Você está na página 1de 776

B273p

Barreto, Srgio S. Menna. Pneumologia [recurso eletrnico] / Srgio S. Menna Barreto. Dados eletrnicos. Porto Alegre : Artmed, 2009. (No consultrio) Editado tambm como livro impresso em 2009. ISBN 978-85-363-1931-5 1. Pneumologia. I. Ttulo. II. Srie. CDU 616.24

Catalogao na publicao: Renata de Souza Borges CRB-10/Prov-021/08

2009

Artmed Editora S.A., 2009

Capa: Paola Manica Preparao de originais: Pablo Nunes Ribeiro Leitura final: Sabrina Falco e Jordana Fraga Guimares Superviso editorial: Laura vila de Souza Projeto grfico e editorao eletrnica: TIPOS design editorial

Reservados todos os direitos de publicao, em lngua portuguesa, ARTMED EDITORA S.A. Av. Jernimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 proibida a duplicao ou reproduo deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia, distribuio na Web e outros), sem permisso expressa da Editora. SO PAULO Av. Anglica, 1091 - Higienpolis 01227-100 So Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL

Autores
Srgio Saldanha Menna Barreto Professor Titular da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Chefe do Servio de Pneumologia do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA). Ps-Doutor em Pneumologia pela Universidade de Toronto, Canad. Adalberto Sperb Rubin Mdico pneumologista do Pavilho Pereira Filho do Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Professor do Programa em Ps-Graduao em Cincias Pneumolgicas da UFRGS. Doutor em Pneumologia pela UFRGS. Adriana de Siqueira Carvalho Mdica Residente do Servio de Pneumologia do HCPA. Aline Spader Casagrande Mdica Residente do Servio de Radiologia do HCPA. lvaro Porto Alegre Furtado Professor Adjunto de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Chefe do Servio de Radiologia do HCPA. Amarlio Vieira de Macedo Neto Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRGS. Ps-Doutor pela Universit Paris-Sud Hospital Marie Lannelongue. Ana Cludia Coelho Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia Respiratria Hospitalar no Adulto pela Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUCPR). Mestranda em Cincias Mdicas pela UFRGS. ngela Beatriz John Mdica Contratada do Servio de Pneumologia do HCPA. Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT). Especialista em Endoscopia Respiratria pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Prioral (SBEP). Especialista em Terapia Intensiva pela Associao de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Antnio Carlos Moreira Lemos Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Chefe do Servio de Pneumologia do Hospital das Clnicas da UFBA. Doutor em Medicina pela UFBA.

6 Autores Antonio Fernando Furlan Pinotti Mdico Cardiologista e Ecocardiografista. Mdico Contratado do Servio de Cardiologia do HCPA. Chefe do Laboratrio de Cardiologia No-Invasiva do Hospital Moinhos de Vento. Camila Machado Benedet Mdica Pneumologista do Hospital das Clnicas de Ribeiro Preto. Carla Tatiana Martins de Oliveira Mdica Pneumologista. Mdica do Servio de Medicina Ocupacional do HCPA. Mdica Pneumologista do Hospital Nossa Senhora da Conceio. Especialista pela SBPT. Mestre em Pneumologia pela UFRGS. Carlo Sasso Faccin Mdico Pneumologista. Mdico Radiologista de Centro de Diagnstico por Imagem do Hospital Dom Vicente Scherer Complexo Hospitalar Santa Casa de Porto Alegre. Mdico contratado do Servio de Radiologia do HCPA. Carlos Alberto de Castro Pereira Diretor do Servio de Doenas Respiratrias do Instituto de Assistncia Mdica ao Servidor Pblico Estadual de So Paulo. Presidente da Comisso de Doenas Pulmonares Intersticiais da SBPT. Doutor em Pneumologia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP). Carlos Alberto de Assis Viegas Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade de Braslia. Doutor em Medicina pela Universidade de Barcelona. Christiano Perin Mdico Internista e Pneumologista. Especialista em Clnica Mdica pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM). Mestrando em Pneumologia pela UFRGS. Clovis Botelho Professor Titular da Faculdade de Cincias Mdicas e do Curso de Mestrado em Sade Coletiva da Universidade Federal de Mato Grosso (UFMT). Doutor em Pneumologia pela UNIFESP. Dagoberto Vanoni de Godoy Mdico Pneumologista. Professor Adjunto do Curso de Medicina do Centro de Cincias Biolgicas e da Sade da Universidade de Caxias do Sul (UCS). Doutor em Pneumologia pela UFRGS. Dbora Chaves da Silva Mdica Residente do Servio de Pneumologia do HCPA. Denise Rossato Silva Mdica Pneumologista. Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela SBPT 2007. Mestranda em Pneumologia pela UFRGS. Fabiane Kahan Mdica do Servio de Pneumologia do Hospital So Lucas da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS). Doutora em Pneumologia pela UFRGS.

Pneumologia 7 Fbio Munhoz Svartman Mdico Internista e Pneumologista. Mdico contratado do Servio de Pneumologia e do Servio de Emergncia do HCPA. Mestrando em Cincias Mdicas pela UFRGS. Felipe Soares Torres Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Felipe Wagner Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Fernanda de Arajo Serpa Mdica Residente do Servio de Alergia e Imunologia Clnica em Pediatria do HC/UFPE. Gustavo Chatkin Mdico Pneumologista. Membro do Servio de Pneumologia do Hospital So Lucas da PUCRS. Mestrando em Clnica Mdica pela PUCRS. Gustavo Felipe Luersen Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Hugo Goulart de Oliveira Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFRGS. Especialista em Endoscopia Respiratria pela AMB. Doutor em Pneumologia pela UFRGS. Hugo Hyung Bok Yoo Professor Assistente Doutor da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista (UNESP). Doutor em Clnica Mdica pela UNESP. Irma de Godoy Professora Livre Docente da Disciplina de Pneumologia da Faculdade de Medicina de Botucatu. Responsvel pelos Servios de Reabilitao Respiratria, Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada e Tratamento do Tabagismo. Joo Carlos Batista Santana Mdico Pediatra. Professor da PUCRS. Doutor em Pediatria pela UFRGS. Joo Henrique Feldens Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Jos ngelo Rizzo Mdico Pneumologista e Alergologista. Professor da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE). Doutor em Medicina pela UFPE. Jos Antnio Baddini Martinez Professor Associado do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (USP). Doutor em Medicina pela UNIFESP. Jos Miguel Chatkin Professor Titular de Medicina Interna: Pneumologia da Faculdade de Medicina da PUCRS. Ps-Doutor pela Universidade de Toronto Canad.

8 Autores Jos Wellington Alves dos Santos Professor Associado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM). Ps-Doutor em Pneumologia pela Universidade de Barcelona. Jonas Hickman Mdico Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Juliana Lohman Mdica Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Jussara Fiterman Professora da Faculdade de Medicina da PUCRS. Doutora em Pneumologia pela UFRGS. Laura Weigert Menna Barreto Mdica Pediatra. Residente em Pneumologia Peditrica do Servio de Pediatria do HCPA. Leandro Quintana Becker Mdico Cardiologista e Ecocardiografista. Ex-residente do Servio de Cardiolologia do HCPA. Luis Eduardo Paim Rohde Mdico Cardiologista. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da Faculdade de Medicina da UFRGS. Marcel Mller da Silveira Mdico Internista e Pneumologista. Mdico Residente do Servio de Pneumologia do HCPA. Marcelo Basso Gazzana Mdico Contratado do Servio de Pneumologia do HCPA. Mdico do CTI Adulto do Hospital Moinhos de Vento. Marco V. Wainstein Coordenador do Laboratrio de Cateterismo Cardiovascular do Hospital Moinhos de Vento. Professor do Curso de Ps-Graduao em Cardiologia da UFRGS. Mdico Cardiologista Intervencionista do HCPA. Doutor em Cardiologia pela UFRGS. Maria Anglica Pires Ferreira Mdica Pneumologista. Especialista em Pneumologia pela SBPT. Mdica Executiva da Comisso de Medicamentos do HCPA. Mestre em Pneumologia pela UFRGS. Maria Ceclia Veroza Viana Mdica do Trabalho. Especialista em Medicina do Trabalho pela AMB. Chefe da Unidade da Segurana e Medicina do Trabalho do HCPA. Mdica do Trabalho do Hospital Nossa Senhora da Conceio. Maria Angela Fontoura Moreira Mdica Contratada da Unidade de Fisiologia Pulmonar do Servio de Pneumologia do HCPA. Doutora em Pneumologia pela UFRGS.

Pneumologia 9 Maringela Gheller Friedrich Mdica Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Marli Maria Knorst Professora Associada do Departamento de Medicina Interna da UFRGS. Mdica do Servio de Pneumologia do HCPA. Mauro Zamboni Pneumologista do Grupo de Oncologia Torcica do Instituto Nacional do Cncer. Mestre em Pneumologia pela Universidade Federal Fluminense (UFF). Miguel Abidon Aid Professor Adjunto de Pneumologia da UFF. Doutor em Medicina pela UNIFESP (EPM). Nina Stein Mdica Residente do Servio de Radiologia do HCPA. Paula Teixeira Lyra Marques Mdica Residente do Servio de Alergia e Imunologia Clnica em Pediatria do HC/UFPE. Paulo de Tarso Roth Dalcin Mdico Pneumologista. Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da UFRGS. Paulo Jos Zimermann Teixeira Pneumologista do Pavilho Pereira Filho da Santa Casa de Porto Alegre. Professor Titular do Centro Universitrio Feevale e do PPg em Cincias Pneumolgicas da UFRGS. Paulo Ricardo Masiero Especialista em Medicina Nuclear. Doutorando em Medicina Cincias Mdicas pela UFRGS. Paulo Roberto Goldenfum Mdico Pneumologista do Pavilho Pereira Filho da Santa Casa de Porto Alegre. Preceptor da Residncia Mdica em Pneumologia da Santa Casa de Porto Alegre. Mestre em Pneumologia pela UFRGS. Pierangelo Tadeu Baglio Mdico Internista e Pneumologista. Especialista em Pneumologia pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia/Associao Mdica Brasileira. Especialista em Endoscopia Respiratria pela Sociedade Brasileira de Endoscopia Perioral. Fellow Research do Instituto Europeo di Oncologia (Milo-Itlia). Ricardo Thadeu Carneiro de Menezes Residente do Servio de Pneumologia do HCPA. Roberto Gabriel Salvaro Mdico Cardiologista e Ecocardiografista. Mdico Contratado do Servio de Cardiologia do HCPA.

10 Autores Rodney Frare e Silva Professor Adjunto da Universidade Federal do Paran (UFPR). Pneumologista do Servio de Transplante de Medula ssea do Hospital de Clnicas da UFPR. Rodrigo V. Wainstein Mdico Cardiologista do Servio de Cardiologia do HCPA. Mestre em Cardiologia pela UFRGS. Rogrio Gastal Xavier Professor Responsvel pelo Setor de Endoscopia Respiratria e Servio de Pneumologia do HCPA. Professor Associado do Departamento de Medicina Interna da UFRGS. Sabrina Bollmann Garcia Mdica Internista. Mdica Residente do Servio de Pneumologia do HCPA. Silvia Elaine Cardozo Macedo Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Pelotas (UFPEL). Doutora em Pneumologia pela UFRGS. Simone Chaves Fagondes Mdica Pediatra e Pneumologista peditrica. Mdica contratada do Servio de Pneumologia do HCPA. Responsvel pelo Laboratrio de Doenas do Sono do Servio de Pneumologia do HCPA. Doutora em Pneumologia pela UFRGS. Thais Helena Abraho Thomaz Queluz Professora Titular do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Botucatu da UNESP. Vice-Presidente da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia. Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr Mdica Pediatra. Pneumologista Peditrica formada pelo Hospital So Lucas da PUCRS. Fellow em Pneumologia Peditrica pela Indiana University. Vera Beatriz Guirland Vieira Mdica Pneumologista. Professora Adjunta da Faculdade de Medicina da UFRGS. Responsvel pelos Programas de Educao em Asma para Crianas e Adultos PROREXT/HCPA (1996-2007). Waldo Mattos Professor Adjunto do Departamento de Medicina Interna da Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA). PsDoutor em Pneumologia pela Universidade de Londres.

Pneumologia 11

Srie No Consultrio
A Srie No Consultrio rene, em uma nica fonte, as principais condies mdicas encontradas no contexto ambulatorial. Rene, tambm, informaes sobre o atendimento multidisciplinar, muitas vezes necessrio para que se chegue a um resultado positivo no tratamento. Cada livro abordar uma especialidade, com nfase na linguagem objetiva e na atualidade das informaes, valorizando a teoria e a prtica. Casos clnicos e/ou graus de evidncia complementam os temas abordados, contribuindo para sua compreenso.

Apresentao
O convite para, em poucas palavras, apresentar a presente obra implicou, alm da gratido, a dificuldade de selecionar, na multiplicidade das idias evocadas, aquelas que pudessem dar cobro honrosa tarefa com a justia devida e a objetividade requerida. s tantas dei-me conta de que, em uma escala reduzida, estava a enfrentar o mesmo desafio proposto aos autores a comear pelo organizador da obra, Srgio Saldanha Menna Barreto, exemplo de solidez cientfica e intelectual , instigados todos a transmutar um avantajado e sempre crescente acervo de conhecimentos em sntese de informaes prticas, objetivas e consistentes oferecidas no consultrioconsulta, a um tempo unidade e universalidade da ao mdica. E percebi, percorrendo as pginas deste livro, que todos se houveram muito bem. Slidos e profundos conhecimentos despontam em textos de grande clareza e hbil didatismo, como que encetando um dilogo com o mdico-leitor para ofertar complemento ou respaldo s suas nem sempre fceis decises clnicas. Aos autores, meus cumprimentos e, dos leitores, a certeza de uma boa acolhida.

Srgio Pinto Machado


Presidente do Hospital de Clnicas de Porto Alegre

Prefcio
Recebi o convite para organizar este livro como um desafio e at uma provocao, pois muitas so as obras existentes no pas sobre doenas respiratrias, e a experincia nos torna exigentes. A srie No Consultrio apontava o caminho. Deveria tratar-se de um livro prtico, com informaes essenciais que auxiliassem o clnico no cotidiano de seu trabalho assistencial na solido do consultrio. O paciente nossa frente o momento da verdade. Devemos estar sempre preparados para ele. Os tpicos escolhidos, sua distribuio e a seleo dos autores que abordariam cada assunto foram aos poucos trazendo a convico de que alcanaramos os objetivos esboados. E o resultado final a presente obra, que rene em um volume os tpicos clnicos mais prevalentes no consultrio do pneumologista. A tarefa de escrever ou organizar um livro atualmente enfrenta o grande obstculo da competio da comunicao eletrnica e instantnea. Alm disso, como j se disse, a medicina uma cincia de verdades provisrias. Este livro, portanto, um testemunho do momento. A resposta final ser a do pblico.

Srgio Saldanha Menna Barrreto

Sumrio
Parte 1 Processo diagnstico 1 2 3 4 A consulta em pneumologia ......................................................................... 23
Srgio Saldanha Menna Barreto

Radiologia torcica ....................................................................................... 29


Carlo Sasso Faccin, Felipe Soares Torres

Medicina nuclear .......................................................................................... 47


Paulo Ricardo Masiero

Hemodinmica .............................................................................................. 61
Antonio Fernando Furlan Pinotti, Luis Eduardo Paim Rohde, Marco V. Wainstein, Leandro Quintana Becker, Roberto Gabriel Salvaro, Rodrigo V. Wainstein

Ultra-sonografia em pneumologia ................................................................ 77


lvaro Porto Alegre Furtado, Maringela Gheller Friedrich, Gustavo Felipe Luersen, Felipe Soares Torres, Felipe Wagner, Joo Henrique Feldens, Nina Stein, Jonas Hickman Aline Spader Casagrande, Juliana Lohman

6 7

Provas de funo pulmonar .......................................................................... 87


Srgio Saldanha Menna Barreto, Maria Angela Fontoura Moreira

Exame de escarro ........................................................................................ 111


Rogrio Gastal Xavier, Denise Rossato Silva, Dbora Chaves da Silva, Carla Tatiana Martins de Oliveira

8 9 10

Teste tuberculnico ...................................................................................... 127


Christiano Perin

Avaliao do estado atpico respiratrio .................................................... 133


Jos ngelo Rizzo, Paula Teixeira Lyra Marques, Fernanda de Arajo Serpa

Endoscopia respiratria .............................................................................. 143


Hugo Goulart de Oliveira, Rogrio Gastal Xavier

18 Sumrio

Parte 2 Pneumopatias 11 12 13 14 Infeco aguda das vias areas ................................................................... 159


Rodney Frare e Silva

Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes ....... 169


Marcelo Basso Gazzana, Paulo Jos Zimermann Teixeira

Asma ........................................................................................................... 197


Waldo Mattos, Fabiane Kahan, Jussara Fiterman

Asma na adolescncia ................................................................................. 217


Joo Carlos Batista Santana, Laura Weigert Menna Barreto, Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr

15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Doena pulmonar obstrutiva crnica .......................................................... 229


Silvia Elaine Cardozo Macedo, Marli Maria Knorst

Tuberculose ................................................................................................. 243


Paulo de Tarso Roth Dalcin

Bronquiectasias ........................................................................................... 259


Paulo de Tarso Roth Dalcin, Jos Wellington Alves dos Santos

Fibrose cstica ............................................................................................. 279


Paulo de Tarso Roth Dalcin

Cncer do pulmo ....................................................................................... 293


Mauro Zamboni

Tumores de mediastino ............................................................................... 319


Mauro Zamboni

Doenas pulmonares parenquimatosas difusas ......................................... 335


Carlos Alberto de Castro Pereira

Vasculites .................................................................................................... 365


Thais Helena Abraho Thomaz Queluz, Hugo Hyung Bok Yoo

Eosinofilias pulmonares ............................................................................. 387


Camila Machado Benedet, Jos Antnio Baddini Martinez

Micoses pulmonares ................................................................................... 403


Miguel Abidon Aid

Pneumologia 19 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 Derrame pleural .......................................................................................... 429


Amarlio Vieira de Macedo Neto, Srgio Saldanha Menna Barreto

Pneumotrax ............................................................................................... 445


Marcelo Basso Gazzana

Embolia pulmonar ...................................................................................... 459


Srgio Saldanha Menna Barreto, ngela Beatriz John, Marcelo Basso Gazzana

Hipertenso arterial pulmonar .................................................................... 479


Srgio Saldanha Menna Barreto, ngela Beatriz John, Marcelo Basso Gazzana

Transtornos respiratrios do sono ............................................................... 493


Simone Chaves Fagondes, Fbio Munhoz Svartman

Insuficincia respiratria crnica ............................................................... 511


Dagoberto Vanoni de Godoy, Marli Mara Knorst

Avaliao pulmonar pr-operatria ............................................................ 525


Denise Rossato Silva, Pierangelo Tadeu Baglio, Marcelo Basso Gazzana

Pneumopatias e gestao ............................................................................ 547


ngela Beatriz John, Srgio Saldanha Menna Barreto

Abordagem do paciente HIV soropositivo com sintomatologia pulmonar .. 567


Antnio Carlos Moreira Lemos

Pneumopatias induzidas por drogas ........................................................... 585


Paulo Roberto Goldenfum, Adalberto Sperb Rubin

Doena pulmonar ocupacional ................................................................... 605


Carla Tatiana Martins de Oliveira, Maria Ceclia Veroza Viana

Parte 3 Algoritmos de avaliao 36.1 Tosse crnica ............................................................................................... 621


Denise Rossato Silva, Srgio Saldanha Menna Barreto

36.2 Dispnia crnica ......................................................................................... 625


Sabrina Bollmann Garcia, Marcel Mller da Silveira

36.3 Hemoptise ................................................................................................... 629


Christiano Perin

20 Sumrio

Parte 4 Procedimentos teraputicos 37 38 39 40 41 Cessao do tabagismo ............................................................................... 637


Carlos Alberto de Assis Viegas, Clovis Botelho

Cessao do tabagismo em pneumopatas ................................................... 647


Jos Miguel Chatkin, Gustavo Chatkin

Reabilitao do pneumopata crnico .......................................................... 657


Irma de Godoy, Marli Maria Knorst

Educao do paciente asmtico .................................................................. 675


Vera Beatriz Guirland Vieira

Oxigenoterapia e ventilao mecnica domiciliares .................................. 689


Ana Cludia Coelho, Denise Rossato Silva, Marli Maria Knorst

Apndices Apndice 1 Roteiro de exame clnico em pneumologia ................................... 709


Jos Miguel Chatkin, Srgio Saldanha Menna Barreto

Apndice 2 Dengue ........................................................................................... 721


Adriana de Siqueira Carvalho, Dbora Chaves da Silva, Ricardo Thadeu Carneiro de Menezes

Apndice 3 Principais medicamentos prescritos em consultrio ..................... 735


Maria Anglica Pires Ferreira

ndice ................................................................................................................... 765

Parte 1

Processo diagnstico

Captulo 1

A consulta em pneumologia
Srgio Saldanha Menna Barreto

Introduo
As doenas que acometem o sistema respiratrio podem envolver os pulmes, as vias respiratrias extrapulmonares e intrapulmonares, a pleura, os vrios componentes da parede torcica, o sistema nervoso central e perifrico, o sistema linftico e o sistema cardiovascular. As alteraes que ocorrem no sistema respiratrio podem ter conseqncias sistmicas, repercutindo em outros rgos e sistemas, como tambm ser conseqncia de doenas no-respiratrias. As doenas respiratrias so extremamente comuns na prtica mdica diria. Algumas delas esto entre as mais freqentes afeces que acometem o ser humano, como o resfriado comum e a gripe. As enfermidades respiratrias so responsveis por um nmero significativo de todas as consultas ambulatoriais, variando a proporo conforme a faixa etria examinada. Um estudo epidemiolgico envolvendo pacientes adultos na rea metropolitana de So Paulo mostrou uma prevalncia de doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) de 15,8%, sendo 18% em homens e 14% em mulheres.1 As pneumopatias so tambm importantes causas de absentismo s aulas e ao trabalho, principalmente por infeces respiratrias agudas, por asma e por DPOC, e esto entre as cinco primeiras causas de morte em qualquer faixa etria considerada.

O exame clnico
O exame clnico do sistema respiratrio continua a ser um valioso instrumento para o diagnstico e o acompanhamento dos pacientes com pneumopatias. A entrevista inicial e o exame fsico, se corretamente realizados, podem estabelecer hipteses

24 A consulta em pneumologia diagnsticas consistentes e auxiliar no desenvolvimento de um plano de estudos complementares de forma criteriosa. Em algumas circunstncias, o exame clnico define a medida teraputica a ser seguida. Os recursos tecnolgicos de diagnstico no substituem o exame clnico. Antes, o tornam obrigatrio, uma vez que a tecnologia dispendiosa, s vezes com risco de morbidade, devendo sua indicao ser criteriosa e justificada. Alguns estudos tm mostrado que a contribuio da anamnese no diagnstico mdico em geral est entre 56 e 82%.2,3 O exame clnico habilita o mdico a analisar evolutivamente o paciente de uma maneira mais segura, reduzindo a dependncia de repetidos exames laboratoriais complementares. Uma vez estabelecido o diagnstico definitivo com o auxlio de recursos complementares selecionados, o controle evolutivo do paciente no prescinde de avaliao clnica cuidadosa. A entrevista mdica, que deve ser realizada preferencialmente no consultrio do mdico, objetivando no somente a coleta de informaes relevantes, como tambm o desenvolvimento de um relacionamento pessoal, a resposta a preocupaes e a orientao para o indivduo que busca ateno mdica. O exame clnico constitui, portanto, a base da relao mdico-paciente. O contato humano estabelecido durante o exame oferece uma oportunidade inigualvel para o paciente expressar o que sente e os motivos aparentes e inaparentes que o levaram procura da ateno mdica. um imperativo tico do mdico em relao a seu paciente. Trs nveis de avaliao em pacientes com doenas pulmonares podem ser considerados: o nvel macroscpico, o nvel microscpico e o nvel funcional.4 O nvel macroscpico inclui o exame fsico, os vrios testes de imagens, a broncoscopia e os testes reacionais cutneos. O nvel microscpico compreende a obteno e o processamento de espcimes biolgicos, em tecidos e secrees. O nvel funcional compreende provas de funo pulmonar, gasometria arterial, teste de esforo e estudo hemodinmico da circulao pulmonar. A consulta mdica em pneumologia ocorre geralmente devido ao aparecimento de sintomas relacionados a doenas respiratrias ou por achado incidental de anormalidade em radiograma de trax. No entanto, existem outros motivos para a procura de pneumologistas: doena respiratria em parentes ou contato com paciente (temor de transmisso), risco decorrente de exposio respiratria ambiental ou ocupacional, avaliao de condies respiratrias para procedimentos cirrgicos e, menos freqentemente, reviso geral respiratria (check up). Mais recentemente, o apoio para cessao do tabagismo e a indicao de vacinas tm sido fontes de pacientes para ao do pneumologista. O exame clnico inicia por uma histria clnica que faa o mdico entender realmente o que est acontecendo. Um exemplo de abordagem esclarecedora o que se deve aplicar em doena difusa, na qual essencial que se saiba claramente: (1) a forma de transio sade-doena, (2) a durao da doena, (3) o padro de exposio ocupacional/ambiental, (4) a histria familiar, (5) a histria medicamentosa e os

Pneumologia 25 hbitos, (6) e a definio da extenso da doena (s do pulmo, ou pulmo como parte), se possvel.5 Ao concluir a tomada da histria, o mdico j deve ter uma noo clara do que est ocorrendo com o paciente. O exame fsico que se far a seguir dever corroborar a impresso inicial ou modific-la dentro de probabilidades que deveriam estar contempladas. As possibilidades apresentadas pelo exame fsico do trax so mltiplas, uma vez que permitem a aplicao de todas as tcnicas semiolgicas: inspeo esttica, inspeo dinmica, palpao anatmica e funcional, percusso, ausculta dos sons respiratrios, ausculta de sons vocais, ausculta da tosse e testes clnicos-funcionais.6,7 importante ressaltar que o exame fsico para avaliao das doenas pulmonares no se restringe aplicao da semiotcnica do trax. Alm dessa, faz-se necessria a inspeo cuidadosa da face e do pescoo, de membros superiores e inferiores, das extremidades de dedos e artelhos, da postura e da marcha, da fora muscular, do nvel de conscincia, da boca e da garganta, que pode trazer informaes essenciais na medida em que avalia manifestaes cardiovasculares, colagenovasculares, neoplsicas e suas associaes com doenas pulmonares. A concluso do exame fsico dever dar condies ao pneumologista de solicitar, de forma mais precisa, os exames de definio diagnstica nos nveis macroscpico, microscpico e funcional. Mesmo que a maioria das doenas respiratrias necessite de exames complementares para diagnstico, seus resultados devem confirmar a suspeita clnica, completar e determinar a extenso do que foi suspeitado, excluir diagnsticos diferenciais possveis, mas no surpreender o mdico solicitante. Um resultado de exame complementar que surpreende o mdico exemplo de falta de entendimento do caso, o que remete a outros profissionais o diagnstico de seu paciente. Em uma poca em que no se pode dispensar a tecnologia mdica, uma forma de o clnico dignificar seu trabalho e afirmar seu papel diante do paciente executar um exame clnico completo que o mantenha no domnio do caso.

Lembretes

O exame clnico, composto pela histria e pelo exame fsico, continua sendo uma etapa essencial na abordagem e no acompanhamento do paciente. O exame clnico adequado deve habilitar o mdico a entender o caso. Uma boa relao mdico-paciente comea na entrevista mdica, na qual se realiza o exame clnico. Um exame clnico esclarecedor possibilita solicitaes precisas de exames complementares. O resultado dos exames complementares deve ser compatvel com as suspeitas levantadas no exame clnico adequado.

26 A consulta em pneumologia

Aplicaes
Formas de transio sade-doena

Mulher de 52 anos, previamente hgida, com menopausa aos 50 anos, ganho de peso, ronco e apnias assistidas h dois anos. Suspeita clnica de sdrome de apnia obstrutiva do sono, confirmada aps exame polissonogrfico. Homem de 26 anos, negro, assintomtico at trs meses antes, quando iniciou com inapetncia, emagrecimento, sudorese noturna, febre vespertina e tosse produtiva. Suspeita e confirmao de tuberculose pulmonar. Mulher de 42 anos, branca, professora do ensino fundamental. Motivo da consulta: dispnia aos pequenos esforos. Histria: h 15 dias com dispnia progressiva aos esforos; ausncia de outros sintomas; tabagista (meio mao/dia h 22 anos); etilista social; negava uso de drogas; estava na praia quando iniciaram os sintomas; negava doenas respiratrias no passado; carcinoma de mama operado h trs anos mais quimioterapia adjuvante. Radiograma de trax normal. Ecocardiograma Doppler: presso sistlica de ventrculo direito 56 mmHg, velocidade de regurgitao tricspide 3,4 m/s compatvel com hipertenso pulmonar. Bipsia pulmonar: embolia pulmonar tumoral microscpica compatvel com adenocarcinoma metasttico de mama.

Histria familiar

Mulher de 38 anos, investigando dispnia e sibilncia. Av materna faleceu por asma. Filha de 5 anos com asma e rinite alrgica. Homem de 34 anos, no-tabagista, com dispnia progressiva aos esforos e hiperinsuflao. Dois irmos mais velhos falecidos devido a doenas pulmonares. Suspeita de enfisema por deficincia de -1 antitripsina. Mulher de 99 anos, sem antecedentes importantes, levada ao consultrio com histria de uma semana com febre, tosse e sonolncia. Queda do estado geral h um ms. Confusa e disrtrica. Encaminhada emergncia, onde chega obnubilada, taquicrdica, taquipnica e com crepitaes finas nas bases. Raio X de trax com infiltrao intersticial difusa bilateral. Evoluiu para bito em duas semanas. Necropsia: tuberculose miliar. Duas filhas no-tabagistas com histria atual de tosse produtiva h dois meses.

Doena restrita ao pulmo ou no?

Mulher de 65 anos, com artrite reumatide (AR) sob tratamento. Infeces respiratrias de repetio em lobos inferiores. Tosse produtiva crnica. Suspeita de bronquiectasias associadas AR.

Pneumologia 27

Homem de 34 anos, com adenomegalias generalizadas e discreta dispnia a mdios esforos. Bom estado geral, peso estvel, afebril, no-tabagista, famlia saudvel. Suspeita de sarcoidose.

Padro de exposio

Homem de 60 anos, trabalhador em extrao de pedras h 30 anos. Dispnia progressiva nos ltimos 10 anos. Suspeita de silicose. Mulher de 32 anos, tosse crnica e dispnia leve. Anamnese revelou hbito de criao amadora de pssaros h vrios anos. Suspeita de pneumonia de hipersensibilidade.

Histria medicamentosa e hbitos

Homem de 65 anos, com fibrilao atrial crnica, consulta por dispnia. Uso de amiodarona h cinco anos. Diagnstico confirmado de pneumonia organizante com bronquiolite obliterante (BOOP) associada ao uso do antiarrtmico. Mulher de 58 anos, com infeces urinrias de repetio. Tosse e desconforto torcico h um ms. Uso crnico de quimioterpicos, incluindo nitrofurantona. Homem de 56 anos, tabagista de 30 maos/ano, com dispnia progressiva aos esforos e tosse produtiva matinal h cerca de 4 anos. Diagnstico clnico de bronquite crnica. Solicitada espirometria.

Referncias
1. Menezes AMP, Jardim JR, Prez-Padilla R, Camelier A, Rosa F, Nascimento O, Hallal PC; PLATINO Team. Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease and associated factors: the PLATINO Study in Sao Paulo,Brazil. Cad Sade Pblica. 2005 Sep-Oct; 21(5): 1565-73. 2. Sandler G. The importance of the history in the medical clinic and the cost of unnecessary tests. Am Heart J. 1980 Dec; 100(6 Pt 1): 928-31. 3. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales D. Smith NL, Staker LV. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med. 1992 Feb; 156(2):163-5. 4. Weinberger SE. Principles of pulmonary medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p. 403. 5. Turino GM. Approach to the patient with respiratory disease. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil textbook of medicine. 22nd ed. Philadelphia: Saunders; 2004. p.492-4. 6. Bates B. A guide to physical examination. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincot; c1979. p 427. 7. Menna Barreto SS. Fundamentos em semiologia respiratria. Revista HCPA. 1981; 1: 45-52.

Captulo 2

Radiologia torcica
Carlo Sasso Faccin Felipe Soares Torres

Introduo
Os mtodos de diagnstico por imagem desempenham, atualmente, um papel central na investigao das doenas torcicas. As radiografias simples, as ultra-sonografias e as imagens de tomografia computadorizada e de ressonncia magntica so amplamente disponveis, cabendo ao mdico-assistente conhecer as suas indicaes e as suas limitaes para obter um melhor rendimento diagnstico. Apesar de os exames radiolgicos serem rotineiramente utilizados, a sua interpretao permanece desafiadora, pois as manifestaes das doenas torcicas so muitas vezes tnues e inespecficas, com processos patolgicos distintos, apresentando-se de forma semelhante. Por essa razo, a correlao dos achados dos estudos de imagem com dados clnicos da maior relevncia, sendo fundamental uma boa interao entre o clnico e o radiologista para uma melhor definio das alteraes observadas.

Indicaes e tcnicas de exames


Radiografia de trax
A radiografia simples de trax o mtodo de imagem mais utilizado na prtica clnica, podendo ser indicado para a investigao de sintomas agudos ou crnicos, para o rastreamento de leses clinicamente silenciosas ou para o acompanhamento de alteraes conhecidas. A tcnica de exame deve ser o primeiro aspecto a ser considerado, tanto na solicitao quanto na interpretao da radiografia de trax. Os exames tecnicamente inadequados podem determinar a presena de artefatos simulando alteraes inexistentes ou obscurecer leses significativas.

30 Radiologia torcica O posicionamento incorreto do paciente pode causar assimetria nas densidades entre os hemitraces e deslocamento dos contornos das estruturas normais. possvel identificar o posicionamento inadequado pela assimetria na distncia das projees das extremidades mediais das clavculas, ou dos arcos costais, em relao aos processos espinhosos da coluna dorsal. A inspirao considerada satisfatria quando a extremidade anterior do 6o arco costal ou a extremidade posterior do 10o arco costal so identificadas acima do diafragma.1 Os exames obtidos com os pulmes pouco insuflados prejudicam a estimativa da rea cardaca e podem propiciar o aparecimento de tnues atelectasias basais, mimetizando infiltrados pulmonares ou pequenos focos de consolidao. A exposio adequada radiao deve permitir a visualizao dos corpos vertebrais dorsais e dos vasos pulmonares atravs da sombra cardaca. A baixa penetrao aumenta a possibilidade de uma anormalidade no ser detectada pela sobreposio de outra estrutura, enquanto a penetrao excessiva resulta em perda da visibilidade de leses de baixa densidade. O exame radiolgico de rotina consiste nas incidncias pstero-anterior e lateral esquerda, obtidas em inspirao mxima, com o paciente em ortostatismo. A incidncia pstero-anterior preferida em relao ntero-posterior, pois determina uma menor ampliao do corao, permitindo uma melhor visualizao dos campos pulmonares. A incidncia em perfil complementa a incidncia pstero-anterior, facilitando a deteco e a localizao das leses. As radiografias realizadas com o paciente em decbito dorsal so, tecnicamente, bastante limitadas, devendo ser reservadas para pacientes restritos ao leito ou com srias limitaes fsicas, impossibilitados de realizar o estudo de rotina. O posicionamento do paciente geralmente difcil, e o grau de inspirao inadequado. Os exames so adquiridos em incidncia ntero-posterior e com uma menor distncia foco-filme em relao aos exames de rotina, determinando uma ampliao da sombra cardaca e das demais estruturas anteriores, aumentando sua sobreposio com os campos pulmonares e limitando a avaliao do mediastino. Alm disso, nas radiografias realizadas em decbito dorsal, pelo efeito da distribuio gravitacional dos gases e fluidos, fica prejudicada a avaliao da circulao pulmonar e a deteco de derrames pleurais e de pneumotraces. A radiografia em decbito lateral pode ser til na avaliao de derrames pleurais no-loculados, na identificao de lquido livre em cavidades parenquimatosas ou, em pacientes acamados, na investigao de pneumotrax. Estima-se que sejam necessrios cerca de 100 a 200 mL de lquido na cavidade pleural para que o derrame seja identificado na incidncia lateral de rotina, em ortostatismo, enquanto quantidades inferiores a 20 mL podem ser observadas no estudo em decbito lateral.1,2 O estudo radiolgico realizado em expirao forada pode ser indicado para a investigao de alaponamento areo e de pneumotrax. As reas de alaponamento areo, assim como o pneumotrax, geralmente mantm seu volume e sua densidade independentemente da fase do ciclo respiratrio, tornando-se mais evidentes durante

Pneumologia 31 a expirao, devido ao maior contraste com o pulmo normal adjacente que apresenta reduo volumtrica e aumento da densidade. A incidncia em ascendente de pices facilita a avaliao de leses nos lobos superiores, pois as clavculas e as primeiras costelas so projetadas para fora dos campos pulmonares.

Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) considerada o principal exame de imagem disponvel atualmente, pois o nico mtodo que apresenta excelente definio de contraste para os diversos tecidos e estruturas presentes no trax. As suas aplicaes clnicas so amplas, incluindo a avaliao de ndulos pulmonares e neoplasias, doenas pulmonares intersticiais e das vias areas, leses mediastinais, pleurais e da parede torcica, embolia pulmonar e outras doenas vasculares. Alm disso, pode ser utilizada na orientao de procedimentos invasivos, broncoscpicos ou transcutneos. A utilizao de contraste iodado intravenoso indispensvel nos estudos de estruturas vasculares, sendo tambm de grande utilidade no estadiamento de neoplasias torcicas e na avaliao de anormalidades mediastinais e pleurais. Na investigao de leses parenquimatosas e de doenas das vias areas, o uso de contraste intravenoso desnecessrio. A administrao de contraste por via oral limitada aos casos com suspeita de leses comprometendo o esfago. A TC de rotina consiste na varredura completa do trax, em cortes contnuos, com o paciente posicionado em decbito dorsal e mantendo a inspirao mxima durante a aquisio das imagens. O exame pode ser realizado com o paciente em decbito lateral ou ventral quando houver necessidade de demonstrar a presena de contedo mvel no interior de uma cavidade parenquimatosa ou pleural. O decbito ventral tambm deve ser utilizado para o diagnstico diferencial entre atelectasias gravitacionais e doena pulmonar intersticial envolvendo as pores posteriores dos pulmes, sempre que forem observadas opacidades subpleurais nessas regies. Nos pacientes normais, as opacidades subpleurais gravidade-dependentes se alteram com a mudana de decbito. A TC de alta resoluo indicada especificamente para a avaliao das doenas pulmonares difusas, pois possibilita a visualizao da anatomia do parnquima pulmonar com maior detalhamento, permitindo uma melhor definio das leses quanto ao seu aspecto, a sua extenso e ao seu padro de distribuio. Tecnicamente, a TC de alta resoluo consiste na aquisio de imagens com colimao fina (espessura dos cortes entre 1 e 3 mm), utilizando um filtro computadorizado que aumenta a definio das estruturas do parnquima pulmonar.3 Ao contrrio da TC de rotina, as imagens obtidas no so contnuas, sendo geralmente utilizado um espaamento de 10 a 20 mm entre os cortes tomogrficos. Assim, leses focais parenquimatosas, pleurais ou mediastinais podem no ser identificadas.

32 Radiologia torcica A TC de alta resoluo em expirao pode ser utilizada para o diagnstico de aprisionamento areo focal ou difuso em pacientes com doena das vias areas ou enfisema pulmonar. A angiotomografia computadorizada indicada para a investigao de leses vasculares, como embolia pulmonar, doenas da aorta ou na avaliao das artrias coronrias. Na angiotomografia, o tomgrafo programado para obter imagens contnuas da estrutura de interesse, com cortes finos no momento de maior concentrao do meio de contraste no vaso a ser estudado. As principais limitaes da TC so decorrentes da exposio radiao ionizante, dos riscos da utilizao de contraste iodado, da necessidade de deslocar o paciente ao local de exame e da capacidade de colaborao do paciente, principalmente na realizao de manobras respiratrias.

Ressonncia magntica
Os exames de ressonncia magntica (RM) esto bem estabelecidos como ferramenta diagnstica e de pesquisa em diversas reas da medicina, especialmente no estudo do sistema nervoso central, das estruturas musculares e das articulaes. Na avaliao das doenas pulmonares, a utilizao da RM ainda limitada, principalmente por fatores tcnicos. A aquisio das seqncias de imagens mais lenta em relao aos exames de TC, exigindo uma maior colaborao do paciente com as manobras respiratrias e predispondo a formao de artefatos de imagem, gerados pelo constante movimento dos rgos no interior da caixa torcica. Alm disso, os pulmes aerados apresentam uma densidade relativamente baixa de tecido e, assim, apresentam tambm prtons em quantidades insuficientes para gerar um sinal magntico adequado, reduzindo o contraste e a resoluo das imagens do parnquima pulmonar. A claustrofobia outra limitao considervel, pois cerca de 10% dos pacientes no toleram a realizao do exame. A RM apresenta um desempenho diagnstico semelhante ao da TC na investigao de leses do mediastino, da parede torcica e do sistema cardiovascular, podendo ser indicada para a avaliao de tumores do sulco superior, tumores mediastinais (principalmente do mediastino posterior), traumas ou massas comprometendo o plexo braquial, massas justadiafragmticas, leses da parede torcica, doenas dos vasos pulmonares (p. ex., tromboembolia pulmonar) e doenas de corao, aorta e pericrdio. Mesmo nessas situaes, entretanto, a TC geralmente o exame de imagem de primeira escolha, tendo em vista a sua maior disponibilidade, o seu menor custo e a sua maior resoluo temporal e espacial atingida com os tomgrafos de mltiplos detectores.4 Assim, as indicaes clnicas da RM de trax ainda so bastante restritas, sendo esta geralmente utilizada como um mtodo de imagem alternativo ou complementar TC, ou seja, pode ser indicada na presena de contra-indicaes para a TC (p. ex., para os pacientes que no podem utilizar contraste iodado devido a reaes alrgicas ou perda de funo renal) ou para responder a uma questo clnica especfica, gera-

Pneumologia 33 da pela TC ou pelo exame radiolgico simples (p. ex., para a confirmao da natureza cstica de uma leso mediastinal ou para a determinao do comprometimento neurovascular por uma leso expansiva). O uso de meio de contraste intravenoso nos exames de RM limita-se ao estudo das estruturas vasculares e caracterizao de massas ou processos infecciosos. O meio de contraste utilizado o gadolnio, que no contm iodo e que determina menor incidncia de reaes adversas que o meio de contraste iodado, utilizado em exames de TC. Recentemente, o desenvolvimento de fibrose nefrognica sistmica em pacientes com insuficincia renal crnica expostos ao gadolnio tem limitado seu uso em pacientes com insuficincia renal grave, principalmente aqueles em terapia dialtica.

Radiografia de trax normal


O conhecimento da anatomia torcica e a anlise rotineira de todas as estruturas radiologicamente aparentes so elementos essenciais para a interpretao da radiografia de trax. A traquia situa-se na linha mdia, podendo desviar-se ligeiramente para a direita no nvel do arco artico. Deve ser examinada procura de deslocamentos, estreitamentos e leses intraluminais. A carina traqueal situa-se geralmente no nvel do corpo vertebral da 5a vrtebra dorsal, sendo importante sua identificao, especialmente para a avaliao do posicionamento dos tubos endotraqueais. A rotina tambm deve incluir a anlise do ngulo subcarinal, que pode estar aumentado em casos de aumento de volume do trio esquerdo ou de linfonodos subcarinais. O mediastino avaliado radiologicamente pelos seus contornos, investigandose a presena de desvios, alargamentos ou massas. O conhecimento da topografia normal das estruturas mediastinais de grande auxlio no diagnstico diferencial das alteraes radiogrficas (Figura 2.1). esquerda, o contorno do mediastino determinado, no sentido crnio-caudal, pelo arco artico, pelo tronco da artria pulmonar, pelo apndice atrial esquerdo e pelo ventrculo esquerdo. A proeminncia do tronco da artria pulmonar pode indicar a presena de hipertenso arterial pulmonar, mas freqentemente observada em mulheres jovens normais. O contorno direito do mediastino formado pela veia cava superior e pelo trio direito. O ndice cardiotorcico constitui o principal instrumento para estimativa do volume cardaco, sendo calculado pela diviso do dimetro cardaco mximo pelo maior dimetro da caixa torcica (Figura 2.2). No exame convencional, considerase um ndice de 0,5 como o limite superior da normalidade. Cabe ressaltar que esse ndice pode ser aplicado apenas em exames tecnicamente adequados, obtidos em inspirao mxima e com o paciente corretamente posicionado. Os exames realizados no leito ou em incidncia ntero-posterior so inadequados para a avaliao do volume cardaco. Alm disso, pacientes idosos ou com deformidades da parede torcica podem apresentar uma relao cardiotorcica falsamente alterada.1,5

34 Radiologia torcica
Figura 2.1 Contornos radiolgicos do mediastino. O contorno do mediastino direita determinado pela veia cava superior (a) e pelo trio direito (b). esquerda, o contorno mediastinal definido pelo arco artico (c), pelo tronco da artria pulmonar (d), pelo apndice atrial esquerdo (e) e pelo ventrculo esquerdo (f).

c d e

Figura 2.2 ndice cardiotorcico. O ndice cardiotorcico calculado por meio da diviso do dimetro cardaco mximo (a + b) pelo maior dimetro da caixa torcica (c).

a b c

Os hilos pulmonares contm os grandes brnquios, as artrias pulmonares e seus ramos principais, as veias pulmonares e os linfonodos. Eles devem apresentar tamanhos e densidades radiolgicas semelhantes, com o hilo pulmonar esquerdo situandose um pouco acima do hilo pulmonar direito. Normalmente, as densidades dos hilos radiolgicos so determinadas pelas estruturas vasculares, no sendo possvel observar os linfonodos normais. As assimetrias na densidade ou nas dimenses dos hilos pulmonares so relacionadas principalmente com as alteraes vasculares ou as linfonodomegalias.6

Pneumologia 35 O parnquima pulmonar avaliado de forma subjetiva pela observao da trama broncovascular normal e dos sinais radiolgicos de leses, sendo de grande utilidade a comparao das densidades de ambos os campos pulmonares. Sempre que uma densidade anormal for identificada, deve ser inicialmente afastada a possibilidade de ela ser determinada pela superposio de estruturas normais, como vasos, ossos ou cartilagens costais. Os vasos pulmonares apresentam caracteristicamente um maior calibre nas pores inferiores dos pulmes. A redistribuio do fluxo pulmonar definida pela maior proeminncia dos vasos dos lobos superiores, sendo um importante sinal de congesto pulmonar. Nos exames realizados com o paciente em decbito dorsal, em razo da perda do efeito gravitacional sobre o fluxo pulmonar esse sinal no pode ser valorizado. Os lobos pulmonares so demarcados pelas fissuras principais ou interlobares (Figura 2.3). As fissuras maiores (oblquas) separam os lobos inferiores dos demais lobos pulmonares, situando-se posteriormente no nvel da 5a vrtebra dorsal, estendendo-se caudalmente e ventralmente at o diafragma, no nvel do contorno anterior do 6o arco costal.5 A fissura menor (horizontal) observada normalmente apenas no pulmo direito, separando o lobo superior do lobo mdio, com um trajeto horizontal, no nvel da poro anterior do 4o arco costal.5 Os deslocamentos das fissuras pulmonares da sua topografia usual devem alertar o examinador para a presena de leses pulmonares.

Figura 2.3 Fissuras pulmonares nas incidncias pstero-anterior (A) e lateral (B). As fissuras maiores (a) situam-se posteriormente no nvel da 5a vrtebra dorsal, estendendo-se at o nvel do contorno anterior do 6o arco costal. A fissura menor (b) apresenta um trajeto horizontal, no nvel da poro anterior do 4o arco costal direita.

36 Radiologia torcica Os seios costofrnicos normalmente apresentam ngulo agudo. A sua opacificaco geralmente decorrente de derrames ou espessamentos pleurais. Os pulmes hiperinsuflados causam retificao das cpulas diafragmticas, determinando reduo dos ngulos costofrnicos na ausncia de alteraes pleurais. A avaliao dos contornos diafragmticos tambm pode fornecer indcios de patologias torcicas ou abdominais. Na maioria dos pacientes, a cpula diafragmtica direita levemente mais alta do que a esquerda, sendo a diferena na altura das cpulas diafragmticas considerada significativa apenas quando for superior a 3 cm.1 As estruturas sseas e as partes moles da parede torcica tambm devem ser sempre avaliadas, tanto para a identificao de leses como de opacidades que possam simular alteraes pleuropulmonares.

Tomografia computadorizada de trax normal


A TC permite a avaliao de trax com imagens de excelente resoluo e ausncia de sobreposies. As estruturas do mediastino e dos hilos pulmonares podem ser estudadas individualmente, com grande riqueza de detalhes, especialmente nos exames contrastados. De um modo geral, os linfonodos mediastinais so considerados normais quando a medida do seu menor eixo transverso for inferior a 1 cm. Os linfonodos normais podem ser observados em aproximadamente 90% dos pacientes adultos, principalmente no mediastino mdio.7 As vias areas so facilmente acompanhadas desde a traquia at os pequenos brnquios perifricos, sendo possvel avaliar a presena de leses intraluminais, espessamentos parietais, dilataes ou estreitamentos. No interior do parnquima pulmonar, os brnquios e os ramos da artria pulmonar esto intimamente relacionados, ramificando-se em paralelo e apresentando calibres semelhantes. A presena de brnquios maiores que o seu ramo arterial adjacente freqentemente indicativa de dilatao brnquica ou bronquiectasia.3 O interstcio pulmonar corresponde a uma rede de fibras de tecido conjuntivo, responsvel pela sustentao do parnquima pulmonar, podendo ser subdividido em trs sistemas: o axial, o perifrico e o interstcio intralobular (Figura 2.4).3 O sistema axial de fibras representado pelo interstcio peribroncovascular, que se inicia no nvel dos hilos pulmonares, envolvendo os brnquios e as artrias pulmonares, e pelo interstcio centrolobular, que corresponde continuao perifrica do interstcio peribroncovascular, revestindo as pequenas artrias e os bronquolos centrolobulares. O sistema perifrico de fibras composto pelo interstcio subpleural, que se situa abaixo da pleura visceral e envolve o pulmo como um saco fibroso, e pelos septos interlobulares, que correspondem a septos de tecido conjuntivo que penetram no parnquima pulmonar a partir do interstcio subpleural. O interstcio intralobular consiste de uma fina rede de fibras de tecido conjuntivo que envolve a

Pneumologia 37
Figura 2.4 Reconstruo de TC do trax no plano coronal demonstrando espessamento do interstcio pulmonar peribroncovascular (seta longa), do interstcio centrolobular (seta fina), dos septos interlobulares (cabeas de setas) e do interstcio subpleural (seta vazada). Os lbulos pulmonares podem ser observados, delimitados pelos septos interlobulares e pelo interstcio subpleural, com tnues opacidades nas regies centrolobulares.

parede dos alvolos, estabelecendo conexes entre o interstcio centrolobular e os septos interlobulares. A compreenso da anatomia do lbulo pulmonar secundrio constitui a base da interpretao da TC de alta resoluo, pois as doenas intersticiais geralmente causam alteraes caractersticas nas estruturas lobulares, que podem ser reconhecidas tomograficamente.3 Os lbulos pulmonares secundrios so unidades de parnquima pulmonar situadas distalmente em relao aos bronquolos terminais, delimitadas pelos septos interlobulares e pelo interstcio subpleural contguo. A poro central do lbulo pulmonar referida como regio centrolobular e contm o bronquolo centrolobular e o ramo da artria pulmonar adjacente, ambos envolvidos pelo interstcio centrolobular. O parnquima lobular sustentado pelo interstcio intralobular, sendo constitudo pelos alvolos e pelos capilares pulmonares, supridos por pequenas vias areas e ramos de veias e artrias pulmonares. As pleuras normalmente no so reconhecidas junto s superfcies costais. Na TC de alta resoluo, as fissuras pulmonares podem ser visualizadas como opacidades lineares finas, contnuas e lisas. Na TC de rotina, com cortes mais espessos, aparecem como faixas hipoatenuantes no parnquima pulmonar, pouco definidas, com aspecto avascular devido ao pequeno dimetro dos vasos pulmonares nas pores mais perifricas dos pulmes.7

Assim como referido para o exame radiolgico simples, a interpretao da tomografia computadorizada do trax deve sempre incluir a avaliao das estruturas sseas e das partes moles.

38 Radiologia torcica

Sinais radiolgicos das leses pulmonares


As leses pulmonares caracterizam-se, no exame radiolgico simples e na TC, pelo aumento ou pela reduo da densidade (ou atenuao) do parnquima pulmonar. O aumento da atenuao pulmonar geralmente decorrente do preenchimento do espao areo ou do interstcio por contedo patolgico. A reduo da densidade do parnquima determinada por doenas associadas a hiperinsuflao pulmonar, leses csticas ou diminuio da perfuso pulmonar. As alteraes que determinam o aumento na atenuao do parnquima incluem as opacidades lineares e reticulares, os ndulos, as opacidades nodulares e massas, as opacidades em vidro fosco e a consolidao do espao areo. Enfisema, cisto, faveolamento, perfuso em mosaico e aprisionamento areo so leses associadas reduo da densidade do parnquima.

Sinal da silhueta
O sinal da silhueta constitui um importante achado para a identificao e localizao das leses pulmonares no exame radiolgico simples de trax. Os contornos radiolgicos normais do mediastino, do diafragma e dos vasos pulmonares so determinados pela diferena de densidade entre essas estruturas e o parnquima pulmonar adjacente. O sinal da silhueta caracteriza-se pela indefinio dos limites normais do mediastino, do diafragma ou dos vasos pulmonares adjacentes a uma opacidade pulmonar. O contorno normal estar obliterado apenas quando a opacidade pulmonar for contgua estrutura que determina aquele contorno. Assim, quando os limites normais das estruturas mediastinais, do diafragma ou dos vasos pulmonares forem visveis atravs da opacidade pulmonar, significa que essa leso tem localizao anterior ou posterior quela estrutura (Figura 2.5). Algumas relaes importantes so (a) das bordas cardacas direita e esquerda com o lobo mdio e a lngula, respectivamente, (b) das cpulas diafragmticas com os lobos inferiores, (c) do arco artico com o segmento pico-posterior do lobo superior esquerdo, (d) da veia cava superior e aorta ascendente com o segmento anterior do lobo superior direito.

Opacidades lineares e reticulares


As opacidades lineares e reticulares correspondem ao espessamento do interstcio pulmonar por lquido, clulas, tecido fibroso ou outros materiais. Na radiografia de trax, as opacidades lineares e reticulares so representadas basicamente pelo padro reticular, pelo padro septal e pelo espessamento de paredes brnquicas. O padro reticular caracterizado radiologicamente pela presena de opacidades lineares lisas ou irregulares e pela indefinio da trama broncovascular pulmonar, secundrias ao comprometimento do interstcio axial ou perifrico (Figura

Pneumologia 39

Figura 2.5 Sinal da silhueta. A presena de foco de consolidao no lobo inferior direito no determina obliterao do contorno mediastinal (A). H indefinio do contorno do trio direito em decorrncia do foco de consolidao no lobo mdio (B).

2.6). O padro septal corresponde ao espessamento predominante dos septos interlobulares (linhas septais ou linhas de Kerley), geralmente decorrente de edema pulmonar ou disseminao linftica de neoplasia.8 O espessamento de paredes brnquicas pode ser conseqncia de uma broncopatia inflamatria (p. ex., asma, bronquiectasias, bronquiolites) ou de um comprometimento do interstcio peribroncovascular por edema, processo inflamatrio ou neoplasia. Na TC de alta resoluo, possvel determinar quais compartimentos do interstcio pulmonar esto comprometidos. Assim, as opacidades lineares podem ser definidas como espessamento do interstcio peribroncovascular, dos septos interlobulares, do interstcio subpleural ou do interstcio intralobular. O espessamento do interstcio pulmonar pode ainda ser classificado como liso, nodular ou irregular. O espessamento intersticial liso ocorre com mais freqncia no edema intersticial, na linfangite carcinomatosa, no linfoma ou na fibrose intersticial inicial. O espessamento nodular ocorre caracteristicamente na linfangite carcinomatosa e na sarcoidose. O espessamento irregular tpico das doenas associadas fibrose intersticial. Alm das doenas intersticiais, infartos pulmonares, atelectasias laminares, broncomucoceles, cicatrizes pulmonares e pleurais podem determinar opacidades lineares aos estudos radiogrfico ou tomogrfico.

Ndulo pulmonar solitrio


O ndulo pulmonar solitrio definido como uma opacidade arredondada ou oval, com dimetro inferior a 3 cm, circundada por parnquima pulmonar e no associada a linfonodomegalia, atelectasia ou pneumonia.9 As opacidades nodulares com dimetro superior a 3 cm so definidas como massas pulmonares.

40 Radiologia torcica
Figura 2.6 Opacidades reticulares na radiografia de trax. H espessamento do interstcio pulmonar, observando-se indefinio da trama broncovascular pulmonar (seta longa), das linhas septais (cabeas de setas) e do espessamento das cissuras (seta vazada).

O tamanho e a atenuao do ndulo, a sua taxa de crescimento, as caractersticas dos seus contornos e a presena de cavitao, calcificaes, leses satlites, broncograma areo ou impregnao pelo contraste endovenoso so parmetros importantes que podem ser precisamente avaliados pela tomografia computadorizada. Os ndulos no-calcificados e menores que 0,9 cm de dimetro dificilmente so identificados no exame radiolgico simples. Apenas as leses estveis por um perodo superior a dois anos ou apresentando padro de calcificao central, difusa, laminar ou em pipoca podem ser consideradas benignas.

Opacidades nodulares mltiplas


O padro nodular caracterizado pela presena de mltiplos pequenos ndulos pulmonares, geralmente com dimetros inferiores a 1 cm. As metstases pulmonares e as infeces granulomatosas so responsveis pela grande maioria dos casos de opacidades nodulares mltiplas identificadas no exame radiolgico simples, embora uma ampla variedade de doenas apresente-se com aspecto semelhante.8 A TC de alta resoluo possibilita a avaliao das caractersticas dos ndulos e do seu padro de distribuio no parnquima pulmonar, sendo esse o parmetro mais importante para o diagnstico diferencial.3 A distribuio perilinftica, relacionada aos linfticos pulmonares, caracterizada pela presena de ndulos no interstcio peribroncovascular, nos septos interlobulares e no interstcio subpleural. Esse padro de distribuio encontrado com maior freqncia na sarcoidose, na silicose e na linfangite carcinomatosa. Na distribuio randmica, os ndulos distribuem-se aleatoriamente no parnquima pulmonar sem uma relao consistente com as estruturas lobulares. O envolvimento pulmonar tipicamente bilateral e simtrico, com uma predominncia dos

Pneumologia 41 ndulos na periferia e nas pores inferiores dos pulmes. A distribuio randmica caracterstica das doenas com disseminao hemtica, como as metstases hematognicas, a tuberculose miliar e as infeces fngicas miliares. A distribuio centrolobular corresponde presena de ndulos apenas nas regies centrais dos lbulos pulmonares, afastados por alguns milmetros da superfcie pleural e dos septos interlobulares. Os ndulos centrolobulares podem ser vistos em doenas que afetam primariamente os bronquolos ou as arterolas centrolobulares. O aspecto de rvore em brotamento corresponde ao achado de opacidades centrolobulares ramificadas na TC de alta resoluo, representando a presena de contedo patolgico impactado na luz dos bronquolos centrolobulares. A identificao de bronquiectasias ou de rvore em brotamento, associadas aos ndulos centrolobulares, indica doena do espao areo. O diagnstico diferencial das doenas das vias areas associadas com anormalidades centrolobulares amplo e inclui disseminao endobrnquica de tuberculose, pneumonias bacterianas ou virais, bronquiolites infecciosas, pneumonite por hipersensibilidade, bronquiolite respiratria, aspirao e disseminao endobrnquica de neoplasia. Raramente as doenas vasculares pulmonares apresentam-se como ndulos centrolobulares.

Consolidao
A consolidao representa a substituio do ar no espao areo por lquido ou clulas, apresentando-se como uma opacidade com densidade relativamente homognea, com margens pouco definidas (exceto quando em contato com a pleura), que obscurece os vasos pulmonares subjacentes e no determina a reduo significativa de volume do segmento pulmonar envolvido (Figura 2.7A). A consolidao pode ser focal (segmentar ou no-segmentar) ou difusa (envolvendo todo um lobo ou pulmo). Os broncogramas areos so caractersticos e freqentemente observados. O diagnstico diferencial da consolidao extenso, incluindo edema alveolar, exsudatos inflamatrios ou infecciosos, hemorragias, aspirao de lquidos e neoplasias. Algumas vezes, doenas intersticiais podem determinar um padro radiolgico semelhante ao da consolidao, por envolvimento extenso e confluente do interstcio pulmonar. Nesses casos, o diagnstico diferencial geralmente definido pelo padro de leso associado (p. ex., pequenos ndulos intersticiais na sarcoidose), identificado em reas menos acometidas.

Opacidade em vidro fosco


A opacidade em vidro fosco consiste no aumento da atenuao do parnquima pulmonar, que no determina obscurecimento dos vasos pulmonares adjacentes (Figuras 2.7B e 2.8A). A opacidade em vidro fosco um achado inespecfico, podendo corresponder doena do espao areo, com preenchimento parcial dos espaos alveolares por lquido ou clulas, ou doena intersticial, com mnimo espessamento do

42 Radiologia torcica

Figura 2.7 Na consolidao do espao areo (A), h aumento da atenuao pulmonar, com perda da visualizao dos vasos pulmonares. Na opacidade em vidro fosco (B), os vasos pulmonares so visveis mesmo nas reas de hiperatenuao.

interstcio alveolar ou intralobular. Assim como na consolidao, a opacidade em vidro fosco pode apresentar distribuio focal ou difusa no parnquima pulmonar.

Atelectasia
A atelectasia corresponde diminuio de volume pulmonar por desarejamento das vias areas. O termo colapso pulmonar deve ser reservado para os casos de atelectasia completa de todo pulmo. As atelectasias podem ser decorrentes da obstruo da via area proximal aos alvolos (atelectasia obstrutiva), da presena de processo expansivo intratorcico, como derrame pleural, massas ou bolhas (atelectasia compressiva), da retrao elstica pulmonar, na presena de um pneumotrax no-loculado (atelectasia passiva), do colapso alveolar por deficincia de surfactante (atelectasia adesiva) ou da reduo da complacncia pulmonar (atelectasia cicatricial).5 So considerados sinais radiolgicos diretos das atelectasias a retrao das fissuras interlobares e a aglomerao dos brnquios e vasos pulmonares do lobo ou pulmo envolvido. O desvio do mediastino e dos hilos pulmonares no sentido da leso, a hiperinsuflao do pulmo no-comprometido, a elevao do diafragma e a reduo dos espaos intercostais do hemitrax acometido so sinais radiolgicos indiretos relacionados aos mecanismos compensatrios. As atelectasias laminares so opacidades lineares, geralmente situadas nos teros mdios e inferiores dos pulmes, com orientao horizontal ou oblqua. Na maioria

Pneumologia 43 dos casos so secundrias hipoventilao alveolar, sendo um achado comum em pacientes hospitalizados, geralmente sem significncia clnica.

Enfisema pulmonar
O enfisema definido como um aumento permanente e anormal dos espaos areos distais aos bronquolos terminais, com destruio das suas paredes e sem sinais definidos de fibrose.5 Na radiografia de trax podem ser observadas bolhas, reas focais de hipertransparncia (geralmente associadas a alteraes no trajeto e no calibre dos vasos pulmonares) ou sinais de hiperinsuflao pulmonar (p. ex., retificao e rebaixamento das cpulas diafragmticas, expanso do espao areo retroesternal, alargamento dos espaos intercostais). Na TC de alta resoluo, o enfisema pode se apresentar como focos de baixa atenuao, sem paredes visveis, com predomnio nas regies centrolobulares (enfisema centrolobular), como reas hipoatenuantes, circundadas por septos interlobulares, em situao subpleural (enfisema parasseptal) ou pela destruio da anatomia lobular, resultando em uma reduo uniforme da atenuao pulmonar e dos vasos pulmonares nos segmentos afetados (enfisema panlobular).

Cistos pulmonares
Os cistos pulmonares so leses arredondadas, bem definidas e delimitadas por uma parede composta por elementos celulares, com espessura inferior a 0,3 cm. Geralmente essas leses so preenchidas por ar, mas podem conter material slido ou lquido. A linfangioliomiomatose e a histiocitose de Langerhans so doenas freqentemente associadas a mltiplos cistos pulmonares.3 As pneumatoceles tm aspecto semelhante ao dos cistos pulmonares, mas geralmente ocorrem em associao a trauma ou pneumonia aguda, sendo quase invariavelmente transitrias.

Faveolamento
O faveolamento caracterizado na TC de alta resoluo pela presena de espaos areos csticos, em mltiplas camadas, em situao subpleural. A identificao do faveolamento de grande relevncia clnica, pois define a existncia de fibrose intersticial.

Perfuso em mosaico
A perfuso em mosaico corresponde heterogeneidade da atenuao do parnquima pulmonar, decorrente de diferenas regionais de perfuso. O contraste entre o pa-

44 Radiologia torcica rnquima pulmonar normal e o alterado determinado predominantemente pela reduo da densidade das reas pouco perfundidas, acentuado pelo aumento compensatrio da perfuso dos segmentos menos acometidos. Alm disso, os vasos pulmonares geralmente aparecem menores nas reas de hipoatenuao em comparao com os vasos observados nas reas de maior atenuao (Figura 2.8B). A perfuso em mosaico mais freqente em pacientes com doenas das pequenas vias areas associadas a aprisionamento areo, com conseqente vasoconstrio arteriolar pulmonar. A perfuso em mosaico tambm pode ocorrer em pacientes com obstruo vascular pulmonar, como na tromboembolia pulmonar crnica.

Alaponamento areo
Os exames realizados em pacientes normais durante a expirao demonstram reduo do volume pulmonar com um aumento uniforme e significativo na atenuao do parnquima. Na presena de obstruo ao fluxo areo, as reas de aprisionamento areo mantm o seu volume e a sua densidade durante a expirao, sendo observadas como reas de hipoatenuao em relao ao parnquima adjacente. O alaponamento areo com distribuio segmentar ou lobular geralmente determinado por alteraes de pequenas vias areas, enquanto o alaponamento areo difuso, envolvendo todo um lobo ou pulmo, pode estar relacionado obstruo de vias areas maiores ou a anormalidades difusas de pequenas vias areas.3

Figura 2.8 Na opacidade em vidro fosco, as reas alteradas apresentam aumento da atenuao (A), enquanto na perfuso em mosaico as reas doentes so hipoatenuantes (B). Na perfuso em mosaico, h reduo na quantidade e no calibre dos vasos pulmonares nas reas pouco perfundidas em comparao ao pulmo normal adjacente.

Pneumologia 45

Lembretes
Na avaliao do estudo radiolgico do trax, importante observar os seguintes aspectos:

Iniciar a interpretao dos estudos de imagem pela avaliao da tcnica do exame. Estabelecer uma rotina de interpretao que inclua a anlise de todas as estruturas includas no estudo. Reconhecer os padres de normalidade e anormalidade. Correlacionar os achados de imagem com dados clnicos.

Referncias
1. Sutton D, editor. Textbook of radiology and imaging. 7th ed. London: Churchill Livingstone; 2002. 2. Murray JF, Nadel JA, editors. Textbook of respiratory medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2005. 3. Webb WR, Muller NL, Naidich DP. High-resolution CT of the lung. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2001. 4. Landwehr P, Schulte O, Lackner K. MR Imaging of the chest: mediastinum and chest wall. Eur Radiol. 1999; 9(9): 1737-44. 5. Muller NL, Fraser RS, Colman NC, Par PD. Radiologic diagnosis of diseases of the chest. Philadelphia: W.B. Saunders; 2001. 6. Santos AASM, Nacif MS. Aparelho respiratrio. Rio de Janeiro: Rubio; 2005. (Radiologia e diagnstico por imagem) 7. Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP, editors. Computed body tomography with MRI correlation. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; c2006. 8. Hansell DM, Armstrong P, Lynch DA, McAdams HP. Imaging of diseases of the chest. 4th ed. London: Mosby; 2005. 9. Winer-Muram HT. The solitary pulmonary nodule. Radiology. 2006 Apr; 239 (1): 34-49.

Captulo 3

Medicina nuclear
Paulo Ricardo Masiero

Introduo
A medicina nuclear a especialidade mdica caracterizada por utilizar radionucldeos para diagnstico e terapia. Em pneumologia, a rea de diagnstico por imagem tem maior aplicao. As imagens so formadas a partir da interao dos ftons (raios gama) provenientes do radioistopo administrado com o detector da gama-cmara. O radioistopo pode ser administrado de forma no-complexada quando sua propriedade farmacocintica permite caracterizar determinados processos fisiopatolgicos. o caso do citrato de glio-67, que possui afinidade por processos inflamatrios e neoplsicos. Algumas vezes o radioistopo (em geral o tecncio-99m) deve ser complexado com uma molcula que determina a rota que ser seguida para a formao das imagens, sendo esse composto denominado radiofrmaco (radionucldeo + frmaco). Diversos radiofrmacos podem ser utilizados na investigao de diferentes condies que afetam o sistema respiratrio. A adequada seleo do radiofrmaco e o contexto clnico envolvido na indicao do exame so fundamentais para um melhor desempenho das ferramentas de diagnstico em medicina nuclear.

Embolia pulmonar
Na avaliao da tromboembolia pulmonar (TEP), a cintilografia perfusional e, quando necessria, a cintilografia pulmonar ventilatria continuam a ser ferramentas muito teis. A cintilografia pulmonar perfusional um mapeamento da microcirculao pulmonar realizado por meio da injeo endovenosa de macroagregados de albumina (MAA) marcados com Tc 99m (Figura 3.1). As preparaes (kits) atuais dos MAAs contam com 90% de partculas entre 10 e 90, com mdia entre 20 e 40 m, nenhuma partcula excedendo 150 m. Aps a administrao endovenosa, o Tc 99m-MAA vai ocasionar microembolizaes pulmonares. A relao mdia de ocluso que se estabelece aps uma dose

48 Medicina nuclear
Figura 3.1 Estudo cintilogrfico pulmonar perfusional normal de um voluntrio em projeto de pesquisa com raio X de trax e espirometria normais. A administrao do macroagregado foi realizada em decbito dorsal, sendo o fluxo pulmonar maior na regio dorsal dos pulmes (ver projees laterais). Ant, anterior; Post, posterior; OPE, oblqua posterior esquerda; OPD, oblqua posterior direita; LD, lateral direita; LE, lateral esquerda.

Ant

Post

OPE

OPD

LD

LE

padro de 1:1.000 a 1.500 arterolas e de um entre centenas de milhares de segmentos capilares.1 A cintilografia ventilatria realizada pela administrao de Tc 99mDTPA (cido dietil-triaminopentactico) por via inalatria (nebulizao). As partculas so depositadas por impactao nas vias areas centrais, sedimentao em vias areas mais distais e contato randmico com paredes alveolares por difuso nos sacos alveolares.2 A leso elementar caracterstica de embolia pulmonar no estudo cintilogrfico perfusional o defeito de perfuso com aspecto segmentar. Esse achado tem conformao de cunha com a base voltada para a periferia do pulmo.3 Quando o mbolo aloja-se em ramo mais proximal da artria pulmonar, o achado pode ser de hipoperfuso em uma rea maior, como um lobo ou at mesmo um pulmo inteiro. Quadros menos caractersticos podem ocorrer em casos de subocluses ou de mbolos antigos com recanalizao. Nesses casos, os defeitos de perfuso costumam corresponder a um dficit parcial de perfuso.

Pneumologia 49 O estudo perfusional apresenta um melhor desempenho em pacientes com estudo radiogrfico do trax sem evidncias de leses parenquimatosas, derrame pleural ou doena cardiopulmonar grave.4 As leses que ocupam espao (derrame pelural, ndulos) e as anormalidades vasculares do parnquima pulmonar ou de vias areas podem ocasionar alteraes na perfuso com representatividade na cintilografia pulmonar perfusional. Para aumentar a especificidade dos achados perfusionais, realizado um estudo ventilatrio por meio da nebulizao com radioaerosol marcado com Tc-99m-DTPA. As leses emblicas apresentam como caracterstica a ventilao preservada (Figura 3.2). O desempenho dos estudos perfusional e ventilatrio combinados (V/Q) foi avaliado no estudo PIOPED. Nesse estudo, o padro-ouro foi a angiografia pulmonar. O estudo PIOPED comparou 251 pacientes com diagnstico angiogrfico de TEP com o resultado do mapeamento V/Q. Os resultados mais significativos foram os seguintes:

98% dos pacientes apresentaram algum nvel de probabilidade V/Q, confirmando a j reconhecida alta sensibilidade do estudo perfusional;

OPE V

OPE P

LD V

LD P

Figura 3.2 Estudo V/Q com defeitos de perfuso com ventilao preservada no segmento superior do lobo inferior esquerdo, no segmento posterior do lobo superior direito e no segmento basal lateral do lobo inferior direito. Note o acmulo do traador ventilatrio no estmago (material deglutido) junto base do pulmo esquerdo (OPE V). V, ventilao; P, perfuso.

50 Medicina nuclear

o estudo V/Q foi diagnosticado em 27% dos casos, isto , em 13% foi de alta probabilidade e em 14% foi normal; em 73% dos casos foi inconclusivo, isto , de baixa ou moderada probabilidades; a sensibilidade do estudo V/Q de alta probabilidade foi de 41%; a especificidade de um estudo V/Q de alta probabilidade foi de 97%; o valor preditivo de um estudo V/Q de alta probabilidade foi de 91% para pacientes sem histria de TEP, e de 74% para pacientes com antecedentes de TEP, sugerindo a interferncia de seqelas; a combinao do nvel de suspeita clnica com a probabilidade V/Q aumentou muito a exatido do diagnstico de TEP; em pacientes com alta suspeita clnica e alta probabilidade V/Q, o diagnstico angiogrfico de TEP foi de 96%, enquanto em pacientes com baixa suspeita clnica e baixa probabilidade V/Q o diagnstico angiogrfico de TEP ocorreu em 4% de casos, dentro da margem de erro da prpria angiografia pulmonar; no total do estudo para o diagnstico de TEP aguda, o mtodo V/Q acusou sensibilidade de 98% e a especificidade de 10%. A concluso final do estudo foi a de que avaliao clnica combinada com o mapeamento V/Q estabelece o diagnstico ou a excluso de TEP apenas em uma minoria de pacientes, aqueles com achados concordantes.5

O estudo PISA-PED avaliou o mapeamento perfusional isolado, prescindindo do estudo ventilatrio em pacientes com suspeita de TEP aguda. Quatrocentos e treze pacientes com mapeamento perfusional anormal e sem contra-indicaes submeteram-se angiografia pulmonar. Os defeitos perfusionais compatveis com a TEP foram simples ou mltiplos em forma de cunha. Os resultados finais foram os seguintes:

mapeamento compatvel e alta probabilidade clnica apresentaram valor preditivo positivo de 99%; mapeamento compatvel e possibilidade clnica apresentaram valor preditivo positivo de 96%; mapeamento no-compatvel e improbabilidade clnica apresentaram valor preditivo negativo de 97%.

Isso levou s seguintes concluses: (1) possvel o diagnstico exato ou a excluso de embolia pulmonar apenas com mapeamento perfusional; (2) a combinao do mapeamento perfusional com a avaliao clnica ajuda a restringir a necessidade de angiografia a uma minoria de pacientes com suspeita de TEP. O resultado da investigao PISA-PED serviu para reduzir a importncia do estudo ventilatrio, por muitos considerado atualmente dispensvel como procedimento de rotina. Nos pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), anormalidades estruturais nos pulmes tornam tambm difcil a interpretao de testes no-invasivos de diagnstico, como o mapeamento de ventilao e perfuso pulmonares (Figura

Pneumologia 51

Post V

Post P

Ant V

Ant P

OPD V

OPD P

OPE V

OPE P

LD V

LD P

LE V

LE P

OPD V

OPD P

Figura 3.3 Imagens de perfuso (P) e ventilao (V) de paciente com doena pulmonar obstrutiva crnica demonstrando mltiplos defeitos de perfuso e ventilao coincidentes.

3.3). Assim, diagnosticar TEP aguda em pacientes com DPOC uma tarefa desafiadora, pois a probabilidade clnica de TEP aguda em pacientes com DPOC grave pode, mais freqentemente, ser considerada moderada. O estudo do mapeamento perfusional resulta tambm, mais provavelmente, em intermedirio (no-diagnstico). Nessas condies, tem sido proposto como teste diagnstico inicial a ultra-sonografia dos membros inferiores e, na negatividade desta, a angiotomografia. Sempre que disponvel, o mapeamento perfusional pode ser til para o diagnstico quando normal/quase normal, ou de alta probabilidade, mesmo em pacientes com DPOC. Em casos de probabilidade clnica baixa, o teste de dmeros-D negativo (de alta sensibilidade) pode afastar o diagnstico.7

52 Medicina nuclear Cabe ainda salientar a importncia da cintilografia no controle evolutivo dos pacientes com embolia pulmonar. A reavaliao dos pacientes ao final da terapia anticoagulante de fundamental importncia para definir um novo status perfusional de base para o paciente. Esse novo estudo de base deve estar disponvel para comparaes em novos episdios de suspeita de embolia para evitar resultados falso-positivos, j que o estudo perfusional no distingue leses novas de seqelas de eventos prvios (mais de 50% dos pacientes permanecem com defeitos de perfuso aps seis meses do diagnstico).8 Tendo em vista a maior exposio radiao nos estudos tomogrficos (a dose absorvida pela mama pode ser 250 vezes maior do que em um estudo cintilogrfico V/Q), essa avaliao pode ser realizada com a cintilografia pulmonar perfusional, sendo mnima a exposio dos pacientes radiao e no necessitando de meio de contraste.

Trombose venosa profunda


Um estudo cintilogrfico perfusional de base pode ser recomendado para pacientes com trombose venosa profunda. A incidncia de embolia pulmonar silenciosa nesses casos parece ser de 38% ou mais. A justificativa a seguinte: em um paciente que tenha sido anticoagulado e apresente sintomas de embolia pulmonar, os achados na angiotomografia ou cintilografia pulmonar perfusional no permitem definir se o episdio ocorreu antes ou aps o incio da anticoagulao. Essa definio s possvel com um estudo prvio para comprovar a ocorrncia de leses novas.4

Hipertenso pulmonar
Em pacientes com hiperteno arterial pulmonar, os estudos perfusional e ventilatrio, este ltimo quando necessrio, devem ser realizados para descartar a hiptese de hipertenso pulmonar tromboemblica crnica. Um estudo normal efetivamente exclui o diagnstico de TEP crnica. J os estudos anormais tm baixa especificidade, podendo ocorrer falso-positivo principalmente em sarcoma de artria pulmonar, vasculites de grandes vasos, compresso vascular extrnseca, doena venoclusiva pulmonar e hemangiomatose capilar pulmonar, sendo necessria a correlao com dados angiogrficos.9

Avaliao pr-operatria da funo pulmonar


A cintilografia pulmonar perfusional reflete a participao funcional de cada pulmo. A concentrao dos macroagregados nas diferentes partes do pulmo seria diretamente relacionada ao fluxo sangneo pulmonar.

