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ACESSOS VASCULARES

Taxa de Recirculação - Implicação prática da sua avaliação


Autor: Arminda Tavares Co-Autores: Paula Vareda ; Romeu Outeiro
Enfermeiros no Serviço de Diálise do Centro Hospitalar de Coimbra – EPE
Palavras – chave: Acessos Vasculares; Monitorização; Taxa de recirculação;
Enfermagem
0 - INTRODUÇÃO
A avaliação/monitorização constante do acesso vascular do Insuficiente Renal em
hemodiálise assume considerável importância na prevenção e detecção de problemas
tais como tromboses, estenoses, débito insuficiente, com o objectivo de os solucionar
mais precocemente diminuindo assim as taxas de internamento por problemas de
acesso. Na monitorização dos acessos vasculares são recomendados vários métodos,
entre os quais a taxa de recirculação do acesso que, quando elevada, pode diminuir a
eficácia de diálise. A recirculação do acesso ocorre quando o sangue dialisado entra
novamente no circuito extracorpóreo em vez de entrar na circulação sistémica. O
acesso vascular no insuficiente renal deve ser um acesso funcional e deve permitir
débitos de sangue suficientes para o circuito de hemodiálise. Um acesso disfuncional
diminui a adequação da diálise, aumentando a morbilidade e mortalidade do doente.
Existem vários métodos de avaliação da taxa de recirculação, entre os quais o módulo
do BTM (blood temperature monitor) dos monitores FRESENIUS 4008H, que consiste
em medir a temperatura sanguínea do circuito extracorpóreo, monitorizando o acesso
através da medida de recirculação pela técnica de termodiluíção. Com base nas
recomendações internacionais que preconizam uma vigilância e monitorização
constante do acesso vascular, orientámos o nosso estudo para atingir os seguintes
objectivos:
- Monitorizar o tipo de acesso vascular através do cálculo da taxa de recirculação;
- Avaliar a importância das velocidades de bomba efectivas na taxa de recirculação;
- Implementar a monitorização e avaliação do acesso vascular nos doentes em
ambulatório na unidade de diálise do Centro Hospitalar de Coimbra-EPE;
1 - ACESSOS VASCULARES PARA HEMODIÁLISE
Com a criação de dialisadores, surgiu o interesse em desenvolver acessos venosos que
permitissem fluxos sanguíneos para uma eficiente hemodiálise. Em 1960 Quinton
apresentou um shunt artério-venoso durável e eficaz que revolucionou o tratamento dos
insuficientes renais crónicos. Cimino-Brescia em 1966 desenvolveu a fístula artério-
venosa. Actualmente os acessos venosos usados para a realização de hemodiálise são
a Fistula artério-venosa, a prótese artério-venosa e os Cateteres venosos centrais.
O sucesso da hemodiálise depende muito de um adequado fluxo de sangue através do
dialisador. Sem um acesso vascular funcional a morbilidade e mortalidade dos doentes
aumenta.
1.1 – Fistula artério-venosa
É o acesso vascular permanente mais seguro e mais duradouro para a diálise, devido a
barreira que impede as bactérias de entrar na circulação sanguínea, a pele. É o acesso
mais recomendado para o tratamento dialítico. Envolve uma ligação directa entre uma
artéria e uma veia do doente, para que a veia fique com um fluxo sanguíneo muito
aumentado, sujeita portanto a uma maior pressão que leva à sua dilatação e
espessamento (arterialização da veia). Como complicações das fístulas arterio-venosas
temos:
 Infecção
 Trombose
 Isquémia – síndrome de “roubo vascular”
 Aneurisma
 Hemorragia
 Hipertensão venosa
 Fluxo sanguíneo inadequado
Para prevenir complicações os enfermeiros de diálise devem ser correctamente
formados com o objectivo de manter alguns cuidados durante a utilização do acesso
vascular, cuidados no manuseamento e na punção da FAV.
1.2 – Próteses vasculares

Em situações em que não é possível criar uma FAV, devido ao facto de as veias serem
de baixo calibre, ou em situações vasculares inexistentes associadas à idade ou a
patologias, recorre-se à implantação subcutânea de um tubo sintético que faz ligação
de uma artéria a uma veia (anastomose cirúrgica).
O sangue percorre a prótese, que pode ser de material sintético,
PTFE(politetrafluoroetileno), Teflon ou biológico (bovino; humano). Pode ser
configurada numa linha recta, mas o mais frequente é a implantação em ansa, pois
proporciona maior área de superfície para punção.
A primeira utilização da prótese pode durar 4 semanas, embora em alguns casos possa
ser utilizada a partir da segunda semana. Proporcionam elevadas velocidades de fluxo
e normalmente uma área de punção extensa. No entanto está sujeita a mais
complicações em relação à FAV, tais como:
 Estenose

