PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN HIV / AIDS Pada keadaan Sumber Daya Terbatas

Agung Nugroho
Divisi Peny. Tropik & Infeksi Bag. / SMF Ilmu penyakit Dalam FK-UNSRAT / RSUP. Prof. Dr. R.D. kandou Manado

PENDAHULUAN
HIV adalah masalah infeksi utama di negara berkembang karena : Penyebarannya cepat & luas Terutama Mengenai usia muda, wanita dan anaknya Berdampak besar pada sosial, ekonomi, psikologis Masih mendapat stigmata dan diskriminasi luas Morbiditas dan mortalitas tinggi Banyak masalah diagnosis dan penatalaksanaan HIV di negara berkembang dengan sumber daya terbatas

Diagnosis HIV/AIDS di negara berkembang Diagnosis sering terlambat karena : Diagnosis klinis dini sulit karena periode asimptomatik yang lama. Pasien enggan / takut periksa ke dokter Sering pasien berobat pada stadium AIDS dengan infeksi oportunistik yang sulit didiagnosis karena :
kurang dikenal manifestasi klinis atipikal sarana diagnostik kurang

DIAGNOSIS Klinis
Curiga AIDS secara klinis : Batuk lebih dari 2 3 minggu Penurunan berat badan menyolok > 10 % Panas > 1 bulan Diare > 1 bulan Perhatikan : kandidiasis oral Herpes zooster yang luas, kambuhan Sariawan rekuren dan berat

DIAGNOSIS klinis
Curiga AIDS secara klinis : Penyakit kulit :

Limfadenopati generalisata Infeksi jamur kambuhan ( kandidiasis vagina / keputihan ) pada alat kelamin wanita Pneumonia berat berulang Pasien TBC terutama :

dermatitis seborroik kambuhan, psoriasis prurigo noduler, dermatitis generalisata

TB ekstrapulmonal : limfadenitis TB, efusi pleura TB, TB intestinal, TB peritoneal, TB kulit TB paru + kandida oral TB MDR , TB-XDR

DIAGNOSIS
Curiga HIV secara klinis : Riwayat perilaku seksual Riwayat penggunaan narkoba Riwayat pekerjaan : pelaut, sopir truk, dll Riwayat bekerja di daerah endemis dengan perilaku risiko tinggi Riwayat transfusi Perhatikan ciri khas / tanda kelompok risiko misal : tato , perilaku tertentu Sekarang HIV sudah berkembang pada bukan kelompok risti misal ibu rumah tangga

DIAGNOSIS Laboratorium HIV

2. Diagnosis Laboratorium : Serologis / deteksi antibodi : rapid tes, ELISA, Western Blot ( untuk konfirmasi ) Deteksi virus : RT- PCR, antigen p24 Indikasi : Pasien secara klinis curiga AIDS Orang dengan risiko tinggi Pasien infeksi menular seksual Ibu hamil di antenatal care ( PMTCT ) Pasangan seks atau anak dari pasien positip HIV

DIAGNOSIS laboratorium
Perhatikan negatif palsu karena periode jendela

Pada risiko tinggi , tes perlu diulang 3 bulan kemudian, dan seterusnya tiap 3 bulan.
Hati-hati positif palsu terutama pada pasien yang asimptomatik.

Pemeriksaan serologi harus dikonfirmasi dengan western blot, atau setidaknya harus dengan strategi 3 test dengan metode berbeda yang melibatkan ELISA.

Tes serologis strategi III

tes 1 (T1) positif
tes 2 ( T2 ) Positif negatif ulangi T1, T2 T1+T2+ Tes 3 (T3) T1+T2+T3+ T1+T2-T3+ T1+T2+T3indeterminate T1+T2-T3risiko tinggi indeterminate risiko rendah anggap negatif T1+T2T1-T2laporkan negatif laporkan negatif

negatif

Positif

DIAGNOSIS
Sebelum tes harus dikonseling dulu dan harus menandatangani surat persetujuan (inform consent ) Konseling dapat dilakukan di : klinik Voluntary Conseing and testing (VCT ) oleh konselor terlatih Tempat praktek, puskesmas oleh petugas kesehatan terlatih secara ( PITC ). Jaga kerahasiaan status pasien

provider initiative testing and conseling

Penatalaksanaan di negara berkembang

Pengobatan suportif : Sebagian besar pasien malnutrisi : perlu dukungan nutrisi Multivitamin : B-complex, C, E, selenium
Fawzi et al. N Engl J Med 2004 ;351(1): 23-32

Pengobatan simptomatik Dukungan psikososial : depresi, ansietas Pengobatan Infeksi Oportunistik ( IO ) Pencegahan IO : kotrimoksasol Pengobatan antiretroviral ( ARV )

Perawatan pasien HIV

Hindari stigmata & diskriminasi pasien Jaga kerahasiaan status pasien Jangan takut merawat pasien, risiko tertular pada petugas kesehatan sangat rendah Rawat pasien dengan empati, jangan mendakwa/menghakimi perilaku pasien Deteksi adanya depresi dan ansietas Putus asa sering membunuh pasien lebih cepat dari penyakitnya sendiri

Diagnosis & penatalaksanaan infeksi oportunistik Infeksi oportunistik ( IO ) tersering di Indonesia : Infeksi saluran napas :
Tuberkulosis paru & ekstraparu t.u. limfadenitis TB Pneumosistis pneumonia ( PCP ) Pneumonia bakteri berat

Infeksi mulut & saluran cerna :

Kandidiasis mulut ( tersering ) & esofagus Diare kronis : TB-intestinal, berbagai parasit