Pneumologia 53 A mdia geomtrica das contagens de cada pulmo nas imagens obtidas nas projees anterior e posterior utilizada para determinar a funo de cada rea pulmonar. O percentual referente participao funcional da rea a ser ressecada cirurgicamente proporcionalmente subtrado do VEF1 pr-operatrio para prever o VEF1 aps a cirurgia. Esse estudo est indicado para os pacientes com funo pulmonar pr-operatria reduzida (VEF1 entre 1,5 e 2 litros). O VEF1 ps-cirrgico* deve idealmente ficar acima de 700 mL para se proceder com a pneumonectomia.

Doenas pulmonares difusas


Diversas doenas pulmonares que cursam com atividade inflamatria podem ser avaliadas com mtodos cintilogrficos. O glio-67 um radioistopo utilizado para pesquisa de focos inflamatrios e infecciosos em geral, inclusive nos pulmes. O mecanismo de concentrao do glio-67 multifatorial e, de modo geral, essa concentrao est relacionada presena de processo inflamatrio ativo. Desse modo, a captao do glio-67 est mais relacionada com o infiltrado celular inflamatrio do que com o grau de fibrose pulmonar que possa coexistir, sendo til na deteco de processos ativos em detrimento aos cicatriciais.2 A cintilografia com glio-67 pode ser utilizada em vrias patologias para determinar a presena de processo inflamatrio em atividade e avaliar o grau de comprometimento do parnquima pulmonar. Entre as patologias que podem ser estudadas destacam-se a sarcoidose, a pneumonia por Pneumocystis jiroveci, a toxicidade pulmonar induzida por drogas, as pneumoconioses e a fibrose pulmonar idioptica. O grau de captao pulmonar pode ser avaliado visualmente, tendo como referncia a sua captao heptica fisiolgica. Outra forma de avaliao por meio de reas de interesse que determinam quantitativamente o grau de captao do traador nas regies avaliadas em uma tentativa de melhorar a qualidade da informao fornecida.10 Na sarcoidose so descritos quadros caractersticos de captao hilar e paratraqueal (sinal do lambda) e captao em glndulas salivares (sinal do panda), quando do comprometimento. Estudos seriados podem ser indicados na avaliao evolutiva e de resposta ao tratamento dessas patologias. Outro mtodo que pode ser utilizado para avaliao de processos inflamatrios do parnquima pulmonar o clareamento de DTPA marcado com tecncio-99m. O clareamento do DTPA pouco influenciado por variaes no fluxo sangneo pulmonar, sendo, portanto, representativo da permeabilidade da barreira alveolocapilar. As alteraes na interface alveolocapilar podem ocasionar variaes na taxa de depurao pulmonar do DTPA antes mesmo que outras provas de funo pulmonar

* VEF1 ps = VEF1 pr frao pulmonar no-ressecada.

54 Medicina nuclear estejam alteradas. Entretanto, a falta de valores de referncia e de estudos que avaliem a reprodutibilidade do teste prejudica a sua aplicabilidade na prtica clnica.2

Pesquisa de shunt pulmonar


A cintilografia pulmonar com macroagregados tem sido empregada na pesquisa de shunt intrapulmonar em pacientes com hepatopatias crnicas, candidatos a transplante heptico, ou shunt direita-esquerda de outra etiologia. Aps a administrao endovenosa, parte do macroagregado de albumina pode ultrapassar o leito capilar pulmonar por fstulas arteriovenosas de maior calibre, impactando nos capilares da circulao sistmica, principalmente no crebro e nos rins, que recebem grande parte do dbito cardaco (Figura 3.4). A frao do radiofrmaco acumulada no crebro e no corpo inteiro comparada com a frao acumulada nos pulmes, permitindo quantificar o desvio direita-esquerda*. A qualidade do material injetado deve ser testada por tcnicas cromatogrficas para identificar a presena de tecncio livre (frao do radionucldeo no-complexada com o MAA), pois esse ultrapassa facilmente os capilares pulmonares e contribui para um falso aumento na frao de shunt.

Ndulos pulmonares solitrios


A avaliao dos ndulos pulmonares em medicina nuclear ganhou destaque a partir da ampla utilizao e do comprovado desempenho da tecnologia PET (sigla do ingls para tomografia por emisso de psitrons). A glicose um importante substrato energtico para diversos processos neoplsicos, e a fluorodesoxiglicose, marcada com 18 Flor (18F-FDG), empregada na avaliao dessa rota metablica. As neoplasias pulmonares em geral apresentam alta captao de glicose, entretanto, reas de atividade inflamatria (p. ex., doenas granulomatosas) tambm demonstram captao, sendo uma importante causa de falso-positivos. Para aumentar a especificidade do teste nessa situao, tm sido desenvolvidas tcnicas de quantificao da captao do traador pelos ndulos pulmonares. A determinao do valor de captao padronizado (SUV) dos ndulos pulmonares foi desenvolvida e testada em mltiplos estudos. Esse valor obtido dividindo-se a captao da leso (kBq/mL) pela dose injetada no paciente (kBq/g). A captao au-

* Shunt (%) = ([contagem total contagem pulmonar]/contagem total) 100.

Pneumologia 55
roi0

roi1

roi2

Figura 3.4 As imagens planares de rastreamento de corpo inteiro aps a administrao de Tc-99m-MAA demonstram acmulo do traador no crebro e nos rins em paciente com shunt arteriovenoso intrapulmonar secundrio cirrose.

roi3

mentada em um ndulo pulmonar (SUV > 2,5) tem alta sensibilidade e especificidade para o diagnstico de malignidade (90 a 100 % e 69 a 95 %, respectivamente).11 H ainda protocolos de avaliao seriada da captao do traador pelos ndulos (imagens em uma hora e duas horas aps a administrao do 18F-FDG). Essa tcnica pressupe que leses inflamatrias iro demonstrar reduo na atividade radioisotpica tardiamente (duas horas), enquanto leses malignas iro apresentar um maior acmulo do radioistopo em imagens tardias (sensibilidade de 100% e especificidade de 89%).12 As leses nodulares em vidro fosco no devem ser avaliadas com PET, pois a sensibilidade e a especificidade so muito baixas, sendo alta a proporo de falsonegativos em carcinoma broncoalveolar. H tambm pouca utilidade do mtodo em

56 Medicina nuclear leses menores do que aproximadamente 1 cm, leses com alta probabilidade de etiologia infecciosa e tumores carcinides tpicos.11

Estadiamento de neoplasias pulmonares de no-pequenas clulas


O alto valor preditivo negativo da PET levou algumas instituies a aceitarem resultados negativos de PET para proceder a resseco cirrgica curativa. A PET demonstrou ser estatisticamente superior tomografia computadorizada (TC) para a identificao de estadiamento do mediastino, tendo um maior valor preditivo negativo. Quando realizado um estudo combinado PET/TC, o valor preditivo negativo do teste foi ainda maior. A classificao da doena como estdio I, com base no exame clnico e nos resultados negativos de TC e PET, parece ser suficiente para excluir o comprometimento do mediastino, autorizando a realizao de resseco cirrgica curativa. Na avaliao dos estdios II e III, o papel da PET parece ser mais controverso. Nos estdios II e III, a incidncia de falso-negativos maior com PET do que com mediastinoscopia, e a importncia clnica de diferenciar os estdios IIIa e IIIb, com relao resseco curativa, um fator determinante para o uso da mediastinoscopia. Portanto, a mediastinoscopia deve permanecer como parte do protocolo de estadiamento do mediastino em pacientes com doena nos estdios II e III. A PET ilustra a atividade metablica das leses, portanto, no capaz de distinguir entre leses inflamatrias e leses tumorais. A alta taxa de falso-positivos indica a necessidade de mediastinoscopia para a avaliao de linfonodos positivos na PET. O benefcio adicional da PET nessa situao seria a possvel avaliao direcionada aos linfonodos metabolicamente ativos. O uso da PET no estdio IV tem menor relevncia, j que o estado linfonodal no mais relevante. No estdio IV, sua importncia poder estar na identificao e no monitoramento teraputico de focos distantes da doena.11 A deteco de metstases a distncia uma das principais vantagens da PET, pois essa tcnica permite avaliar mltiplas reas do corpo inteiro sem expor o paciente a uma quantidade adicional de radiao. Vrios estudos tm demonstrado a maior capacidade da PET em relao TC de detectar metstases a distncia com maior especificidade do que os mtodos convencionais. A sensibilidade da PET para detectar metstases adrenais de virtualmente 100%, com especificidade de 80 a 94%. As leses hepticas foram menos avaliadas sistematicamente, mas raramente so o nico stio de metstase. Para leses sseas, a PET com 18F-FDG parece ter sensibilidade semelhante da cintilografia ssea convencional, porm com maior especificidade. Para metstases cerebrais, devido captao fisiolgica do traador, o estudo com PET tem pior desempenho em comparao com a TC ou a RM.11 No reestadiamento, a PET apresenta o benefcio da avaliao metablica da resposta ao tratamento em detrimento da avaliao morfolgica. A PET fornece

Pneumologia 57 informao prognstica consistente em pacientes tratados. Pacientes com estudos positivos aps terapia tm prognstico significativamente pior do que os que apresentam estudos negativos.11

Estadiamento do carcinoma pulmonar de pequenas clulas


O papel da PET no estadiamento do carcinoma de pequenas clulas ainda controverso. Poucos estudos avaliaram comparativamente o estadiamento convencional em relao ao uso da PET. A PET alterou o manejo dos pacientes em 8,3 a 29% dos pacientes. Esses resultados demonstram um possvel papel da PET no estadiamento dessa patologia, mas necessrio um maior nmero de evidncias da utilidade desse mtodo diagnstico.11

Doenas relacionadas com o HIV


Na pneumocistose, a cintilografia com glio-67 altamente sensvel (95%), demonstrando captao intensa, difusa e bilateral do radiotraador. Pode ser particularmente til nos pacientes com radiografia de trax normal e sem hipoxemia. A captao do glio-67 tem sido descrita como de maior intensidade quando comparada com a captao em infeces por citomegalovrus. As infeces bacterianas costumam apresentar captao focal. Os processos ocasionados por micobactrias costumam demonstrar captao pulmonar e de linfonodos mediastinais. As limitaes do teste incluem baixa especificidade, alto custo e tempo necessrio para completar o exame (pelo menos 24 horas). Em pacientes HIV-positivos, com ou sem leses cutneas, a presena de alteraes intersticiais e nodulares no raio X de trax, que no captam glio-67, so altamente sugestivas de sarcoma de Kaposi. Essas leses caracteristicamente demonstram captao de cloreto de tlio-201.9

Refluxo gastresofgico
O refluxo gastresofgico pode ser o responsvel pela sintomatologia de pacientes com tosse crnica, exacerbaes de asma e DPOC. Esofagite ou estenose esofgica foram associadas com asma, fibrose pulmonar, bronquiestasia, DPOC e pneumonia.13 Os pacientes podem ser avaliados de forma no-invasiva pelo mtodo cintilogrfico de pesquisa de refluxo gastresofgico, que consiste na administrao por via oral de Tc-99m-colide e deteco de imagens dinmicas na projeo anterior do trax durante 30 minutos em decbito dorsal. So detectados episdios de refluxo que

58 Medicina nuclear ocorram no intervalo de investigao e podem ser detectados episdios de aspirao em imagens tardias obtidas na manh seguinte ao incio do exame (imagem esttica de 24 horas).14

Lembretes

O melhor desempenho da cintilografia pulmonar perfusional na avaliao de embolia pulmonar obtido nos pacientes sem doena cardiopulmonar grave, com raio X de trax sem leses do parnquima ou derrame pleural. Um estudo perfusional com baixa dose pode ser realizado em gestantes com segurana, considerando a relao risco-benefcio.

Referncias
1. Menna Barreto SS. Revisitando o mapeamento pulmonar de perfuso na tromboembolia pulmonar. Pulmo RJ. 2004;13(4):256-64. 2. Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, Wackers FJT, Gottschalk A, editors. Diagnostic nuclear medicine. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; c2003. 3. Diot P, Baulieu JL, Lemari E. Nuclear medicine and lung diseases. Berlin: Springer-Verlag; 1996. 4. Freeman LM. Dont bury the V/Q scan: its as good as multidetector CT angiograms with a lot less radiation exposure. J Nucl Med. 2008 Jan; 49(1): 5-8. 5. The PIOPED investigators. Value of ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis. JAMA. 1990 May 2330; 263(20): 2753-9. 6. Miniati M, Pistolesi M, Marini C, Di Ricco G, Formichi B, Prediletto R, et al. Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA-PED). Am J Resp Crit Care Med. 1996 Nov; 154(5): 1387-93. 7. Menna Barreto SS. O desafio de diagnosticar tromboembolia pulmonar aguda em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica. J Bras Pneumol. 2005; 31(6): 528-39. 8.Nijkeuter M, Hovens MM, Davidson BL, Huisman MV. Resolution of thromboemboli in patients with acute pulmonary embolism: a systematic review. Chest. 2006 Jan;129(1):192-7. 9. McGoon M, Gutterman D, Steen V, Barst R, McCrory DC, Fortin TA, et al. Screening, early detection, and diagnosis of pulmonary arterial hypertension: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2004 Jul; 126(1 Suppl):14S-34S.

Pneumologia 59
10.Schuster DM, Alazraki N. Gallium and other agents in diseases of the lung. Semin Nucl Med. 2002 Jul;32(3):193-211. 11. Bunyaviroch T, Coleman RE. PET evaluation of lung cancer. J Nucl Med. 2006 Mar; 47(3): 451-69. 12. Matthies A, Hickeson M, Cuchiara A, Alavi A. Dual time point 18F-FDG PET for the evaluation of pulmonary nodules. J Nucl Med. 2002 Jul; 43(7): 871-5. 13. El-Serag HB, Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military veterans. Gastroenterology. 1997 Sep; 113(3): 755-60. 14. Bestetti A, Carola F, Carnevali-Ricci P, Sambataro G, Tarolo GL. 99mTc-sulfur colloid gastroesophageal scintigraphy with late lung imaging to evaluate patients with posterior laryngitis. J Nucl Med. 2000 Oct; 41(10): 1597-602.

Captulo 4

Hemodinmica
Antonio Fernando Furlan Pinotti Luis Eduardo Paim Rohde Marco V. Wainstein Leandro Quintana Becker Roberto Gabriel Salvaro Rodrigo V. Wainstein

4.1 Ecocardiograma Doppler colorido


Antnio Fernando Furlan Pinotti Luis Eduardo Paim Rohde Leandro Quintana Becker Roberto Gabriel Salvaro

Pacientes que tm doena pulmonar primria geralmente no so candidatos ideais para o ecocardiograma Doppler (ED), porque o pulmo hiperinsuflado um condutor pobre de ultra-som. Apesar dessa limitao tcnica, o ED transtorcico pode ser muito informativo em pacientes com doena pulmonar primria.1 Caso a doena pulmonar no resulte em alteraes anatmicas ou fisiolgicas da estrutura ou funo cardacas, o ED ser normal. J quando a dispnia for de origem pulmonar ou cardaca, achados normais no ED podem ser extremamente teis no diagnstico diferencial.1 Alm do papel do ED na avaliao do comprometimento cardaco secundrio doena pulmonar, como, por exemplo, no cor pulmonale, ele usado na avaliao hemodinmica das cavidades direitas e na avaliao de pacientes com tromboembolismo pulmonar, acrescentando informaes importantes, principalmente em pacientes com embolia macia.1-3 As recomendaes para a realizao do ED em pneumologia so listadas no Quadro 4.1.1.

62 Hemodinmica

Quadro 4.1.1 Recomendaes para ecocardiografia em doenas pulmonares e da circulao pulmonar


Classe I Suspeita de hipertenso pulmonar; Distino entre dispnia de etiologia cardaca e no-cardaca nos pacientes em que todos os achados clnicos e laboratoriais so ambguos;* Seguimento de presso arterial pulmonar em pacientes com hipertenso pulmonar, para avaliar a resposta ao tratamento; Doena pulmonar com suspeita clnica de envolvimento cardaco (suspeita de cor pulmonale). Classe IIa Embolia pulmonar e suspeita de cogulos no trio direito ou no ventrculo ou nos ramos principais da artria pulmonar;* Medida de presso na artria pulmonar no exerccio; Pacientes sendo considerados para transplante pulmonar ou outro procedimento cirrgico para doena pulmonar avanada.* Classe III Doena pulmonar sem qualquer suspeita clnica de envolvimento cardaco; Estudos de reavaliao do ventrculo direito em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica sem mudana no estado clnico.
* A ecocardiografia transesofgica est indicada quando estudos com ecocardiografia transtorcica no so diagnsticos.

Hemodinmica das cavidades direitas


A presena e o grau de sinais de presso arterial pulmonar (PAP) elevada so influenciados pela durao da exposio a elevadas presses e pela patologia estrutural associada. A sobrecarga crnica de presso no ventrculo direito (VD) est freqentemente associada com hipertrofia de VD e reduzida funo sistlica global. Alguns achados ecocardiogrficos que sugerem hemodinmica pulmonar anormal so listados na Tabela 4.1.1.2

Avaliao da presso no trio direito


A avaliao da presso no trio direito (PAD) importante, pois reflete o volume intravascular, podendo estar elevada na disfuno do VD. Geralmente feita pela medida do dimetro da veia cava inferior (VCI) e sua variao com a inspirao profunda (Tabela 4.1.2).4,5

Pneumologia 63

Tabela 4.1.1 Achados ecocardiogrficos qualitativos associados com presso na artria pulmonar elevada e resistncia vascular pulmonar elevada
2D AP dilatada Modo M Onda a da VP diminuda ou ausente Doppler Mudana na curva de velocidade da VSVD de arredonda para acelerao rpida Cessao mdio sistlica do fluxo na VSVD Diminuio do TAP (< 90 ms)

Aumento do VD

Fechamento mdio sistlico da VP Diminuda ou negativa descendente e f da VP Prolongamento do perodo pr-ejeo (TCIV-VD)

Hipertrofia do VD (parede livre do VD > 5 mm) Funo diminuda do VD

Aumento do AD Achatamento do septo interventricular (VE em forma de D)


2D, bidimensional; AP, artria pulmonar; VP, vlvula pulmonar; VSVD, via de sada do ventrculo direito; VD, ventrculo direito; TAP, tempo de acelerao na artria pulmonar; TCIV-VD, tempo de contrao isovolumtrico do VD; AD, trio direito; VE, ventrculo esquerdo.

Tabela 4.1.2 Estimativa da presso atrial direita pelo dimetro da veia cava e sua variao inspiratria
Tamanho VCI Pequena (< 1,5 cm) Normal (1,5-2,5 cm) Normal Dilatada (> 2,5 cm) Dilatada + VHs dilatadas Variao respiratria Colapsa > 50% < 50% < 50% Sem mudana Estimativa PAD (mmHg) 0-5 5-10 10-15 15-20 > 20

VCI, veia cava inferior; PAD, presso no trio direito em mmHg; VH, veia heptica.

64 Hemodinmica

Avaliao da presso sistlica arterial pulmonar


Existem diversas formas de estimar a presso sistlica arterial pulmonar. As duas mais utilizadas so descritas a seguir.

Aplicao da equao de Bernoulli modificada na velocidade mxima de regurgitao tricspide (RT)


O gradiente de presso entre o VD e o trio direito (AD) igual a quatro vezes o quadrado da velocidade mxima da RT (Figura 4.1.1). Ao somar-se a presso no trio direito, ser obtida a medida da presso sistlica do VD, que, na ausncia de obstruo ao fluxo pulmonar (p. ex., estenose valvular pulmonar), equivalente presso sistlica arterial pulmonar (PSAP). PSAP = 4 (Vel. Mxima RT)2 + PAD A RT pode ser acessada em at 75% dos pacientes, apresentando alta correlao com medidas por cateterismo cardaco.6

Figura 4.1.1 Neste exemplo, observa-se um aumento significativo na velocidade do jato de RT. Por meio da equao de Bernouli obtm-se um gradiente VD-AD de 85 mmHg, que, somando-se estimativa da PAD (neste caso, 15 a 20), resulta em hipertenso pulmonar grave.

Pneumologia 65

Avaliao do tempo de acelerao na artria pulmonar (Tac pulmonar)


medida que a PSAP eleva-se, o tempo para o pico de velocidade (tempo de acelerao) do fluxo na artria pulmonar encurta, havendo, portanto, uma relao inversa entre presso arterial pulmonar e o Tac pulmonar (Figura 4.1.2).7 Valores abaixo de 100 ms so considerados anormais. Por meio do Tac pulmonar pode-se estimar a presso mdia na artria pulmonar, conforme demonstrado nas frmulas apresentadas a seguir.

Avaliao da presso diastlica arterial pulmonar (PDAP)


A PDAP freqentemente usada como uma estimativa da presso de encunhamento capilar pulmonar. A regurgitao pulmonar (RP), presente em torno de 70% dos indivduos saudveis, pode ser utilizada para estim-la (Figura 4.1.3). Aplicando-se a equao de Bernoulli modificada ao valor da velocidade da RP no final da distole, adicionado a PAD, teremos a PDAP.7 PDAP = 4 (Vel. RP final)2 + PAD

Figura 4.1.2 Neste exemplo, observa-se uma reduo do Tac pulmonar compatvel com aumento da presso arterial pulmonar.

66 Hemodinmica

Avaliao da presso mdia arterial pulmonar (PMAP)


Aplicando-se a equao de Bernoulli modificada ao valor da velocidade de RP no incio da distole (seu valor mximo), adicionado PAD, teremos a PMAP (Figura 4.1.3).7,8 PMAP = 4 (Vel. RP inicial)2 + PAD A PMAP tambm pode ser estimada por meio do Tac pulmonar, usando-se as seguintes frmulas: PMAP = 80 (0,5 Tac pulmonar) PMAP = 90 (0,62 Tac pulmonar) A Tabela 4.1.3 resume a classificao da gravidade da hipertenso pulmonar de acordo com os valores de PSAP, PMAP e Tac pulmonar.

Ecocardiograma Doppler no tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo


O ED tem baixa sensibilidade e especificidade para o diagnstico de TEP agudo, sendo normal em aproximadamente metade dos casos no-selecionados. Por isso o

Figura 4.1.3 Fluxo de regurgitao pulmonar. Os gradientes obtidos a partir da equao de Bernouli, usando-se as velocidades no incio e no fim da distole, acrescidos da PAD, fornecem uma estimativa da PMAP e PDAP, respectivamente.

Pneumologia 67

Tabela 4.1.3 Classificao da hipertenso pulmonar de acordo com a hemodinmica


Normal Presso sistlica na AP Presso mdia na AP Tempo de acelerao na AP 18 a 35 12 a 25 > 100 Leve 35 a 50 25 a 40 80 a 100 Moderada 50 a 70 41 a 55 60 a 80 Grave > 70 > 55 < 60

AP, artria pulmonar. Presses em mmHg. Tempo em m/s.

seu uso de rotina no recomendado. Entretanto, em pacientes com diagnstico definido de TEP, o ED sensvel para a deteco de sobrecarga ventricular direita. Os efeitos da embolizao grave podem ser detectados pela presena de hipertenso pulmonar, dilatao e disfuno ventricular direita (Figura 4.1.4).9 A hipocinesia de moderada a grave do VD, a hipertenso pulmonar persistente, o forame oval permevel e os trombos livres no AD ou VD ajudam a identificar pacientes de alto risco de morte ou TEP recorrente. Portanto, o diagnstico de disfuno ventricular

Figura 4.1.4 Observa-se dilatao do ventrculo direito e retificao do septo interventricular (setas) compatvel com aumento da presso nas cavidades direitas. VD, ventrculo direito; VE, ventrculo esquerdo.

68 Hemodinmica direita em pacientes com TEP agudo til na estratificao de risco e no prognstico. Em pacientes nos quais a imagem do exame transtorcico no adequada, o exame transesofgico pode ser realizado. O ED transesofgico pode detectar trombos na artria pulmonar e seus ramos proximais.10-12 Estudos recentes tm demonstrado que o ED pode auxiliar na indicao precoce de tromboltico em pacientes que se apresentam na sala de emergncia com quadro sugestivo de TEP agudo associado instabilidade hemodinmica, diminuindo o tempo de espera por outros exames diagnsticos, podendo ter impacto na sobrevida em 30 dias.13,14

Referncias
1. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, et al. ACC/ AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). Circulation [Internet]. 2003 Sept 2 [acesso em 2008 Maro 10]; 108(9): 1146-62. Disponvel em: http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/108/9/1146 2. Lee KS, Abbas AE, Khandheria BK, Lestere SJ. Echocardiographic assessment of right heart hemodynamic parameters. J Am Soc Echocardiogr. 2007 Jun; 20(6): 773-82. 3. Khan MG. Pulmonary hypertension and cor pulmonale. In: Khan MG, Lynch JP III, editors. Pulmonary disease diagnosis and therapy: a practical approach. Baltimore: Williams & Wilkins; c1997. p.603. 4. Lanzarini L, Fontana A, Lucca E, Campana C, Klersy C. Noninvasive estimation of both systolic and diastolic pulmonary artery pressure from Doppler analysis of tricuspid regurgitant velocity spectrum in patients with chronic heart failure. Am Heart J. 2002 Dec;144(6):1087-94. 5. Brennan JM, Blair JE, Goonewardena S, Ronan A, Shah D, Vasaiwala S, et al. Reappraisal of the use of inferior vena cava for estimating right atrial pressure. J Am Soc Echocardiogr. 2007 Jul;20(7):857-61. 6. Borgeson DD, Seward JB, Miller FA Jr, Oh JK, Tajik AJ. Frequency of Doppler measurable pulmonary artery pressures. J Am Soc Echocardiogr. 1996 Nov-Dec; 9(6): 832-7. 7. Lanzarini L, Fontana A, Campana C, Klersy C. Two simple echo-Doppler measurements can accurately identify pulmonary hypertension in the large majority of patients with chronic heart failure. J Heart Lung Transplant. 2005 Jun; 24(6): 745-54. 8. Abbas AE, Fortuin FD, Schiller NB, Appleton CP, Moreno CA, Lester SJ. Echocardiographic determination of mean pulmonary artery pressure. Am J Cardiol. 2003 Dec 1; 92(11): 1373-6. 9. Miniati M, Monti S, Pratali L, Di Ricco G, Marini C, Formichi B, et al. Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmonary embolism: results of a prospective study in unselected patients. Am J Med. 2001 May; 110(7): 528-35.

Pneumologia 69
10. Pruszczyk P, Torbicki A, Kuch-Wocial A, Szulc M, Pacho R. Diagnostic value of transoesophageal echocardiography in suspected haemodynamically significant pulmonary embolism. Heart. 2001 Jun; 85(6): 628-34. 11. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A, Santoro G, et al. Short-term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation. 2000 Jun 20; 101(24): 2817-22. 12. Wittlich N, Erbel R, Eichler A, Schuster S, Jakob H, Iversen S, et al. Detection of central pulmonary artery thromboemboli by transesophageal echocardiography in patients with severe pulmonary embolism. J Am Soc Echocardiogr. 1992 Sep-Oct; 5(5): 515-24. 13. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G, Heinrich F, Kasper W; Management Strategies and Prognosis of Pulmonary Embolism-3 Trial Investigators. Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med. 2002 Oct 10; 347(15): 1143-50. 14. Kucher N, Luder CM, Drnhfer T, Windecker S, Meier B, Hess OM. Novel management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Eur Heart J. 2003 Feb; 24(4): 366-76.

4.2 Cateterismo cardaco


Marco V. Wainstein

O cateterismo cardaco deve ser considerado como um mtodo diagnstico a ser utilizado em combinao com mtodos no-invasivos. Como ocorre com qualquer exame complementar, especialmente quando de natureza invasiva, a recomendao para indicao do cateterismo cardaco deve ser baseada em uma anlise de riscobenefcio. Em geral, o cateterismo cardaco indicado sempre que for relevante definir a presena e/ou gravidade de uma condio clnica que no pde ser adequadamente avaliada por exames no-invasivos. O cateterismo cardaco costuma ser dividido em esquerdo e direito. O cateterismo cardaco esquerdo diz respeito introduo de cateteres por via arterial retrgrada, permitindo, fundamentalmente, o registro de presses no ventrculo esquerdo e na aorta, alm da avaliao angiogrfica da anatomia coronariana (cinecoronariografia). O cateterismo cardaco esquerdo pode ainda ser utilizado para avaliao invasiva da funo sistlica do ventrculo esquerdo, por meio da ventriculografia com medida da frao de ejeo. O cateterismo cardaco direito consiste na insero de cateteres por via venosa, permitindo a avaliao hemodinmica completa com medidas de presses nas cmaras cardacas direitas, medida do dbito cardaco e das resistncias pulmonar e sistmica. Alm disso, o cateterismo cardaco direito pode ser indicado para avaliao angiogrfica das artrias pulmonares (arteriografia pulmonar) diante da suspeita de

70 Hemodinmica tromboembolismo pulmonar (TEP) no-diagnosticado por exames no-invasivos. No paciente com doena pulmonar, exceto nos casos em que houver suspeita de doena coronariana, o cateterismo direito aquele geralmente solicitado para avaliao de hipertenso arterial pulmonar e diagnstico diferencial de dispnia. Portanto, este captulo ser dedicado principalmente descrio do cateterismo direito.

Indicaes1,2
A avaliao hemodinmica invasiva por meio do cateterismo cardaco direito no paciente com doena pulmonar pode ser particularmente til no diagnstico diferencial de dispnia. Pacientes cuja dispnia no atribuda s patologias pulmonares obstrutivas, restritivas ou parenquimatosas podem ter seu diagnstico facilitado pela medida da presso arterial pulmonar e da presso de ocluso arterial pulmonar (Figura 4.2.1). Dessa forma, a principal indicao para cateterismo cardaco no paciente com doena pulmonar a avaliao de hipertenso pulmonar. O exame permite, ainda, a realizao de testes de reatividade pulmonar com vasodilatadores, tais como antagonistas dos canais de clcio, adenosina e xido ntrico. A resposta aos estmulos vasodilatadores guarda boa correlao com o prognstico dos pacientes com hipertenso pulmonar, sendo til na deciso teraputica e na indicao de transplante pulmonar. O cateterismo cardaco direito pode ser indicado ainda nos casos em que existe a necessidade de comprovao ou excluso de TEP. A arteriografia seletiva das artrias

trio direito

Ventrculo direito Artria pulmonar Capilar pulmonar

Figura 4.2.1 Traado pressrico em mmHg obtido pelo cateterismo cardaco direito.

Pneumologia 71 pulmonares geralmente reservada para os pacientes nos quais os mtodos noinvasivos no foram capazes de definir o diagnstico ou quando a certeza do diagnstico faz-se necessria ante a contra-indicao para anticoagulao sistmica.

Tcnica1,2
O acesso para insero do cateter pode ser obtido via puno (tcnica percutnea) de uma veia central, subclvia ou jugular interna, ou, alternativamente, pela puno da veia femoral. Nos casos em que h contra-indicao para puno venosa ou anatomia desfavorvel, o acesso venoso pode ser obtido pela disseco (flebotomia) de uma veia do brao. Aps estabelecido o acesso venoso sob anestesia local, geralmente colocado um introdutor (bainha) na veia, por onde os cateteres avanam. A seguir, um cateter de termodiluio com balo na extremidade distal, tambm conhecido como cateter de Swan-Ganz, avanado progressivamente. Em alguns casos selecionados, o cateter utilizado poder no ser dotado de balo na extremidade distal, tipo Lehman, NIH ou Multiporpouse. Estes ltimos no permitem a medida do dbito cardaco por termodiluio, mas, em contrapartida, por serem mais rgidos do que o cateter de Swan-Ganz, podero ser teis nos casos de hipertenso pulmonar grave. Aps a obteno das medidas hemodinmicas completas, quando houver indicao de arteriografia pulmonar, um cateter angiogrfico tipo pig-tail avanado pelo introdutor e posicionado seletivamente nas artrias pulmonares esquerda e direita. Existem basicamente duas tcnicas de avanar o cateter (Figura 4.4.2): guiado unicamente no traado pressrico ou com visualizao por fluoroscopia. A realizao do procedimento pela curva de presso particularmente til beira do leito em pacientes gravemente enfermos. Sugere-se que, nesses casos, seja utilizada uma veia central como porta de entrada para o cateter, pois o trajeto via femoral muito mais complexo sem acompanhamento fluoroscpico. O acompanhamento fluoroscpico pode ser fundamental nos casos em que a presso arterial pulmonar estiver muito elevada, pois o posicionamento do cateter pode ser muito difcil sem a visualizao direta.

Complicaes3
O cateterismo cardaco um procedimento seguro, cujos riscos de morbimortalidade so bem-definidos. A mortalidade geral associada ao cateterismo cardaco bastante baixa, situando-se em torno de 0,1% (1:1000). As complicaes mais comuns associadas ao cateterismo cardaco direito so arritmias ventriculares e supraventriculares no-sustentadas. As complicaes graves so infreqentes e podem incluir infarto pulmonar, perfurao da artria pulmonar ou do ventrculo direito e infeco. As complicaes vasculares associadas ao local da puno para acesso venoso podem incluir hematomas, fstulas e pseudoaneurismas, principalmente quando realizada puno femoral e, com menor freqncia, com acesso jugular. A puno

72 Hemodinmica
Veia cava superior Aorta

Artria coronria esquerda Artria coronria direita

Entrada do cateter

Veia cava inferior Cateter

Aorta abdominal

Figura 4.2.2 Anatomia das cmaras cardacas e dos grandes vasos. Vias de acesso femoral e subclvea. Continua

subclvia pode estar associada com um risco de pneumotrax acidental. De forma geral, as complicaes vasculares que necessitam alguma correo, incluindo reparo cirrgico ou transfuso sangnea, variam de 0,5 a 2%.

Medidas hemodinmicas1,2
Conforme mencionado anteriormente, a avaliao hemodinmica o ponto central quando for indicado cateterismo cardaco no paciente com doena pulmonar. As variveis hemodinmicas podem ser subdivididas em diretas, obtidas diretamente durante o cateterismo e indiretas, que so derivadas dessas medidas.

Medidas diretas

Cateterismo cardaco direito Presso venosa central Presso do trio direito

Pneumologia 73
Entrada do cateter

Cateter Aorta Artria pulmonar trio esquerdo trio direito Vlvula pulmonar Vlvula tricspide Veia cava inferior Ventrculo direito Ventrculo esquerdo

Veia cava superior

Figura 4.2.2 (continuao) Anatomia das cmaras cardacas e dos grandes vasos. Vias de acesso femoral e subclvia.

Presso do ventrculo direito Presso arterial pulmonar Presso de ocluso arterial pulmonar (encunhamento) Dbito cardaco Cateterismo cardaco esquerdo Presso arterial sistmica Presso sistlica do ventrculo esquerdo Presso diastlica final do ventrculo esquerdo

Medidas indiretas

Resistncia vascular pulmonar Resistncia vascular sistmica

74 Hemodinmica

rea valvar Shunts intracardacos dbito pulmonar (Qp)/dbito sistmico (Qs)

Outro aspecto fundamental que deve ser salientado o teste de reatividade pulmonar realizado durante o cateterismo cardaco. O teste de reatividade especialmente importante nos pacientes com diagnstico de hipertenso arterial pulmonar, em que seus resultados podero ser de utilidade teraputica e de informao prognstica. Os pacientes que apresentam vasorreatividade ao estmulo geralmente iro responder mais favoravelmente ao tratamento com vasodilatadores e tero melhor prognstico a longo prazo. Existem diversos estmulos vasodilatadores que podem ser utilizados no teste de vasorreatividade, incluindo xido ntrico inalatrio, prostaciclina, nifedipina e adenosina. A adenosina em doses progressivas apresenta diversas vantagens, tais como rpida meia-vida, efeito imediato e baixo risco, sendo a droga de escolha na maior parte das vezes. Considera-se como resposta satisfatria ao estmulo vasodilatador a presena de pelo menos um dos seguintes achados: queda 20% na presso arterial pulmonar; aumento 30% no dbito cardaco; reduo 30 na resistncia vascular pulmonar.

Arteriografia pulmonar4
Com o progressivo aprimoramento dos mtodos diagnsticos menos invasivos, tais como a ressonncia magntica e a angiotomografia computadorizada de mltiplos detectores, a opacificao angiogrfica das artrias pulmonares tornou-se um procedimento pouco freqente, porm com importncia definida. A indicao mais comum para angiografia pulmonar persiste como sendo o diagnstico de TEP, para o qual ainda considerado o padro-ouro; porm, por ser um mtodo invasivo, no est isento de complicaes. Um exame considerado como diagnstico apenas quando a presena de tromboembolismo documentada, ou quando duas projees ortogonais de cada pulmo no demonstram nenhuma anormalidade significativa. Considera-se como evidncia angiogrfica primria de tromboembolismo agudo um defeito intraluminal circunscrito com radioluscncia caracterstica de trombo e/ou estagnao caracterstica do contraste iodado. Os defeitos no preenchimento angiogrfico de contraste nos vasos, conhecidos como cut-off, so considerados evidncias secundrias de tromboembolismo agudo. A presena de hipertenso pulmonar grave pode ser considerada uma contraindicao relativa para realizao de angiografia pulmonar, mas, com uso de contrastes de baixa osmolaridade e visualizao seletiva das artrias pulmonares, o risco de complicaes torna-se bastante reduzido. Estima-se que a mortalidade global do procedimento e a ocorrncia de insuficincia respiratria aguda sejam de aproximadamente 0,5%.

Pneumologia 75

Concluso
O cateterismo cardaco direito um procedimento invasivo altamente seguro que permite a avaliao hemodinmica e o teste de reatividade pulmonar em pacientes com hipertenso arterial pulmonar e em casos selecionados de dispnia de difcil etiologia. A avaliao hemodinmica fornecida pelo cateterismo pode ser superior quela obtida pelo ecocardiograma, por permitir a medida da presso de ocluso arterial pulmonar e o clculo da resistncia vascular pulmonar. Em alguns casos de TEP em que h dificuldade em estabelecer-se o diagnstico, o cateterismo cardaco pode ser til por meio da realizao de arteriografia pulmonar. Em casos selecionados, o cateterismo cardaco esquerdo pode ser realizado com a finalidade de avaliao da anatomia coronariana e da funo sistlica em pacientes com cardiopatia isqumica e/ou insuficincia cardaca esquerda.

Lembretes

O cateterismo cardaco deve ser considerado como um mtodo diagnstico a ser utilizado em combinao com mtodos no-invasivos. A principal indicao para cateterismo cardaco no paciente com doena pulmonar a avaliao de hipertenso pulmonar.

Referncias
1. Baim DS, Grossman W. Complications of cardiac catheterization. In: Baim DS, Grossman W. Grossmans cardiac catheterization, angiography and intervention. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2000. p.35-69. 2. Davidson JC, Bonow RO. Cardiac catheterization. In: Braunwald E, editor. Heart disease: a textbook of cardiovascular disease. 6th ed. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 359-87. 3. Grossman W. Pressure measurement. In: Baim DS, Grossman W. Grossmans cardiac catheterization, angiography and intervention. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2000. p. 139-59. 4. Skibo LK, Wexler L. Pulmonary angiography. In: Baim DS, Grossman W. Grossmans cardiac catheterization, angiography and intervention. 6th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 2000. p. 271-93.

Captulo 5

Ultra-sonografia em pneumologia
lvaro Porto Alegre Furtado Mariangela Geller Friedrich Gustavo Felipe Luersen Felipe Soares Torres Felipe Wagner Joo Henrique Feldens Nina Stein Jonas Hickman Aline Spader Casagrande Juliana Lohman

Terminologia
O mtodo de ultra-som baseia-se no fenmeno de interao do som com os tecidos. O som emitido pelos transdutores interage fisicamente com os tecidos, e so gerados ecos dependendo das caractersticas do meio. Esses ecos so analisados pelos aparelhos de ultra-som e traduzidos em imagens bidimensionais no monitor, podendo ser avaliadas pelo mdico ecografista. A formao de ecos pelos tecidos bastante dependente da presena de interfaces entre os meios com caractersticas fsicas diferentes. O som que passa por um meio totalmente homogneo, por exemplo, no encontra interfaces que permitam a reflexo do som e, portanto, geram pouco ou nenhum eco. As estruturas que no geram ecos so denominadas anecognicas, e as que geram ecos de ecognicas. Quando a quantidade de ecos gerada pequena, utiliza-se o termo hipoecognico e, quando a quantidade de ecos gerada grande, hiperecognico.

78 Ultra-sonografia em pneumologia

Esses termos so utilizados comparativamente entre dois rgos ou entre uma leso e os tecidos adjacentes. As leses slidas geram ecos e, portanto, apresentam-se ecognicas em graus variados (de hipoecognicas a hiperecogncias), enquanto as leses lquidas com lquido lmpido so anecognicas. J as leses lquidas com algum contedo mais denso, como, por exemplo, cistos hemorrgicos ou infectados, apresentam ecos no seu interior e aparecem como leses hipoecognicas. O estudo ultra-sonogrfico permite que se analise a parede torcica da pele at a pleura parietal, podendo ainda identificar e analisar leses pulmonares se estas estiverem na superfcie do pulmo (Figura 5.1).

Ultra-sonografia da parede torcica


A ultra-sonografia pode demonstrar leses expansivas na pele, no tecido subcutneo e na musculatura intercostal, tais como cistos sebceos, lipomas e outros tumores benignos, assim como tumores malignos e colees lquidas da parede torcica.

Os abscessos so facilmente vistos e podem ser drenados percutaneamente sob orientao ecogrfica.

Pele Subcutneo

Msculos Gordura Pleura

Derrame pleural

Figura 5.1 Ultra-sonografia mostrando as diversas camadas da parede torcica e derrame pleural.

Pneumologia 79 Os cisticercos calcificados so identificados no estudo ecogrfico como leses ovaladas ou fusiformes hiperecognicas com sombra acstica distal. Os hematomas podem ser diagnosticados, e as caractersticas ecogrficas variam conforme o tempo de evoluo do cogulo, hiperecognicos inicialmente, tornando-se hipoecognicos progressivamente at a sua liquefao. Quando os hematomas se tornam liquefeitos possvel, da mesma forma, puncion-los e esvazi-los sob controle ecogrfico, obtendo-se material para exame laboratorial. Nas axilas e regies supraclaviculares podem ser identificados linfonodos, que podem ou no ser patolgicos. Os linfonodos patolgicos tm caractersticas bemdefinidas, observando-se que esses so arredondados, hipoecognicos e apresentam fluxo ao ecocardiograma Doppler a cores. Em relao s mamas, que fazem parte da parede torcica, a ultra-sonografia extremamente importante para distinguir se a leso existente na mama se trata de cisto ou se slida. Conforme as caractersticas ecogrficas de uma leso mamria slida, como contornos irregulares, infiltrativos, microcalcificaes e presena de sombra acstica posterior, possvel fazer com razovel certeza o diagnstico de malignidade. Os lipomas da parede torcica comportam-se como leses expansivas slidas, levemente hipoecognicas, com ecos internos, de limites precisos e fusiformes, as quais podem ser deslocadas manualmente sobre os planos musculares sob palpao ecogrfica. Em alguns casos, os lipomas no se encontram no tecido celular subcutneo, mas em planos intramusculares, sendo chamados de lipomas intramusculares, e no podem ser deslocados, observando-se que o tecido gorduroso se encontra entre as fibras musculares. A ultra-sonografia pode identificar um tumor de origem nervosa originado em nervo intercostal ou diagnosticar alteraes na artria intercostal, como, por exemplo, aneurisma ou fstula arteriovenosa. Os neuromas de nervos intercostais devem ser lembrados e observados quando no estudo radiolgico houver alteraes sseas ou sintomas que levem a essa possibilidade diagnstica.

Nos casos de coarctao da aorta, as artrias intercostais tero trajeto tortuoso e fluxo com velocidade acima do normal.

A ultra-sonografia mais sensvel que o estudo radiolgico convencional em casos de fraturas costais. A fratura costal pode ser reconhecida quando completa ou mesmo em casos de fratura parcial, em vara verde, pois a ultra-sonografia pode demonstrar o hematoma subperiosteal existente nessas fraturas. Quando a fratura de costela for completa, o estudo demonstrar a descontinuidade da costela e o grau de deslocamento entre os seus fragmentos.

80 Ultra-sonografia em pneumologia Por meio do estudo ecogrfico podem ser diferenciadas as fraturas patolgicas das traumticas, devendo-se suspeitar de fratura patolgica quando existirem irregularidades sseas importantes que sugiram ostelise.1 Alguns tumores, como os condromas ou condrossarcomas, apresentam diminutas calcificaes interiores que so relativamente caractersticas. Nos casos de Sndrome de Tietze, veremos o edema e a hipervascularizao ao ecocardiograma Doppler, que caracterizam um processo inflamatrio nas junes costocondrais. Classicamente, a paralisia diafragmtica era diagnosticada por meio da fluoroscopia, irradiando-se o paciente. Atualmente, podemos observar diretamente a hemicpula diafragmtica e caracterizar seu movimento paradoxal (elevao da hemicpula durante a inspirao e rebaixamento durante a expirao), que diagnstico de paralisia frnica.

Ultra-sonografia das pleuras e do parnquima pulmonar


O estudo das pleuras pode ser feito por meio da ultra-sonografia, sendo possvel identificar leses expansivas pleurais, tais como processos inflamatrios, tumores e derrames pleurais encistados. de crucial importncia a identificao das pleuras parietal e visceral, observando-se que a pleura visceral desliza sobre a parietal, permitindo o diagnstico de leso pleural parietal ou pleural visceral. A diferenciao de leses pulmonares perifricas de leses da pleura parietal possvel pelo estudo ecogrfico quando no h aderncia pleural. O tumor pleural mais comum o mesotelioma pleural. Esse hipoecognico e semelhante aos derrames pleurais, com os quais se confunde, de modo que o diagnstico diferencial s ser possvel por meio de ecocardiograma Doppler, que demonstra vascularizao no caso de leso tumoral. Os mesoteliomas freqentemente so acompanhados de derrame pleural, o que facilita o seu diagnstico. Muitos mesoteliomas invadem a parede torcica, e possvel quantificar a extenso da invaso da parede torcica por meio deles. Quando se trata de uma leso slida, justapleural, especialmente da pleura parietal, podemos fazer a bipsia com agulha grossa para estudo histo ou citopatolgico. O estudo ultra-sonogrfico o mtodo que permite diagnosticar os derrames pleurais de menores propores existentes nas cavidades pleurais. Esses derrames so vistos nos seios costofrnicos posteriores quando o paciente encontra-se sentado ou em ortostatismo. Podemos ver derrames pleurais to pequenos quanto 5 a 10 mL. Quando a opacificao de um hemitrax for completa, necessrio que o primeiro estudo a ser feito seja a ultra-sonografia, pois o estudo radiolgico no permite definir se a opacificao est relacionada ao derrame pleural, atelectasia ou s extensas reas de consolidao com componente atelectsico. Nos casos em que h derrame pleural e atelectasia simultneos, o volume do hemitrax no se modifica, motivo

Pneumologia 81 pelo qual a ultra-sonografia indicada para quantificar as propores do derrame pleural e da atelectasia ou, eventualmente, da neoplasia que comprometem o pulmo em questo. possvel demonstrar com facilidade se os derrames pleurais so livres, bastando para isso mudar o decbito do paciente, como feito em radiologia convencional, obtendo-se o estudo radiolgico em decbito lateral com raios horizontais. Dessa forma, desnecessria a solicitao desse tipo de exame radiolgico, evitando-se, assim, a exposio dos pacientes radiao. O derrame pleural deve ser caracterizado quanto ao seu contedo (anecico ou contendo estruturas ecognicas) e quanto presena de septaes e loculaes (Figuras 5.2, 5.3 e 5.4). Os derrames pleurais anecicos, livres e sem septaes provavelmente tratam-se de transudatos; j a presena de septaes, loculaes e estruturas ecogncias sugere exsudatos/empiema. Tambm deve ser avaliada a existncia de espessamento das pleuras parietal e visceral na presena de um derrame pleural.

Nos empiemas pleurais, alm de estruturas ecognicas, observam-se septos geralmente espessos e relativamente fixos, ao contrrio das estruturas ecognicas lineares existentes nos exsudatos.

Derrame pericrdico Corao

Pulmo esquerdo

Derrame pleural

Figura 5.2 Ultra-sonografia mostrando derrame pleural e derrame pericrdico.

82 Ultra-sonografia em pneumologia

Septos

Pulmo esquerdo

Derrame pleural

Figura 5.3 Ultra-sonografia mostrando derrame pleural com septos.

Derrame pericrdico Corao

Pulmo esquerdo

Derrame pleural

Figura 5.4 Ultra-sonografia demonstrando derrame pericrdico, atelectasia pulmonar e derrame pleural.

O estudo ultra-sonogrfico pode quantificar o derrame pleural com maior preciso que o estudo radiolgico, pois muitas vezes o paciente s tem condies de fazer o raio X deitado, dificultando, assim, a observao do derrame pleural. Em um nme-

Pneumologia 83 ro incontvel de pacientes, a ecografia demonstra derrames pleurais que no eram vistos no estudo radiolgico, especialmente nos exames feitos no leito, com o paciente deitado, geralmente leitos das unidades intensivas. Foi demonstrado por meio de trabalhos cientficos que derrames pleurais livres com espessura de 2 cm da parede at o parnquima pulmonar, nas bases pulmonares com o paciente em decbito dorsal, correspondem a volumes em torno de 380 mL a 130 mL, aproximadamente. Se a espessura for de 40 mm, o derrame pleural dever apresentar aproximadamente 1.000 a 330 mL.2 Outro estudo mais recente demonstrou que a ecografia preditora do volume de derrame pleural livre em pacientes de unidade intensiva com ventilao mecnica. O estudo encontrou que derrames pleurais com mais de 5 cm de espessura da superfcie pulmonar at a superfcie pleural da parede posterior do trax, medidos com o paciente em decbito dorsal, apresentavam volumes maiores de 500 mL, com sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo de 90%, 83%, 91% e 82%, respectivamente.3 Nos casos em que h grande derrame pleural, possvel realizar a puno aspirativa do contedo lquido desse derrame e, eventualmente, do parnquima pulmonar comprometido sem que haja pneumotrax, pois o derrame e a leso pulmonar impedem a entrada de gs para a cavidade torcica. No caso de se tratar de atelectasia completa do pulmo, esse se apresentar como estrutura ecognica, no interior da qual no se identificam estruturas lineares gasosas, pois os brnquios estaro repletos de lquido ou colabados, excetuando-se os casos de atelectasia com brnquios permeveis, nos quais se identificar o pulmo reduzido de volume com estruturas lineares gasosas (gs na luz dos brnquios), assim chamados de broncogramas areos na radiologia e de ecogramas areos na ultra-sonografia. Caso haja derrame pleural de grandes propores e consolidao pulmonar, se observar que o pulmo no se encontra significativamente reduzido em suas propores, havendo estruturas lineares ecognicas correspondendo a gs na luz dos brnquios (broncoalveolograma areo) (Figuras 5.5 e 5.6). Achados semelhantes sero encontrados nos casos de atelectasia pulmonar com brnquio permevel, precisando haver algum grau de reduo do volume pulmonar nesse caso. No caso de haver abscesso pulmonar com gs, sero identificadas estruturas ecognicas no interior da cavidade com paredes espessas. Se houver uma grande leso pulmonar com necrose ou um cisto pulmonar cheio de lquido, a leso ser identificada no estudo ultra-sonogrfico como cisto (paredes finas) ou como rea de desintegrao tumoral ou parenquimatosa (paredes irregulares). Em qualquer uma das circunstncias descritas, desde que as leses estejam prximas pleura ou haja derrame pleural importante, elas podero ser puncionadas sob orientao ecogrfica. A puno sob orientao ecogrfica tem sua maior indicao nos derrames pleurais mnimos e nos casos de tentativas frustradas de puno pleural. O insucesso na aspirao de lquido ou pus pode dever-se ao uso de agulha muito curta ou fina ou ao importante espessamento da pleura parietal.

84 Ultra-sonografia em pneumologia

Derrame pleural

+ +

Pneumonia

Figura 5.5 Ultra-sonografia demonstrando o aspecto ecogrfico de uma pneumonia.

Broncogramas areos

Figura 5.6 Ultra-sonografia demonstrando broncogramas areos.

Nos casos em que h empiema organizado com pus espesso tambm ser possvel a aspirao do material. Nesses casos, o material obtido pela agulha de maneira alguma poder ser desprezado, mesmo em pouca quantidade, pois, misturado a soro, fisiolgico e colocado em meio de cultura, poder detectar germes.

Pneumologia 85 Quando no se consegue aspirar lquido de derrame pleural metapneumnico, oportuno puncionar-se o pulmo com retirada de material para cultura e para estudo citopatolgico. Nos casos em que h vrios lculos, devemos lembrar que um dos lculos pode estar infectado e conter pus e o lculo adjacente no, motivo pelo qual deve ser feita a puno de vrios lculos (se possvel, de todos aqueles com estruturas ecognicas no interior). Em todos os casos de derrame pleural necessrio investigar a existncia ou no de abscessos subfrnicos, pois esses podero estar nutrindo os derrames. Lembramos que h tumores pulmonares que apresentam inmeras reas lquidas, septos e reas de necrose que podem ser confundidos com derrames pleurais. Nos pacientes politraumatizados, o estudo ultra-sonogrfico importante para a avaliao da cavidade pleural, do pulmo e do corao, a fim de detectar derrames pleurais, pericrdicos e/ou pneumotrax. Nos casos de derrames pleurais volumosos, a avaliao da veia cava inferior de extrema importncia para o diagnstico de distenso desse vaso, que provavelmente ser devida insuficincia cardaca direita. Na ausncia de patologias pulmonares ou pleurais, identifica-se interface ecognica entre a pleura parietal e o pulmo aerado, visualizando-se o deslizamento das pleuras parietal e visceral, com formao inclusive de artefatos em cauda de cometa caractersticos. O pneumotrax pode ser detectado como uma linha hiperecognica que se movimenta conforme o decbito do paciente, no mais se identificando os achados normais anteriormente descritos. Um estudo publicado recentemente sugere que o ultra-som to efetivo quanto o raio X na deteco de pneumotrax posterior bipsia pulmonar transtorcica.4 Deve ser lembrada a possibilidade de falso-positivos para o diagnstico de pneumotrax em pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica.5 Os acidentes tromboemblicos pulmonares so caracterizados quando houver rea de consolidao triangular, de base maior voltada para a pleura, acompanhada de derrame pleural. Os cistos hidticos pulmonares, em situao adjacente pleura, podero ser bem-caracterizados, permitindo a identificao das hidtides filhas e dos septos no seu interior.

Ecografia do mediastino
O estudo ecogrfico do mediastino permite identificar leses expansivas mediastinais, verificar se so slidas ou lquidas e caracterizar suas relaes com os grandes vasos e o corao, a fim de identificar se essas leses invadem ou no as estruturas em estudo. Podemos diagnosticar leses mediastinais anteriores, observando-se que elas correspondem a extensas adenopatias ou a leses expansivas de outras naturezas. As adenopatias secundrias a linfomas so geralmente hipoecognicas e comprometem o mediastino anterior, comprimindo em graus variados a veia cava superior, o corao e a aorta.

86 Ultra-sonografia em pneumologia O ecocardiograma Doppler pode demonstrar a existncia de circulao patolgica ou no no interior das leses, bem como quantificar o grau de obstruo ao fluxo no interior dos vasos que se encontrarem comprimidos ou invadidos pelas neoplasias. Face importncia da ultra-sonografia no diagnstico diferencial nas alteraes paracardacas, tais como cistos pericrdicos, coxim gorduroso pleuropericrdico, agenesia do pericrdio e drenagens venosas pulmonares anmalas, essa dever ser realizada em todos os casos de leses adjacentes ao mediastino e/ou corao. A ultra-sonografia de extrema importncia para a orientao da passagem de cateteres atravs das veias jugulares e para a localizao das extremidades dos cateteres no interior dos vasos. Atualmente, o ideal fazer todas as punes de subclvia sob controle ultra-sonogrfico.

Estudo ecogrfico do abdome, da pelve e de outros rgos para rastrear tumores primrios e metastticos
comum em pneumologia defrontar-se com leses pulmonares que possam corresponder a neoplasias, e, nesses casos, deve ser solicitada ecografia abdominal total para detectar tumores primrios abdominais ou metstases hepticas. Caso o estudo ultra-sonogrfico no detecte leses abdominais, aconselha-se TC helicoidal de todo o abdome para o prosseguimento da investigao.

Referncias
1. Paik SH, Chung MJ, Park JS, Goo JM, IM JG. High-resolution sonography of the rib: can fracture and metastasis be differentiated? AJR Am J Roentgenol. 2005 Mar; 184(3): 969-74. 2. Eibenberger KL, Dock WI, Ammann ME, Dorffner R, Hormann MF, Grabenwger F. Quantification of pleural effusions: sonography versus radiography. Radiology. 1994 Jun; 191(3): 681-4. 3. Roch A, Bojan M, Michelet P, Romain F, Bregeon F, Papazian L, et al. Usefulness of ultrasonography in predicting pleural effusions > 500 mL in patients receiving mechanical ventilation. Chest. 2005 Jan; 127(1): 224-32. 4. Sartori S, Tombesi P, Trevisani L, Nielsen I, Tassinari D, Abbasciano V. Accuracy of transthoracic sonography in detection of pneumothorax after sonographically guided lung biopsy: prospective comparison with chest radiography. AJR Am J Roentgenol. 2007 Jan; 188(1): 37-41. 5. Slater A, Goodwin M, Anderson KE, Gleeson FV. COPD can mimic the appearance of pneumothorax on thoracic ultrasound. Chest. 2006 Mar; 129(3): 545-50.

Captulo 6

Provas de funo pulmonar


Srgio Saldanha Menna Barreto Maria Angela Fontoura Moreira

Introduo
A avaliao funcional pulmonar contribui para o entendimento do que est acontecendo com o paciente com queixas respiratrias. Os sintomas respiratrios se relacionam irregularmente com a gravidade e a progresso da doena. Ao avaliar o paciente, pode ser muito til quantificar a perda de funo pulmonar, caracterizar o distrbio respiratrio e acompanhar a evoluo da doena e a resposta teraputica. Hoje sabese que a reduo da capacidade ventilatria que se expressa na espirometria um indicador de risco de morte prematura por qualquer causa.1,2 No consultrio mdico, a avaliao funcional pode ser realizada, atualmente, utilizando-se equipamentos eletrnicos de grandes dimenses e portteis, para execuo de espirometria, determinao de presses respiratrias mximas, oximetria de pulso e pico de fluxo expiratrio isolado. Em particular, a espirometria corresponderia para o pneumologista ao traado eletrocardiogrfico, h muito tempo incorporado rotina de consultrio do cardiologista. No paciente pneumolgico, a espirometria (ao menos a espirometria expiratria forada) deveria ser realizada com a mesma freqncia em que medimos a presso arterial do paciente. O domnio seguro da realizao e da interpretao da espirometria faz parte da formao e do exerccio da pneumologia clnica. Os equipamentos eletrnicos modernos fornecem vrias tabelas de normalidade, com valores mdios, limites inferiores e superiores de normalidade. Os valores do paciente fora dos limites da normalidade so aceitos como anormais para fins de diagnstico. A variao percentual em relao mdia usada para quantificao dos defeitos ventilatrios. Os exames seqenciais de cada paciente constituem-se nos melhores parmetros de comparao. As principais indicaes para os testes de funo pulmonar incluem:3

88 Provas de funo pulmonar

Diagnstico: avaliao de pacientes com sintomas ou sinais de doena respiratria, avaliao do impacto de doenas respiratrias ou sistmicas no aparelho respiratrio, deteco de indivduos com risco de deteriorar a funo pulmonar, avaliao do risco cirrgico, determinao de estado funcional em avaliaes de sade. Controle: determinao da progresso das doenas, avaliao dos pacientes expostos a agentes nocivos, controle de reaes adversas a drogas com toxicidade pulmonar, avaliao da resposta diante das intervenes teraputicas e avaliao de pacientes em programas de reabilitao. Laborais: avaliao respiratria de exposio ambiental e ocupacional, avaliao do estado funcional respiratrio para o trabalho, avaliao do estado funcional respiratrio para seguro-sade. Epidemiolgicos: avaliaes populacionais, gerao de valores de referncia, investigaes clnico-epidemiolgicas.

As contra-indicaes para realizao do exame so poucas: falta de compreenso, cirurgia torcica recente, aneurisma artico e cerebral, hemoptise recente, sndrome coronariana aguda h um ms, pneumotrax h um ms, descolamento de retina h um ms e sndrome de hipertenso endocraniana.10

Provas de funo pulmonar


As provas de funo pulmonar traduzem de forma qualitativa e quantitativa aspectos aplicados da funo pulmonar. As variveis funcionais medidas, para fins de avaliao de rotina, so as seguintes: a movimentao ou o fluxo de ar para dentro e para fora dos pulmes durante vrias manobras respiratrias; a espirometria; os volumes pulmonares; a resistncia das vias areas; a capacidade de difuso; e a gasometria arterial. A determinao das presses respiratrias mximas pode ser realizada de forma simples, inclusive com equipamento porttil, e pode ser bastante til. A espirometria a prova respiratria que avalia a funo ventilatria, isto , a medida do movimento de ar para dentro e para fora dos pulmes durante manobras respiratrias que podem ser simples, combinadas, foradas (rpidas) ou lentas. O estudo espiromtrico de rotina consiste na anlise da curva e dos valores expiratrios derivados da capacidade vital forada (CVF). Essa a espirometria expiratria forada, tambm chamada de espirograma expiratrio forado. A capacidade vital (forada ou lenta) origina-se na capacidade pulmonar total (CPT) e termina no volume residual (VR). O VR e a CPT no podem ser medidos por espirometria:

A CPT constitui-se no volume de gs pulmonar no limite mximo da inspirao, quando a soma da retrao elstica do pulmo e da caixa torcica igual e oposta

Pneumologia 89 ao esforo muscular inspiratrio. Em outras palavras, a CPT a relao entre a fora inspiratria e a distensibilidade do sistema respiratrio. A CPT constituda por todos os volumes pulmonares: volume corrente (VC) + volume de reserva inspiratria (VRI) + volume de reserva expiratria (VRE) + volume residual (VR). A soma do VC e do VRI constitui a capacidade inspiratria (CI), enquanto a capacidade residual funcional (CRF) compreende o volume de reserva expiratrio (VRE) e o volume residual (VR).4 O VR o volume de gs pulmonar ao fim de um esforo expiratrio mximo, quando os efeitos combinados do fechamento das vias areas pequenas e da elasticidade da caixa torcica impedem a continuidade da expirao. O VR, ento, a relao entre a fora expiratria e a compressibilidade do sistema respiratrio. O VR o limite da linha expiratria forada.4 A relao VR/CPT est entre 0,20 e 0,25 nos indivduos jovens e hgidos, e aumenta com a idade, mas no deve exceder 0,40 acima dos 60 anos, em condies de normalidade. O aumento dessa relao reduz a capacidade vital e se reflete na interpretao da espirometria.4 A CRF a quantidade de ar nos alvolos e nas vias areas ao fim de uma expirao espontnea. Representa, ento, o volume de repouso dos pulmes, correspondendo ao VRE e ao VR. determinada pelo equilbrio das retraes elsticas entre a parede torcica (para fora) e o pulmo (para dentro).4 A capacidade vital (CV) o volume de ar compreendido entre a CPT e o VR. A CV expiratria o volume mximo de ar que pode ser expirado aps uma inspirao mxima (sendo a soma de CI + VRE). O valor da CV resultante de todos os fatores que afetam a CPT e o VR (Tabela 6.1).3,5 A capacidade vital lenta (CV ou CVL) a expirao completa aps uma inspirao profunda sem compromisso com o tempo e sem sofrer o impacto dos fatores

Tabela 6.1 Volumes e capacidades pulmonares e suas relaes


CV CV CV CV CV = = = = = CPT CPT VR VR VR VR VR

CPT CPT CPT <

reduzida; inalterada; aumentada.

90 Provas de funo pulmonar dinmicos de compresso, exceto na sua parte final, no nvel da exalao do VRE. Pode ser realizada em um movimento ou em dois, medindo-se separadamente a CI e o VRE (chama-se capacidade vital combinada CVC).3,5 A CVF a CV praticada de forma mais rpida e vigorosa possvel; sobre ela atuam grandes foras de presso e de compresso dinmicas. a manobra mais usada para avaliao da capacidade ventilatria. 3,5 Em condies de normalidade os valores das trs formas de CV so iguais. Em processos obstrutivos pode haver diferena: CVC CV CVF. A CI o volume de ar acima da linha de repouso expiratrio, correspondendo ao VC e ao VRI. A soma da CI e da CRF compe a CPT. A medida da CI, que pode ser feita por espirometria, tem colaborado na determinao das alteraes dos volumes pulmonares.3,5

Espirometria clnica3,5
A espirometria, como medida da capacidade ventilatria por meio da manobra de CVF, o resultado de todos os atributos mecnicos do sistema trax-pulmo, porm o registro objetivo dos volumes pulmonares dinmicos e do fluxo areo. A espirometria, por meio da manobra respiratria forada, expressa-se por duas relaes: o traado volume-tempo e a curva fluxo-volume, que devem ser complementares.

Fluxo volume por tempo considerado (volume por unidade de tempo). Volumes dinmicos resultam de interao de fluxos.

O valor central da curva expiratria volume-tempo o volume expiratrio forado no 1o segundo (VEF1), o qual, por definio, expressa o volume por tempo. A reduo do VEF1 caracteriza a alterao na capacidade ventilatria. O VEF1, dentro dos limites de predio, indica normalidade da funo ventilatria ou anormalidades incipientes, porque reconhecido que alteraes obstrutivas no componente terminal das curvas expiratrias foradas no se refletem inicialmente no VEF1. A curva fluxo-volume avalia o fluxo associado ao volume pulmonar correspondente (isovolume). Em outras palavras, a anlise, grfica e numrica, dos fluxos instantneos gerados durante a manobra de CVF contra a mudana de volume. Os valores de fluxo so mximos, prximos capacidade pulmonar total, e vo diminuindo medida que se aproximam do volume residual. Na curva fluxo-volume pode-se avaliar: 1) a rea da curva; 2) o componente inicial esforo-dependente (dependente do vigor voluntrio da manobra expiratria), chamado de pico de fluxo expiratrio ou fluxo expiratrio instantneo mximo; 3) o fluxo instantneo mximo de 50% da CVF (denominado Vmax 50 ou fluxo expiratrio forado FEF50), que esforo-independente e indicador da capacidade ven-

Pneumologia 91 tilatria intrnseca (produzido pela capacidade elstica do pulmo e pelo estado de permeabilidade das vias areas); 4) os fluxos terminais, como de 75% da CVF expirada (Vmax75 ou FEF75), significando o fluxo instantneo mximo j tendo sido atingido 75% da CV, como indicadores das propriedades de fluxo areo a baixos volumes pulmonares (tambm relacionados s condies elsticas e de permeabilidade), por corresponder ao fluxo nos ltimos 25% da CV, alguns autores o chamam de Vmax25 ou FEF25, relacionando o fluxo ao que falta da CVF e no ao que j foi expirado; 5) a inclinao do brao expiratrio de fluxo, que muito til para a definio do padro ventilatrio em toda sua extenso; 6) a curva fluxo-volume inspiratria, importante para a definio de obstruo das vias areas centrais e extratorcicas, considera principalmente o fluxo inspiratrio mximo de 50% da CV inspiratria (FIF50) e a forma da curva (emprego no-rotineiro). A Figura 6.1 destaca os segmentos da curva fluxo-volume expiratria, que expressa alteraes intratorcicas. A Figura 6.2 ilustra a necessidade de uma boa tcnica de obteno das curvas.

Valores da normalidade:6 FEF50 = CVF 50% (ou FEF50/CVF = 0,50 1,50) FEF75 = metade da CVF 50% (ou FEF75/CVF = 0,25 0,75) FEF50 = FIF50

Dispositivos que permitem a obteno da curva fluxo-volume com registro simultneo do VEF1 constituem atualmente o instrumento por excelncia para o estudo espiromtrico de rotina, permitindo ampla avaliao da capacidade ventilatria. Sendo a espirometria a parte das provas de funo pulmonar (PFPs) que avalia a capacidade ventilatria por meio da anlise dos volumes dinmicos nas relaes volume-tempo e fluxo-volume, sua interpretao permite objetivamente as seguintes possibilidades diagnsticas, baseadas nos exames fundamentais CV(F), VEF1 e VEF1/ CVF % (auxiliados pelos valores da curva fluxo-volume corrigidos para a CV(F) obtida nos casos limtrofes ou de dvidas): distrbio ventilatrio obstrutivo (limitao ao fluxo areo) e distrbio ventilatrio no-obstrutivo (reduo da CV e fluxos normais). O distrbio ventilatrio obstrutivo (DVO) definido como uma reduo desproporcional dos fluxos expiratrios mximos em relao ao mximo volume expirado. A reduo da razo VEF1/CVF % indica limitao ao fluxo areo e permite o diagnstico de DVO. Poderia ser a reduo do VEF1, mas como esse deriva da CVF e tambm diminui em casos de disfuno restritiva pulmonar (o VEF1 corresponde a 70-85% da CV(F)), faz-se necessrio sua correo para a CV(F) medida, que a relao VEF1/CV(F) % (na prtica, essa pode ser chamada, simplificadamente, de coeficiente expiratrio forado no 1o segundo CEF1; classicamente, ndice de Tiffeneau).

92 Provas de funo pulmonar

Figura 6.1 Curva fluxo-volume expiratria: curva integral (A); segmento inicial ascendente do esvaziamento brnquico (B); segmento mdio do esvaziamento alveolar (C); componente terminal a baixos volumes pulmonares (D).

Pneumologia 93

Figura 6.2 Importncia da colaborao do paciente. Na seqncia de manobras, o paciente atingiu curva aceitvel e reprodutvel.

A reduo do CEF1 o indicador primrio de DVO em sintomticos respiratrios, mesmo diante da normalidade do VEF1 (associao muito pouco freqente). O CEF1 varia com a idade em funo das alteraes nas propriedades elsticas do pulmo:

Crianas e adultos jovens tm CEF1 > 80%. Adultos por volta de 45 anos de idade tm CEF1 75%. Adultos acima de 60 anos de idade tm CEF1 70% (> 65%).

94 Provas de funo pulmonar Os indivduos com valores de CV(F) > 120% do previsto podem ter CEF1 reduzida; na ausncia de sintomas, de outros indicadores de limitao ao fluxo areo e de resposta a broncodilatadores (BD), interpreta-se como variante da normalidade. Em casos de CEF1 e de VEF1 nos limites da normalidade, a reduo de fluxos expiratrios mximos FEF50 e FEF75, principalmente quando corrigidos para a CVF obtida, indicam limitao ao fluxo areo e permitem o diagnstico de DVO em indivduos com quadro clnico compatvel (i.e., FEF50/CVF < 0,50 e/ou FEF75/CVF < 0,25 significam limitao ao fluxo areo).

Uma vez diagnosticado o DVO, a quantificao e a resposta a BD podem ser feitas por meio do VEF1, como porcentagem do previsto.

A espirometria no avalia volumes estticos (CPT, VR, CFR) e, portanto, no pode diagnosticar objetivos (especficos) de disfunes que incidem sobre tais volumes. A presena de restrio (padro restritivo ou restrio pulmonar), em termos de fisiopatologia respiratria, definida pela reduo da CPT (a rigor, restrio significa a incapacidade de inspirar o suficiente para atingir a CPT devida, isto , reduo da CI). Contudo, a CPT constituda em 60 a 80% pela CV, e todas as doenas que diminuem a CPT tambm se traduzem por reduo da CV, por afetarem primeira e prioritariamente os volumes acima da linha expiratria forada, isto , acima do VR. Assim, quando na espirometria houver reduo da CV(F) com manuteno de fluxos expiratrios normais (ou at elevados), isso sugere que a reduo na CV seja devida reduo da CPT e infere-se a presena de um distrbio pulmonar restritivo, mesmo que no se tenha medido diretamente a CPT. Porm, o achado definitivo para restrio pulmonar continua sendo a reduo da CPT. A normalizao da CVF aps BD desautoriza a suspeita de restrio (revisar o exame para possvel DVO). A expresso restrio pulmonar empregada mesmo em casos cuja causa esteja na parede torcica, j que sua repercusso sobre os volumes pulmonares que se est medindo. Dessa forma, tambm na espirometria possvel falar-se de distrbio ventilatrio restritivo (DVR); entretanto, a rigor, o achado de compatibilidade com DVR ou de consistente com DVR. Assim, as possibilidades diagnsticas funcionais da espirometria na prtica so as seguintes:

exame normal DVO (compatvel com) DVR (compatvel com) distrbio ventilatrio combinado (misto)

Pneumologia 95 O distrbio ventilatrio combinado (DVC) ou misto um difcil diagnstico funcional respiratrio e virtualmente impossvel apenas com o recurso da espirometria. O DVC implica presena de limitao ao fluxo areo com volume pulmonar mximo reduzido. Como a limitao ao fluxo areo um DVO e cursa com o aumento do VR e da CPT, ao passo que o DVR consiste, por natureza, em reduo do volume pulmonar, um DVC seria uma contradio conceitual: em DVO os pulmes esto grandes e em DVR os pulmes esto pequenos, contudo, existem casos ou situaes de DVC. Admite-se DVC como uma situao na qual, por associaes de doenas ou por diferentes manifestaes de uma doena nica, ocorra combinao de padres funcionais obstrutivo e restritivo, com os seguintes achados:

aumento de volume pulmonar desproporcionalmente menor que o esperado para o grau de obstruo detectado ( CPT < CEF1 e VEF1 ) limitao ao fluxo areo (DVO) em presena de significativa restrio pulmonar ( CEF1 e CPT ) alaponamento areo em presena de doena parenquimatosa restritiva ( VR / CPT e CPT )

O DVC pode ocorrer em pacientes nas seguintes condies (entre outras menos freqentes):

Pacientes com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) que desenvolvem insuficincia cardaca, congesto pulmonar, edema pulmonar, derrame pleural, neoplasia de pulmo, pneumonia, pneumonite actnica, derrame pleural de qualquer etiologia. Pacientes com doena neuromuscular/hipodinmica que desenvolvem bronquite ou passam a apresentar hiper-responsividade brnquica com episdios de broncoconstrio (como pacientes neurolgicos com aspirao crnica). Pacientes com fibrose cstica avanada. Pacientes com sarcoidose e outras doenas difusas, com infiltrao do parnquima pulmonar e obstruo das vias areas perifricas (com alaponamento areo).

Nos pacientes com DVR, o VR acompanha a reduo da CPT nas doenas infiltrativas e nas destruies do parnquima pulmonar. O VR, entretanto, costuma estar elevado (aumentando a relao VR/CPT) em casos de deformidade torcica e nas condies de reduo da gerao de fora (doenas neuromusculares) por incapacidade de expirao mxima. Pela complexidade das alteraes fisiopatolgicas, o diagnstico de um DVC no pode depender apenas dos valores numricos das PFPs, mesmo com determinao de volumes estticos. A questo como afirmar com exatido que o grau de hiperinsuflao menor do que deveria ser para o grau de obstruo. Em cada caso

96 Provas de funo pulmonar virtualmente impossvel fazer qualquer afirmao apenas com os dados das PFPs. Assim, suspeita-se da ocorrncia de DVC quando:

Os dados espiromtricos e volumtricos sugerirem. O quadro clnico for compatvel. A radiografia de trax evidenciar doenas associadas.

A limitao ao fluxo areo ( CEF1 e VEF1) com reduo da CV(F) um achado relativamente freqente em espirometria.

Dvida: trata-se de obstruo definida com possvel restrio associada ou de possvel restrio com obstruo definida associada?

A CV(F) est reduzida em distrbios restritivos, principalmente pela reduo da CI, que o componente inspiratrio da CPT. Em alguns casos de doenas de padro funcional restritivo poder haver obstruo em brnquios perifricos ou expirao mxima incompleta, com alaponamento areo e aumento do VR, com reduo do VRE resultando em acentuao da queda da CV(F). Nos DVO, a CV(F) no se altera inicialmente, mas, medida que o progressivo aumento do VR excede o aumento da CPT (hiperinsuflao), poder haver reduo da CV. Duas outras explicaes para a reduo da CV em DVO seriam o tempo expiratrio curto para o grau de obstruo e a reduo na gerao de fora muscular expiratria, com expirao incompleta (nesses casos, a CV lenta costuma ser maior que a CVF), levando ao alaponamento areo e hiperinsuflao pulmonar. Na maioria dos casos a reduo da CV(F) em DVO um indicador da gravidade do processo obstrutivo. Em outras palavras, a reduo da CV(F) quantificaria o DVO como moderado/grave/muito grave. Ocasionalmente, to acentuado o alaponamento de ar em DVO, que o CEF1 normal ou pouco reduzido, pelo significativo aumento do VR e pela reduo da CV (i. e., a queda da CVF fica proporcional reduo do VEF1, e a relao alcana valores normais). Nesses casos, a forma da curva fluxo-volume e os valores de FEF50 e FEF75, bem como, se possvel, as determinaes de VR e CPT, daro o diagnstico funcional correto. A maioria dos autores e das normas de unificao da interpretao da espirometria tem preferido a abordagem descritiva para os casos freqentes de DVO com reduo da CV(F) (DVO com reduo da CVF). A proporo das redues de fluxo e CV(F) poderia sugerir a natureza do distrbio ventilatrio, se DVO com CV(F) ou DVC, mas no se ter o diagnstico por meio dos valores espiromtricos puros: faz-se necessrio a medida da CPT e do VR, ou, na falta desse recurso, a associao do quadro clnico e da radiografia de trax. O laudo ser de compatibilidade.

Pneumologia 97

Tm sido feitas tentativas para aproximar a espirometria de um diagnstico de distrbio combinado em casos bsicos de DVO. Um estudo observou que, na presena de DVO com CVF reduzida, a diferena entre os valores percentuais previstos para a CVF e o VEF1 (antes de BD) pode auxiliar na interpretao funcional: se 25 (CVF 62% VEF1 30% = 32), a CV(F) est reduzida por provvel hiperinsuflao; se a diferena for 12 (CVF 40% VEF1 30% = 10), pode ser inferida a presena de DVC se os critrios de obstruo esto bem definidos, se o diagnstico clnico o de doena ou doenas com padro funcional combinado, ou a radiografia de trax indica doena associada (p. ex., DPOC + derrame ou seqela pleural). Os casos intermedirios permitem apenas o diagnstico descritivo (DVO com reduo da CVF).7

A reduo da CV(F) em si um dado inespecfico que permite afirmar se existe distrbio ventilatrio, mas sem a possibilidade de qualific-lo. A CV(F) ter de ser associada aos indicadores de fluxo e, se possvel, s medidas de volume para melhor avaliao de seu significado. Na prtica da espirometria, a CVF serve como matriz da curva expiratria forada, e, a partir da, as relaes volume-tempo e fluxovolume assumem papel relevante.