 Trombose

 Aneurisma

 Infecções

 Deterioração do material (devido ás constantes punções ou má utilização)

Do mesmo modo que as FAV, as próteses vasculares requerem uma cuidada e


especializada manutenção, a sua utilização deve ser realizada por enfermeiros
experientes na área da diálise.

1.3 – Acessos Vasculares Centrais


Dispositivo sintético que é inserido numa veia de grande calibre localizada
centralmente. A sua importância é focada principalmente para situações de urgência,
mas também é muito utilizado em situações provisórias (maturação de FAV) ou em
doentes com má circulação periférica.
a)Tipos de CVC
- Provisório: Têm duração máxima de 3 semanas e são utilizados para situações
transitórias
- Longa duração: Podem ser utilizados durante anos e são alternativas às fístulas
artério-venosa e próteses em doentes com problemas vasculares que impossibilitem a
construção de FAV ou PTFE. Apresentam um cuff que cria um ponto de fixação que
serve de apoio e de barreira á infecção ao nível do túnel. Os cateteres venosos centrais
são os acessos vasculares que requerem mais cuidados, devido ás suas complicações
tais como:
 Infecção

 Coagulação/trombose

 Fluxo insuficiente

 Estenose/recirculação

 Restrição da actividade do doente.

 Obstrução

Existe no entanto algumas vantagens no uso dos cateteres venosos centrais,

 Rápido e de fácil colocação

 Usado imediatamente.

 Não requer utilização de agulhas.

 Alternativas a doentes sem vasos periféricos.

b)Locais dos CVC


- Veia jugular interna:
Este local é escolhido devido a ser um vaso quase recto e menos complicado de
encontrar (lado direito), o que permite uma técnica de inserção mais simples.
- Veia subclávia
É um local bastante confortável para o doente, em relação aos outros e de fácil
colocação devido ao calibre do vaso. No entanto tem grande incidência de estenoses o
que pode provocar limitações em termos de futuras colocações de cateteres tanto na
subclávia e na jugular.
- Veia femoral
Usa-se apenas temporariamente
(alguns dias), devido ao risco de
infecção ser elevado e às limitações
provocadas ao doente. É de fácil
colocação normalmente e tem
menos risco de complicações
associadas á inserção no local.

O local ideal para colocação do cateter irá depender do doente; se tem mobilidade;
patologias associadas; o tratamento ser a curto prazo ou a longo prazo e o débito
necessário. Os CVC requerem cuidados especializados que previnam o risco de
infecção, logo devem ser manuseados e cuidados por enfermeiros de diálise.

