. Es decir, acta como una verdadera frula, lo que no sucede con el desprogramador. Se pueden utilizar para el maxilar superior o el inferior .Sin embargo se prefiere el superior porque proporciona un mayor espacio para el acrlico, es posible obtener una mejor retencin, evita la irritacin en la lengua y en general es mejor tolerada por el paciente. Si la oclusin del paciente no permite la construccin de la placa en el arco superior, por un incremento excesivo en la dimensin vertical; o en casos de mordida cruzada, se puede confeccionar en el maxilar inferior. Las placas Neuro- Mio relajantes han recibido diferentes denominaciones, y se han enumerado infinidad de tcnicas para su confeccin .Se las ha llamado placas de mordida, frulas oclusales, protectores oclusales nocturnos, placas de bruxismo, etc. Por consideraciones de orden funcional, los autores han preferido utilizar la primera denominacin. Si bien en poca reciente ha habido un resurgimiento en el inters por este tipo de aparatologa y cada vez se utilizan con mayor frecuencia, no quiere decir que antiguamente la profesin no pens en dispositivos semejantes para el tratamiento de problemas relacionados con la oclusin. Weinberger (1926) mensiona en su revisin histrica que esta inquietud data de 1771 cuando JohnHunter propuso la utilizacin de un plano inclinado de plata utilizado en los incisivos inferiores para corregir una mordida cruzada anterior .En 1803 Joseph Fox habl de un bloque de mordida sobre los dientes posteriores para minimizar las fuerzas oclusales antes de mover los dientes .En 1905 Karolyi recomend el uso de frulas oclusales hechas de vulcanita y desde entonces se han venido utilizando diferentes tcnicas y materiales para su elaboracin. Las funciones de las placas neuro- mio-relajantes se han enumerado as :1.- Eliminar espasmos musculares que dificultan la obtencin de un registro de RC preciso , necesario para el montaje de modelos de estudio, para casos de ajuste oclusal o restauracin.2.- Aliviar los sntomas del sndrome disfuncional de la articulacin temporo mandibular, que ser descrito ms adelante, e inducir relajacin muscular.3.- Proteger los dientes de los desgastes excesivos producidos por los episodios de bruxismo que se exacerban en pocas de tensin emocional .Esto de particular importancia en dientes afectadosperiodontalmente.4.Ayudar en el diagnstico diferencial con otras alteraciones que simulan el sndrome disfuncional de la ATM.5.- Colaborar para un mejor xito en tratamiento de Ortodoncia, Periodoncia, o Ciruga Ortogntica.6.- Proporcionar una mayor exactitud en el procedimiento de toma de registros pantogrficos y estereogrficos. La confeccin de estas placas incluye los siguientes pasos:1.- Se toma una impresin superior y se hace el vaciado respectivo enyeso piedra, para obtener un modelo.2.- Se marca con lpiz en el modelo la extensin que tendr la placa. Por lo general sta recubre las superficies oclusales de premolares y molares, extendindose 1 0 2 mm hacia la cara vestibular si se requiere mayor retencin.3.- Se toma una lmina de acetato y se confecciona la placa mediante un aparato de succin al vaco.4.- Se recorta la placa siguiendo la lnea marcada previamente con lpiz sobre el modelo.5.- Se prueba en boca.6.- Se retira y se hacen retenciones