Reconhea-se que em DVR a medida isolada da CV(F) muito mais prtica para o seguimento evolutivo que a mais elaborada medida da CPT. Essa, entretanto, deve ser empregada, quando disponvel, para a elucidao de dvidas diagnsticas ou de contradies nos dados espiromtricos.

Variao imediata aps uso de 3,5 broncodilatador (BD) inalatrio


A variao imediata aps uso de BD inalatrio um teste indicado para pacientes com limitao ao fluxo areo, que pode ser expresso como porcentagem de variao em relao ao valor basal, diretamente, ou com correo para a valor previsto, assim como pela diferena absoluta. Podem ser usados a CVF e o VEF1. O VEF1 o indicador mais utilizado na prtica. Devem ser preferidos o uso de 300 a 400 g de salbutamol ou fenoterol, por aerossol com espaador (cmara de expanso), com intervalo de espera de 15 a 20 minutos. Consideram-se respostas significativas as que superam a variao de indivduos normais ou a melhora ps-placebo em indivduos com DVO. Em termos do clculo ps-pr/pr 100, considera-se sigificativo o aumento de 12 % associado ao aumento absoluto de 200 mL, para a CVF e/ou VEF1. A resposta ao BD pode tambm ser avaliada pela variao do valor absoluto do VEF1 em relao ao valor previsto, com o que se corrige para os dados antropom-

98 Provas de funo pulmonar tricos, e a resposta real fica independente do grau de obstruo basal: VEF1 ps-pr/ predito 100. A variao imediata significativa aps BD est presente em DVO se houver aumento de VEF1 igual ou superior a 200 mL e maior que 7%. Essa a forma preconizada pelo consenso brasileiro sobre espirometria. Em alguns pacientes pode haver variao significativa isolada de volume, caracterizada pelo aumento igual ou superior a 350 mL da CVF (adultos) aps o BD. A variao significativa aps BD seria consistente com a presena de limitao ao fluxo areo, mesmo que os valores basais estejam normais. Alguns consideram tal achado como expresso de hiper-reatividade brnquica ou de aumento do tnus broncomotor como variante da normalidade. Uma variao significativa aps BD com recuperao completa do fluxo areo caracterstica de asma. J uma variao significativa aps BD com recuperao incompleta do fluxo areo no exclui a possibilidade de melhora ainda mais significativa aps tratamento clnico adequado. A ausncia de variao imediata significativa no exclui resposta a mdio e longo prazos aps tratamento adequado.

Curva fluxo-volume inspiratria


O brao inspiratrio da ala fluxo-volume detecta alteraes espiromtricas (fluxos mximos) das vias centrais extratorcicas superiores (faringe, laringe e traquia extratorcica), submetidas s diferenas de presso entre a via area e a atmosfera circundante. Diante da obstruo nas vias areas superiores, os efeitos das variaes de presso nas manobras inspiratrias e expiratrias foradas dependem da rigidez ou da flexibilidade da leso obstrutiva. A forma das alas fluxo-volume inspiratria e expiratria permite, ento, classificar os pacientes com obstruo das vias areas superiores em trs categorias: (1) fixa, quando presente nos dois tempos respiratrios, isto , nos dois braos; (2) varivel intratorcica, quando somente presente na expirao; (3) varivel extratorcica, quando somente presente na inspirao. Na obstruo fixa, a ala fluxo-volume exibe plat nos ramos inspiratrio e expiratrio, com decrscimo proporcional dos fluxos. As leses neoplsicas da laringe, da traquia e dos brnquios fontes podem produzir alteraes na curva inspiratria. Igualmente, leses subglticas cicatriciais ps-entubao traqueal freqentemente produzem obstruo fixa (Figura 6.3).

Pico de fluxo expiratrio3,5


A monitorao isolada do pico de fluxo expiratrio (PFE) pode ser feita por meio de um medidor porttil muito utilizado para monitorar pacientes asmticos e sua res-

Pneumologia 99

Figura 6.3 Obstruo fixa por estenose subgltica ps-entubao traqueal.

posta ao tratamento. O paciente realiza uma inspirao mxima e ento faz uma expirao forada atravs do dispositivo, que precisa durar apenas de 1 a 2 segundos. Os medidores peditricos registram entre 60 e 400 L/min e os medidores adultos entre 100 e 850 L/min.6 So aparelhos portteis, de baixo custo, sem necessidade de fonte eltrica ou recurso humano especializado. Apresenta alta correlao com o VEF1 e est diretamente relacionado com a fora muscular, o volume pulmonar e a rea transversa das vias areas. Podemos fazer um perfil de variabilidade, com monitorao seriada durante 10 a 14 dias, em pacientes ambulatoriais. Variaes acima de 20% so consideradas significativas.

Variao do pico de fluxo: PFE mximo do dia PFE mnimo do dia/PFE mdio do dia.

100 Provas de funo pulmonar

Volumes pulmonares absolutos4,8


Na aplicao clnica das provas funcionais pulmonares, a determinao dos volumes pulmonares segue a da espirometria. Como a mensurao dos volumes absolutos mais complexa e demorada que a espirometria, alm do maior custo de seu equipamento, seu uso na prtica clnica tem sido mais limitado. A mensurao dos volumes pulmonares pode ser feita por pletismografia, por tcnicas de diluio de gases e por tcnicas radiolgicas. Considerando-se que o comportamento mecnico do pulmo baseia-se em suas propriedades elsticas e em seu volume, a mensurao dos volumes pulmonares oferece informaes que podem ser essenciais para a caracterizao do estado fisiopatolgico decorrente de anormalidades dos processos pulmonar-ventilatrios. A determinao dos volumes pulmonares estticos ou absolutos (CPT, CRF e VR) permite o diagnstico de estados de restrio e hiperinsuflao pulmonares e identificao dos mecanismos de alaponamento de ar. Restrio: entende-se como restrio pulmonar a reduo das CPT abaixo do limite inferior ao previsto. A CI est reduzida. Em casos avanados pode haver reduo da CRF e do VR. Hiperinsuflao: o aumento desproporcional dos volumes pulmonares (o aumento proporcional dos volumes pulmonares constitui variante da normalidade) em pacientes com limitao ao fluxo areo/DVO. Identifica-se pelo aumento da CPT ou da CRF (com aumento da relao CRF/CPT). O aumento da CRF costuma associar-se com a reduo da CI, resultando em respirao corrente mais prxima da CPT, com reduo da relao CI/CPT normal < 0,5. Alaponamento de ar (ou aprisionamento de ar): reteno de ar nos pulmes em processos obstrutivos. identificado pelo aumento do VR mesmo em ausncia de hiperinsuflao, com aumento da relao VR/CPT. A tomografia computadorizada de trax em expirao mxima pode demonstrar reas regionais de reduo da atenuao. o mecanismo do aumento da CRF (hiperinsuflao) pelo progressivo acmulo de ar durante a respirao corrente, exacerbado pelo exerccio (hiperinsuflao dinmica), devido impossibilidade de a expirao atingir zero de presso alveolar antes da inspirao seguinte (com o estabelecimento de presso positiva de final de expirao; forma intrnseca). Os processos obstrutivos comeam por baixo: o aumento percentual do VR geralmente maior do que o aumento da CRF, e essa costuma ter maior aumento que a CPT. Assim, podemos ter alaponamento de ar sem que haja, ainda, a hipersinsuflao. Na presena de aumento da CPT (hiperinsuflao), est implcito o mecanismo de alaponamento de ar.

Pneumologia 101

Indicaes para solicitao dos volumes pulmonares absolutos


Confirmao de diagnsticos de processos restritivos, de hiperinsuflao e de processos mistos; deteco de alaponamento areo e de hiperinsuflao dinmica; aumento de sensibilidade da variao para BD; normalizao da difuso pulmonar a volumes medidos e da condutncia das vias areas; mensurao do recolhimento elstico; deteco da resistncia ao fluxo areo (tcnica pletismogrfica) (Tabela 6.2).

Ventilao voluntria mxima3


A ventilao voluntria mxima o volume ventilado de forma mais profunda e freqente possvel por 12 a 15 segundos e referido em litros por minuto. Reflete todos os elementos envolvidos, como permeabilidade das vias areas, propriedades elsticas e fora muscular. Pode ser estimada pelo VEF1 em obstruo das vias areas. um procedimento espiromtrico pouco usado, pois desconfortvel para o paciente e no oferece contribuio especfica ao diagnstico. Ainda tem sido utilizado em avaliaes ps-operatrias e em distrbios neuromusculares.

Capacidade de difuso pulmonar3,9


A capacidade de difuso pulmonar um teste muito particular na avaliao funcional pulmonar, na medida que no tem anlogos. Os transtornos funcionais restritivos e obstrutivos podem ser suspeitados clinicamente e qualificados radiologicamente. O mesmo no ocorre com a capacidade de difuso pulmonar, que um teste nico, sem substitutos. A capacidade de difuso pulmonar medida pela taxa de transferncia de monxido de carbono (CO) do alvolo para os capilares em relao presso motriz do

Tabela 6.2 Intervalo da normalidade em relao ao padro previsto3,8


CPT CRF VR CRF/CPT VR/CPT 80-120% 70-130% 60-140% 0,4-0,55% 0,2-0,4%

102 Provas de funo pulmonar gs atravs das membranas alveolocapilares. A rea (e a espessura) da superfcie alveolocapilar e a taxa de hemoglobina so determinantes da capacidade de difuso. Os mtodos usados para a medida da capacidade de difuso so a respirao nica ou a respirao mltipla. O mtodo mais usado o de respirao nica de uma mistura de gases constitudos por hlio (He) e monxido de carbono (CO). O He avalia o volume alveolar em que ocorre a transferncia do CO. A mensurao da capacidade de difuso pulmonar tambm (ou mais apropriadamente) chamada de fator de transferncia para o CO (TCO). A reduo da capacidade de difuso forte indicadora de doena do parnquima pulmonar. A capacidade de difuso est comumente reduzida em DPOC com enfisema nas doenas vasculares pulmonares e nas doenas intersticiais pulmonares. As doenas apenas das vias areas, como asma de bronquite crnica, geralmente no afetam a capacidade de difuso. As hemorragias alveolares aumentam a captao de difuso. Os limites de normalidade para a capacidade de difuso esto entre 75 e 140% do previsto.

Presses respiratrias mximas3,10


A avaliao da fora dos msculos respiratrios pode ser efetivada por meio da medida das presses por eles geradas com o manovacumetro. A fora se exerce na inspirao, produzindo uma presso negativa (presso inspiratria mxima PImx), e na expirao, produzindo uma presso positiva (presso expiratria mxima PEmx). Como a distenso da fibra muscular influencia a fora, devemos sempre relacionla ao volume pulmonar no qual feita a aferio. A medida da PImx feita no nvel do VR (volume residual) e a da PEmx no nvel da CPT (capacidade pulmonar total). No momento do teste, o paciente esvazia o pulmo at o VR e, em seguida, faz um esforo inspiratrio mximo, que deve ser mantido cerca de um segundo (PImx). Na manobra da PEmx, o paciente inspira at a CPT, ento faz um esforo expiratrio mximo at o VR. So realizadas geralmente 3 a 5 manobras, considerando-se o maior valor, com uma variao inferior a 5%. No h consenso de quantas manobras inspiratrias devem ser feitas. Os valores previstos mais utilizados so os de Black e Hyatt,10 que estudaram 120 indivduos utilizando sexo e idade como variveis.3 Os valores de PImx ou PEmx superiores a 80 cmH2O permitem excluir fraqueza clinicamente importante. Os pacientes com PImx inferior a 25 cmH2O tm alto risco de desenvolver insuficincia ventilatria. Com o aumento dos volumes pulmonares, como no caso de hiperinsuflao, na asma e na DPOC, os msculos inspiratrios deslocam para baixo as curvas de estiramento-tenso reduzindo a gerao da presso inspiratria, da mesma forma que as disfunes diafragmticas reduzem a PImx. 3,10

Pneumologia 103 As indicaes para mensurao das presses compreendem: doenas do sistema nervoso central e perifrico, doenas musculares, patologias toracopulmonares e pacientes em terapia intensiva. Geralmente, tanto a PImx como a PEmx esto reduzidas nas doenas neuromusculares. Nas leses de coluna com frnico intacto, h reduo predominantemente da PEmx. Alm dessas indicaes, pacientes com uso prolongado de esterides podem desenvolver uma miopatia esqueltica e pacientes com doena intersticial, como sarcoidose, podem apresentar reduo da fora dos msculos inspiratrios, situaes em que seria valioso avaliar a fora muscular.

Oximetria de pulso3,11
A oximetria de pulso (SpO2), por ser um mtodo no-invasivo, tem constitudo uma boa alternativa para avaliar e monitorar a oxigenao por meio da determinao de saturao perifrica de oxignio. Avalia a proporo da hemoglobina oxigenada e expressa como uma porcentagem. Pode orientar-nos para a necessidade de efetuar uma gasometria, podendo ser utilizada na aferio do dbito de O2 nos doentes em oxigenoterapia ou, ainda, na avaliao da dessaturao com o exerccio.5 No doente grave, em agudizao, habitualmente utilizada para monitorar a evoluo e a resposta ao tratamento, assim como para detectar dessaturao. O oxmetro pode ser fixado no dedo, no lbulo da orelha ou em outro leito vascular. importante salientar que existem fatores tcnicos de erro: nem todos os oxmetros so igualmente confiveis e, para valores inferiores a 92%, a correlao com a saturao real arterial perde-se, fornecendo o oxmetro valores inferiores aos reais.5 As Figuras 6.4 a 6.9 ilustram exemplos de provas de funo pulmonar.

Lembretes

As provas de funo pulmonar no so exames de determinao de padres fisiopatolgico, no fazendo diagnsticos nosolgicos. A espirometria, associando as relaes volume-tempo e fluxo-volume, a prova central da avaliao funcional pulmonar. A determinao dos volumes pulmonares complementar, mas pode ser muito til, alm de ser o exame de confirmao dos estados restritivos e do mecanismo de alaponamento de ar. A determinao da capacidade de difuso pulmonar uma prova insubstituvel, sua reduo sugere envolvimento parenquimatoso da doenas pulmonares. Na curva fluxo-volume, o brao inspiratrio avalia o componente extratorcico das vias areas. A avaliao da fora muscular pela manovacuometria pode indicar a presena de doenas neuromusculares.

104 Provas de funo pulmonar

Figura 6.4 Homem, 59 anos, tabagista, 50 maos/ano, clnica de bronquite crnica, IMC 30. Limitao ao fluxo areo moderada, acentua a baixos volumes pulmonares, alaponamento areo. DVO moderada.

Figura 6.5 Homem, 68 anos, ex-tabagista, tosse produtiva, dispnia a mdios esforos, IMC 24. Limitao ao fluxo areo grave e hiperinsuflao grave. DVO grave com reduo grave da capacidade de difuso, compatvel com enfisema pulmonar.

Pneumologia 105

106 Provas de funo pulmonar

Figura 6.6 Homem, 65 anos, fibrose pulmonar idioptica, IMC 27. Restrio pulmonar moderada, reduo grave da capacidade de difuso pulmonar, fluxo areo acima dos limites previstos. CI = capacidade inspiratria.

Figura 6.7 Mulher, 32 anos, fibrose cstica, IMC 23. DVO grave com reduo da capacidade vital forada. Nota-se grande limitao dos fluxos areos terminais. Ausncia de variao ao BD. Pode haver processo restritivo associado.

Pneumologia 107

108 Provas de funo pulmonar

Figura 6.8 Mulher, 33 anos, com esclerodermia, CREST e hipertenso arterial pulmonar. Restrio pulmonar de moderada a grave, reduo grave da capacidade e difuso, fluxo areo aumentado. O VR e a CRF esto nos limites da normalidade, o que aumentou as relaes VR/CPT e CRF/CPT pela reduo da CPT (no confundir com alaponamento de ar, que no est ocorrendo).

Figura 6.9 Mulher, 63 anos, tabagista, 45 maos/ano, antecedentes de asma, clnica de bronquite crnica. Limitao ao fluxo areo com CVL, hiperinsuflao moderada, variao significativa de fluxo e volume ao BD, com recuperao incompleta de volumes. DCO no medida. DVO moderado.

Pneumologia 109

110 Provas de funo pulmonar

Referncias
1. Petty TL. Simple office spirometry. Clin Chest Med. 2001 Dec; 22(4): 845-59. Review. 2. Miller MR, Crapo R, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, et al. General considerations for lung function testing. Eur Respir J. 2005 Jul; 26(1): 153-61. 3. Pereira CAC, Neder JA. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para testes de funo pulmonar 2002. J Pneumol. 2002; 28(Supl 3): S1-S41. 4. Leith DE, Brown R. Human lung volumes and the mechanisms that set them. Eur Respir J. 1999 Feb; 13(2): 468-72. 5. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgo F, Casaburi R, Coares A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J. 2005 Aug; 26(2): 319-38. 6. Hyatt RE, Schilder DP, Fry DL. Relationship between maximum expiratory flow and degree of lung inflation. J Appl Physiol. 1958 Nov; 13(3): 331-6. 7. Pereira CAC, Sato T. Limitao ao fluxo areo e capacidade vital reduzida: distrbio ventilatrio obstrutivo ou combinado? J Pneumol. 1991; 17: 59-68. 8. Wanger J, Clausen JL, Coates A, Pedersen OF, Brusasco V, Burgos F, et al. Standardisation of the measurements of lung volumes. Eur Respir J. 2005 Sep; 26(3): 511-22. 9. Macintyre N, Crapo RO, Viegi G, Johnson DC, van der Grinten CP, Brusasco V, et al. Standardisation of the single-breath determination of carbon monoxide uptake in the lung. Eur Respir J. 2005 Oct; 26(4): 720-35. 10. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis. 1969 May; 99(5): 696-702. 11. Hanning CD, Alexander-Williams JM. Pulse oximetry: a practical review. BMJ. 1995 Aug 5; 311(7001): 367-70.

Captulo 7

Exame de escarro
Rogrio Gastal Xavier Denise Rossato Silva Dbora Chaves da Silva Carla Tatiana Martins de Oliveira

Introduo
O exame de escarro utilizado desde o final do sculo XIX, quando Robert Koch identificou o bacilo cido-lcool-resistente para o diagnstico microscpico da tuberculose, tornando-se um marco da moderna semiologia mdica. Busca-se analisar no escarro o agente etiolgico e o impacto patolgico determinado pela doena, por meio de suas alteraes no indivduo, desde a comprovao do agente infectante at a elucidao dos elementos celulares e mediadores inflamatrios presentes que podero levar ao diagnstico do paciente.1

Indicaes
As principais aplicaes clnicas do exame do escarro so para o diagnstico de infeces respiratrias, destacando-se entre as agudas as pneumonias bacterianas comunitrias ou hospitalares e, nas infeces crnicas, a tuberculose. Outras patologias no to comuns tambm podem ser diagnosticadas pelo escarro, como as micobacterioses atpicas, as micoses profundas (como paracoccidioidomicose, criptococose e histoplasmose e as infeces por Pneumocystis jiroveci e citomegalovrus). Devemos estar atentos pesquisa de agentes ainda menos comuns, como as larvas do Strongyloides stercoralis, Rhodococcus sp. ou por adiaspiromicose, em pacientes com insuficincia respiratria, em ventilao mecnica, no centro de tratamento intensivo. A pesquisa de agentes virais, por meio de exame direto ou de cultura, apresenta normalmente maior dificuldade pelas exigncias laboratoriais, recaindo o diagnstico em testes para antgenos sricos. O exame citopatolgico de escarro faz

112 Exame de escarro parte de nossa rotina pneumolgica, ainda que o diagnstico precoce para o cncer de pulmo permanea como um desafio a ser alcanado. As alteraes citolgicas inflamatrias, pela simples contagem semiquantitativa de polimorfonucleares neutrfilos e eosinfilos, tm se mostrado cada vez mais teis no monitoramento de pacientes com asma, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e doenas difusas pulmonares. Nos portadores de fibrose cstica, o exame de escarro peridico permite conduzir mais apropriadamente antibioticoterapia sistmica que necessitam receber.2,3

Mtodos de coleta
O mtodo usual para obter-se escarro pela coleta espontnea, denominado escarro espontneo (EE), coletado em frasco estril, estando o paciente em jejum para evitar contaminao alimentar. aconselhvel que se faa mais de uma amostra, sendo, de rotina, colhidas trs amostras para o diagnstico da tuberculose. sempre importante descartar a contaminao salivar, freqentemente fcil de distinguir. Porm, nos pacientes com DPOC ou naqueles com cncer de pulmo, poder haver maior dificuldade na distino com o muco respiratrio. Nos pacientes sem escarro, possvel a provocao de secrees respiratrias inferiores mediante mtodo indutor, tambm denominado escarro induzido (EI). Esse mtodo ganhou importncia para a identificao do Pneumocystis jiroveci. Dessa experincia, foi estendido para a pesquisa do bacilo lcool-cido-resistente com sucesso.4 Emprega-se um nebulizador ultra-snico (Evolusonic 1000BR, Icel, Brasil, ou DeVilbiss-Sunrise Medical, EUA) com uma soluo de NaCl a 4,5%. Essa aplicao pode ser repetida minutos aps a verificao espiromtrica se no houver queda maior que 20% do VEF1. Alm de broncoconstrio, deve haver a preocupao de isolamento do ambiente de coleta para evitar a possibilidade de contgio aos circunstantes.5 O resultado diagnstico do EI tem sido comparado com os resultados obtidos mediante a coleta por broncoscopia flexvel para o lavado broncoalveolar, considerado o padro-ouro (Figura 7.1). Pode ser aplicado em diversas circunstncias, especialmente para o diagnstico da tuberculose. Como a broncoscopia um mtodo semi-invasivo e de maior custo, tem sido enfatizado que resultados similares ou at mesmo superiores podem ser obtidos com o EI. Entretanto, mais importante esgotar todas as possibilidades oferecidas pelos mtodos disponveis, partindo sempre do mais simples para o mais complexo. Nunca demais destacar que para a obteno de um diagnstico confivel, otimizando a sensibilidade e especificidade de cada mtodo, so fundamentais as orientaes quanto: (1) ao modo de coleta; (2) disponibilidade das tcnicas laboratoriais recomendadas; (3) ao informe ao profissional no laboratrio da suspeita clnica no caso em exame; (4) ao conhecimento da prevalncia para a doena na populao examinada, pois doenas menos freqentes so mal diagnosticadas.3

Pneumologia 113

Figura 7.1 Mtodo do escarro induzido.

Caractersticas fsicas
A inspeo do escarro importante no somente no laboratrio, onde colocado sobre uma placa de Petri para ser observado sob iluminao intensa. beira do leito, na escarradeira, a simples observao permite registrar dados relativos cor, ao volume, viscosidade e ao odor. O escarro naturalmente incolor, resultante da secreo de muco hialino pelas clulas bronquiais mucosas, serosas e caliciformes, formando o tapete mucociliar que recobre o epitlio bronquial, sendo dirigido por meio do movimento dos clios fenda gltica. No adulto, cerca de 100 mL de muco so formados por dia pelas vias areas inferiores, sendo removidos pela deglutio e evaporao. Com o aumento da secreo, como na bronquite crnica, forma-se o

114 Exame de escarro escarro, tornando a tosse produtiva. Na superfcie da mucosa brnquica ou sob ela situam-se as clulas inflamatrias e os macrfagos, contendo imunoglobulinas, opsoninas e citocinas capazes de completar os mecanismos de defesa. Esses elementos se traduzem na apresentao do escarro a ser examinado. Normalmente, abrangem pequenas bolhas de ar e macrfagos contendo pigmento antractico no encontrados na secreo das vias areas superiores.6,7

Escarro mucide
Caracterstico das doenas das vias areas inferiores na ausncia de infeco, como na asma e na DPOC com predomnio de bronquite simples. O muco incolor e viscoso, podendo formar longos fios. Em outras condies, pode haver o aspecto cristalino de gua de rocha, como visto pela ruptura de cisto hidtico pelo Echinococcus granulosus, ou extremamente abundante e espumoso no carcinoma de clulas alveolares.

Escarro mucopurulento
Geralmente, traduz infeco pelo aumento do contedo celular de polimorfonucleares neutrfilos. O aspecto purulento mais liquefeito est ligado ao contedo de picitos, em leses necrticas, como nas pneumonias necrosantes e no abscesso pulmonar. O aspecto amarelo-esverdeado referido pela reteno de secrees nos pacientes com pansinusite e bronquiectasias. Porm, em presena de eosinofilia, pode ter a cor amarela-limo ou aperolada, como na asma e na aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA). Nessas condies, no incomum visualizar-se moldes brnquicos cilndricos ou com esboo das ramificaes bronquiais. Na ABPA, os moldes tm cor marrom ou acastanhada escura pela colonizao fngica (Figura 7.2). De forma semelhante aos crescimentos presenciados das colnias nas placas de Petri, na pneumonia estafiloccica a cor do escarro amarelo-enxofre ou ureo. Nos portadores de fibrose cstica, com bronquiectasias infectadas por Pseudomonas ou Cepacea sp., verde-abacate. O odor, no abscesso de pulmo, causado por germes anaerbios, caracteristicamente ftido ou ptrido; nas infeces por gram-negativos, especialmente pela Pseudomonas sp., amoniacal.

Escarro hemtico
A presena de sangue no escarro freqentemente acompanha as bronquites agudas com denudao do epitlio brnquico, pela infeco estreptoccica ou pelo Haemophilus influenzae, e ainda nas pneumonias necrosantes, como a caracteristicamente causada pela Klebsiella pneumoniae nos alcoolistas. As colnias de Serratia sp. seriam capazes de emprestar a cor avermelhada ao escarro. Pode ser indicativo de embolia pelo infarto pulmonar ou de cncer de pulmo, este na ocorrncia de

Pneumologia 115

Figura 7.2 Moldes brnquicos (A e B). Colnias do Aspergillus fumigatus identificadas na cultura do escarro (C).

escarros repetidos, com estrias sangneas e modificao do carter da tosse, inicialmente induzida pelo tabagismo.

Caractersticas laboratoriais
O processo para obter rendimento do exame do escarro inicia-se antes da chegada da amostra ao laboratrio. A amostra deve ser corretamente coletada, evitando-se contaminaes com a saliva ou muco da gota ps-nasal, dando-se instrues ao paciente de no escovar os dentes, fungar ou cuspir no frasco de coleta, e deve fazer o enxge da boca, alm de estar previamente em jejum. A obteno da amostra dever ser acompanhada de esforo de tosse para a expulso do material das vias areas inferiores. No deve haver demora entre a coleta e a transferncia ao laboratrio. Nem sempre deve-se colocar no refrigerador para conservao, pois pode causar inibio de crescimento. Os principais mtodos laboratoriais para o exame de escarro so: bacterioscpico, bacteriolgico, pesquisa de BAAR e de cultura para micobactrias, pesquisa direta e cultural de fungos ou exame micolgico, pesquisa de ovos e larvas de helmintos, pesquisa de incluses virais, exame citopatolgico e citolgico diferencial semiquantitativo. sempre importante que o mdico, ao solicitar o exame, indique quais as suspeitas clnicas mais provveis, permitindo ao laboratorista explorar melhor as tcnicas disponveis para confirmar ou no as hipteses diagnsticas formuladas.

116 Exame de escarro

Exame bacterioscpico e bacteriolgico


Embora na maioria dos pacientes a infeco respiratria deva ser tratada empiricamente, como consta nas publicaes de orientao Diretriz para Pneumonias Adquiridas na Comunidade (2004),2 II Consenso Brasileiro sobre Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica (2004)8 e, mais recentemente, Diretrizes Brasileiras para Tratamento das Pneumonias Adquiridas no Hospital e das Associadas Ventilao Mecnica (2007)9 , amostras de escarro devem ser enviadas para bacterioscopia pelo mtodo de Gram e para cultura em todos os casos de pacientes internados capazes de expectorar material purulento na ausncia de antibitico prvio ou que, tendo sido tratados, no apresentaram melhora. Centros habilitados tm capacidade para realizar acompanhamentos de vigilcia epidemiolgica, incluindo a deteco de resistncia ao pneumococo. As limitaes so que nem todos os pacientes tm expectorao, a interpretao dependente do observador; os patgenos atpicos, como o Mycoplasma pneumoniae e a Legionela pneumophila, no podem ser vistos ao exame direto; a sensibilidade para o pneumococo no alta, bem como o impacto clnico pequeno, e as culturas de escarro s devem ser valorizadas se h correlao com o patgeno predominante identificado ao Gram. Na tcnica do exame, as reas de maior purulncia devem ser selecionadas e processadas para cultivo somente as amostras que ao exame direto mostram menos de 10 clulas epiteliais e mais de 25 polimorfos nucleares (PMNs) em campo de pequeno aumento (100 vezes). A presena de mais de 10 diplococos gram-positivos por campo tem especificidade de 85 a 90% para o diagnstico de pneumonia pneumoccica. A identificao de Klebsiella sp. no escarro pode apenas evidenciar a contaminao da cavidade oral na vigncia de antibioticoterapia com penicilina. Porm, esse encontro em portador de pneumonia grave com formao de abscesso, ou de mltiplos pequenos abscessos, indica a Klebsiella sp. como o provvel patgeno isolado ou em associao a anaerbios. Estes so de cultivo mais dificil, como o hemfilo, mais prevalente na infncia e nos pacientes com DPOC. Portanto, os achados no Gram de escarro so da mxima importncia para definir o diagnstico e o tratamento inicial. Os cocos gram-positivos em aglomerados podem ser identificados como estafilococos produtores de penicilinase com relativa rapidez nas culturas. Os bacilos gram-negativos, mais comuns nas infeces hospitalares, so identificveis ao exame direto e cultural, sendo prudente acompanh-los em mais de uma amostra de escarro (Caso clnico 1), como nos casos de Stenotrophomonas maltophilia. Devem ser monitorados pela contaminao em nebulizadores, cateteres e outros instrumentos mdicos.10 Os testes de sensibilidade, embora no absolutos, por tratarem-se de procedimentos in vitro, continuam sendo muito usados na anlise crtica dos resultados das culturas, por demonstrar a seleo no cultivo, e tm permitido o acompanhamento da prevalncia de novos germes resistentes no trabalho das comisses de infeco em hospitais tercirios. Dispor das informaes locais, alm dos conhecimentos de praxe nos textos publicados, um precioso armamento no combate eficiente s infeces bacterianas.

Pneumologia 117 No caso particular do paciente com fibrose cstica, a anlise bacteriolgica repetida do escarro permite detectar o aparecimento de novas populaes bacterianas com resistncia (Caso clnico 2). Atualmente, a heterogeneidade desses germes resistentes pode ser acompanhada pela anlise do DNA, para melhor estabelecimento da conduta teraputica em uma dada populao, como a da fibrose cstica.11

Pesquisa de BAAR e de cultura para micobactrias


A baciloscopia do escarro pelo mtodo de Ziehl-Neelsen o principal instrumento para o diagnstico da tuberculose em sade pblica, com especificidade prxima a 100%. Quanto sensibilidade, deixa a desejar, situando-se entre 60 a 85% dos casos. Deve-se considerar que a diferena nas apresentaes entre os casos novos poder influir na acurcia global do exame, como na tuberculose extrapulmonar, ou pela menor proporo de bacilos em alguns co-infectados pelo HIV/AIDS. O emprego do escarro induzido (EI), em trs amostras repetidas, elevou a acurcia global do exame de 64% ao escarro espontneo para 81, 91 e 98%, respectivamente,5 sendo o mtodo de escolha para pases em desenvolvimento.12 Outras tcnicas para exame direto, de relativa simplicidade, como a microscopia de fluorescncia com rodamina-auramina, podem ser empregadas. Os exames culturais necessitam entre quatro a seis semanas no meio slido de Lwenstein-Jensen. Resultados de cultivo mais rpidos so obtidos empregando-se Agar ou meio lquido de Middlebrook. Mais recentemente, pelo mtodo TK Medium, que utiliza mltiplos corantes como indicadores de crescimento rpido para o M. tuberculosis, o tempo seria inferior a duas semanas. Atualmente, os ensaios de amplificao do cido nuclico que identificam a seqncia gnica para o M. tuberculosis, denominado PCR (de polymerase chain reaction), seriam o mtodo mais sensvel em vrios tipos de espcimes, incluindo o escarro, alcanando sensibilidade de 80% e com especificidade prxima a 100%, porm ainda tm alto custo. Sondas especficas para amostras positivas e negativas de escarro teriam melhor custo-efetividade.13 As micobactrias atpicas, tambm denominadas MOTT (de Mycobacteria other than tuberculosis), pela pesquisa de BAAR positiva podem ser confundidas com tuberculose, pela apresentao clnico-radiolgica semelhante, e tratar-se de Mycobacterium-avium-intracellulare, de maior prevalncia em idosos com alteraes crnicas do parnquima pulmonar, portadores de fibrose cstica e indivduos em uso de imunossupressores ou portadores de HIV/AIDS.14

Pesquisa direta e cultural para fungos


Segundo a classificao de Riddell,15 as micoses pulmonares podem ser dividas em: (1) infeces devidas a actinomicetos, (2) infeces devidas a leveduras o levedurassmile: candidase e criptococose, (3) infeces devidas a fungos filamentosos: aspergilose e mucormitose, (4) infeces devidas a fungos dimrficos.

118 Exame de escarro Entre as infeces devidas a actinomicetos, microrganismos filamentosos das dimenses de bactrias, destacam-se a actinomicose e a nocardiose. A actinomicose apresenta-se em pacientes oriundos da zona rural, em contato com o solo, desenvolvendo doena periodontal, pneumonia, abscesso pulmonar e empiema, por vezes registrando-se trajetos fistulosos chamados empiemas de necessidades. A pesquisa do gro actinomictico no escarro e outros materiais contendo pus faz o diagnstico microscpico direto. A nocardiose mais comum em pacientes diabticos ou imunossuprimidos com leso pulmonar escavada. Entretanto, na ausncia de material muito purulento, difcil caracterizar os actinomicetos e, na suspeita, os pacientes so tratados com penicilina e sulfametoxazol-trimetoprim, empiricamente, at o desaparecimento das leses. Nas infeces devido a leveduras ou leveduras-smile, a cndida pode estar presente como contaminante nas vias areas inferiores, em estreito contato com a colonizao da orofaringe e do esfago. As leses broncopulmonares devidas candidase so incomuns, exceto em imunossuprimidos graves, sendo necessria a confirmao na urina e no sangue, alm do escarro. O criptococo raramente comensal, mostrando-se patognico em condies de inalao macia em indivduos imunocompetentes, visto em criadores de pombos ou trabalhadores de silos e galpes contendo dejetos dessas aves. facilmente identificvel no escarro s coloraes de rotina pelo seu amplo e denso halo pericelular. Nos portadores de HIV/AIDS, o Criptococcus neoformans freqentemente isolado com o Pneumocystis jiroveci, o M. tuberculosis e o MOTT. Em infeces devidas a fungos filamentosos, as colonizaes pelo Aspergillus fumigatus e A. niger esto presentes em indivduos com leses pulmonares preexistentes, como cavidades ou bronquiectasias, causando a denominada bola fngica. Alm do simples achado do fungo no escarro ou lavado broncoalveolar, faz-se o diagnstico pela confirmao na pesquisa das precipitinas sricas especficas. Na imunossupresso com neutropenia, usual a suspeita de aspergilose, como vista em portadores de leucemia mielide crnica, sendo recomendada a confirmao por bipsia pulmonar transbrnquica, via broncoscopia flexvel. Nos pacientes com aspergilose broncopulmonar alrgica, outra condio de carter imune, alm da identificao no escarro de imunoglobulinas especficas sintetizadas em valores altos no soro, confirma o diagnstico. As colnias de Aspergillus sp. podem ser identificadas em pacientes usurios crnicos de suportes ventilatrios no-invasivos, que passam a apresentar quadro febril e escarro com moldes brnquicos de cor marron-escura, havendo sido constatada a contaminao dos filtros do equipamento por m-higienizao. A suspeita clnica de mucormicose geralmente feita em pacientes diabticos ou imunossuprimidos, com blocos consolidativos ou escavaes pulmonares, podendo ser confirmada ao escarro ou bipsia. Entre as infeces devidas a fungos dimrficos esto a paracoccidioidomicose, a histoplasmose, a coccidioidomicose, a esporotricose e outras mais raras, como a adiaspiromicose. Esta ltima causa infiltrados pulmonares persistentes em pacientes nos centros de tratamento intensivo, como em um surto registrado na Universidade

Pneumologia 119 de So Paulo com esporos do Chrysosporium parvum ou C. parvum var. crescens. O Paracoccidioides brasiliensis tem o aspecto tpico de roda de leme, facilmente diagnosticvel pela preparao direta do escarro, entre lmina e lamnula, sem fixao ou colorao, em fundo escuro obtido pelo rebaixamento do condensador de microscpio. O Histoplasma capsulatum, o Cocccidioides immitis e o Sporotrichum schenki, como as leveduras, so facilmente identificveis nas preparaes microscpicas com corantes usuais, sendo confirmados prata-metenamina de Groccott. Entretanto, assim como o Pneumocystis jiroveci, mais recentemente classificado de fungo, no so de fcil cultivo. Os fungos pulmonares tambm podem ser diagnosticados ao PCR.1,3

Pesquisa de ovos e larvas de helmintos


Raramente so feitas solicitaes para exame parasitolgico no escarro. Entretanto, nos pacientes com suspeita de pneumonia eosinoflica em presena de infiltraes pulmonares fugazes e repetitivas, que caracterizam a sndrome de Leffler, ou ainda de SARA (sndrome da angstia respiratria do adulto) associada imunodepresso no painel de exames solicitados no escarro e nas secrees pulmonares necessria a pesquisa de ovos e larvas de helmintos, em especial para o Strongyloides stercoralis. A tcnica simples, podendo ser aplicada ao lavado broncoalveolar.1 Em pacientes sem expectorao, conhecido o mtodo de fazer o paciente engolir um cordel. Aps a retirada, feita a identificao de larvas e ovos de helmintos ao exame parasitolgico do cordel.

Exame citopatolgico e citolgico diferencial de escarro


Pelo exame citopatolgico do escarro, em trs amostras, possvel diagnosticar entre 60 a 75% dos pacientes com neoplasias centrais devidas ao cncer de pulmo, com especificidade maior que 95%. Os poucos casos de falsa positividade devem-se a neoplasias de orofaringe e esfago, ao efeito da radioterapia no trax e, mais raramente, a leses benignas, sendo citadas a paracoccidioidomicose devida a atipias de paraceratose, displasia na fibrose intersticial difusa e a gigantcitos presentes na tuberculose, em outras granulomatoses e mais raramente no sarampo. Nas neoplasias perifricas, a sensibilidade cai a um tero dos casos. Aps a avaliao citopatolgica do escarro, a investigao complementar pela broncoscopia flexvel, descrita no fluxograma (Figura 7.3), permite elevar a acurcia diagnstica para 92% dos casos nas neoplasias centrais e 42,4% das neoplasias perifricas.16 Entretanto, estudos multicntricos para a deteco precoce do cncer de pulmo esto sendo replanejados aps a falncia em mudar o prognstico dos pacientes dos estudos anteriores, h cerca de duas dcadas. A sobrevida em 5 anos poderia alcanar 70% dos pacientes em estdio I, excedendo a 90% no estdio Ia. Em portadores de carcinoma escamoso, a evoluo displasia leve a grave tomaria 3 a 4 anos, a displasia

120 Exame de escarro

Figura 7.3 Algoritmo diagnstico das neoplasias pulmonares.

grave a carcinoma in situ cerca de 6 meses, e o carcinoma in situ a invasivo 2 a 10 anos, demonstrando a premncia do diagnstico em estdio pr-clnico.17,18 A asma est geralmente associada eosinofilia no escarro.19 Cerca de 80% dos indivduos testados com resposta significativa aos corticosterides e 50% dos usurios crnicos de corticosterides apresentam contagens de eosinfilos superiores normalidade. A identificao de eosinofilia para o diagnstico da asma tem maior acurcia que a medida do fluxo instantneo mximo. A resposta aos corticosterides inalatrios no se apresenta adequada nos asmticos com contagens de eosinfilos menores que 3%. A asma ocupacional tambm est associada ao aumento da eosinofilia no escarro. No escarro do paciente asmtico descrevem-se os cristais de

Pneumologia 121 Charcot, corados pela eosina, e as espirais de Curchmann, pela precipitao de mucoprotenas. Alm do exame citolgico, uma anlise similar feita na fase fluida do escarro em busca de mediadores inflamatrios, correlacionando as citocinas, a histamina e a protena eosinoflica catinica. Pelo escarro induzido em pacientes com DPOC, demonstra-se neutrofilia intensa; a contagem dos PMN neutrfilos proporcional queda do VEF1 e resposta aos corticosterides tpicos.5, 19 A pesquisa de incluses virais no escarro pode ser informativa. Tais incluses podem ser intranucleares eosinoflicas, dispostas simetricamente em indivduos com bronquite herptica. Tambm podem ser encontrados corpsculos de incluso basoflicos e, mais raramente, eosinoflicos no ncleo e no citoplasma afetados pelo citomegalovrus.7

Lembretes

O mtodo utilizado com maior freqncia para a obteno do escarro denominado escarro espontneo (EE). No entanto, em pacientes sem escarro o mtodo utilizado consiste em provocar secrees respiratrias inferiores, sendo denominado escarro induzido (EI). Para o exame de escarro, os principais mtodos laboratoriais so: bacterioscpico, bacteriolgico, pesquisa de BAAR e de cultura para micobactrias, pesquisa direta e cultural de fungos ou exame micolgico, pesquisa de ovos de larvas de helmintos, pesquisa de incluses virais, exame citopatolgico diferencial semiquantitativo. As principais aplicaes clnicas do exame de escarro so para o diagnstico de infeces respiratrias, em especial as pneumonias bacterianas (tanto as comunitrias quanto as hospitalares) e a tuberculose. importante lembrar que patologias no to comuns tambm podem ser diagnosticadas pelo exame de escarro, como as micoses profundas e as micobactrias atpicas. Tambm possvel investigar a presena de agentes como larvas do Strongyloides stercoralis e Rhodocus sp. Na pgina a seguir, so apresentados casos clnicos referentes ao assunto aqui abordado.

122 Exame de escarro

Casos clnicos
Caso 1
I.S.S., 63 anos, sexo feminino, diagnstico de DPOC com exacerbao infecciosa. Na chegada ao atendimento de emergncia foi coletado escarro e iniciado tratamento com doxiciclina monoidratada. Devido piora clnica aps dois dias de tratamento, optou-se por trocar o esquema de tratamento para amoxicilina com clavulanato. Aps trs dias da coleta, o exame bacteriolgico indicou presena de colnias saprfitas. A paciente apresentou melhora do quadro febril e do escarro, porm no 7o dia reiniciou com quadro febril e piora clnica, por isso o escarro foi coletado novamente, na vigncia de antibioticoterapia. Aps dois dias, houve crescimento de Stenotrophomonas maltophilia sensvel sulfametoxazol e trimetoprim, ento foi realizada troca antibitica. A paciente recebeu alta com orientao de terminar o tratamento em seu domiclio.

Perguntas
1. absolutamente necessrio coletar escarro em pacientes com exacerbao da DPOC logo que chegam emergncia, antes de iniciar o uso de antibitico? 2. O achado de Stenotrophomonas maltophilia comum em pacientes com exacerbao da DPOC?

Respostas
1. No. O exame do escarro ser necessrio nos pacientes que no responderem ao tratamento emprico inicialmente institudo e nos que receberam curso recente de antibitico. 2. No. As bactrias mais comumente encontradas so Haemophilus influenza e Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Entretanto, pacientes com grave alterao da funo pulmonar (VEF1 < 50%), com exacerbao grave, especialmente se houver necessidade de ventilao mecnica e internao prolongada, apresentam alta taxa de infeco por Pseudomonas e Stenotrophomonas.

Pneumologia 123

Caso 2
M.G., 22 anos, sexo masculino, com diagnstico de fibrose cstica desde os 2 anos de idade, apresenta bronquiectasias bilaterais com infeco crnica por Pseudomonas aeruginosa e Burkholderia cepacea. Paciente foi internado por exacerbao infecciosa e com a orientao de antibiogramas anteriores, com os germes supracitados, foi iniciado tratamento intravenoso com piperacilina e tazobactam em associao ciprofloxacina oral. Como o paciente manteve escarro purulento, com melhora discreta do quadro clnico, foi coletada amostra de escarro na vigncia de antibioticoterapia. O novo antibiograma indicou resistncia dos germes piperacilina e tazobactam, ento trocou-se o esquema antibitico para meropenem e foi mantida a ciprofloxacina. Desse modo, o paciente apresentou melhora clnica, sem febre, com reduo do volume e purulncia do escarro e recebeu alta hospitalar aps 14 dias de tratamento.

Perguntas
1. Por que se tem preferido usar o termo infeco crnica em vez de lugar de colonizao? 2. Por que o tratamento antibitico deve ser prolongado no quadro de fibrose cstica?

Respostas
1. Porque algumas bactrias, especialmente a Pseudomonas aeruginosa e a Burkholderia cepacea, causam dano s vias areas, mesmo nos perodos em que no h exacerbaes agudas. Os pacientes com infeco crnica causada por essas bactrias apresentam declnio acentuado da funo pulmonar e menor sobrevida. 2. O uso de antibiticos no tratamento da fibrose cstica deve ser prolongado por pelo menos trs a quatro semanas, alm de serem necessrias doses maiores dos antibiticos em uso. Isso ocorre devido farmacocintica alterada nesses pacientes; o volume de distribuio dos antibiticos aumentado, as concentraes plasmticas e a vida mdia esto diminudos devido ao aumento da eliminao renal e por perdas pelas secrees respiratrias.

124 Exame de escarro

Referncias
1.Xavier RG. Tuberculose em portadores de HIV/AIDS: diagnstico e acompanhamento ao lavado broncoalveolar e autpsia [Tese de Doutorado]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Ps-Graduao em Clnica Mdica; 1999. 2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) em adultos imunocompetentes. J Bras Pneumol 2004 Nov; 30 (Supl 4): S6-S24. 3. Severo LC. Diagnstico Laboratorial das Micobacterioses. In: Tuberculose. Edit. Picon PD, Rizzon CFC, Ott WP. MEDSI Editora Mdica e cientfica Ltda, Rio de Janeiro, 1993: 227-246. 4. Henn LA, Nagel F, Dal Pizzol FD. Comparison between human immunodeficiency virus positive and negative patients with tuberculosis in Suthern Brazil. Men Inst Oswaldo Cruz 1999 May-June; 94 (3): 377-81. 5. Scheicher ME, Terra Filho J, Vianna EO. Sputum induction: review of literature and proposal for a protocol. Sao Paulo Med J. 2003 Sep 1; 121 (5): 213-9. 6. Crofton J, Douglas A. Respiratory diseases. 3rd ed. Oxford: Blackwell Scientific; 1981. 7. Koss LG. Diagnostic cytology and its histopathologic bases. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott; 1986. 8. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro sobre Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. J Bras Pneumol. 2004 Nov; 30 (Supl 5) :S1-S5. 9. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes brasileiras para tratamento das pneumonias adquiridas no hospital e das associadas ventilao mecnica. J Bras Pneumol. 2007;33 (Supl 1) :S9-S12. 10. Rello J, Daz E, Rodrguez A. Etiology of ventilator-associated pneumonia. Clin Chest Med. 2005 Mar; 26 (1) :87-95. 11. Silbert S, Barth AL, Sader HS. Heterogeneity of Pseudomonas aeruginosa in Brazilian cystic fibrosis patients. J Clin Microbiol. 2001 Nov; 39 (11); 3976-81. 12. Conde MB, Soares SL, Mello FC, Rezende VM, Almeida LL, Reingold AL, et al. Comparison of sputum induction with fiberoptic bronchoscopy in the diagnosis of tuberculosis: experience at an acquired immune deficiency syndrome reference center in Rio de Janeiro, Brazil. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Dec; 162(6): 2238-40. 13. Brodie D, Schluger NW. The diagnosis of tuberculosis. Clin Chest Med. 2005 Jun; 26(2): 24771. 14. Xavier RG, Jarczewski CA, Martins de Oliveira CT. Tuberculose e micobacterioses notuberculosas. In: Silva LCC, editor executivo. Endoscopia respiratria. Rio de Janeiro, Livraria e Editora Revinter, 2002: 161-164. (Pneumologia Brasileira; vol. 2) 15. Rippon JW. Medical mycology: the pathogenic fungi and the pathogenic actinomycets. Philadelphia: Saunders; 1974.

Pneumologia 125
16. Tregnago R, Grossman G, Leite RS, Matias M, Dornelles EJ, Xavier RG. Contribuio da fibrobroncoscopia no diagnstico do carcinoma brnquico. J Pneumol. 1994; 20 (1): 24-8. 17. Read C, James S, George J, Spiro S. Early lung cancer: screening and detection. Prim Care Respir J. 2006 Dec; 15(6): 332-6. 18. Stanzel F. Fluorescent bronchoscopy: contribution for lung cancer screening? Lung Cancer. 2004 Aug; 45 Suppl 2: S29-S37. 19. Pizzichini E, Pizzichini MM, Gibson P, Parameswaran K, Gleich GJ, Berman L, et al. Sputum eosinophilia predicts benefit from prednisone in smokers with chronic obstructive bronchitis. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Nov; 158 (5 Pt 1): 1511-7.

Captulo 8

Teste tuberculnico
Christiano Perin

Introduo
O teste tuberculnico (TT), avaliado por meio da tcnica de Mantoux (Reao de Mantoux), um exame considerado auxiliar no diagnstico da tuberculose. O TT positivo, isoladamente, indica apenas infeco prvia pelo Mycobacterium sp. e no suficiente para o diagnstico da tuberculose-doena.1-4 O TT um teste cutneo em que uma pequena quantidade de protenas purificadas derivadas (purified protein derivative PPD) dos bacilos da tuberculose (tuberculina) injetada via intradrmica. Nos indivduos j expostos ao Mycobacterium sp., a tuberculina injetada promove o recrutamento de linfcitos T CD4 e CD8 previamente sensibilizados e de macrfagos, os quais originaro uma reao de hipersensibilidade celular tardia no local da aplicao da injeo.5 Em reas onde a vacinao BCG (Bacilo de Calmette-Guerin) feita rotineiramente (como no Brasil), sua interpretao pode ser prejudicada. Seu valor maior em pessoas no-vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas h longa data, j que a memria linfocitria diminui com o tempo.4,6,7

Modo de aplicao
A tcnica mais utilizada (chamada tcnica de Mantoux) consiste na injeo intradrmica de 0,1 mL (2 UT) de soluo de tuberculina (no Brasil usa-se o PPD-RT23) por meio de agulha e seringa. A rea mais apropriada o tero mdio da face anterior do antebrao, de preferncia o esquerdo. A injeo deve ser realizada na camada mais superficial da pele (intradrmica). Quando a injeo realizada corretamente, h a formao de uma pequena ppula plida com aproximadamente 10 mm de largura, com aspecto de casca de laranja e que se mantm endurecida por cerca de dez minutos (Figura 8.1).2,3

128 Teste tuberculnico


Figura 8.1 Injeo intradrmica da tuberculina.5

A tcnica de aplicao e o material utilizado so padronizados pela Organizao Mundial da Sade (OMS). O teste dever ser aplicado apenas por profissionais da rea da sade com treinamento especfico na aplicao e leitura de TT.

Leitura do teste
A leitura do teste tuberculnico deve ser realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao. A reao positiva observada quando h uma infiltrao nodular, plana e endurecida (ppula), acompanhada de uma rea de hiperemia de extenso mais ou menos delimitada. Deve-se medir o maior dimetro transverso da rea de endurao (ppula) com uma rgua milimetrada. A rea de hiperemia circunjacente no deve ser medida, mede-se apenas o tamanho da ppula (Figura 8.2); geralmente, a endurao impede que os dedos indicador e polegar se toquem na prega formada para avaliao da

Figura 8.2 TT reator forte a rea de endurao delimitada por dois pequenos traos.5

Pneumologia 129 reao. O paciente reator forte pode ainda apresentar a chamada reao flictenular, crivada de pequenas bolhas e pstulas (Figura 8.3). Essa reao, em geral, associase presena de tuberculose ativa e deve ser relatada.2,3 O resultado, registrado em milmetros, classificado na Tabela 8.1.

Figura 8.3 Reao flictenular injeo intradrmica de tuberculina.5

Tabela 8.1 Leitura do teste tuberculnico


Dimetro 0-4 mm Resultado No-reator Interpretao Indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida. Indivduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou outras micobactrias. Indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou no, e indivduos vacinados com BCG, sobretudo se h menos de dois anos.

5-9 mm

Reator fraco

10 mm ou mais

Reator forte

Essa classificao somente vlida para pacientes com sorologia negativa para o HIV. As pessoas infectadas pelo HIV so consideradas co-infectadas pelo bacilo da tuberculose desde que apresentem TT com endurao igual ou superior a 5 mm.1

Efeito booster
O efeito booster (de reforo) pode ocorrer quando o TT aplicado seqencialmente em mais de uma oportunidade, principalmente em pessoas acima dos 60 anos ou com algum tipo de imunossupresso, e consiste na converso de um TT inicialmente negativo em positivo aps uma segunda aplicao. Acredita-se que o efeito booster seja decorrente de uma memria imunolgica retardada, como se a sensibilidade a

130 Teste tuberculnico micobactrias latentes tivesse sido restaurada pelo estmulo antignico gerado pelo teste inicial. Um TT feito em duas etapas pode identificar o fenmeno booster, isto , se o primeiro teste negativo, recomenda-se que seja repetido uma a duas semanas aps. Se o segundo teste tambm for negativo, a pessoa ser considerada no-infectada ou anrgica. Se o resultado do segundo teste for positivo, ou seja, houver um aumento de 6 mm em relao ao teste inicial e ultrapassar 10 mm de endurao, essa reao ser atribuda ao efeito booster e a pessoa ser considerada infectada.2

Contra-indicaes
O TT no deve ser realizado nas seguintes situaes:3

Pessoas que j tenham apresentado uma grande reao ao TT no passado (flictnulas, necrose, etc.) Grandes queimados ou indivduos com eczema extenso Pacientes com infeco viral grave ou que tenham recebido alguma vacina de vrus vivo h menos de um ms

No so consideradas contra-indicaes ao TT as seguintes situaes:

Pessoas vacinadas recentemente com vacinas de vrus mortos Gravidez

Causas de resultados falso-negativos1,2,5



Doenas imunodepressoras, como AIDS, neoplasias, sarcoidose e doenas linfoproliferativas Tratamentos com corticosterides sistmicos ou drogas citotxicas Idade avanada (acima de 65 anos) ou crianas com menos de dois anos de idade Gravidez Desnutrio Vacinao com vrus vivos h menos de um ms M execuo tcnica

Causas de resultados falso-positivos1,2,5



Vacinao prvia pelo BCG Infeco por micobactrias no-tuberculosas (menos de 5% de todas as reaes superiores a 10 mm) Erro de aplicao ou leitura do teste

Pneumologia 131

Nas populaes onde a prevalncia de tuberculose elevada, mais provvel que o TT positivo corresponda a uma infeco tuberculosa do que a um falso-positivo.

Utilidade clnica
Sabe-se que cerca de 70 a 80% dos portadores de tuberculose pulmonar em atividade apresentam TT com mais que 10 mm de endurao. Esse percentual reduz para aproximadamente 30% nas pessoas imunocomprometidas. Dessa forma, o TT possui importantes limitaes para o seu uso na deciso diagnstica, em particular nas reas de elevada prevalncia de infeco pela tuberculose (como no Brasil, onde a taxa de TT positivo oscila entre 25 e 55%) e nos locais de significativa taxa de coinfeco tuberculose/HIV, onde aumenta a probabilidade de resultado falso-negativo.1,4,6,8 As indicaes atuais do TT, no nosso meio, so as seguintes.1,5,6,8

Como mtodo auxiliar no diagnstico de tuberculose em atividade


O TT indica apenas infeco pelo Mycobaterium sp., e seu uso isolado no permite a distino entre o paciente infectado (tuberculose latente) e o paciente com tuberculose em atividade. De qualquer forma, um mtodo diagnstico auxiliar importante nos casos de suspeita radiolgica de tuberculose com baciloscopia do escarro negativa e nos casos de suspeita de tuberculose extrapulmonar.

Como mtodo para deteco de tuberculose latente e indicao de quimioprofilaxia com isoniazida
Ver Captulo 16 (Tuberculose pulmonar), nas seguintes situaes:

Indivduos infectados pelo HIV (considera-se reator aquele que apresenta endurao igual ou superior a 5 mm). Nos indivduos inicialmente no-reatores e com alto grau de imunodepresso, indicada a repetio do TT aps a reconstituio imunolgica com o uso dos anti-retrovirais Profissionais dos servios de sade por ocasio de sua admisso Pacientes com situaes clnicas especiais que favoream o desenvolvimento de tuberculose, como: silicose pulmonar, corticoterapia prolongada (mais de dois meses), uso de imunossupressores, neoplasias linfoproliferativas, diabete melito insulino-dependente, insuficincia renal crnica, desnutrio grave

132 Teste tuberculnico

Lembretes

Nas pessoas infectadas recentemente pelo M. tuberculosis, o TT s resultar positivo aps um perodo de 2 a 10 semanas da infeco. O TT positivo, isoladamente, indica infeco prvia pelo Mycobacterium sp. e no suficiente para o diagnstico da tuberculose-doena.

Referncias
1. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro de Tuberculose; Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. 2004; 30(Supl 1): 1-86. 2. Brasil. Ministrio da Sade. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Centro de Referncia Hlio Fraga. Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-servio. 5. ed. Rio de Janeiro: FNS; 2002. 3. Brasil. Ministrio da Sade. Departamento de Ateno Bsica. Manual tcnico para o controle da tuberculose. 6. ed. rev e atual. Braslia: O Departamento; 2002: p.1-62. 4. Controlling Tuberculosis in the United States: recommendations from the American Thoracic Society, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and The Infectious Diseases Society of America. MMWR 2005 Nov 4; 54(RR12):1-81. 5. Palomino JC, Leo SC, Ritacco V, editors. Tuberculosis 2007: from basic science to patient care [Internet]. 1st ed. [lugar desconhecido]: [editora desconhecida]; c2007 [acesso em 2008 Maro 10]. 686 p. Disponvel em: http://www.tuberculosistextbook.com/tuberculosis2007.pdf 6. Kritski AL, Conde MB, Muzzy de Sousa GR. Tuberculose: do ambulatrio enfermaria. 2. ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2000. 303 p. 7. Billy C, Lvy-Bruhl D. [BCG vaccine and place of tuberculin skin test in 2006]. Rev Med Interne. 2007 Mar; 28(3): 151-60. 8. Jasmer RM, Nahid P, Hopewell PC. Clinical practice: latent tuberculosis infection. N Engl J Med. 2002 Dec 5; 347(23): 1860-6.

Captulo 9

Avaliao do estado atpico respiratrio


Jos ngelo Rizzo Paula Teixeira Lyra Marques Fernanda de Arajo Serpa

A asma, a rinite e a dermatite alrgicas so as principais doenas atpicas. A urticria e o angioedema em reposta a alrgenos ambientais, alimentos ou medicamentos so, em alguns casos, tambm manifestaes de atopia. Essa definida como uma tendncia dos indivduos acometidos a produzirem imunoglobulina E (IgE) em decorrncia de resposta imune a antgenos ambientais (alrgenos). As reaes alrgicas associadas IgE so, por sua vez, relacionadas a alteraes celulares resultantes da produo exagerada de citocinas do tipo Th2. importante ressaltar que, muitas vezes, a presena de IgE especfica para um determinado alrgeno no est associada a sintomas decorrentes da exposio do indivduo a este mesmo alrgeno.1 Existe uma forte influncia gentica para a sensibilizao atpica e para as expresses clnicas da alergia, sendo possvel identificar na maioria dos pacientes ou em seus familiares prximos (pais ou irmos) uma histria de doenas relacionadas com atopia (asma, rinite e dermatite atpica, principalmente).2 Vrias evidncias na literatura tm documentado a associao entre a atopia e as doenas alrgicas em modelos animais e humanos.3 Como exemplo, um estudo observou a sensibilidade cutnea imediata (como medida de IgE especfica ligada aos mastcitos na pele) e encontrou pelo menos 1 de 24 aeroalrgenos comuns em 48% de 428 asmticos adultos.4 Um outro estudo em 3.371 indivduos maiores de 15 anos relatou reao cutnea imediata a aeroalrgenos em 57% dos asmticos, 67% dos rinticos e em 71% daqueles com asma e rinite.5 Entretanto, se por um lado vrios estudos relatam que a sensibilizao alrgica um fator importante para o desenvolvimento de asma em crianas,6-8 outros mostram que elevada a prevalncia de positividade ao teste cutneo para aeroalrgenos em populaes sem sintomas de alergia.9,10

134 Avaliao do estado atpico respiratrio A hiper-responsividade brnquica, um dos marcadores da asma, est associada a sensibilizaes a mltiplos alrgenos em crianas e adultos jovens, e a presena do estado atpico comprovadamente o mais importante fator de risco para asma e fator de risco independente para hospitalizaes por asma,11-13 H tambm associao entre o nvel de exposio a alrgenos intradomiciliares, incluindo alrgenos da poeira domstica (Der p 1) e alrgenos de gato (Fel d 1), com o grau de sensibilizao, nveis de IgE srica e freqncia e gravidade dos sintomas de asma,14-15 assim como tambm com a hiper-responsividade das vias areas.16,17 Entretanto, apenas cerca de 20% dos indivduos com teste cutneo positivo desenvolvem asma clnica. Com isso, necessria a distino entre a sensibilizao (presena de IgE especfica detectada seja por teste cutneo, seja por pesquisa no sangue) e as manifestaes clnicas de atopia, devendo haver a necessria precauo da interpretao dos testes alrgicos ou de dosagem de IgE especfica em associao com a clnica.18 Em escolares do Rio Grande do Sul foram demonstradas altas prevalncias de asma ativa (22%) e atopia (50,1%) na populao estudada.19 Um estudo multicntrico realizado em quatro regies brasileiras demonstrou que os caros domsticos so os principais agentes etiolgicos das doenas atpicas em crianas em nosso meio. A sensibilizao a polens de Lollium perene ocorreu exclusivamente na regio sul do pas, de forma que, diferentemente dos pases de clima temperado, os polens so alrgenos relevantes apenas nessa regio do Brasil.20,21 No nordeste brasileiro, a Blomia tropicalis junto com os Dermatophagoides pteronysinus e farinae so os caros predominantes.22,23 A histria clnica isoladamente no suficiente para a avaliao da relao entre sintomas e alergia.24 A confirmao da presena de anticorpos IgE para alrgenos ambientais, associada histria clnica e a um exame fsico, permite uma melhor orientao da conduta teraputica direcionada ao estado atpico, entre elas as medidas para reduzir a exposio ao alrgeno, imunoterapia especfica e tratamento farmacolgico. Na prtica clnica, a caracterizao da sensibilizao alrgica pode ser efetuada por meio de testes cutneos ou da dosagem srica de anticorpos IgE especficos.

Testes cutneos de hipersensibilidade imediata


O teste cutneo considerado o mtodo mais conveniente e econmico para confirmar uma suspeita clnica de sensibilizao a determinado alrgeno e ocupa lugar de destaque no armamentrio propedutico do alergista.25-27 Existem dois mtodos de teste: o teste intradrmico, em que uma pequena quantidade (0,01 a 0,05 mL) da soluo contendo o antgeno injetado por via intradrmica, e o teste por puntura, no qual uma gota contendo o antgeno depositada sobre a pele e uma puntura com lanceta ou agulha realizada, para que o antgeno penetre na pele (Figura 9.1).28 Os testes de puntura apresentam menor sensibilidade em relao aos testes intradrmicos, embora sejam mais especficos, devido menor

Pneumologia 135

Figura 9.1 Teste cutneo por puntura.

proporo de resultados falso-positivos. Eles tambm apresentam menor proporo de reaes sistmicas, que ocorrem raramente mas so mais comuns com os testes intradrmicos com venenos de insetos, alimentos frescos e medicamentos (no foram reportadas reaes fatais com o teste epicutneo).29,30 O teste por escarificao est abandonado, e alguns autores consideram que os testes intradrmicos nada acrescentam em acurcia aos testes por puntura.31 Quando aplicados com tcnica correta e utilizados extratos alergnicos padronizados, os testes cutneos por puntura para alrgenos inalveis apresentam boa correlao com os sintomas clnicos32 e com os resultados de testes de provocao nasal33 e brnquica.34,35 Estudos populacionais revelaram, por outro lado, que uma parcela significativa da populao (aproximadamente 10%) apresenta testes cutneos positivos a despeito da inexistncia de sintomas clnicos, mostrando que o resultado de um teste no pode ser a nica base para o diagnstico de atopia.32 Cuidados maiores devem ser observados na interpretao de testes cutneos para alimentos que so menos confiveis que aqueles realizados com alrgenos inalveis; uma proporo significativa de pacientes com testes positivos no reage ao teste de provocao com a ingesto do alimento em causa.36,37 Alm das doenas alrgicas respiratrias (asma e rinite) e alimentares, outras patologias alrgicas tambm podem ser investigadas utilizando-se os testes alrgicos, como alergias a picada de insetos, ltex e alguns medicamentos. Os testes cutneos esto contra-indicados em pacientes com alto risco de reao anafiltica ao teste (asma no-controlada ou com histria de reao intensa a quantidades diminutas de alrgeno), que tiveram reao anafiltica recente, que estejam usando medicamentos capazes de interferir com o tratamento da anafilaxia, notadamente os -bloqueadores, e pacientes com doenas cardiovasculares graves.38 Em pacientes com dermografismo, urticria ou mastocitose cutnea, os testes cutneos tambm devem ser evitados. Nesses casos, os testes in vitro so preferveis. Alguns fatores capazes de influenciar os resultados dos testes cutneos incluem o uso prvio de medicao, a qualidade dos extratos, os puntores utilizados e a

136 Avaliao do estado atpico respiratrio distncia entre testes adjacentes, que deve ser maior que 2 cm.39,40 As enteroparasitoses tm influncia varivel na reatividade cutnea aos testes alrgicos, dependendo da carga parasitria e do tipo de parasita.41 Os anti-histamnicos de primeira gerao devem ser suspensos por 24 horas; j os de segunda, como cetirizina, ebastina, loratadina, por 3 a 10 dias. Os corticosterides sistmicos, mesmo por uso prolongado, no necessitam ser suspensos; entretanto, deve ser observada a reao ao controle positivo com a histamina.42 Para os corticides inalados ainda no h estudos especficos, mas seu mecanismo de ao no sugere nenhuma interferncia. A teofilina e os -adrenrgicos de curta ao no influenciam os resultados significativamente e no precisam ser suspensos;43 para os -adrenrgicos de longa ao ainda no h estudos, mas, como para os esterides inalados, seu mecanismo de ao no faz supor a necessidade de suspenso antes do teste.27 importante ressaltar que a reatividade cutnea menos intensa nos extremos de vida,44 mas em crianas menores de dois anos de idade os testes alrgicos tm sido indicados na avaliao da sensibilizao precoce.45 Os puntores mltiplos, capazes de realizar at oito punturas de cada vez, e os de agulha bifurcada tm uma maior probabilidade de resultados falso-positivos que os puntores nicos. O uso de agulha oca, por permitir a entrada do alrgeno, pode contaminar o local de teste subseqente.40 Nossa preferncia pessoal pelas lancetas de metal, que podem ser descartadas aps cada teste. A interpretao dos resultados deve sempre levar em considerao os controles negativo (soluo salina) e positivo (histamina 1 mg/mL) e pode ser expressa de forma semiquantitativa (em +, sendo + para eritema, ++ eritema e edema mas menor que a histamina, +++ igual histamina e ++++ maior que a histamina com pseudpodes) ou, de preferncia, de forma quantitativa, como a mdia dos dimetros transversal e longitudinal do edema.40 A escolha dos antgenos a serem testados depende da prevalncia desses antgenos no ambiente do indivduo, de sua disponibilidade para testes e da histria clnica.

Determinao da IgE srica


Apesar de os nveis de IgE srica total serem mais elevados em indivduos alrgicos que em no-alrgicos, seu valor diagnstico limitado por sofrer influncia de vrios fatores, dentre eles idade, raa e predisposio gentica. Certas condies mrbidas cursam com nveis sricos elevados dessa imunoglobulina, como aspergilose broncopulmonar alrgica, parasitoses, certos estgios de infeco pelo HIV, sndrome de hiper-IgE, entre outras.26 Em Recife, um trabalho mostrou que nveis elevados de IgE srica total esto associados a parasitoses intestinais e no alergia, sendo, portanto, ineficaz sua solicitao em reas endmicas para enteroparasitoses.46 No

Pneumologia 137 entanto, a IgE especificamente produzida aps exposio de um indivduo suscetvel a um determinado alrgeno geralmente reflete alergia especfica e reatividade clnica. A primeira tcnica utilizada para dosagem da IgE alrgeno-especfica foi por radioimunoensaio, denominada Radioallergosorbent test (RAST). A partir de ento novas tcnicas foram aprimoradas utilizando enzima-imunoensaios, que guardam semelhana com o teste original.47 De um modo geral, os resultados dos testes in vitro correlacionam-se bem com os resultados dos testes cutneos e com a clnica do paciente. A sensibilidade dos testes para IgE especfica, comparada com os testes cutneos, em torno de 85 a 95% na maioria dos estudos, dependendo dos alrgenos.48,49 A dosagem da IgE srica especfica torna-se prefervel em algumas circunstncias de impossibilidade da realizao do teste cutneo, como discutido previamente. Apresentam tambm indicao em pacientes portadores de doena mental e os nocooperativos. No entanto, os testes in vitro para IgE, embora mais especficos, so mais caros e menos sensveis que os testes cutneos.26 Os testes mais modernos (como o ImmunoCap) apresentam resultados quantitativos e fornecem informaes bem mais precisas que os qualitativos (positivo ou negativo) e, uma vez que esto disponveis mais de 200 alrgenos para os testes, a escolha do antgeno, como para os testes cutneos, depende da histria clnica. O sistema de calibrao e resultados mais usado dado em unidades internacionais, por litro de plasma (1 UI/mL de plasma = 2,4 ng/mL de anticorpos IgE), e o sistema de classificao mais utilizado (o CAP system score scheme) baseia-se na quantidade de IgE identificada por litro de plasma e expresso em classes (Tabela 9.1).

Tabela 9.1 Sistema de classificao para a concentrao de IgE no plasma


Classe 0 I II III IV V VI Interpretao qualitativa Indetectvel Baixo Moderado Elevado Muito elevado Muito elevado Muito elevado kIU/L < 0,35 0,35 a 0,70 0,71 a 3,50 3,51 a 17,51 17,51 a 50,00 50,01 a 100,00 > 100,00

138 Avaliao do estado atpico respiratrio De um modo geral, quanto mais elevados os nveis de IgE, maior a probabilidade de reao do indivduo quando exposto ao alrgeno; entretanto, mesmo pequenas quantidades de IgE especfica (classe I) em indivduos com histria clnica sugestiva devem ser valorizadas.50 Naqueles pacientes que tm uma histria clnica incapaz de apontar um alrgeno especfico como um dos provveis para o qual o paciente tem sensibilidade, possvel a avaliao de grupos de alrgenos mltiplos e afins em um nico teste, como mistura de caros, fungos, antgenos de epiderme animal, frutos do mar, entre outros, que permitem uma avaliao inicial para a escolha de um antgeno especfico ou orientar manobras clnicas de diagnstico, como testes de provocao, por exemplo.51 Como para os testes cutneos, a qualidade do antgeno fundamental; entretanto, os laboratrios tambm devem ter (e fornecer evidncias de) uma poltica de avaliao de performance analtica intra e interlaboratorial. Vrios estudos demonstram que h correlao entre os nveis de IgE especfica e a gravidade da asma, tanto em adultos como em crianas. A chance de internamentos 2,5 vezes maior em pacientes asmticos com nveis de IgE de 10 KUA/L e representa uma probabilidade de internamento de 30 a 40% em pacientes com nveis superiores a 30 KUA/L.52 Os nveis declinantes de IgE srica em avaliaes seriadas podem servir como marcadores de reduo da exposio ao alrgeno ou mesmo de que est havendo o desenvolvimento de tolerncia a determinado alrgeno. Isso tem sido bem documentado em crianas com alergias alimentares. Naquelas com ttulos elevados (maiores que 30 KUA/L) sem reduo nos 12 meses subseqentes pouco provvel que ocorra uma dessensibilizao. Naquelas com ttulos moderados (menores que 10 KUA/L) e com reduo significativa (maior que 75%) nos 12 meses seguintes altamente preditivo do processo de desenvolvimento de tolerncia.53 Aps a terapia dessensibilizante, os nveis de IgE especficas inicialmente se elevam e depois declinam. Especialmente para plens, fica inibida a elevao durante a estao polnica.54 Deve-se enfatizar que, tanto para os testes alrgicos como para a dosagem da IgE especfica no soro, a associao com a histria clnica fundamental, havendo, em certos casos, a necessidade de confirmao do nexo causal entre sintomas e alrgeno por meio dos testes de exposio controlada.

Lembretes

Os testes alrgicos isoladamente no confirmam ou afastam o diagnstico de doena alrgica, mas so importantes auxiliares para, junto com a clnica, identificar os provveis alrgenos aos quais o indivduo est sensibilizado e orientar as estratgias teraputicas.

Pneumologia 139

Em reas endmicas para enteroparasitoses, a dosagem de IgE total no um bom mtodo para identificar indivduos atpicos.

Referncias
1. Niazi S, Batra V, Awsare B, Zangrilli JG, Peters SP. Allergic inflammation: initiation, progression and resolution. In: Adkinson NF Jr, Bochner BS, Yunginger JW, Holgate S, Busse WW, Simons E, editors. Middletons allergy: principles & practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; c2003. p. 453. 2. Hopkin JM, Shirakawa T. Genetics of allergic disease and asthma. In: Adkinson NF Jr, Bochner BS, Yunginger JW, Holgate S, Busse WW, Simons E, editors. Middletons allergy: principles & practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; c2003. p. 43. 3. Stokes J, Casale TB Rationale for new treatments aimed at IgE Immunomodulation. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Sep; 93(3): 212-7; quiz 217-9, 271. 4. Lin FJ, Wong D, Chan-Yeung M. Immediate skin reactivity in adult asthmatic patients. Ann Allergy Asthma Immunol. 1995 May; 74(5): 398-404. 5. Boulet LP, Turcotte H, Laprise C, Lavertu C, Bdard PM, Lavoie A, et al. Comparative degree and type of sensitization to common indoor and outdoor allergens in subjects with allergic rhinitis and/or asthma. Clin Exp Allergy. 1997 Jan; 27(1): 52-9. 6. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM, Holberg CJ, Halonen M, Morgan WJ. Asthma and wheezing in the first six years of life. The Group Health Medical Associates. N Engl J Med. 1995 Jan 19; 332(3): 133-8. 7. Illi S, von Mutius E, Lau S, Nickel R, Niggemann B, Sommerfeld C, Wahn U; Multicenter Allergy Study Group. The pattern of atopic sensitization is associated with the development of asthma in childhood. J Allergy Clin Immunol. 2001 Nov; 108(5): 709-14. 8. Kurukulaaratchy RJ, Matthews S, Arshad SH. Does environment mediate earlier onset of the persistent childhood asthma phenotype? Pediatrics. 2004 Feb; 113(2): 345-50. 9. Arbes SJ Jr, Gergen PJ, Elliott L, Zeldin DC. Prevalences of positive skin test responses to 10 common allergens in the US population: results from the third National Health and Nutrition Examination Survey. J Allergy Clin Immunol. 2005 Aug; 116(2): 377-83. 10. Stevenson MD, Sellins S, Grube E, Schroer K, Gupta J, Wang N, et al. Aeroallergen sensitization in healthy children: racial and socioeconomic correlates. J Pediatr. 2007 Aug; 151(2): 187-91. 11. Green RM, Custovic A, Sanderson G, Hunter J, Johnston SL, Woodcock A. Synergism between allergens and viruses and risk of hospital admission with asthma: case-control study. BMJ. 2002 Mar 30; 324(7340): 763. 12. Kerkhof M, Postma DS , Schouten JP, de Monchy JG. Allergic sensitization to indoor and outdoor allergens and relevance to bronchial hyperresponsiveness in younger and older subjects. Allergy. 2003 Dec; 58(12): 1261-7.

140 Avaliao do estado atpico respiratrio


13. Tepas EC, Litonjua AA, Celedn JC, Sredl D, Gold DR. Sensitization to aeroallergens and airway hyperresponsiveness at 7 years of age. Chest. 2006 Jun; 129(6): 1500-8. 14. Kelly WJ, Hudson I, Phelan PD, Pain MC, Olinsky A. Atopy in subjects with asthma followed to the age of 28 years. J Allergy Clin Immunol. 1990 Mar; 85(3): 548-57. 15. Sporik R, Holgate ST, Platts-Mills TA, Cogswell JJ. Exposure to house-dust mite allergen (Der p I) and the development of asthma in childhood. A prospective study. N Engl J Med. 1990 Aug; 323(8): 502-7. 16. Frischer T, Meinert R, Karmaus W, Urbanek R, Kuehr J. Relationship between atopy and frequent bronchial response to exercise in school children. Pediatr Pulmonol. 1994 May; 17(5): 320-5. 17. Burrows B, Sears MR, Flannery EM, Herbison GP, Holdaway MD. Relations of bronchial responsiveness to allergy skin test reactivity, lung function, respiratory symptoms, and diagnoses in thirteen-year-old New Zealand children. J Allergy Clin Immunol. 1995 Feb; 95(2): 548-56. 18. Lordan J, Sayers I. Role of IgE in asthma. In: Fick R Jr, Jardieu PM. IgE and anti-IgE therapy in asthma and allergic disease. New York: Marcel Dekker; 2002. p. 164. 19. Fiore RW, Comparsi AB, Reck CL, Oliveira JK, Pampanelli KB, Fritscher CC. Variao na prevalncia de asma e atopia em um grupo de escolares de Porto Alegre, Rio Grande do Sul. J Pneumol. 2001 set-out; 27(5): 237-42. 20. Rizzo MCFV, Sol D, Rizzo A, Holanda MA, Rios JBM, Wandalsen NF, et al. Etiologia da doena atpica em crianas brasileiras: estudo multicntrico. J Pediatr (Rio J.). 1995 jan-fev; 71(1): 31-5. 21. Naspitz C, Sol D, Jacob CA, Sarinho E, Soares FJP, Dantas V, et al; Grupo PROAL. Sensibilizao a alrgenos inalantes e alimentares em crianas brasileiras atpicas, pela determinao in vitro de IgE total e especfica. Projeto Al. J Pediatr (Rio J). 2004; 80(3): 203-10. 22. Sarinho E. Hipersensibilidade aos caros da poeira domiciliar em pacientes asmticos: estudo de caso-controle em escolares [Tese de doutorado]. Recife: Universidade Federal de Pernambuco, Centro de Cincias da Sade; 1998. 83 f. 23. Serravalle K, Medeiros M Jr. caros da poeira domiciliar na cidade de Salvador-BA. Rev Bras Alerg Imunopatol. 1999; 22(1): 19-24. 24. Williams PB, Ahlstedt S, Barnes JH, Sderstrm L, Portnoy J. Are our impressions of allergy test performances correct? Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jul; 91(1): 26-33. 25. Position paper: allergen standartization and skin tests. The European Academy of Allergology and Clinical Immunology. Alergy. 1993; 48(14 Suppl): 48-82. 26. Bernstein IL, Storms WW. Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma. The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and the American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol. 1995 Dec; 75(6 Pt 2): 543-625. 27. Demoly P, Piette V, Bousquet J. In vivo methods for study of allergies. Skin tests, techniques and interpretation. In Adkinson NF Jr, Bochner BS, Yunginger JW, Holgate S, Busse WW, Simons E, editors. Middletons allergy: principles & practice. 6th ed. St. Louis: Mosby; c2003. p. 631.