2 – VIGILÂNCIA E MONITORIZAÇÃO
A eficácia do tratamento de hemodiálise, contribuindo para um aumento da qualidade
de vida do doente insuficiente renal, depende da prescrição de diálise (tempo de
tratamento, dialisador, fluxo de dialisante e débito de sangue). O débito de sangue para
o tratamento de diálise provém do acesso vascular do doente e da sua adequada
utilização. O aumento de número de doentes com patologia renal associado a co-
morbilidades tais como patologia cardiovascular e diabetes influenciam, desde o início,
a construção do acesso vascular no doente. Acompanhando a evolução tecnológica
existente na área da nefrologia nos cuidados aos doentes renais, a criação de
orientações permite que os profissionais direccionem melhor os seus cuidados,
nomeadamente na vigilância dos acessos vasculares. Segundo as Kidney Disease
Outcome Quality Iniciative (K/DOQI) 2006 recomendam que os doentes diagnosticados
com Insuficiência renal de estádio 5 sejam referenciados pelo nefrologista para criar um
acesso vascular e esse acesso vascular, após o início do tratamento de hemodiálise,
deve ser regularmente monitorizado e mantido em vigilância por uma equipa de
profissionais experientes de modo a prevenir complicações responsáveis pelos
múltiplos internamentos dos doentes nas unidades de saúde.
A estenose no acesso vascular é das principais complicações e é o prenúncio de
trombose do próprio acesso. A estenose reduz o débito de sangue do acesso podendo
conduzir a uma diálise inadequada. Assim é recomendado pela comunidade
internacional e descrito nas próprias guidelines europeias e americanas a monitorização
periódica do acesso vascular. Existem várias técnicas de monitorização, desde a
avaliação física do acesso (presença de sopro e frémito, presença de sinais de
infecção, presença de aneurismas, presença de hematoma), avaliação da pressão
venosa do acesso, a taxa de recirculação, doppler de avaliação do fluxo e outras que
ajudam na detecção de um acesso vascular disfuncional.
Elevadas taxas de recirculação podem indicar a presença de estenoses, um sinal para
que o acesso seja revisto e reparado. Uma avaliação periódica do acesso permite a
identificação precoce de problemas, que atempadamente podem ser solucionados,
contribuindo para a sua sobrevida. Os profissionais de saúde, nomeadamente os
enfermeiros de nefrologia/diálise, assumem particular importância porque deles
depende o ensino do doente durante o período pré-diálise. Posteriormente nas clínicas
de hemodiálise ou unidades hospitalares é da responsabilidade dos enfermeiros de
diálise vigiarem e detectarem problemas no acesso vascular.
Antes de qualquer utilização do acesso, ele deve ser avaliado em relação á sua
funcionalidade, a presença de frémito e sopro, é importante despistar sinais de
estenose ou mesmo trombose do acesso. Durante a sessão de hemodiálise importa
vigiar o débito efectivo do acesso, as suas pressões arteriais e venosas. No caso das
fístulas artério-venosa, devem ser capazes de apresentar um fluxo intraacesso superior
a 450ml/min permitindo velocidades de bomba acima dos 350ml/min, manter pressões
arteriais acima dos -200mm/Hg e as pressões venosas não devem exceder os
300mm/Hg. A presença de estenoses a nível da anastomose ou no trajecto do
desenvolvimento da fístula provoca alterações a nível dos parâmetros, os quais devem
ser registados e referenciados.
Tal como as FAV as próteses vasculares devem ser avaliadas antes do início do
tratamento, a presença de frémito e sopro é fundamental para que a quantidade de
diálise administrada seja a adequada. As próteses vasculares, devem apresentar fluxo
de sangue intraacesso superiores a 600ml/min, permitindo velocidades de bomba
acima dos 350ml/min. A trombose é a principal causa de falência das próteses
vasculares. Uma incorrecta utilização do acesso, bem como a alteração do débito ou
das pressões arteriais e venosas podem ser o sinal precoce de trombose do acesso. As
pressões arteriais deve ser mantidas acima dos -200mm/hg para prevenir hemólise e as
pressões venosas não dever exceder os 300mm/Hg. A avaliação do frémito e do sopro
deve ser realizada em cada sessão de hemodiálise e deve acompanhar todo o trajecto
da prótese vascular.
Os cateteres venosos centrais dependendo do seu tipo e da sua inserção, devem
permitir uma velocidade de bomba adequada para o tratamento de hemodiálise de 300
a 350ml/min. A principal causa de disfunção nos cateteres venosos centrais é a
dificuldade de débito ou débito insuficiente, seja por mau posicionamento do cateter ou
por depósito de fibrina na ponta do cateter. A vigilância de exsudado, sinais
inflamatórios, ou de cuff exteriorizado no caso dos CVC tunelizados são sinais
importantes na prevenção de complicações evitando posteriormente o internamento do
doente. Outro factor importante que pode afectar a eficácia de diálise quando o
paciente tem como acesso vascular um cateter venoso central, é a inversão dos lúmens
para fornecer melhor débito de sangue. A inversão dos lúmens provoca um aumento da
recirculação do acesso, pelo que deve ser evitado, e o acesso deve ser referenciado
para ser revisto.
2.1. - TAXA DE RECIRCULAÇÃO
A taxa de recirculação no acesso vascular pode ser influenciada por vários factores: a
estenose da veia, como débito arterial insuficiente, ramos invertidos nos cateteres
venosos centrais, as agulhas de diálise colocadas demasiado próximas. O cálculo da
recirculação de um acesso pode ser efectuado por vários métodos. Segundo a literatura
os métodos mais utilizados são, a técnica das duas agulhas baseada no cálculo da taxa
de ureia no sangue, e as técnicas não baseadas no cálculo da taxa de ureia, na qual a
taxa de recirculação poderá ser calculada por técnicas de termodiluíção ou pelo método
de diluição. As guidelines de 2006 (K/DOQI) recomendam que na avaliação a
recirculação de um acesso deve-se preferencialmente utilizar métodos não baseados
no cálculo da taxa de ureia o que requer equipamento próprio. De acordo com
Daugirdas et al (2007) taxa de recirculação que exceda os 10% usando o método das
duas agulhas no calculo da taxa de ureia, 5% usando método de diluição ou 15% pelo