con fresa en la cara palatina y en las superficies oclusales donde se colocar posteriormente el acrlico. Se coloca un primer segmento acrlico en la parte anterior que imite un desprogramador, siguiendo los mismos pasos que se explicaron para ste Se deja en boca durante un da completo o tambin durante unas tres o cuatro noches.8.- En la siguiente cita se coloca un segundo segmento acrlico que vade canino a canino, imitando la cara palatina de los dientes anteriores. Este segmento debe proporcionar contactos en cntricas para los seis dientes en anteriores inferiores, y debe y debe proporcionar las superficies desoclusivas para los movimientos de protrusin y lateralidad .Para esto se marcan los contactos de los bordes incisivos y caninos en el acrlico, y se desgastan los excesos dejando una superficie plana e inclinada para las desoclusiones . Se deja en boca por un da completo o por unas 4 5 noches.9.- En la siguiente cita se procede a hacer el rebase posterior. El paciente ya se encuentra mucho ms relajado, probablemente ya la mandbula ha ido a cntrica .Se coloca acrlico en los segmentos posteriores y se le pide al paciente que cierre hasta que el acrlicopolimerice.10.- Se retira la placa y se marcan los contactos de los vrtices de las cspides de soportes inferiores .Se desgastan los excesos, de manera que quede una superficie plana donde solo contactan los vrtices delas cspides vestibulares inferiores.11.- Se coloca nuevamente en boca y se rectifican los contactos encntrica (cspides de soporte inferiores ) y las desoclusiones excntricas ( funcin de caninos en lateralidad e incisivos en protrusiva ) Si existe alguna interferencia debe ser removida en estemomento.12.- Se procede al pulimento final, cuidando que no se vayan a desgastar los contactos logrados .Es importante mencionar que una vez realizado el rebase posterior dela placa, se suspende toda posibilidad de que la mandbula vaya a una posicin ms superior .Puede ir ms hacia atrs por la superficie plana posterior, pero noms hacia arriba. Si se sospecha que la mandbula an puede asumir una posicin ms superior, se debe proceder a disminuir los contactos posteriores. Como se mencion anteriormente existen infinidad de tcnicas para la elaboracin de las placas. Algunos autores recomiendan hacerlas en el laboratorio, sobre modelos montados en un articulador. Otros utilizan acrlico de termocurado y otros las confeccionan en boca, en una sola cita, colocando primero los segmentos posteriores. La tcnica que aqu se ha enunciado tiene la ventaja de lograr la mxima relajacin posible antes de colocar los rebases posteriores, permitiendo que el cndilo asuma su mxima superioridad dentro dela cavidad glenoidea. Otro tipo de frula que se encuentra en experimentacin es el aparato hidrosttico que consiste en compartimentos llenos de lquido interpuesto entre los dientes. Se basa en el principio de la Ley de Pascal, segn la cual un lquido encerrado distribuye las fuerzas uniforme y simultneamente en todas direcciones. Los compartimentos hidrostticos tendrn la capacidad de distribuir uniformemente las fuerzas oclusales en todos los dientes, reduciendo as la acomodacin de los msculos ante una oclusin patolgica y aliviando en consecuencia la sintomatologa. Las placas neuro- mo-relajantes pueden utilizarse por perodos variables de tiempo, dependiendo de cada caso en particular, y en algunas ocasiones deben utilizarse para toda la vida .Por esto deben controlarse en forma permanente. 4.2.4.5.6 Tornillo De Apoyo Central nico Esta tcnica fue descrita para llevar la mandbula a una posicin de oclusin en relacin cntrica, y se basa en una lmina metlica solidaria con el maxilar superior y un perno o tornillo ubicado en el maxilar inferior, de ser posible a la altura de la lnea que une los primeros molares de ambos lados. Se le pide al paciente que realice movimientos laterales y propulsivos regresando a cntrica, con lo