Pneumologia 141
28. Rosrio NA, Brom AL, Perrini JC, Arruda LK, Bernd LAG, Geller M, Mendes NF, Aun WT. Comisso de testes, imunoterapia e padronizao de antgenos. Rev Bras Alergia Imunopatol. 2000; 23: 231-3. 29. Devenney I, Flth-Magnusson K. Skin prick tests may give generalized allergic reactions in infants. Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Dec; 85(6 Pt 1): 457-60. Comentrio em Ann Allergy Asthma Immunol. 2000 Dec; 85(6 Pt 1): 429-30. 30. Liccardi G, DAmato G, Cannica GW, Salzillo A, Piccolo A, Passalacqua G. Systemic reactions from skin testing: literature review. J Investig Allergol Clin Immunol. 2006; 16(2): 75-8. 31. Portnoy J. Diagnostic testing for allergies. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Jan; 96(1): 3-4. 32. Droste JH, Kerkhof M, de Monchy JG, Schouten JP, Rijcken B; The Dutch ECRHS Group. Association of skin test reactivity, specific IgE, total IgE, and eosinophils with nasal symptoms in a community-based population study. J Allergy Clin Immunol. 1996 Apr; 97(4): 922-32. 33. Bousquet J, Lebel B, Dhivert H, Bataille Y, Martinot B, Michel FB. Nasal challenge with pollen grains, skin-prick tests and specific IgE in patients with grass pollen allergy. Clin Allergy. 1987 Nov; 17(6): 529-36. 34. Cockcroft DW, Murdock KY, Kirby J, Hargreave FP. Prediction of airway responsiveness to allergen from skin sensitivity to allergen and airway responsiveness to histamine. Am Rev Respir Dis. 1987 Jan; 135(1): 264-7. 35. Douglas TA, Kusel M, Pascoe EM, Loh RK, Holt PG, Sly PD. Predictors of response to bronchial allergen challenge in 5- to 6-year-old atopic children. Allergy. 2007 Apr; 62(4): 401-7. 36. Workshop on experimental methodology for clinical studies of adverse reactions to foods and food additives. J Allergy Clin Immunol. 1990 Sep; 86(3 Pt 2): 421-42. 37. Anhoej C, Backer V, Nolte H. Diagnostic evaluation of grass- and birch-allergic patients with oral allergy syndrome. Allergy. 2001 Jun; 56(6): 548-52. 38. Lieberman P, Kemp SF, Oppenheimer J, Lang DM, Bernstein IL. The diagnosis and management of anaphylaxis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2005; 115: S483. 39. Nelson HS, Knoetzer J, Bucher B. Effect of distance between sites and region of the body on results of skin prick tests. J Allergy Clin Immunol. 1996 Feb; 97(2): 596-601. 40. Oppenheimer J, Nelson HS. Skin testing. Ann Allergy Asthma Immunol. 2006 Feb; 96(2 Suppl 1): S6S12. Review. 41. Ponte EV, Rizzo JA, Cruz AA. Interrelationship among asthma, atopy, and helminth infections. J Bras Pneumol. 2007 Jun; 33(3): 335-42. 42. Des Roches A, Paradis L, Bougeard YH, Godard P, Bousquet J, Chanez P. Long-term oral corticosteroid does not alter the results of immediate-type allergy skin prick tests. J Allergy Clin Immunol. 1996 Sep; 98(3): 522-7. 43. Spector SL. Effect of beta-adrenergic agents on skin test responses and bronchial challenge responses. Chest. 1978 Jun; 73(6 Suppl): 976-7.

142 Avaliao do estado atpico respiratrio


44. Skassa-Brociek W, Manderscheid JC, Michel FB, Bousquet J. Skin test reactivity to histamine from infancy to old age. J Allergy Clin Immunol. 1987 Nov; 80(5): 711-6. 45. LeMasters GK, Wilson K, Levin L, Biagini J, Ryan P, Lockey JE, et al. High prevalence of aeroallergen sensitization among infants of atopic parents. J Pediatr. 2006 Oct; 149(4): 505-11. 46. Medeiros D, Silva AR, Rizzo JA, Motta ME, Oliveira FH, Sarinho ES. Total IgE level in respiratory allergy: study of patients at high risk for helminthic infection. J Pediatr (Rio J). 2006 Jul-Aug; 82(4): 255-9. 47. Ahlstedt S, Murray CS. In vitro diagnosis of allergy: how to interpret IgE antibody results in clinical practice. Prim Care Resp J. 2006 Aug; 15(4): 228-36. 48. Bousquet J, Chanez P, Chanal I, Michel FB. Comparison between RAST and Pharmacia CAP system: a new automated specific IgE assay. J Allergy Clin Immunol. 1990 Jun; 85(6): 1039-43. 49. Wood RA, Phipatanakul W, Hamilton RG, Eggleston PA. A comparison of skin prick tests, intradermal skin tests, and RASTs in the diagnosis of cat allergy. J Allergy Clin Immunol. 1999 May; 103(5 Pt 1): 773-9. 50. Ahlstedt S. Understanding the usefulness of specific IgE blood tests in allergy. Clin Exp Allergy. 2002 Jan; 32(1): 11-6. 51. Hamilton RG. Laboratory tests for allergic and immunodeficncy diseases. In: Middleton E Jr, Reed C, Ellis E, Adkinson N, Yunginger J, Busse W, editors. Allergy: principles and practice. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 611. 52. Murray CS, Poletti G, Kebadze T, Morris J, Woodcock A, Johnston SL, Custovic A. Study of modifiable risk factors for asthma exacerbations: virus infection and allergen exposure increase the risk of asthma hospital admissions in children. Thorax. 2006 May; 61(5): 376-82. 53. Shek LPC, Soderstrom L, Ahlstedt S, Beyer K, Sampson HA. Determination of food specific IgE levels over time can predict the development of tolerance in cows milk and hens egg allergy. J Allergy Clin Immunol. 2004 Aug; 114(2): 387-91. 54. Nelson HS. Immunotherapy for inhalant allergens. In: Middleton E Jr, Reed C, Ellis E, Adkinson N, Yunginger J, Busse W, editors. Allergy: principles and practice. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2003. p. 1455.

Captulo 10

Endoscopia respiratria
Hugo Goulart de Oliveira Rogrio Gastal Xavier

Introduo
A endoscopia respiratria (ER) um recurso importante no apoio da investigao e do tratamento do paciente em consultrio. O uso da broncoscopia rgida e, especialmente, da broncoscopia flexvel revolucionou o manejo de muitas doenas pulmonares, sendo hoje consideradas procedimentos fundamentais no diagnstico e na teraputica em pneumologia. Este captulo foi organizado com informaes disponveis para auxiliar na investigao do paciente ambulatorial, com orientaes que possam apoiar o mdico na deciso da indicao da ER, na orientao adequada ao paciente e nas condutas que possam auxiliar a obteno de melhores resultados com reduo dos riscos inerentes ao procedimento.1

Qualificao profissional
Recomenda-se que a broncoscopia seja feita por profissionais adequadamente treinados nas indicaes, na realizao e no manejo das complicaes. A Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT) e a Sociedade Brasileira de Endoscopia Peroral (SBEP) realizam a prova para o ttulo de Especialista em Endoscopia Peroral Vias Areas. Os profissionais podem habilitar-se obteno do certificado de habilitao aps terem realizado pelo menos 100 procedimentos supervisionados.

Condies para realizao do exame


Os procedimentos devem ser realizados em um centro de endoscopia, de preferncia em ambiente hospitalar, equipado com instrumentos adequados, incluindo material

144 Endoscopia respiratria de entubao, oxignio, material de ventilao, oximetria e medicamentos de emergncia para atendimento de intercorrncias, inclusive parada cardiorrespiratria. O centro endoscpico deve dispor de pessoal treinado, rotinas escritas, tcnicas de desinfeco e esterilizao e registro de complicaes. Os componentes da equipe assistencial devem ser imunizados para hepatite B, sendo recomendvel a identificao do nvel de reatividade tuberculnica de todos os membros da equipe.2

Desinfeco
Alguns pacientes demonstram a preocupao com o risco de transmisso de infeco em procedimentos endoscpicos, sendo importante que o mdico possa prestar esclarecimentos quando questionado ou quando percebe essa preocupao por parte do paciente. As maiores dvidas manifestadas pelos pacientes costumam ser em relao aos riscos de contaminao com o vrus HIV, hepatites e tuberculose. Os procedimentos endoscpicos, de uma maneira geral, so realizados com equipamentos e acessrios submetidos desinfeco de alto nvel (procedimento que inativa todas as formas vegetativas de bactrias, micobacterias, fungos e vrus, mas no necessariamente esporos bacterianos). A garantia de um procedimento adequado obtida na realizao adequada de todas as fases do processo, que consiste em: limpeza, desinfeco, enxge, secagem e armazenagem dos equipamentos e acessrios. Geralmente utilizado detergente enzimtico na limpeza e glutaldedo 2% por 20 a 30 minutos como agente desinfectante. Esse tema encontra-se mais detalhado na literatura referida.3,4

Indicaes
As indicaes relativas aos procedimentos so divididas em diagnsticas e teraputicas. Nas indicaes descritas a seguir, so informados os nveis de evidncia, quando disponveis.5-8

Indicaes diagnsticas

Nas alteraes radiolgicas com indefinio diagnstica ou sintomas e sinais de neoplasia pulmonar. Na dependncia da concomitncia de fatores de risco para neoplasia maligna (tabagismo e histria familiar), a investigao endoscpica dever ser abreviada. Na avaliao de citologia do escarro positiva para clulas neoplsicas. Estadiamento de neoplasia, primria ou secundria de pulmo. O uso de agulhas na endoscopia respiratria para estagiar o mediastino controverso na literatura mundial. Resultados negativos devem ser confirmados por mediastinoscopia. Os pacientes candidatos cirurgia de resseco pulmonar ou de

Pneumologia 145 esfago por neoplasia devem ser submetidos avaliao endoscpica para excluir uma doena mais extensa ou leso concomitante. A endoscopia respiratria pode auxiliar a evitar muitas cirurgias nas quais a resseco total no seja possvel. No diagnstico de infeces pulmonares. A importncia dos mtodos broncoscpicos no diagnstico das infeces pulmonares melhor estabelecida para as infeces nosocomiais, em especial as pneumonias associadas ventilao mecnica (PAVM). O uso de aspirado traqueal qualitativo para o diagnstico da PAVM s justificado na impossibilidade de realizarem-se outras tcnicas diagnsticas (GR A). Em funo da falta de evidncia da superioridade inequvoca entre as diversas tcnicas quantitativas invasivas (LBA, escovado protegido, etc.) e no-invasivas (aspirado traqueal), o mtodo diagnstico utilizado deve ser baseado na situao clnica do paciente, na preferncia e na experincia do profissional realizador e na disponibilidade de alternativas (GR B). Nos casos de infiltrado localizado deve-se dar preferncia ao uso do escovado protegido e, nos casos de infiltrado difuso ou suspeita de germe oportunista, utilizar preferencialmente o LBA (GR B). Deve ser utilizada a pesquisa de organismo intracelular e a cultura quantitativa em todos os casos em que foram feitos LBA e aspirado traqueal (GR B). Doena pulmonar difusa ou localizada. A utilizao dos diversos mtodos broncoscpicos para o auxlio do diagnstico diferencial das doenas pulmonares difusas deve ser acompanhada dos amplos recursos laboratoriais disponveis. A indicao de broncoscopia para investigar dispnia deve ser sempre precedida de investigao complementar e cuidadoso exame fsico na busca de sinais relacionados s vias areas. A avaliao dinmica da via area deve fazer parte da rotina do exame broncoscpico, com pesquisa de colapso e/ou malacia. O diagnstico de colapso expiratrio excessivo e traqueobroncomalacia pode ser particularmente importante na avaliao dos pacientes com dispnia e pouca resposta medicao usual. A indicao de broncoscopia na investigao da tosse crnica sem alterao radiolgica ou do exame fsico deve ser sempre precedida de avaliao funcional pulmonar incluindo broncoprovocao com agente qumico, eficiente investigao otorrinolaringolgica e excluso da doena do refluxo gastresofgico. Hemoptise. Utiliza-se a endoscopia respiratria preferencialmente para diagnstico etiolgico e topogrfico na orientao do tratamento definitivo. A teraputica broncoscpica da hemoptise com risco de vida deve ser realizada naquelas situaes em que no esto disponveis os recursos de radiologia intervencionista (embolizao da artria brnquica) ou a cirurgia de resseco pulmonar. Nessa situao deve ser utilizado, preferencialmente, o equipamento rgido. Sintomas e sinais clnicos e/ou imagens suspeitas de obstruo de vias areas. Ateno especial tem sido dada aos pacientes submetidos prtese temporria em via area para procedimentos cirrgicos ou suporte ventilatrio em funo

146 Endoscopia respiratria do maior risco de estenose traqueal. Pacientes com rteses de via area devem ser avaliados por endoscopia quando apresentarem sinais ou sintomas de obstruo da via area. A avaliao traqueal aps entubao prolongada deve ser feita para excluso de estenoses. Suspeita de corpo estranho em via area. Investigar essa possibilidade por meio de anamnese cuidadosa e indicar sempre a endoscopia respiratria precocemente na suspeita da presena de corpo estranho na via area. Trauma de trax. Indicada nos pacientes vtimas de trauma torcico grave, mesmo quando as manifestaes de leso da via area ainda no sejam evidentes. Na avaliao de fstulas de vias areas. Pode ser de auxlio teraputico. O uso de cola biolgica na correo de fstula de coto cirrgico controverso. Para investigar paralisia de corda vocal, paralisia de hemidiafragma, sndrome de veia cava superior e quilotrax. Para investigar derrame pleural sem etiologia definida. O rendimento da broncoscopia maior quando o derrame pleural macio, existe alterao no parnquima pulmonar ou hemoptise associada. Na avaliao de inalaes txicas e de broncoaspirao. Deve-se dar ateno para a indicao precoce da endoscopia nessas situaes.

Indicaes teraputicas
O incremento de acessrios que auxiliam na broncoscopia teraputica tem permitido uma eficincia cada vez maior no trabalho do broncoscopista, em especial no alvio dos sintomas do paciente com neoplasia maligna em fase avanada. As indicaes mais freqentes so:

Nas leses obstrutivas de vias areas. Nas fstulas de vias areas. Nas leses congnitas, cicatriciais e compressivas de vias areas. Nas situaes de hipersecreo brnquica, para remover secreo e/ou tampo em via area. Recanalizao de vias areas com uso de laser, eletrocautrio, crioterapia e colocao de prteses endobrnquicas. O resultado do manejo broncoscpico de pacientes com obstruo tumoral de via area maior quando a obstruo acomete vias areas mais calibrosas (traquia e brnquios principais) e existe parnquima pulmonar distal vivel. Entubao difcil.

Pneumologia 147

Retirada de corpo estranho em vias areas. importante que haja treinamento adequado nesse tipo de aplicao, e tambm que o servio disponha dos recursos necessrios para esse atendimento. Braquiterapia.

Pesquisa
Conforme projetos de pesquisa com protocolos aprovados por uma Comisso Cientfica e de tica em Pesquisa, com a participao de profissional habilitado, o lavado broncoalveolar, a bipsia brnquica e a bipsia transbrnquica permanecem como recursos teis na investigao de inflamao em doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), na asma brnquica e nas doenas difusas do parnquima pulmonar, inclusive nos protocolos de pesquisa, at que recursos de investigao menos invasivos estejam completamente validados.

Contra-indicaes
Existem situaes em que o risco do procedimento maior, sendo necessrio uma maior ateno ao risco de complicaes:

Colaborao inadequada. Infarto agudo do miocrdio recente ou angina do peito. Deve-se evitar a broncofibroscopia nas primeiras 6 semanas aps o infarto do miocrdio (GR C). Obstruo traqueal. Asma. Os pacientes asmticos devem ser medicados com broncodilatadores inalados antes do procedimento (GR B). Insuficincia respiratria. Uremia. Hipertenso pulmonar. Abscesso pulmonar. Pulmo nico. Imunodepresso. Sndrome da veia cava superior. Ventilao mecnica. Distrbios da coagulao com plaquetas abaixo de 50.000 ou tempo de protrombina abaixo de 60%.

148 Endoscopia respiratria As contra-indicaes ao procedimento restringem-se a:

No-consentimento pelo paciente ou seu representante. Falta de experincia do profissional. Choque refratrio.

Cuidados ao indicar o exame



Orientar o paciente e seu familiar/acompanhante sobre o exame e os riscos (especialmente o risco de pneumotrax e hemorragia). Entregar orientaes escritas ao paciente/acompanhante. Questionar sobre o uso de: cido acetilsaliclico (aspirina, AAS, sonrisal, melhoral, etc.) e outros anti-adesivos plaquetrios (Ginkgo biloba, etc.). Anticoagulantes (esses medicamentos devem, preferencialmente, ser suspensos com 5 dias de antecedncia. Os pacientes anticoagulados devem ser avaliados caso a caso). Orientar o uso de medicamentos crnicos. Medicamentos anti-hipertensivos e antianginosos podem ser administrados com um gole de gua 2 a 3 horas antes do exame. Medicamentos antidiabticos devem ser evitados e administrados logo aps o exame, quando a via oral for retomada. Aerossis para problemas respiratrios devem ser usados normalmente. Pode ser necessrio um reforo de dose nos pacientes mais instveis. Questionar sobre alergias, especialmente a medicamentos. O uso de ansiolticos deve ser estimulado como forma de reduzir o estresse antes do exame, mas lembre-se que o mais importante uma relao mdico-paciente honesta e emptica. Lembrar o paciente que o jejum de 8 horas prescrito estende-se a gua e lquidos em geral. Pacientes com obstruo da via digestiva (estadiamento de cncer de esfago) devem fazer exame com cabeceira mais elevada para evitar o risco de aspirao (pode ser realizada a aspirao do esfago terminal com sonda). Alertar o paciente sobre a importncia de comparecer para o exame com acompanhante e com os exames de imagem (o paciente pode usar o esquecimento dos exames como um mecanismo de defesa para no fazer o exame). Orientar profilaxia de antibiticos aos pacientes esplenectomizados, portadores de prtese vascular e com histrico de endocardite prvio (GR C). Solicitar a dosagem de plaquetas, hemograma e protrombina nos pacientes a serem submetidos bipsia transbrnquica (GR C).

Pneumologia 149

Finalmente, sempre que possvel, descrever ao paciente as situaes que ele ir vivenciar desde a chegada ao centro endoscpico, o preparo para o exame, o procedimento e a recuperao (isso o ajuda a diminuir o nvel de ansiedade).

Situaes comuns no consultrio


Suspeita de tuberculose
Todos os casos suspeitos na histria clnica, por exposio a contactantes e pelas imagens sugestivas de atividade ou potencial incerto, devem ser investigados inicialmente pelo exame de escarro. No havendo expectorao espontnea, tenta-se a induo do escarro com soluo salina hipertnica em nebulizador ultra-snico e, somente ento, indicada a coleta de material pela broncoscopia flexvel. O lavado broncoalveolar o mtodo mais rentvel (sensibilidade de 38 a 55% ao exame direto e 90 a 95% ao cultural), e a bipsia transbrnquica acrescentaria mais um tero ao nmero total de diagnsticos imediatos, sem necessitar aguardar pelo resultado da cultura em 4 a 6 semanas. Indica-se a bipsia transbrnquica quando o risco de pneumotrax pequeno e a reserva funcional do paciente adequada (CVF e VEF1 > 70% do previsto). Em pacientes com comprometimento pulmonar moderado a extenso recomendvel realizar primeiramente a broncoscopia apenas para o lavado broncoalveolar, repetindo para bipsia, posteriormente, se necessrio. As leses endoscopicamente visveis pela broncoscopia no so freqentes nos imunocompetentes, sendo mais salientes nos imunodeprimidos: fstulas gnglio-brnquicas, granulomas e necrose caseosa da mucosa brnquica em pingo-de-vela. Lembrar que os pacientes, ao apresentar co-morbidades, como DPOC, fibrose cstica e HIV/AIDS, tm maior nmero de complicaes, com mortalidades relatadas baixas porm no desprezveis. As micobacterioses no-tuberculosas (MOTT) tm sido caracterizadas mediante a identificao no escarro espontneo ou induzido e no lavado broncoalveolar, considerado o padro-ouro. de importncia crescente o maior nmero de indivduos idosos, o que resulta em maior incidncia de MOTT e sobrevida de pacientes com seqelas pulmonares de escavaes e bronquiectasias, fibrose cstica e distrbios fisiolgicos, como refluxo gastresofgico. Na grande maioria de pacientes submetidos broncoscopia flexvel, solicitada a pesquisa do BAAR e a cultura para micobactrias no lavado broncoalveolar. Justifica-se pela alta prevalncia da tuberculose-doena na populao geral imunocompetente e mais ainda na imunodeprimida. Tambm, porque o diagnstico da tuberculose pode ser elusivo se tomado apenas dos exames de imagens, no sendo capaz de excluir a possibilidade de leses ativas to-somente pela apresentao radiolgica. A concomitncia de leses neoplsicas e granulomatosas com baciloscopia positiva no de todo rara. Os portadores

150 Endoscopia respiratria de neoplasia devem primeiramente tratar a infeco para depois serem abordados do ponto de vista oncolgico-pulmonar. O risco de contgio equipe examinadora e aos atendentes na sala de exame broncoscpico no desprezvel. Cuidados permanentes com o uso de mscaras e com a ventilao ambiental adequada so obrigatrios. As complicaes da broncoscopia nesses indivduos freqentemente debilitados no so incomuns. Devem ser cuidadas as aspiraes de material caseoso para outros stios do pulmo, cor pulmonale, sangramentos, entre outras.9

Suspeita de neoplasia
A suspeita de neoplasia brnquica uma causa freqente de indicao da ER no consultrio, em paciente com alteraes radiolgicas com indefinio diagnstica ou sintomas e sinais atribuveis neoplasia pulmonar. Deve ser dada ateno especial mudana no padro da tosse, escarro com sangue e persistncia de alterao radiolgica aps tratamento para infeco respiratria em paciente fumantes ou ex-fumantes.

Tumores centrais ou centralizados


Mais de dois teros dos casos de cncer de pulmo so visveis na broncoscopia. Nesses pacientes, que tem leses centrais ou centralizadas, consegue-se a confirmao diagnstica em pelo menos 90% dos casos. A maioria dos casos de carcinoma brnquico tem origem em brnquios segmentares ou subsegmentares. s vezes, tumores de origem perifrica so diagnosticados em uma fase de sua evoluo em que a leso j identificvel endoscopicamente, sendo considerados tumores centralizados. Os achados broncoscpicos podem estar diretamente relacionados ao tumor com identificao da massa tumoral ou de infiltrao da mucosa, que caracterizada pela ingurgitao dos vasos sanguneos, irregularidade da mucosa e perda da definio das cartilagens brnquicas. Os sinais indiretos da presena da neoplasia so estenose, compresso, edema e hiperemia. importante que o broncoscopista esteja atento a pequenas alteraes da mucosa brnquica, j que espessamentos ou alteraes de pregueamento podem ser os nicos achados endoscpicos para o diagnstico. Pode-se coletar o material por meio de lavado, escovado, puno por agulha ou bipsias brnquicas. O diagnstico de doena endobrnquica maior para o uso da bipsia (74%), seguido pelo uso do escovado (59%) e do lavado (48%). A combinao dos mtodos de coleta aumenta o rendimento (88%). Os tipos histolgicos mais freqentes nas leses centrais so o carcinoma epidermide e o carcinoma indiferenciado de pequenas clulas. O broncoscopista deve realizar o exame tendo em mente a estratgia teraputica a ser definida com base nos resultados obtidos. Assim, as amostras devem ser obtidas almejando estabelecer o estadiamento mais alto. Por exemplo, para um tumor encontrado no brnquio principal esquerdo, deve ser estabelecida, tanto quanto possvel, a distncia do com-

Pneumologia 151 prometimento submucoso em relao carena traqueal. Esses dados sero fundamentais nos resultados teraputicos obtidos. A utilizao da agulha de puno possibilita resultados melhores que a bipsia por frceps para a amostragem de tecido submucoso e delimitao mais adequada da margem cirrgica nessas situaes.

Tumores perifricos
Os tumores perifricos so aqueles identificados por radiografia ou tomografia de trax e no identificados na via area pela broncoscopia. Geralmente esto localizados alm dos brnquios de quinta ordem e o tipo histolgico mais freqente o adenocarcinoma. Nesses casos, importante que o endoscopista disponha de exames radiolgicos que o orientem na escolha dos brnquios de onde ir coletar material para diagnstico. O uso de radioscopia biplanar aumenta significativamente a acurcia diagnstica. O rendimento menor nas leses justamediastinais e naquelas localizadas nos pices pulmonares pela dificuldade de visualizao radioscpica e de acesso broncoscpico. Coleta-se material por lavado broncoalveolar, escovado, puno por agulha, uso de curetas e de bipsias transbrnquicas com rendimento diagnstico variando de 40 a 80% dos casos. De uma maneira geral, o uso do escovado brnquico (diferentemente das leses centrais) apresenta um rendimento maior do que a bipsia e o LBA (52, 46 e 43%, respectivamente). A sensibilidade geral da broncoscopia para leses maiores e menores que 2 cm situa-se em 62 e 33%, respectivamente. O ndulo solitrio de pulmo, que definido como uma leso slida arredondada e circundada por parnquima pulmonar, com dimetro mximo de 3 centmetros, com freqncia um dilema para a conduta mdica. A escolha entre utilizar mtodos invasivos para tratar uma leso inicial e potencialmente curvel e evitar os riscos de procedimentos mdicos em ndulos benignos costuma ser um desafio. Os ndulos sem modificao por 2 anos, simtricos, com calcificao ou com gordura central ao estudo tomogrfico so facilmente identificados como benignos. Por outro lado, os ndulos que aumentam de tamanho, so espiculados e localizados em rea medular do pulmo, so classificados como suspeitos e devem ser investigados. No entanto, freqentemente aps uma anlise inicial o mdico depara-se com o ndulo perifrico dito de origem indeterminada. O uso da broncoscopia como abordagem inicial nessas situaes tem sido controverso. O uso dos novos mtodos de imagem (tomografia com duplo contraste, PET com fluorodeoxyglicose e SPECT com Tc99m) pode auxiliar na distino entre leses potencialmente malignas e leses benignas. A abordagem diagnstica invasiva pode ser feita com broncoscopia, puno pulmonar transcutnea por agulha, videotoracoscopia ou toracotomia. O rendimento diagnstico da broncoscopia depende da habilidade do broncoscopista, do tamanho, da localizao e da relao do ndulo com a via area de drenagem. Ndulos maiores, localizao em lobos inferiores, comunicao com brnquios, identificao de irregularidades brnquicas e uso de radioscopia biplanar so condies que aumentam as chances de resultados positivos. Tsuboi10 demonstrou

152 Endoscopia respiratria que em 62,5% dos ndulos pulmonares existe comunicao com apenas um brnquio e em 37% h a comunicao com dois brnquios. As leses menores que 2 cm apresentam menor rendimento da abordagem diagnstica por broncoscopia. Devese obter pelo menos 3 amostras adequadas, e o rendimento aumenta com a coleta de at 6 fragmentos de bipsia. Em 8% dos casos identificam-se leses brnquicas prximas ao ndulo e em 1% dos casos existem leses neoplsicas contralaterais (tumores sincrnicos). Os broncofibroscpios ultrafinos com 1,8 ou 2,2 cm de dimetro podem ser introduzidos pelo canal de instrumentao do broncoscpio convencional para a visualizao de leses perifricas. Esse recurso pouco utilizado em nosso meio pelo custo elevado do equipamento e por no permitir a coleta de material para diagnstico. O rendimento do lavado broncoalveolar fica em torno de 33%, o escovado brnquico tem rendimento variando de 6 a 56% e as bipsias transbrnquicas tm positividade de 20 a 65% dos casos. importante notar que a associao desses mtodos aumenta a chance de confirmao histolgica ou citolgica do diagnstico. Naquelas situaes em que a conduta mdica escolhida for a resseco cirrgica da leso com deciso transoperatria da estratgia cirrgica baseada no estudo antomo-patolgico, imprescindvel a avaliao prvia (transoperatria ou no) da via area por broncoscopia com objetivo de descartar tumor sincrnico ou manifestao endoscpica da leso primria.

Estadiamento
O correto estadiamento parte fundamental do tratamento adequado do carcinoma de clulas no pequenas. A broncoscopia, alm de identificar a leso neoplsica e coletar material para o seu diagnstico, muito importante para o estadiamento anatmico da extenso do comprometimento tumoral. O sistema de estadiamento internacionalmente aceito o TNM modificado de Mountain e Dresler.11 A broncoscopia til na classificao dos fatores T e N. Os achados endoscpicos podem, por exemplo, modificar estadiamentos de T1, T2 ou T3 para T4 ao demonstrar comprometimento de carena traqueal, traquia ou brnquios contralaterais que no haviam sido identificados por mtodos de imagem, como a tomografia computadorizada de trax. O fator N pode ser identificado por meio de puno aspirativa de gnglios mediastinais por agulha fina, como foi descrito por Wang, em 1983, que classificou 11 estaes ganglionares acessveis a essa abordagem. Quando o aspirado positivo, o que ocorre em 50 a 80% dos casos, pode substituir a mediastinoscopia e evitar indicaes de toracotomia. A presena de um patologista na sala de endoscopia e o uso de recursos laboratoriais rpidos durante o procedimento, embora possa aumentar o tempo de exame, de grande auxlio em evitar procedimentos mais agressivos ou mesmo a repetio do exame. Aspectos tcnicos especficos podero ser buscados na bibliografia sugerida.

Pneumologia 153

Recomendaes baseadas em evidncias (Consenso da British Thoracic Society)5

Informaes ao paciente, verbais e por escrito, melhoram o nvel de tolerncia ao exame (GR B). Os pacientes com suspeita de DPOC devem realizar espirometria antes da broncoscopia. Caso a DPOC seja grave (FEV1 < 40% do previsto e/ou saturao de O2 < 93%), fazer gasometria arterial (GR C). A antibioticoterapia profiltica deve ser realizada, antes da broncofibroscopia, nos pacientes sem bao, com prtese cardaca e nos pacientes com histria prvia de endocardite (GR C). Deve-se evitar a broncofibroscopia nas primeiras 6 semanas aps o infarto do miocrdio (GR C). Os pacientes asmticos devem ser medicados com broncodilatadores inalados antes do procedimento (GR B). A contagem das plaquetas e/ou tempo de protrombina somente so necessrios nos pacientes de risco que vo se submeter broncoscopia sem bipsia transbrnquica (GR B). Caso seja necessria a realizao de bipsias, os anticoagulantes orais devem ser suspensos pelo menos 3 dias antes do procedimento, ou, ento, usam-se pequenas doses de vitamina K (GR B). Nas raras ocasies em que seja necessrio continuar a anticoagulao, o INR (international normalised ratio) deve ser reduzido a 2,5 e deve-se iniciar heparina (GR C). Antes da bipsia transbrnquica devemos realizar: contagem de plaquetas, protrombina e PTTA (GR C). O jejum para o procedimento deve ser de 4 horas para alimentos slidos e de 2 horas para lquidos (GR B). A sedao, quando no contra-indicada, deve ser realizada em todos os pacientes (GR B). O controle fluoroscpico no est indicado rotineiramente durante a bipsia transbrnquica nos pacientes com doena intersticial difusa dos pulmes, mas deve ser considerada naqueles casos com leses pulmonares localizadas (GR B). A radiografia do trax deve ser realizada pelo menos uma hora aps a bipsia transbrnquica para afastar o pneumotrax (GR B). Os pacientes que foram submetidos bipsia transbrnquica devem ser orientados verbalmente e por escrito sobre a possibilidade de pneumotrax aps deixarem o hospital (GR C). Os pacientes que receberam sedao devem ser orientados verbalmente e por escrito para que no dirijam, no assinem documentos legais ou operem mquinas durante as 24 horas aps o exame (GR C). Os pacientes que se submetem ao exame ambulatorialmente devem retornar para suas casas acompanhados, assim como os pacientes idosos e os que se submeteram bipsia transbrnquica devem ficar acompanhados nas 24 horas subseqentes ao procedimento (GR C).

154 Endoscopia respiratria

O dimetro interno do tubo endotraqueal deve ser levado em considerao antes do exame em UTI (GR C). Os pacientes que necessitem de sedao devem ser orientados a no dirigir, no assinar documentos legais e no operar mquinas nas 24 horas aps o exame (GR C).

Perspectivas
Diagnstico precoce do cncer de pulmo
Muitas estratgias de rastreamento para a deteco precoce do cncer de pulmo tm sido propostas; porm, at o momento, nenhum estudo conseguiu comprovar eficincia nesse objetivo. O procedimento broncoscpico com luz branca no-polarizada deve ser realizado com especial ateno para a identificao de alteraes iniciais que permitam o diagnstico do cncer de pulmo em estgios precoces. O uso da fluorescncia das clulas da mucosa respiratria estimulada por medicamentos e, mais recentemente, da autofluorescncia representam um dos grandes avanos em broncoscopia no diagnstico do cncer de pulmo. A autofluorescncia permite uma melhor sensibilidade na deteco da neoplasia intra-epitelial. O uso desse recurso diagnstico no apresenta relao custo-benefcio adequada para ser utilizado em rastreamentos populacionais, porm til em grupos selecionados.

Ultra-sonografia endobrnquica
Embora o ultra-som tenha sido desenvolvido h mais de 20 anos, apenas recentemente esse recurso vem sendo utilizado em endoscopia respiratria. Uma das aplicaes potenciais no manejo de leses precoces em vias areas centrais, em que a demonstrao da preservao da cartilagem brnquica e a inexistncia de disseminao para o linfonodo adjacente podem permitir o tratamento endoscpico local. O auxlio no estadiamento do cncer brnquico avanado obtido pela avaliao mais adequada da invaso intramural e extraluminal, definindo melhor a margem cirrgica possvel. A identificao do N2 e do N3 por agulha de puno durante a broncoscopia sem a necessidade da mediastinoscopia e toracotomia outra aplicao para o uso endoscpico do ultra-som.

Tratamento transbroncoscpico do enfisema pulmonar


Desde 2001 surgiram algumas alternativas para o tratamento do enfisema pulmonar avanado utilizando-se abordagens broncoscpicas. O implante de vlvulas unidi-

Pneumologia 155 recionais tem como objetivo reduzir o volume de reas mais doentes, adequar a relao ventilao/perfuso e reduzir o impacto da hiperinsuflao dinmica.12 Esse tipo de tratamento pode ser reversvel e destaca-se pela menor morbimortalidade. Os resultados de um ensaio clnico randomizado norte-americano, com 270 pacientes, sero apresentados ainda em 2007. A instilao de agentes fibrosantes em reas doentes por enfisema outra alternativa que se encontra em fase inicial de experimentao em humanos.13

Referncias
1. Oliveira HG, Tonietto V, Xavier RG, editores. Endoscopia respiratria. Rio de Janeiro: Revinter; c2002. (Pneumologia Brasileira; v.2) 2. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Consulta Pblica n. 08, de 4 abril 2003. Dirio Oficial da Unio. 7 abril 2003. 3. Martin MA, Reichelderfer M. Draft APIC guideline for infection prevention and control in flexible endoscopy. Am J Infect Control. 1993 Jun; 21(3): 42A-66A. 4. Reynolds CD, Rhinehart E, Dreyer P, Goldmann DA. Variability in reprocessing policies and procedures for flexible fiberoptic endoscopes in Massachusetts hospitals. Am J Infect Control. 1992 Dec; 20(6): 283-90. 5. British Thoracic Society Bronchoscopy Guidelines Committee, a Subcommittee of Standards of Care Committee of British Thoracic Society. British Thoracic Society guidelines on diagnostic flexible bronchoscopy. Thorax. 2001 Mar; 56 Suppl 1: i1-21. 6. Daz Jimnez JP, Rodrguez NA. Neumologa intervencionista. Barcelona: GEA; 2000. 7. Pedreira WL Jr, Jacomelli, editores. Broncoscopia diagnstica e teraputica. So Paulo: Atheneu; 2005. 8. Prakash UB, Offord KP, Stubbs SE. Bronchoscopy in North America: the ACCP survey. Chest. 1991 Dec; 100(6): 1668-75. 9. Xavier RG, Jarczewski CA, Martins de Oliveira CT. Tuberculose e micobacterioses notuberculosas. In: Oliveira HG, Tonietto V, Xavier RG, editores. Endoscopia respiratria. Rio de Janeiro: Revinter; c2002. p. 161-167. (Pneumologia Brasileira; v.2) 10. Tsuboi E, Ikeda S, Tajima M, Shimosato Y, Ishikawa S. Transbronchial biopsy smear for diagnosis of peripheral pulmonary carcinomas. Cancer. 1967 May; 20(5): 687-98. 11. Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. Chest. 1997 Jun; 111(6): 1718-23. 12. Oliveira HG, Macedo-Neto AV, John AB, Jungblut S, Prolla JC, Menna-Barreto SS, Fortis EA. Transbronchoscopic pulmonary emphysema treatment. 1-month to 24-month endoscopic followup. Chest. 2006 Jul; 130(1): 190-9.

156 Endoscopia respiratria


13. Ingenito EP, Berger RL, Henderson AC, Reilly JJ, Tsai L, Hoffman A. Bronchoscopic lung volume reduction using tissue engineering principles. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Mar 1; 167(5): 771-8.

Sites recomendados
American Association for Bronchology and Interventional Pulmonology [Internet]. Cleveland, OH: The Cleveland Clinic Foundation; c2008 [acesso em 2008 mar 10]. Disponvel em: http:// www.aabronchology.org/index.htm Bronchoscopy International [Internet]. [Lugar desconhecido]: Bronchoscopy International; c2008 [Atualizado em 2007 ago 24; acesso em 2008 mar 10]. Disponvel em: http://www.bronchoscopy.org/

Parte 2

Pneumopatias

Captulo 11

Infeco aguda das vias areas


Rodney Frare e Silva

Resfriado comum
O resfriado comum uma enfermidade benigna autolimitada, causada por vrus respiratrios. a doena aguda mais freqente em todo o mundo. A incidncia mdia de 5 a 7 episdios por ano em crianas na idade pr-escolar e de 2 a 3 episdios por ano na idade adulta. Representa cerca de 40% de ausncia ao trabalho e escola por ano.

Epidemiologia e etiologia
Vrias famlias de vrus so as causadoras do resfriado comum. Entre 10 e 40% dos casos so causados pelo rinovrus. O coronavrus e o vrus sincicial respiratrio (VSR) representam 20 e 10 % dos casos, respectivamente. Sazonalidade: Rinoviroses e vrios tipos de parainfluenza predominam no outono e fim da primavera, enquanto o VRS, adenovrus e coronavrus tipicamente produzem surtos epidmicos no inverno e na primavera. O echovirus e o coxsackie vrus esto associados ao resfriado no vero. Transmissibilidade: O contato direto de mo a mo , de longe, a forma mais comum de transmisso. O vrus consegue permanecer vivel na pele humana por pelo menos duas horas. A transmisso por fomites tambm considerada importante, uma vez que os vrus podem perdurar por horas nas superfcies de objetos. O VSR altamente infectante por via aerossolizada, porm s permanece estvel por uma hora a 37C e apenas 10% das partculas virais so infectantes aps 24 horas.

160 Infeco aguda das vias areas

Quadro clnico
O perodo de incubao costuma ser de 24 a 72 horas. Os sintomas podem variar de paciente para paciente, mas a rinite e a congesto nasal so os mais comuns. Obstruo nasal, rinorria e coriza esto habitualmente presentes e de forma precoce. A referncia de garganta arranhando costuma tambm ser sintoma comum na fase inicial. A dor de garganta aparece acompanhando os sintomas nasais at o 3o dia. A tosse inicia comumente no 4o dia, ocasio em que os sintomas nasais diminuem. Achados de exame fsico so pobres, apesar do intenso mal-estar referido pelo paciente. O perodo de estado vai em geral at o 7o dia no hospedeiro normal. Em 25% dos casos, os sintomas podem perdurar at duas semanas.1 Fatores de risco que aumentam a gravidade da doena: Baixa idade, baixo peso ao nascer, prematuridade, doena crnica, imunodeficincia congnita, desnutrio e aglomeraes.

Complicaes
Sinusite: Entre 0,5 a 2,5% dos adultos podem desenvolver sinusite bacteriana aps quadro agudo de resfriado. Existem relatos de sinusite viral em 39% dos pacientes quando radiografados no 7o dia da virose respiratria. Pacientes que desenvolvem dor maxilofacial ou na arcada superior dos dentes costumam ter mais sinusite bacteriana. Infeco do trato respiratrio inferior: O VSR o mais temido vrus, responsvel por 2 a 9% dos casos de pneumonia em idosos. Ele tem tambm envolvimento nas exacerbaes de insuficincia cardaca congestiva e outras doenas crnicas em pacientes com mais 65 anos. As viroses respiratrias em geral esto ligadas a cerca de 40% dos ataques agudos de asma, bem como em hiper-reatores, e esto relacionadas persistncia da tosse.

Diagnstico
A presena dos sintomas descritos, associados sazonalidade e possibilidade de contato recente com portadores de infeco aguda viral das vias respiratrias superiores, costumam ser suficientes para a definio diagnstica. A pesquisa de etiologia definitiva pode ser feita por meio da aspirado da nasofaringe para identificao por imunofluorescncia indireta. Todavia, esse procedimento est restrito aos ambientes mdicos onde se trabalha com pacientes imunodeprimidos, nos quais o risco de mortalidade alto (p. ex., a pneumonia por VSR em transplantado de medula ssea chega a 80%).

Pneumologia 161

Tratamento
O resfriado comum costuma ter tratamento sintomtico. O brometo de ipratrpio de uso nasal e o cromoglicato de sdio tambm de uso nasal, alm de anti-histamnicos, costumam ser efetivos na reduo da corisa e rinorria. Os antitussgenos tm seu uso limitado, uma vez que a tosse comumente causada por obstruo nasal e gotejamento nasal posterior. Os trabalhos comparando o uso de codeina com placebo no tiveram resultado significativo. Os descongestionantes tm 13% de efetividade em reduzir os sintomas subjetivos de congesto nasal e podem ser usados nas fases iniciais do quadro. O ar quente umidificado revelou-se, em metanlise com 319 pacientes, eficaz em reduzir os sintomas de resistncia da via nasal (OD 0,31).2 Em relao vitamina C, a literatura vigente no d suporte para seu uso no resfriado comum. Quanto aos antibiticos, o uso de macroldeos como redutores dos mediadores da atividade inflamatria (interleucinas IL6 e IL8) no se configurou como efetivo. A caracterizao de infeco bacteriana pela cor das secrees costuma ser falha, bem como o fato de que muitos pacientes desenvolvem sinusite de origem exclusivamente viral, limitando o uso de antibioticoterapia. No entanto, at 2% dos pacientes com resfriado comum desenvolvem sinusite bacteriana e necessitam antibiticos. Os macroldeos e a amoxicilina so os preferidos.1,3

Diferenas entre resfriado e gripe


O resfriado e a gripe (Influenza) representam as duas principais viroses respiratrias. At a chegada do oseltamivir, inibidor da neuraminidase do vrus da Influenza e antiviral especfico contra gripe, a diferenciao entre resfriado e gripe tinha pouca importncia do ponto de vista teraputico. Embora j existisse medicao com ao contra o vrus da gripe, a amantadina, ela era pouco ou no utilizada devido a seus efeitos colaterais comuns e significativos, principalmente no sistema nervoso central. Portanto, ambas viroses eram conduzidas apenas com tratamento sintomtico. A gripe uma doena sazonal, ocorrendo principalmente nos meses de inverno, enquanto o resfriado ocorre o ano todo. O comprometimento sistmico da gripe com febre, mialgias, cefalia, tornando o paciente incapaz para suas atividades dirias, uma das principais caractersticas da gripe, enquanto o resfriado traz maior desconforto pelos sintomas nasais de coriza e obstruo, e no tanto pelas manifestaes sistmicas. A tosse o principal sintoma respiratrio da gripe, geralmente acompanhada dos sintomas sistmicos mencionados, os quais tm incio sbito. J o resfriado apresenta incio mais insidioso de dor de garganta, seguido, depois, de um ou dois dias de coriza, obstruo nasal e outros sintomas respiratrios j descritos em rinossinusites agudas. O nico vrus que causa a gripe o vrus da Influenza, o qual classificado em Influenza A e B. O vrus A classificado em: H1N1, H2H2 e H3N2. A vacina, que deve ser administrada anualmente, contm 3 cepas, uma do H1N1, uma do H3N2 e uma do vrus B. Na ltima dcada, um novo tipo do vrus da Influenza A, o H5N1, que at ento s causava doena em aves, passou a causar doena

162 Infeco aguda das vias areas tambm em humanos (gripe aviria), que tinham contato direto com aves infectadas, trazendo o medo da possibilidade de uma nova pandemia de Influenza poder acometer a humanidade. J o resfriado causado principalmente pelo rinovrus, que, por apresentar mais de 100 sorotipos conhecidos, dificilmente ser possvel desenvolver uma vacina.4 Outros vrus respiratrios, j mencionados, tambm causam resfriado: coronavrus, adenovrus, parainfluenza e vrus respiratrio sincicial. O estudo que levou aprovao do oseltamivir para o tratamento da gripe demonstrou reduo na gravidade e durao dos sintomas em 30 a 50%, quando comparado com o placebo. O oseltamivir deve ser iniciado dentro das primeiras 48 horas do incio dos sintomas.5

Faringite aguda bacteriana


Embora a principal causa de faringite aguda seja viral, muitas vezes nos defrontamos com um quadro de etiologia bacteriana. Entre as bactrias causadoras, destaca-se o Streptococcus pyogenes (estreptococo do grupo A de Lancefield). As principais complicaes no-supurativas da faringite estreptoccica so: doena reumtica, tambm chamada de molstia reumtica (MR) ou febre reumtica, e a glomerulonefrite aguda. Esta, porm, mais freqentemente conseqncia da piodermite estreptoccica. importante o diagnstico correto da faringite estreptoccica porque o seu tratamento diminui o risco de doena reumtica (principal motivo) e de complicaes supurativas, tais como abscesso periamigdaliano. importante lembrar que o vrus que, com mais freqncia, causa quadro clnico difcil de distinguir da etiologia estreptoccica, cuja apresentao clnica faringite aguda exsudativa com linfonodomegalia cervical e febre, o Epstein-Barr vrus (EBV).6 Os quatro critrios clnicos que, uma vez presentes no paciente com faringite aguda, mais auxiliam no diagnstico de faringite estreptoccica so: (a) presena de febre; (b) presena de exsudato amigdaliano (pontos purulentos); (c) presena de linfonodomegalia submandibular dolorosa; (d) ausncia de outros sintomas respiratrios. O paciente que apresenta dor de garganta com outros sintomas respiratrios, tais como coriza, obstruo nasal, disfonia, tosse, muito provvel que seja portador de faringite viral. No Brasil, o antibitico mais utilizado para tratamento de faringite estreptoccica a amoxicilina. A literatura mdica escassa quanto durao ideal de tratamento com amoxicilina para faringite estreptoccica: 7 a 10 dias tem sido o tempo utilizado. Se o paciente preferir, por ser pouco aderente a um tratamento mais prolongado por via oral, a penicilina benzatina em dose nica intramuscular igualmente eficaz. No paciente alrgico penicilina, azitromicina a alternativa mais preconizada. Enquanto no existem cepas de estreptococo do grupo A resistentes penicilina at hoje, relatos de resistncia azitromicina tm sido publicados. Por esse motivo, e por existirem mais dados disponveis da eficcia da penicilina em prevenir doena reumtica, esta deve ser a preferida, na sua apresentao de aminopenicilina (amo-

Pneumologia 163 xicilina) ou penicilina natural (penicilina G benzatina). Como regra geral, aps 48 a 72 horas de antibitico, o paciente com infeco bacteriana deve apresentar significativa melhora.7

Broquite aguda
A bronquite aguda representa uma das situaes clnicas mais comuns na prtica diria. habitual o uso de antibiticos em seu tratamento, embora sua causa mais freqente seja viral, constituindo-se em um comum abuso de antibiticos. Felizmente, a conscientizao desse fato fez diminuir de 75% para 60% essa ocorrncia na ltima dcada. Alis, a indicao principal de antibitico em bronquite aguda a causada pelo pertussis.

Definio
A bronquite aguda caraterizada pela inflamao dos brnquios e se expressa clinicamente por tosse, geralmente com produo de secreo e sintomas de infeco das vias areas superiores.

Etiologia
A causa mais comum de bronquite aguda viral, destacando-se os vrus, Influenza A e B, parainfluenza, coronavrus, rinovrus, VSR e metapneumovrus humano. A identificao desses agentes etiolgicos bastante dificil na prtica mdica. Em dois estudos, apenas em 29 e 16% dos casos houve identificao etiolgica. Dentre as causas virais, o Influenza vrus merece ateno especial, pela sua morbidade e possibilidade teraputica especfica. Dos patgenos no virais, trs agentes se destacam: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Bordetella pertussis.

Diagnstico e diagntico diferencial


A tosse o sintoma mais comum. A febre raramente est presente, mas, se identificada, deve sugerir um diferencial entre Influenza e pneumonia. Os sinais de consolidao pulmonar e eventualmente alterao radiolgica auxiliam no diagnstico. A persistncia da tosse deve lembrar a possibilidade de trs entidades clnicas freqentes:

Gotejamento nasal posterior: Caraterizado por sensao de drenagem da regio nasal posterior ou a necessidade freqente de limpeza da garganta. comum a eliminao de secreo nasal mucosa ou mucopurulenta. O gotejamento pode ser causado por processo alrgico, resfriado comum, rinite vasomotora, rinite ps-infecciosa, sinusite e drogas como os inibidores da enzima conversora da angiotensina.

164 Infeco aguda das vias areas

Asma: A presena de sibilncia acompanhando a tosse, a reversibilidade com o uso de -2-agonista e a avaliao funcional respiratria auxiliam o diagnstico.5 Refluxo gastresofgico: Embora no obrigatria, a histria de azia ou de dor retroesternal, acompanhada de tosse seca irritativa, sugerem o diagnstico. Vrios indcios diretos e indiretos na endoscopia digestiva, na pH metria e no teste teraputico confirmam a hiptese.

Tratamento
Os sintomas da bronquite aguda associados ao resfriado comum costumam ser aliviados com o uso de antiinflamatrios no-esterides e descongestionantes nasais. Os antitussgenos (nas tosses secas) e os broncodilatadores por via inalatria trazem benefcio em situaes especiais. Uma metanlise demonstrou que o uso de -2- agonistas no efetivo para o tratamento da bronquite aguda, tanto em crianas como em adultos. Para rinite alrgica recomenda-se o uso de corticoesterides intranasais e/ou antihistamnicos. Pacientes com Influenza A se beneficiam com amantadine ou rimantadine, mas somente dentro das primeiras 48 horas do incio dos sintomas. Os inibidores da neuraminidadse so efetivos tanto para Influenza A como B. Zanamivir (inalado) e oseltamivir (oral) so to efetivos quanto ao amantadine. Em uma metanlise verificou-se que 5 em 9 estudos no mostraram benefcio no uso de antibiticos em bronquite aguda. Dois estudos mostraram diferenas mnimas em pacientes que usaram eritromicina ou trimetoprim-sulfametoxazol e dois mostraram superioridade do albuterol sobre a eritromicina. Para pertussis existe evidncia de benefcio de uso de macroldeos, em especial na fase precoce da doena.3

Sinusite
Os seios maxilares e etmoidal esto presentes no nascimento, enquanto o seio frontal se desenvolve aos dois anos e o esfenoidal aps os sete anos de idade. Os seios so revestidos por epitlio respiratrio, que inclui clulas ciliadas e clulas produtoras de muco. Os clios movem o muco a uma velocidade de 1 cm por minuto. Na presena de inflamao, a freqncia do batimento ciliar diminui de 700 para 300 bpm. Alm disso, a inflamao causa congesto da mucosa com estreitamento do j pequeno steo do seio (p. ex., o steo do etmide tem de 1 a 2 mm). A causa mais comum de inflamao determinando sinusite a infeco viral do trato respiratrio superior.

Definio
A sinusite aguda caracterizada pela inflamao e/ou infeco dos seios da face com sintomas que incluem a presena de secreo purulenta nasal ou drenagem ps-nasal, congesto nasal e sensao de dor ou presso no seio comprometido.5

Pneumologia 165

Epidemiologia
Um adulto tem cerca de 2 a 3 resfriados ou quadros gripais por ano, ao passo que as crianas apresentam de 6 a 10 episdios no mesmo perodo. Aproximadamente 0,5 a 2% deles so complicados por sinusite bacteriana aguda. Estima-se para a populao brasileira em torno de 10 milhes de casos por ano.5

Fisiopatologia
A rinossinusite viral freqentemente promove um acmulo de secreo viscosa produzida na mucosa sinusal, agravada pelo ato de assoar o nariz, que aumenta a presso intranasal de 60 para 80 mmHg, sendo capaz de impulsionar o lquido nasal do meato mdio para a cavidade sinusal. Esse o mecanismo mais provvel pela introduo da bactria ou outro agente dentro da cavidade.

Etiologia
As sinusites virais so as mais freqentes, podendo ser identificadas em ambientes que disponham de laboratrio adequado, sendo o material obtido por meio de aspirado da nasofaringe, para a realizao de imunofluorescncia indireta ou cultura. As infeces bacterianas so melhor definidas por isolamento do agente causal, em casos de sinusite de seio maxilar. O melhor trabalho na rea revela o S. pneumoniae (41%) e o H. influenzae (35%) como os mais freqentes. Outros Streptococos e anaerbios representam 7% e S. aureus 3%. Em pacientes imunodeprimidos h necessidade de investigar a presena de fungos, especialmente do gnero Aspergillus.

Diagnstico
O diagnstico da sinusite aguda costuma ser difcil quando nos baseamos apenas na histria e no exame fsico, uma vez que os sintomas de uma virose respiratria alta se sobrepem. Devem ser levados em considerao para o diagnstico de sinusite sintomas mais especficos, como dor em dentes de implantao maxilar, histria de secreo nasal purulenta e resposta pobre aos descongestionantes. Da mesma forma, sinais de transiluminao anormal e visualizao da secreo purulenta reforam o diagnstico. A radiografia deve incluir pelo menos quatro imagens que podem revelar opacificao completa do seio ou nvel lquido. A tomografia computadorizada mais sensvel e especfica, particularmente para seios etmoidal e esfenoidal. Em termos de freqncia, a mais comum a sinusite maxilar (87%), seguida da etmoidal (64%), esfenoidal (39%) e frontal (34%). Muitas vezes difcil a diferenciao entre sinusite viral e sinusite bacteriana e, em conseqncia, difcil a deciso de indicar ou no antibiticos, o que na maioria das vezes feito baseado no quadro clnico. Provavelmente o erro mais comum na Medicina, quanto ao uso de antibiticos, us-los para resfriado, s porque o paciente

166 Infeco aguda das vias areas apresenta secreo nasal purulenta. Os principais achados clnicos sugestivos de sinusite bacteriana aguda so: (a) rinorria purulenta por mais de uma semana; (b) presena unilateral de dor e rinorria purulenta no seio da face comprometido, geralmente o maxilar, mesmo que por menos de uma semana de durao; (c) edema e/ou vermelhido do seio da face comprometido; (d) piora dos sintomas do resfriado, aps melhora inicial. Febre acima de 38C ocorre em 50% dos casos de sinusite bacteriana e incomum nos casos de resfriado.

Tratamento
O tratamento da sinusite aguda bacteriana costuma ser emprico, devendo se cobrir os agentes previamente citados, ou seja, pneumococos, H. influenzae produtor de -lactamase e M. catarrhalis. A amoxicilina isolada ou associada ao cido clavulnico, cefalosporinas orais ou eventualmente macroldeos e quinolonas respiratrias devem ser preferidos. O uso das quinolonas visa a cobrir Haemophilus influenzae, que o segundo patgeno mais importante, o qual pode ser produtor de -lactamase resistente amoxicilina. O tempo de tratamento deve ser de 10 a 14 dias. A cirurgia raramente indicada, devendo ser reservada para situaes de difcil drenagem, como ocorre nas sinusites fngicas. Nos casos de rinossinusite viral (resfriado), o tratamento apenas suportivo. No h indicao para uso profiltico ou teraputico com antibitico. A base do tratamento consiste no uso de acetaminofen (paracetamol) como analgsico e descongestionantes orais, como a pseudoefedrina, para aliviar a rinorria e a congesto nasal de adultos saudveis. O descongestionante oral fenilpropanolamina no deve ser usado por recentes preocupaes de estar associado o risco de acidente vascular cerebral hemorrgico. O ipratrpio intranasal demonstrou reduzir a severidade da rinorria, tendo como principal efeito colateral epistaxe leve. A vitamina C, usada diariamente para evitar resfriados, no efetiva.3,8

Lembrete

necessrio estar sempre atento para o diagnstico de infeces agudas das vias respiratrias, em especial para o diagnstico diferencial entre as infeces causadas por vrus e as causadas por bactrias, pois o uso incorreto e s vezes abusivo dos antibiticos tem sido a maior causa do surgimento de resistncia. Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 167

Caso clnico
Paciente do sexo masculino,18 anos, estudante, vem ao consultrio com queixas de que h 3 dias tem coriza, dor de garganta e tosse inicialmente seca, a qual atualmente apresenta secreo amarelada de pequeno volume. Relata mialgia, indisposio e inapetncia. Nega outras enfermidades e nunca fumou. Nega dependncia de drogas. Apresenta um irmo com quadro semelhante em casa.

Exame fsico
Dados vitais normais. Corado, sem adenopatias palpveis, sem dor em seios da face. Intensa hiperemia de orofaringe. Bulhas de ritmo e fonese normais. Ausncia de rudos adventcios. Abdome e membros sem alteraes.

Perguntas
1. O raio X de trax indispensvel para o diagnstico da enfermidade? 2. Qual o diagnstico mais provvel? 3. Deve-se iniciar um macroldeo (p. ex., azitromicina por 3 dias) para esse paciente?

Respostas
1. Tendo em vista a ausncia de febre e de alteraes esteto-acsticas em paciente jovem no-fumante, em enfermidade com caractersticas benignas, o raio X pode ser dispensado. 2. O diagnstico mais provvel o de infeco aguda viral das vias areas. 3. O antibitico no deve ser prescrito, havendo indicao de medicao sintomtica e acompanhamento.

168 Infeco aguda das vias areas

Referncias
1. Lo Re V III, editor. Infectious diseases. Philadelphia: Hanley & Belfus, c2004. (Hot topics) 2. Sperber SJ, Turner RB, Sorrentino JV, OConnor RR, Rogers J, Gwaltney JM Jr. Effectiveness of pseudoephedrine plus acetaminophen for treatment of symptoms attributed to the paranasal sinuses associated with the common cold. Arch Fam Med. 2000 Nov-Dec; 9(10): 978-85. 3. Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JM, Hoffman JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann Emerg Med. 2001 Jun; 37(6): 690-7. 4. Cunha CA, Kuchiki MI, Silva MMG. Diagnstico e tratamento das infeces comunitrias comuns em adultos imunocompetentes. Parte I Prat Hosp 2007 Nov-Dez; 9(54): 77-83. 5. Gantz NM, Brown RB, Berk SL, Myers JW. Manual of clinical problems in infectious disease. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, c2006. 6. Ebell MH, Smith MA, Barry HC, Ives K, Carey M. Does this patient have strep throat ? JAMA. 2000 Dec 13; 284(22): 2912-8. 7. Bisno AL. Acute pharyngitis. N Engl J Med. 2001 Jan 18; 344(3): 205-11. 8. Hickner JM, Barlett JG, Besser RE; Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med. 2001 Mar 20; 134(6): 498-505.

Captulo 12

Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes


Marcelo Basso Gazzana Paulo Jos Zimermann Teixeira

Introduo
A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) uma infeco aguda do parnquima pulmonar (alvolos e/ou interstcio) secundria a microrganismos inoculados fora do ambiente hospitalar. Os pacientes que iniciam com quadro pneumnico at 48 horas de hospitalizao so considerados na prtica com PAC. A pneumonia lato sensu identificada pela presena de sintomas (tosse, expectorao), sinais clnicos (febre, estertores), anormalidades laboratoriais (leucocitose) e radiolgicas (aparecimento de um infiltrado pulmonar novo ou progressivo). Nos ltimos anos, a abordagem do paciente com PAC foi modificada medida que novos aspectos foram compreendidos. O primeiro deles foi de que a apresentao clnico-radiolgica (p. ex., pneumonia pneumoccica) no capaz de prever o agente etiolgico e, portanto, a tentativa de presumir algum agente especfico para decidir a antibioticoterapia pode colocar o paciente sob risco de falha teraputica. O segundo foi o reconhecimento dos agentes atpicos como causa de PAC e, conseqentemente, a necessidade de contemplarem-se esses agentes nos esquemas de tratamento. Por ltimo, a constatao de que a diferenciao clnica em pneumonias tpicas e atpicas no auxiliaria na abordagem, uma vez que qualquer agente pode ter qualquer apresen-

170 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes tao clnica. A gravidade da pneumonia e a identificao de determinados fatores de risco servem, atualmente, como base para a deciso teraputica. Tambm cabe ressaltar que recentemente foi criada uma nova categoria, chamada de pneumonia associada a servios de sade,1 que ocorre em pacientes da comunidade que freqentam servios de hemodilise, quimioterapia, asilos ou que foram hospitalizados por mais de dois dias nos ltimos 90 dias, pois nesse contexto as etiologias so diferentes das PACs habituais, sendo semelhantes as da pneumonia adquirida no hospital e exigindo, portanto, um manejo especfico. Um dos principais estudos que determinou essa modificao envolveu uma coorte retrospectiva de 4.543 pacientes com pneumonia confirmada por bacteriologia positiva e demonstrou que casos de pneumonia associada a servios de sade tm mortalidade semelhante pneumonia hospitalar (cerca de 20%) e o dobro da pneumonia adquirida na comunidade (mortalidade, cerca de 10%).2 No consultrio, a PAC apresenta-se sob vrios contextos: (1) pacientes com sintomas sugestivos de PAC que necessitam investigao apropriada e a respectiva terapia; (2) acompanhamento de pacientes com PAC aps alta hospitalar; (3) pacientes que apresentam PAC lentamente resolutiva. Convm lembrar que a maioria dos estudos publicados refere-se PAC atendida em servios de emergncia e durante a hospitalizao. Portanto, a literatura sobre a PAC referente ao consultrio escassa e as condutas so oriundas dos estudos disponveis e da experincia dos autores.

Epidemiologia
A incidncia mundial de PAC estimada em 8 a 15 casos por 1.000 indivduos/ano. No Brasil, esses nmeros chegariam a 2 milhes de casos ao ano. Segundo dados obtidos pelo DATASUS, as pneumonias (em geral) so a primeira causa de morte dentre as doenas respiratrias e a quinta causa de morte entre brasileiros adultos. Dessa forma, 5% de todas as mortes no Brasil so causadas por pneumonia. Em 2003 foram a segunda causa de hospitalizao no Brasil, com cerca de 800 mil admisses. No mbito ambulatorial a mortalidade menor do que 5%, mas, naqueles que necessitam admisso em unidade de terapia intensiva, a mortalidade pode chegar a 50%.3,4 A incidncia de PAC maior no inverno e aumenta com surtos de Influenza na comunidade, que podem facilitar uma infeco bacteriana secundria. As infeces de trato respiratrio inferior so incomuns em crianas abaixo dos seis meses de idade, mas aumentam no segundo ano de vida; as maiores freqncias ocorrem nos extremos etrios (entre 0 e 4 anos e acima de 65 anos de idade). Vrias co-morbidades predispem a infeces do trato respiratrio, como insuficincia cardaca congestiva, doena renal crnica, diabete melito, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), desnutrio, alcoolismo, neoplasias malignas, fibrose cstica/ bronquiectasias, obstruo traqueobrnquica e institucionalizao. Acidente vascular cerebral, demncia e convulses tambm so associados com risco aumentado.

Pneumologia 171

Etiologia
De maneira geral, a PAC pode ser causada por bactrias, vrus, micobactrias ou fungos. A maioria dos estudos epidemiolgicos sobre PAC foi realizada em pacientes hospitalizados. Mesmo quando mtodos diagnsticos mais elaborados e invasivos so realizados, no possvel identificar a etiologia em aproximadamente 50% dos casos de PAC. Dessa forma, permanece a polmica da necessidade de se insistir em estudos microbiolgicos para a obteno do agente etiolgico no diagnstico da PAC. Nos pacientes ambulatoriais, a identificao do agente etiolgico no determinou nenhum impacto na mortalidade dos pacientes com PAC. Apesar de no-obrigatria, a identificao da etiologia sempre desejvel, uma vez que permite monitorar os agentes mais prevalentes, o padro de resistncia antimicrobiana e o reconhecimento de patgenos emergentes. Um estudo brasileiro, prospectivo, realizado no mbito ambulatorial, com 129 pacientes adultos imunocompetentes, identificou a etiologia em 69 casos (56%), sendo metade por germes atpicos e o restante por no-atpicos (Tabela 12.1).5 O pneumococo (Streptococcus pneumoniae) o patgeno mais freqentemente isolado nas PACs, inclusive nas pneumonias graves. Os agentes atpicos (como Legionella sp., Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae) representam aproximadamente um tero das PACs, justificando a sua cobertura quando da elabo-

Tabela 12.1 Etiologia microbiolgica das pneumonias adquiridas na comunidade em um estudo de coorte brasileiro com adultos imunocompetentes no mbito ambulatorial (N = 69)
Etiologia Germes atpicos Chlamydia sp. Mycoplasma pneumoniae Influenza A Legionella sp. Influenza B Chlamydia sp. + Mycoplasma pneumoniae Chalmydia sp. + Influenza B Mycoplasma pneumoniae + Influenza A Germes no-atpicos* N 34 11 7 4 4 1 5 1 1 35 Porcentagem 50 16 10 6 6 1,5 7,3 1,5 1,5 50

* No artigo, no foram especificados os germes no-atpicos. Nas sries internacionais, o germe tpico mais comum o Streptococcus pneumoniae.

172 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes rao dos esquemas de antibioticoterapia emprica.6 O Mycoplasma mais evidente em faixas etrias menores que 60 anos, e a Chlamydia freqente em idosos e pode ser causa de pneumonia grave. O pneumococo apresenta um pico maior de incidncia no inverno, enquanto as bactrias atpicas tm uma distribuio uniforme, ainda que predominem no inverno. O Haemophilus influenzae tem maior relevncia em pacientes que necessitam de internao, tabagistas e portadores de DPOC. Os grupos Influenza, parainfluenza e adenovrus, isolados ou em associao, so os principais agentes virais, causando 9% das PACs.3 Como as infeces virais do trato respiratrio costumam servir de porta de entrada para as pneumonias bacterianas, pode-se ter associao de ambas no mesmo paciente. O reconhecimento de fatores de risco no hospedeiro, que podem favorecer a infeco por determinados agentes, citado nas Tabelas 12.2 e 12.3. Bacilos gramnegativos e Staphylococcus aureus so mais freqentes em pacientes idosos, principalmente nos debilitados por doena crnica e nos que fizeram uso recente de antibiticos. Gram-negativos entricos tm sido identificados em torno de 9 a 10% dos pacientes com PAC, havendo maior risco na presena de doena cardaca, DPOC, insuficincia renal, doena heptica, doena neurolgica crnica, diabete e doena maligna ativa no ltimo ano. A incidncia de infeco por Pseudomonas aeruginosa

Tabela 12.2 Fatores de risco independentes para etiologia bacteriana resistente aos esquemas usuais em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade
Microrganismo Pneumococo resistente penicilina Fatores de risco Idade maior que 65 anos Terapia com antibitico -lactmico nos ltimos trs meses Alcoolismo Imunossupresso (incluindo terapia com corticosterides) Mltiplas co-morbidades Residncia em asilo Doena cardiopulmonar Mltiplas co-morbidades Terapia antibitica recente

Bacilo gram-negativo entrico

Pseudomonas aeruginosa

Doena pulmonar estrutural (bronquiectasias, DPOC) Terapia com corticide (mais que 10 mg de prednisona por dia) Antibioticoterapia de amplo espectro (mais que sete dias no ltimo ms) Desnutrio

Pneumologia 173

Tabela 12.3 Condies clnico-epidemiolgicas associadas a patgenos especficos em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade
Condio Alcoolismo Patgenos comumente encontrados Streptococcus pneumoniae, anaerbios, bacilos gram-negativos, Mycobacterium tuberculosis S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Legionella sp. Anaerbios Histoplasma capsulatum Chlamydia psittaci, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum Francisella tularensis Anaerbios, pneumonite qumica ou obstruo

DPOC/tabagismo

Precria higiene oral Exposio a morcegos Exposio a pssaros

Exposio a coelhos Suspeita de aspirao de grande volume Doena estrutural do pulmo (bronquiectasias, fibrose cstica, etc.) Usurio de drogas ilcitas Obstruo endobrnquica

Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia ou Staphylococcus aureus

S. aureus, anaerbios, M. tuberculosis, Pneumocystis jiroveci Anaerbios

no costuma ser alta (cerca de 4% de todas as PACs); h, no entanto, controvrsias quanto a esse dado, uma vez que a cultura do escarro no distingue entre colonizao ou verdadeira infeco; em pacientes internados em UTI, a incidncia se eleva.7 O papel dos anaerbios permanece incerto, pois a maioria dos estudos baseia-se em amostras de escarro, material este inadequado para o isolamento desse grupo. A tuberculose deve sempre ser considerada nos pacientes com quadro mais arrastado e resposta pouco significativa aos antimicrobianos. Uma pesquisa realizada em Porto Alegre identificou a etiologia tuberculosa em 6% dos pacientes com PAC que foram hospitalizados.8 Cabe ressaltar que o uso abusivo de fluoroquinolonas tem contribudo para o retardo no diagnstico de tuberculose que se apresenta com PAC, inclusive sendo asssociado a aumento da mortalidade nesses pacientes. Cada vez mais verifica-se a existncia de co-patogenicidade ou associao de agentes causando pneumonia, detectada por meio de exames sorolgicos. Destes,

174 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes 7 a 8% em geral inclui pelo menos um patgeno atpico.4,9 Dessa forma, pode haver associao de mais de uma espcie bacteriana ou de um agente viral concomitante com um bacteriano. As associaes bacterianas mais comuns so entre o S. pneumoniae e M. pneumoniae, e S. pneumoniae e H. influenzae.

Fisiopatogenia
Geralmente os mecanismos normais de defesa do trato respiratrio superior e inferior protegem o indivduo da infeco. Os microrganismos so capturados pelas clulas mucosas e pelo epitlio ciliado que recobrem a mucosa nasal e da orofaringe. A produo local de imunoglobulina A na mucosa nasal previne a aderncia bacteriana. O reflexo de tosse remove partculas grandes das vias areas inferiores, e o epitlio ciliar e o muco dos brnquios capturam as partculas pequenas para serem removidas pela tosse. O fludo alveolar contem complemento e imunoglobulinas que agem como opsoninas, a fim de os macrfagos alveolares eliminarem as bactrias. Se o inoculo elevado, os macrfagos podem produzir citoquinas, incluindo TNF e IL-1, para recrutarem neutrfilos para a rea afetada. Para que o processo pneumnico se desenvolva, o microrganismo deve atingir o parnquima pulmonar. Existem quatro possibilidades de inoculao, que so:

Via aspirativa: aspirao de micropartculas da orofaringe, durante o sono profundo, alteraes do nvel de conscincia (p. ex., uso de bebida alcolica) ou defeitos da deglutio. Normalmente, a cavidade oral colonizada por bactrias, inclusive anaerbias, que podem ser aspiradas para o trato respiratrio inferior. Em pacientes imunodeprimidos, idosos ou institucionalizados, a freqncia de bacilos gramnegativos colonizantes se eleva, predispondo a PAC por esses agentes. Via inalatria: inalao de partculas respirveis que ficam suspensas no ar transmitidas por outros pacientes. Mecanismo que ocorre nas pneumonias por vrus, Mycoplasma pneumoniae e Legionella sp. Via hematognica: germes lanados na corrente sangnea provenientes de qualquer rgo podem ficar alojados no pulmo. Esse um exemplo tpico de pneumonia em usurios de drogas injetveis ou pacientes com endocardite bacteriana. Via contigidade: paciente com infeco prxima ao pulmo que progride e atinge seu parnquima. um exemplo de abscesso de parede torcica ou subfrnico.

Aps a chegada do microrganismo nos pulmes, o desenvolvimento de um processo infeccioso depende do balano entre as defesas do paciente e da carga e agressividade (isto , virulncia) do microrganismo. A diminuio dos mecanismos de defesa sistmicos ou dos intrnsecos do pulmo ocorre em geral pela presena de co-morbidades ou relacionado ao tratamento destas (medicaes imunossupressoras, quimioterapia, corticides). Entre as doenas mais freqentes destacam-se a DPOC,

Pneumologia 175 a insuficincia cardaca, a insuficincia renal crnica e as neoplasias malignas. Eventualmente, doenas agudas podem desencadear quadros transitrios de deficincia imunolgica, como a sepse ou as viroses sistmicas. Cabe lembrar tambm que leses intrnsecas do pulmo predispem a pneumonia, tais como bronquiectasias, obstruo endobrnquica por tumor ou corpo estranho. Em indivduos imunocompetentes sem falhas nos mecanismos de defesa atribuise a ocorrncia de pneumonia a caractersticas do agente etiolgico. Isso pode ser relacionado carga elevada do microrganismo ou mesmo virulncia do germe. Alguns germes desenvolveram um mecanismo para vencer as defesas do hospedeiro, como o vrus da Influenza que reduz a eficincia do clareamento mucoso por at 12 semanas, pneumococos cuja cpsula inibe a fagocitose e as micobactrias que so resistentes atividade bactericida dos faggicos.

Quadro clnico
As apresentaes clnicas dependem do agente etiolgico e de fatores do hospedeiro, como idade, estado imune, exposio (geogrfica, animal e sexual) e co-morbidades. Vrios estudos tm confirmado que no possvel a identificao da etiologia baseada apenas nos achados clnicos, uma vez que qualquer agente microbiano pode apresentar qualquer manifestao clnica, j que o tipo de resposta do hospedeiro o principal determinante dos sintomas e sinais. Esses mesmos estudos fornecem evidncias para que no mais se utilize a denominao de apresentao clnica de pneumonia tpica ou atpica, na tentativa de presumir o agente etiolgico. Mesmo assim, uma detalhada histria de exposio, viagens, hbitos e histria mdica pregressa pode ser til em sugerir agentes etiolgicos especficos, garantindo, dessa forma, que esse germe tambm seja coberto pelo esquema antimicrobiano (Tabela 12.3). A maioria dos pacientes com PAC apresenta febre, calafrios, tosse, dispnia e ocasionalmente dor torcica. A tosse o sintoma mais comum da PAC. Esta pode ser seca, produtiva e/ou hemtica. O escarro pode ter cor de tijolo ou ser ferruginoso na pneumonia pneumoccica, enquanto na pneumonia por Klebsiella pneumoniae pode apresentar a colorao vermelho-escuro (gelia de groselha). Quando associada com abscesso pulmonar, a pneumonia pode resultar em escarro malcheiroso e ptrido, que indicativo de anaerbios. Embora no se deva utilizar como regra o quadro clnico para inferir a etiologia, alguns contextos clnicos tm descrio clssica na literatura. Na pneumonia pneumoccica, os pacientes desenvolvem calafrios, febre, escarro mucopurulento e dor ventilatrio-dependente. Sintomas gastrintestinais como diarria podem surgir em pneumonia causada por Chlamydia ou Legionella. No caso de ocorrer tosse seca, dor de ouvido, miningite bolhosa e, ocasionalmente, presena de estado mental alterado, isso pode sugerir pneumonia causada por M. pneumoniae. A cefalia comum nos pacientes com pneumonia por Legionella. Na pneumonia por Chlamydia

176 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes pode ocorrer infeco prolongada no trato respiratrio superior com laringite, simulando uma infeco viral. No exame fsico, os sinais mais comuns de pneumonia so taquipnia e taquicardia. A temperatura corporal comumente elevada. O uso de musculatura acessria, cianose, confuso, taquipnia e hipotenso indicam disfuno respiratria grave. Bradicardia relativa (p. ex., temperatura axilar de 38,3C, e freqncia cardaca menor que 110 bpm em paciente no usurio de frmacos inotrpicos negativos so achados que podem sugerir infeco por Legionella sp. Na ausculta pulmonar, podem ser auscultados estertores crepitantes proto-inspiratrios e roncos. A ausculta pulmonar deve ser feita enquanto o paciente ventila em nvel de volume de ar corrente normal, pois a inspirao a baixos volumes pulmonares (volume residual) pode produzir achados auscultatrios to freqentes quanto 50% de indivduos normais. Sinais de consolidao, como macicez percusso, aumento do frmito traco-vocal, diminuio ou abolio do murmrio vesicular, podem estar presentes em consolidaes maiores. Sinais de consolidao lobar so mais comumente encontrados na pneumonia bacteriana. Sinais de derrame pleural devem ser procurados. Infelizmente, h uma grande variabilidade interobservador em relao aos achados do exame do trax respiratrio. Estertores tm concordncia de 72%, mas com correlao fraca (kappa 0,41), bem como a deteco de um sinal simples, como taquipnia, tem concordncia somente de 63% (kappa 0,25).10 A confuso mental um fator preditor independente de mau prognstico e, portanto, deve ser avaliada objetivamente. A confuso mental definida como 8 pontos ou menos no Escore de Teste Mental Abreviado, instrumento antigo e validado que envolve 10 perguntas simples, sendo um ponto para cada resposta correta. Os itens avaliados so os seguintes: idade, horrio, lembrar no final da entrevista um endereo dito no incio, ano atual, nome do hospital, reconhecer duas pessoas (p. ex., mdico e enfermeira), data do aniversrio, ano da Primeira Guerra Mundial (pode adaptar para outra data histrica relevante), nome do atual presidente da Repblica, contar de trs para a frente de 20 a 1.11 Cabe lembrar que pacientes idosos podem no apresentar sintomas sugestivos de pneumonia. Podem no se queixar de sintomas respiratrio, no ter elevao da temperatura corporal, e apresentar apenas estado mental alterado. Em um estudo de 503 pacientes idosos com PAC, a trade de tosse, expectorao purulenta e dor torcica pleurtica esteve presente em apenas 30% dos casos.3

Diagnstico
Diagnstico clnico
Os achados clnicos de PAC so inespecficos. Alguns aumentam a probabilidade de a pneumonia estar presente, tais como: temperatura maior ou igual a 37,8C,

Pneumologia 177 freqncia respiratria maior que 25 mpm, presena de expectorao purulenta, freqncia cardaca maior que 100 bpm, estertores, diminuio dos sons respiratrios, mialgias e sudorese noturna.10 Entretanto, o encontro de um ou mais desses achados insuficiente para se estabelecer o diagnstico. Portanto, no existe sintoma ou sinal que isoladamente confirme ou afaste o diagnstico de pneumonia. Uma regra simples sugerida pela British Thoracic Society que, na ausncia de alterao dos sinais vitais (temperatura, freqncias cardaca e respiratria, presso arterial), o diagnstico de pneumonia improvvel. Alguns fatores clnicos independentes podem auxiliar na deciso de solicitar o exame de imagem ou no (Tabela 12.4).11 Estudos tm demonstrado que somente 40% dos pacientes com sintomas respiratrios e sinais fsicos de acometimento do trato respiratrio inferior tem evidncia radiolgica de pneumonia.10,12 Sendo assim, o diagnstico clnico de PAC impreciso, sendo obrigatria a realizao da radiografia de trax.