método de termodiluíção significa que o acesso vascular deve ser investigado e
reparado.
Um dos pressupostos da realização deste trabalho tem igualmente por base
estabelecer uma relação entre a taxa de recirculação e o débito efectivo de sangue
caracterizado pelo débito de bomba das máquinas de diálise. Está demonstrado que a
velocidade de bomba é um factor importante no cumprimento da prescrição de diálise
de modo a que o tratamento de diálise seja eficaz. Num acesso em recirculação, a
velocidade de bomba é um factor que igualmente deve ser vigiado e monitorizado.
O estudo desenvolvido avaliou o calculo da taxa de recirculação pelo método de
termodiluíção validado por Schneditz D. et al., um dispositivo electrónico inserido nas
maquinas de hemodiálise FRESENIUS 4008H, chamado BTM( Blood Temperature
Monitor).
3 – METODOLOGIA
3.1. - Questão de investigação
Qual a Taxa de recirculação nos vários tipos de acessos vasculares a diferentes débitos
efectivos de sangue e qual a sua influência na redução da taxa de ureia nos doentes
que realizaram tratamento de hemodiálise no período de Julho de 2008 a Janeiro de
2009 no serviço de Diálise no Centro Hospitalar de Coimbra?
3.2 – Tipo de Estudo
O nosso estudo apresenta-se como um estudo descritivo-correlacional, essencialmente
exploratório, quantitativo.
3.3 – Definição da amostra/variáveis em estudo
A nossa amostra foi retirada da população alvo que são todos os doentes insuficientes
renais em hemodiálise da área de abrangência do CHC, logo trata-se de uma amostra
aleatória não probabilística. No nosso estudo, e sendo uma unidade hospitalar que
recebe doentes com patologias crónicas e agudas definimos como critérios de inclusão,
permanência em diálise há mais de 3 meses, com a seguinte prescrição dialítica: 4h de
tratamento, com filtro Poliflux 21L Gambro®, com fluxo de dialisante a 500ml/min,
débito de sangue 350mil/min efectivos; agulhas de diálise 16G, no monitor Fresenius
4008H com o módulo BTM. A nossa amostra é constituída por 60 doentes Insuficientes
renais crónicos que realizaram Hemodiálise na unidade hospitalar do Centro Hospitalar
de Coimbra no período de Julho de 2008 a Janeiro de 2009.
A definição das variáveis do estudo teve em linha de conta os objectivos inicialmente
traçados. Na caracterização da amostra definimos como variáveis de atributo o género,
idade, etiologia da IR, motivo de internamento, anos em HD, nº total de acessos
vasculares, acesso vascular actual. Na realização do estudo estabelecemos duas
variáveis dependentes a taxa de recirculação e a taxa de redução de ureia, como
variáveis independentes manipulámos no nosso estudo os diferentes débitos de bomba
definindo para a taxa de recirculação três variáveis independentes, taxa de recirculação
com débitos de bomba efectivos de 200ml/min, taxa de recirculação com débitos de
bomba efectivos de 300ml/min, taxa de recirculação com débitos de bomba efectivos de
350ml/min. Estudámos de igual modo a variável pressão arterial (PA) nos diferentes
débitos de sangue. A variável dependente taxa de redução de ureia, teve como
variáveis independentes a ureia pré e a ureia pós tratamento de hemodiálise.
3.4 – Recolha de Dados
No nosso estudo, não havendo nenhum instrumento em Portugal, validado na colheita
de dados, para a monitorização de acessos vasculares, construímos um instrumento de
recolha de dados que nos permitiu obter o maior número de dados relevantes para a
caracterização da nossa amostra. Na recolha dos dados, todos os doentes foram
informados e deram o seu consentimento para pertencerem ao estudo. A recolha de
dados procedeu-se durante a sessão de hemodiálise. Ao doente que satisfazia os
critérios de inclusão no estudo, inicialmente era colhida uma análise pré-diálise para o
doseamento da ureia, era iniciado o tratamento de hemodiálise com débito de bomba
prescrito (débito de sangue = 350ml/min efectivos), ao fim da 1ª hora de tratamento o
débito de sangue era diminuído para 200ml/min e era calculada a 1ª taxa de
recirculação, após o cálculo, o débito de sangue era novamente colocado a 350ml/min,
ao fim da 2ª hora de tratamento diminuía-se para 300ml/min, procedia-se a novo
cálculo, e ao fim da 3ª hora o calculo da taxa de recirculação era efectuada com o
débito de sangue a 350ml/min efectivos. Após diálise fazia-se nova colheita de sangue
pós-diálise para o doseamento da ureia. Não foram excluídos do estudo os acessos
vasculares que não atingiram débitos efectivos de 350ml/min, por sua vez foram
definidos no estudo como acessos disfuncionais.
3.5 – Limitações do Estudo
O estudo desenvolvido apresenta limitações, pelo que os resultados apenas podem ser
aplicados á amostra. Tratando-se de uma unidade hospitalar o número de doentes para
a inclusão no estudo mostrou-se reduzido, visto que muitos dos doentes não
satisfaziam os critérios de inclusão. Também foi considerada uma limitação do estudo o
facto de a taxa de redução de ureia poder estar modificada pelo motivo de durante o
tratamento ter-se variado apenas que por minutos os débitos efectivos de bomba para o
cálculo da taxa de recirculação.
3.6 – Métodos estatísticos utilizados
Na análise estatística foi utilizado o programa, SPSS 12.0, para a estatística descritiva.
Para a estatística inferencial foi utilizado o teste de t-student, o coeficiente de
correlação de pearson.
Foi utilizada a fórmula URR= (Ureia inicial – Ureia final)/Ureia inicial x100 para o cálculo
da taxa de redução de ureia (URR), citada por Daugirdas(2007).
4 - APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
4.1 – Estatística Descritiva
Os seguintes resultados caracterizam a nossa amostra em relação à idade, género,
etiologia da Insuficiência Renal, motivo de internamento. Consideramos estas variáveis
úteis para descrever as principais características demográficas dos doentes que
realizam diálise na nossa unidade hospitalar.
Tabela nº 1 – Caracterização da amostra (n=60)
Classes Frequência (N) Média/Moda Desvio-padrão
Até 40 anos 9
40 a 50 anos 5
Idade
50 a 60 anos 10
60 a 70 anos 14 ẋ 62,57 sd± 16,285
Mais de 70 anos 22
Género Masculino 40
Feminino 20
Nefropatia Diabética 16
HTA 13
Etiologia da IRC
Outras 31
Falência de acesso 10
Infecção do acesso 11
Motivo de
Outras 39
Internamento