que se conforma el ya conocido arco gtico. A la punta de la flecha del registro le corresponde la posicin de oclusin en relacin cntrica(ORC).Hay diversos procedimientos para fijar esa posicin, como por ejemplo anillos o discos pegados en la punta de la flecha con compuesto de modelar o acrlico para ubicar el maxilar en forma certera en dicha punta. 4.2.4.5.7 Casquete desprogramador de fijacin canina Este procedimiento se basa en la actividad fisiolgica del canino cuando no existen interferencias, es decir cuando acta con sus tres funciones: centralizar, des- ocluir y desprogramar. En caso de interferencias excntricas se le agrega al canino inferior una cantidad de acrlico en forma de casquete; dicha cantidad debe ser suficiente para producir la desoclusin de las interferencias que generaron el engrama y produjeron la desviacin de la mandbula hacia un movimiento intrabordeante. Una vez que se ha logrado desocluir y desprogramar el sistema, especficamente el cndilo del lado de trabajo, se procede a la fijacin de esta posicin a travs de un pequeo rebasado al estilo del descrito en el caso del Jig de Luca determinando una posicin cierta de registro, repetible y autoinducida. A continuacin describiremos los procedimientos para toma de registro por medio de esta tcnica. Primer paso: adiestramiento del paciente. El objetivo de esta etapa es ubicar la mandbula en una posicin bordeante (borde a borde del canino). Para ello el profesional colocar el dedo ndice sobre la cara vestibular del canino superior del paciente, y le indicar a ste que intente morder su pulpejo, lo que dar como resultado un movimiento lateral en posicin de borde a borde del canino. En el caso de los registros protrusivos se realiza la misma maniobra sobre los incisivos. Segundo paso: confeccin del casquete canino. Una vez adiestrado el paciente se procede a la confeccin del casquete con acrlico rpido de auto polimerizacin o composite. Como ya se ha dicho, la cantidad que se le agregue al canino deber ser suficiente como para lograr la desoclusin de las interferencias existentes (trabajo y no trabajo). Tercer paso: induccin bi manual y fijacin. Con la ayuda del procedimiento de induccin bi manual, que consiste en colocar la depresin que ofrece el pulgar con el ndice en el ngulo mandibular del lado de no trabajo, el operador ejerce fuerza haca arriba y atrs mientras que su mano libre se ubica contra lateralmente sobre la zona occipito parietal, haciendo el efecto de lado opositor; de esta manera se logra la induccin del cndilo de no trabajo, lo que favorece un recorrido bordeante, que ser capturado rebasando el tope del casquete canino a modo de llave oclusal (previo control de la altura del casquete). Esta posicin borde a borde se mantiene hasta lapolimerizacin final. A partir de ese momento no ser necesaria la intervencin del operador porque comenzarn a funcionar los mecanismos de autoinduccin. El casquete canino servir como fulcrum anterior y permitir la ubicacin bilateral de los cndilos bajo la fuerza muscular fisiolgica de cierre del paciente. El objetivo de este suplemento canino es lograr el mismo efecto que se produce en una desoclusin normal, principio fundamental de una OMP.

Cuarto paso:Captura del registro. Se prepara una cera semirrgida. Es importante remarcar que esta cera es de mayor espesor en el lado de no trabajo (fenmeno de Luce. Durante el resgistro se realizar las maniobras de induccin correspondiente. En la figura, en celeste registro plstico del movimiento lateral. En la figura, Fenmeno de LUCE el lado de no trabajo tiene mayor espacio. (En rojo, casquete desprogranador. En celeste ceras de registro).

Despus de obtener el registro en cera se proceder a la programacin del articulador. Cuando hablamos de oportunidad del registro mencionamos que existen casos en los cuales hay dificultades que impiden su realizacin en los comienzos del tratamiento y esas dificultades pueden consistir en falta de prtesis estables, piezas ausentes, desalineaciones marcadas que producen grandes interferencias , disfunciones, etctera. Debido a ello en estos casos preferimos tomar los registros excntricos una vez organizada la boca mediante una preparacin previa que puede incluir la eliminacin de las desalineaciones groseras o la instalacin de una prtesis provisional que cumpla con los requisitos de una oclusin orgnica.