Exames de imagem
O radiograma de trax de boa qualidade, nas incidncias pstero-anterior e de perfil, deve ser realizado em todo paciente com suspeita de pneumonia. Apesar da considervel variabilidade inter e intra-observador na interpretao radiolgica, esse exame permite obter mais informaes que orientam o diagnstico, diferenciando traqueobronquite aguda e outras condies que mimetizam pneumonia ou identificando condies coexistentes, como obstruo brnquica e derrame pleural. O achado de consolidao, isoladamente, no especfico de pneumonia e, portanto, isoladamente no confirma o diagnstico de pneumonia infecciosa, uma vez que traduz, simplesmente, a presena de contedo patolgico ocupando o espao areo distal.

Tabela 12.4 Fatores clnicos independentes associados presena de pneumonia


Fator clnico Temperatura > 37,8 C Pulso > 100 bpm Presena de estertores Diminuio dos sons respiratrios Ausncia de asma
o

Razo de chance 2,69 2,35 3,73 3,58 3,98

Intervalo de confiana 1,73 a 4,17 1,52 a 3,65 2,43 a 5,72 2,33 a 5,50 1,89 a 8,42

178 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes O exame de imagem, em conjunto com as informaes clnicas, auxilia para a avaliao da extenso do comprometimento pulmonar e de sua gravidade, identificando complicaes, monitorando a evoluo e a resposta ao tratamento. O envolvimento multilobar com infiltrado de surgimento repentino ou a presena de cavitaes so indicadores de maior morbidade e mortalidade. Em alguns pacientes, a histria e o exame fsico sugerem a presena de pneumonia, mas o radiograma negativo. As causas de falso-negativo so desidratao grave, neutropenia profunda, estgio precoce da pneumonia ou pneumocistose (10 a 20% das radiografias so normais).4 A tomografia computadorizada de trax helicoidal com cortes de alta resoluo possui maior sensibilidade do que o radiograma do trax no diagnstico de PAC, permitindo demonstrar infiltrados pulmonares em alguns pacientes com radiograma negativo (p. ex., pacientes neutropnicos). Entretanto, ressalta-se que a maioria dos pacientes com PAC no necessita realizar TC de trax para uma abordagem adequada, ainda mais em casos mais leves, que so tratados no consultrio.

Exames laboratoriais
Exames laboratoriais auxiliam pouco no manejo de pacientes com PAC, ainda mais naqueles atendidos no consultrio, onde os resultados no so prontamente disponveis. Pacientes com PAC no-grave tratados em nvel ambulatorial e sem co-morbidades no necessitam exames adicionais, exceto a radiografia de trax. O exame mais freqentemente solicitado na assistncia o hemograma, que tem pouco valor para tomada de deciso no consultrio. Pode demonstrar leucocitose com desvio esquerda, mas um achado de baixa especificidade e sensibilidade diagnstica para PAC. A leucopenia geralmente se correlaciona com pior prognstico, independentemente do agente etiolgico. A dosagem de protena C reativa no possui sensibilidade nem especificidade para predizer etiologia bacteriana em um paciente com infiltrado pulmonar na radiografia de trax, embora um paciente com Legionella sp. tenha nveis mais elevados que por outras etiologias.13 O nvel de protena C reativa inicial no tem boa associao com a gravidade da doena, mas 95% dos pacientes hospitalizados tm nveis maiores que 50 mg/L. Entretanto, pode ser til no acompanhamento da resposta teraputica, sobretudo naqueles em que a hospitalizao necessria.14 Falha no tratamento ou complicaes devem ser consideradas se o nvel de PCR no reduz pelo menos 50% no quarto dia de terapia. Outras anlises sangneas podem ser solicitadas dependendo das co-morbidades, tais como glicemia, funo renal, provas hepticas, eletrlitos. Geralmente nesse contexto de avaliao de doenas associadas o paciente necessitar internar-se ou ser avaliado em um servio de emergncia. Cabe ressaltar que a elevao da uria, independentemente do contexto do paciente, o nico achado laboratorial isolado que tem valor prognstico adverso na PAC.

Pneumologia 179 recomendado que pacientes entre 15 e 55 anos com PAC confirmada realizem, com consentimento ps-orientao, sorologia para o vrus da imunodeficincia humana (HIV), sobretudo se a gravidade do quadro requerer hospitalizao. A avaliao da saturao de oxignio por meio da oximetria de pulso, disponvel em muitos consultrios por aparelhos portteis, tem sido de grande valor na definio da gravidade da doena. Quando a saturao est reduzida abaixo de 93%, h indicao de coleta de gasometria arterial e provavelmente hospitalizao (pela gravidade da pneumonia ou presena de co-morbidade cardiorrespiratria). Para mdicos que no possuem oximetria de pulso no consultrio, cabe lembrar que pacientes com hipoxemia geralmente apresentaro taquipnia, sendo, portanto, essencial contar adequadamente a freqncia respiratria.

Identificao do patgeno (microbiologia e sorologias)


O diagnstico definitivo da etiologia das PACs obtido por meio do isolamento da bactria em tecido estril, como sangue e lquido pleural, podendo ser inferido com

Tabela 12.5 Doenas que mimetizem a pneumonia adquirida na comunidade


Doena Traqueobronquite aguda Pistas para o diagnstico Sinais vitais normais. Raio X de trax sem consolidao ou infiltrado. Fatores de risco para aspirao. Infiltrados em bases (ereto) ou segmentos posteriores (supino). LBA com macrfagos positivo para lipdeos. Sintomas gripais arrastados. Consolidaes multifocais subpleurais e ndulos centrolobulares.

Pneumonia aspirativa/ pneumonia lipodica

Pneumonia em organizao criptognica (POC) Pneumopatia por droga Pneumonia eosinoflica aguda Pneumonia eosinoflica crnica

Incio recente de amiodarona, nitrofurantona, metotrexate. Mltiplos padres radiolgicos. Quadro agudo com infiltrado difuso e hipoxemia grave. LBA com eosinofilia e sem outras causas (parasitas, drogas). Quadro crnico com febre, emagrecimento, tosse. Consolidaes perifricas (edema agudo negativo). Eosinofilia perifrica em 95% dos casos.
Continua

180 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Tabela 12.5 (continuao) Doenas que mimetizem a pneumonia adquirida na comunidade


Doena Fibrose pulmonar idioptica Pistas para o diagnstico Tabagista com mais 50 anos. Estertores em velcro nas bases. Hipocratismo digital. Infiltrado intersticial e faveolamento nas bases e na regio perifrica do pulmo. Exposio a aves ou mofo. Dispnia aguda ou subaguda. Ndulos centrolobulares e reas com vidro despolido. Doena rara. Dispnia progressiva. Raio X de trax semelhante a edema pulmonar. TC de trax com padro de pavimentao maluca. Hemoptise. Envolvimento renal e de seios da face. Asma (Churg-Strauss). Ndulos e infiltrados pulmonares (com necrose no Wegener).

Pneumonite por hipersensibilidade Proteinose alveolar pulmonar

Vasculites pulmonares (granulomatose de Wegener, sndrome de Churg-Strauss) Pneumonite lpica

Quadro pneumnico agudo. Histria ou quadro sugestivo de LES. FAN positivo. Fatores de risco presentes. Hemoptise. Dor pleurtica. Consolidao de base pleural. Histria de cardiopatia. Ortopnia e dispnia paroxstica noturna. B3 de VE. Raio X de trax tipo asa de borboleta. Mulher jovem tabagista. Sem febre. Hemoptise. Broncorria. Consolidao com broncograma areo. Assintomtico ou sintomas inespecficos. Consolidao com broncograma. Poupa pleura. Pode ou no ter linfoma prvio. Tabagista. Mudana do carter da tosse. Hemoptise. Hipocratismo digital. Sibilncia localizada. Adenopatia hilar.

Tromboembolismo pulmonar Edema pulmonar cardiognico Carcinoma bronquolo-alveolar Linfoma pulmonar

Carcinoma brnquico

o isolamento do microrganismo em escarro, aspirado pulmonar, fragmento de pulmo e ainda por meio de mtodos imunolgicos ou de biologia molecular. A identificao do agente etiolgico, mesmo utilizando os mtodos mais invasivos, de no mximo 60%, acrescido do fato que os resultados geralmente no so disponveis no momento da deciso da teraputica inicial.7 No mbito ambulatorial, no necessria a investigao do agente etiolgico da PAC.

Pneumologia 181 A colorao de Gram e a cultura do escarro so sempre recomendadas em pacientes que necessitam internao por PAC, principalmente quando houver suspeita de patgeno resistente ao tratamento ou de um organismo no coberto pela terapia emprica. Na eventualidade de ser solicitado para paciente ambulatorial, essencial orientar o paciente sobre a forma de coleta do escarro. A hemocultura indicada somente para pacientes com pneumonia bactermica que necessitam obviamente hospitalizao, j que em outros contextos a positividade muito pequena. Os testes sorolgicos no demonstram utilidade para a avaliao inicial de pacientes com PAC e no devem ser rotineiramente solicitados. Por haver necessidade de se comprovar soroconverso, h retardo no diagnstico, de modo que, embora possam servir para o reconhecimento da etiologia, no ajudam no plano teraputico inicial. A deteco de antgeno urinrio de Legionella pneumophila sorogrupo 1 tem como vantagens a facilidade tcnica e um bom rendimento mesmo em vigncia do uso de antibiticos. Esse teste tem sensibilidade em torno de 50 a 60% e especificidade maior que 95%. Porm, esse exame pode permanecer positivo por muitos meses depois da infeco aguda. A deteco do antgeno urinrio do pneumococo por imunocromatografia de membrana permite o diagnstico da infeco em 15 minutos com sensibilidade de 86% e especificidade de 94%. Infelizmente no h pesquisas sobre o papel das sorologias/antgenos no manejo do paciente relacionado escolha do esquema antimicrobiano, tendo, portanto, valor assistencial duvidoso.12 A tuberculose pode apresentar-se sob a forma de pneumonia, devendo-se lembrar da pesquisa de BAAR (bacilos lcool-cido resistentes) no escarro. Por fim, nos casos de PAC grave, que obviamente sero hospitalizados, a investigao microbiolgica deve ser extensa (exame de escarro, hemoculturas, antgenos urinrios para pneumococo e legionela, etc.).

Outros mtodos diagnsticos


Os mtodos diagnsticos invasivos (p. ex., broncoscopia) s devem ser realizados em situaes especficas, quando h suspeita de obstruo brnquica subjacente ou outra doena associada, e em pacientes graves que so internados na UTI. Qualquer derrame pleural significativo (acima de 10 mm de espessamento em decbito lateral, demonstrado pelo radiograma de trax ou loculado) deve ser puncionado, preferencialmente antes de iniciar-se a antibioticoterapia, com o objetivo de se descartar empiema ou derrame pleural complicado. Pacientes com PAC e derrame pleural, em geral, devem ser hospitalizados para monitorar a evoluo.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial de PAC inclui infeces do trato respiratrio superior, traqueobronquite aguda, TEP (infarto pulmonar), neoplasia pulmonar (carcinoma

182 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes brnquico, carcinoma bronquioloalveolar, linfoma), atelectasia, bronquiectasias infectadas, aspirao de corpo estranho, edema pulmonar cardiognico, micoses pulmonares, fratura de costela, contuso pulmonar, infeco subdiafragmtica, hemorragia alveolar, vasculites pulmonares, pneumonia eosinoflica, pneumonite por hipersensibilidade, doena pulmonar induzida por drogas (sobretudo, metotrexate, amiodarona, nitrofurantona e sais de ouro), pneumonite aspirativa (pneumonia lipodica), proteinose alveolar, aspirao de suco gstrico, POC (pneumonia em organizao criptognica), pneumoconioses, pneumonite lpica e doenas intersticiais.15 Por isso, todo paciente tratando PAC no mbito ambulatorial deve ser reavaliado pelo menos no 3o dia de tratamento. Se o paciente apresentar resposta satisfatria, continua-se o tratamento. Caso no tenha resposta, deve-se iniciar a investigao para situaes que mimetizam pneumonia, complicaes da PAC ou germes resistentes terapia. O diagnstico entre traqueobronquite aguda e pneumonia um diagnstico radiolgico arbitrrio, mas de importncia teraputica e prognstica, j que a maior parte dos pacientes com bronquite aguda no complicada no necessitam tratamento antimicrobiano (somente sintomticos). Por outro lado, pacientes com enfisema podem ter grande inflamao e alterao radiolgica mnima ou inexistente no respectivo local e necessitar de terapia antimicrobiana.

Tratamento
A avaliao da gravidade da pneumonia e a conseqente indicao da necessidade de hospitalizao etapa fundamental no manejo desses pacientes, devendo ser realizados em todos os casos. Tratar um paciente relativamente grave em casa pode impactar negativamente a sobrevida e, por outro lado, hospitalizar um paciente com baixa gravidade pode elevar os custos da assistncia. Cerca de 20% dos pacientes com PAC iro necessitar hospitalizao.12 Atualmente, mais que indicaes propriamente ditas, tm-se utilizado escores preditores de evoluo favorvel/desfavorvel para a tomada de deciso. O escore mais conhecido o ndice de gravidade da pneumonia (PSI, Pneumonia Severity Index, tambm chamado de escore de Fine), que envolve a utilizao de 18 caractersticas clnicas (caractersticas demogrficas, co-morbidades, achados no exame fsico) e em exames subsidirios (laboratoriais e radiolgicos). Foi derivado e validado em uma coorte de mais de 15 mil pacientes, permitindo identificar pacientes de baixo risco de mortalidade (classe 1 com mortalidade de 0,2%) sem a necessidade de exames laboratoriais.16 Entretanto, relativamente trabalhoso e no considera fatores socioeconmicos que, no Brasil, tm significativo peso na deciso relacionado ao acesso aos servios de sade e aos medicamentos. Um programa para clculo do PSI est disponvel on-line no endereo http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp. A diretriz britnica para manejo da PAC recomenda a utilizao do escore CURB65.11 Este uma ferramenta muito mais simples, derivada e validada em amostras

Pneumologia 183 independentes com mais de 1.000 pacientes, que utiliza somente cinco variveis (Confuso mental, Uria elevada, freqncia Respiratria elevada, hipotenso low Blood pressure, idade maior que 65 anos).17 Tem bom poder discriminatrio do grupo de baixo risco de bito, mas sobretudo daqueles que evoluem desfavoravelmente. H outra verso validada desse escore sem a dosagem de uria srica (CRB-65), que facilita a utilizao nos consultrios, onde os exames no so prontamente disponveis. Alm do CURB, deve-se observar o estado de oxigenao do paciente, a extenso radiolgica da pneumonia e o suporte sociofamiliar para decidir pela hospitalizao (Figura 12.1).4 Quando a deciso for por tratamento no mbito ambulatorial, essencial reavaliar o paciente em 48 a 72 horas (se possvel, precedido por um telefone aps 24 horas do tratamento), pois o perodo crtico da evoluo desfavorvel. As medidas gerais adicionais ao tratamento antimicrobiano so a cessao do tabagismo, repouso, hidratao adequada e analgsicos/antiinflamatrios no-esterides para controle da dor pleurtica, caso ocorra. Decidida a gravidade da pneumonia e o local de tratamento, o prximo passo decidir o esquema teraputico antimicrobiano. A escolha inicial sempre emprica, uma vez que a etiologia no pode ser prontamente definida. O objetivo da terapia emprica em pacientes com PAC fazer uma cobertura para o agente etiolgico mais provvel, de acordo com o local de administrao do tratamento (domiclio ou hospital), a gravidade da doena, a presena de co-morbidades e de fatores de risco para germes resistente aos esquemas convencionais, tais como pneumococo resistente penicilina, bacilos entricos gram-negativos e Pseudomonas aeruginosa (Tabela 12.6).3,4,7 Estudos com pacientes atendidos em servios de emergncia ou no hospital demonstram que retardar o incio do antibitico por mais de quatro horas aumenta a mortalidade.12 No h dados relacionados pneumonia no consultrio, mas podese deduzir que o uso de antimicrobiano deve ser o mais rpido possvel (paciente compra o antibitico na farmcia e j toma ali mesmo). Para terapia emprica de pacientes ambulatoriais com PAC, um macroldeo como claritromicina ou azitromicina ou uma nova fluoroquinolona com atividade estendida para S. pneumoniae, como levofloxacina ou moxifloxacina, so apropriados, oferecendo cobertura para pneumococo, H. influenzae e microrganismos atpicos.9 Amoxicilina oral, cefalosporinas orais de 2a gerao so apropriadas para tratarem PAC por S. pneumoniae suscetvel penicilina ou com resistncia intermediria. No nosso meio, a resistncia do pneumococo penicilina ainda no representa um problema que contra-indique o uso de -lactmicos (lembrar que mesmo PAC causada por pneumococo com resistncia intermediria penicilina pode ser tratada com -lactmico em altas doses, o que no verdade para isolados com alta resistncia penicilina ou para casos de meningite). No entanto, -lactmicos no oferecem cobertura adequada para os agentes atpicos, que em um estudo brasileiro representaram 47%

184 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Figura 12.1 Conduta no consultrio para pacientes adultos imunocompetentes com suspeita de pneumonia adquirida na comunidade. * Raio X de trax essencial para diagnstico. Tambm utilizado na avaliao de risco. No consultrio, o uso da oximetria de pulso desejvel, mas no obrigatrio. ** Avaliao de emergncia pode incluir novos raio X de trax (com incidncias especiais), exames laboratoriais (hemograma, funo renal, gasometria arterial), entre outros.

Pneumologia 185

Tabela 12.6 Regime antimicrobiano emprico inicial para tratamento de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade em nvel ambulatorial
Contexto clnico Previamente hgido sem uso de antimicrobianos nos ltimos trs meses Presena de co-morbidadesa ou uso prvio de antimicrobianos nos ltimos trs mesesb
a

Recomendao Macroldeoc Tetraciclinad

Nvel de evidncia I II

Fluoroquinolona respiratriae -lactmico associado macroldeof

I I

b c

d e

Co-morbidades: insuficincia cardaca congestiva, insuficincia renal, cirrose, pneumopatia crnica, diabete melito, alcoolismo, cncer, uso de imunossupressores. Deve ser escolhida uma classe diferente de antimicrobiano do que a previamente usada. Azitromicina 500 mg VO 24/24 horas por 5 dias, claritromicina 500 mg VO 12/12 horas por 7 a 10 dias, teletromicina 800 mg 24/24 horas por 5 dias. No se recomenda a utilizao de eritromicina isoladamamente, mas o uso combinado de eritromicina 500 mg VO 6/6 e amoxicilina 500 mg VO 8/8 horas por 7 a 10 dias aceitvel nessa categoria. Doxiciclina 100 mg VO 12/12 horas por 7 a 10 dias. No recomendado pelo consenso brasileiro. Levofloxacina 500 mg VO 24/24 horas por 7 a 10 dias, moxifloxacina 400 mg 24/24 horas por 7 a 10 dias, gemifloxacina 500 mg 24/24 horas por 5 dias. -lactmico (Amoxacilina 1 g VO 8/8 horas OU amoxacilina/clavulanato 875 e 125 mg VO 12/12 horas ou cefuroxima/axetil 500 mg VO 12/12 horas) e macroldeo (eritromicina 500 mg VO 6/6 horas OU azitromicina 500 mg VO 24/24 horas OU claritromicina 500 mg VO 12/12 horas) por 7 a 10 dias (exceto azitromicina por 5 dias).

dos agentes isolados em PAC ambulatorial.5 Dessa forma, recomenda-se o uso de macroldeo para pacientes com PAC que sejam previamente hgidos, sem co-morbidades e que no tenham utilizado antibitico nos ltimos trs meses. A resistncia in vitro aos macroldeos entre isolados de S. pneumoniae com sensibilidade intermediria e franca penicilina de aproximadamente 10 a 25%.18 Considerando-se a baixa prevalncia de cepas resistentes no nosso meio, os macroldeos podem ser usados com boa resposta. Embora uma metanlise que incluiu pacientes com PAC no-grave demonstrou um modesto benefcio tereputico das fluoroquinolonas quando comparadas a outros antimicrobianos, no se recomendam as fluoroquinolonas como terapia de primeira linha, tendo em vista as crescentes preocupaes com a resistncia bacteriana. O uso indiscriminado de quinolonas tambm pode mascarar quadros de pneumonia tuberculosa.19 No entanto, elas podem ser uma alternativa em pacientes intolerantes a -lactmicos ou macroldeos, ou em locais onde a resistncia ao pneumococo elevada.

186 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes Uma vez que a resistncia penicilina em pneumococos causada pela diminuio da afinidade a protenas ligadoras das penicilinas, que so estruturalmente alteradas, -lactmicos com inibidores da -lactamase no so mais efetivos do que penicilinas contra esses microrganismos. Pacientes com fatores de risco adicional, como idade avanada ou co-morbidades e suspeita de pneumonia por pneumococo resistente penicilina, devem ser avaliados quanto necessidade de internao para uso de terapia antimicrobiana parenteral. O ciprofloxacino tem atividade marginal contra S. pneumoniae suscetvel penicilina, no sendo a quinolona de escolha para tratar PAC (, por outro lado, a quinolona de escolha para tratamento de P. aeruginosa). A combinao de sulfametoxazol e trimetoprima oferece cobertura para menos de 50% dos agentes de PAC, ficando reservada apenas para tratar pneumocistose, nocardiose ou infeco hospitalar por Stenotrophomonas maltophilia.18 Na suspeita de pneumonia aspirativa, a associao de -lactmico com inibidor de -lactamase (como amoxicilina/clavulanato, amoxicilina/sulbactam ou ampicilina/sulbactam) ou clindamicina so excelentes opes. Embora a doxiciclina seja recomendada em vrios consensos, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia no recomenda seu uso devido ao fato de que as tetraciclinas so ativas somente contra 65% dos pneumococos sensveis penicilina, segundo dados que renem vrias amostras brasileiras.4 Por outro lado, quando houver um diagnstico microbiolgico especfico, o que ocorre em poucos casos, o tratamento direcionado deve ser institudo ou ajustado, j que a utilizao de antimicrobianos de espectro estreito reduz a chance de resistncia microbiana. A durao tima da terapia antimicrobiana para PAC no foi avaliada em estudos clnicos controlados. Embora a maioria dos trabalhos tenha administrado antimicrobianos por 10 a 14 dias, h na literatura forte tendncia a reduzir-se o tempo de tratamento na PAC, visando fundamentalmente a reduzir a chance de se emergir resistncia bacteriana. A experincia clnica, no entanto, limitada com tratamentos curtos.20 Um recente ensaio clnico multicntrico, randomizado, duplo-cego e placebo-controlado realizado na Holanda com 121 pacientes comparou amoxicilina por 3 a 8 dias para tratamento de PAC leve a moderada, demonstrando taxas de sucesso semelhantes (maiores que 90%) em 10 e 28 dias. Cabe ressaltar que somente foram includos nesse estudo pacientes com evoluo favorvel no terceiro dia (melhora de 2 pontos na escala de sintomas, temperatura axilar menor que 38C e possibilidade de ingerir medicao via oral).21Devido ao prolongado efeito ps-antibitico da azitromicina, no h indicao de uso dessa droga por mais de cinco dias, exceto em pneumonias graves por legionela. Dessa forma, a recomendao da maioria das sociedades de se tratar PAC por perodo de 7 a 14 dias. Pacientes com pneumonia pneumoccica no-complicada podem ser tratados at que estejam afebris por pelo menos 72 horas. Considerando-se que o tempo de defervescncia mediano na PAC de dois dias, muitos pacientes com PAC podero ser tratados por menos de cinco dias de terapia antibitica com o uso dessa abordagem. Pacientes com

Pneumologia 187

Figura 12.2 Algoritmo de manejo de pacientes com falha ao tratamento emprico da pneumonia adquirida na comunidade.

188 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes PAC causada por bactrias que causam necrose do parnquima (como S. aureus, K. pneumoniae e anaerbios) podem necessitar de tratamento por trs semanas ou mais, dependendo da evoluo individual. Depois da resoluo clnica da pneumonia, recomendado realizar-se uma radiografia de trax de controle em 4 a 6 semanas para excluir neoplasia ou outra anormalidade pulmonar persistente, sobretudo em tabagistas e pacientes acima de 40 anos. Quando um paciente no responde terapia emprica inicial ou sua condio se deteriora, um nmero de possibilidades deve se considerado (Figura 12.2). Muitas vezes o diagnstico est incorreto: no h infeco ou h doena no-infecciosa de base com um componente infeccioso (insuficincia cardaca congestiva, embolia pulmonar, atelectasias, sarcoidose, neoplasia, pneumonia actnica, reaes pulmonares drogas, SARA, hemorragia pulmonar e doena inflamatria pulmonar). Mesmo com diagnstico correto, lembrar que a mortalidade total por PAC de 10 a 15%, mesmo com cobertura antimicrobiana apropriada. Ao deflagrarem-se eventos fisiolgicos inflamatrios, freqentemente em forma de cascata, muitas vezes no se consegue reverso simplesmente eliminando o agente infeccioso. Ocasionalmente, os pacientes tm leses locais que diminuem a resposta tima, como corpo estranho ou neoplasia. Empiema tambm uma causa freqente de falha teraputica. Outras causas de insucesso incluem sobrecarga hdrica, superinfeco pulmonar ou sepse relacionada a cateter intravenoso. Problemas relacionados s drogas incluem dose inapropriada, m-adeso, mabsoro, interao entre drogas (reduzindo o nvel teraputico do antimicrobiano) ou outros fatores que podem alterar a concentrao do frmaco no local de ao. Problemas relacionados com o patgeno incluem resistncia ao antimicrobiano (como pneumococo resistente penicilina, S. aureus resistente meticilina ou cocobacilos gram-negativos multirresistentes).

Profilaxia
Imunizao com vacinas para Influenza A/B e antipneumoccica polivalente 23 diminuem o nmero de infeces causadas por esses agentes. Populaes suscetveis, como idosos (mais que 65 anos), ou com co-morbidades como diabete, imunossupresso, anemia falciforme ou asplenia devem ser rotineiramente imunizados com vacina para Influenza e pneumococo. Pacientes no-vacinados com fatores de risco para doena pneumoccica e Influenza devem ser vacinados durante a hospitalizao, se possvel. No h contra-indicao para tais vacinas logo aps um episdio de pneumonia. Uma reviso da Cochrane Library de 20 ensaios clnicos com 30.429 adultos hgidos entre 14 e 60 anos demonstrou reduo da incidncia de Influenza sorologicamente confirmada. Uma reviso sistemtica de cinco estudos randomizados, 49 estudos de coorte e 10 estudos de caso-controle, totalizando 33.985 indivduos, observou benefcio da vacina antigripal em reduzir hospitalizaes por gripe

Pneumologia 189 ou pneumonia em 27% (IC 95%, 21 a 33%) e mortalidade por todas as causas em 47% (IC 95%, 39 a 54%). Um estudo com 17.393 pacientes internados por PAC observou que houve reduo de mortalidade em 39% (IC 95%, 13 a 57%) nos indivduos que foram previamente vacinados contra Influenza. Uma metanlise de 14 ensaios clnicos randomizados envolvendo 48.837 pacientes demonstrou reduo de 71% de pneumonia pneumoccia e de 32% de mortalidade por pneumonia.22,23 A descontaminao e a identificao apropriada de fontes de gua podem prevenir pneumonia por Legionella, e incluem hiperclorao da gua e descontaminao de unidades de ar condicionados resfriadas por gua. A cessao do tabagismo sempre dever ser enfatizada nos fumantes ativos. H estudos demonstrando a reduo do nmero de infeces respiratrias nesses pacientes. A contagiosidade de pacientes com PAC um aspecto freqentemente questionado pelos familiares, mas pouco valorizado pelos mdicos. A preveno do contgio dos agentes infecciosos pode ser uma das formas de evitar a ocorrncia de PAC. Mesmo que a transmisso no obrigatoriamente cause doena clnica, pois depende de etapas seqenciais como adeso, colonizao, proliferao e ultrapassagem dos mecanismos de defesa, o contgio o primeiro passo da cadeia. A transmisso depende basicamente da natureza da exposio (convivncia no mesmo espao, toque de objetos, fala, beijo, cuidador) e de fatores virolgicos (quantidade de microrganismos na secreo, viabilidade). As formas de transmisso de agentes respiratrios comuns so o contato direto, o aerossol de gotas mdias-grandes e o aerossol de gotas finas. Os vrus podem eventualmente ser transmitidos por vetores inanimados (vrus sincicial respiratrio, rinovrus). O Streptococcus pneumoniae pode ser transmitido por contato ntimo ou por aerossol de grandes partculas de secreo, sendo maior o risco na vigncia de uma infeco respiratria viral concomitante. Apesar disso, pacientes com pneumonia pneumoccia geralmente no so considerados contagiantes quando hospitalizados. Isso porque a ocorrncia de doena depende no somente da transmisso do agente e deve passar por diversas etapas protetoras. A legionela transmitida por inalao de aerossol ou pela microaspirao de gua contaminada. O vrus da Influenza mais contagioso que as bactrias, sendo transmitidos por contato direto e por aerossol. Os outros vrus respiratrios so menos transmitidos (rinovrus, vrus sincicial respiratrio). As medidas preventivas so higiene freqente das mos, evitao de contato prolongado com doentes respiratrios e eliminao de situaes desfavorveis para vias areas (cessao do tabagismo, tratamento da alergia, reverso de desnutrio, tratamento de imunossupresso).24 Estudos observacionais recentes tm demonstrado que usurios de frmacos cardiovasculares e hipolipemiantes podem ter menor taxa de bitos. Em uma coorte retrospectiva de 787 pacientes com PAC de qualquer gravidade, o uso prvio de estatina na apresentao reduziu a mortalidade em 64% (IC 95%, 14 a 92%) e o uso prvio de inibidores da enzima conversora em 56% (IC 95%, 22 a 89%).25,26 Isso apenas uma evidncia inicial e no se pode recomendar o uso de estatinas e inibidores da enzima conversora para preveno da PAC.

190 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Complicaes
O derrame pleural e a empiema so complicaes potenciais e podem causar falha da resposta teraputica esperada. O derrame pleural pode ocorrer em at 40% dos casos de PAC, mas a maioria de pequeno tamanho. O abscesso pulmonar outra potencial complicao supurativa, especialmente aps aspirao ou na presena de uma doena pulmonar, como neoplasia. Os pacientes podem desenvolver insuficincia respiratria com ou sem choque sptico, inclusive com critrios para SARA e morte subseqente. Doena pulmonar preexistente, diabete, alcoolismo e idade avanada so fatores de risco de insuficincia respiratria e necessidade de suporte ventilatrio. A recorrncia de novo episdio de PAC aps cura clnico-microbiolgica ocorre, em geral, por fatores do hospedeiro. As pneumonias que acometem sempre o mesmo segmento devem alertar para a possibilidade de obstruo endobrnquica (tumor, corpo estranho) ou para bronquiectasias localizadas. Vrios episdios de pneumonias em segmentos pulmonares diferentes geralmente ocorrem em pacientes com pneumopatias subjacentes (p. ex., DPOC, fibrose cstica) ou com fatores para aspirao (p. ex., sinusopatia crnica, distrbio da deglutio por AVC ou doena de Parkinson). Quadros repetidos de pneumonias associados a infeces extrapulmonares (p. ex., gastroenterite, infeces cutneas, cistites) podem ocorrer nas imunodeficincias (p. ex., AIDS, imunodeficincia comum varivel, deficincia de IgA). A resoluo clnica da PAC constuma ser rpida, em geral 3 a 5 dias, nos indivduos hgidos. Entretanto, a resoluo radiolgica mais lenta, sendo que o tempo de melhora nos exames de imagem varia com a idade, co-morbidades (sobretudo pneumopatias e imunodeficincias), extenso/gravidade da pneumonia e agente etiolgico (Tabela 12.7). Nos pacientes hgidos e jovens a resoluo radiolgica ocorre em uma a trs semanas, mas em indivduos idosos pode levar at 12 semanas. Em um estudo prospectivo de 81 pacientes com PAC, cerca de 50% dos pacientes tiveram resoluo radiolgica completa em duas semanas. Aps oito semanas, praticamente nenhum paciente ainda apresentava reduo de volume, consolidao ou doena pleural. Os fatores preditores independentes de resoluo radiolgica foram idade menor e envolvimento unilobar (versus multilobal).27

Prognstico
Pacientes que so corretamente tratados em nvel ambulatorial tm baixa mortalidade. Em um estudo a mortalidade nas classes I e II foi, respectivamente, 0,1 e 0,6%.16 Na coorte de validao do escore CURB-65, pacientes que apresentavam um ou nenhum ponto, portanto tratados ambulatorialmente, tinham mortalidade de 1,5%. No estudo com o CRB-65, pacientes sem nenhum fator adverso tinham mortalidade de 0,9%.17 Os bitos por PAC em geral so relacionados a co-morbidades do paciente ou a complicaes da PAC.

Pneumologia 191

Tabela 12.7 Fatores associados resoluo da pneumonia


Fatores do paciente Relacionado idade Tosse inefetiva Perda de elasticidade pulmonar Diminuio da atividade ciliar Diminuio da funo das clulas T Diminuio de IL-1, IL-2 e IgM Relacionado s co-morbidades Insuficincia cardaca congestiva Diabete melito DPOC Insuficincia renal Doena cerebrovascular Tabagismo Alcoolismo Imunossupresso Cncer Fatores do processo pneumnico Relacionado ao patgeno Microrganismo especfico Carga do microrganismo Virulncia do patgeno Imunidade prvia Presena de copatgenos Relacionado s alteraes radiolgicas Extenso da pneumonia (uni X multilobar) Presena de derrame pleural Pneumonia com necrose significativa Relacionados ao tratamento Adequao da terapia antimicrobiana Tempo de incio do tratamento Durao do tratamento

IL-1, interleucina-1; IL-2, interleucina-2; IgM, imunoglobulina M.

Lembretes

As condutas em relao a pacientes com PAC atendidos no consultrio so, em geral, extrapoladas de estudos realizados em pacientes admitidos em servios de emergncia ou em hospitais. Os sintomas mais comuns da PAC so tosse, expectorao, dor torcica, associados a alteraes dos sinais vitais (mais comumente febre, taquipnia e taquicardia). Obter uma radiografia de trax essencial para o diagnstico de PAC. No possvel a diferenciao microbiolgica baseada apenas nos achados clnicos e radiolgicos, uma vez que qualquer agente pode apresentar qualquer manifestao. Aps o diagnstico, a escolha do local de tratamento (domiclio ou hospital) a deciso mais importante no manejo do paciente com PAC. A presena de fatores adversos (confuso mental, taquipnia, hipotenso, idade maior que 65 anos), alteraes radiolgicas extensas, co-morbidades descompensadas, baixa oximetria de pulso e/ou ausncia de suporte socioeconmico ou familiar indica internao hospitalar. No se recomenda tratar os pacientes baseados no paradigma pneumonia tpica versus pneumonia atpica. Em geral, os esquemas empricos para uso em nvel

192 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes ambulatorial contemplam ambas as etiologias (p. ex., macroldeos, tetraciclinas, -lactmicos associados a macroldeos). O uso indiscriminado de fluoroquinolonas para pacientes sem co-morbidades e sem fatores adversos desaconselhado. Os pacientes tratados em nvel ambulatorial devem ser reavaliados em 48 a 72 horas do incio da terapia antimicrobiana.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 193

Caso clnico
HGF, paciente do sexo masculino, 38 anos, classe mdia, sem doenas prvias, no-tabagista. O paciente vem consulta ambulatorial relatando a presena de tosse produtiva, expectorao amarelada, febre alta (at 39C), calafrios e dor torcica pleurtica esquerda, h cerca de 2 dias. No exame fsico, se apresenta alerta, eupnico, prostrado, normotenso, com murmrio vesicular presente e simtrico e estertores crepitantes em base direita, sem atrito pleural. Oximetria de pulso em ar ambiente de 95%. feito o diagnstico de pneumonia. O paciente retorna no dia seguinte com piora do estado geral, com taquipnia leve (FR 26 mpm), vmitos, desidratado, SpO2 90% e raio X de trax demonstrando extensa consolidao alveolar em lobo inferior do pulmo (Figura 12.3). Aps 6 dias de hospitalizao o paciente recebe alta com plano de completar o tratamento via oral em seu domiclio.

Perguntas
1. Na primeira avaliao, o paciente pode receber tratamento domiciliar? Como deve ser o seguimento? 2. Na evoluo, com piora do quadro no perodo de 24 horas, qual a conduta mais adequada?

Respostas
1. Paciente sem nenhum fator de mau prognstico (CRB-65: no-confuso, normotenso, eupnico), em um primeiro momento com oxigenao e suporte social adequados, portanto, pode ser tratado no domiclio. O seguimento dever ser com raio X de trax e retorno ao consultrio no perodo de 24 a 48 horas. Dever ser prescrito o uso de um antimicrobiano at a reavaliao que cubra germes tpicos e atpicos (p. ex., macroldeo, como azitromicina ou claritromicina). 2. Este paciente deve ser encaminhado para hospitalizao, devendo ser feita a coleta para exames laboratoriais e microbiolgicos (hemoculturas e escarro), alm de oxigenoterapia, hidratao e antibioticoterapia endovenosa.

Figura 12.3 Raio X de trax apresentando consolidao alveoolar em lobo inferior.

194 Pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes

Referncias
1. American Thoracic Society; Infectious Disease Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associeted, and healtcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15; 171(4): 388-416. 2. Kollef MH, Shorr A, Tabak YP, Gupta V, Liu LZ, Johannes RS. Epidemiology and outcomes of health-care-associeted pneumonia: results from a large US database of culture-positive pneumonia. Chest. 2005 Dec; 128(6): 3854-62. Errata in: Chest. 2006 Mar; 129(3): 831. 3. Kliemann DA, Souza FJFB, Teixeira PJZ. Pneumonia adquirida na comunidade. In: Pasqualotto AC, Schwarzbold AV. Doenas infecciosas: consulta rpida. Porto Alegre: Artmed, 2006. 4. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretriz para pneumonias adquiridas na comunidade (PAC) em adultos imunocompetentes. J Bras Pneumol 2004 Nov; 30 (Supl 4): S6-S24. 5. Rocha RT, Vital AC, Silva COS, Pereira CAC, Nakatani J. Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes tratados ambulatorialmente: aspectos epidemiolgicos, clnicos e radiolgicos das pneumonias atpicas e no atpicas. J Pneumol. 2000 jan-fev; 26(1): 5-14. 6. Chedid MB, Ilha DO, Chedid MF, Dalcin PT, Buzzetti M, Jaconi Saraiva P, et al. Communityacquired pneumonia by Legionella pneumophila serogroups 1-6 in Brazil. Resp Med. 2005 Aug; 99(8): 966-75. 7. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG, Campbell GD, Dean NC, et al; Infectious Diseases Society of America; American Thoracic Society. Infectious Diseases Society of America/ American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007 Mar 1; 44 Suppl 2: S27-72. 8. Mattos W, et al. Etiologia de pneumonia comunitria em pacientes hospitalizados. Rev. AMRIGS 1990; 34:159-67. 9. Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. Clin Microbiol Infect. 2006 May; 12 Suppl 3: 12-24. 10. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosisng pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997 Nov 5; 278(17): 1440-5. 11. British Thoracic Society; Pneumonia Guidelines Committee. BTS Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults 2004 Update [Internet]. London: British Thoracic Society; 2004 [acesso em 2007 dez 10]. Disponvel em: http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/ Clinical%20Information/Pneumonia/Guidelines/MACAPrevisedApr04.pdf. 12. Hoare Z, Lim WS. Pneumonia: update on diagnosis and management. BMJ. 2006 May 6; 332(7549): 1077-9. 13. Van der Meer V, Neven AK, van den Broek PJ, Assendelft WJ. Diagnostic value of C reactive protein in infections of the lower respiratory tract: systematic review. BMJ. 2005 Jul 2; 311(7507):269. 14. Bauer TT, Ewing S, Marre R, Suttorp N, Welte T; The CAPNETZ Study Group. CRB-65 predicts death from community-acquired pneumonia. J Intern Med. 2006 Jul; 260(1): 93-101.

Pneumologia 195
15. Rome L, Murali G, Lippmann M. Nonresolving pneumonia and mimics of pneumonia. Med Clin North Am. 2001 Nov; 85(6):1511-30, xi. 16. Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997 Jan 23; 336(4): 243-50. 17. Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG, Karalus N, Town GI, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003 May; 58(5): 377-82. 18. Sader HS, Gales AC, Reis AO, Zoccoli C, Sampaio J, Jones RN. Sensibilidade a antimicrobianos de bactrias isoladas do trato respiratrio de pacientes com infeces respiratrias adquiridas na comunidade: resultados brasileiros do Programa SENTRY de Vigilncia de Resistncia a Antimicrobianos dos anos de 1997 e 1998. J Pneumol. 2001 jan-fev; 27(1): 25-34. 19. Dooley KE, Golub J, Goes FS, Merz WG, Sterling TR. Empiric treatment of community-acquired pneumonia with fluoroquinolones, and delays in the treatment of tuberculosis. Clin Infect Dis. 2002 Jun 15; 34(12): 1607-12. 20. File TM Jr. Clinical efficacy of newer agents in short-duration therapy for community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis. 2004 Sep 1; 39 Suppl 3: S159-S164. 21. el Moussaoui R, de Borgie CA, van den Brock P, Hustinx WN, Bresser P, van den Berk GE, et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia: randomised, double blind study. BMJ. 2006 Jun 10; 332(7554): 1355-62. 22. Jefferson T, Rivetti TD, Rivetti A, Rudin M, Di Pietrantonj C, Demicheli V. Efficacy and effectiveness of influenza vaccines in elderly people: a systematic review. Lancet. 2005 Oct 1; 366(9442): 1165-74. 23. Spaude KA, Abrutyn E, Kirchner C, Kim A, Daley J, Fisman DN. Influenza vaccination and risk of mortality among adults hospitalized with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med. 2007 Jan 8; 167(1): 53-9. 24. Musher DM. How contagious are common respiratory tract infections. N Engl J Med. 2003 Mar 27; 348(13): 1256-66. 25. Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A, Pugh J. The effect of prior statin use on 30-day mortality for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Respir Res. 2005 Jul 25; 6: 82. 26. Mortensen EM, Restrepo MI, Anzueto A, Pugh J. The impact of prior outpatient ACE inhibitor use on 30-day mortality for patients hospitalized with community-acquired pneumonia. BMC Pulm Med. 2005 Sep 13; 5: 12-7. 27. Mittl RL Jr, Schwab RJ, Duchin JS, Goin JE, Albeida SM, Miller WT. Radiographic resolution of community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Mar; 149 (3 Pt 1): 630-5.

Captulo 13

Asma
Waldo Mattos Fabiane Kahan Jussara Fiterman

Definio
A asma uma doena inflamatria crnica das vias areas, na qual vrias clulas e elementos celulares esto envolvidos. A inflamao crnica est associada hiperresposividade das vias areas inferiores e limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente por episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse, particularmente noite e pela manh ao despertar. Resulta de uma interao entre gentica, exposio ambiental a alrgenos e irritantes, alm de outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas.1-3

Epidemiologia
A prevalncia global da asma varia entre 1 a 18% da populao em diferentes pases e existem boas evidncias de que esteja aumentando em alguns pases e estabilizandose em outros locais. A mortalidade anual por asma em todo o mundo foi estimada em 250.000 casos.1 No Brasil, ocorrem cerca de 350.000 internaes por asma anualmente, constituindo-se na quarta causa de hospitalizaes pelo SUS (2,3% do total).4 Embora mantendo nveis elevados, a prevalncia de asma no Brasil parece estar estvel,5,6 atingindo cerca de 20% das crianas e adolescentes.7 Em 2000, a taxa de mortalidade por asma como causa bsica ou associada foi de 2,29/100.000 habitantes e a mortalidade proporcional foi de 0,41%, predominando em adultos jovens e em ambiente hospitalar.2

198 Asma

Fisiopatologia e patognese
Vrios so os fatores que podem provocar o estreitamento das vias areas nos pacientes com asma:1-3

Broncoespasmo: o estreitamento das vias areas ocorre devido contrao da musculatura lisa, desencadeada pela exposio a diversos estmulos, como alrgenos e irritantes.1 Edema das vias areas: a inflamao persistente das vias areas faz com que haja edema da mucosa brnquica, hipersecreo de muco com formao de plugs mucosos e alteraes estruturais das vias areas. Hiper-responsividade das vias areas (HRVA): caracteriza-se por uma resposta broncoconstritora exagerada das vias areas a vrios estmulos que para indivduos normais so incuos. Os mecanismos que influenciam a HRVA so mltiplos e incluem inflamao, disfunes neuroregulatrias e alteraes estruturais. Remodelamento das vias areas: o estreitamento das vias areas pode ser permanente, em alguns casos, devido persistncia de algumas alteraes estruturais, tais como espessamento da membrana sub-basal, fibrose subepitelial, hiperplasia e hipertrofia da musculaura lisa, proliferao de vasos sangneos e hiperplasia de glndulas mucosas, o que pode associar-se perda progressiva da funo pulmonar e resposta inadequada ao tratamento. Inflamao das vias areas: tem um papel central na fisiopatologia da asma. Vrias so as clulas e os mediadores envolvidos nessa cascata inflamatria: linfcitos Th2, IgE, mastcitos, eosinfilos, neutrfilos, clulas dendrticas, macrfagos, clulas do msculo liso e clulas epiteliais. Ainda esto envolvidos mediadores como citocinas, leucotrienos, histamina, prostaglandinas D2 e xido ntrico. O processo pelo qual essas clulas e esse mediadores inflamatrios interagem, provocando asma em indivduos suscetveis, permanece em investigao.

A fisiopatologia da asma , portanto, um complexo processo interativo que depende tanto de fatores do indivduo como da exposio ambiental. Assim, fatores individuais, tais como imunidade inata (processo inflamatrio adaptativo do indivduo s agresses externas), gentica (predisposio a atopia e hiper-responsividade das vias areas), obesidade (produz mediadores como a leptina, que podem afetar as vias areas) e sexo (na infncia o sexo masculino um fator de risco para asma), interagem com fatores ambientais, tais como alrgenos domiciliares e externos, infeces respiratrias virais, exposio ocupacional, tabagismo e poluio, resultando no surgimento da bronquite crnica eosinoflica que caracteriza a patogenia dessa doena.

Pneumologia 199

Quadro clnico
Pacientes com asma apresentam episdios recorrentes de dispnia, sibilncia, tosse e aperto no peito, que podem ser precipitados por exposio a alrgenos e irritantes no-especficos, como fumaa de cigarro, cheiros fortes e exerccio. Outros aspectos importantes do quadro clnico da asma so a variabilidade dos sintomas, a presena de sintomas noturnos e uma boa resposta ao tratamento adequado para a doena.1 Toda a sintomatologia dos asmticos resulta da obstruo das vias areas. As vias areas de grande calibre tendem a aumentar a sua resistncia rapidamente quando estimuladas, mas seu efeito pode ser revertido com rapidez, enquanto a reao das vias areas de pequeno calibre tende a ser mais lenta e persistente.8 Isso pode explicar a pobre correlao entre os sintomas de asma e o grau de obstruo das vias areas observado em alguns pacientes que subestimam a gravidade de sua doena. Em algumas situaes, nem todos os sintomas da doena esto presentes:

Tosse variante de asma: os pacientes apresentam tosse crnica como sintoma principal ou exclusivo caracterizando a hiper-reatividade das vias areas demonstrada pelo teste de broncoprovocao. Geralmente esse quadro pior noite.9 Broncoconstrio induzida pelo exerccio (BIE): o diagnstico feito por meio da histria clnica e do teste de funo pulmonar. Ocorre mais freqentemente quando o paciente inala o ar frio e seco. A obstruo da via area costuma iniciar logo aps o exerccio, atingindo seu pico entre 5 e 10 minutos, aps o que h remisso espontnea do broncoespasmo, com melhora total da funo pulmonar em torno de 30 a 60 minutos. Os pacientes em crise de asma precipitada pelo exerccio apresentam os mesmos sintomas observados em crises desencadeadas por outros estmulos.10

O achado mais comum no exame fsico de um paciente com asma a sibilncia, a qual confirma a presena de obstruo brnquica. Em uma crise aguda de asma grave, devido importante obstruo das vias areas, o murmrio vesicular poder estar diminudo e a sibilncia ausente. Nesses casos, o paciente poder apresentar cianose, tiragem intercostal, taquipnia, taquicardia, confuso mental, dificuldade para falar e para permanecer em decbito dorsal, mantendo-se em posio ortosttica. Nos perodos intercrises, o exame fsico de um paciente com asma pode ser normal.

Diagnstico diferencial
Vrias doenas podem confundir o diagnstico de asma e algumas situaes so especficas para determinadas faixas etrias:1 anel vascular, fstula traqueoesofgica, apnia obstrutiva do sono, incoordenao da deglutio, aspergilose broncopulmonar alrgica, infeces virais e bacterianas, bronquiectasias, insuficincia cardaca, bron-

200 Asma

Tabela 13.1 Classificao da gravidade da asma


Componentes da avaliao Intermitente 2 dias/semana Persistente Leve Sintomas > 2 dias/semana, mas no diariamente 3 a 4/ms Moderada Diariamente Grave Contnuos

Despertar noturno Uso de 2agonista para alvio de sintomas Interferncia nas atividades dirias Funo pulmonar

2/ms

> 1 vez/semana, Todas as mas no todas noites as noites Diariamente Vrias vezes por dia

2 dias/semana

> 2 dias/semana, mas no > 1 vez dia

Nenhuma

Mnima limitao VEF1 80% VEF1/CVF normal

Alguma limitao

Grande limitao

Normal

60% > VEF1 < 80% VEF1/CVF reduo de at 5% do valor normal

VEF1 < 60% VEF1/CVF reduo > 5% do valor normal

quiolites, massas hipofarngeas, carcinoma brnquico, massas mediastinais, discinesia da laringe, obstruo alta das vias areas, disfuno das cordas vocais, obstruo mecnica das vias areas, doena respiratria crnica da prematuridade, refluxo gastresofgico, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), sndrome de Leffler, embolia pulmonar, sndrome de hiperventilao, fibrose cstica, alveolite alrgica extrnsica ou pneumonite por hipersensibilidade.

Investigao
O diagnstico da asma baseia-se na identificao de sintomas episdicos decorrentes da obstruo ao fluxo areo, na demonstrao de reversibilidade, pelo menos parcial,

Pneumologia 201 da obstruo ao fluxo areo, bem como da excluso de diagnsticos alternativos. Embora a avaliao clnica seja capaz de determinar a presena de doena ventilatria obstrutiva, no precisa para estimar a intensidade e reversibilidade da obstruo ao fluxo areo. Espirometria: A medida objetiva da funo pulmonar importante na confirmao do diagnstico e imprescindvel para a avaliao da gravidade da asma. recomendada para a avaliao inicial (GR C), para monitorao da resposta ao tratamento (GR D) e deve ser tambm realizada pelo menos a cada 1 a 2 anos para acompanhar a funo pulmonar (GR B). So indicativas de asma a relao VEF1/CVF (ou VEF1/ VEF6) abaixo do limite inferior previsto. A gravidade da obstruo baseia-se nos valores de VEF1 obtidos em relao aos previstos: valores 40% indicam obstruo grave, entre 41 e 59% obstruo moderada e 60% obstruo leve.11 Um incremento de 200 mL, em valor absoluto, e 7% em relao ao valor previsto do VEF1 demonstra a presena de reversibilidade da obstruo ao fluxo areo.11 Pico do fluxo expiratrio (PFE): Medido por um aparelho porttil, barato e de fcil utilizao domiciliar. Embora menos acurado do que a espirometria, um incremento maior que 20% no PFE aps broncodilatador indica a presena de reversibilidade. O diagnstico de obstruo reversvel do fluxo areo tambm pode ser obtido quando mede-se o PFE pela manh, antes da administrao de qualquer medicamento, e noite, por 1 a 2 semanas, e verifica-se variabilidade maior do que 20%.3 O PFE pode ser tambm usado na monitorao do controle da doena em pacientes com asma persistente moderada a grave (GR B). Teste de broncoprovocao: Quando a espirometria normal e o diagnstico clnico impreciso, podemos identificar a hiper-responsividade das vias areas por meio de testes de broncoprovocao com metacolina, histamina ou carbacol. As modificaes no grau de obstruo ao fluxo areo (reduo do VEF1) so medidas por espirometrias seriadas aps a inalao de doses crescentes desses agentes broncoconstritores. Os resultados so expressos como dose cumulativa ou concentrao do agonista que produz uma queda 20% do VEF1 (DP20 ou CP20).11,12 A broncoprovocao tambm pode ser feita pelo exerccio. A corrida livre, embora seja mais asmatognica, no permite que se faa controle ambiental, controle da carga de esforo, da monitorao cardaca, saturao de oxignio e presso arterial. A presena de BIE pode ser demonstrada em teste laboratorial pela queda de 10% do VEF1 aps o exerccio. Alguns autores consideram que uma queda de 15% define um diagnstico com maior preciso.11 Monitorao: Minimamente invasiva da inflamao da via area como quantificao de eosinfilos e/ou neutrfilos no escarro induzido ou medida de xido ntrico (FeNO) e monxido de carbono (FeCO) no ar exalado requerem melhor anlise para confirmar sua aplicao clnica (GR D).1,3

202 Asma Diagnstico de alergia: importante devido grande associao entre asma e doenas alrgicas, especialmente rinite alrgica, e pela possibilidade da identificao de fatores de risco para a asma. Os teste cutneos com alrgenos so simples, de baixo custo comparados medida da IgE especfica no sangue, de rpida execuo e alta sensibilidade.

Tratamento
O tratamento da asma fundamenta-se no controle da inflamao, broncoconstrio e hiper-responsividade da via area, principalmente por meio de medicamentos antiinflamatrios e de broncodilatadores, e tem como objetivos manter o paciente assintomtico e exercendo suas atividades normalmente, utilizando a menor dose possvel de medicao, bem como prevenir o remodelamento da via area e a perda irreverssvel da funo pulmonar e diminuir as exacerbaes e hospitalizaes, alm de prevenir a morte.1-3 O tratamento deve incluir medidas farmacolgicas e nofarmacolgicas e deve basear-se no diagnstico da gravidade da asma, o que pode ser facilmente aferido pela avaliao dos sintomas e da disfuno ventilatria (ver Tabela 13.1).

Tratamento farmacolgico
Corticide inalatrio (CI)
Tem amplo espectro de ao antiinflamatria, o que o torna o medicamento mais eficaz para o controle da asma e recomendado para tratar a asma persistente em todos os nveis de gravidade. efetivo em melhorar os sintomas, a qualidade de vida e a funo pulmonar,13 reduzir a hiper-responsividade brnquica,14 a freqncia e gravidade das exacerbaes15 e a mortalidade pela asma.16 O efeito antiinflamatrio das diferentes preparaes semelhante desde que a equivalncia de doses seja respeitada (Tabela 13.2). A ciclesonida diferencia-se dos demais por ser uma pr-droga, cuja ativao se d apenas no epitlio das vias areas, quando o metablito ativo liberado. Efeitos adversos: candidase orofarngea em 5 a 10% dos adultos, disfonia em at 30% dos pacientes. No h evidncia de efeito sistmico relevante com doses equivalentes a 400 g/dia de budesonida ou com a ciclesonida em qualquer dose. Alteraes cutneas (adelgaamento da pele e equimoses) so incomuns com doses baixas de CI. Algumas evidncias sugerem que a supresso adrenal, de relevncia clnica no-comprovada, e a desmineralizao ssea, sem risco aumentado de fraturas, podem ocorrer com o uso de doses altas por tempo prolongado.

Pneumologia 203

Tabela 13.2 Equivalncia estimada de potncia antiinflamatria dos CI em adultos


Dose baixa* Beclometasona Budesonida Ciclesonida Flunisolida Fluticasona Mometasona Triancinolona 200-500 200-400 80-160 500-1.000 100-250 200-400 400-1.000 Dose mdia* 500-1.000 400-800 160-320 1.000-2.000 250-500 400-800 1.000-2.000 Dose alta* 1.000-2.000 800-1.600 320-1.280 > 2.000 500-1.000 800-1.200 > 2.000

* Doses do CI e em microgramas por dia.

Antagonistas de receptores de leucotrienos cistenicos


Montelucaste e zafirlucaste, representantes da classe disponveis no Brasil, so uma alternativa ao CI na asma persistente leve e em pacientes com asma induzida pela aspirina, embora sejam menos efetivos do que o CI considerando qualquer desfecho de avaliao17 e, em estudos clnicos, ocasionem piora do controle da asma quando utilizados isoladamente em substituio aos CI. Considerando a associao com os 2-agonistas de longa ao, produzem menor benefcio do que o CI. Quando combinados ao CI, podem melhorar o controle da asma ou reduzir a dose necessria de corticide para tratar a asma persistente moderada a grave.1 Efeitos adversos: h controvrsia se podem causar a Sndrome de Churg Strauss. Cefalia e dor abdominal so manifestaes incomuns.

Broncodilatadores 2-agonistas
Salmeterol ou formoterol so frmacos de longa ao e tm efeito broncodilatador similar, embora o formoterol tenha um incio de ao mais rpido. No devem ser usados como monoterapia, pois no tem propriedades antiinflamatrias. A adio desses frmacos quando o CI falha em obter o controle da asma promove melhora nos sintomas diurnos e noturnos, reduz a necessidade de utilizao de 2-agonistas de curta ao e reduz o nmero de exacerbaes, mais rapidamente do que quando

204 Asma se eleva a dose do CI.18,19 O uso combinado de doses baixas de CI e formoterol, para manuteno e como resgate, pode tambm ser utilizado.20,21 Bambuterol, um 2agonista de longa ao pela via oral, administrado uma vez ao dia, pode ser uma alternativa em pacientes com asma noturna, crianas e idosos. Os broncodilatadores 2-agonistas de curta ao (salbutamol, fenoterol, terbulatina) so os medicamentos de escolha para alvio dos sintomas provocados pela broncoconstrio e sua freqncia de utilizao um marcador clnico para avaliar o grau de controle da asma. Efeitos adversos: tremores, palpitaes, cefalia, hipocalemia e arritmia podem ocorrer, especialmente com os 2-agonistas de curta ao.

Teofilina
Tem efeito broncodilatador e alguma propriedade antiinflamatria, mesmo quando usada em baixas doses.22 Embora menos efetiva do que os 2-agonistas, pode promover efeito benfico quando adicionada ao tratamento de pacientes em uso de CI e sem controle da asma. Efeitos adversos: ocorrem principalmente com doses maiores que 10 mg/kg/dia e incluem nuseas, vmitos, arritmias, convulses, cefalia, dor abdominal, diarria e anorexia.

Broncodilatadores anticolinrgicos
Como em pacientes asmticos o aumento do tnus adrenrgico mais relevante na patogenia do broncoespamo, os anticolinrgicos inalatrios (brometo de ipratrpio) so menos eficazes e s devem ser utilizados quando os 2-agonistas provocam efeitos adversos significativos (tremores insuportveis). Na asma aguda sua associao com 2-agonistas de curta ao melhora a funo pulmonar e reduz a taxa de hospitalizao.23 Efeito adverso: boca seca.

Omalizumabe
um anticorpo monoclonal recombinante humanizado especfico que inibe a ligao da IgE com seu receptor de alta afinidade, promovendo inibio da broncoconstrio e da hiper-responsividade brnquica. Promove melhora dos sintomas e reduo da necessidade de 2-agonistas para resgate e das exacerbaes.24,25 Pode ser utilizado em pacientes acima dos 12 anos com asma alrgica e nvel srico de IgE entre 30 e 700 UI/mL, no-controlada pelo uso regular da combinao de CI e 2-agonistas de longa ao. A posologia recomendada 150-375 mg por via subcutnea, a cada 2 a

Pneumologia 205 4 semanas. indicado apenas para asma grave, no-controlada pela teraputica convencional.

Corticide sistmico
Uso de corticide via oral por mais de 2 semanas pode ser necessrio em pacientes com asma persistente grave no-controlada. Especial ateno deve ser tomada com a preveno dos efeitos colaterais. Efeitos adversos: osteoporose, diabete, hipertenso arterial, supresso adrenal, obesidade, glaucoma, catarata, equimoses, miopatia e fraqueza.

Imunoterapia
Consiste na administrao de doses progressivamente maiores de alergnios especficos, preferencialmente pela via subcutnea, em pacientes sensibilizados. Pode ser considerada quando as medidas de controle do ambiente e o CI tenham falhado no controle da asma,1 em pacientes com VEF1 acima de 70% do previsto e com identificao de que a exposio a um determinado alergnio relevante clinicamente como fator desencadeante de sintomas. Embora produza melhora dos sintomas, reduza a necessidade de broncodilatador e melhore a hiper-responsividade brnquica,26 seus efeitos podem ser considerados modestos se comparados aos resultados do uso do CI, o que restringe enormemente sua aplicao clnica. Efeitos adversos: reaes locais no so incomuns, anafilaxia e exacerbao da asma so raras.

Dispositivos inalatrios
Os frmacos devem ser administrados preferencialmente pela via inalatria, pois atingem diretamente a via area produzindo altas concentraes locais com significativamente menos efeitos sistmicos. Muitos dispositivos para inalao esto disponveis comercialmente e, em adultos, no existe evidncia de diferena significativa entre os dispositivos do ponto de vista clnico. Portanto, a escolha deve considerar a situao particular de cada paciente. O aerossol dosimetrado deve ser preferencialmente acoplado a espaadores e requer treino, habilidade e coordenao, e as suspenses com hidrofluoroalcanos (HFA) devem ser preferidas, pois no destroem a camada de oznio da atmosfera e produzem partculas menores, resultando em menor deposio oral dos frmacos. Os espaadores so sempre recomendados quando se utiliza doses mdias ou altas de CI, para reduzir a deposio orofarngea e os efeitos adversos locais (GR A). Os inaladores de p seco (Aerolizer, Turbuhaler, Diskus, Pulvinal) exigem menor coordenao e so geralmente mais fceis para utilizar,

206 Asma mas requerem um fluxo inspiratrio mnimo. A combinao de CI e 2-agonistas de longa ao no mesmo dispositivo mais prtica e pode aumentar a adeso ao tratamento,27 mas no h diferena de eficcia clnica se comparada administrao de ambos separadamente.1 Os nebulizadores de jato so raramente indicados. Para tratamento da exacerbao leve a moderada, o aerossol dosimetrado com espaador to bom quanto a nebulizao (GR A). Os pacientes devem ser ensinados sobre a tcnica de utilizao de cada dispositivo, o que eleva a taxa de uso correto de 60 para 79% (GR B).28

Tratamento no-farmacolgico
O tratamento no-farmacolgico consiste em intervenes que tm o potencial de melhorar o controle da asma por meio da reduo da exposio a fatores desencadeantes. Interromper o tabagismo ativo ou passivo, evitar exposio a medicamentos, alimentos, aditivos ou determinados sensibilizantes ocupacionais que sejam reconhecidos como fatores desencadeantes dos sintomas so as intervenes que resultam em alguma melhora no controle da asma. O tabagismo aumenta os sintomas de asma, promove perda da funo pulmonar e reduz a eficcia do tratamento com corticide inalatrio ou sistmico (GR B).29 A identificao e remoo de sensibilizantes ocupacionais efetiva para o controle da asma (GR B). A alergia alimentar incomum como fator desencadeante de asma, particularmente em adultos. Quando essa correlao demostrada, a remoo desse alimento pode reduzir a taxa de exacerbao da asma (GR D). A relao da ingesto de sulfitos, tartrazina, glutamato e outros aditivos alimentares como fatores desencadeantes da asma bastante improvvel. A eliminao de drogas, como os -bloqueadores ou aspirina, pode melhorar o controle da asma (GR A). discutvel se outras medidas preventivas devam ser recomendadas, pois no h demonstrao de benefcio detectvel do ponto de vista clnico. Parece bastante difcil diminuir a concentrao de caros e impossvel erradic-los do ambiente domiciliar. Nenhum mtodo, fsico ou qumico, tem-se mostrado eficiente em reduzir os sintomas de asma em adultos (GR A).30 A interrupo do convvio com animais domsticos deve ser encorajada apenas quando h evidncia clnica de que desencadeiem crises, embora no existam evidncias em favor de sua efetividade no controle da asma. As medidas para reduzir a populao domiciliar de baratas so apenas parcialmente efetivas em remover esses elementos alergnicos da poeira domiciliar (GR C). A limpeza do mfo das paredes e filtros de ar-condicionado so recomendados, embora no tenham eficcia comprovada em melhorar o controle da asma.

Estratgia do tratamento
A deciso do tratamento inicial deve basear-se na classificao da gravidade da asma e pode ser dividida em quatro componentes.

Pneumologia 207 Educao sobre a doena: Estabelecer uma relao de confiana com o paciente e oferecer as informaes necessrias para que o paciente possa aprender a evitar os fatores de risco, usar as medicaes com a tcnica correta, entender a diferena entre as medicaes controladoras e aliviadoras, monitorar sua condio clnica por meio dos sintomas ou outros mtodos, reconhecer os sinais indicativos de descontrole da asma e de quando deve-se procurar atendimento mdico. Um plano de ao individual, por escrito, indicando quando e como o tratamento deve ser intensificado e o que fazer nas situaes de emergncia deve ser elaborado. Interveno sobre os fatores de risco: Identificar e reduzir a exposio a fatores de risco. medida que o tratamento regular implementado, a sensibilidade aos fatores desencadeantes das crises diminui e esse tipo de controle se torna menos necessrio. Tratamento farmacolgico: O tratamento farmacolgico inicial deve ser institudo de acordo com o diagnstico da gravidade da asma. No acompanhamento, o estado de controle da asma deve ser ento determinado, classificando-se a asma em controlada, parcialmente controlada e descontrolada (Tabela 13.3) e, a partir dessa avaliao, o tratamento deve ser incrementado de modo escalonado at que o controle da asma seja obtido (Tabela 13.4). Para a maioria das classes de medicamentos utilizados, o benefcio clnico aparente aps alguns dias de tratamento, mas o efeito mximo pode somente ocorrer aps 3 ou 4 meses.31 Aps a obteno do controle da asma, o mesmo tratamento deve ser mantido por pelo menos 3 meses. Se a asma estiver controlada, deve-se procurar o nvel mais baixo de tratamento capaz de manter o controle da doena. A partir desse momento, o paciente deve ser avaliado a cada 3 meses. Concomitantemente, sempre avalie se a tcnica de utilizao dos dispositivos inalatrios est correta e se o tratamento prescrito est efetivamente sendo realizado. Vejamos a escolha inicial do tratamento com base no diagnstico da gravidade da asma:

Asma intermitente: os 2-agonistas de curta ao so as drogas recomendadas, pois tem incio de ao mais rpido e menos efeitos adversos do que as alternativas (GR A).1 2-agonistas de longa ao no-combinados ao CI no so recomendados como droga para alvio dos sintomas. Asma persistente leve: iniciar com CI em doses baixas (GR A).32 Optar por doses mais altas de CI no promove benefcio adicional.32 Antagonistas dos leucotrienos podem ser uma alternativa nos pacientes que tm intolerncia ou incapacidade para usar os CI, o que extremamente infreqente (GR A). Teofilina uma opo no-recomendada, pois tem atividade antiinflamatria muito fraca e provoca mais efeitos adversos (GR B).33 Asma persistente moderada: a combinao de CI em baixa dose e 2-agonistas de longa ao a prescrio inicial recomendada para obter o controle da asma

208 Asma

Tabela 13.3 Nveis de controle da asma


Controlada Parcialmente controlada (qualquer parmetro) > 2 por semana No-controlada

Sintomas diurnos

2 vezes por semana Nenhum 2 vezes por semana Nenhuma

Despertar noturno Medicao de resgate

Presente Presente

Presena de 3 ou mais parmetros de asma parcialmente controlada

Limitao para atividades

< 80% do previsto ou do melhor valor

PFE ou VEF1 Exacerbao

Normal Nenhuma 1 por ano 1 em qualquer semana

(GR A).18-21,31 Alternativamente, pode-se utilizar dose moderada a alta de CI associada ao 2-agonista de curta ao para alvio dos sintomas (GR A).31 Outras opes de tratamento que podem ser consideradas so: a) CI em dose baixa combinado com 2-agonistas de longa ao em dose baixa (formoterol/budesonida, 6/ 200 g) como medicao para controle duas vezes ao dia, e para alvio (at 4 inalaes adicionais por dia) (GR A);20,21 b) CI em dose baixa a moderada e antagonistas dos leucotrienos (GR A);1 c) CI em dose baixa a moderada e teofilina em dose baixa (GR B).33 Adio de anticolinrgicos de curta ao geralmente no acrescenta qualquer benefcio.34 Asma persistente grave: a opo preferencial a associao de CI em dose alta com 2-agonistas de longa ao. A combinao com dose alta de CI por vezes no promove acrscimo significativo no controle da asma (GR A)15,31 e se recomenda testar seu efeito por 3 a 6 meses. Uma terceira droga controladora (antagonista do leucotrieno ou teofilina) pode ser iniciada. Doses moderadas ou altas de CI precisam ser utilizadas pelo menos duas vezes ao dia (GR A).1 Corticide oral deve ser considerado apenas quando a asma permanece sem controle aps a implementao do tratamento descrito. Omalizumabe tem mostrado melhorar o controle da asma nesta situao (GR A).25

Pneumologia 209

Tabela 13.4 Tratamento da asma baseado no estado de controle


Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4 Etapa 5

2-agonista de curta ao S/N Nenhum medicamento para manuteno CI em dose baixa Alternativa: antileucotrieno CI em dose baixa + 2-agonista de longa ao Alternativas: CI em dose moderada ou alta CI em dose baixa + montelucaste CI em dose baixa + teofilina CI em dose moderada ou alta + -agonista de longa ao Alternativas: Adicionar antileucotrieno Adicionar teofilina Adicionar corticide oral Considerar adio de omalizumabe

Tratamento das crises:1 As exacerbaes da asma so episdios de aumento dos sintomas e todo paciente deve receber um plano de ao, por escrito, contendo a orientao teraputica que deve ser implementada (GR A). As exacerbaes leves so definidas por uma reduo do pico do fluxo expiratrio inferior a 20%, presena de despertar noturno e aumento do uso de 2-agonistas de curta ao, e podem ser tratadas em casa. Geralmente, respondem ao tratamento com dois a quatro jatos de 2-agonistas de curta ao a cada 3 a 4 horas. O tratamento adicional com prednisona 30 a 40 mg/dia pode ser necessrio se a resposta ao tratamento broncodilatador no completa. A ausncia de melhora dos sintomas com o tratamento apropriado ou sinais de insuficincia respiratria indicam a necessidade de avaliao mdica e/ou tratamento em sala de emergncia. Devem procurar atendimento mdico todos os pacientes com risco elevado de morte por execerbao da asma: histria de episdio prvio de asma quase fatal, com necessidade de entubao e ventilao mecnica; hospitalizao ou atendimento em sala de emergncia nos ltimos 12 meses; estar em uso de corticide oral no momento da exacerbao ou ter parado essa medicao recentemente; relato de uso excessivo de 2-agonistas de curta ao (mais de um frasco de salbutamol nos ltimos 30 dias); no estar recebendo CI no momento da exacerbao; distrbio psiquitrico ou problemas psicossociais; diagnstico de m-adeso ao tratamento. Qualquer paciente deve ser orientado a procurar assistncia hospitalar imediatamente quando houver sinais indicativos de crise grave: dispnia de repouso, fala

210 Asma entrecortada, agitao, sonolncia ou confuso, freqncia respiratria maior que 30 por minuto, freqncia cardaca maior que 120 por minuto, sibilncia forte ou ausente, medida do PFE inferior a 60% da melhor medio do paciente ou exausto.

Situaes especiais
Asma ocupacional: Pode corresponder a at 10% dos casos de asma iniciada na vida adulta.35 O objetivo do tratamento identificar a causa e remov-la, o que pode significar recomendar ao paciente uma modificao de sua atividade profissional, o que deve ocorrer preferencialmente nos primeiros 12 meses aps o incio dos sintomas. Asma induzida por medicamentos: At 28% dos asmticos adultos podem ter crises desencadeadas pela ingesto de aspirina ou outro antiinflamatrio no-esteride, independentemente da dose ingerida. As bases do tratamento so as mesmas j descritas, mas o uso de antagonistas dos leucotrienos pode ser particularmenmte til (GR B).1 Dessensibilizao pode ser utilizada nas situaes nas quais o uso dessas drogas imprescindvel. -bloqueadores administrados por via oral ou tpica (ocular) podem exacerbar a asma (GR A).36 Asma na gravidez: Vrias modificaes fisiolgicas que ocorrem na gravidez podem melhorar ou piorar a asma. Em cerca de um tero das vezes h piora do controle da asma, o que tem sido associado a complicaes materno-fetais, tais como hiperemese, hipertenso, pr-eclmpsia, hemorragia vaginal, menor crescimento fetal, prematuridade e mesmo maior mortalidade perinatal.34 O tratamento e controle adequado da asma elimina o risco de complicaes relacionadas doena.37 No h associao demonstrada do uso de 2-agonistas, corticosterides ou teofilina com mal-formaes ou efeitos adversos perinatais (GR C),34 e o mesmo plano de tratamento deve ser implementado. Considerando que as informaes de segurana so limitadas, no se recomenda iniciar com antagonistas dos receptores dos leucotrienos durante a gestao. Asma e cirurgia: A presena de asma significa maior risco de complicaes pulmonares ps-operatrias e broncoespasmo. Pacientes com valores de VEF1 menores do que 80% do seu melhor resultado podem receber curso breve de corticide oral (GR C). Asma induzida pelo exerccio: Cerca de metade dos asmticos tm broncoconstrio induzida pelo exerccio e esse fator desencadeante pode induzir taquifilaxia, ou seja, a manuteno do exerccio no causa broncoespasmo. O tratamento em nada difere das medidas j descritas, mas, at que o controle da asma seja obtido, a preveno pode ser feita pelo uso de 2-agonistas de curta ao, 15 a 30 minutos antes do exerccio.

Pneumologia 211 Asma de difcil controle: O diagnstico formulado pelo no-controle da asma na presena de um dos critrios maiores (uso de doses equivalentes a 2.000 g/dia de beclometasona ou uso de coticide oral pelo menos por 50% dos dias do ano) e pelo menos dois dos citrios menores (necessidade de outro medicamento dirio alm dos CI, 2-agonistas de longa ao, antileucotrienos e teofilina; necessidade diria ou quase diria de 2-agonistas de curta ao; VEF1 < 80% do previsto; uma ou mais exacerbaes por ano tratada em sala de emergncia; 3 cursos de corticide oral por ano; piora rpida aps reduo de 25% da dose de corticide; histria de asma quase fatal). A primeira medida deve certificar-se de que o diagnstico de asma est correto (GR B).1 A seguir, deve-se identificar, controlar e tratar os problemas que podem dificultar o controle da asma: fatores ambientais, medicamentos, tabagismo, doena do refluxo gastresofageano, rinossinusite, distrbios psicossociais, m-adeso ao tratamento, inadequao da tcnica de uso dos dispositivos inalatrios. Concomitantemente, deve-se maximizar o tratamento farmacolgico, o que pode incluir uso de corticide oral. Omalizumabe parece ser a melhor alternativa teraputica adicional (GR A).25 Ciclosporina, metotrexato, dapsona, sais de ouro e colchicina no oferecem vantagens teraputivas clinicamente relevantes (GR B).2

Lembretes

A asma uma doena inflamatria crnica caracterizada por sintomas respiratrios, limitao do fluxo na via area e hiper-responsividade brnquica. Em alguns pacientes pode haver dano irreverssvel na estrutura do trato respiratrio, o que pode determinar perda funcional permanente da capacidade respiratria. A espirometria um teste necessrio para o diagnstico e deve ser realizada pelo menos a cada 1 a 2 anos no acompanhamento dos pacientes. O tratamento inicial deve basear-se na classificao da gravidade da asma. As modificaes do tratamento inicial prescrito devem basear-se na classificao do controle da asma. O corticide inalatrio a droga antiinflamatria disponvel mais potente e eficaz para o tratamento da asma. Os -agonistas de longa ao so os medicamentos mais eficazes para o controle dos sintomas, mas nunca devem ser utilizados como monoterapia. Todo paciente deve receber um plano de ao por escrito especificando o que dever ser feito quando os sintomas pioram. A vacinao contra Influenza deve ser recomendada.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

212 Asma

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, 30 anos, bibliotecria, sem outras doenas exceto rinite alrgica, relata ter tido asma na infncia com remisso na adolescncia. Reiniciou a ter chiado h 1 ano, inicialmente esporadicamente, mas h 6 meses passou a apresentar chiado diurno cerca de 3 vezes por semana, despertar noturno pela asma 1 vez por semana e negava limitao para atividades fsicas, quando iniciou a utlizar salbutamol spray para alvio dos sintomas. Procurou atendimento mdico somente h 3 meses, quando foi prescrito beclometasona aerossol, 250 microgramas 2 vezes ao dia. Voltou consulta h 1 semana, relatando persistncia de sintomas diurnos 3 vezes por semana, mas sem sintomas noturnos ou limitao da atividade fsica. Nessa ocasio, o exame fsico foi normal. Exames complementares: radiograma de trax, espirometria e exames laboratoriais normais.