A tabela descreve-nos que a nossa amostra é composta maioritariamente pelo sexo


masculino, com mais de 60 anos de idade, com uma média de 62,57 anos de idade e
um desvio padrão de 16,285. Como etiologia da Insuficiência renal a nefropatia
diabética na amostra é a segunda maior causa com 16 casos. É importante referir que
21 dos 60 internamentos foram motivados por problemas de acesso vascular.
Considerámos igualmente relevante o conhecimento do acesso actual e o nº de
acessos e os anos em hemodiálise.
Tabela nº 2 – Caracterização da amostra (n=60) segundo o nº de acessos, anos
em diálise e acesso actual
Classes Frequência (N) Média/Moda Desvio-
padrão
Nº de acessos 0 a 2 acessos 29
2 a 4 acessos 12
ẋ 3,06 sd± 1,81
Mais de 4 acessos 19
Anos em 0 a 2 anos 35
2 a 4 anos 10
Hemodiálise ẋ 2,6 sd± 2,86
Mais de 4 anos 15
FAV 29
PTFE 4
Acesso Actual
CVC Jugular 13
CVC Femural 14

Os nossos doentes faziam HD, em média, há 2,6 anos e tiveram uma média de 3,06
acessos por doente, num total de 157 acessos em 60 doentes. O acesso mais
prevalente foi a FAV e o menor a PTFE. Os cateteres distribuíram-se de forma uniforme
pela veia femural e veia jugular interna.
Tabela nº 3 – Caracterização das taxas de recirculação por Débito de sangue
Nº Media Mediana Mínimo Máximo Desv.pad
TxREC 60 11,22 7,9 1,8 58,2 9,7
200ml/min
TxREC 59 14,49 10,1 4,3 61,7 11,7
300ml/min
Tx REC 54 15,16 12,1 - 5,8 46,9 10,23
350ml/min