Una vez obtenida la gua anterior colada en el articulador, que fuera programada slo en cntrica a travs de un registro de OMC, la lleva a la boca para probar la veracidad de dicho montaje en ORC. Si esta gua anterior es correcta tendr la capacidad de desocluir. Se lleva al paciente a la posicin de borde a borde del canino y luego se procede a ubicar el material de registro para capturar la informacin, que ahora ser volcada en el articulador para su programacin. Si la gua anterior provisoria cumple con los requisitos de desoclusin podr tomarse el registro retirando los provisorios de los cuadrantes posteriores sin necesidad de elaborar una gua anterior colada. Ya hemos explicado que el fenmeno de Luce es el espacio que se crea en un movimiento lateral en el lado de no trabajo. La captura de ese espacio a travs de un registro plstico servir para la programacin de un articulador semiajustable. Para el movimiento protrusivo no se requiere induccin ya que los propios msculos elevadores llevan el cndilo a un movimiento contactante cuyo lmite funcional sera la posicin de acoplamiento a la posicin de borde a borde. 5.- AJUSTE OCLUSAL Aunque se explicarn en detalle las tcnicas del ajuste oclusal en captulo aparte, es importante mencionarlo ac como uno de los mtodos para conseguir relacin cntrica, de gran efectividad en algunos casos, requiere destreza y precisin por parte del operador para realizarlo correctamente. Consta de dos pasos fundamentales:1.- La consecucin del acoplamiento anterior 2.- El tallado selectivo para eliminar los contactos prematuros que se presentan tanto en cntrica como en excntricas. Una vez conseguida la cntrica en un paciente, lo importante para la salud del sistema es mantenerla. La nica forma de hacerlo es logrando una mxima estabilidad mandibular. La estabilidad mandibular depende de dos factores fundamentales : a.- Gua anterior, Gua incisiva o Ayuda anterior .Consiste en el acoplamiento de los dientes anteriores y consta de una sobremordida horizontal (sobrepaso de los incisivos superiores sobre los inferiores en el plano vertical) necesarias para producir las desoclusiones durante los movimientos excntricos de la mandbula. b.- Paradores de cierre y estabilizador: Contactos A, B, y C Son los tipos de contacto que deben establecerse en los dientes posteriores cuando la mandbula se encuentra en Relacin Cntrica y se efecta la mxima intercuspidacin . Como su nombre lo indica, los paradores de cierre o mantenedores detienen el cierre mandibular y los estabilizadores dan la estabilidad a la mandbula en sentido transversal. La consecucin de estos dos factores es lo que se ha

denominado OCLUSIN ORGNICA u OCLUSIN MUTUAMENTE PROTEGIDA, en la cual los dientes posteriores protegen a los anteriores en la posicin de relacin cntrica, mientras que en excntricas los anteriores protegen a los posteriores. Es decir se obtiene la estabilidad mandibular necesaria para mantener la salud de todo el sistema masticatorio. 6.- CONCLUSIONES - La tcnica de manipulacin mandibular de Dawson es una de las ms repetibles y un mtodo consistente de registro de RC.- Los registros neuromusculares con TENS no son repetibles y colocan el cndilo anterior a la RC.- La desprogramacin puede ser necesaria en pacientes dentados.- La RC es una posicin bordeante, pero si se usa o no durante la funcin, es decir, si es una posicin funcional, permanece en controversia.- La relacin cntrica por lo descrito en nuestro trabajo no es slo un asunto meramente terico, sino que con bases tericas fundamentadas y un adecuado criterio lgico, podemos establecerlo clnicamente. 7.- RECOMENDACIONES Como mencionbamos desde un inicio, el conocimiento del sistema con el cual interactuamos es de vital importancia, no slo desde una ptica esttica e ideal, sino que debe ser analizado tambin en funcin. Cualquier procedimiento rehabilitador que efectuemos va a estar en contacto con todos esos componentes, por lo que si llegamos a un claro entendimiento de l, podremos tener mayores posibilidades de xito; no hacemos una referencia de xito total pues un condicionante en constante dinmica con el profesional es la actitud del paciente frente a cualquier procedimiento, del cual s depender el xito o fracaso. La relacin cntrica por lo descrito en nuestro trabajo no es slo un asunto meramente terico, sino que con bases tericas fundamentadas y un adecuado criterio lgico, podemos establecerlo clnicamente.

Uso del articulador

Se usa en el diagnstico, planificacin del tratamiento y la accin teraputica junto con modelos diagnsticos montados, lo que permitir la confeccin de restauraciones fisiolgicamente adecuada si ese es el caso. OKESON .TRATAMIENTO DE OCLUSION Y AFECCIONES TEMPOROMANDIBULARES. ELSEVIER, 2003.

Clasificacin de los articuladores

No ajustables. Semiajustables. Totalmente ajustables.