Perguntas
1. 2. 3. 4. Como voc classificaria a gravidade da asma? A ao teraputica prescrita foi adequada? Qual o nvel de controle da asma no momento da consulta final? Qual a melhor modificao teraputica a implementar?

Respostas
1. Apesar de a espirometria ser normal, considerando os sintomas relatados deve-se classificar a asma como persistente leve (consultar a Tabela 13.1). 2. A ao teraputica foi correta. Na asma persistente leve o tratamento recomendado CI em doses baixas combinado com 2-agonista de curta ao para alvio dos sintomas. Doses mais altas de CI no trazem benefcio adicional. 3. A presena de sintomas diurnos mais de 2 vezes por semana classifica o nvel de controle da asma como parcialmente controlada. Para considerar a asma como descontrolada h necessidade da presena de pelo menos 3 caractersticas de asma parcialmente descontrolada (consultar a Tabela 13.3). Esse diagnstico aponta para a necessidade de aumentar o tratamento (consultar a Tabela 13.4). 4. O efeito do tratamento aps 3 meses da sua implementao pode ser considerado como mximo e o tratamento deve ser modificado. A medida mais efetiva para controlar os sintomas a adio de 2-agonistas de longa ao.

Pneumologia 213

Referncias
1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention [Internet]. Ontario: Global Initiative for Asthma; 2006 [acesso em 2008 mar 10]. Disponvel em: http://www.ginasthma.org/GuidelineItem.asp?intId=1388. 2. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006; 32 Supl 7: 447-74. 3. National Heart, Lung and Blood Institute; National Asthma Education and Prevention Program. Expert Pannel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asthma [Internet]. Bethesda: NHLBI Health Information Center; 2007. Disponvel em: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/ asthma/asthgdln.pdf. 4. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Aes bsicas. Estatsticas de sade e mortalidade. Braslia: Ministrio da Sade; 2005. 5. Worldwide variations in the prevalence of asthma symptoms: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Eur Respir J. 1998 Aug;12(2):315-35. 6. Mallol J, Sol D, Asher I, Clayton T, Stein R, Soto-Quiroz M. Prevalence of asthma symptoms in Latin America: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Pulmonol. 2000 Dec;30(6):439-44. 7. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998 Apr 25; 351(9111): 1225-32. 8. McFadden ER Jr, Kiser R, DeGroot WJ. Acute bronchial asthma: relations between clinical and physiologic manifestations. N Engl J Med. 1973 Feb 1; 288(5): 221-5. 9. Corrao WM, Braman SS, Irwin RS. Chronic cough as the sole presenting manifestation of bronchial asthma. N Engl J Med. 1979 Mar 22; 300(12): 633-7. 10. McFadden ER GI. Exercise-induced asthma. N Eng J Med 1994; 330:1362-67. 11. Pereira CAC, Neder JA. Diretrizes para teste de funo pulmonar. J Pneumol. 2002; 28 (Supl 3): S1-S41. 12. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, Hankinson JL, Irvin CG, et al. Guidelines for methacholine and exercise challenge testing - 1999. This official statement of the American Thoracic Society was adopted by the ATS Board of Directors, July 1999. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jan; 161(1): 309-29. 13. Juniper EF, Kline PA, Vanzieleghem MA, Ramsdale EH, OByrne PM, Hargreave FE. Effect of long-term treatment with an inhaled corticosteroid (budesonide) on airway hyperresponsiveness and clinical asthma in nonsteroid-dependent asthmatics. Am Rev Respir Dis. 1990 Oct; 142(4): 832-6. 14. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med. 2000 Oct 12; 343(15): 1054-63.

214 Asma
15. Pauwels RA, Lfdahl CG, Postma DS, Tattersfield AE, OByrne P, Barnes PJ, et al. Effect of inhaled formoterol and budesonide on exacerbations of asthma. Formoterol and Corticosteroids Establishing Therapy (FACET) International Study Group. N Engl J Med. 1997 Nov 13; 337(20): 1405-11. 16. Suissa S, Ernst P, Benayoun S, Baltzan M, Cai B. Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma. N Engl J Med. 2000 Aug 3; 343(5): 332-6. 17. Nelson HS, Busse WW, Kerwin E, Church N, Emmett A, Rickard K, et al. Fluticasone propionate/ salmeterol combination provides more effective asthma control than low-dose inhaled corticosteroid plus montelukast. J Allergy Clin Immunol. 2000 Dec;106(6):1088-95. 18. Shrewsbury S, Pyke S, Britton M. Meta-analysis of increased dose of inhaled steroid or addition of salmeterol in symptomatic asthma (MIASMA). BMJ. 2000 May 20; 320(7246): 1368-73. 19. Woolcock A, Lundback B, Ringdal N, Jacques LA. Comparison of addition of salmeterol to inhaled steroids with doubling of the dose of inhaled steroids. Am J Respir Crit Care Med. 1996 May;153(5):1481-8. 20. Rabe KF, Pizzichini E, Stllberg B, Romero S, Balanzat AM, Atienza T, et al. Budesonide/ formoterol in a single inhaler for maintenance and relief in mild-to-moderate asthma: a randomized, double-blind trial. Chest. 2006 Feb;129(2):246-56. 21. OByrne PM, Bisgaard H, Godard PP, Pistolesi M, Palmqvist M, Zhu Y, et al. Budesonide/ formoterol combination therapy as both maintenance and reliever medication in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Jan 15; 171(2): 129-36. 22. Sullivan P, Bekir S, Jaffar Z, Page C, Jeffery P, Costello J, et al. Anti-inflammatory effects of low-dose oral theophylline in atopic asthma. Lancet. 1994 Apr 23; 343(8904): 1006-8. 23. Rodrigo G, Rodrigo C, Burschtin O. A meta-analysis of the effects of ipratropium bromide in adults with acute asthma. Am J Med. 1999 Oct; 107(4): 363-70. 24. Milgrom H, Fick RB Jr, Su JQ, Reimann JD, Bush RK, Watrous ML, et al. Treatment of allergic asthma with monoclonal anti-IgE antibody. rhuMAb- E25 Study Group. N Engl J Med. 1999 Dec 23; 341(26): 1966-73. 25. Humbert M, Beasley R, Ayres J, Slavin R, Hbert J, Bousquet J, et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy (GINA 2002 step 4 treatment): INNOVATE. Allergy. 2005 Mar; 60(3): 30916. 26. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM. Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4): CD001186. 27. Stoloff SW, Stempel DA, Meyer J, Stanford RH, Carranza Rosenzweig JR. Improved refill persistence with fluticasone propionate and salmeterol in a single inhaler compared with other controller therapies. J Allergy Clin Immunol. 2004 Feb; 113(2): 245-51. 28. Brocklebank D, Ram F, Wright J, Barry P, Cates C, Davies L, et al. Comparison of the effectiveness of inhaled devices in asthma and chronic obstructive airways disease: a systematic review ot the literature. Heathl Technol Assess. 2001; 5(26): 1-149.

Pneumologia 215
29. Chaudhuri R, Livingston E, McMahon AD, Thomson L, Borland W, Thomson NC. Cigarette smoking impairs the therapeutic response to oral corticosteroids in chronic asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Dec 1;168(11): 1308-11. 30. Gotzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18; (4):CD001187. 31. Bateman ED, Boushey HA, Bousquet J, Busse WW, Clark TJ, Pauwels RA, et al. Can guidelinedefined asthma control be achieved? The Gaining Optimal Asthma ControL study. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Oct 15; 170(8): 836-44. 32. OByrne PM, Barnes PJ, Rodriguez-Roisin R, Runnerstrom E, Sandstrom T, Svensson K, et al. Low dose inhaled budesonide and formoterol in mild persistent asthma: the OPTIMA randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2001 Oct 15; 164(8 Pt 1): 1392-7. 33. Evans DJ, Taylor DA, Zetterstrom O, Chung KF, OConnor BJ, Barnes PJ. A comparison of low-dose inhaled budesonide plus theophylline and high-dose inhaled budesonide for moderate asthma. N Engl J Med. 1997 Nov 13; 337(20): 1412-8. 34. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network. British guideline on the management of asthma: a national clinical guideline [Internet]. London: British Thoracic Society; 2008 [acesso em 2008 maio 1]. Disponvel em: http://www.brit-thoracic.org.uk/Portals/0/ Clinical%20Information/Asthma/Guidelines/asthma_final2008.pdf 35. Meredith S, Nordman H. Occupational asthma: measures of frequency from four countries. Thorax. 1996 Apr; 51(4): 435-40. 36. Covar RA, Macomber BA, Szefler SJ. Medications as asthma triggers. Immunol Allergy Clin North Am. 2005 Feb; 25(1): 169-90. 37. Wendel PJ, Ramin SM, Barnett-Hamm C, Rowe TF, Cunningham FG. Asthma treatment in pregnancy: a randomized controlled study. Am J Obstet Gynecol. 1996 Jul; 175(1): 150-4.

Captulo 14

Asma na adolescncia
Joo Carlos Batista Santana Laura Weigert Menna Barreto Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr

Introduo
A asma um transtorno inflamatrio crnico das vias areas, caracterizada por ataques de dispnia e sibilncia, com vrios graus de obstruo respiratria e diversas peculiaridades em cada faixa etria. As respostas individuais so heterogneas e, portanto, o seu prognstico est relacionado com o grau de obstruo e com a hiperresponsividade das vias areas. possvel que essa resposta esteja associada a determinados fatores, como a prpria idade, a apresentao inicial do quadro obstrutivo, o tabagismo na famlia e a reversibilidade da obstruo. A asma em adolescentes possui uma variabilidade grande de manifestaes, especialmente no que diz respeito persistncia de sintomas, gravidade, s dificuldades diagnsticas e aos tratamentos insuficientes. A sua ocorrncia parece ser determinada pela interao de fatores genticos, imunolgicos, ambientais e inflamatrios crnicos. A reverso do broncoespasmo, espontaneamente ou por efeito de drogas, caracterstica indispensvel para o diagnstico e tambm faz parte das diversas expresses clnicas da doena.1-4

Epidemiologia
Nas ltimas duas dcadas, a prevalncia mundial de asma na infncia e adolescncia parece ter aumentado. O conhecimento da prevalncia da asma ficou pouco mais evidente aps a publicao do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Esse estudo multicntrico foi aplicado em indivduos de duas faixas etrias distintas, 6 a 7 anos e 13 a 14 anos. Na primeira fase do estudo foram acompanhadas cerca 500 mil crianas em 56 pases. O protocolo ISAAC apresentou

218 Asma na adolescncia boa sensibilidade e especificidade na avaliao de prevalncia e gravidade da doena. Verificou-se que na faixa etria de 13 a 14 anos havia diferentes taxas de prevalncia de asma atual (sintomas de asma nos ltimos 12 meses), variando de 1,9 a 34,1%. As prevalncias maiores foram observadas na Austrlia, Inglaterra, Nova Zelndia, Irlanda e em alguns pases latino-americanos, como Brasil e Costa Rica. As prevalncias menores foram detectadas na Europa Oriental, Indonsia, Grcia, China, Taiwan e ndia. No Brasil, a mdia nacional de asma atual foi 21,4%, variando de 6%, em Campos Gerais (Minas Gerais), a 26%, em Belm (Par). Nos estudos do ISAAC mais recentes, a maior prevalncia de asma atual ficou em Vitria da Conquista (Bahia), com 29%, e a menor, em Itaja (Santa Catarina), com 12%.5-10 Em geral, indivduos masculinos desenvolvem sintomas de asma mais precocemente, com uma incidncia duas vezes superior at a pr-adolescncia. O risco crescente de asma e sibilncia em meninos revertido durante a adolescncia e, a partir de ento, a doena ocorre predominantemente em indivduos femininos. Diversos estudos tm demonstrado uma incidncia maior em adolescentes femininas (at 2:1) tanto para sintomas atuais de asma, quanto para passados, alm de correlao com a gravidade dos sintomas.11,12

Quadro clnico
Histria
A asma se caracteriza por quadros agudos de sibilncia, aperto no peito, tosse e dispnia. Em alguns casos, a tosse pode ser o principal, seno o nico sintoma de asma.13

Os fatores desencadeantes mais comuns so: exposio a alrgenos (caros, plen, fungos, etc.), irritantes inespecficos (fumaa de cigarro, exerccios, odores fortes, etc.), mudanas climticas, infeces virais, entre outros.13,14 Os antiinflamatrios no-esterides podem causar exarcebaes de asma, porm isto mais comum aps a 3a dcada de vida. Contudo, prudente que se restrinja seu uso para todos os asmticos.14 Para a maioria dos asmticos, o exerccio um desencadeante de sintomas. Para alguns, inclusive, a nica causa de sintomas. A broncoconstrio induzida por exerccio tipicamente comea 5 a 10 minutos aps o seu trmino. O quadro se resolve espontaneamente em 30 a 45 minutos.13 Algumas mulheres referem piora da asma com a menstruao. Em geral, os sintomas aumentam logo antes da menstruao e melhoram quando esta comea.13-15 O uso de plulas anticoncepcionais eventualmente tambm pode agravar os sintomas.14

Pneumologia 219 Na histria patolgica pregressa, alguns dados relacionam-se com a presena de asma na adolescncia. Um estudo mostrou que adolescentes nascidos com menos de 1.500 g (associado mais prematuridade do que com retardo de crescimento intra-uterino) apresentavam obstruo da pequena via area (menores valores de FEF25-75% e VEF1/CVF) em relao ao grupo controle. Eles tambm tiveram maior prevalncia de asma, tosse e sibilncia na adolescncia.16 A bronquiolite grave (com hospitalizao) por vrus sincicial respiratrio na infncia tambm foi evidenciada como um fator de risco importante para a presena de asma atpica no incio da adolescncia.17 Para aqueles com diagnstico estabelecido de longa data, o grau de obstruo das vias areas comumente subestimado ou pouco reconhecido ou percebido pelo paciente.13 Nessa faixa etria, a asma freqentemente subdiagnosticada. Nos adolescentes com asma no-diagnosticada, a tosse representa o sintoma mais comum.18 interessante salientar que muitos pacientes que foram asmticos na infncia e que apresentam remisso clnica na adolescncia continuam a ter hiper-responsividade brnquica e sinais de inflamao na via area. H uma possibilidade de que eles sejam um grupo de asmticos em potencial na idade adulta.19

Exame fsico
Na maioria das vezes, o exame fsico normal. A sibilncia o sinal mais freqentemente encontrado e pode ser mais facilmente reproduzida com uma expirao forada. Em pacientes com asma grave, os sinais so mais exuberantes, como: taquipnia, dimetro torcico ntero-posterior aumentado e uso de musculatura acessria. A presena de baqueteamento digital ou plipos nasais deve levantar suspeita para outros diagnsticos, como a fibrose cstica.13,14 No acompanhamento clnico, deve-se valorizar as medidas de peso e altura. Embora a asma grave possa afetar o crescimento, esse fato no comum.14

Exames complementares
Espirometria
o exame de escolha para avaliar a limitao ao fluxo areo. Quando realizada com prova broncodilatadora, permite identificar reversibilidade da obstruo brnquica. Contudo, a ausncia de reversibilidade no exclui o diagnstico de asma.13

Teste de broncoprovocao
til quando o paciente apresenta sintomas compatveis com asma e tem espirometria normal. A broncoconstrio induzida, na maioria dos laboratrios, com metacolina.

220 Asma na adolescncia A broncoprovocao tambm pode ser estimulada por atividade fsica para ajudar no diagnstico de asma induzida pelo exerccio.13,14 Tem valor preditivo negativo maior que o preditivo positivo, portanto, sendo mais conveniente para excluir o diagnstico de asma.14

Marcadores no-invasivos de inflamao das vias areas


A quantificao de clulas no escarro induzido, principalmente eosinfilos, e a medida de xido ntrico exalado tm mostrado mais importncia para a avaliao do tratamento do que para o diagnstico da asma propriamente dita.13 Sabe-se que 10 a 20% dos asmticos tm contagem normal de eosinfilos no escarro, caracterizando uma asma no-eosinoflica.20 Esse fentipo est relacionado a uma resposta pobre aos corticosterides.20,21 Contudo, mais estudos so necessrios para determinar se o tratamento com corticide inalatrio pode ser suspenso com segurana nesse grupo de pacientes.21 O xido ntrico aumentado na asma no-controlada e diminui com a terapia antiinflamatria. Alm disso, o xido ntrico exalado um marcador inflamatrio que pode ser usado como critrio para ajustar a dose dos corticides inalatrios no tratamento da asma.22 Ainda no um exame disponvel na prtica clnica.

Teste cutneo e medida de IgE srica especfica


So exames que evidenciam se o indivduo sensibilizado para determinados antgenos. As limitaes desses mtodos consistem no fato de que um teste positivo no necessariamente significa que a doena tem natureza alrgica ou que seja a causa da asma. A relevncia de um teste positivo deve ser confirmada pela histria de desencadeamento de sintomas diante da exposio ao alrgeno.13 A medida de IgE to especfica quanto o teste cutneo, porm menos sensvel, devendo ser reservada para situaes especiais em que o teste cutneo no possa ser aplicado (em pacientes com dermatite generalizada ou em uso de medicaes com atividade anti-histamnica).14

Medida de pico de fluxo expiratrio (PFE)


Sua medida pode ajudar tanto no diagnstico quanto na monitorao da asma. um exame esforo-dependente e pode mostrar um valor menor do que o real em caso de piora do fluxo e do alaponamento areos.13 O PFE reflete somente a obstruo das vias areas centrais.14 A medida matinal feita antes de usar a medicao profiltica. O melhor mtodo para avaliar a variabilidade do PFE consiste em considerar o menor valor das medidas matinais aferidos ao longo de uma semana como porcentagem do melhor valor individual de PFE obtido nesse mesmo perodo (valor mnimo/valor mximo 100). Essa medida pode ser particularmente til para avaliar

Pneumologia 221 a resposta teraputica s medicaes de controle.13 Atualmente, sugere-se que o PFE seja monitorado apenas para pacientes com asma moderada a grave.14

Diagnstico
O diagnstico da asma geralmente baseado na presena de sintomas caractersticos. Entretanto, medidas de funo pulmonar, particularmente a demonstrao da reversibilidade da obstruo da via area, aumentam a probabilidade do diagnstico.13 Na adolescncia, a importncia dos testes de funo pulmonar ainda maior, visto que, nessa faixa etria, pode haver negao e/ou subvalorizao dos sintomas, o que pode justificar o subdiagnstico em alguns casos.23 Alguns dados importantes que tambm podem contribuir para o diagnstico da asma so histria familiar de asma e/ou atopia (p. ex., rinite alrgica, dermatite atpica) e boa resposta clnica ao teste teraputico.13 A dificuldade na realizao do diagnstico na adolescncia est associada pouca atividade fsica, ao ndice de massa corporal elevado, ao tabagismo passivo, ausncia de rinite e aos problemas familiares graves, bem como ao sexo feminino e baixa condio socioeconmica.18,24 importante notar que, muitas vezes, adolescentes com remisso clnica da asma persistem com inflamao na via area, trazendo o risco de a doena voltar a se manifestar clinicamente.25

Diagnstico diferencial13,23,26,27

Sndrome de hiperventilao e ataques de pnico Tosse psicognica Disfuno de cordas vocais Fibrose cstica (principalmente os casos leves e sem insuficincia pancretica) Causas no-respiratrias de sintomas (insuficincia cardaca esquerda) Discinesia ciliar primria Sndrome de Leffler Corpo estranho

Tratamento (particularidades)
Para iniciar o tratamento com um paciente adolescente devemos levar em considerao que a adolescncia um perodo peculiar da vida, caracterizado por mudanas intensas do ponto de vista psicolgico, emocional, social e de desenvolvimento fsico. O papel do mdico nesse momento no somente iniciar a terapia medica-

222 Asma na adolescncia mentosa, mas tambm estabelecer uma relao de confiana com o paciente a fim de entend-lo, respeit-lo no seu momento e trat-lo. Assim, as chances de adeso ao tratamento so maiores. A responsabilidade da adeso deve ser dividida entre mdico e paciente.28 A falta de aderncia no est associada idade, ao sexo, raa ou no nvel social. Os pacientes interrompem o uso das medicaes por razes muitas vezes no evidentes. Alguns dos motivos conhecidos para no se seguir o tratamento so negao dos sintomas, desconhecimento de efeitos colaterais, preocupao com o atraso na puberdade causado pelo corticide, medo de dependncia medicao, falta de entendimento da doena ou pelo fato de se sentirem diferentes.28 Certas peculiaridades no tratamento no-farmacolgico merecem considerao especial na adolescncia. J foi demonstrado que a obesidade em crianas um fator de risco para que a asma no entre em remisso na adolescncia.29 Alm disso, a obesidade est associada com um aumento da prevalncia e da gravidade da asma.13,23 Portanto, o tratamento de asmticos obesos deve incluir a reduo de peso.30 O tabagismo est ligado a uma piora mais acentuada da funo pulmonar e com o aumento da gravidade da asma e do risco de morte. Tambm pode tornar o paciente menos responsivo ao tratamento com corticide, tanto inalado quanto sistmico, e diminuir a chance de controle da asma. Portanto, o abandono desse hbito deve ser vigorosamente incentivado.13 Igualmente deve-se aconselhar precocemente os adolescentes no sentido de evitar que essa prtica se inicie, no caso dos no-tabagistas. Em um estudo realizado com indivduos de 10 a 12 anos na cidade brasileira de Pelotas, no Rio Grande do Sul, 3,7% dos entrevistados admitiram j terem tentado fumar. Desses, 46,2% experimentaram o cigarro pela primeira vez antes dos 10 anos de idade.31 Como no freqente que os pacientes admitam voluntariamente o tabagismo, os mdicos devem tentar identificar ativamente os casos. O aconselhamento deve ser dado mesmo queles que fumam ocasionalmente, j que h um maior risco de progresso para um hbito regular nesses casos.32 J foi demonstrado que adolescentes asmticos tm mais chances de serem tabagistas que jovens saudveis.33 Alguns estudos evidenciam que a prtica da natao reduz a severidade dos sintomas de asma.34 A imunoterapia mais efetiva em crianas e adolescentes do que em adultos. Os pacientes com sensibilizao a vrios alrgenos podem no se beneficiar desse tratamento. Ele no est indicado para aqueles que respondem bem profilaxia ambiental e ao tratamento farmacolgico.27 Os pacientes com asma moderada a grave devem ser aconselhados a receber vacina contra Influenza anualmente.13 O emprego correto das medicaes de controle, que em sua maioria so administradas por via inalatria, deve receber considerao especial na consulta do paciente asmtico, j que o sucesso do tratamento depende da adequada biodisponibilidade da droga no seu stio de ao.13,35

Pneumologia 223 As tcnicas de inalao dos dispositivos mais usados na prtica so apresentadas a seguir:27,36

Inalador pressurizado dosimetrado (spray) com espaador:* Remova a tampa, agite o inalador e conecte-o ao espaador. Expire normalmente. Posicione o espaador entre os lbios e os dentes, de modo que fique bem vedado. Pressione o inalador, a fim de liberar uma dose da medicao. Inicie uma inspirao lenta e profunda (coordenar o acionamento do dispositivo com o incio da inspirao). Faa uma pausa ps-inspiratria de 10 segundos. Remova o espaador da boca e espere cerca de 30 segundos antes de repetir a operao (no caso de uma segunda dose, seguir novamente todos passos acima). Inalador de p seco (Turbohaler, Aerolizer, Pulvinal, Diskus): Prepare a dose da medicao para inalao conforme orientao do fabricante. Expire normalmente. Inspire o mais rpido e profundo possvel. Faa uma pausa ps-inspiratria de 10 segundos. No caso do Aerolizer, aps inalao do produto, verificar se h resduo de p na cpsula. Em caso positivo, repetir as manobras.

Ver o captulo sobre asma no adulto para classificao da gravidade da asma, nveis de controle, fundamentos do tratamento e medicaes.

Efeitos colaterais (consideraes especiais)


O uso de corticide inalatrio diminui a velocidade de crescimento de modo transitrio, principalmente no primeiro ano de tratamento. Porm, ele no influencia na altura-alvo a ser atingida na idade adulta.37,38 importante salientar que o uso de salmeterol esteve associado a um aumento de mortalidade e de eventos com risco de morte (estudo SMART), o que levou o FDA (Food and Drug Administration rgo governamental norte-americano responsvel pelo controle e pela segurana dos medicamentos) a imprimir uma advertncia na bula dos medicamentos contendo salmeterol ou formoterol.39 Um risco aumentado foi notado em afro-americanos, especialmente naqueles que no estavam recebendo

Sempre que possvel, os inaladores dosimetrados devem ser usados com espaador, pois a tcnica mais fcil de ser aprendida e realizada.35

224 Asma na adolescncia corticide inalatrio. essencial destacar que 25% dos indivduos do estudo eram afro-americanos, com uma funo pulmonar basal mais baixa. Alm disso, menos indivduos desse grupo estavam em uso de corticide inalatrio. Isso sugere que uma asma pouco controlada e inadequadamente tratada pode ter contribudo para o aumento do risco de morte. Apesar disso, o GINA, publicado em 2006, continua a recomendar o uso de corticide inalatrio em dose baixa associado a 2-agonista de longa durao, preferencialmente ao uso isolado de corticide inalatrio em doses maiores quando necessrio fazer um step up no tratamento da asma persistente.40

Asma de difcil controle


Os pacientes que no tenham obtido um nvel de controle satisfatrio e estejam em uso de duas medicaes de controle (p. ex., corticide inalatrio e 2-agonistas de longa durao e inibidor de leucotrieno) podem ser considerados como tendo asma de difcil controle. Esses pacientes podem ter algum grau de resistncia ao corticide e, portanto, no devem ser mantidos com tratamento com altas doses dessa medicao por mais de seis meses. Deve-se tentar reduzi-la para aquela necessria para que o paciente tenha o mesmo nvel de controle que apresentava quando estava em uso de altas doses da medicao.13 Estudos sugerem que a ausncia de eosinfilos e/ou um nmero elevado de neutrfilos no escarro so preditores de resposta reduzida aos corticides. Esses achados podem justificar tambm a baixa resposta nos tabagistas, j que o cigarro provoca aumento dos neutrfilos no escarro.41 Em um estudo de coorte, em que participaram crianas, adolescentes e adultos com asma de difcil controle, foi mostrado que adolescentes e crianas utilizam mais o sistema de sade (internaes, visitas emergncia). Tambm uma maior proporo de adolescentes e crianas tiveram histria de entubao em comparao com os adultos.42 Na asma de difcil controle, devem ser consideradas as seguintes questes: Este paciente realmente tem asma? Que outros diagnsticos poderiam justificar os sintomas que no asma? O paciente tem uma boa aderncia ao tratamento? Ele usa adequadamente as medicaes? Apresenta boa tcnica inalatria? O paciente tabagista ou iniciou este hbito recentemente? H alguma co-morbidade que agrave a asma (p. ex., sinusite crnica, rinite alrgica, doena do refluxo gastresofgico, obesidade, apnia obstrutiva do sono, aspergilose broncopulmonar alrgica, etc.)?13,15

Lembretes

A asma no adolescente freqentemente subdiagnosticada. O exame fsico e a espirometria podem ser normais.

Pneumologia 225

Muitos adolescentes com remisso clnica da asma continuam a ter hiper-responsividade brnquica e sinais de inflamao na via area. O adolescente pode, muitas vezes, negar ou subvalorizar seus sintomas. Pontos importantes para o diagnstico: Crises recorrentes de sibilncia? Tosse noturna? Tosse ou sibilncia aps exerccio? Boa resposta terapia apropriada? Tosse como nico sintoma (variante)? Principalmente na adolescncia, a principal forma de aumentar a adeso a educao do paciente, sendo esse o mais forte instrumento para o manejo da doena nessa faixa etria. O tabagismo deve ser vigorosamente combatido.

Referncias
1. Odetola FO, Gebremariam A, Freed GL. Patient and hospital correlates of clinical outcomes and resource utilization in severe pediatric sepsis. Pediatrics. 2007 Mar. 119(3): p. 487-94. 2. Grineski S. Characterizing childrens asthma hospitalizations on the Texas-Mexico border. J Asthma. 2007 Nov. 44(9): 783-7. 3. Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Melo KC, Naspitz CK, Sol D. Prevalncia de asma e de sintomas relacionados entre escolares de So Paulo, Brasil: 1996 a 1999. Estudo da reatividade brnquica entre adolescentes asmticos e no asmticos. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Rev Bras Alerg Imunopatol. 2001 maio-jun; 24(3): 77-89. 4. Beasley R, Crane J, Lai CK, Pearce N. Prevalence and etiology of asthma. J Allergy Clin Immunol. 2000 Feb; 105(2 Pt 2): S466-S72. 5. Sol D, Camelo-Nunes IC, Wandalsen GF, Naspitz CK, Vanna AT, Amorim A, et al., A asma em crianas brasileiras um problema de sade pblica? Rev Bras Alerg Imunopatol. 2004 set-out; 27(5): 185-8. 6. Mallol J, Asher I, Willians H, Beasley R; ISAAC Steering Committee. ISAAC findings in children aged 13-14 years- an overview. Allergy Clin Immunol Int. 1999; 11: 176-83. 7. Mallol J, Sol D, Asher I, Clayton T, Stein R, Soto-Quiroz M. Prevalence of asthma symptoms in Latin America: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr Pulmonol. 2000 Dec; 30(6): 439-44. 8. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema: ISAAC. The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet. 1998 Apr 25; 351(9111): 1225-32. 9. Fernandes SF, Fischer MS, Maciel LDL, Pelegrin L. Prevalncia de asma, rinite e eczema atpico em escolares de Porto Alegre. J Pneumol. 2003. 29 Suppl 1: 10. 10. Melo KC, Castro GP, Camelo-Nunes IC, Sole D.Estudo da prevalncia dos sintomas de asma em adolescentes da regio centro-sul de So Paulo - ISAAC -fase III. Rev Bras Alerg Imunopatol. 2003; 26: 179.

226 Asma na adolescncia


11. Melgert BN, Ray A, Hylkema MN, Timens W, Postma DS. Are there reasons why adult asthma is more common in females? Curr Allergy Asthma Rep. 2007 May; 7(2): 143-50. Review. 12. Fagan JK. Scheff PA, Hryhorczuk D, Ramakrishnan V, Ross M, Persky V. Prevalence of asthma and other allergic diseases in an adolescent population: association with gender and race. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Feb; 86(2): 177-84. 13. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention [Internet]. Ontario: Global Initiative for Asthma; 2006 [acesso em 2008 mar 10]. Disponvel em: http://www.ginasthma.org/GuidelineItem.asp?intId=1388 14. Chernick V, Wilmott RW, Bush A, editors. Kendigs disorders of the respiratory tract in children. 7th ed. Philadelphia: Sauders/Elsevier; c2006. 15. ten Brinke A, Sterk PJ, Masclee AA, Spinhoven P, Schmidt JT, Zwinderman AH, et al. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J. 2005 Nov; 26(5): 812-8. 16. Anand D, Stevenson CJ, West CR, Pharoah PO. Lung function and respiratory health in adolescents of very low birth weight. Arch Dis Child. 2003 Feb; 88(2): 135-8. 17. Sigurs N, Gustafsson PM, Bjarnason R, Lundberg F, Schmidt S, Sigurbergsson F, et al. Severe respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy and asthma and allergy at age 13. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Jan 15; 171(2): 137-41. 18. Siersted HC, Boldsen J, Hansen HS, Mostgaard G, Hyldebrandt N. Population based study of risk factors for underdiagnosis of asthma in adolescence: Odense schoolchild study. BMJ. 1998 Feb 28; 316(7132): 651-5; discusso 655-6. 19. Obase Y, Shimoda T, Kawano T, Saeki S, Tomari S, Izaki K, et al. Bronchial hyperresponsiveness and airway inflammation in adolescents with asymptomatic childhood asthma. Allergy. 2003 Mar; 58(3): 213-20. 20. Pavord ID, Brightling CE, Woltmann G, Wardlaw AJ. Non-eosinophilic corticosteroid unresponsive asthma. Lancet. 1999 Jun 26; 353(9171): 2213-4. 21. Berry M, Morgan A, Shaw DE, Parker D, Green R, Brightling C, et al. Pathological features and inhaled corticosteroid response of eosinophilic and non-eosinophilic asthma. Thorax. 2007 Dec; 62(12): 1043-9. 22. Smith AD, Cowan JO, Brassett KP, Herbison GP, Taylor DR. Use of exhaled nitric oxide measurements to guide treatment in chronic asthma. N Engl J Med. 2005 May 26; 352(21): 216373. 23. de Benedictis D, Bush A. The challenge of asthma in adolescence. Pediatr Pulmonol. 2007 Aug; 42(8): 683-92. 24. Yeatts K, Davis KJ, Sotir M, Herget C, Shy C. Who gets diagnosed with asthma? Frequent wheeze among adolescents with and without a diagnosis of asthma. Pediatrics. 2003 May; 111(5 Pt 1): 1046-54.

Pneumologia 227
25. van Den Toorn LM, Prins JB, Overbeek SE, Hoogsteden HC, de Jongste JC. Adolescents in clinical remission of atopic asthma have elevated exhaled nitric oxide levels and bronchial hyperresponsiveness. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Sep; 162(3 Pt 1): 953-7. 26. Fleming L, WilsonN, Bush A. Difficult to control asthma in children. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2007 Apr; 7(2): 190-5. 27. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV Diretrizes brasileiras para o manejo da asma. J Bras Pneumol 2006; 32 Supl 7: 447-74 28. Couriel, J., Asthma in adolescence. Paediatr Respir Rev. 2003 Mar; 4(1): 47-54. 29. Guerra S, Wright AL, Morgan WJ, Sherrill DL, Holberg CJ, Martinez FD. Persistence of asthma symptoms during adolescence: role of obesity and age at the onset of puberty. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Jul 1; 170(1): 78-85. 30. Shore, S.A., Obesity and asthma: cause for concern. Curr Opin Pharmacol. 2006 Jun; 6(3): 2306. 31. Menezes AM, Gonalves H, Anselmi L, Hallal PC, Arajo CL. Smoking in early adolescence: evidence from the 1993 Pelotas (Brazil) Birth Cohort Study. J Adolesc Health. 2006 Nov; 39(5): 669-77. 32. Alfano CM, Zbikowski SM, Robinson LA, Klesges RC, Scarinci IC. Adolescent reports of physician counseling for smoking. Pediatrics. 2002 Mar; 109(3): E47. 33. Zbikowski SM, Klesges RC, Robinson LA, Alfano CM. Risk factors for smoking among adolescents with asthma. J Adolesc Health. 2002 Apr; 30(4): 279-87. 34. Hallal PC, Victora CG, Azevedo MR, Wells JC. Adolescent physical activity and health: a systematic review. Sports Med. 2006; 36(12): 1019-30. 35. Pedersen S. Inhalers and nebulizers: which to choose and why. Respir Med. 1996 Feb; 90(2): 69-77. 36. Global Initiative for Asthma (GINA). Instructions for inhaler and spacer use [Internet]. Ontario: Global Initiative for Asthma; [200-] [acesso em 2007 dez 17]. Disponvel em: http:// www.ginasthma.com/OtherResourcesItem.asp?l1=2&l2=3&intId=30 37. Agertoft L, Pedersen SE. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma. N Engl J Med. 2000 Oct 12; 343(15): 1064-9. 38. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group. N Engl J Med. 2000 Oct 12; 343(15): 1054-63. 39. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER, Yancey SW, Dorinsky PM; SMART Study Group. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest. 2006 Jan; 129(1): 15-26. Errata in: Chest. 2006 May; 129(5): 1393.

228 Asma na adolescncia


40. Moore WC, Peters SP. Update in asthma 2006. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Apr 1; 175(7): 649-54. 41. Wenzel SE. Asthma: defining of the persistent adult phenotypes. Lancet. 2006 Aug 26; 368(9537): 804-13. 42. Dolan CM, Fraher KE, Bleecker ER, Borish L, Chipps B, Hayden ML, et al. Design and baseline characteristics of the epidemiology and natural history of asthma: Outcomes and Treatment Regimens (TENOR) study: a large cohort of patients with severe or difficult-to-treat asthma. Ann Allergy Asthma Immunol. 2004 Jan; 92(1): 32-9.

Captulo 15

Doena pulmonar obstrutiva crnica


Silvia Elaine Cardozo Macedo Marli Maria Knorst

Introduo
A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) constitui-se em um importante problema de sade pblica. Atualmente, a quarta causa principal de morte no mundo, e o impacto na qualidade de vida dos indivduos afetados por essa doena significativo. Segundo o critrio Disability-Adjusted Life Year (DALYs), o qual leva em conta o nmero de anos perdidos devido a mortes prematuras e anos vividos com incapacidade, estima-se que, em 2020, a DPOC ser a quinta causa de DALYs no mundo.1 Apesar desses dados, constata-se que, com freqncia, existe retardo no reconhecimento da doena pela populao em geral e pelos profissionais da rea mdica. Dados do projeto PLATINO, o qual avaliou a prevalncia e os fatores de risco para essa doena em cinco pases da Amrica Latina, revelam que a doena no havia sido previamente diagnosticada em 88,7% dos indivduos com DPOC detectada pela espirometria.2 Com freqncia, os sintomas iniciais da DPOC, como tosse e pigarro matinal, so subvalorizados e atribudos ao tabagismo seu principal fator de risco , sem que sejam institudas as medidas teraputicas necessrias para evitar a progresso da doena.

Definio
A DPOC uma condio passvel de preveno e tratvel, caracterizada por limitao do fluxo areo persistente e progressiva, a qual no totalmente reversvel. Resulta de uma resposta inflamatria anormal dos pulmes a partculas ou gases nocivos, determinando, alm dos sintomas respiratrios, graus variveis de comprometimento sistmico.3

230 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Aspectos epidemiolgicos
O impacto da DPOC em termos de morbimortalidade varivel, sendo principalmente relacionado a diferentes prevalncias do tabagismo no mundo, seu principal fator de risco. Os dados do Projeto PLATINO apontam ampla variao na prevalncia da doena, de 7,8% no Mxico a 19,7% em Montevidu. No Brasil, a cidade avaliada foi a de So Paulo, sendo a prevalncia observada de 15,8%.4 Os ndices de mortalidade revelam que, nos ltimos 20 anos, houve no Brasil um crescimento de 340%, passando de 7,88 mortes/100.000 habitantes na dcada de 1980, para 19,04 mortes/100.000 habitantes na dcada de 1990. Segundo o Global Burden of Disease Study, estima-se que em 2020 a DPOC ser a terceira causa de morte em todo o mundo.3

Etiologia
A exposio ao tabaco o principal fator de risco para a DPOC. Dados recentes apontam que cerca de 25% dos fumantes desenvolvero DPOC, valor superior ao obtido por estudos anteriores.5 Exposio a outros agentes e condies adversas, tais como fumaa do fogo a lenha ou lareiras, poluio ambiental, baixo nvel socioeconmico, infeces, eventos respiratrios na infncia e histria ocupacional, tambm podem contribuir para o desenvolvimento da doena. Por outro lado, fatores do hospedeiro, como susceptibilidade gentica, sexo masculino, hiper-responsividade das vias areas e atopia, esto tambm envolvidos na patognese da DPOC. Cerca de 1 a 3% dos casos de DPOC esto relacionados deficincia gentica de 1-antitripsina.

Fisiopatologia
A inalao de partculas ou gases nocivos, particularmente em indivduos susceptveis, leva a uma resposta inflamatria anormal dos pulmes e das vias areas, que, associada ao desequilbrio entre proteinases e antiproteinases nos pulmes e presena de estresse oxidativo, determina as alteraes patolgicas caractersticas da doena (Figura 15.1).3 A limitao do fluxo areo na DPOC decorrente de uma mistura de processo obstrutivo nas pequenas vias areas (bronquiolopatia) e destrutivo do parnquima pulmonar (enfisema). O grau de contribuio relativa desses processos fisiopatolgicos varivel, sendo responsvel pelas distintas formas de apresentao clnica entre os pacientes com essa enfermidade. Os sintomas de tosse e expectorao so mais proeminentes em pacientes com predomnio da bronquiolopatia, ao passo que a dispnia mais marcada e pode ser a primeira manifestao da doena nos indivduos com predominncia do enfisema.

Pneumologia 231

DESEQUILBRIO: PROTEASES E ANTIPROTEASES

ESTRESSE OXIDATIVO

Resposta inflamatria

Neutrfilos

Macrfago Linfcitos Proteases Mediadores LTB4 inflamatrios IL-8 FNT-

Muco

Destruio da parede alveolar

Hipertrofia glandular Alvolos rompidos Inflamao Muco

Limitao do fluxo areo

Figura 15.1 Aspectos da patognese e fisiopatologia da DPOC.

Quadro clnico
A DPOC costuma evoluir de forma insidiosa, ao longo de vrios anos, com uma fase inicial que freqentemente no valorizada nem diagnosticada. O paciente geralmente busca auxlio mdico quando ocorre dispnia, que interfere nas suas atividades de vida diria. A histria clnica cuidadosa, no entanto, freqentemente

232 Doena pulmonar obstrutiva crnica revelar sintomas de tosse produtiva, pigarro matinal, dispnia menos pronunciada e progressiva precedendo por anos, sintoma que, por ora, traz o paciente consulta. Eventualmente, a suspeita diagnstica ocorre durante a exacerbao da doena, na vigncia de infeco das vias areas, em que sintomas mais pronunciados de dispnia, aumento da tosse e do volume da secreo respiratria perturbam o paciente. Uma das primeiras manifestaes da limitao do fluxo areo no exame clnico um prolongamento do tempo expiratrio. Os sinais fsicos de hiperinsuflao pulmonar, como aumento do dimetro ntero-posterior do trax, horizontalizao do gradil costal e rebaixamento da cpula diafragmtica, podem ser observados no exame clnico em fase avanada da doena. Igualmente, na dependncia da gravidade do quadro, respirao com lbios semicerrados, uso dos pontos de ancoragem e cianose podero ser evidenciados. Na ausculta pulmonar, reduo do murmrio vesicular, roncos e sibilos so detectados. Casos avanados podem manifestar sinais de cor pulmonale. No curso da doena so comuns as exacerbaes. As causas mais comuns de exacerbao da DPOC so infeces e poluio ambiental; entretanto, a causa no identificada em cerca de um tero dos pacientes. A infeco pode ser bacteriana ou viral e a identificao do stio (vias areas superiores versus vias areas inferiores) e a gravidade da infeco (bronquite versus pneumonia) podem ter conseqncias no manejo do paciente. A interrupo do tratamento medicamentoso ou outras complicaes, como pneumotrax, tromboembolismo pulmonar, arritmias cardacas, insuficincia cardaca esquerda ou cor pulmonale, podem estar associadas com uma piora do quadro clnico.

Investigao
A doena deve ser pesquisada na presena de fator de risco, do mesmo modo que a suspeita clnica dever ser confirmada por medida objetiva que demonstre a obstruo do fluxo areo, o que realizado por meio da espirometria, que tambm permite classificar a gravidade da doena (Tabela 15.1).3 A obstruo ao fluxo areo confirmada pela presena da relao entre o volume expiratrio forado no primeiro segundo e a capacidade vital forada (VEF1/CVF) ps-broncodilatador inferior a 0,7. A radiografia de trax realizada rotineiramente para a excluso de outras doenas pulmonares, principalmente do carcinoma brnquico, uma vez que as alteraes radiolgicas secundrias hiperinsuflao pulmonar so mais tardias. A gasometria arterial e a dosagem do hematcrito so indicadas para pacientes com saturao perifrica de oxignio igual ou inferior a 90% e/ou VEF1 menor que 40%, e servem para avaliar a gravidade da doena e a necessidade de oxigenoterapia. As medidas de volumes pulmonares, as presses respiratrias mximas e a difuso de monxido de carbono, embora propiciem uma avaliao mais completa do paciente, no so

Pneumologia 233

Tabela 15.1 Estadiamento da DPOC com base na espirometria, na gasometria arterial e no grau de dispnia
Estdios Grau da doena Estdio I Doena leve Estdio II Doena moderada Estdio III Doena grave Estdio IV Doena muito grave
*

Espirometria VEF1/CVF, VEF1 PS-BD < 0,7 Normal < 0,7 50% e < 80% < 0,7 30% e < 50% < 0,7 < 30%

Grau de dispnia MMRC* Grau 0 Grau 1 Grau 2 ou 3 Grau 4

Gasometria Normal Normal Hipoxemia Hipercapnia

Grau de dispnia modificado do Medical Research Council (MMRC). Grau 0: dispnia aos esforos muito intensos. Grau 1: dispnia aos grandes esforos (apressar o passo, subir escadas, ladeiras, etc.). Grau 2: dispnia aos moderados esforos (parar ao andar no prprio passo, andar mais devagar que pessoas da mesma idade). Grau 3: dispnia aos pequenos esforos (parar muitas vezes ao andar prximo de 100 m ou poucos minutos no plano). Grau 4: dispnia para atividades de vida diria (no poder sair de casa, ajuda para vestir-se, higienizar-se, etc.).

realizadas na rotina, devendo ser reservadas para situaes especiais. O eletrocardiograma e o ecocardiograma esto indicados na suspeita de hipertenso pulmonar e de cor pulmonale. A tomografia de trax no realizada na rotina em pacientes com DPOC. Ela est indicada nos casos em que h suspeita de deficincia de 1-antitripsina para avaliar a distribuio e o tipo de enfisema, na suspeita de neoplasia pulmonar ou doena pulmonar intersticial concomitante ao enfisema e na avaliao pr-operatria de cirurgia de reduo de volume pulmonar ou transplante de pulmo. 3 A dosagem srica de 1-antitripsina recomendada nos casos de dispnia de instalao precoce (antes dos 50 anos), histria familiar de enfisema ou hepatopatia e radiografia de trax com enfisema predominando em bases pulmonares (no paciente com enfisema secundrio ao tabagismo, este predomina em pices pulmonares). Na presena de nveis sricos reduzidos de 1-antitripsina, est indicada a pesquisa gentica com determinao dos alelos relacionados doena.

234 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Diagnstico diferencial e complicaes


As principais doenas envolvidas no diagnstico diferencial com suas respectivas caractersticas so apresentadas na Tabela 15.2. Na maioria das situaes, a histria clnica cuidadosa aliada, algumas vezes, a exames complementares permite estabelecer o diagnstico adequado. Do mesmo modo devem ser rastreadas as complicaes sistmicas da DPOC ou do seu tratamento, como osteoporose e diabete melito. Portadores de DPOC tm risco aumentado de desenvolver cardiopatia isqumica. Na presena de dispnia ou hipoxemia desproporcionais gravidade funcional da DPOC, devem ser investigados diagnsticos associados como insuficincia ventricular esquerda, hipertenso arterial pulmonar ou fibrose pulmonar idioptica. Os pacientes com DPOC possuem maior risco de apresentar cncer de pulmo. O aumento da dispnia ou a piora injustificada da capacidade de exerccio, a mudana no carter da tosse sem associao com exacerbao da doena, a hemoptise, a sibilncia localizada persistente na ausculta pulmonar e o hipocratismo digital devem servir de alerta para a investigao de cncer de pulmo.

Tabela 15.2 Diagnstico diferencial da DPOC


Doena Asma brnquica Bronquiolites Bronquiectasias Tuberculose Insuficincia cardaca congestiva Caractersticas Idade de incio mais precoce, sintomas de atopia, histria familiar positiva, variabilidade dos sintomas, histria tabgica negativa, resposta ao broncodilatador e corticide inalatrio No-tabagista, evoluo mais acelerada dos sintomas, TC de trax com padro em mosaico Produo mais abundante de secreo; a TC de trax define a presena de bronquiectasias; no exame fsico observado hipocratismo digital Sintomas sistmicos (febre, emagrecimento) mais proeminentes, evoluo mais rpida dos sintomas, BAAR presente no escarro Alteraes caractersticas no exame clnico, aumento da rea cardaca (exame clnico, radiografia de trax), espirometria sem obstruo do fluxo areo

TC, Tomografia computadorizada; BAAR, Bacilo lcool cido resistente.

Pneumologia 235

Tratamento
Farmacolgico
O tratamento farmacolgico na DPOC usado para prevenir e aliviar os sintomas, reduzir a freqncia e a gravidade das exacerbaes e melhorar a qualidade de vida e a capacidade de exerccio. Os broncodilatadores so os medicamentos bsicos para manejo da doena, e a sua via preferencial de administrao a inalatria.3 O paciente deve ser treinado para usar adequadamente a medicao e a tcnica inalatria deve ser constantemente revisada. O espaador pode facilitar a administrao do spray e minimizar os efeitos colaterais. Nenhuma das medicaes disponveis para tratar DPOC mostrou ser capaz de influenciar a evoluo da doena a longo prazo. A ocorrncia de limitao persistente do fluxo areo determina a necessidade do uso contnuo de broncodilatadores inalatrios, exceto para os casos de doena leve (estdio 1), em que essas medicaes podero ser utilizadas em formulaes de curta durao apenas quando necessrias. Os broncodilatadores mais utilizados na DPOC so os 2-agonistas e os anticolinrgicos. No existe evidncia suficiente respaldando a escolha inicial do broncodilatador inalatrio, de tal forma que fatores envolvendo posologia mais adequada, preferncia do paciente e custos devem ser valorizados. O tratamento broncodilatador feito de forma escalonada, isto , com associao de outra classe de medicamentos se a terapia inicial insuficiente para controlar os sintomas. A praticidade dos 2-agonistas de longa durao e do brometo de tiotrpio, os quais podero ser utilizados em duas e uma inalaes dirias, respectivamente, os tornam atrativos para a escolha teraputica nos pacientes com sintomas persistentes. Uma metanlise que avaliou o uso do tiotrpio na DPOC estvel revelou reduo nas taxas de exacerbao e melhora da qualidade de vida em relao ao placebo e ao ipratrpio, porm sem diferena significativa nas taxas de hospitalizao e bito. Tambm no foi observada diferena significativa comparativamente ao salmeterol.6 Em outra reviso sistemtica, detectou-se um aumento mais acentuado no VEF1 e na CVF em 6 e 12 meses, com o tiotrpio comparativamente ao placebo e ao ipratrpio.7 As duas categorias de broncodilatadores mostraram um aumento da capacidade de exerccio na DPOC, sem necessariamente aumentar o VEF1. A combinao de 2-agonistas e anticolinrgicos inalatrios determina um incremento maior e mais prolongado do VEF1 comparativamente ao uso isolado dessas medicaes, reduzindo os seus efeitos colaterais e sem evidncia de taquifilaxia com mais de 90 dias de tratamento (GR A).3,8 O uso do corticosteride inalatrio dever ser reservado para pacientes com VEF1 menor que 50% e que tenham apresentado exacerbaes (p. ex., trs nos ltimos trs anos), com necessidade do uso de corticosteride sistmico ou antibitico.3 A associao do 2-agonista de longa durao com corticosteride inalatrio resultou em reduo no nmero de exacerbaes, melhora na qualidade de vida e no VEF1, em

236 Doena pulmonar obstrutiva crnica pacientes com DPOC e VEF1 menor que 60%.9 No foi observada, no entanto, melhora significativa na sobrevida em trs anos. Dados recentes sugerem uma freqncia aumentada de pneumonia em pacientes com DPOC usando corticosteride inalatrio. O uso do corticosteride sistmico na DPOC estvel contra-indicado, devendo esse ser reservado apenas para as exacerbaes da doena, nas quais comprovadamente reduz o ndice de falha teraputica, o tempo de internao e possibilita recuperao mais rpida da funo pulmonar (GR A).3 Entretanto, deve ser utilizada a menor dose por curto tempo para minimizar os efeitos colaterais dos corticosterides. As xantinas constituem-se na ltima opo teraputica na DPOC, uma vez que sua potncia broncodilatadora inferior quela dos 2-agonistas e anticolinrgicos, apresentando janela teraputica estreita, com potencial risco de efeitos adversos. Uma metanlise recente no demonstrou ao broncodilatadora significativa das xantinas nas exacerbaes da DPOC comparativamente ao placebo, com aumento significativo na ocorrncia de efeitos colaterais, tais como nuseas e vmitos (GR A).10 Os antibiticos devero ser reservados para as exacerbaes que cursem com aumento da dispnia, aumento do volume e da purulncia da expectorao (GR B).3 Em situaes de exacerbaes graves, com necessidade de ventilao mecnica, a antibioticoterapia est tambm indicada. Nesses casos, o antibitico escolhido dever levar em conta padres locais de sensibilidade antibitica para Streptococcus pneumoniae, Haemophillus influenzae e Moraxella catarrhalis. Ressalta-se, entretanto, que pacientes com funo pulmonar mais comprometida (VEF1 < 50%), mais de quatro exacerbaes no ltimo ano, uso de corticosteride sistmico nos trs meses anteriores e de antibitico nos 15 dias precedentes, apresentam risco de exacerbao infecciosa por germes mais resistentes, tais como gram-negativos entricos, Pseudomonas sp. e pneumococo resistente penicilina. Tal aspecto dever ser considerado na escolha antibitica. Nesses casos, -lactmicos com inibidor da -lactamase, fluorquinolonas respiratrias e, na suspeita de Pseudomonas sp., ciprofloxacina, so os antimicrobianos mais indicados.3,11 A vacinao anual para Influenza dever ser indicada a todos os pacientes. As evidncias indicam reduo de exacerbaes e mortalidade pela doena (GR A). A vacinao para o pneumococo est indicada para doentes com DPOC e idade superior a 65 anos, ou pacientes mais jovens e com VEF1 < 40% (GR B).3 Os pacientes jovens com deficincia hereditria grave de 1-antitripsina e enfisema estabelecido podem ser candidatos terapia de reposio de 1-antitripsina. Entretanto, essa terapia cara e no est indicada para pacientes com DPOC no-relacionada deficincia de 1-antitripsina.3

No-farmacolgico
A oxigenoterapia domiciliar contnua demonstrou efeitos na reduo da mortalidade em indivduos com DPOC e hipoxemia.12 Tal terapia dever ser reservada para pacientes com: saturao menor ou igual a 88% e/ou PaO2 inferior a 55 mmHg em repouso;

Pneumologia 237 presena de manifestaes de cor pulmonale, policitemia ou sinais de sobrecarga de cmaras direitas com saturao maior ou igual a 89% e/ou PaO2 entre 56 e 59 mmHg. O fluxo de O2 dever ser o necessrio para a manuteno de saturao maior que 90%, sendo o benefcio relacionado a aumento da sobrevida, atingido com o uso por 15 horas dirias ou mais, as quais devero incluir as horas de sono do paciente.3,12 A reabilitao pulmonar recomendada por diferentes consensos como parte fundamental nos diversos estgios da doena. Essa modalidade teraputica comprovadamente melhora a capacidade de exerccio, a qualidade de vida e reduz o nmero e os dias de hospitalizao em pacientes com DPOC (GR A).13,14 Existem tambm evidncias de melhora da sobrevida (GR B). Tais efeitos, interessantemente, estendem-se muito alm do perodo imediato do treinamento (GR B).3 A descontinuao do tabagismo, para aqueles pacientes que permanecem fumando, fundamental, sendo uma das nicas medidas eficazes para prevenir o desenvolvimento ou retardar a progresso da limitao ao fluxo areo. Uma interveno intensiva dever ser oferecida a esses pacientes, incluindo terapia cognitivo-comportamental em todos os casos e apoio farmacolgico nas situaes em que este for indicado.3,11 Em relao aos tratamentos cirrgicos, a bulectomia dever ser reservada para casos selecionados, em que a presena de bolhas determine compresso do parnquima pulmonar menos comprometido (GR B). 3,11 A cirurgia redutora de volume pulmonar demonstrou benefcio em termos de mortalidade, melhora na qualidade de vida e capacidade de exerccio apenas em pacientes com predomnio do enfisema nos lobos superiores e baixa capacidade para o exerccio (GR A).15 As modalidades teraputicas alternativas cirurgia redutora de volume pulmonar por meio de procedimentos broncoscpicos vm sendo estudadas. O transplante pulmonar dever ser reservado para pacientes selecionados, com doena muito grave, melhorando a qualidade de vida e a capacidade funcional (GR C). As indicaes para transplante pulmonar incluem: VEF1 menor que 35%, PaO2 menor que 55 a 60 mmHg, PaCO2 maior que 50 mmHg e sinais de hipertenso pulmonar secundria.3 A Tabela 15.3 resume as opes teraputicas na manuteno do paciente com DPOC, e a Tabela 15.4 descreve os esquemas posolgicos recomendados para as medicaes inalatrias.

Prognstico
O prognstico da DPOC foi durante muitos anos relacionado basicamente ao grau de funo pulmonar (VEF1) e presena de hipoxemia e hipercapnia. Outros fatores, tais como idade e presena de co-morbidades, tambm eram considerados. Mais recentemente, no entanto, o reconhecimento da natureza sistmica da doena e do seu impacto na capacidade de exerccio e na qualidade de vida do paciente tornou a

238 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Tabela 15.3 Orientaes teraputicas por estdios da DPOC


Estdios I Drogas 2-agonista de curta durao (salbutamol, fenoterol) e/ou ipratrpio, SN Descontinuao do tabagismo, vacinas 2-agonista de curta ou longa durao (salmeterol, formoterol) e/ou ipratrpio ou tiotrpio Descontinuao do tabagismo, vacinas, reabilitao pulmonar 2-agonista de longa durao e/ou tiotrpio contnuo Acrescentar xantina se persistncia dos sintomas Corticosteride inalatrio se infeces recidivantes Descontinuao do tabagismo, vacinas, reabilitao pulmonar 2-agonista de longa durao e/ou tiotrpio contnuo Acrescentar xantina se persistncia dos sintomas Corticosteride inalatrio se infeces recidivantes Oxigenoterapia se indicada Descontinuao do tabagismo, vacinas, reabilitao pulmonar Estudar possibilidade de interveno broncoscpica ou cirurgia (cirurgia redutora de volume pulmonar, bulectomia ou transplante pulmonar)

II

III

IV

Tabela 15.4 Doses das medicaes inalatrias no tratamento da DPOC estvel


Broncodilatador Salbutamol ou fenoterol Spray ou p seco dose/intervalo 200 g, a cada 4 a 6 horas 40 g, a cada 6 a 8 horas 12 g, a cada 12 horas 50 g, a cada 12 horas 18 g, a cada 24 horas Nebulizador dose/intervalo 2,5 mg (10 gotas) a cada 4 a 6 horas 0,25 a 0,5 mg (20 a 40 gotas) a cada 6 a 8 horas

Brometo de ipratrpio

Formoterol Salmeterol Brometo de tiotrpio

Pneumologia 239 avaliao prognstica mais abrangente. Nesse sentido, Celli e colaboradores16 descreveram um escore prognstico na DPOC, denominado de BODE, o qual leva em conta a anlise conjunta do ndice de massa corporal, do VEF1, do grau de dispnia e do teste de caminhada de seis minutos. Esse ndice foi melhor preditor de sobrevida e de risco de hospitalizao por DPOC do que o VEF1. Adicionalmente, o grau de hiperinsuflao pulmonar, avaliado por meio da relao entre a capacidade inspiratria e a capacidade pulmonar total (IC/TLC), tambm tm valor prognstico. Uma relao IC/TLC menor que 0,25 identifica os pacientes com pior prognstico.17

Lembretes

A DPOC bastante freqente e subdiagnosticada nas suas fases iniciais. A avaliao cuidadosa dos pacientes sob risco da doena, ou seja, dos fumantes, necessria, sendo o aconselhamento e o tratamento do tabagismo as medidas mais efetivas para alterar a histria natural da DPOC. A base do tratamento da DPOC so as medicaes broncodilatadoras inalatrias. A associao de diferentes classes de broncodilatadores potencializa os seus efeitos e minimiza os efeitos adversos. O corticosteride inalatrio est indicado em pacientes com DPOC grave e histria de exacerbaes de repetio. Os corticosterides sistmicos devem ser utilizados apenas nas exacerbaes, sendo contra-indicados no manejo da doena estvel. As xantinas so inferiores aos 2-agonistas e anticolinrgicos inalatrios no tratamento da DPOC. A reduo na capacidade de exerccio, o nvel aumentado de dispnia, a desnutrio, o grau de hiperinsuflao, a hipoxemia e a hipercapnia, assim como a reduo do VEF1, so fatores prognsticos negativos na doena.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

240 Doena pulmonar obstrutiva crnica

Caso clnico
Homem de 66 anos, tabagista de 40 maos/ano, veio consulta com queixa de dispnia a esforos moderados. Referia que desde os 40 anos apresentava tosse com pigarro matinal, a qual aliviava aps fumar o primeiro cigarro do dia. Da mesma forma, h cerca de 10 anos j apresentava dispnia para exerccios mais intensos, atribuindo esse sintoma falta de condicionamento fsico. Referia que nos meses de inverno, quando apresentava resfriado, desenvolvia quadro mais prolongado de tosse, com sibilncia e sensao de maior grau de esforo expiratrio. Ao exame clnico, apresentava sinais vitais estveis, aumento do dimetro ntero-posterior do trax, com fase expiratria prolongada, com ausculta cardaca normal e murmrio vesicular difusamente reduzido e alguns sibilos expiratrios esparsos. Realizou espirometria que revelou CVF 2,56 L (68% do previsto), VEF1 1,05 L (35% do previsto) e VEF1/CVF 0,41, sem modificao aps o broncodilatador. A radiografia de trax mostrava sinais de hiperinsuflao pulmonar, sem outras alteraes. Concluso: DPOC grave e tabagismo ativo.

Perguntas
1. Existe a necessidade de algum exame complementar para a confirmao diagnstica? 2. Qual seria a conduta teraputica a ser recomendada?

Respostas
1. No. A espirometria, demonstrando obstruo ao fluxo areo sem modificao significativa aps uso do broncodilatador, associada histria clnica de sintomas obstrutivos (tosse crnica, dispnia e sibilos), em paciente tabagista, suficiente para o diagnstico. 2. A terapia recomendada no caso : Tratamento do tabagismo com abordagem cognitivo-comportamental e farmacoterapia. Vacina anual para Influenza e vacina antipneumoccica (a vacina antipneumoccica recomendada para todos os pacientes com DPOC que tenham mais de 65 anos e para pacientes com menos de 65 anos e VEF1 menor que 40%, que o caso desse paciente). Uso regular de broncodilatadores inalatrio: 2-agonista de curta durao e/ou anticolinrgico inalatrio. O uso de 2-agonista de longa durao e/ou brometo de tiotrpio so alternativas atrativas, em funo da comodidade posolgica, com o uso de 2 e 1 inalao dirias, respectivamente. A reabilitao pulmonar dever tambm ser includa no plano teraputico do paciente.

Pneumologia 241

Referncias
1. Hurd S. The impact of COPD on lung health worlwide: epidemiology and incidence. Chest. 2000 Feb; 117 (2 Suppl):1S-4S. 2. Tlamo C, de Oca MM, Halbert R, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muio A, et al. Diagnostic labeling of COPD in five Latin American cities. Chest. 2007 Jan; 131(1):60-7. 3. Rabe KF, Hurd S, Anzueto A, Barnes PJ, Buist SA, Calverley P, et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Sep 15; 176(6): 532-5. 4. Menezes AM, Perez-Padilla R, Jardim JR, Muio A, Lopez MV, Valdivia G, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (The PLATINO Study): a prevalence study. Lancet 2005 Nov 26; 366(9500): 1875-81. 5. Lokke A, Lange P, Scharling H, Fabricius P, Vestbo J. Developing COPD: a 25 year follow up study of the general population. Thorax. 2006 Nov; 61(11): 935-9. 6. Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FS. Tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax. 2006 Oct; 61(10): 854-62. 7. Barr RG, Bourbeau J, Camargo CA, Ram FS. Inhaled tiotropium for stable chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD 002876. 8. Gross N, Tashkin D, Miller R, Oren J, Coleman W, Linberg S. Inhalation by nebulization of albuterol-ipratropium combination (Dey combination) is superior to either agent alone in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Dey Combination Solution Study Group. Respiration. 1998; 65(5);354-62. 9. Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al; TORCH investigators. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007 Feb 22; 356(8): 775-89. 10. Barr RG, Rowe BH, Camargo CA Jr. Methylxanthines for exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD002168. 11. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. II Consenso Brasileiro sobre Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica. J Bras Pneumol. 2004 Nov; 30 (Supl 5) :S1-S5. 12. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group. Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxemic chronic obstructive lung disease: a clinical trial. Ann Intern Med. 1980 Sep; 93(3): 391-8. 13. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin I. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD003793. 14. Ries AL, Bauldoff GS, Carlin BW, Casaburi R, Emery CF, Mahler DA, et al. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2007; 131(5 Suppl): 4S-42S. 15. Fishman A, Martinez F, Naunheim K, Piantadosi S, Wise R, Ries A, et al; National Emphysema Treatment Trial Research Group. National Emphysema Treatment Trial Research Group. A

242 Doena pulmonar obstrutiva crnica


randomized trial comparing lung-volume reduction surgery with medical therapy for severe emphysema. N Engl J Med. 2003 May 22; 348(21): 2059-73. 16. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de Oca M, Mendez RA, et al. The body mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2004 Mar 4; 350(10): 1005-12. 17. Casanova C, Cote C, de Torres JP, Aguirre-Jaime A, Marin JM, Pinto-Plata V, et al. Inspiratoryto-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Mar 15; 171(6): 591-7.

Captulo 16

Tuberculose
Paulo de Tarso Roth Dalcin

Introduo
A despeito de grandes avanos do conhecimento, a tuberculose continua um dos maiores desafios de sade pblica de nossos tempos. A incapacidade de controlar a doena nos pases em desenvolvimento est relacionada pobreza, falta de infraestrutura dos servios de sade e co-infeco com o vrus da imunodeficincia humana (HIV).1-3

Definio
A tuberculose uma doena infecciosa crnica causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que, nos seres humanos, se apresenta com uma larga variedade de manifestaes clnicas. transmitida de pessoa a pessoa pela via inalatria.4 O Mycobacterium tuberculosis espcie-tipo do gnero Mycobacterium e se compe de um complexo constitudo das seguintes espcies: Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium bovis e Mycobacterium africanum. O Mycobacterium microti tambm faz parte do complexo, sendo um patgeno animal. As espcies do complexo M. tuberculosis causam a tuberculose humana e animal.1-5

Epidemiologia
Aproximadamente dois bilhes de pessoas, o que corresponde a um tero da populao mundial, est infectada com a tuberculose. Dentre essas pessoas, oito milhes desenvolvem a forma ativa da doena a cada ano, resultando em dois milhes de mortes por tuberculose anualmente.6 O Brasil ocupa o dcimo quarto lugar entre os 23 pases responsveis por 80% do total de casos de tuberculose no mundo. estimada no pas uma prevalncia de 58/100.000 casos/habitante, com cerca de 50 milhes de infectados, 11.000 casos

244 Tuberculose novos e 6.000 bitos ocorrendo anualmente. O coeficiente de incidncia da tuberculose no Brasil de 47,2/100.000 habitantes/ano.2

Patognese e fisiopatologia
A fonte de infeco habitual o indivduo com a forma pulmonar da tuberculose, eliminando bacilos para o exterior.1 O paciente infectado elimina gotculas contaminadas de vrios tamanhos (gotculas de Flgge). No entanto, somente o ncleo seco das gotculas de Flgge, tambm chamado de ncleo de Wells, com dimetro menor que 5 e contendo de um a trs bacilos, capaz de atingir os bronquolos.7 Os bacilos que ultrapassam os bronquolos terminais e alcanam os bronquolos respiratrios tm sua tentativa de depurao feita a partir dos macrfagos alveolares.7 Aqueles bacilos que conseguem sobreviver dentro dos macrfagos comeam a se multiplicar aps um tempo de latncia. Durante a fase que precede a instalao de imunidade especfica, as micobactrias podem se disseminar por via linftica, atravs dos gnglios regionais, atingindo o canal torcico e a circulao sangnea, envolvendo vrios rgos e tecidos.7,8 Contudo, os mecanismos que garantem a sobrevivncia dos bacilos no compartimento intracelular no impedem que os macrfagos sejam ativados pelos prprios bacilos. Os macrfagos ativados tm a capacidade de produzir citocinas que iro sensibilizar os linfcitos a secretar inteferon-. Esse ativar os prprios macrfagos a produzirem fator de necrose tumoral-, que desempenha papel importante na formao do granuloma. Os macrfagos ativados processam e apresentam antgenos. A apresentao de antgeno estabelece o incio da ativao da resposta imune especfica. Assim, a imunidade celular adquirida surge em 2 a 3 semanas aps a infeco, e, com ela, o indivduo desenvolve tambm uma resposta de hipersensibilidade do tipo tardio. Esse mecanismo tem capacidade de destruio tecidual e mata os macrfagos no-ativados onde os bacilos esto se multiplicando, eliminando, dessa forma, um ambiente propcio ao crescimento bacilar.1,7,8 O surgimento da imunidade celular e da formao de granuloma ao redor do foco de infeco tecidual bacilar contribui para interromper a progresso da infeco.4,8 O bacilo pode sobreviver no cseo slido do granuloma, mas no consegue se multiplicar nele. Surge o estado de dormncia bacilar, em que o bacilo pode permanecer vivel por anos, com pouco ou nenhum metabolismo. Entretanto, em algumas situaes, pode surgir a liquefao do cseo, com progresso do crescimento bacilar, necrose tecidual e formao de cavidade, o que propicia a perpetuao da doena em seres humanos.8 Entre 5 e 12% dos indivduos infectados desenvolve tuberculose primria nos dois anos subseqentes infeco pelo bacilo. O restante dos infectados evolui com quiescncia do foco. Em alguns casos, na dependncia de uma srie de fatores, poder ocorrer a reativao de um desses focos quiescentes e desenvolver-se tuberculose.7

Pneumologia 245

Classificao
Primoinfeco tuberculosa
Todos os fenmenos que ocorrem desde a chegada, pela primeira vez, do bacilo da tuberculose nos pulmes at o surgimento da imunidade celular e quiescncia da doena so denominados de primoinfeco tuberculosa.4,7,8 Ao chegar aos alvolos, o bacilo causa uma rpida resposta inflamatria que envolve macrfagos alveolares residentes e neutrfilos, resultando em depurao rpida dos bacilos, sem leso visvel ao exame radiolgico de trax. Entretanto, em alguns casos, pode ocorrer progresso da inflamao e broncopneumonia inespecfica. Esse foco pulmonar, em geral nico e perifrico, tem de 1 a 2 mm e chamado de foco de Ghon. A partir do foco pulmonar, pode ocorrer uma disseminao linftica at o gnglio satlite. Esse complexo composto de um foco pulmonar e de um gnglio satlite chamado de complexo primrio ou complexo de Ranke.7,8

Tuberculose primria
Em 5% dos casos, a primoinfeco no contida. H uma liquefao do cseo e evoluo da doena.1,8 A tuberculose pulmonar primria definida como as manifestaes clnicas da doena que surgem nos primeiros cinco anos aps a primoinfeco. Em geral, acomete a criana ou o adulto jovem. Pode apresentar-se como forma broncopneumnica, pneumnica, cavitria, atelectsica ou ganglionar (hilar ou mediastinal). Na forma hematognica, o cseo liquefeito alcana o vaso sangneo, ocasionando uma grave disseminao miliar. A tuberculose primria tambm pode apresentar-se como forma extrapulmonar: pleural, pericrdica e meningoenceflica.1,4,7

Tuberculose ps-primria ou do adulto


a forma de tuberculose que ocorre mais tardiamente, depois de cinco anos da primoinfeco. Em geral, a leso mais circunscrita e de evoluo mais arrastada que as formas primrias. Apresenta maior reao inflamatria do tipo hipersensibilidade tardia, desenvolvendo cavitao e fibrose. A origem pode ser tanto endgena, por reativao de um foco quiescente, quanto exgena, a partir de uma nova contaminao.1,7

Tuberculose latente
Os indivduos infectados pelo M. tuberculosis sem manifestao de doena ativa so denominados portadores de tuberculose latente. Embora a maior parte desses pacientes nunca venha a desenvolver tuberculose-doena, cerca de 5 a 15% desses indivduos podero vir a desenvolver doena ativa ao longo de suas vidas.7

246 Tuberculose

Quadro clnico e radiolgico


O quadro clnico da tuberculose varia amplamente, na dependncia de vrios fatores, incluindo o stio ou os stios de envolvimento, o estado imunolgico do hospedeiro e a presena ou ausncia de doena associada. As duas principais categorias de manifestaes clnicas so: manifestaes sistmicas, relacionadas com a infeco per se; e manifestaes locais, determinadas pelo rgo ou sistema acometido.9

As manifestaes sistmicas incluem febre, mal-estar, sudorese noturna, fadiga, astenia e perda de peso.9,10

A tuberculose uma doena com fortes componentes sociais e econmicos, de forma que a probabilidade social da doena deve ser considerada. Pessoas que vivem em condies precrias de moradia e indivduos procedentes de instituies fechadas, como presdios, casa de correo para menores, abrigo de idosos e abrigos sociais, tm uma probabilidade maior da doena. Tambm o relato de contato com pessoa com tuberculose, em especial quando morador no mesmo domiclio e com exposio contempornea ao quadro clnico do paciente, constitui forte pista para a doena.1

Tuberculose pulmonar primria


A tuberculose pulmonar primria mais comum em crianas e adolescentes. Ela pode se apresentar como uma forma clnica aguda e grave (menos freqente) ou como uma forma clnica lenta e insidiosa (mais comum). 7 Na forma insidiosa, o paciente se apresenta irritadio, com febre baixa, sudorese noturna, inapetncia e exame fsico inexpressivo. A apresentao radiolgica constitui-se de um foco pulmonar e/ou de um foco ganglionar homolateral. O foco pulmonar corresponde a uma pequena consolidao pneumnica que acomete mais comumente a regio mdia dos pulmes e os lobos inferiores. O foco ganglionar envolve mais freqentemente a regio hilar e o mediastino superior. O crescimento ganglionar pode causar compresso brnquica, levando a reas atelectsicas.4,7 A tuberculose primria pode se apresentar na criana como uma forma aguda grave, com disseminao hematognica, levando disseminao pulmonar miliar, meningoencefalite tuberculosa e tuberculose em outros rgos.4

Tuberculose pulmonar ps-primria


O sintoma mais freqente da tuberculose ps-primria a tosse. No curso inicial da doena ela pode ser no-produtiva, mas subseqentemente ela se acompanha de

Pneumologia 247 expectorao, cujo aspecto pode ser mucide ou purulento. A dispnia surge na doena avanada com comprometimento extenso do parnquima pulmonar. A hemoptise no freqente e tambm se associa doena mais avanada. O exame fsico no traz contribuio significativa, podendo se auscultar crepitaes na topografia da rea envolvida.9 Deve-se fazer a busca de casos na comunidade em todas as pessoas que apresentem tosse e expectorao por trs semanas ou mais.1,2,10 Uma manifestao caracterstica da tuberculose ps-primria a localizao nos segmentos apicais e superiores dos lobos superiores e os segmentos superiores dos lobos inferiores. Em 70 a 90% dos casos, as leses ocupam mais de um segmento. Podem se apresentar como reas de consolidao mal-definidas, opacidades nodulares focais, ndulos centrolobulares com aspecto de rvore em brotamento, leses cavitrias e evidncias de disseminao broncognica.11

Tuberculose miliar
A tuberculose miliar uma forma generalizada da doena que se segue disseminao hematognica do bacilo a mltiplos stios orgnicos.12 Pode ocorrer na tuberculose primria ou ps-primria e em pacientes com doena imunossupressora ou no.7 Corresponde a 1 a 2% de todos os casos de tuberculose.12 O intervalo entre a disseminao hematognica e o desenvolvimento do padro miliar radiologicamente discernvel corresponde provavelmente a seis semanas ou mais. Quando visveis pela primeira vez, os ndulos tm de 1 a 2 mm de dimetro, podendo, na evoluo, atingir 3 a 5 mm e confluir formando um aspecto de tempestade de neve. A tomografia computadorizada do trax de alta resoluo pode ser til no diagnstico de tuberculose miliar em pacientes com radiografias normais ou perante achados inespecficos. As imagens mostram ndulos geralmente bem-definidos, com 1 a 4 mm de dimetro, que apresentam uma distribuio aleatria e difusa nos dois pulmes.11 A tuberculose miliar pode ser categorizada clinicamente em forma aguda, em forma no-reativa ou em forma crptica.7,11 A forma aguda, embora possa ocorrer em qualquer idade, mais comum em crianas e adultos jovens. Cursa com febre, anorexia, fraqueza e emagrecimento. Podem ocorrer hepatomegalia (35% dos casos), envolvimento do sistema nervoso central (30% dos casos) e alteraes cutneas do tipo eritmato-mculo-ppulo-vesiculosas. Em crianas, pode se manifestar com febre alta e sudorese noturna profusa. Podem ocorrer hiponatremia, alterao das transaminases, insuficincia adrenal e, menos freqentemente, evoluo para insuficincia respiratria.7,11 A forma crptica acomete, com mais freqncia pacientes idosos, mas pode ocorrer em qualquer idade. Tem poucas manifestaes sistmicas e apresenta febre baixa. de difcil diagnstico e de evoluo crnica. causada por liberao recorrente de

248 Tuberculose bacilos a partir de um foco clinicamente silencioso. O foco responsvel pode se localizar nos rins, no sistema geniturinrio, nos ossos, no abdome ou nos linfonodos mediastinais.7,11 A forma no-reativa rara. Caracteriza-se pela formao de abscessos com grande quantidade de bacilos sem resposta granulomatosa. Pode envolver fgado, bao, medula ssea, pulmes ou rins. Cursa com sndrome sptica. Geralmente est associada a sndrome da imunodeficincia humana adquirida (AIDS), linfoma, doenas hematolgicas, uso crnico de corticide, diabete melito ou idade avanada.11

Tuberculose pleural
Embora o espao pleural esteja dentro do trax, a tuberculose pleural considerada doena extrapulmonar. Mais freqentemente, a pleura envolvida pela reativao de um pequeno granuloma pulmonar junto superfcie pleural, que necrosa, rompe e semeia o espao pleural com os bacilos. A apresentao radiolgica de uma doena aguda com febre e dor pleurtica. Radiologicamente, o derrame pleural em geral se associa com anormalidades parenquimatosas pulmonares, porm em 30% dos casos ele manifestao radiolgica isolada.4,9

Outras formas de tuberculose extrapulmonar


Alm da pleura, a tuberculose pode envolver vrios outros stios, como sistema nervoso central, sistema linftico, sistema geniturinrio, sistema sseo e articular, pericrdio, adrenais, peritnio, fgado e bao. Isso pode ocorrer na presena ou no de envolvimento pulmonar simultneo.9

Diagnstico
As ferramentas diagnsticas para o diagnstico da tuberculose ativa incluem a suspeita clnica, o exame radiolgico, a pesquisa direta do bacilo lcool-cido resistente (BAAR), a cultura para micobactria, os mtodos de amplificao do cido nuclico e, por ltimo, a resposta ao tratamento.13

Tuberculose pulmonar
Todos os pacientes (adultos, adolescentes e crianas) com suspeita de tuberculose pulmonar, capazes de produzir escarro, devem ter pelo menos duas, e preferencialmente trs, amostras de escarro obtidas para pesquisa de BAAR. Quando possvel, pelo menos uma das amostras deve ser obtida pela manh.10 A sensibilidade do escarro espontneo varia de 34 a 80%. mais elevada na presena de doena cavitria

Pneumologia 249 pulmonar.13 Deve-se salientar que um melhor rendimento diagnstico do escarro espontneo est fortemente associado com os cuidados com a coleta da amostra, como orientao adequada ao paciente e ateno qualidade e ao volume.2 O diagnstico laboratorial definitivo de tuberculose somente possvel pela cultura de espcime clnico, acompanhada de testes adicionais que permitam a identificao da espcie isolada. A sensibilidade da cultura varia de 80 a 93% e a sua especificidade de 98%.13 O meio mais utilizado o de Lwenstein-Jensen, que um meio slido base de ovo. O tempo necessrio para o resultado da cultura nesse meio varia de 3 a 8 semanas. Outros meios de cultura slidos so o Middlebrook 7H10 e 7H11, e lquidos o Middlebrook 7H12. O crescimento da micobactria mais rpido no meio lquido. Existem, ainda, mtodos de deteco indireta do M. tuberculosis que utilizam meio lquido e sistema automatizado ou semi-automatizado, permitindo a deteco diagnstica em um perodo ainda mais rpido, que varia de uma a trs semanas, porm no permitindo a identificao morfolgica da colnia.7 Entretanto, a cultura tem um custo elevado e sua utilizao fica reservada a situaes especiais:2

casos pulmonares suspeitos e negativos baciloscopia. amostras paucibacilares e extrapulmonares. todos os casos de retratamento, posterior falncia bacteriolgica aps o RHZ, recidiva da doena ou reincio aps abandono (sempre com teste de sensibilidade). casos de HIV/AIDS. suspeita de resistncia a drogas. suspeita de micobacteriose no-tuberculosa.