A taxa de recirculação varia com o aumento do débito efectivo de sangue,


acompanhando o seu aumento. Seis acessos vasculares não atingiram a velocidade
efectiva de 350ml/min e 1 não atingiu a velocidade efectiva de 300ml/min.
Tabela nº 4 – Variação das Pressões Arteriais por Débito de sangue
Nº Media Mediana Mínimo Máximo Desv.pad
PA 60 -122.33 -100 -220 -60 39,15
200ml/min
PA 59 -165.085 -160 -290 -80 41,49
300ml/min
PA 54 - 197.593 -200 -280 -100 41,97
350ml/min

A monitorização da PA descreve a resistência da passagem do sangue pela linha


arterial e é monitorizada pelo transdutor do monitor. Se a PA for demasiado baixa
(superior a -200mm/Hg) há o risco de hemólise, bem como pode ser também sinal de
estenose a nível da veia nativa do acesso vascular no caso de FAV ou Próteses
vasculares. Há um aumento da pressão arterial, que acompanha o aumento da
velocidade efectiva; na nossa amostra a media situou-se nos -197.6mm/Hg a uma
velocidade efectiva de 350ml/min.
Tabela nº 5 – Estatística descritiva da variável Taxa de Redução de Ureia (URR)
Nº Media Mediana Mínimo Máximo Desv.pad
URR 60 70,63 71,97 46,0 90,4 9,656

A taxa de redução de ureia serve-nos para medir a eficácia de diálise, a nossa amostra
apresentou uma URR media de 70,63%.
Tabela nº 6 – Caracterização da amostra (N=60) segundo a função do acesso
versus taxa redução de ureia (URR)
N URR
Acesso Funcional 48 71,31%
Acesso Disfuncional 12 67,91%
A vigilância e monitorização dos acessos ajuda-nos a reconhecer quais os acessos
funcionais dos disfuncionais, considerámos acessos disfuncionais aqueles que
apresentavam aneurismas nas FAV superiores a 5 cm, necessidade de inverter os
lúmens nos CVC, e dificuldade de débito. Os acessos disfuncionais apresentam uma
URR inferior.
Tabela nº 7 – Média Taxa de recirculação por acesso Vascular
TxREC 200ml/min TxREC TxREC N
300ml/min 350ml/min
FAV 7% 11% 13% 29
PTFE 7% 8% 9% 4
CVC JUG 7% 8% 10% 13
CVC FEM 24% 29% 28% 12
Total 60
A tabela mostra-nos o comportamento da taxa de recirculação nos diferentes acessos
vasculares. Os CVC femurais apresentaram uma taxa de recirculação
significativamente superior, média de 24% a apenas 200ml/min efectivos.
Perante os resultados os acessos vasculares na femural devem ser utilizados apenas
como último recurso e deve ser avaliado caso a caso, na utilização deste acesso como
acesso de longa duração para os doentes que necessitem de tratamento regular de
hemodiálise.
Gráfico nº 1 – Taxa de recirculação no Acesso Vascular versus Débito efectivo de
sangue

TxREC Vs Qblood

30% 28%
25%
20%
Taxa de 13% QB200ml/min
15%
Recirculação 10%
9% QB300ml/min
10%
QB350ml/min
5%
0%
FAV PTFE CVC JUG CVC FEM
Acesso Vascular

Pela observação do gráfico, podemos verificar que os acessos vasculares FAV, PTFE,
e CVC na jugular não tem uma taxa de recirculação elevada, sendo que as PTFE são
os acessos que menos recirculam. Por sua vez os CVC na femural são o tipo de acesso
com taxa de recirculação mais elevada, excedendo os 15% a um débito efectivo de
sangue de 200ml/min.
4.2 – Estatística Inferencial
A análise dos dados através da estatística inferencial permite-nos estabelecer relações
entre as variáveis. No nosso estudo utilizamos os testes de t-student e correlação de
pearson para melhor compreender a relação entre as variáveis.
Tabela nº 8 – Taxa de recirculação versus Débito de sangue
t-student para amostras independentes
Teste p
TxREC 200ml/min
Versus
TxREC 350ml/min t-student 0,0371*
p<0,05