ARTICULADOR NO AJUSTABLE
Llamados tambin oclusores (de bisagra),no tienen ms beneficio de uso que el depoder observar la relacin interdental totalmente esttica y slo en cierre oclusal. Se utilizan mtodos arbitrarios para colocar y fijar los modelos. Ventajas: costo y tiempo menor en montaje. Desventajas: no reproduce movimientos excntricos, forma anatmica y relaciones oclusales pueden ser malas

ARTICULADOR SEMIAJUSTABLE
Reproduce movimientos condleos. Reproduce con exactitud posicin de contacto oclusal y movimientos excntricos. Ajustes frecuentes que se logran: 1. Inclinacin condlea 2. 2.Movimiento de traslacin lateral(ngulo de Bennett) 3. 3.Distancia intercondlea

INCLINACION CONDILEA
el ngulo con el que el cndilo desciende a lo largo de la eminencia articularen el plano sagital puede tener efecto en la profundidad de fosas y la altura de las cspides en posteriores. Con el articulador semiajustable, esta angulacin se modifica para reproducir el ngulo existente en un paciente concreto.

ANGULO DE BENNETT
Es el ngulo que describe el movimiento hacia dentro del cndilo en movimientos de laterotrusin. DISTANCIA INTERCONDILEA : distancia entre los centros de rotacin de los cndilos que permite el desarrollo de una restauracin con una anatoma oclusal en armona con los trayectos excntricos.

Articuladores Semi ajustables

Se muestra el comparativo morfolgico de la eminencia articular y la pared interna dela cavidad glenoidea, con su representacin en la caja condilar de un articulador. Existen articuladores semi ajustables tipo arcn en los que las cajas condilares que representan a la fosa articular y a la eminencia estn en la rama superior y el elemento condilar se ubica en la inferior. Existen aparatos tipo no arcn en los cuales la fosa est integrada a la rama inferior y el elemento condilar.

ARTICULADORES AJUSTABLES
DENAR 5A, STUART. Elarticulador completamente ajustable de D5A tienen dependientemente paredes ajustables de las fosas que se puedan ajustar fcilmente al duplicado de la trayectoria condilar segn lo registrado por el pantgrafo . Localiza el eje de rotacin exacto por medio de un localizador cinemtica, distancia intercondlea precisa y se basan para su ajuste en trazados pantogrficos. Se utiliza un pantgrafo para obtener registros individuales grficos de movimientos de lateralidad y protrusion. El sistema pantogrfico registra las tres dimensiones muestra la desarmona de los movimientos mandibulares, la naturaleza, tiempo y extensin del movimiento de Bennett

Articulador Whip mix

Es un articulador semiajustable tipo arcn diseado por el doctor Charles Stuart en el ao de 1955. Est constituido por tres elementos bsicos: Rama superior Rama inferior y Arco facial. Adems, existen otros aditamentos como son: el vstago incisal , mesa para gua anterior, platinas para el montaje de los modelos ,el nasion

Procedimiento para el montaje en articulador

Toma de impresiones. Obtencin de modelos. Registro con arco facial. Montaje del modelo superior. Registro interoclusal. Montaje del modelo inferior. Registros excntricos. Ajuste de guas condilares.

Toma de impresiones

Consiste en el registro tridimensional en negativo de las estructuras dentales y tejidos adyacentes. El material de primera eleccin para impresiones con fines diagnsticos es el hidrocoloide irreversible.

Obtencin de modelos
Tratndose de alginato, el vaciado de la impresin debe realizarse inmediatamente. Para el vaciado se sugiere utilizar yeso piedra convencional, mezclndolo apropiadamente

Registro con arco facial

Se requiere tomar un registro con el arco facial y hacer el montaje del modelo superior. La tcnica mas utilizada es la del eje posterior de rotacin aproximado en la que es aplicable el uso de las olivas auditivas plsticas que tienen la mayora de los arcos faciales El registro con arco facial inicia con el de las superficies dentales oclusales e incisales de los dientes superiores y, en algunos casos, inferiores. con el tenedor utilizando diferentes materiales ,entre los que estn: Modelina. Cera de alta fusin. Elastmeros. Se lleva el tenedor a la boca del paciente, al que se le pide que muerda con firmeza hasta el momento en que la pasta est totalmente fraguada Despus se procede a revisar el registro para cerciorarse que no haya fallas y se recortan los excedentes con un instrumento que tenga buen filo Lo siguiente es llevar el arco facial al paciente, sentar las olivas auditivas encada lado y colocar el nasion presionando contra el puente de la nariz adems de fijar el arco al crneo dela persona. En este momento debe anotarse el valor que corresponda a la distancia intercondilar La distancia entre las piezas plsticas y el centro derotacin condilar ser 4 mm adelante y una angulacion de30 grados respecto al plano eje orbitario, distancia y angulacion diseada en las guas condilares. Se recomienda tomar la relacin bicondilo-maxilar despus de llevar el paciente a cntrica.