As tcnicas de amplificao de cidos nuclicos utilizam seqncias especficas do microrganismo e constituem-se em instrumentos diagnsticos promissores de tuberculose. Elas podem ser aplicadas amostra clnica e compreendem as seguintes alternativas: reao em cadeia da polimerase (do ingls polymerase chain reaction PCR), amplificao mediada por transcrio, amplificao por deslocamento de fita e reao em cadeia da ligase. Apesar dessas tcnicas apresentarem elevadas sensibilidade (95%) e especificidade (98%) em amostra com baciloscopia positiva, o seu rendimento diagnstico inferior nas amostras com baciloscopia negativa. Portanto, no momento, as tcnicas de biologia molecular descritas no devem ser utilizadas na rotina diagnstica da tuberculose, nem substituir a cultura.2 A tcnica de coleta denominada escarro induzido constitui-se na obteno de amostra de escarro utilizando a nebulizao ultra-snica de soluo salina hipertnica a 3%.2,13 o procedimento com melhor custo-benefcio para o diagnstico de tuberculose pulmonar em pacientes sem produo de escarro ou com baciloscopias do escarro espontneo negativas. O material obtido na induo do escarro deve ser encaminhado para pesquisa direta de BAAR e para cultura. O seu uso recomendado precedendo estudos invasivos como a fibrobroncoscopia. Uma observao muito importante

250 Tuberculose que, na realizao desse procedimento, devem ser seguidas rigorosamente as normas de biossegurana quanto ao ambiente e quanto proteo respiratria individual para os profissionais de sade.2,13 Uma vez que o rendimento diagnstico do escarro induzido semelhante ao lavado broncoalveolar, a broncoscopia na tuberculose, associada ou no bipsia transbrnquica, estaria indicada nas seguintes situaes:2

baciloscopia do escarro induzido negativa. suspeita de outra doena pulmonar que no tuberculose. presena de doena que acomete difusamente o parnquima pulmonar. suspeita de tuberculose nedobrnquica. pacientes imunodeprimidos, particularmente infectados pelo HIV.

Tuberculose pulmonar na criana


A tuberculose pulmonar na criana, em geral, paucibacilar. A baciloscopia e a cultura do escarro (quando o paciente capaz de produzir escarro) e do aspirado gstrico so negativas na maioria dos casos. Isso torna a abordagem diagnstica da tuberculose primria difcil. O diagnstico geralmente presuntivo, com base em dados epidemiolgicos, clnicos e radiolgicos.4,7

Tuberculose pleural
Na suspeita de derrame pleural tuberculoso, a toracocentese diagnstica um procedimento indispensvel para o estabelecimento do diagnstico. O aspecto do lquido pleural amarelo citrino ou amarelo turvo, mas raramente hemorrgico. A anlise do lquido pleural mostra um exsudato com predomnio de linfcitos (acima de 75%) e com clulas mesoteliais inferiores a 5%. O rendimento da pesquisa de BAAR no lquido pleural se aproxima de zero, com sensibilidade mxima de 5%. A cultura do lquido pleural tem um rendimento de 10 a 35%, enquanto o rendimento da cultura do fragmento pleural obtido por bipsia com agulha de 40 a 65%. A bipsia com agulha e o estudo histopatolgico tm sensibilidade de 80 a 85%. O achado de granuloma com necrose caseosa, encontrado em 60 a 85% dos casos, indica com altssima probabilidade a etiologia tuberculosa. A dosagem da enzima adenosina deaminase (ADA) de utilidade comprovada para o diagnstico do derrame pleural tuberculoso em reas de alta prevalncia da doena. O valor discriminatrio para a dosagem da ADA, no diagnstico de tuberculose pleural, de 40 UI/L (mtodo de Giusti). O escarro induzido pode contribuir para o diagnstico, mesmo na ausncia de leso pulmonar ao exame radiolgico convencional do trax. A sensibilidade da baciloscopia e/ou cultura do escarro induzido nos pacientes com tuberculose pleural

Pneumologia 251 de 30 a 60%. aceitvel o tratamento antituberculose para um derrame pleural diante de: presena de um exsudato, predomnio de linfcitos, presena de clulas mesotaliais < 5% na citometria quantitativa e ADA > 40 UI/L.2

Outras formas extrapulmonares


A investigao diagnstica da tuberculose extrapulmonar mais difcil e requer, muitas vezes, um procedimento diagnstico invasivo com obteno de fluidos ou tecido para pesquisa de BAAR e cultura para micobactria.14

Tuberculose latente
O diagnstico da infeco tuberculosa ou tuberculose latente tem sido feito h muitos anos por meio do teste tuberculnico. Apesar das limitaes de baixa sensibilidade no imunodeprimido e das reaes cruzadas com a vacinao pelo BCG e por infeces por micobactrias no-tuberculosas, ainda o teste disponvel para a prtica clnica. Mais recentemente, algumas tcnicas diagnsticas que detectam a produo do interferon- oriundos dos linfcitos T do sangue perifrico ativados por antgenos especficos tm demonstrado resultados promissores para o diagnstico da tuberculose latente.15 fundamental que, nesse processo diagnstico, seja descartada doena ativa, por meio da avaliao clnica, quadro radiolgico e exames baciloscpicos e culturais para micobactrias.2

Tratamento
A tuberculose est includa entre as doenas de notificao compulsria em todo o territrio nacional, sendo estabelecido como mecanismo de notificao o Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN).1 No Brasil, os esquemas medicamentosos para o tratamento da tuberculose so padronizados pelo Ministrio da Sade e fornecidos pelo Sistema nico de Sade.1

Esquema I
O denominado esquema I inclui uma fase de tratamento de dois meses com rifampicina (R), hidrazida (H) e pirazinamida (Z), seguido de uma segunda fase de tratamento de quatro meses com RH. Est indicado em todos os pacientes virgens de tratamento (pacientes que nunca se submeteram quimioterapia antituberculosa) ou em pacientes que fizeram tratamento por menos de 30 dias, exceto os pacientes com a forma meningoenceflica da doena.1,2

252 Tuberculose

Esquema II
O denominado esquema II inclui uma fase de tratamento de dois meses com RHZ, seguido de uma segunda fase de tratamento de sete meses com RH. Est indicado nas formas meningoenceflicas da doena. Nesse esquema, as doses preconizadas so: R = 10 a 20 mg/kg (mximo de 600 mg/dia), H = 10 a 20 mg (mximo de 400 mg/dia) e Z = 35 mg/dia (mximo 2.000 mg/dia). Recomenda-se, ainda, corticosterides por um perodo de um a quatro meses a partir do tratamento.1,2

Esquema alternativo para hepatotoxicidade


As drogas utilizadas nos esquemas I e II tm risco de hepatotoxicidade. Em pacientes com mais de 35 anos ou na presena de sintomas, o tratamento deve ser monitorado por meio da dosagem das transaminases, em especial pela alanina aminotransferase (ALT), previamente denominada transaminase piruvato glutmica (SGPT). O tratamento dever ser interrompido quando os valores da ALT aumentarem mais de trs vezes o limite da normalidade com presena de sintomas, quando os valores da ALT aumentarem mais de cinco vezes na ausncia de sintomas ou quando na presena de ictercia.16 Se, aps a interrupo do tratamento, houver normalizao das enzimas hepticas e resoluo dos sintomas, pode-se reintroduzir o esquema droga a droga, com intervalo de trs dias entre elas. Na impossibilidade de reintroduo do esquema I, ele ser substitudo por um esquema alternativo: estreptomicina (S), isoniazida (H) e etambutol (E) por 3 meses e HE por 9 meses; ou S, ofloxacina (Ofx) e E por 3 meses e SOfxE e OfxE por 9 meses.2

Esquema III
O denominado esquema III inclui uma fase de tratamento de dois meses com SZE e etionamida (Et), seguida de uma segunda fase de nove meses de EEt. o esquema recomendado em caso de falncia ao esquema I. Entende-se por falncia a persistncia da positividade do escarro ao final do tratamento. Nessa situao, recomenda-se fortemente a realizao de cultura e de teste de sensibilidade s drogas antes do incio do tratamento.1,2

Esquema para multirresistncia


Os pacientes com diagnstico de tuberculose multirresistente devero ser encaminhados aos centros de referncias dos respectivos estados onde sero avaliados e recebero um esquema padronizado pelo Ministrio da Sade, que inclui: amicacina, terizidona/cicloserina, Ofx, E e Z. O esquema tem 18 meses de durao.17

Pneumologia 253

Conduta na co-infeco tuberculose-HIV


O tratamento dos pacientes infectados por HIV no difere daquele preconizado para pacientes no-infectados, sendo recomendados, portanto, os mesmos medicamentos e esquemas posolgicos, com a mesma durao.2

Preveno
Existem duas medidas preventivas eficazes contra a tuberculose: a vacinao com BCG e a quimioprofilaxia.1 O BCG protege contra as manifestaes graves da primoinfeco como a disseminao hematognica e a meningoencefalite, mas no evita a infeco tuberculosa. No protege as pessoas j infectadas, devendo ser administrada em crianas logo ao nascer.1 A quimioprofilaxia feita mediante a administrao de H na dose de 5 mg/kg (adulto) ou 10 mg/kg (criana) at o total mximo de 300 mg ao dia, por via oral, durante seis meses. A quimioprofilaxia primria (no-infectados) est indicada em recm-nascidos com contato com adultos que apresentam a doena ativa. Deve ser administrada por trs meses, quando se repete o teste tuberculnico. Se o resultado for forte reator, a quimioprofilaxia deve ser mantida por mais trs meses. Se negativo, interrompe-se o uso da droga e aplica-se a vacina BCG. A quimioprofilaxia secundria, tambm chamada de tratamento da tuberculose latente, est indicada nas seguintes situaes:1,2

menores de 15 anos, no-vacinados com BCG, com contato de tuberculose pulmonar bacilfera e com teste tuberculnico forte reator. indivduos com viragem tuberculnica (aumento 10 mm) recente (intervalo de 12 meses). indivduo indgena com teste tuberculnico forte reator ou com contato com tuberculose bacilfera. indivduos com teste tuberculnico forte reator e com condies de risco associadas: alcoolismo, diabete, silicose, sarcoidose, neoplasias, doena renal crnica, linfoma, uso de droga imunossupressora. indivduos infectados com HIV positivo e teste tuberculnico 5 mm, sem evidncia de doena.

Deve-se salientar que, para administrar a quimioprofilaxia secundria, fundamental que se exclua a tuberculose-doena: os indivduos no devem ter sintomas respiratrios, no devem ter alteraes radiolgicas nem achados extrapulmonares sugestivos de tuberculose ativa.1,2

254 Tuberculose

Prognstico
A quimioterapia moderna para tuberculose, se corretamente prescrita e administrada, pode curar 98 a 99% dos casos nunca tratados e com cepa de M. tuberculosis sensvel a todos os medicamentos.1 Entretanto, fontes do Ministrio da Sade mostram que, no Brasil, 72,2% dos pacientes recebem alta por cura, 11,7% abandonam o tratamento e 7% morrem por tuberculose. Esses nmeros esto distantes das metas internacionais estabelecidas pela Organizao Mundial de Sade e pactuadas pelo governo brasileiro de curar 85% dos casos estimados.2

Lembretes

papel de todo o profissional de sade no apenas considerar a possibilidade de uma determinada demanda a seu consultrio ser uma pessoa com tuberculose, mas agir de forma ativa na busca de pessoas doentes em vrias circunstncias de alta probabilidade. Isso inclui as aes citadas a seguir: Busca na comunidade de todas as pessoas com tosse e expectorao por mais de trs semanas. Busca da demanda de casos respiratrios, interrogando todas as pessoas que procuram os servios de sade sobre a presena de tosse e expectorao por mais de trs semanas. Busca entre os contatos, avaliando todas as pessoas, parentes ou no, que coabitam com um paciente com tuberculose.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 255

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, branca, 27 anos de idade, solteira, profissional da rea da sade. Previamente hgida. Histria de tosse h quatro semanas e percepo de sibilncia localizada na face anterior do hemitrax esquerdo, acompanhada de sudorese noturna. Nunca foi fumante. Histria de exposio profissional a tuberculose.

Exame fsico
Bom estado geral, com mucosas midas e coradas. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros. Aparelho respiratrio: mrmurio vesicular normalmente distribudo; presena de sibilos localizados no tero superior do hemitrax esquerdo. Abdome: sem alteraes.

Exames complementares
Radiograma de trax (Figura 16.1A) mostrava focos de consolidaes heterogneas no lobo superior esquerdo. Hemograma dentro da normalidade. Velocidade de sedimentao globular de 33 mm na primeira hora. HIV no reagente. Teste de Mantoux com 11 mm de endurao (exame prvio de um ano atrs era 0 mm). No apresentava escarro espontneo para exame. Foi realizada coleta de escarro por induo, cujo resultado mostrou pesquisa de BAAR negativa nas trs amostras obtidas. A TC de trax (Figura 16.1B) mostrava leses nodulares e opacidades centrolobulares com aspecto de rvore em brotamento no lobo superior esquerdo. Em alguns ndulos, havia reas de baixa atenuao que poderiam corresponder a broncogramas areos ou pequenas cavidades. Realizada fibrobroncoscopia, que mostrou estenose inflamatria do brnquio do segmento anterior do lobo superior esquerdo. A pesquisa de BAAR no lavado broncoalveolar foi negativa. O exame

Figura 16.1 Radiograma de trax mostra focos de consolidaes heterogneas no lobo superior esquerdo (A). A TC de trax mostrava leses nodulares e opacidades centrolobulares com aspecto de rvore em brotamento no lobo superior esquerdo (B).

256 Tuberculose

citopatolgico foi negativo para clulas malignas e o citolgico diferencial mostrou 75% de neutrfilos. Logo aps a realizao dos exames, foi iniciado tratamento de prova para tuberculose pulmonar com esquema RHZ. Trinta dias aps a realizao dos exames, as culturas do escarro induzido e do lavado broncoalveolar foram positivas para Mycobacterium sp. A paciente evoluiu bem, com resoluo clnica e radiolgica completa das alteraes, recebendo alta por cura. Concluso: tuberculose pulmonar.

Perguntas
1. O que permitiu a suspeita de tuberculose nesta paciente? 2. Era necessria a fibrobroncoscopia? 3. Como se explica a pesquisa de BAAR negativa no escarro induzido e no lavado broncoalveolar? 4. Por que o diagnstico tuberculose? 5. O tratamento de prova deveria ser institudo ou se deveria aguardar at a liberao das culturas?

Respostas
1. A presena de tosse por mais de trs semanas, a presena de sudorese noturna, o relato de exposio profissional tuberculose, a converso do teste tuberculnico de no-reator para reator forte no intervalo de um ano e os achados radiolgicos e tomogrficos sugestivos da doena. 2. Embora no fosse um exame obrigatrio nesse contexto clnico, a fibrobroncoscopia forneceu subsdios adicionais em excluir outras doenas, permitindo a instituio do tratamento de prova para tuberculose com mais segurana, at que os exames culturais para micobactrias estivessem disponveis. 3. Os achados clnicos e de imagem configuram um infiltrado precoce, sem cavitao ostensiva. Essa leso, em geral, paucibacilar no paciente imunocompetente. Nessa situao, a cultura para micobactria tem uma sensibilidade maior para o diagnstico do que a pesquisa de BAAR. 4. Diante do quadro clnico e radiolgico sugestvel, a identificao do M. tuberculosis em cultura de secreo respiratria confirma o diagnstico. 5. O quadro clnico e os exames complementares do caso descrito evidenciavam uma alta probabilidade de tuberculosa ativa. Assim, mesmo a paciente sendo imunocompetente, o tratamento deveria ser institudo sem demora, evitando a progresso da doena e o contgio de outras pessoas.

Pneumologia 257

Referncias
1. Brasil. Ministrio da Sade. Controle da tuberculose: uma proposta de integrao ensino-pesquisa. 5. ed. Rio de Janeiro: FUNASA/CRPHF/SBPT; 2002. 2. Castelo Filho A, Kritski AL, Barreto NW, Lemos ACM, Netto AR, Guimares CA, et al. II Consenso Brasileiro de Tuberculose; Diretrizes Brasileiras para Tuberculose 2004. J Bras Pneumol. 2004; 30 (Supl 1):S57-S86. 3. Maher D, Raviglione M. Global epidemiology of tuberculosis. Clin Chest Med. 2005 Jun; 26(2): 167-82, v. Review. 4. Moulding T. Pathogenesis, pathophysiology, and immunology: clinical orientations. In: Schlossberg D, editor. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; c1999. p.48-56. 5. Mostowy S, Behr MA. The origin and evolution of Mycobacterium tuberculosis. Clin Chest Med. 2005 Jun; 26(2): 207-16, v-vi. 6. Gardner CA, Acharya T, Pablos-Mndez A. The global alliance for tuberculosis drug development: accomplishments and future directions. Clin Chest Med. 2005 Jun; 26(2): 341-7, vii. 7. Kritski AL, Conde MB, Souza GRM. Tuberculose: do ambulatrio enfermaria. 3. ed. So Paulo: Atheneu; 2005. 8. Dannenberg AM. Pathophysiology: basic aspects. In: Schlossberg D, editor. Tuberculosis and nontuberculous mycobacterial infections. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; c1999. p.17-47. 9. Hopewell PC. Tuberculosis and other mycobacterial diseases. In: Mason RJ, Broaddus VC, Murray JF, Nadel JA, et al, editors. Murray and Nadels textbook of respiratory medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders; 2005. p. 979-1043. 10. Hopewell PC, Pai M, Maher D, Uplekar M, Raviglione MC. International standards for tuberculosis care. Lancet Infect Dis. 2006 Nov; 6(11): 710-25. 11. Mller NL, Fraser RS, Colman NC, Par PD. Diagnstico radiolgico das doenas do trax. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. 12. Myers JN. Miliary, central nervous system, and genitourinary tuberculosis. Dis Mon. 2007 Jan; 53(1): 22-31. Review. 13. Brodie D, Schluger NW. The diagnosis of tuberculosis. Clin Chest Med. 2005 Jun;26(2): 24771, vi. Review. 14. Potter B, Rindfleisch K, Kraus CK. Management of active tuberculosis. Am Fam Physician. 2005 Dec 1; 72(11): 2225-32. 15. Frieden TR, Sterling TR, Munsiff SS, Watt CJ, Dye C. Tuberculosis. Lancet. 2003 Sep 13; 362(9387): 887-99. 16. Saukkonen JJ, Cohn DL, Jasmer RM, Schenker S, Jereb JA, Nolan CM, et al. An official ATS statement: hepatotoxicity of antituberculosis therapy. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Oct 15; 174(8): 935-52.

258 Tuberculose
17. Brasil; Ministrio da Sade; Secretaria de Vigilncia em Sade; Centro de Referncia Professor Hlio Fraga. Tuberculose multirresistente: guia de vigilncia epidemiolgica (verso preliminar). Rio de Janeiro: Ministrio da Sade; 2006.

Captulo 17

Bronquiectasias
Paulo de Tarso Roth Dalcin Jos Wellington Alves dos Santos

Introduo
As bronquiectasias constituem uma doena pulmonar crnica, muito prevalente nos pases em desenvolvimento, que pode prejudicar de forma significativa a qualidade de vida dos indivduos com essa condio. Uma parcela considervel dessas pessoas apresenta perda acelerada da funo pulmonar, progresso para insuficincia respiratria e morte prematura. Uma abordagem sistemtica do diagnstico e do tratamento pode melhorar a qualidade e a expectativa de vida dos pacientes.1,2

Definio
O termo bronquiectasia refere-se dilatao anormal e irreversvel dos brnquios causada pela destruio dos componentes elstico e muscular de suas paredes. No uma doena per se, mas representa o estgio avanado de diversos processos patolgicos.3

Epidemiologia
A incidncia de bronquiectasias tem diminudo progressivamente, principalmente nos pases industrializados. Essa reduo est nitidamente associada introduo da antibioticoterapia, que tornou bem menos freqentes as bronquiectasias de origem ps-infecciosa. Atualmente, nos pases desenvolvidos, a maior parte das bronquiectasias atribuda a doenas sistmicas. Entretanto, em pases em desenvolvimento ou em comunidades de baixa renda, as bronquiectasias ps-infecciosas continuam sendo um problema importante de sade pblica.1,2

260 Bronquiectasias

Patologia e patognese
Macroscopicamente, as vias areas envolvidas por bronquiectasias tornam-se dilatadas, tortuosas, flcidas e parcialmente obstrudas por secrees purulentas. As vias areas perifricas podem estar inflamadas e preenchidas por secrees decorrentes da obstruo mais proximal. A longa durao do processo obstrutivo pode ocasionar a substituio das pequenas vias areas por processo fibrtico acelular.4 Microscopicamente, parte das vias areas afetadas se torna espessa por edema e clulas inflamatrias, enquanto outras reas de mucosa apresentam eroses, lceras e at mesmo formao de abscesso. A inflamao persistente pode levar metaplasia escamosa. Podem ocorrer broncomalacia, hipertrofia muscular e intensa neovascularizao de artrias brnquicas. Embora o processo envolva primariamente as vias areas, as pneumonias recorrentes podem comprometer o parnquima pulmonar com inflamao, edema, fibrose e distoro da arquitetura alveolar.4,5 Os trs mecanismos mais importantes que contribuem para a patognese das bronquiectasias so a infeco, a obstruo das vias respiratrias e a fibrose peribrnquica. Esses mecanismos podem sobrepor-se ou agir isoladamente durante o processo patognico. Em muitos casos, a infeco est presente em algum momento da evoluo da doena, porm no est claro at que ponto pode ser considerada como causa ou efeito das bronquiectasias.2 Ainda que esse processo patognico possa variar conforme a origem das bronquiectasias, a dilatao anormal de brnquios e bronquolos resulta de um crculo vicioso que envolve infeco transmural, inflamao e liberao de mediadores inflamatrios. A resposta inflamatria envolve o recrutamento de neutrfilos e linfcitos T, que secretam enzimas (p. ex., elastases, colagenases). H tambm secreo de elastases, colagenase e outras substncias pelos neutrfilos recrutados. Os macrfagos e as clulas epiteliais das vias areas liberam substncias qumicas como interleucina-8, fator de necrose tumoral e prostanides, que influenciam a migrao de clulas. O resultado final da inflamao na parede brnquica a destruio de suas camadas elstica e muscular, levando s caractersticas dilataes das bronquiectasias. A distoro brnquica originada desse processo ir proporcionar ainda maior obstruo e reteno de secreo, aumentando o processo infeccioso.1,4

Apresentao e classificao
As bronquiectasias podem apresentar-se de dois modos, como um processo focal ou como um processo difuso. As bronquiectasias focais envolvem um segmento ou lobo pulmonar e, geralmente, esto associadas a uma obstruo localizada das vias areas que pode ser ocasionada por bloqueio luminal (corpo estranho, tumor de crescimento lento), compresso extrnseca por linfonodomegalia (sndrome do lobo mdio) ou por distoro brnquica (aps resseco lobar). As bronquiectasia difusas

Pneumologia 261 envolvem significativas pores de ambos os pulmes e costumam estar associadas a doenas sistmicas.2,4 Reid classificou as bronquiectasias em trs categorias, de acordo com os achados patolgicos e broncogrficos: bronquiectasias cilndricas, nas quais os brnquios esto consistentemente alargados; bronquiectasias varicosas, nas quais existem constries em segmentos de bronquiectasias cilndricas, causando uma irregularidade que lembra as veias varicosas; bronquiectasias saculares ou csticas, nas quais a dilatao aumenta em direo periferia pulmonar, determinando uma estrutura em formato de balo. Embora a classificao de Reid seja til para a descrio radiolgica do processo, ela no tem significado clnico, fisiopatolgico ou epidemiolgico.5

Etiologia
As bronquiectasias constituem uma via final comum a uma variedade de doenas respiratrias e de doenas sistmicas.5,6 Nos pases em desenvolvimento, onde a incidncia de infeco respiratria grave na infncia ainda observada, as causas ps-infecciosas de bronquiectasias so muito freqentes. Nos pases desenvolvidos da Europa e Amrica do Norte, a principal causa de bronquiectasias a fibrose cstica (FC).2 O Quadro 17.1 apresenta as principais condies associadas com bronquiectasias.

Diagnstico
A avaliao diagnstica envolve a identificao das bronquiectasias, a busca da causa etiolgica e a avaliao da gravidade da doena.2

Diagnstico de bronquiectasias
Os pacientes com bronquiectasias podem ter sintomas decorrentes do processo bronquiectsico ou da doena subjacente.4 O quadro bronquiectsico pode se apresentar clinicamente como uma doena indolente, como uma doena supurativa ou como doena com hemoptise.2 A apresentao como uma doena indolente envolve o fato de que as bronquiectasias podem ser encontradas em indivduos assintomticos ou em pacientes com tosse apenas leve. A caracterizao desse grupo de pacientes foi resultado do avano no diagnstico radiolgico por imagem, que tornou mais fcil a identificao de graus menores de bronquiectasias, ampliando o diagnstico da doena.2 Os pacientes com doena supurativa (bronquiectasias midas) apresentam tosse e expectorao crnicas. A expectorao pode ter aspecto varivel (mucide, mucopurulento ou purulento). Podem ocorrer episdios de exacerbao, caracterizados por aumento do volume e da purulncia da expectorao e comprometimento sist-

262 Bronquiectasias

Quador 17.1 Condies associadas a bronquiectasias


Ps-infecciosa Infeces bacterianas (Bordetella pertussis, Pseudomonas sp., Haemophilus sp., Klebsiella sp., Staphylococcus aureus) Tuberculose Infeces pelo complexo Mycobacterium avium Aspergillus sp. Infeces virais (adenovrus, sarampo, Influenza) Condies congnitas Discinesia ciliar primria Fibrose cstica Deficincia de 1-antitripsina Traqueobroncomegalia (sndrome de Mounier-Kuhn) Deficincia de cartilagem (sndrome de Williams-Campbell) Sndrome de Marfan Seqestro broncopulmonar Imunodeficincia Primria Hipogamaglobulinemia Deficincia seletiva de IgA Deficincia seletiva de IgG ou de suas subclasses Secundria Leucemia linfoctica crnica Quimioterapia Imunomodulao (aps transplante) Vrus da imunodeficincia humana (HIV) Obstruo brnquica localizada Aspirao de corpo estranho Neoplasia de crescimento lento (benigna ou maligna) Compresso extrnseca por linfonodomegalia Seqela de inalao txica ou aspirao Cloro Herona Aspirao de contedo gstrico Condies reumatolgicas Artrite reumatide Lpus eritematoso sistmico Sndrome de Sjgren Policondrite recidivante Outras Doena inflamatria intestinal (retocolite ulcerativa ou doena de Crohn) Sndrome de Young (discinesia ciliar secundria) Sndrome das unhas amarelas Fstula brnquica Idiopticas

mico, como febre, fraqueza e perda de peso. A hemoptise pouco freqente, podendo ocorrer em pequena quantidade (escarro hemtico ou estrias de sangue no escarro) nas exacerbaes. A dispnia no um achado universal, podendo ser observada em pacientes com doena extensa ou nas exacerbaes. s vezes, a dispnia est associada sibilncia. Ao exame fsico, podem ser auscultados rudos adventcios como crepitantes, roncos ou sibilos, que constituem uma pista para o diagnstico. O principal diagnstico diferencial diante desses achados a bronquite crnica. O hipocratismo digital um achado varivel, dependendo da causa.4,5

Pneumologia 263 Os pacientes com doena associada hemoptise geralmente apresentam bronquiectasias decorrentes de tuberculose pulmonar. A tosse e a expectorao no so achados clnicos dominantes (bronquiectasias secas). O quadro clnico caracterizado por hemoptises recorrentes, em geral de pequeno volume. Entretanto, como o sangramento pode se originar do sistema arterial brnquico ou de anastomoses broncopulmonares, a hemoptise pode ser macia e ameaadora vida.1 O exame radiolgico convencional do trax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnstico de bronquiectasias. No passado, devido maior prevalncia dos casos graves da doena, as radiografias dos pacientes que tinham bronquiectasias geralmente eram anormais. Como resultado da diminuio do nmero de pacientes portadores de doena grave (pelo menos nos pases desenvolvidos) e da disponibilidade da tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) para identificar casos relativamente leves de bronquiectasias, trabalhos mais recentes mostraram que a radiografia freqentemente normal ou mostra achados inespecficos.7 Vrias anormalidades radiolgicas caracterizam as bronquiectasias, incluindo as seguintes:8

Sinais diretos: opacidades lineares paralelas (em trilho de trem), representando paredes brnquicas espessadas; opacidades tubulares, representando brnquios cheios de muco; opacidades em anel ou espaos csticos, algumas vezes contendo nveis hidroareos. Sinais indiretos: aumento da trama e perda da definio da trama pulmonar em reas segmentares do pulmo, resultantes de fibrose peribrnquica e, em menor extenso, de secrees retidas; aglomerao de trama vascular pulmonar, indicando a quase invarivel perda de volume associada a essa condio; evidncias de oligoemia como resultado da reduo da perfuso da artria pulmonar; sinais de hiperinsuflao compensatria do pulmo remanescente.

Com base nas evidncias atuais, geralmente a TCAR aceita como exame por imagem de escolha na confirmao da existncia de bronquiectasias, bem como na determinao de sua extenso. A TCAR apropriada para a investigao de bronquiectasias aquela que utiliza uma janela de 1 a 1,5 mm, a cada 1 cm, com tempo de aquisio de 1 segundo, reconstruda com o uso de um algoritmo de freqncia espacial elevada durante inspirao mxima. A tomografia computadorizada espiral pode acrescentar eficcia diagnstica, pois reduz o artefato decorrente do movimento, mas requer uma dose mais elevada de radiao.1,8

264 Bronquiectasias Os achados tomogrficos sugestivos incluem os seguintes:1,8

dimetro brnquico interno maior que 1,5 vezes o dimetro da artria pulmonar adjacente; ausncia de afunilamento brnquico, definido como um brnquio que tem o mesmo dimetro do brnquio que o originou, por uma distncia maior que 2 cm; visualizao de brnquio na periferia de 1 cm a partir da pleura costal; visualizao de brnquios adjacentes pleura mediastinal; espessamento de paredes brnquicas; constries varicosas ao longo das vias areas; formao cstica ao final de um brnquio.

A broncografia serviu, durante muitos anos, como padro na demonstrao da presena e extenso das bronquiectasias. Foi substituda pela TCAR por causa dos riscos de reao alrgica ao contraste broncogrfico (que variava de broncoespasmo secundrio ao iodo at anafilaxia e morte) e ao dficit temporrio da ventilao e das trocas gasosas. No entanto, tem sido sugerido que a broncografia seletiva, realizada por meio de um broncoscpio de fibra ptica, com a utilizao de contraste no-inico isosmolar, pode ser til em casos selecionados. Essa tcnica ficaria reservada para pacientes com hemoptise recorrente com TCAR normal ou com alteraes questionveis.1,8 A broncoscopia no tem valor para o diagnstico direto de bronquiectasias, mas pode ser til na identificao de leso obstrutiva responsvel por bronquiectasias segmentares localizadas, na identificao de segmentos broncopulmonares bronquiectsicos responsveis por hemoptise recorrente e na obteno de material para estudo microbiolgico.1

Diagnstico da causa etiolgica


A investigao intensiva de pacientes com bronquiectasias leva identificao de um ou mais fatores causais em 47% dos casos.6

Na busca etiolgica, a pista diagnstica pode ser obtida pesquisando-se os seguintes aspectos da histria: infeco respiratria complicada na infncia (coqueluche, sarampo ou pneumonia), tuberculose no passado, predisposio a infeces norespiratrias (indicativa de possvel deficincia imunolgica), atopia ou asma, doena do tecido conjuntivo, sintomas de refluxo gastresofgico, infertilidade, histria familiar de imunodeficincia ou infeco pulmonar, alm de fatores de risco para infeco com o HIV.6

Pneumologia 265 Os exames radiolgicos e tomogrficos do trax podem sugerir a etiologia das bronquiectasias. Enquanto bronquiectasias localizadas sugerem obstruo brnquica focal das vias areas como causa etiolgica, bronquiectasias difusas sugerem doena sistmica. A distribuio das bronquiectasias predominantemente nos lobos superiores sugere FC, aspergilose broncopulmonar alrgica ou seqela de tuberculose como etiologia. J a distribuio no lobo mdio ou na lngula sugere infeco pelo complexo Mycobacterium avium.8 Exames de avaliao primria incluem hemograma completo, exames do escarro (Gram, cultural, pesquisa de bacilo lcool-cido resistente, cultural para micobactrias, pesquisa direta e cultural para fungos) e dosagens sricas de IgG, IgM e IgA. Exames de avaliao secundria incluem fator reumatide, dosagem srica de IgE, precipitinas para Aspergillus sp., testes cutneos para Aspergillus sp., subclasses de IgG, dosagem de 1-antitripsina, dosagem de eletrlitos no suor, fibrobroncoscopia, testes de funo ciliar (teste da sacarina, bipsia de mucosa nasal ou brnquica para microscopia eletrnica e avaliao do batimento ciliar), pHmetria esofgica de 24 horas, sorologia para HIV e investigao do trato digestivo (colonoscopia, enema baritado ou imagem do intestino delgado).1,2,4,6.

Avaliao da gravidade
A avaliao da gravidade das bronquiectasias pode ser realizada pelo quadro clnico, pela extenso tomogrfica e pela funo pulmonar.2 Alguns dados clnicos podem ser marcadores da atividade da doena. Os indicadores mais utilizados so o volume de expectorao, a freqncia de exacerbaes e a recorrncia de hemoptise. O volume dirio de expectorao correlaciona-se com mediadores pr-inflamatrios in vivo e apresenta implicaes na avaliao de qualidade de vida (maiores volumes dirios de expectorao implicam pior qualidade de vida). A freqncia de exacerbaes correlaciona-se diretamente com a freqncia de atendimentos mdicos, e a freqncia de internaes, inversamente com o escore de qualidade de vida. A recorrncia de hemoptise pode constituir um importante problema e at trazer risco de morte nos casos de sangramento volumoso, exigindo tratamento especfico.2 O dano estrutural pulmonar pode ser avaliado pela TCAR, que determina o nmero de segmentos broncopulmonares envolvidos e a porcentagem de envolvimento lobar.8 O grau de prejuzo na avaliao funcional pulmonar depende no s da natureza e extenso da anormalidade morfolgica causal, mas tambm das condies clnicas associadas. O tabagismo pode piorar a funo pulmonar e acelerar o padro obstrutivo. A espirometria geralmente mostra uma limitao do fluxo areo, com volume expiratrio forado no primeiro segundo (VEF1) reduzido, capacidade vital forada (CVF) normal ou pouco reduzida e reduo da relao VEF1/CVF. A reduo na CVF pode indicar que as vias areas esto bloqueadas por muco, que elas esto colapsadas ou que h pneumonia associada.5

266 Bronquiectasias

Tratamento
Os objetivos do tratamento das bronquiectasias so evitar ou limitar dano adicional ao parnquima pulmonar, prevenir ou reduzir a freqncia de exacerbaes e manter uma boa qualidade de vida.1,2,5 A base do tratamento das bronquiectasias inclui tratar a causa especfica, administrar antibiticos para tratamento da exacerbao e para supresso da carga microbiana, reduzir a excessiva resposta inflamatria, promover a higiene brnquica, controlar a hemorragia brnquica e remover cirurgicamente segmentos ou lobos extremamente danificados que possam constituir foco de infeco ou sangramento. Outras recomendaes gerais envolvem ainda manter boa nutrio, realizar atividade fsica regular e evitar o tabagismo.1,2,5

Tratamento especfico
A identificao de uma causa especfica das bronquiectasias s tem implicaes teraputicas e prognsticas em 15% dos pacientes. Alm disso, pacientes com bronquiectasias estabelecidas podem piorar progressivamente, independentemente da causa bsica da doena, devido autoperpetuao do processo patognico das bronquiectasias (infeco inflamao leso tecidual).6 A reposio de imunoglobulina efetiva em controlar infeces nos pacientes com hipogamaglobulinemia. Os corticosterides sistmicos esto indicados na aspergilose broncopulmonar alrgica para tratar a inflamao responsvel pelo desenvolvimento de bronquiectasias. Embora a terapia gnica para tratar a causa bsica da fibrose cstica (FC) ainda esteja em fase experimental, o diagnstico preciso da doena de base muito importante, pois permite implementar medidas teraputicas especficas como nutrio, uso de enzimas pancreticas, antibioticoterapia, dornase e fisioterapia, que tm acarretado melhora progressiva na sobrevida dos pacientes.1,9,10

Tratamento antibitico
A antibioticoterapia indicada para o tratamento da exacerbao da doena e para o tratamento preventivo, na tentativa de suprimir a carga bacteriana.1

Tratamento da exacerbao
A identificao de exacerbao do quadro respiratrio pode no ser um processo fcil, pois a expectorao pode ser cronicamente purulenta em pacientes com bronquiectasias supurativas.1 Alguns autores tm proposto que o diagnstico de exacerbao seja feito na presena de quatro dos seguintes achados clnicos: alterao na produo de escarro; aumento da dispnia; febre (temperatura > 38C); aumento de

Pneumologia 267 sibilncia; mal-estar, fadiga, letargia ou diminuio da tolerncia ao exerccio, alteraes na ausculta torcica, reduo na funo pulmonar e alteraes radiogrficas consistentes com um novo processo pulmonar.11 O tratamento precoce da exacerbao das bronquiectasias com antibitico provavelmente limita o crculo vicioso.12 O exame bacterioscpico e o exame bacteriolgico de escarro com antibiograma podem ser teis na deciso da escolha antibitica, pois os germes mais freqentemente isolados na cultura do escarro durante a exacerbao so o Haemophilus influenza e a Pseudomonas aeruginosa. Porm, o estudo bacteriolgico pode no identificar patgeno algum ou a gravidade da exacerbao pode no permitir que a deciso da antibioticoterapia seja postergada at que os resultados dos exames bacteriolgicos do escarro sejam liberados. Nesses casos, a deciso de qual antibitico usar dever ter base emprica. Alguns parmetros clnicos como a relao VEF1/CVF menor que 60% e a produo diria de escarro maior que 20 mL esto independentemente associados com a presena de P. aeruginosa. Assim, os pacientes com menor produo de escarro e com melhor funo pulmonar podem ser manejados inicialmente com cobertura antibitica emprica no antiPseudomonas (amoxicilina, amoxicilina/clavulanato, macroldeos, cefuroxima, ceftriaxona), conforme a gravidade do quadro clnico. Nos pacientes com risco de P. aeruginosa, um curso emprico de ciprofloxacina ou levofloxacina constitui uma opo adequada. Em casos mais graves, o tratamento hospitalar anti-Pseudomonas pode utilizar drogas de uso intravenoso como ceftazidima, ticarcilina e aminoglicosdeos. De qualquer forma, nos casos que no respondem bem ao tratamento emprico inicial, sempre que possvel, o ajuste do tratamento de acordo com o exame bacteriolgico e o antibiograma do escarro est indicado. A durao apropriada do tratamento no est bem estabelecida. Entretanto, tem sido prtica comum utilizar a antibioticoterapia por um perodo mnimo de 7 a 10 dias.1,2

Tratamento supressivo inalatrio


Estudos demonstraram que freqentemente so identificados patgenos bacterianos em exame bacteriolgico de escarro ou em amostra de secreo respiratria obtida por fibrobroncoscopia em pacientes com bronquiectasias em fase compensada da doena. Os patgenos mais freqentemente identificados so Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae e Moraxella catarrhalis. Evidncias crescentes sugerem que a presena de bactrias como P. aeruginosa e H. influenza podem estimular os mediadores envolvidos na resposta neutroflica e inflamatria das vias areas. A presena de P. aeruginosa est associada com maior produo de escarro, maior extenso das bronquiectasias na TC de trax, maior freqncia de hospitalizaes e reduo na qualidade de vida. Diante desse papel destrutivo da presena de bactrias nas vias areas em pacientes com bronquiectasias, algumas estratgias de preveno e de supresso da carga bacteriana tm sido propostas como medida teraputica.13

268 Bronquiectasias As evidncias mais recentes tm fundamentado a utilizao da antibioticoterapia inalatria nos pacientes com infeco crnica por P. aeruginosa, sob a forma de tratamento de manuteno ou de supresso crnica, em especial nos pacientes com FC.2,10,13,14 Os antibiticos mais utilizados tm sido os aminoglicosdeos e a colisitina. Os esquemas teraputicos utilizados pela via inalatria tm sido gentamicina 80 a 160 mg duas vezes ao dia, amicacina 250 a 500 mg duas vezes ao dia, tobramicina 75 a 150 mg duas vezes ao dia, tobramicina inalatria (Tobi) 300 mg duas vezes ao dia, colistina 1 milho UI duas vezes ao dia. O uso da colistina deve ser dirio. O uso dos aminoglicosdeos inalatrios deve corresponder a ciclos de 4 semanas de uso dirio seguidos de 4 semanas de suspenso.2,13,14

Tratamento supressivo oral


Uma das estratgias para tentar interromper o crculo vicioso infeco inflamao leso tecidual tem sido o uso de antibioticoterapia prolongada via oral.15 Uma reviso sistemtica analisou se o curso prolongado de antibitico oral influencia o desfecho nas bronquiectasias purulentas. Houve uma diversidade muito grande entre ensaios clnicos. Observou-se uma significativa taxa de resposta favorvel ao uso de antibitico. No houve diferena em relao taxa de exacerbao e funo pulmonar. Os autores concluram que existe um pequeno benefcio para o uso prolongado de antibitico no tratamento das bronquiectasias purulentas, mas a diversidade dos estudos exige que sejam realizados novos ensaios clnicos com adequado poder e com melhor padronizao dos desfechos.16 Nos pacientes no-colonizados por P. aeruginosa, a sensibilidade in vitro parece no estar relacionada ao desfecho.15 Um estudo que avaliou o uso de amoxicilina 3 g duas vezes ao dia durante 32 semanas mostrou benefcio na reduo na gravidade das exacerbaes (mas no em sua freqncia), na reduo do volume de expectorao e no cultivo de H. influenza comparado com placebo.16 As fluoroquinolonas so a nica classe de antibitico oral efetiva contra P. aeruginosa. Embora alguns estudos tenham avaliado sua utilidade na supresso crnica, sua utilizao no recomendada devido ao surgimento precoce de resistncia bacteriana e devido a efeitos colaterais importantes (ruptura de tendes).16 A eritromicina administrada na dose de 500 mg duas vezes ao dia, produziu reduo do volume de expectorao e melhora na funo pulmonar em um estudo de 8 semanas. A eritromicina inibe a secreo mucosa respiratria por meio de uma ao sobre a produo de secretagogos pelos macrfagos.16 Ensaios clnicos recentes tm fundamentado o uso dos macroldeos, em especial da azitromicina, nos pacientes com infeco crnica por P. aeruginosa. Esses medicamentos atuariam por efeitos antimicrobianos e antiinflamatrios no completamente esclarecidos. Embora sejam necessrios estudos adicionais para estabelecer o impacto

Pneumologia 269 dessa teraputica a longo prazo, boa parte dos centros de FC tm utilizado essa medicao no tratamento teraputico dessa doena.10,14

Tratamento supressivo intravenoso


A administrao de antibiticos intravenosos por 2 a 3 semanas, a cada 2 a 3 meses, tem sido proposta como alternativa supressiva para pacientes sem FC, com doena mais grave e com grande volume de secreo.7 Entretanto, essa indicao no encontra fundamento em ensaios clnicos randomizados.15 O tratamento supressivo anti-Pseudomonas parenteral na FC tem sido uma estratgia proposta por estudos dinamarqueses. Estudos retrospectivos e no-controlados sugeriram melhora na sobrevida de pacientes tratados com cursos de antibiticos por duas semanas, quatro vezes ao ano, independentemente dos sintomas. Contudo, um ensaio clnico randomizado comparando tratamento antibitico supressivo intravenoso administrado quatro vezes ao ano com o tratamento-padro no mostrou diferena nos desfechos entre os grupos.14

Tratamento da resposta inflamatria


Uma reviso sistemtica buscou determinar se o uso de corticide inalatrio melhora o controle sintomtico ou se influencia beneficamente o curso natural das bronquiectasias. Os pacientes com FC foram excludos desse estudo, sendo includos apenas dois ensaios clnicos de 4 e 6 semanas de durao. Houve uma tendncia de melhora do VEF1 com o uso de corticide inalatrio. No foi observado benefcio em nenhum outro desfecho estudado. Os autores concluram que o uso de corticide inalatrio nas bronquiectasias pode melhorar a funo pulmonar, porm h necessidade de estudos adicionais por um tempo mais prolongado e com maior tamanho de amostra que incluam como desfecho a funo pulmonar, a freqncia das exacerbaes, a freqncia das hospitalizaes e o status da sade.17 Uma reviso sistemtica recente analisou a eficcia dos corticosterides orais na fase aguda e estvel das bronquiectasias no-fibrose cstica. No foram identificados ensaios clnicos que fundamentassem essa utilizao.18 Na FC, o uso de corticosteride oral mostrou benefcio sobre a funo pulmonar, causando, contudo, prejuzo no crescimento, na curva glicmica e no metabolismo sseo, de forma que os efeitos benficos no suplantam os riscos.14 Na FC, doses elevadas de ibuprofeno reduzem a perda de funo pulmonar, porm os efeitos colaterais limitam o seu uso.14 Estudos iniciais com indometacina oral e inalatria mostraram benefcio no volume de expectorao e na liberao de mediadores neutroflicos.1 Tambm os estudos com os modificadores dos leucotrienos so escassos nas bronquiectasias e no permitem definio teraputica.19

270 Bronquiectasias

Promoo da higiene brnquica


Promover a remoo de secrees respiratrias acumuladas nas vias areas alteradas traz benefcios a pacientes com bronquiectasias. So utilizados para esse objetivo a fisioterapia respiratria, os broncodilatadores, os mucolticos e os agentes hiperosmolares.1,2 As tcnicas tradicionais de fisioterapia respiratria (drenagem postural e percusso torcica) tm sido utilizadas por dcadas no tratamento dos pacientes com bronquiectasias. Mais recentemente, essa forma tradicional de fisioterapia tem sido substituda por tcnicas de fisioterapia ativa, como presso expiratria positiva, ciclo ativo da respirao e drenagem autgena, que conferem maior autonomia, em especial, para o paciente adulto. Nos pases desenvolvidos, vestes inflveis e vibradores mecnicos aplicados ao trax tm sido utilizados como alternativa para a fisioterapia respiratria. Entretanto, seu custo elevado limita sua utilizao em nosso meio. A despeito de tantos anos de utilizao das tcnicas de fisioterapia respiratria, uma reviso sistemtica recente da Cochrane concluiu que faltam evidncias que fundamentem ou que refutem o uso de fisioterapia para higiene brnquica na doena pulmonar obstrutiva crnica e nas bronquiectasias.20-22

Os broncodilatadores 2-agonistas e anticolinrgicos tm sido amplamente utilizados durante a fisioterapia respiratria para potencializar a higiene brnquica.23.24

Os mucolticos tm sido utilizados com o objetivo de facilitar a higiene brnquica. A acetilcistena administrada por nebulizao reduz a viscosidade das secrees, mas no h evidncias de que isso melhore desfechos clnicos. H evidncias de que a bromexina, em conjunto com antibioticoterapia, poderia contribuir na higiene brnquica.25 O uso da dornase (DNase recombinante humana) diminui a viscoelasticidade da secreo respiratria por meio de ao sobre o DNA extracelular, degradando-o em pequenas fraes. Dessa forma, aumenta a depurao das vias areas, melhora a funo pulmonar e reduz as exacerbaes respiratrias em pacientes com FC. O tratamento administrado por nebulizador, em dose de 2,5 mg uma vez ao dia.14 Entretanto, em pacientes com bronquiectasias de outras causas (no-fibrose cstica), a dornase pode piorar a freqncia de exacerbaes e o declnio do VEF1, estando, portanto, contra-indicada para tal fim.11 Ainda com o intuito de aumentar a higiene brnquica, alguns agentes hiperosmolares tm sido estudados em pacientes com bronquiectasias.26 A soluo salina hipertnica acelera o clearance traqueobrnquico em muitas condies clnicas, provavelmente induzindo um fluxo lquido na superfcie das vias areas e alterando

Pneumologia 271 a reologia do muco.26,27 O manitol, utilizado por via inalatria por meio de dispositivos em p seco, parece ter o mesmo efeito. Uma reviso sistemtica recente buscou determinar se esses dois agentes so eficazes no tratamento das bronquiectasias. Embora existam evidncias de que o manitol e a soluo salina hipertnica aumentem o clearance das vias areas, necessrio estabelecer seu efeito sobre desfechos clnicos.26,27

Controle da hemorragia brnquica


A hemoptise em pequena quantidade freqentemente encontrada durante as exacerbaes. Nessa situao, o tratamento antibitico geralmente suficiente para deter o processo hemorrgico.28.29 Hemoptises volumosas de repetio ou episdios hemorrgicos ameaadores vida (mais de 600 mL ao dia) podem ocorrer e exigir manejo emergencial. O manejo inicial exige repouso e posicionamento do paciente com o lado suspeito de sangramento reclinado para baixo. A proteo da via area pode exigir entubao endotraqueal e ventilao mecnica. A TCAR e a fibrobroncoscopia podem contribuir para identificar de qual lobo se origina o sangramento. A arteriografia de artrias brnquicas e a embolizao podem estar indicadas nos casos de sangramento macio ou quando o sangramento no responde ao manejo clnico. Entretanto, o procedimento tem seus riscos inerentes, e o benefcio no permanente. As complicaes desse procedimento incluem reaes alrgicas ao contraste, deslocamento do mbolo e infeco da rea pulmonar infartada. Em casos extremos, pode ser necessria a remoo cirrgica do segmento ou lobo fonte do sangramento.28,29

Remoo cirrgica
O tratamento cirrgico das bronquiectasias pode estar indicado para pacientes com sintomas de difcil controle. Algumas indicaes incluem remoo de bronquiectasias decorrentes de obstruo tumoral ou de corpo estranho; remoo de segmentos broncopulmonares muito danificados que perpetuam a infeco e a supurao; remoo de reas obstrudas por impactao mucide ou tampo mucoso; remoo de reas responsveis por hemorragias de difcil controle ou remoo de segmentos que albergam microrganismos multirresistentes (M. tuberculosis ou M. avium).3,30 Quando bem-indicado, o tratamento cirrgico melhora parcialmente a sintomatologia em mais de 90% dos pacientes. A mortalidade perioperatria relatada menor que 3%.1,7 O transplante duplo de pulmo tem sido considerado para os pacientes com FC e doena avanada, tendo sobrevida de 75% em 1 ano e de 48% em 5 anos. A considerao de transplante para outras formas de bronquiectasias deve ser feita de forma individualizada.1,7

272 Bronquiectasias

Prognstico
O prognstico muito varivel e depende da doena subjacente, da extenso das bronquiectasias, da limitao funcional pulmonar e de complicaes associadas doena, como a hemoptise. O tabagismo pode acelerar a perda funcional pulmonar, acarretando maior morbidade e maior mortalidade.1,5

Lembretes

O mtodo diagnstico considerado de escolha na confirmao da existncia de bronquiectasias, bem como na determinao de sua extenso, TCAR. Embora em aproximadamente 47% dos casos o diagnstico etiolgico no seja estabelecido, a identificao de imunodeficincia humoral, de micobacteriose, de aspergilose broncopulmonar alrgica e de fibrose cstica como doena de base tem implicaes no manejo teraputico e no prognstico. A base do tratamento das bronquiectasias inclui tratar a causa especfica, administrar antibiticos para tratamento da exacerbao e para supresso da carga microbiana, reduzir a excessiva resposta inflamatria, promover a higiene brnquica, controlar a hemorragia brnquica e, quando indicado, remover cirurgicamente segmentos ou lobos extremamente danificados que possam constituir foco de infeco ou sangramento. O tratamento precoce da exacerbao das bronquiectasias com antibitico provavelmente limita o crculo vicioso da destruio pulmonar.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 273

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, branca, 71 anos de idade, solteira, aposentada. Previamente hgida. Histria de tosse no-produtiva, pigarro e prostrao h 4 meses. Na ltima semana houve piora da tosse e surgimento de expectorao com desconforto na face anterior do hemitrax direito. A paciente negava sudorese ou emagrecimento. Exame fsico Bom estado geral, com mucosas midas e coradas. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros. Aparelho respiratrio: murmrio vesicular normalmente distribudo, presena de crepitaes localizadas na face anterior do hemitrax direito. Abdome sem alteraes. Exames complementares O radiograma de trax apresentava tnues focos de consolidaes e opacidades nodulares mal definidas no lobo mdio, segmento lateral. Hemograma com resultados dentro da faixa de normalidade. Velocidade de sedimentao globular de 30 mm na primeira hora, tratada com curso emprico de levofloxacina por 10 dias, apresentando melhora parcial dos sintomas. O radiograma de trax de controle, aps o tratamento, demonstrava regresso parcial das leses previamente descritas. Como a paciente permanecia com tosse pouco intensa, prostrao, pigarro e leve desconforto no hemitrax direito, foi solicitada TC de trax (Figura 17.1) que evidenciou a presena de ndulos, estrias, pequenas opacidades consolidativas, bronquiectasias e bronquiolectasias no lobo mdio. Uma TC de trax feita 7 anos atrs foi revisada pelo pneumologista, sendo constatado que no existiam as referidas leses pulmonares.

Figura 17.1 Forma pulmonar bronquiectsica nodular de infeco por Mycobacterium avium. TC de trax mostrando ndulos, estrias, pequenas opacidades consolidativas, bronquiectasias e bronquiolectasias no lobo mdio.

274 Bronquiectasias

A paciente no apresentava escarro espontneo. Foi realizada coleta de escarro por induo, cujo resultado apresentou pesquisa de BAAR negativa nas trs amostras obtidas. A fibrobroncoscopia realizada mostrou rvore respiratria normal. A pesquisa de BAAR no lavado broncoalveolar foi negativa, e o exame citopatolgico foi negativo para clulas malignas. O anti-HIV foi negativo. Quarenta dias aps a realizao dos exames, as trs culturas do escarro induzido e, posteriormente, do lavado broncoalveolar foram positivas para Mycobacterium no-tuberculosa (MOTT). Nova TC de trax apresentou progresso das opacidades consolidativas e nodulares, bronquiectasias no lobo mdio, persistindo as reas bronquiectsicas (Figura 17.2A). Uma nova amostra de escarro foi encaminhada para cultura e estudo de biologia molecular. A cultura novamente confirmou o crescimento de MOTT, e a biologia molecular identificou Mycobacterium avium. Foi iniciado esquema teraputico com azitromicina, etambutol e rifampicina. Houve melhora clnica e, no controle, aps seis meses, melhora tomogrfica (Figura 17.2B). Diagnstico Forma pulmonar bronquiectsica nodular de infeco por Mycobacterium avium.

Figura 17.2 Forma pulmonar bronquiectsica nodular de infeco por Mycobacterium avium. Melhora clnica e tomogrfica no 6o ms de tratamento. TC de trax mostrando regresso parcial das opacidades consolidativas e nodulares, persistindo bronquiectasias e bronquiolectasias no lobo mdio.

Pneumologia 275

Perguntas
1. 2. 3. 4. O que permitiu a suspeita de micobacteriose no-tuberculosa nesta paciente? Essa doena cursa com bronquiectasias? Era necessria a realizao de fibrobroncoscopia? As bronqiectasias so causas ou conseqncias de micobacteriose no-tuberculosa?

Respostas
1. O quadro clnico de sintomas respiratrios crnicos e prostrao, somado s alteraes radiolgicas e tomogrficas persistentes, alertou o pneumologista a prosseguir a investigao. A identificao da micobactria em culturas do escarro induzido e lavado broncoalveolar apontou para a necesidade de identificao da espcie por biologia molecular. 2. Sim, uma das formas de doena pulmonar pelo complexo M. avium-intracellulare a forma de bronquiectasias nodulares, que afeta freqentemente o lobo mdio ou a lngula. Predomina em mulheres brancas, no-fumantes e na ps-menopausa, e sua progresso geralmente lenta. 3. Embora no seja obrigatria nesse contexto clnico, a fibrobroncoscopia forneceu subsdios adicionais ao excluir outras doenas. Alm disso, o crescimento da micobactria no lavado broncoalveolar permitiu confirmar a identificao obtida no escarro induzido. As diretrizas recomendam que, para o diagnstico de micobacteriose no-tuberculosa, sejam obtidas pelo menos duas culturas de amostras distintas, podendo se considerar uma cultura positiva e a pesquisa de BAAR positiva em amostras distintas de secreo respiratria. 4. No bem conhecido se as bronquiectasias resultam diretamente da infeco pelas micobactrias ou se decorrem de algum outro processo, com a subseqente predisposio para a infeco por micobactria. Entretanto, em algumas situaes, como a descrita neste caso clnico, aceita-se que o processo granulomatoso da infeco micobacteriana a causa das bronquiectasias. Em outras doenas, como na fibrose cstica e nas seqelas extensas de tuberculose, a infeco micobacteriana no-tuberculosa surge como conseqncia da predisposio decorrente das bronquiectasias. Dessa forma, a pesquisa de BAAR no escarro e a cultura de escarro fazem parte da triagem inicial diante do diagnstico de bronquiectasias.

276 Bronquiectasias

Referncias
1. Barker AF. Bronchiectasis. N Engl J Med. 2002 May 2; 346(18): 1383-93. 2. Tsang KW, Tipoe GL. Bronchiectasis: not an orphan disease in the East. Int J Tuberc Lung Dis. 2004 Jun; 8(6): 691-702. 3. Moreira JS, Porto NS, Camargo JJP, Felicetti JC, Cardoso PFG, Moreira ALS, et al. Bronquiectasias: aspectos diagnsticos e teraputicos: estudo de 170 pacientes. J Pneumol. 2003 set-out; 29(5): 258-63. 4. Barker AF, Bardana EJ Jr. Bronchiectasis: update of an orphan disease. Am Rev Respir Dis. 1988 Apr; 137(4): 969-78. 5. Luce J. Bronchiectasis. In: Murray J, Nadel J, editors. Textbook of respiratory medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; c2000. p. 1325-41. 6. Pasteur MC, Helliwell SM, Houghton SJ, Webb SC, Foweraker JE, Coulden RA, et al. An investigation into causative factors in patients with bronchiectasis. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Oct; 162(4 Pt 1): 1277-84. 7. van der Bruggen-Bogaarts BA, van der Bruggen HM, van Waes PF, Lammers JW. Screening for bronchiectasis. A comparative study between chest radiography and high-resolution CT. Chest. 1996 Mar; 109(3): 608-11. 8. Mller N, Fraser R, Colman N, Par P. Doenas das vias respiratrias. In: Mller N, Fraser R, Colman N, Par P. Diagnstico radiolgico das doenas do trax. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; c2003. p. 443-510. 9. Martnez Garca MA, de Rojas MD, Nauffal Manzur MD, Muoz Pamplona MP, Compte Torrero L, Macin V, et al. Respiratory disorders in common variable immunodeficiency. Respir Med. 2001 Mar; 95(3): 191-5. 10. Ramsey BW. Management of pulmonary disease in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 1996 Jul 18; 335(3): 179-88. 11. ODonnell AE, Barker AF, Ilowite JS, Fick RB. Treatment of idiopathic bronchiectasis with aerosolized recombinant human DNase I. rhDNase Study Group. Chest. 1998 May; 113(5): 1329-34. 12. Ip M, Shum D, Lauder I, Lam WK, So SY. Effect of antibiotics on sputum inflammatory contents in acute exacerbations of bronchiectasis. Respir Med. 1993 Aug; 87(6): 449-54. 13. Orriols R, Roig J, Ferrer J, Sampol G, Rosell A, Ferrer A et al. Inhaled antibiotic therapy in noncystic fibrosis patients with bronchiectasis and chronic bronchial infection by Pseudomonas aeruginosa. Respir Med. 1999 Jul; 93(7): 476-80. 14. Yankaskas JR, Marshall BC, Sufian B, Simon RH, Rodman D. Cystic fibrosis adult care: consensus conference report. Chest. 2004 Jan;125(1 Suppl): 1S-39S.

Pneumologia 277
15. Evans DJ, Greenstone M. Long-term antibiotics in the management of non-CF bronchiectasis: do they improve outcome? Respir Med. 2003 Jul; 97(7): 851-8. 16. Evans DJ, Bara AI, Greenstone M. Prolonged antibiotics for purulent bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (4): CD001392. 17. Kolbe J, Wells A, Ram FS. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000996. 18. Lasserson T, Holt K, Greenstone M. Oral steroids for bronchiectasis (stable and acute exacerbations). Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4): CD002162. 19. Corless JA, Warburton CJ. Leukotriene receptor antagonists for non-cystic fibrosis bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4): CD002174. 20. Bradley J, Moran F, Greenstone M. Physical training for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3): CD002166. 21. Jones AP, Rowe BH. Bronchopulmonary hygiene physical therapy for chronic obstructive pulmonary disease and bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000045. 22. Cecins NM, Jenkins SC, Pengelley J, Ryan G. The active cycle of breathing techniques: to tip or not to tip? Respir Med. 1999 Sep; 93(9): 660-5. 23. Lasserson T, Holt K, Evans D, Greenstone M. Anticholinergic therapy for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (4): CD002163. 24. Franco F, Sheikh A, Greenstone M. Short acting beta-2 agonists for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3): CD003572. 25. Crockett AJ, Cranston JM, Latimer KM, Alpers JH. Mucolytics for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (1): CD001289. 26. Wills P, Greenstone M. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2002; (1): CD002996. 27. Kellett F, Redfern J, Niven RM. Evaluation of nebulised hypertonic saline (7%) as an adjunct to physiotherapy in patients with stable bronchiectasis. Respir Med. 2005 Jan; 99(1): 27-31. 28. Abal AT, Nair PC, Cherian J. Haemoptysis: aetiology, evaluation and outcome: a prospective study in a third-world country. Respir Med. 2001 Jul; 95(7): 548-52. 29. Tasker AD, Flower CD. Imaging the airways. Hemoptysis, bronchiectasis, and small airways disease. Clin Chest Med. 1999 Dec; 20(4): 761-73, viii. 30. Corless JA, Warburton CJ. Surgery vs non-surgical treatment for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (4): CD002180.

Captulo 18

Fibrose cstica
Paulo de Tarso Roth Dalcin

Introduo
A fibrose cstica (FC) ou mucoviscidose um distrbio progressivo, hereditrio, mais comum em pessoas da raa branca. Est associada com infeces respiratrias persistentes, que resultam em progressivo declnio da funo pulmonar e morte prematura.1

Definio
A FC uma doena gentica cujo padro de hereditariedade autossmico recessivo. causada por mutaes em um gene localizado no brao longo do cromossomo 7. Esse gene responsvel pela codificao de uma protena com 1.480 aminocidos denominada regulador da condutncia transmembrana da FC (cystic fibrosis transmembrane condutance regulator CFTR). Essa protena constitui-se em um canal de cloretos na membrana apical das clulas epiteliais excrinas, regulando e participando do transporte de eletrlitos atravs das membranas celulares. A expresso clnica da doena (fentipo) muito variada e relaciona-se, em parte, com as mutaes (gentipo). Em geral, apresenta-se como um envolvimento multissistmico, caracterizado por doena pulmonar progressiva, disfuno pancretica excrina, doena heptica, problemas na motilidade intestinal, infertilidade masculina (azoospermia obstrutiva) e concentraes elevadas de eletrlitos no suor.1

Epidemiologia
A incidncia da FC varivel de acordo com a etnia. mais comum na raa branca, variando de 1/2.500 a 1/3.200 nascidos vivos. Na raa negra, a incidncia de 1/17.000 nascidos vivos e, na raa amarela, 1/25.000.2

280 Fibrose cstica

Fisiopatologia
A disfuno na CFTR a base para os defeitos celulares e explica as alteraes nos diversos rgos envolvidos na FC. A CFTR expressa-se nas clulas epiteliais do trato respiratrio, no pncreas, no intestino, nas glndulas sudorparas e salivares e por meio da membrana apical das clulas epiteliais com aumento da absoro celular de sdio, resultando em secreo extracelular desidratada e viscosa que se associa com obstruo luminal, destruio e cicatrizao nos ductos excrinos. Nos pulmes, essas alteraes levam a um ciclo vicioso de inflamao, infeco bacteriana, destruio da arquitetura brnquica e surgimento de bronquiectasias.3

Quadro clnico
O Quadro 18.1 apresenta os achados clnicos consistentes com o diagnstico de FC.

Quadro 18.1 Achados fenotpicos consistentes com o diagnstico de fibrose cstica


Doena sinuso-pulmonar crnica manifesta por: Colonizao/infeco persistente com patgenos tpicos de FC, incluindo Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza no-tipvel, Pseudomonas aeruginosa mucide e no-mucide, e Burkholderia cepacia. Tosse e expectorao crnicas. Anormalidades persistentes no exame radiolgico do trax (bronquiectasias, atelectasias, infiltrados e hiperinsuflao). Obstruo das vias areas com sibilncia e alaponamento areo. Plipos nasais, anormalidades radiogrficas ou tomogrficas dos seios paranasais. Baqueteamento digital. Anormalidades gastrintestinais e nutricionais, incluindo: Intestinal: leo meconial, sndrome da obstruo intestinal distal e prolapso retal. Pancretica: insuficincia pancretica e pancreatite recorrente. Heptica: doena heptica crnica manifesta por evidncias clnicas ou histolgicas de cirrose biliar focal ou cirrose multilobular. Nutricional: prejuzo de desenvolvimento (desnutrio protico-calrica), hipoproteinemia e edema, complicaes secundrias deficincia de vitaminas lipossolveis. Sndromes perdedoras de sal: depleo aguda de sal e alcalose metablica crnica. Anormalidades urogenitais masculinas resultando em azoospermia obstrutiva (ausncia congnita bilateral dos ductos deferentes).

Pneumologia 281

Diagnstico
A Tabela 18.1 apresenta os critrios diagnsticos de FC. A FC diagnosticada pela presena de pelo menos um achado fenotpico, histria familiar de FC ou triagem neonatal positiva, acompanhada de evidncia laboratorial de disfuno da CFTR (teste do suor positivo ou diferena do potencial nasal positivo) ou pela identificao de duas mutaes conhecidas como causa de FC nos genes da CFTR.1,4

Teste do suor
O teste do suor por meio da iontoforese quantitativa pela pilocarpina o teste padroouro para a confirmao do diagnstico de FC. O volume de suor mnimo aceitvel de 75 mg no procedimento de Gibson-Cooke e de 15 L para o sitema Macroduct.1,4 O teste do suor deve ser sempre interpretado em face do contexto clnico. Uma concentrao de cloreto maior que 60 mmol/L consistente com o diagnstico de FC. Os valores de cloretos entre 40 e 60 mmol/L so considerados limtrofes.1,4

Anlise de mutaes
A identificao de mutaes conhecidas como causa de FC em cada um dos genes da CFTR, diante de um contexto clnico ou histria familiar compatvel, estabelece o diagnstico de FC. Entretanto, o achado de uma ou de nenhuma mutao no gene da CFTR no exclui o diagnstico.4 A anlise de mutaes para confirmar o diagnstico de FC tem alta especificidade, porm baixa sensibilidade.4 A baixa sensibilidade decorre da existncia de um gran-

Tabela 18.1 Critrios diagnsticos de fibrose cstica


Achados de FC 1 achado fenotpico ou Triagem neonatal positiva ou Histria familiar positiva Evidncia laboratorial de disfuno da CFTR Teste do suor positivo ou DP nasal positiva ou 2 mutaes* na CFTR

mais

FC, fibrose cstica; CFTR, regulador da condutncia transmembrana da fibrose cstica; DP, diferena de potencial. * As mutaes na CFTR devem ser conhecidas como causadoras de FC.

282 Fibrose cstica de nmero de mutaes conhecidas como causa de FC (mais de 1.000) e do fato de que os painis comerciais disponveis para essa anlise s estudam uma minoria dessa mutaes.5 Poucos centros de referncia podem disponibilizar painis com maior nmero de mutaes ou realizar o seqenciamento gentico para o diagnstico dos casos mais atpicos.6

Diferena no potencial nasal


Uma DP nasal aumentada, em associao com quadro clnico ou histria familiar positiva, fundamenta o diagnstico de FC. recomendado que a DP nasal seja realizada pelo menos duas vezes em momentos diferentes.4 Contudo, essa tcnica s est disponvel em centros altamente especializados e requer uma padronizao rigorosa.5,6

Exames complementares
Na avaliao diagnstica inicial, outros exames complementares so utilizados. Eles contribuem de forma secundria para o diagnstico, para avaliar a gravidade da doena e para planejar abordagens teraputicas especficas. Incluem avaliao da funo pancretica, avaliao funcional pulmonar, avaliao microbiolgica do escarro, avaliao dos seios da face e avaliao geniturinria masculina (azoospermia obstrutiva).7

Tratamento
A despeito do grande avano sobre o conhecimento da FC, o tratamento da doena baseia-se no manejo sintomtico e na correo das disfunes orgnicas.8,9 A FC uma doena multissistmica, mas o envolvimento pulmonar a causa principal de morbidade e mortalidade.10 Embora o curso da doena pulmonar seja invariavelmente de deteriorao progressiva, a abordagem teraputica adequada pode retardar a progresso da doena pulmonar.10,11 O regime teraputico padro para a doena pulmonar inclui: (a) antibioticoterapia, (b) higiene das vias areas e exerccio, (c) agentes mucolticos, (d) broncodilatadores, (e) agentes antiinflamatrios, (f) suporte nutricional e (g) suplementao de oxignio.5,10-12

Antibioticoterapia
Os pacientes com FC devem ser avaliados rotineiramente, idealmente a cada quatro meses, quanto microbiologia e antibiograma do escarro.5

Pneumologia 283 O tratamento intermitente das exacerbaes pode ser feito com antibiticos por via oral ou por via intravenosa, dependendo da gravidade do quadro clnico. Para os pacientes com exacerbaes mais graves, preconizado o tratamento com antibiticos por via intravenosa por 14 a 21 dias, em geral exigindo hospitalizao. A escolha dos antibiticos baseia-se na reviso das culturas de escarro e antibiogramas mais recentes.5 As abordagens para o tratamento do S. aureus incluem, alm do curso antibitico na exacerbao, a erradicao precoce dessa bactria, utilizando curso de antibitico por 2 a 4 semanas, mesmo na ausncia de sintomas. No estado atual, existem evidncias insuficientes para definir a utilizao da antibioticoterapia profiltica contnua para o S. aureus.9 Diante da identificao inicial da P. aeruginosa, o tratamento precoce e agressivo para tentar a erradicao e prevenir a infeco crnica tem sido recomendado. Uma alternativa prtica para essa abordagem consiste na combinao da ciprofloxacina oral com a colistina inalatrio por um perodo de 3 a 6 semanas. Naqueles pacientes com recidiva, aps tratamento nos ltimos seis meses, ou naqueles com identificao inicial de cepas mucides, sugerido um curso mais prolongado de trs meses. A utilizao da tobramicina inalatria por 28 dias tambm obteve uma significativa taxa de erradicao. A erradicao tambm foi demonstrada com a combinao de antibiticos por via intravenosa com antibiticos inalatrios, porm com desvantagens econmicas e logsticas, bem como desconforto para o paciente.11 O uso inalatrio de antibiticos tem sido utilizado como forma de tratamento supressivo da infeco crnica pela P. aeruginosa. Estudos iniciais utilizaram os aminoglicosdeos, em especial a tobramicina, nas doses de 60 a 80 mg, nebulizadas duas a trs vezes ao dia. A colistina (polimixina E) tem sido largamente utilizada na Europa na dose de 500.000 a 1.000.000 UI, nebulizado duas vezes ao dia. Uma preparao de tobramicina inalatria livre de fenol, administrada nas doses de 300 mg duas vezes ao dia, por 28 dias, com intervalo livre de 28 dias, tem sido a melhor forma de tratamento.13,14 O tratamento oral com macroldeo, predominantemente a azitromicina, melhora a funo pulmonar e diminui a freqncia de exacerbaes.15 As doses utilizadas de azitromicina foram 250 a 500 mg ao dia e 250 mg (peso < 40 kg) a 500 mg trs vezes por semana. Estudos adicionais sobre o tema so necessrios.16

Higiene das vias areas e exerccio


As medidas mecnicas para aumentar o clearance mucociliar tm se constitudo em um dos pilares fundamentais no tratamento da FC. As tcnicas convencionais incluem drenagem postural e percusso torcica em posies anatmicas diferentes, de forma a facilitar, por ao da gravidade, a remoo de secrees. Nos ltimos anos, foram desenvolvidas diferentes modalidades de tcnicas fisioterpicas que permitem a higiene das vias area sem assistncia. Esses mtodos incluem drenagem autognica,

284 Fibrose cstica drenagem autognica modificada, ciclo ativo da respirao, tcnica de expirao forada, presso expiratria positiva aplicada por mscara, tcnicas com dispositivos oscilatrios orais, compresses torcicas de alta freqncia por dispositivo Vest e ventilao percussiva intrapulmonar. A freqncia e a durao do tratamento devem ser individualizadas.11 A atividade fsica aumenta o clearance das vias areas e deve ser vista como um importante adjuvante nas medidas de higiene brnquica. O exerccio aerbico atenua o declnio da funo pulmonar. Alm disso, o exerccio fsico vigoroso melhora o desempenho cardiovascular, aumenta a capacidade funcional e melhora a qualidade de vida. Por essas razes, o exerccio deve ser recomendado aos pacientes com FC.2

Agentes mucolticos
A preparao de DNase humana recombinante ou -dornase, administrada pela via inalatria, diminui a viscosidade do escarro na FC pela degradao do DNA extracelular em pequenos fragmentos. A dose recomendada da -dornase de 2,5 mg, nebulizada uma vez ao dia.11 A nebulizao de soluo salina hipertnica 7%, precedida pela inalao de um broncodilatador, uma medida teraputica barata e segura na FC, cujos benefcios teraputicos parecem ser independentes do uso da -dornase.17

Broncodilatadores
Os broncodilatadores inalatrios tm sido utilizados como parte do tratamento padro da FC. Os agentes mais freqentemente empregados so os agonistas 2-adrenrgicos de curta ao e o brometo de ipratrpio. So utilizados geralmente antes da fisioterapia respiratria para facilitar o clearance das vias areas.5

Agentes antiinflamatrios
Os corticosterides orais na dose de 1 a 2 mg/kg em dias alternados parecem retardar a progresso da doena pulmonar, mas os benefcios so contrabalanados pela ocorrncia de importantes efeitos adversos, especialmente desenvolvimento de catarata e prejuzo no crescimento.10 O ibuprofeno em doses elevadas (20 a 30 mg/kg ao dia) foi estudado em pacientes com FC com idade de 5 a 12 anos, evidenciando-se a reduo na taxa de declnio do VEF1, reduo nas hospitalizaes e melhora no estado nutricional. Entretanto, a incidncia de insuficincia renal e de hemorragia gastrintestinal duplicou, limitando a sua utilizao. Tambm existe a necessidade de monitorar o nvel srico da medicao (pico plasmtico entre 50 a 100 /mL).18

Pneumologia 285

Suporte nutricional
O estado nutricional desempenha um importante papel no curso clnico da FC. A recomendao inclui uma dieta rica em gordura, com 35 a 40% das calorias a partir dessa fonte. O paciente com FC pode necessitar de 120 a 150% das necessidades dirias estimadas. Uma estimativa aproximada das necessidades energticas pode ser feita por meio da seguinte equao: gasto energtico total = taxa metablica basal 1,1 (fator m-absoro) 1,5 a 1,7 (fator atividade) + 200 a 400 kcal/dia. Os suplementos orais comerciais podem ser utilizados em casos selecionados. A meta manter o ndice de massa corporal entre 20 a 25 kg/m2, sendo que um ndice menor que 19 kg/m2 indica desnutrio significativa e necessidade de interveno nutricional agressiva. So tambm componentes importantes da abordagem nutricional o tratamento da insuficincia pancretica excrina e do diabete melito relacionado FC.5

Suplementao de oxignio
Os critrios utilizados para oxigenoterapia contnua na FC so: presso arterial de oxignio menor que 55 mmHg na viglia e em ar ambiente; presso arterial de oxignio menor que 59 mmHg na presena de edema de membros inferiores, policitemia ou evidncia eletrocardiogrfica/ecocardiogrfica de aumento de cmaras direitas ou hipertenso pulmonar. A oxigenoterapia durante o exerccio est indicada se a saturao de oxignio cair abaixo de 88 a 90%. A oxigenoterapia noturna est indicada se a saturao de oxignio for menor que 88 a 90% por 10% ou mais do tempo total de sono. Algumas situaes especficas podem necessitar de presso positiva contnua nas vias areas durante o sono. A ventilao mecnica no-invasiva pode ser uma medida de suporte temporria para os pacientes com insuficincia respiratria crnica que aguardam transplante pulmonar.11

Abordagem das manifestaes extrapulmonares


Os pacientes com FC e fentipo de insuficincia pancretica excrina devem receber suplementao de enzimas pancreticas nas refeies e nos lanches. De forma prtica, a dose inicial de enzimas para o adulto aproximadamente 500 UI de lipase/kg/refeio e metade dessa dose nos lanches. As doses devem ser ajustadas de acordo com as necessidades clnicas at o mximo de 2.500 UI de lipase/kg/refeio. Os pacientes com insuficncia pancretica esto predispostos m-absoro das vitaminas lipossolveis A, D, E e K. A suplementao dessas vitaminas recomendao de rotina.5 H evidncias de benefcio do cido ursodeoxiclico na doena heptica relacionada com a FC. A dose apropriada 20 mg/kg/dia em duas tomadas. O transplante heptico tem sido uma estratgia teraputica importante para os pacientes com doena heptica crnica avanada.19

286 Fibrose cstica A prevalncia de diabete melito e de intolerncia glicose aumenta com a idade. O rastreamento regular com testes orais de tolerncia glicose, combinado com a vigilncia clnica, permite a interveno precoce com insulina.20 Os princpios para prevenir osteoporose consistem em vigilncia intensa, principalmente durante a puberdade, associada a exerccio fsico e suplementao com clcio e vitaminas D e K. Os bifosfonados, por via oral ou intravenosa, so teis para tratar doena estabelecida.21

Transio da equipe peditrica para a equipe de adultos


O processo de transio dos cuidados de sade entre equipes que lidam com diferentes faixas etrias uma estratgia importante a ser desenvolvida em todos os centros de FC. Embora seja sugerido que a transio ocorra entre os 16 a 18 anos, deve haver flexibilidade, levando em considerao a maturidade e o estado clnico do paciente. Em geral, a transio requer estabilidade clnica da doena. Os pacientes com exacerbao grave, com doena terminal ou em lista de transplante no so candidatos transio.5

Transplante pulmonar
Na FC, a tcnica mais utilizada o transplante pulmonar duplo, por meio de procedimento cirrgico seqencial bilateral, com doador cadavrico. O transplante lobar de doador vivo uma alternativa, especialmente para os pacientes que no podem aguardar na lista por um doador cadavrico, e requer pequena estatura do receptor e proporcionalidade de volume com os rgos a serem enxertados. Os critrios para referenciar o paciente incluem: VEF1 30% menor que previsto; hipoxemia grave; hipercapnia; prejuzo funcional crescente ou aumento na durao e freqncia do tratamento hospitalar para exacerbaes; complicaes pulmonares ameaadoras vida, como hemoptise; aumento da resistncia dos patgenos bacterianos aos antibiticos. Em virtude da maior sobrevida dos pacientes com FC, a utilizao do VEF1 30% menor que previsto tem sido revista como critrio de referenciamento para transplante. A taxa de declnio da funo pulmonar tem sido sugerida como um critrio mais fidedigno. Um novo modelo para referenciamento e predio de mortalidade tem sido proposto, a partir da pontuao de mltiplas variveis clnicas e funcionais.