Susunan saraf pusat ( neuro-AIDS )

Toksoplasma ensefalitis Kriptokokkus meningitis

Mata : sitomegalovirus retinitis

Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas / TB pada pasien HIV sakit berat

DANGER SIGNS Respiratory Rate>30/minute T>39 Celsius Pulse>120/min Unable to walk unaided

Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas pada pasien HIV positif rawat jalan

Pengobatan antiretroviral (ARV )

ARV replikasi virus penularan

imunitas seluler risiko infeksi oportunistik mortalitas morbiditas hidup lebih lama kualitas hidup membaik

Memulai ARV
Paling penting : Pasien harus sudah siap ; hambatan terhadap kepatuhan berobat seumur hidup harus sudah dapat diatasi Sebelum mulai ARV perlu dilakukan : Konseling tentang ARV dan kepatuhan berobat Menilai ada tidaknya hambatan terhadap kepatuhan Risiko toksisitas jangka pendek dan panjang Penilaian awal laboratorium : CD4 dan viral load ( bila memungkinkan ) Darah lengkap, profil lipid, gula darah, fungsi
hepar/ginjal

Jangan memulai ARV jika:

Pasien tidak memiliki motivasi Pengobatan tidak dapat terus menerus seumur hidup Tidak dapat memonitor Gangguan fungsi ginjal / hati berat Penyakit oportunistik / infeksi oportunistik terminal / tak dapat disembuhkan, misal : limfoma maligna

INDIKASI MULAI ARV

WHO 2009 Untuk negara berkembang Amerika serikat DHHS 2008

Stadium IV ( AIDS ) Mulai ARV Tanpa memandang CD4

Stadium III Mulai ARV TB paru, pneumonia berulang Stadium I dan II Terapi hanya bila CD4 < 350

- Riwayat diagnosis AIDS - HIV-associated nefropathy /HIVAN

Asimptomatik, CD4 < 350

Ibu hamil

Koinfeksi Hepatitis B bila indikasi terapi antivirus

Indikasi mulai ARV

Pada CD4 : 350 500 sel/ml, dapat dipertimbangkan pemberian ARV bila : Penurunan CD4 > 100 / tahun CD4 < 17 % Viral load > 100.000 kopi/ml Keinginan pasien dengan adherance kuat Ibu hamil

DHHS 2008 : Aidsinfo.nih.gov

Indikasi mulai ARV

Gejala & tanda klinis berkaitan HIV / AIDS

Ya
Mulai ARV

tidak
periksa CD4

CD4 < 350

Mulai ARV

350 500
periksa viral load

CD4>500
ARV ditunda awasi ketat CD4 bila VL>100.000

VL<100.000 ARV tunda kecuali

VL >100.000 ARV disarankan

CD4 100/th., koinfeksi HBV/HCV

Pedoman Terapi ARV

Jangan gunakan obat tunggal atau 2 obat Selalu gunakan minimal kombinasi 3 ARV disebut: HAART (Highly Active Anti Retroviral Therapy) Kombinasi ARV lini pertama pasien nave ( belum pernah pakai ARV sebelumnya ) yang dianjurkan: 2 NRTI + 1 NNRTI Di Indonesia : - lini pertama : AZT + 3TC + EFV atau NVP - alternatif : d4T + 3TC + EFV atau NVP AZT atau d4T + 3TC + 1 PI (LPV/r) Terapi seumur hidup, mutlak perlu kepatuhan ok risiko cepat terjadi resistensi bila sering lupa minum obat

Masalah pengobatan ARV & profilaksis 1. Resistensi ARV Penyebab utama : kepatuhan / adherence rendah Faktor risiko : usia muda, narkoba aktif masalah psikososial-finansial terutama depresi kurang motivasi & dukungan, kurang pengawasan dari petugas medis / lay support

Masalah pengobatan ARV & profilaksis

Efek samping obat terutama alergi obat ruam kulit : rifampisin, kotrimoksasol, nevirapin mual, muntah, sakit kepala : AZT, LPV/r Gangguan fungsi hati / ikterik : NVP, rifampisin anemia , leukopenia : AZT, kotrimoksasol Interaksi obat lain dengan ARV : rifampisin dengan NVP antijamur : ketokonazole, itrakonazol antidepresan : trisiklik, SSRI benzodiazepin : diazepam, alprazolam

Masalah pengobatan ARV

Efek samping obat sering : anemia + leukopenia akibat AZT ruam kulit ringan berat karena NVP , ABC hepatotoksik : sering NVP, bila koinfeksi HBV / HCV bersama dengan anti-TB bersama obat antijamur Ggn. saluran cerna : rifampisin, AZT neuropati : d4T, ddI

Hambatan pengobatan ARV di negara berkembang

Kekurangan tenaga medis & infrastruktur medis Keterbatasan fasilitas monitoring efektifitas terapi Biaya pengobatan menentukan pilihan regimen Ko-infeksi TB-HIV

Rangkuman
Diagnosis HIV sulit, perlu kecurigaan klinis Penyebab kematian pasien HIV adalah IO terutama TBC. Perlu kolaborasi TB-HIV / Kolaborasi VCT/CST dengan program DOTS-TB Diagnosis dan terapi IO pada stadium lanjut (AIDS) sulit, kompleks, sering mahal. Usahakan deteksi pada stadium dini. Pengobatan ARV kompleks, banyak efek samping. Sebaiknya dimulai di klinik Care Support and Treatment (CST) HIV/AIDS

TERIMA KASIH