Montaje del modelo superior

Abrir los brazos del arco y colocarlo de modo que los orificios de las olivas auditivas sienten en los pernos que las guas condilares tienen en sus extremos laterales. Los elementos condilares se ajustan en el orificio correspondiente de distancia condilar registrada con el arco. Se ajusta la rama superior con el dimetro S, M o L

Las guas condilares se ajustan a 30 grados antes de posicionar el arco. Se ajusta el arco. Verificar que el modelo superior siente sobre el registro del tenedor sin bascular. Debe haber espacio suficiente entre el zcalo del modelo y la platina de la rama superior

Toma de registro interoclusal

Llevar la mandbula a cntrica, se debe neurorrelajar el paciente. El mtodo de los calibradores consiste en colocar pequeas placas de acetato de vinilo entre los dientes anteriores ,iniciando con una y aumentando hasta que la mandbula retroceda y alcance la aproximacin a la relacin cntrica. El desprogramador anterior es un aditamento que se fabrica con resina de autocurado directamente en la boca del paciente. Se construye sobre los incisivos centrales superiores y trata de abarcar la zona correspondiente. El paciente deber estar informado de lo que se va a hacer . Si es cera o modelina, tendrn que haber sido plastificadas previamente. Le pedimos al paciente que cierre su boca despacio y que se detenga en el primer contacto interoclusal ; en ese momento no debe dejar de hacer presin

Montaje del modelo inferior

Ya con el registro: montaje del modelo inferior, colocar el vstago aumentndole un par de milmetros para compensar el espacio interoclusal que pueda crear el grosor de la cera de registro. Las guas condilares estarn a 30grados de inclinacin y con cero milmetros de desplazamiento. El articulador se voltea y se asienta el registro sobre la arcada superior del modelo y montado, enseguida se coloca el modelo inferior sobre este registro y se procede a la mezcla de yeso

Registros de lateralidad y ajuste de guas condilares

Esto se logra con la transferencia de registros de lateralidad del paciente, se toman con cera de alta fusin. Se pide al paciente que desplace la mandbula lateralmente hasta obtener contacto entre caninos y mantenga posicin para crear memoria muscular para repetir movimiento. Se coloca registro en cera, se debe obtener un contacto anterior y dos posteriores para dar estabilidad. Cada gua condilar se ajusta por separado: primero la derecha con el registro de lateralidad izquierda y posteriormente la izquierda con el registro de lateralidad derecha. Se aflojan los tornillos que controlan la eminencia yla pared interna del lado a ajustar. Enseguida se coloca el registro sobre el modelo superior. El articulador se cierra hacia el lado correspondiente hasta que coincidan los dientes inferiores con las huellas de la cera Con ello se establece el grado de inclinacin del techo de la cavidad glenoidea as como el de la eminencia articular. Del mismo modo, la pared interna de la gua se va corriendo hasta alcanzar el contacto con el condilo. En este momento los tornillos correspondientes debern ser ajustados hasta estabilizar la posicin de la gua. Los mismos pasos se realizan en la del lado contrario.

Anlisis de los modelos en el articulador

Una vez montados los modelos de estudio en el articulador es posible efectuar un anlisis detallado dela oclusin para obtener un diagnostico mas preciso y un plan de tratamiento adecuado a las necesidades particulares del paciente. Tipo de oclusin, discrepancias entre relacin cntrica y oclusin dentaria, tipo de deslizamiento, curva anteroposterior, presencia de contactos prematuros.