De acordo com a tabela existe uma relação significativa entre a taxa de recirculação e o
débito efectivo de sangue. Foi utilizado o mesmo teste na demonstração da existência
de relação estatística entre as pressões arteriais e o débito de sangue, de acordo com
os resultados existe significância estatística (p<0,05) entre a PA e o débito de sangue,
logo, o aumento da velocidade de bomba aumenta as pressões arteriais dos acessos
vasculares.
Gráfico nº 2 – Nº de Acessos vasculares por etiologia da IRC

Etiologia da IRC por nº total de acessos

70
60 62
50 52
40 nº

33
30 nº de acessos
20
10
0
nefropatia diabética HTA Outras
Etiologia da IRC

O gráfico representa o nº de acessos vasculares totais por etiologia da IRC, podemos


verificar que os doentes portadores de nefropatia diabética são os que mais acessos
vasculares constroem por número de doentes.
Tabela nº 9 – Taxa de redução de ureia (URR) versus Taxa de Recirculação
Correlação de Pearson
Teste r p
Taxa de Rec 200ml/min
Vs Correlação de Pearson -.0402607* .001427*
URR
Taxa de Rec 300ml/min
Vs Correlação de Pearson -.442725* .000446*
URR
Taxa de Rec 350ml/min
Vs Correlação de Pearson -.336120* .012957*
URR
p<0,05
r = 1(correlação perfeita positiva)
r = 0(duas variáveis não dependem linearmente uma da outra)
r = -1(correlação negativa perfeita)
+/- 0.70 – forte relação
+/-0.3 – 0.70 – moderada correlação
+/- 0 – 0.3 – fraca correlação

A correlação de pearson mede o grau de correlação e a direcção dessa correlação


entre duas variáveis. Os dados da tabela mostra-nos que um aumento da taxa de
recirculação diminui a taxa de redução de ureia, e que existe significado estatístico
entre as variáveis.
Utilizámos a mesma correlação de pearson para verificar a existência de relação entre
as variáveis dependentes, taxa de recirculação e taxa de redução de ureia, com as
variáveis independentes sexo, idade e etiologia da IRC, não encontrando significado
estatístico, logo, a idade, sexo e a etiologia não influenciam a taxa de recirculação, nem
a taxa de redução de ureia.
5 - APLICAÇÃO PRÁTICA
A vigilância e monitorização do acesso vascular permite aos profissionais de saúde
uma adequação da prescrição de diálise ao doente. Durante o desenvolvimento deste
estudo, nos doentes em ambulatório na nossa unidade, os que apresentavam taxa de
recirculação elevada, a prescrição de diálise foi alterada até à reparação do acesso.
Nos dois casos foi aumentado o tempo de diálise e diminuído o débito de sangue até ao
permitido. Dando continuidade ao projecto de formação em serviço, a realização deste
estudo vai permitir a realização e a implementação em serviço da vigilância e
monitorização periódica dos acessos vasculares dos doentes em ambulatório na
unidade de diálise.
6 – CONCLUSÃO
A vigilância e monitorização do acesso vascular permite que se detectem problemas
precocemente evitando assim internamentos desnecessários. A função do enfermeiro
de diálise passa por conhecer quais os principais cuidados a ter com um acesso
vascular, e quais os seus sinais de disfunção. Um registo periódico é fundamental para
a sobrevida do acesso e para a melhoria da qualidade de vida do doente em
hemodiálise. A realização deste estudo permitiu-nos aprofundar conhecimentos sobre
os cuidados a ter com os diferentes acessos vasculares desde a sua criação á sua
manutenção e utilização. Durante a recolha de dados permitiu que toda a equipa de
enfermagem ficasse desperta para os sinais a monitorizar no acesso, bem como no
cálculo da taxa de recirculação. A realização destes pequenos estudos permitem que
os profissionais de saúde conheçam melhor a população que cuidam, quais são os
seus problemas e, em equipa, discutir resultados e implementar medidas para melhorar
os cuidados a prestar ao doente em hemodiálise.
A realização do protocolo de procedimentos de Enfermagem direccionado para a
monitorização e vigilância do acesso vascular na unidade de diálise do CHC, está
inserido no âmbito do projecto de formação em serviço, para uniformizar os cuidados de
modo que estes sejam executados de igual forma por todos os profissionais.

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