Prognstico
A doena, descrita inicialmente por Andersen, em 1938, como fibrose cstica do pncreas, tinha at menos de 70 anos atrs um prognstico quase que uniformemente fatal no primeiro ano de vida. Ao longo dos anos, muitos avanos no conhecimento

Pneumologia 287 foram alterando o prognstico da doena e tornando cada vez maior a sobrevivncia desses pacientes at a vida adulta.5 Em pases desenvolvidos, a idade mediana de sobrevida para os indivduos com FC , atualmente, de 36,5 anos, e 43% deles tm mais que 18 anos.5 A sobrevida ps-transplante em 5 anos tem sido de 50%.5

Lembretes

Embora o diagnstico de FC seja geralmente feito na infncia (70% dos casos no primeiro ano de vida), a freqncia do diagnstico na vida adulta tem aumentado.5 Em geral, os pacientes diagnosticados na vida adulta possuem formas no-clssicas de FC. Eles se apresentam com doena respiratria crnica, porm de menor gravidade, com menor freqncia de infeco por P. aeruginosa e com menor freqncia de insuficincia pancretica do que os pacientes com FC diagnosticados na infncia. Alm disso, um outro fator que contribui para a dificuldade diagnstica que uma considervel parcela desses pacientes apresenta teste do suor normal ou limtrofe.5

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

288 Fibrose cstica

Caso clnico
Paciente do sexo feminino, branca, 17 anos de idade, solteira, estudante, descendente de italianos. Histria de bronquite desde a infncia, caracterizada por tosse e expectorao crnicas, com episdios de exacerbao com dispnia e sibilncia, em especial nos meses de outono e inverno. Apresentava infeces respiratrias muito freqentes, que pioraram depois dos 14 anos, quando apresentou quatro pneumonias. No ltimo ms, teve pneumonia mais grave, necessitando de internao hospitalar, ocasio em que foi isolada, identificando-se Pseudomonas aeruginosa no exame cultural do escarro. Vinha em tratamento para asma com corticide inalatrio. Sem queixas gastrintestinais. Hbito intestinal normal. Irm de 19 anos com quadro respiratrio semelhante, porm mais leve. Irm de 14 anos hgida. Pais hgidos.

Exame fsico
Bom estado geral, com mucosas midas e coradas. ndice de massa corporal de 20 kg/m2. Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros, com bulhas normofonticas. Aparelho respiratrio: murmrio vesicular presente em ambos campos pulmonares, tnues crepitaes em teros superiores de ambos campos pulmonares. Abdome: plano, rudos hidroareos presentes, flcido e indolor palpao. Extremidades: hipocratismo digital incipiente.

Exames complementares
Radiograma de trax com aumento da capacidade pulmonar total; espessamento peribrnquico e espessamento de paredes brnquicas bilaterais; tnues opacidades nodulares, opacidades lineares e imagens anulares nos teros superiores de ambos pulmes. No lobo superior direito, rea de impactao mucide. Exame radiolgico dos seios da face com importante opacificao dos seios maxilares e etmoidais. Tomografia computadorizada do trax com alta resoluo: espessamento difuso de paredes brnquicas; bronquiectasias nos lobos superiores; opacidades centrolobulares medindo 3 a 5 mm de dimetro nos lobos superiores com padro de rvore em brotamento; opacidade com aspecto ramificado no lobo superior direito correspondendo a impactao mucide; algumas reas de hipoatenuao e hipovascularizao nos lobos inferiores. Provas de funo pulmonar: espirometria com distrbio ventilatrio obstrutivo moderado. Microbiologia do escarro: Pseudomonas aeruginosa cepas mucides e no-mucides; pesquisa de BAAR, cultural para micobactrias, pesquisa direta e cultural para fungos negativos. Imunoglobulinas normais. HIV no reagente. Pesquisa de gordura fecal em amostra de fezes negativa. Teste do suor: primeira amostra, peso 220 mg, sdio 90 mEq/L e cloretos 96 mEq/L; segunda amostra, peso 250 mg, sdio 86 mEq/L e cloretos 92 mEq/L. Pesquisa da mutao delta F508 positiva em um dos alelos.

Pneumologia 289

A irm mais velha foi submetida avaliao clnica, identificando-se Pseudomonas aeruginosa no escarro, tnues bronquiectasias em lobos superiores, teste do suor positivo e mutao delta F508 positiva em um dos alelos. Concluso: fibrose cstica.

Perguntas
1. 2. 3. 4. 5. O que permitiu a suspeita de fibrose cstica nesta paciente? Por que o diagnstico fibrose cstica? Como se explica o achado de mutao em apenas um alelo? Como se explica a ausncia de insuficincia pancretica? Qual a proposta de tratamento neste caso?

Respostas
1. A etnia branca, a histria de doena respiratria crnica desde a infncia, as infeces respiratrias de repetio, o achado de hipocratismo digital, a identificao de Pseudomonas aeruginosa no escarro e a histria familiar de doena respiratria. 2. A confirmao diagnstica foi feita pelos achados clnicos compatveis, associada evidncia de dois testes do suor positivos (cloretos > 60 mEq/l) em amostra de suor adequada. 3. Em nosso meio, em geral s feita a pesquisa de uma a cinco mutaes da FC. Como existe mais de 1.000 mutaes descritas, a no-identificao de mutaes no exclui o diagnstico. 4. Em geral, os pacientes diagnosticados na vida adulta possuem formas no-clssicas de FC. Eles se apresentam com doena respiratria crnica, porm de menor gravidade e com menor freqncia de insuficincia pancretica do que os pacientes com FC diagnosticados na infncia. 5. A proposta de tratamento inicial incluiria: orientao nutricional; fisioterapia respiratria, pelo menos duas vezes ao dia; uso de broncodilatador inalatrio durante a fisioterapia; atividade fsica regular; antibitico inalatriio supressivo anti-Pseudomonas; dornase- inalatria uma vez ao dia; disponibilizao de um esquema antibitico oral de reserva para caso de exacerbao infecciosa, cobrindo os germes identificados no exame cultural de escarro; tratamento da hiper-reatividade brnquica com corticide inalatrio. O uso da azitromicina 500 mg trs vezes por semana poderia ser ainda uma alternativa para reduzir a inflamao e o nmero de exacerbaes infecciosas.

290 Fibrose cstica

Referncias
1. Rosenstein BJ. What is a cystic fibrosis diagnosis? Clin Chest Med. 1998 Sep; 19(3): 423-41. 2. Orenstein DM, Rosenstein BJ, Stern RC. Cystic fibrosis: medical care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; c2000. 3. Ackerman MJ, Clapham DE. Ion channelsbasic science and clinical disease. N Engl J Med. 1997 May 29; 336(22): 1575-86. 4. Rosenstein BJ, Cutting GR. The diagnosis of cystic fibrosis: a consensus statement. Cystic Fibrosis Foundation Consensus Panel. J Pediatr. 1998 Apr; 132(4): 589-95. Review. 5. Yankaskas JR, Marshall BC, Sufian B, Simon RH, Rodman D. Cystic fibrosis adult care: consensus conference report. Chest. 2004 Jan; 125(1 Suppl): 1S-39S. 6. Bush A, Alton EWFW, Davies JC, Griesenbach U, Jaffe A. Cystic fibrosis in the 21st century. Basel: Karger; 2006. (Progress in Respiratory Research; 34) 7. Karczeski BA, Cutting GR. Diagnosis of cystic fibrosis, CFTR-related disease and screening. In: Bush A, Alton EWFW, Davies JC, Griesenbach U, Jaffe A. Cystic fibrosis in the 21st century. Basel: Karger; 2006. p. 69-76. (Progress in Respiratory Research; 34) 8. Ramsey BW. Management of pulmonary disease in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 1996 Jul 18; 335(3): 179-88. 9. Ratjen F, Dring G. Cystic fibrosis. Lancet. 2003 Feb 22; 361(9358): 681-9. 10. Noone PG, Knowles MR. Standard therapy of cystic fibrosis lung disease. In: Yankaskas JR, Knowles MR, editors. Cystic fibrosis in adults. Philadelphia: Lippincott-Raven; 1999. p. 145-73. 11. Marshall BC, Samuelson WM. Basic therapies in cystic fibrosis. Does standard therapy work? Clin Chest Med. 1998 Sep; 19(3): 487-504, vi. 12. Gibson RL, Burns JL, Ramsey BW. Pathophysiology and management of pulmonary infections in cystic fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Oct 15; 168(8): 918-51. 13. Davies JC. Current and novel antimicrobial approaches. Prog Respir Res. 2006; 34: 180-6. 14. Ryan G, Mukhopadhyay S, Singh M. Nebulised anti-pseudomonal antibiotics for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2003; (3): CD001021. 15. McArdle JR, Talwalkar JS. Macrolides in cystic fibrosis. Clin Chest Med. 2007 Jun; 28(2): 347-60. 16. Southern KW, Barker PM, Solis A. Macrolide antibiotics for cystic fibrosis. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD002203. 17. Elkins MR, Robinson M, Rose BR, Harbour C, Moriarty CP, Marks GB, et al. A controlled trial of long-term inhaled hypertonic saline in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 2006 Jan 19; 354(3): 229-40. 18. Konstan MW, Byard PJ, Hoppel CL, Davis PB. Effect of high-dose ibuprofen in patients with cystic fibrosis. N Engl J Med. 1995 Mar 30; 332(13): 848-54.

Pneumologia 291
19. Westaby D. Cystic fibrosis: liver disease. In: Bush A, Alton EWFW, Davies JC, Griesenbach U, Jaffe A. Cystic fibrosis in the 21st century. Basel: Karger; 2006. p. 251-61. (Progress in Respiratory Research; 34) 20. Bridges NSK. Diabetes in cystic fibrosis. Prog Respir Res. 2006; 34: 278-83. 21. Elkin S. Arthritis, vasculitis and bone disease. Prog Respir Res. 2006; 34: 270-7.

Captulo 19

Cncer do pulmo
Mauro Zamboni

Introduo
O cncer do pulmo, at o incio do sculo XX, era uma doena rara, mas que vem crescendo progressivamente nos ltimos anos. Hoje em dia, a principal causa de morte entre os homens na Amrica do Norte e na Europa, e sua mortalidade vem aumentando significativamente entre as populaes da Amrica Latina, da sia e da frica. Essa modificao no comportamento da doena foi observada a partir da dcada de 1920, quando o nmero de casos comeou a crescer geometricamente, transformando-se em uma verdadeira epidemia mundial neste incio do sculo XXI.

Aspectos epidemiolgicos
Atualmente, o cncer do pulmo uma doena neoplsica comum, apesar de ser a mais mortal em todo o mundo. o mais freqente tipo de cncer, e sua incidncia continua aumentando (em torno de 0,5% ao ano), principalmente entre as mulheres. Atualmente a principal causa de morte por neoplasia entre os homens e as mulheres em todo o mundo. Nos EUA, em 2007, estimou-se em 213.380 os novos casos de cncer do pulmo, 114.760 entre os homens e 98.620 entre as mulheres. Excetuandose o cncer da prstata, nos homens, e o da mama, nas mulheres, o de pulmo a neoplasia maligna mais freqentemente diagnosticada naquele pas, representando 15% de todos esses tumores. O cncer do pulmo a primeira causa de morte por cncer nos homens (31%) e nas mulheres (26%). responsvel por 30% de todas as mortes por cncer, porcentagem maior do que a do cncer da mama, da prstata, do clon e do ovrio somadas. A estimativa de bito por essa neoplasia, nos EUA, em 2007, de 160.390 casos 89.510 homens e 70.880 mulheres. Em todo o mundo o nmero de bitos secundrios ao cncer do pulmo ultrapassa os 1.200.000 casos. No Brasil, em 2006, estimou-se que o nmero de novos casos de cncer do pulmo seria de 17.850 entre os homens e de 9.320 entre as mulheres. Esses valores

294 Cncer do pulmo correspondem a um risco estimado de 19 casos novos a cada 100 mil homens e 10 para cada 100 mil mulheres. A maioria dos casos de cncer do pulmo ocorre entre os 50 e 70 anos. Em pacientes com menos de 40 anos, sua incidncia menor do que 5%. Sua morbidade e sua mortalidade vm crescendo progressiva e continuadamente. Contudo, nos ltimos 15 anos, observou-se uma estabilizao da mortalidade entre os homens e um acrscimo entre as mulheres. Isso se deve a uma modificao no vcio de fumar: os homens vm abandonando o tabagismo em maior nmero do que as mulheres. A Organizao Mundial da Sade estimou que, em 1977, o cncer do pulmo era a dcima causa mais comum de morte em todo o mundo, respondendo por mais de 1.200.000 de bitos/ano. Calcula-se que, em 2020, essa doena alcanar a quinta colocao.1-6

Etiologia
O tabagismo o grande responsvel pela altssima incidncia do cncer do pulmo: 90% dos pacientes so fumantes ou ex-fumantes e em torno de 3% so fumantes passivos. Os responsveis pelo desenvolvimento da doena so os inmeros carcingenos contidos na fumaa inalada diretamente pelo fumante e na fumaa do ambiente, liberada do tabaco queimado entre as tragadas e somada fumaa exalada pelo fumante. Embora o risco de cncer do pulmo diminua significativamente depois da cessao do fumo, a reduo total do risco da doena leva anos, e o risco de um indivduo nunca retorna ao nvel de outro que nunca fumou. Sabe-se que as populaes com exposio ao fumo de 20 maos/ano ou mais tm sido consideradas as de mais alto risco. Devido ao grande nmero de antigos fumantes, os novos casos de cncer do pulmo so diagnosticados de forma mais comum nos fumantes antigos que nos jovens. Em resumo, o papel esmagador do tabagismo como principal causa do cncer do pulmo est bem estabelecido nos ltimos 50 anos. Mais de 90% dos tumores do pulmo podem ser evitados simplesmente abandonando-se o fumo. O tabagismo, atualmente, uma epidemia mundial entre as mulheres jovens, e isto poder ser traduzido, nos prximos anos, pelo aumento expressivo na incidncia das doenas relacionadas com o cigarro nessa populao.2

Fisiopatogenia
O cncer desenvolve-se em mltiplas etapas, nas quais as clulas se tornam malignas por vrias alteraes genticas que afetam seu crescimento, sua diferenciao e sua sobrevida, incluindo a mutao dos genes supressores tumorais, a ativao dos on-

Pneumologia 295 cogenes e a transformao dos genes apoptticos. Isso parece se dever inflamao crnica que acompanha a exposio contnua e prolongada ao fumo e contribui para o desenvolvimento do cncer do pulmo. O cncer do pulmo classificado em duas categorias principais: de clulas nopequenas (CPCNP) e de pequenas clulas (CPPC). Dentro dessas duas categorias principais, esto quatro tipos histolgicos bsicos, que so responsveis por mais de 90% dos casos. O CPCNP apresenta trs tipos principais: o carcinoma de clulas escamosas (25 a 35% dos casos), que se origina do epitlio brnquico e mostra, tipicamente, localizao mais central; o adenocarcinoma ( 25 a 35% dos casos), que origina-se das glndulas mucosas e, tipicamente, localiza-se perifericamente; e o carcinoma de grandes clulas (10% dos casos), um grupo heterogneo dos tumores mal diferenciados que no apresenta aspectos de adenocarcinoma, carcinoma escamoso ou CPPC. Um subtipo distinto do adenocarcinoma o carcinoma bronquoloalveolar, que se origina das clulas epiteliais na poro distal da via respiratria, atapetando os alvolos, e se apresenta, mais comumente, como um infiltrado difuso em ambos os pulmes ou como ndulos nicos ou mltiplos. O CPPC (20 a 25% dos casos) de origem brnquica e, de modo peculiar, se inicia como uma leso central que pode, com freqncia, estreitar ou obstruir os brnquios. As linfoadenomegalias hilares e mediastinais, bem como a presena de doena metasttica, esto comumente presentes no momento do diagnstico. Para fins de estadiamento e tratamento, o CPCNP e o CPPC so vistos de modo diferente, como ser visto adiante.

Quadro clnico e diagnstico


Apesar dos avanos tecnolgicos alcanados nos ltimos anos, no diagnstico e no tratamento do cncer do pulmo, a mortalidade em cinco anos dos pacientes com essa neoplasia varia de 87 a 90%, e a sobrevivncia em cinco anos se mantm em torno de 15%. Esses dados demonstram a agressividade da doena. Os altos ndices de mortalidade e a pequena sobrevivncia em cinco anos se devem principalmente ao fato de o cncer do pulmo se apresentar nas suas formas mais avanadas no momento do diagnstico e pouca eficcia do tratamento disponvel atualmente, com respostas aceitveis apenas em um nmero reduzido de pacientes. De cada 100 novos casos de cncer do pulmo, 80 so inoperveis e a maioria deles morre dentro de trs anos; somente dois ou trs deles estaro vivos aps cinco anos. Dos 20 pacientes com doena localizada, quase todos portadores de CPCNP, a maioria deles possui tumor passvel de resseco cirrgica e 30% deles estaro vivos aps cinco anos. Mais de 90% dos pacientes com cncer do pulmo so sintomticos no momento do diagnstico. Os sinais e sintomas dessa neoplasia so secundrios: 1) ao crescimento do tumor primrio; 2) ao comprometimento loco-regional; 3) disseminao a distncia; ou 4) s sndromes paraneoplsicas.2,3

296 Cncer do pulmo

Sinais e sintomas relacionados ao crescimento do tumor primrio


Radiografia do trax (raio X)
O raio X do trax desempenha papel fundamental no diagnstico do cncer do pulmo nos pacientes assintomticos e tem uma sensibilidade maior do que a citologia do escarro. O cncer do pulmo se origina mais comumente nos lobos superiores do que nos lobos inferiores e mais no pulmo direito do que no pulmo esquerdo. A localizao mais comum das neoplasias dos pulmes o segmento anterior do lobo superior direito. Infelizmente, por causa da superposio das imagens das clavculas e dos primeiros arcos costais, os lobos superiores so regies de difcil avaliao radiolgica. O crescimento do tumor primrio do pulmo pode ser central ou perifrico, e essas formas de apresentao esto relacionadas com os diferentes sintomas apresentados pelos pacientes. Os tumores centrais se originam nos brnquios principais ou nos brnquios segmentares proximais e lobares, e os sintomas mais comumente associados com essa forma de apresentao so: tosse seca e no-produtiva; hemoptise; dispnia obstrutiva; sibilos localizados; febre, secundria a pneumonite obstrutiva, e dor torcica vaga, persistente e de localizao imprecisa. Os tumores perifricos se localizam nas vias areas distais, e os sintomas mais comumente a eles relacionados so: tosse, dispnia e dor torcica do tipo pleurtica e bem-localizada. Os adenocarcinomas e os carcinomas indiferenciados de grandes clulas se apresentam mais comumente como leses nodulares e localizadas na periferia dos pulmes. Nesses casos, a linfoadenomegalia hilar ou mediastinal rara e, ocasionalmente, a manifestao inicial da doena o derrame pleural. Os tumores que se apresentam como ndulos perifricos geralmente s so observados na radiografia do trax quando seu dimetro alcana 1 cm. A maioria dos carcinomas escamosos e dos CPPCs apresenta-se, ao estudo radiolgico do trax, como massas hilares. O aumento hilar , provavelmente, o achado radiolgico mais comum nos pacientes com cncer do pulmo. Esse aumento pode ser devido ao prprio tumor, ao aumento dos linfonodos do hilo ou a ambos. As grandes massas hilares e mediastinais esto mais comumente associadas ao CPPC. A cavitao tpica do carcinoma escamoso, mas tambm pode estar presente no carcinoma de grandes clulas.1-3

Tosse
A tosse, seca ou produtiva, o sintoma mais comum associado ao cncer do pulmo. A maioria dos pacientes com suspeita de cncer do pulmo fumante de longa data e freqentemente portador de bronquite crnica. Por isso, a tosse e a expecto-

Pneumologia 297 rao, habitualmente presentes nesses pacientes, com freqncia no so devidamente valorizadas. Portanto, qualquer modificao no padro da tosse j existente ou alterao na quantidade de expectorao so consideradas suspeitas e merecem investigao. A tosse pode ser causada por um pequeno tumor agindo como um corpo estranho dentro do brnquio ou pode ser secundria ulcerao da mucosa. um sintoma comum a todo paciente com cncer do pulmo de qualquer localizao, entretanto ela mais comumente observada nos portadores de tumores centrais.2

Hemoptise
A hemoptise est presente em um tero dos casos das neoplasias pulmonares. Por isso, toda hemoptise, em indivduo com mais de 40 anos, deve ser investigada com raio X do trax e broncofibroscopia. Aproximadamente 20% de todos os casos de hemoptise resultam do cncer do pulmo. A quantidade de sangue expelida na tosse pode variar desde as pequenas quantidades capazes de salpicar ou raiar o escarro, at as volumosas hemoptises secundrias rotura das veias brnquicas resultantes da invaso tumoral. Nas metstases pulmonares oriundas de neoplasias extrapulmonares, a hemoptise rara.2

Dispnia, sibilo e estridor


A dispnia geralmente causada pela obstruo tumoral de um brnquio principal ou da traquia. Os tumores perifricos somente causam dispnia quando so suficientemente grandes para interferir na funo pulmonar, quando associados aos derrames pleurais volumosos ou como conseqncia de extensa linfangite carcinomatosa. O sibilo causado pelo estreitamento de um grande brnquio, pela obstruo tumoral ou pela compresso extrnseca, e tem significado quando unilateral, localizado e de origem recente. O estridor produzido pela obstruo quase total do brnquio principal ou da traquia, em sua poro inferior, e geralmente pouco valorizado pelo paciente.2

Febre
A febre e os calafrios podem estar presentes nos pacientes com cncer do pulmo como manifestaes secundrias pneumonite obstrutiva ou atelectasia. Todos os pacientes, especialmente aqueles com mais de 40 anos e fumantes, e que tenham pneumonias recorrentes, com a mesma localizao ou de resoluo prolongada, devem ser investigados com o objetivo de se afastar a possibilidade de uma neoplasia pulmonar. O abscesso do pulmo como conseqncia da necrose de uma massa tumoral tambm pode ser o responsvel pela febre e, nesses casos, a hemoptise e a expectorao purulenta e ftida so comuns.2

298 Cncer do pulmo

Sinais e sintomas devidos disseminao locorregional do cncer do pulmo


A disseminao intratorcica do cncer do pulmo, tanto por extenso direta quanto pela linfangite carcinomatosa, pode produzir uma variedade de sinais e sintomas. Eles so secundrios ao envolvimento de nervos (frnico e larngeo recorrente, plexo braquial, troncos e plexos simpticos), dos grandes vasos (veia cava superior), de vsceras (esfago, pericrdio e corao), do diafragma e da parede torcica. A linfoadenomegalia mediastinal raramente causa sintomas, a menos que seja volumosa e comprima o esfago, a veia cava superior ou cause opresso retroesternal e dor torcica. Os locais mais comuns de encontrarmos linfonodos visveis ou palpveis so as fossas supraclaviculares. Elas esto envolvidas em aproximadamente 15 a 20% dos pacientes com cncer do pulmo, desde o incio ou durante o curso da doena. Os linfonodos escalenos esto envolvidos menos comumente, mas, com freqncia, esto comprometidos nos tumores dos lobos superiores. Na maioria dos casos esses achados contra-indicam o tratamento cirrgico do paciente.1,2,4

Tumor de Pancoast-Tobias e Sndrome de Horner


Os tumores de Pancoast-Tobias localizam-se posteriormente no pice dos lobos superiores, junto ao plexo braquial. Comumente causam sintomas e sinais relacionados infiltrao neoplsica das razes do 8o nervo cervical e do 1o e 2o nervos torcicos. So freqentes dor, alterao na temperatura cutnea e atrofia muscular do ombro e das pores do membro superior secundria ao comprometimento nervoso. No cncer do pulmo, a incidncia da sndrome e seus sintomas de aproximadamente 4%, e comum o atraso no diagnstico em at um ano, desde o incio das queixas dos pacientes. A maioria dos tumores de Pancoast-Tobias do tipo escamoso, de crescimento lento e raramente produz metstases a distncia. O tumor pode invadir a pleura e a parede torcica, causando a destruio da 1a e 2a costelas causando intensa dor. Pode tambm invadir e destruir o corpo vertebral. A Sndrome de Horner comum no tumor de Pancoast-Tobias. Ela secundria ao envolvimento da cadeia simptica e do gnglio estrelado, causando enoftalmia unilateral, ptose palpebral, miose e anidrose ipsilateral da face e do membro superior.2,4

Sndrome da veia cava superior (SVCS)


A obstruo da veia cava superior um processo subagudo ou agudo, na maioria das vezes causada por uma neoplasia maligna intratorcica. Essas podem ser, em at 90% dos casos, o cncer do pulmo, os linfomas ou os tumores mediastinais primrios ou metastticos. O cncer do pulmo o responsvel por 46 a 75% de todos os casos da SVCS. Esta secundria compresso, invaso e, ocasionalmente,

Pneumologia 299 formao de um trombo endoluminal. Os pacientes com SVCS apresentam-se com edema e pletora faciais, do pescoo e das plpebras, alm da dilatao das veias do pescoo, do ombro, da parede anterior do trax e dos membros superiores. A cianose dos membros superiores e da face comum. Outros sintomas associados a ela so cefalia, tonteira, vertigem, viso borrada, tosse sncope, dispnia, dor torcica, tosse e disfagia. A associao da SVCS com a obstruo das vias areas superiores e com sinais de edema cerebral sinal de mau prognstico. Entre as neoplasias pulmonares, a que mais comumente causa a SVCS o CPPC, em 40% das vezes, seguido pelo carcinoma escamoso.2,4

Paralisia do nervo larngeo recorrente e do nervo frnico


Em um paciente com cncer do pulmo, a rouquido e a paralisia de um hemidiafragma so achados incomuns no momento do diagnstico (5 e 1%, respectivamente), mas so observados, com freqncia, nas fases tardias da doena. A rouquido secundria compresso ou invaso do nervo larngeo recorrente pelo tumor, e encontrada associada, mais comumente, aos tumores do lobo superior do pulmo esquerdo. A neoplasia do pulmo tambm pode comprometer o nervo frnico. A radiografia do trax mostra a elevao do hemidiafragma afetado e a fluoroscopia pode demonstrar a movimentao paradoxal do msculo durante a inspirao e a expirao. A paralisia diafragmtica pode contribuir para a dispnia do paciente com tumor do pulmo.2,4

Parede torcica
A dor torcica comum nos pacientes com neoplasias pulmonares, e mais da metade desses pacientes desenvolvem esse sintoma durante o curso de sua doena. Ela geralmente surda, intermitente, podendo durar alguns minutos ou horas, e em geral do mesmo lado do tumor, sem relao com a respirao ou com a tosse. Quando a dor intensa, persistente, bem localizada, do tipo pleurtica, e piora com a tosse, ela est comumente relacionada com a invaso neoplsica da pleura parietal e/ou da parede torcica, com eroso dos arcos costais. A dor no ombro pode ser secundria ao tumor de Pancoast-Tobias ou referida, devido a um tumor do lobo inferior que invade a poro central do diafragma inervado pelo nervo frnico. A dor torcica, geralmente associada tosse e dispnia, pode ser associada compresso neoplsica da artria pulmonar.2,4

Pleura e diafragma
O derrame pleural um achado comum nos pacientes portadores de neoplasia do pulmo devido invaso neoplsica da pleura visceral. Ele pode ser secundrio obstruo dos linfonodos mediastinais pelo tumor, atelectasia obstrutiva com pneu-

300 Cncer do pulmo monia ou, menos comumente, coexistncia de outras doenas no-malignas, como, por exemplo, a insuficincia cardaca congestiva, a infeco pulmonar, a tuberculose, etc. Independentemente do seu mecanismo de formao, a presena de derrame pleural est associada com um mau prognstico, mesmo quando a citologia est negativa. O comprometimento pleural ocorre em 8 a 15% dos pacientes com cncer do pulmo e assintomtico em 25% deles. Quando sintomticos, as principais queixas so a dispnia, a dor torcica e a tosse. A dor torcica do tipo pleurtica est geralmente associada fase inicial da invaso neoplsica da pleura e melhora com o aumento do volume do derrame. Ele normalmente hemorrgico, mas pode ser amarelo citrino ou claro.2,4

Corao
As metstases para o corao e para o pericrdio ocorrem por migrao linftica retrgrada das clulas tumorais. Outras vias para o implante das clulas neoplsicas nesses locais incluem a disseminao hematognica e a invaso tumoral direta. O envolvimento metasttico do corao ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes com cncer do pulmo, sendo que em 16% desses pacientes o tamponamento pericrdico est presente. Na neoplasia primria do pulmo, o pericrdio mais freqentemente acometido do que o corao. As duas manifestaes mais comuns do envolvimento do pericrdio nos portadores de neoplasias pulmonares so o incio sbito de arritmia cardaca (taquicardia sinusal ou fibrilao atrial) e o aumento da rea cardaca na radiografia do trax, com ou sem sintomas da insuficincia cardaca direita. O tamponamento cardaco causado pela pericardite carcinomatosa uma complicao grave e que coloca em risco a vida do paciente. Os efeitos hemodinmicos do acmulo de lquido pericrdico causam um aumento na presso intrapericrdica, diminuio do enchimento diastlico e diminuio do dbito cardaco. Em alguns casos, existe uma evoluo rpida para choque, parada cardaca e bito.2,4

Esfago
A disfagia um sintoma incomum nos pacientes com carcinoma broncognico (2%), embora os linfonodos aumentados do mediastino posterior comumente comprimam o esfago. Entretanto, o usual que os linfonodos aumentados de tamanho desviem o esfago, produzindo uma deformidade que no capaz de comprometer sua funo. Somente quando a parede do esfago invadida pela neoplasia que existe a possibilidade de obstruo do rgo, e ela acontece mais freqentemente quando o tumor primrio do pulmo tem origem no brnquio principal esquerdo. A presena de disfagia geralmente est relacionada com a presena de doena avanada e inopervel. A disfagia tambm pode ser uma manifestao decorrente da paralisia do nervo

Pneumologia 301 larngeo recorrente. Complicao das mais temidas e com alto ndice de mortalidade a presena, nos pacientes com neoplasias pulmonares, de fstula broncoesofgica.2,4

Sinais e sintomas devidos dissemino extratorcica do cncer do pulmo


Uma vez que o diagnstico do cncer do pulmo foi estabelecido, o conhecimento da extenso de seu comprometimento representa o prximo e mais importante passo na avaliao do paciente, pois essa avaliao tem importncia fundamental na escolha da estratgia teraputica e na anlise da sobrevida. O grande volume de sangue que flui pelos pulmes por meio dos vasos pulmonares o responsvel pela precoce e freqente disseminao hematognica do cncer do pulmo. A freqncia das metstases extratorcicas varia de acordo com o tipo celular e a diferenciao histolgica do tumor: maior no CPPC e nos tumores pouco diferenciados. No grupo dos CPCNP, as metstases a distncia predominam no adenocarcinoma, seguido pelo carcinoma indiferenciado de grandes clulas e pelo carcinoma escamoso. As metstases extratorcicas do cncer de pulmo so mais freqentemente encontradas no sistema nervoso central, nos ossos, no fgado e nas adrenais, nessa ordem.1-4

Sistema nervoso central (SNC)


Os compartimentos anatmicos do crebro mais comumente envolvidos pelas metstases so a calvria, as leptomeninges e o parnquima cerebral. O cncer do pulmo a neoplasia que mais comumente produz metstases para o crebro, sendo o responsvel por 40 a 60% de todas as metstases para o SNC. Dez por cento de todos os pacientes com neoplasia pulmonar apresentam metstases para o SNC no momento do diagnstico e outros 15 a 20% vo desenvolv-las no curso de sua doena. Aproximadamente 80 a 85% das metstases para o parnquima cerebral comprometem os lobos frontais, enquanto 10 a 15% delas acometem o cerebelo. Os sinais e sintomas das metstases para o SNC so cefalia, nusea, vmito, alterao mental, fraqueza, crises convulsivas e depresso; os menos comuns so sinais neurolgicos focais, hemiparesia unilateral, crises convulsivas focais, anormalidades nos pares cranianos, alterao na funo cerebelar e afasia. A cefalia o sintoma mais comum, est presente em 50% dos casos e em geral est associada a sinais e sintomas de hipertenso intracraniana, como letargia, confuso mental e edema da papila. Outra complicao das metstases para o SNC diz respeito ao acometimento da medula ao longo de seu eixo. A compresso medular ocorre em 3% dos pacientes com cncer do pulmo, sendo mais comum nos portadores do CPPC. Seus sinais e

302 Cncer do pulmo sintomas mais comuns so: dor lombar ou radicular, fraqueza, distrbio da sensibilidade, diminuio da fora muscular e disfuno esfincteriana.1-4

Ossos
Os pacientes com cncer do pulmo desenvolvem metstases sseas em 25% dos casos, e 80% delas se localizam no esqueleto axial. Os stios mais acometidos so a coluna, a bacia, as costelas e o fmur. Mais raramente esto acometidos a calota craniana, os ossos longos dos membros e a escpula. Os sinais e sintomas mais comuns associados s metstases sseas so dor localizada, fraturas patolgicas, hipercalcemia, dficit neurolgico e imobilidade. Radiologicamente, a maioria das metstases sseas secundrias ao cncer do pulmo so osteoltica. O diagnstico pode ser estabelecido a partir do quadro clnico combinado com as alteraes na fosfatase alcalina e no clcio srico, as alteraes radiolgicas e a cintilografia ssea. A tomografia computadorizada e a ressonncia magntica podem detectar uma leso ltica do osso que ainda no tenha sido notada na radiografia convencional.1-4

Fgado
As metstases hepticas ocorrem em 1 a 35% dos pacientes com cncer do pulmo, mais comumente nas fases avanadas da doena. Os sintomas e sinais mais caractersticos so anorexia, dor epigstrica e hepatomegalia multinodular. A ictercia e a ascite so incomuns.1-4

Adrenais
As adrenais so locais comuns de metstases do cncer do pulmo. Sua incidncia varia de 1,9 a 21,4% e na maioria das vezes assintomtica. Por isso a importncia de se incluir no estudo tomogrfico do trax a tomografia computadorizada do andar superior do abdome em todo paciente portador de cncer do pulmo. Sua sensibilidade, com esse objetivo, varia de 41 a 90%.1-4

Sndromes paraneoplsicas
O termo sndrome paraneoplsica utilizado para identificar um grupo de sinais e sintomas secundrios s neoplasias que ocorrem em locais distantes do tumor primitivo e de suas metstases. Elas so causadas pela produo sistmica pelo tumor de diversas substncias, como polipeptdeos, hormnios, anticorpos, complexos imunes, prostaglandinas, citocinas e ocorrem em pelo menos 10% dos pacientes com cncer do pulmo. s vezes, distinguir a neoplasia verdadeira da sndrome paraneoplsica bastante difcil. A intensidade e a gravidade dos seus sintomas podem no estar relacionados com o tamanho do tumor primrio. Eles podem tanto

Pneumologia 303 preceder o diagnstico da doena maligna bem como podem ocorrer nas fases tardias da doena. Podem, tambm, ser o primeiro sinal de recorrncia da doena. As sndromes paraneoplsicas mais comumente associadas ao cncer do pulmo so: (1) as endcrinas (sndrome de Cushing), (2) hipercalcemia; (3) as neurolgicas (neuropatia perifrica sensorial subaguda, encefalomielite, neuropatia autonmica, sndrome miastnica de Lambert-Eaton e polimiosite); (4) a osteoartropatia hipertrfica (caracterizada por baqueteamento digital, proliferao periostal dos ossos longos e artrite), que uma das sndromes paraneoplsicas mais comumente associadas ao cncer do pulmo.1-4,6

Tcnicas de diagnstico
A avaliao por imagem (radiografia [raio X] e tomografia computadorizada [TC] do trax, cintilografias, etc.) do paciente com doena pulmonar motivo de dois outros captulos desse manual. O diagnstico do cncer do pulmo depende por completo da amostra cito ou histopatolgica na qual se possa confirmar a neoplasia e definir seu tipo. Sero abordadas nesta seo as tcnicas capazes de definir o tipo da neoplasia pulmonar, como citologia do escarro, broncoscopia, puno transtorcica e as tcnicas cirrgicas. A citologia do escarro um mtodo no-invasivo de muita utilidade na definio diagnstica do cncer do pulmo. Seu rendimento depende da existncia de expectorao, do tamanho e localizao do tumor e da experincia do citopatologista. Sua sensibilidade para os tumores proximais est em torno de 80%. Para os tumores perifricos e menores que 3 cm seu rendimento menor do que 20%. O nmero apropriado de amostras que devem ser coletadas no est bem definido, mas o recomendado que se colha trs amostras matinais em trs dias consecutivos. A broncofibroscopia comumente utilizada para o diagnstico e o estadiamento do cncer do pulmo. As alteraes endoscopicamente visveis devem ser lavadas, escovadas e biopsiadas. A bipsia transbrnquica est indicada nas leses submucosas e naquelas que causam compresso extrnseca. Nas leses visveis seu rendimento fica em torno de 80%. As leses perifricas podem ser acessadas pela broncofibroscopia por meio da bipsia transbrnquica guiada ou no pela fluoroscopia. O tamanho da leso um fator determinante do rendimento da broncofibroscopia: menor que 25% para as leses menor que 2 cm; entre 60 e 70% para as leses maiores que 2 cm e em torno de 80% para as leses maiores que 4 cm. A bipsia transbrnquica tambm capaz de diagnosticar a linfangite carcinomatosa. Com a finalidade do estadiamento da neoplasia pulmonar, a broncofibroscopia pode, ocasionalmente, identificar a presena de leses sincrnicas, avaliar a extenso proximal do tumor e facilitar o acesso aos linfonodos paratraqueais, subcarinal e hilar por meio da puno aspirativa com agulha. Embora sua utilizao continue sendo um desafio, a puno aspirativa transbrnquica por agulha (agulha de Wang) tem uma sensibilidade de

304 Cncer do pulmo 50% e uma especificidade de 90% no estadiamento do mediastino nos pacientes portadores de neoplasias pulmonares. A puno aspirativa percutnea com agulha fina utilizada na abordagem diagnstica das leses pulmonares perifricas, nas leses pleurais e nas da parede torcica. Com freqncia, ela orientada pela fluoroscopia ou pela TC. Sua positividade est em torno de 90%. O pneumotrax sua principal complicao e ocorre em, aproximadamente, 30% dos casos, mas, somente 15% deles necessitam de drenagem pleural. O implante tumoral no trajeto da agulha uma complicao muito rara. A puno aspirativa por agulha, guiada pela fluoroscopia, tambm til no diagnstico das metstases hepticas, sseas e adrenais. A mediastinoscopia cervical e a mediastinotomia anterior tm sido utilizadas tradicionalmente para o diagnstico do cncer do pulmo e principalmente para o estadiamento mediastinal. A mediastinoscopia cervical alcana os linfonodos paratraqueais direita e os subcarinais, e, por meio da mediastinotomia anterior, podese alcanar os linfonodos paratraqueais esquerda, os supra-articos e os da janela aortopulmonar. A mediastinoscopia est indicada para os pacientes portadores de CPNPC, candidatos cirurgia, nos quais a TC do trax identificou, no mediastino, linfonodos maiores que 1 cm no seu menor dimetro.2-4,6

Estadiamento do cncer do pulmo


O estadiamento a avaliao da extenso da doena neoplsica de um paciente, permitindo seu agrupamento com outros pacientes com extenso de doena semelhante e objetivando uniformizar os tratamentos e facilitar a anlise de dados epidemiolgicos. O estadiamento baseia-se na avaliao do tamanho, da localizao e do grau de invaso do tumor primrio, bem como na identificao da possvel presena de doena loco-regional ou metasttica. O atual sistema de estadiamento do cncer do pulmo baseia-se naquele proposto por Denoix, em 1946, no qual so avaliados o tumor (T), os linfonodos (N) e a presena ou no de metstases a distncia (M). O estadiamento do cncer do pulmo segue as normas do International System for Staging Lung Cancer, proposto em 1986 por Mountain, e atualizado em 1997.1,2,6

Tratamento do carcinoma de clulas no-pequenas do pulmo (CNCNP)


O tratamento cirrgico o nico capaz de curar o paciente portador de cncer do pulmo. Por isso, todos os esforos devem ser utilizados no sentido de se conseguir operar o maior nmero possvel de pacientes. Os candidatos resseco cirrgica devem, inicialmente, ser submetidos a uma criteriosa avaliao clnica com o objetivo de analisarem os possveis riscos para

Pneumologia 305

Tabela 19.1 Estadiamento do carcinoma do pulmo de clulas no-pequenas


T Tx T0 Tis T1 T2 Tumor primrio Citologia positiva sem evidncia de tumor Sem evidncia do tumor primrio Carcinoma in situ Tumor 3 cm, sem invaso do brnquio lobar Tumor 3 cm ou de qualquer tamanho, com invaso da pleura visceral, neumonite obstrutiva ou atelectasia Tumor em brnquio lobar ou a pelo menos 2 cm Distal da carina Tumor de qualquer tamanho com extenso direta parede torcica (incluindo tumor de pancoast), ao diafragma, pleura mediastinal ou ao pericrdio Tumor com atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmo Tumor de qualquer tamanho, com invaso do mediastino, do corao, dos grandes vasos, da traquia, do esfago, dos corpos vertebrais, da carina principal ou associado a um derrame pleural maligno Envolvimento linfonodal Sem metstases para linfonodos regionais Metstases para linfonodos peribrnquicos, hilares do mesmo lado ou ambos, incluindo extenso direta Metstases para linfonodos mediastinais do mesmo lado e para linfonodos subcarinais Metstases para linfonodos mediastinais contralateral, hilares contralaterais, supraclaviculares ou pr-escalnicos do mesmo lado ou contralaterais Metstases a distncia Sem metstases a distncia (conhecidas) Metstases a distncia presentes

T3

T4

N N0 N1 N2 N3

M M0 M1

complicaes peroperatrias e ps-operatrias. Dessa avaliao fazem parte histria clnica, exame fsico e exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, dosagem da glicose, uria, creatinina, albumina, clcio, fosfatase alcalina, gama glutamiltransferase, fosfatase alcalina, desidrogenase ltica e gasometria arterial). Da avaliao cardiovascular faz parte o eletrocardiograma. Outros exames, como o ecocardiograma, o teste ergomtrico com a medida do consumo de oxignio, o cateterismo cardaco e o exame das cartidas, da aorta abdominal e das artrias dos membros inferiores sero realizados de acordo com o resultado do eletrocardiograma e da histria clnica do paciente.

306 Cncer do pulmo


Tumor 3 cm no seu maior dimetro circundado por parnquima pulmonar ou pleural visceral (1) ou Tumor endobrnquico, prximo a um brnquio lobar (2)

Figura 19.1 Tumor T1.

Esfago

Figura 19.2 Tumor T2.

Mais do que 2 cm

Tumor > 3 cm no seu maior dimetro (1) ou Extenso pleura visceral (2) ou Atelectasia (3) ou pneumonia obstrutiva menor do que um pulmo ou Tumor em brnquio lobar ou tumor no brnquio principal a mais de 2 cm da carina principal (4)

Pneumologia 307

Menos do que 2 cm

Costelas

Pericrdio (6) Diafragma (7) Tumor do pice (1) Tumor em brnquio principal a menos de 2 cm da carina sem invadi-la (2) Atelectasia (3) Tumor de qualquer tamanho com extenso direta para estruturas adjacentes Parede torcica (4) Pleural mediastinal (5)

Gordura mediastinal ou nervo frnico (8)

Figura 19.3 Tumor T3.

Todo paciente candidato resseco pulmonar deve realizar uma prova de funo respiratria ou espirometria. Ela fundamental na medida da extenso da resseco do parnquima pulmonar que permita ao paciente viver sem limitao secundria ao comprometimento de sua capacidade respiratria. A pesquisa de metstases a distncia no deve ser feita rotineiramente e s est indicada quando houver suspeita clnica ou laboratorial (dor ssea localizada, distrbio neurolgico, emagrecimento > 10% de peso corporal habitual, astenia, anemia ou elevao da fosfatase alcalina ou da gama glutamiltransferase e hipoalbuminemia).1,2,6

308 Cncer do pulmo


Nervo larngeo recorrente

Extenso histolgica ou macroscpica ao mediastino ou ao corao (1) ou grandes vasos (2) ou obstruo da veia cava

corpo vertebral (6) derrame pleural ou pericrdico + comprometimento do nervo larngeo recorrente invaso da pleura visceral ou parietal do mesmo lado que no seja por extenso direta do tumor

Ndulo metasttico no mesmo lobo do tumor traquia (3) esfago (4) invaso da carina (5)

Figura 19.4 Tumor T4.

Tratamento cirrgico
O tratamento cirrgico o mais eficaz para o CPNPC.

Para que se obtenham os melhores resultados de sobrevivncia para esses pacientes, deve-se obedecer aos seguintes princpios da cirurgia oncolgica:

O tumor e a drenagem linftica intrapulmonar devem ser completamente ressecados;

Pneumologia 309
Metstases Linfonodos hilares (1) Linfonodos peribrnquicos homolaterais Interlobar (2) Lobar (3) Segmentar(4) Ambos (incluindo extenso direta)

Figura 19.5 Linfonodos N1.

Metstases para linfonodos mediastinais homolaterais: Mediastinal alto (1) Subartico (6) Paratraqueal alto (2) Parartico (7) Pr ou retrotraqueal (3) Paraesofgico (7) Paratraqueal baixo (4) Ligamento pulmonar (9) Artico (5) Subcarinal (10)

Figura 19.6 Linfonodos N2.

310 Cncer do pulmo

Todas as estruturas invadidas pelo tumor devem ser ressecadas em monobloco, quando possvel; Deve-se evitar seccionar o tumor no intra-operatrio; As margens da resseco (incluindo coto brnquico, pleura parietal, linfonodos e qualquer outra estrutura invadida pelo tumor) devem ser avaliadas por bipsia de congelao e, caso necessrio, a margem de resseco deve ser ampliada; Todos os linfonodos mediastinais acessveis devem ser ressecados sempre.

A sobrevivncia dos pacientes em cinco anos aps tratamento cirrgico est relacionada com o estgio patolgico da doena. A resseco cirrgica exclusiva o tratamento preferencial para os estgios iniciais do CPCNP nos estgios I e II. A linfadenectomia mediastinal deve, obrigatoriamente, fazer parte do procedimento cirrgico.

Metstase no mesmo lobo do tumor T4

Metstases para linfonodos mediastinais contralaterais Metstases para linfonodos escalenos e supraclaviculares Metstases para linfonodos hilares contralaterais

Figura 19.7 Linfonodos N3.

Pneumologia 311

Figura 19.8 Classificao Mountain, 1997.7

312 Cncer do pulmo

Tabela 19.2 Estadiamento por grupos


IA IB IIA IIB T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0

IIIA

IIIB

IV

M1 com qualquer T ou qualquer N

Estgio I (T1-2; N0, M0)


Para esse estgio da neoplasia pulmonar, o tratamento a cirurgia exclusiva. Grande parte desses pacientes podem ser curados pela resseco cirrgica (79% dos pacientes T1 e 60% para dos pacientes T2). A cirurgia indicada a lobectomia associada linfadenectomia mediastinal. As cirurgias econmicas (segmentectomia ou resseco em cunha) devem ser evitadas devido ao alto ndice de recidiva e ao menor ndice de sobrevivncia. As resseces limitadas esto indicadas para aqueles pacientes com funo respiratria limtrofe e que no permitem a lobectomia, ou naqueles casos de um segundo tumor primrio no pulmo aps pneumectomia. Mesmo nesses estgios o tamanho do tumor uma varivel a ser considerada porque tem influncia significativa no ndice de sobrevivncia dos pacientes. Os pacientes com tumores menores ou iguais a 15 mm tm sobrevivncia livre de doena mais longa (82%) do que aqueles com tumores medindo entre 16 e 30 mm (71%) e tm tambm melhor ndice de sobrevivncia em cinco anos (86 79%).

Pneumologia 313

Tabela 19.3 Estadiamento do carcinoma indiferenciado de pequenas clulas


Doena limitada (30%) Tumor primrio limitado ao hemitrax Linfonodo hilar do mesmo lado Linfonodo supraclavicular do mesmo lado ou contralateral Linfonodo mediastinal do mesmo lado ou contralateral

Doena extensa (70%) Metstase para o outro pulmo Metstase a distncia Derrame pleural neoplsico

Tabela 19.4 Sobrevida do cncer do pulmo


Estdio IA IB IIA TNM T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T1-3N2M0 T4N0-2M0 T1-4N3M0 T1-4N1-3M1 Sobrevida de 5 anos 67% 57% 55% 39% 38% 25% 23% 7% 3% 1%

IIIA

IIIB

IV

Estgio II
Esse grupo compreende os pacientes portadores de um T1 ou T2, com linfonodos intrapulmonares ou hilares positivos e representam 30% dos pacientes com CPCNP. O tratamento semelhante ao do estgio I, mas o ndice de sobrevivncia em cinco anos menor (45%) e melhor no T1 do que no T2.

314 Cncer do pulmo

Estgio III A (N2)


Diferentes dados da literatura mundial ainda no demonstraram um esquema de tratamento ideal para esse grupo de pacientes. As opes de tratamento incluem a resseco cirrgica exclusiva, a radioterapia exclusiva, a quimioterapia com a radioterapia (concomitante ou seqencial) ou a terapia neoadjuvante (quimioterapia), seguida de resseco. Lembrar que a avaliao dos linfonodos mediastinais por meio da TC do trax tem baixo rendimento na caracterizao do comprometimento neoplsico. Portanto, a TC de trax no capaz de definir, com certeza, o envolvimento neoplsico dos linfonodos. Na dvida, realizar a bipsia dos linfonodos. O PET-TC um exame novo que parece demonstrar maior acurcia do que o TC do trax na avaliao do comprometimento dos linfonodos mediastinais.

Estgio IV (M1)
O que caracteriza esse grupo de pacientes a presena de metstases a distncia. Os stios mais comuns de metstases a distncia nos portadores de CNCNP so: crebro, ossos, fgado e adrenais. Em algumas situaes especiais, os portadores de CPCNP no estgio IV tm benefcios com o tratamento cirrgico. o caso, por exemplo, do paciente portador de um tumor do pulmo e de metstase nica para o crebro, as duas ressecveis. Esses pacientes, inicialmente, tm sua metstase cerebral ressecada e, posteriormente, opera-se o tumor do pulmo. Quando ambas as leses so completamente ressecadas, esses pacientes apresentam ndice de sobrevivncia em cinco anos em torno de 11%. Nesses casos, o paciente deve ser submetido radioterapia do SNC, psoperatria, como forma de consolidar o tratamento e diminuir a incidncia de recada no crebro. A mesma conduta est indicada para os portadores de tumor de pulmo e metstase para adrenal, ambas ressecveis.2,6

Outras possibilidades
Os pacientes no-elegveis para o tratamento cirrgico podem ser tratados com a radioterapia exclusiva quando nos estgios I e II, que oferece um ndice de sobrevivncia em cinco anos que varia de 9 a 20%. A eficcia dessa forma de tratamento est relacionada com a dose aplicada, devendo ser administrada doses 60 Gy. Nos estgios mais avanados, III e IV, a associao de quimioterapia e radioterapia oferece melhores ndices de sobrevivncia do que a radioterapia isolada.

Acompanhamento
O acompanhamento dos pacientes tratados e com possibilidade de cura dever ser realizado da seguinte maneira:

Pneumologia 315

Mensalmente, nos primeiros trs meses; Trimestralmente, nos primeiros dois anos; Semestralmente, do segundo ao quinto anos; Anualmente, aps os cincos anos.

Essa avaliao deve incluir a histria, o exame fsico e os exames complementares, que devem estar relacionados s possveis queixas do paciente.

Tratamento do carcinoma de pequenas clulas do pulmo (CPCP)


Nos estgios iniciais, I e II, o tratamento poder ser, em casos avaliados, a resseco cirrgica com linfadenectomia associada quimioterapia adjuvante. Nos demais casos, o tratamento atual quimioterapia associada concomitantemente com a radioterapia. Nos pacientes com resposta torcica completa, est indicada a radioterapia profiltica do sistema nervoso central.2,6

Lembretes

O cncer do pulmo mais freqente nos indivduos fumantes ou ex-fumantes 50 anos e com doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC). Os sinais e sintomas mais comuns do cncer do pulmo so: tosse, dor torcica, escarros com sangue e dispnia. Raio X ou TC do trax: ndulo, massa crescente, infiltrado persistente e sem resoluo, atelectasia, adenopatia mediastinal ou hilar, derrame pleural; os pacientes podem se apresentar, desde o incio da doena, com manifestaes da doena metasttica. A confirmao do cncer do pulmo deve sempre ser estabelecida por meio de citologia do escarro, bipsias brnquicas, lquido pleural, puno aspirativa da massa pulmonar ou de linfonodos.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

316 Cncer do pulmo

Caso clnico
Homem de 66 anos, fumante de 20 maos/ano, sem fumar h 11 anos. Assintomtico at trs semanas antes, quando passou a apresentar cansao aos grandes e moderados esforos e tosse seca e irritativa, que progressivamente piorou de intensidade. H quatro dias a tosse tornou-se mida, com expectorao mucosa e com raias de sangue, tendo ocorrido vrios episdios durante esse perodo. Exame fsico Bom estado geral. Sem linfonodos perifricos palpveis. Hipocorado +/4+. Ausculta pulmonar: MV discretamente diminudo nos dois teros inferiores do hemitrax esquerdo. Abdome: sem alteraes. Membros inferiores: sem alteraes. Exames complementares Hemograma com discreta anemia. Bioqumica normal. Radiografia do trax: volumosa massa tumoral ocupando os dois teros inferiores do pulmo esquerdo. Cavitao na poro superior da massa tumoral. Aumento do hilo esquerdo. Elevao da cpula diafragmtica esquerda. PFR: distrbio obstrutivo, com VEF1 = 70% do valor previsto. Impresso diagnstica Neoplasia maligna do pulmo esquerdo.

Pneumologia 317

Perguntas
1. Qual o provvel diagnstico sindrmico? 2. Pela anlise do quadro clnico e radiolgico, qual o provvel tipo histolgico da leso pulmonar? 3. Qual o estadiamento da doena? 4. Qual o melhor mtodo diagnstico para o caso? 5. Qual a melhor abordagem teraputica?

Respostas
1. Neoplasia pulmonar (sexo, idade, ex-fumante). 2. Carcinoma escamoso (massa volumosa, escavada, central). 3. T4N1M0 Estdio IIIB a elevao da cpula diafragmtica esquerda sugere paralisia do nervo frnico secundria invaso mediastinal pelo tumor (T4); parece haver aumento do hilo esquerdo devido a uma possvel linfonodomegalia (N1); e M0, pois no existe, at o momento, indcios de metstases a distncia. 4. Paciente com leso inopervel, necessitando de definio do tipo do tumor para iniciar tratamento. Por isso, o procedimento diagnstico mais eficaz a puno aspirativa percutnea com agulha fina. 5. Uma vez que o paciente apresenta-se com bom estado geral, o tratamento recomendado, no momento, a associao de quimioterapia e radioterapia.

318 Cncer do pulmo

Referncias
1. Detterbeck FC, Rivera MP, Socinski MA, Rosenman JH. Diagnosis and treatment of lung cancer: an evidence-based guide for the practicing clinician. Philadelphia: WB Saunders; c2001. 2. Zamboni M, Carvalho WR. Cncer do pulmo. Rio de Janeiro: Atheneu; 2005. 3. Hansen HH, editor. Textbook of lung cancer. The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC). 2000 4. Pass HI, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT, editor. Lung cancer: principles and practice. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2002. 5. Fossella FV, Komaki R, Putnam JB Jr, editors. Lung cancer. New York: Springer-Verlag; 2003. (M.D. Anderson Cancer Care Series) 6. American College of Chest Physicians; Health and Science Policy Committee. Diagnosis and management of lung cancer: ACCP evidence-based guidelines. Chest. 2003 Jan; 123(1 Suppl): 1S337S. 7. Mountain CF. Revisions in the International System for Staging Lung Cancer. Chest. 1997 Jun;111(6):1710-7.

Captulo 20

Tumores do mediastino
Mauro Zamboni

Introduo
Anatomicamente, o mediastino a regio corporal limitada superiormente pelo estreito torcico, inferiormente pelo diafragma, anteriormente pelo esterno, posteriormente pela coluna vertebral e bilateralmente pela pleura. Os principais elementos dos sistemas respiratrio, digestrio e cardiovascular esto localizados nessa rea central, assim como elementos dos sistemas neurolgico, linftico e endcrino. A separao do mediastino nas subdivises anterior, superior, mdia e posterior, embora no seja arbitrria, relativamente enganosa, pois no h limites precisos separando uma diviso da outra. Com a finalidade didtica, o mediastino divido em: mediastino ntero-superior, mediastino posterior e mediastino mdio (clinicamente mais til, j que, muitas vezes, os processos patolgicos se estendem de uma diviso para outra). O mediastino ntero-superior contm os grandes vasos e a raiz da aorta, o timo, as pores inferiores da traquia e o esfago. A tireide e as paratireides subesternais so variantes comuns. Os linfonodos tambm esto presentes nesse compartimento. As massas mais comuns localizadas no mediastino ntero-superior so: tireide subesternal (bcio), tumores de clulas germinativas, linfomas e tuberculose ganglionar. O mediastino posterior possui uma interface com os sulcos paravertebrais e com a coluna vertebral anterior, incluindo as razes dos nervos espinais, que se combinam para formar os nervos intercostais, a cadeia simptica e o duto torcico, bem como a poro inferior da aorta descendente. Os tumores benignos dos nervos perifricos comumente se apresentam como massas nesse compartimento. O mediastino mdio, que inclui o espao limitado pelo pericrdio anteriormente, os corpos vertebrais posteriormente, o diafragma inferiormente e a pleura lateralmente, contm, nos seus limites, o nico compartimento mediastinal verdadeiro: o saco

320 Tumores do mediastino pericrdico. Os vasos linfticos, as vias respiratrias proximais, o esfago, o nervo vago (incluindo o ramo larngeo recorrente) e os nervos frnicos, bem como os vasos sangneos, incluindo as artrias pulmonares e as veias cava superior e inferior, tambm esto presentes. Nesse compartimento pode ocorrer tumores e cistos do corao, do pericrdio, da traquia, das vias respiratrias proximais e do esfago (Figura 20.1).1-3

Aspectos epidemiolgicos
Existem diferenas acentuadas entre crianas e adultos a respeito da freqncia relativa de alteraes nas vrias subdivises mediastinais. Nos adultos, aproximadamente 65% das leses so encontradas no mediastino ntero-superior, 25% no mediastino posterior e 10% no mediastino mdio. Nas crianas, apenas cerca de 25%

Abertura torcica

1 2

Mediastino superior
3 4

Mediastino anterior
5 6

Mediastino mdio

7 8 9 10 11 12

Mediastino posterior Diafragma

Figura 20.1 Compartimentos mediastinais.

Pneumologia 321 das leses esto no mediastino ntero-superior, e a maioria (65%) situa-se no mediastino posterior. A maior parte das massas em adultos benigna (75%), e pouco mais da metade em crianas de origem maligna.4,5

Patogenia
A separao do mediastino em compartimentos distintos facilita a definio dos diferentes diagnsticos de maneira prtica, bem como a abordagem com foco nos diversos sistemas. Geralmente, os tumores mediastinais so apresentados de acordo com a diviso do mediastino por compartimentos. A seguir, sero abordadas as leses mediastinais de acordo com a freqncia na qual elas so encontradas.

Timomas
O timoma tem origem no timo e o tumor mediastinal mais freqente em adultos (20%). Ocupa o compartimento ntero-superior do mediastino. Sua causa desconhecida. Incide mais comumente em adultos com mais de 40 anos. Sua natureza, maligna ou benigna, no definida apenas pelo seu tipo histolgico, mas principalmente pelo grau de invaso macroscpica ou microscpica do tumor. Do ponto de vista histolgico, uma nova classificao teve como base o aspecto das clulas tumorais. De acordo com essa nova classificao, os timomas so classificados como do tipo A ou B. O do tipo A constitudo por clulas fusiformes ou ovaladas com caractersticas uniformes, enquanto o do tipo B formado por clulas arredondadas ou poligonais. O tipo B subdividido em B1, B2 e B3, com base na extenso do infiltrado linfocitrio e do grau de atipia das clulas tumorais (B1: predomnio de linfcitos; B2/B3: predomnio de clulas epiteliais). A combinao dos dois tipos (A e B) tambm pode ser observada (Figura 20.2). A variedade claramente maligna, o carcinoma tmico, classificada de acordo com sua diferenciao (escamosa, mucoepidermide, etc.) (Figura 20.3). So tumores de linhagem epitelial, altamente agressivos e, com freqncia, apresentam disseminao linftica a distncia. Cerca de 50% dos pacientes portadores de timomas so assintomticos. Na outra metade existe (ou pode existir) tosse, dor torcica, dispnia e tambm febre, emagrecimento e anorexia. A associao com Miastenia gravis (30% dos casos), hipogamaglobulinemia ou aplasia das clulas vermelhas virtualmente diagnstica do timoma. Nos tumores avanados, a presena da sndrome de veia cava superior e do derrame pleural caracteriza a invaso das estruturas adjacentes. Os timomas se apresentam, ao exame radiolgico do trax, como massas arredondadas, ocupando o mediastino anterior ou ntero-superior, podendo produzir abaulamento para ambos os hemitraces. Eventualmente podem ser visualizados somente por meio da TC, especialmente quando pequenos e associados a Miastenia gravis. As calcificaes

322 Tumores do mediastino

Figura 20.2 Timoma.

podem ser observadas nesses tumores, e comumente so identificadas na periferia da leso, junto cpsula. Os timomas podem ser confundidos com outros tumores do mediastino nterosuperior, como os tumores de clulas germinativas (seminomas e no-seminomas). So mais comuns na faixa etria entre os 20 e 35 anos de idade e acometem os indivduos do sexo masculino em 90% dos casos. As dosagens elevadas de -fetoproteina ou -HCG definem o diagnstico dos tumores de clulas germinativas. Outros tumores do mediastino anterior, como o linfoma (veja a seguir) e o bcio mergulhante, tm caractersticas singulares, permitindo fcil diferenciao dos timomas. Nos pacientes portadores de timomas, assintomticos e sem sinais clnico-radiolgicos de invaso loco-regional, o diagnstico histopatolgico definido durante a resseco cirrgica. Nas leses avanadas, com invaso loco-regional grosseira ou em pacientes com alguma contra-indicao cirrgica, a bipsia com agulha cortante tem bom rendimento. A mediastinotomia anterior permite um timo acesso aos tumores de pacientes portadores da sndrome da veia cava superior. A mediastinoscopia cervical no se presta explorao dos tumores do mediastino anterior, exceto quando esses comprometem outros compartimentos mediastinais.

Pneumologia 323
Figura 20.3 Carcinoma tmico.

A cirurgia o tratamento de escolha para os casos nos quais no se observam sinais claros de invaso pleural ou vascular. A quimioterapia e/ou radioterapia esto reservadas para os casos mais avanados da doena. A resseco cirrgica das recidivas loco-regionais resulta em melhora da sobrevivncia dos pacientes. Nas fases iniciais do timoma, a resseco cirrgica capaz de curar praticamente todos os pacientes. importante o acompanhamento desses pacientes, pois recidivas tardias podem ser vistas.1,4,6-8

Linfomas
O linfoma mediastinal pode acometer jovens e adultos e sua incidncia em torno de 25% (Figura 20.4). Podem evoluir rapidamente e causar sintomas e sinais de compresso e invaso local e tambm sintomas sistmicos. O papel da cirurgia restrito

Figura 20.4 Linfoma de Hodgkin.

324 Tumores do mediastino obteno de material para bipsia, seja por mediastinoscopia ou mediastinotomia. A puno-bipsia com agulha cortante, tipo tru-cut, de fcil realizao e de grande utilidade nas grandes massas linfonodais, situadas junto parede torcica. Por meio dela se consegue fragmentos dos linfonodos que permitem a diferenciao histolgica. Os linfomas produzem sintomas locais ou gerais. A febre ou perda de peso e os sintomas compressivos locais, como sndrome da veia cava superior, derrame pleural e obstruo traqueal, podem ser os sinais iniciais da doena. A bipsia da medula ssea pode facilitar o diagnstico e estadiamento da doena. Os linfomas so classificados em dois grupos principais: Hodgkin e no-Hodgkin. Portanto, fundamental a completa classificao desses tumores, pois isso tem implicao na definio teraputica e tambm no prognstico. A quimioterapia o principal tratamento desses tumores, e a radioterapia pode ser utilizada para consolidao do tratamento. O transplante de medula ssea est indicado para o tratamento dos tumores que recidivam ou que no respondam ao tratamento inicial.9

Tumores neurognicos do mediastino


Os tumores do compartimento posterior do mediastino so habitualmente de natureza neurognica. Esses tumores so bastante comuns (15 a 30%) e incluem todas as neoplasias benignas e malignas que se originam nos nervos intercostais, nos gnglios simpticos e nas clulas quimiorreceptoras (sistema paraganglinico). Os tumores da bainha do nervo so os mais comuns, sendo habitualmente benignos, enquanto aqueles se originam de outros elementos do nervo so, na maioria das vezes, malignos. Em crianas, cerca de 50% dos tumores so malignos e produzem sintomas. Geralmente esses tumores so assintomticos, e os sintomas aparecem quando os tumores comprimem ou invadem estruturas adjacentes, sseas ou nervosas, podendo causar dor de grande intensidade. O dficit motor ou sensitivo pode ser ocasionado por invaso do canal medular, seja por meio de lise ssea ou extenso pelo orifcio de conjugao. Os ganglioneuromas (Figura 20.5) e os neuroblastomas so ativos do ponto de vista hormonal e comumente se apresentam com sndromes endcrinas com produo de catecolaminas, ocasionando diarria, hipertenso arterial, rubor facial e sudorese. Os achados radiolgicos dos tumores neurognicos so bastante semelhantes, observado-se uma massa oval ou arredondada circunscrita, de densidade homognea na zona paravertebral, mais freqentemente ocupando a metade superior do trax. Em alguns casos podemos observar eroso do pedculo vertebral ou alargamento do forame intervertebral, caracterizando o crescimento do tumor para dentro do canal medular, formao conhecida como tumor em halteres ou ampulheta. O melhor exame para o estudo desses tumores a ressonncia magntica. Os ganglioneuromas podem mostrar uma configurao alongada ou triangular, com a base voltada para o mediastino, tendo menos definio radiolgica que outros

Pneumologia 325

Figura 20.5 Ganglioneuroma.

tumores neurognicos. As costelas ou vrtebras podem estar erodidas tanto em leses benignas quanto em malignas, como resultado da presso local em conseqncia do crescimento da massa. Os tumores neurognicos devem ser separados de outras condies que afetam o mediastino posterior, tais como leses da coluna vertebral, tuberculose, tumores do corpo vertebral e eritropoiese extramedular. Esta ltima leso composta de tecido hematopoitico, que cresce fora da medula ssea em associao com anemia. A possibilidade desse diagnstico deve ser lembrada em casos de massa paravertebral em pacientes com anemia crnica, acompanhada de esplenomegalia ou hepatomegalia. No raio X do trax, caracteristicamente se apresentam como leses bilaterais, em fuso. O neurofibroma (Figura 20.6) torcico pode ser uma manifestao de neurofibromatose mltipla associando-se a numerosos neurofibromas subcutneos (doena de von Recklinghausen). Nessa situao, o risco de degenerao maligna dos neurofibromas existe em torno de 10% dos casos. A resseco cirrgica o tratamento de escolha para esses tumores. Nos tumores em ampulheta, a participao do neurocirurgio fundamental para a resseco total do tumor.2,10,11

Tumores de clulas germinativas


Este grupo inclui tumores benignos e malignos. Os benignos so divididos em epidermides, desmides ou teratomas, conforme apresentem um, dois ou trs folhetos

326 Tumores do mediastino

Figura 20.6 Neurofibroma.

germinativos em sua constituio (endoderma, mesoderma e ectoderma). Os teratomas (Figura 20.7) podem apresentar uma diferenciao que faz surgir uma variedade de tecidos habitualmente no encontrados nos mediastino anterior, como dentes, por exemplo. A presena da imagem de um dente, em um raio X do trax, em um paciente com massa no mediastino ntero-superior, caracterstica dos teratomas. O grupo de tumores malignos so os seminomas e os no-seminomas. Os seminomas (Figura 20.8) puros so de crescimento lento, podendo atingir grandes dimetros com pouca ou nenhuma sintomatologia. Os no-seminomatosos incluem os seguintes subtipos isolados ou em associao: carcinoma embrionrio, coriocarcinoma, tumor

Figura 20.7 Teratoma maduro.

Pneumologia 327
Figura 20.8 Seminoma.

de seio endodrmico e variedades mistas. Habitualmente invadem as estruturas adjacentes. So mais comuns nos indivduos do sexo masculino. A elevao das enzimas -fetoproteina e -HCG uma caracterstica dos tumores no-seminomatosos, e, quando muito elevadas, autorizam o incio do tratamento com quimioterapia mesmo antes da bipsia. A TC do trax mostra massas mediastinais sem nenhum carter distintivo, com exceo dos teratomas, nos quais podemos encontrar estruturas sseas ou dentrias que so patognomnicas. O diagnstico dos tumores germinativos benignos normalmente estabelecido por meio da resseco cirrgica. Nos tumores malignos geralmente necessria a bipsia cirrgica. Nesses pacientes, a ultra-sonografia da bolsa escrotal permite excluir a possibilidade de um tumor primrio no testculo. A quimioterapia o tratamento de escolha para esses pacientes. exemplo dos tumores semelhantes primrios do testculo, os tumores de clulas germinativas primitivos do mediastino so altamente sensveis quimioterapia, com ndices de cura acima de 80%, mesmo em pacientes com doena avanada. A cirurgia tem um papel relevante aps a quimioterapia quando existe normalizao das enzimas e permanece um tumor residual no mediastino. Essas leses residuais devem ser ressecadas para definir se existe tumor vivel ou teratoma maduro, este ltimo significando desdiferenciao tumoral induzida pela quimioterapia. Em ambas as circunstncias, o tumor residual precisa ser ressecado, seja pela possibilidade de crescimento dos teratomas causando compresso ou pela necessidade de continuar a quimioterapia quando existe tumor vivel presente na leso residual.5,8,12

Tumores da tireide
A conexo dos plos inferiores da glndula tireide com plos superiores do timo e a continuidade anatmica dos planos fasciais cervicais com os planos mediastinais explicam o aparecimento de leses no compartimento ntero-superior do mediastino,

328 Tumores do mediastino originrias do pescoo. A mais freqente dessas leses o bcio tireoidiano, chamado de mergulhante em virtude de sua descida do pescoo para o trax. Essa variedade de bcio intratorcico a mais encontrada (99%) e pressupe a existncia de um pedculo cervical, habitualmente dependente da artria tireoidiana inferior (Figura 20.9). A caracterstica evolutiva mais marcante desses bcios a compresso lateral da parede traqueal na transio crvico-torcica. Essa caracterstica responsvel pelo aspecto radiolgico caracterstico, com desvio do eixo traqueal da linha mdia e reduo da sua luz, achado altamente sugestivo dessa condio patolgica. Esses bcios podem causar o aparecimento de dispnia, estridor e disfagia, devido compresso extrnseca da via respiratria. Da mesma forma que o bcio cervical, os mergulhantes sofrem hemorragia em seu interior, sangramento esse que tardiamente evolui para a calcificao, que pode ser identificada na radiografia, o que sugestivo dessa doena. O bcio intratorcico ectpico representa 1 a 2% dos bcios intratorcicos. Apresenta como caracterstica o fato de ter uma vascularizao originria de vasos intratorcicos. Habitualmente, visto em pacientes j submetidos a uma tireoidectomia total, possibilitando, pela supresso, o desenvolvimento do bcio a partir de resqucios embriolgicos da tireide, o que ocorre em perodos variveis entre 10 e 20 anos aps a tireoidectomia. O aparecimento de uma massa cervical costuma ser um dos sinais iniciais. Tardiamente podemos encontrar dispnia, estridor e cornagem como resultado da compresso traqueal. A cintilografia da tireide capaz de demonstrar que o bcio est em posio intratorcica, embora a TC do trax seja bastante especfica em relao localizao das leses, identificando a continuidade da massa intratorcica com a glndula, no pescoo. A ultra-sonografia cervical capaz de identificar o bcio e definir a sua caracterstica de mergulhante. importante observar que a descida do bcio para o mediastino habitualmente se faz anteriormente em relao aos vasos da base do corao (bcios pr-vasculares). Cerca de 20% dos bcios so retrovas-

Figura 20.9 Bcio tireoideano subesternal.

Pneumologia 329 culares e sua identificao importante, pois uma estratgia cirrgica diferente pode ser necessria nesses casos. De maneira idntica aos bcios puramente cervicais, os mergulhantes somente sero tratados quando seu crescimento ocasionar algum sintoma. A indicao de cirurgia para remoo do bcio por meio de tireoidectomia, cuja via de acesso deve ser cervical, pois na maioria dos tumores possvel a retirada sem abrir o trax. Quando necessria, uma esternotomia mediana parcial suficiente para expor os vasos da base e facilitar a disseco do tumor. No ps-operatrio, alguns pacientes podem desenvolver um quadro de obstruo respiratria devido traqueomalacia no segmento da via area cronicamente comprimida, condio que pode necessitar de correo cirrgica, por resseco e anastomose traqueal ou moldagem com stent do segmento instvel.2,6,13,14

Cistos mediastinais
Os cistos mediastinais so anomalias congnitas, encontradas tanto em crianas como em adultos. A incidncia situa-se entre 6 e 15% das massas mediastinais primrias. Esses cistos so originrios do intestino anterior embriolgico e, na sua diferenciao, podem evoluir como cistos respiratrios ou digestivos, caracterizados pelo tipo de epitlio que reveste a sua cavidade, a saber, cistos entergenos ou broncognicos (Figura 20.10). Tambm fazem parte deste grupo os cistos pericrdicos, resultados de defeitos na diviso do celoma primitivo.

Figura 20.10 Cistos mediastinais.

330 Tumores do mediastino Nos adultos, geralmente, essas leses so assintomticas. Os sintomas, quando presentes, so secundrios compresso causada pela massa. Em crianas recmnascidas ou lactentes, devido ao tamanho mnimo do mediastino, os cistos podem comprimir a rvore traqueobrnquica e produzir desconforto respiratrio. Crianas maiores, com via respiratria mais rgida, podem apresentar disfagia por compresso esofagiana. A compresso brnquica com reteno de secreo e a pneumonia no lobo inferior so apresentaes tpicas. Em caso de infeco do cisto, um quadro de supurao pulmonar com nvel hidroareo na leso pode aparecer. Os cistos apresentam-se como formaes arredondadas ou ovais bem-definidas, e de tamanhos variados. A apresentao mais comum de uma massa homognea no mediastino mdio, s vezes junto ao hilo pulmonar ou na regio subcarinal, onde seu crescimento pode comprimir o brnquio intermedirio. Os cistos enterognicos, de duplicao, ou cistos de incluso originam-se da diviso dorsal do intestino primitivo que desenvolve o trato gastrintestinal. Freqentemente, acometem crianas com menos de um ano de idade e se manifestam com sintomas de compresso traqueal e/ ou esofagiana. Esto localizados em qualquer nvel do mediastino adjacente ao esfago, e comumente na intimidade da parede muscular do esfago, sem comunicao com a sua luz. Os cistos pericrdicos podem ser confundidos com um tumor diafragmtico ou uma hrnia do forame de Morgagni. A ultra-sonografia e a TC so teis, pois conseguem estabelecer a natureza lquida do contedo de tais massas, permitindo, assim, a confirmao diagnstica. Para os cistos broncognicos existem vrias opes de tratamento, desde toracotomia com a resseco do cisto, at mtodos menos invasivos, como aspirao do cisto, mediastinoscopia ou exciso videotoracoscpica. Os cistos pericrdicos, uma vez diagnosticados, no necessitam de tratamento especfico, exceto em caso de crescimento progressivo, quando podem ser esvaziados por meio de puno ou removidos com videotoracoscopia. Os cistos de duplicao devem ser removidos atravs de cirurgia, por um acesso lateral.2,15

Tumores vasculares do mediastino


Essas leses podem apresentar-se como verdadeiros tumores do mediastino e serem confundidos com tumoraes de origem maligna, com conseqncias desastrosas em caso de tentativa de bipsia. Sua incidncia < 10%. Portanto, fundamental um alto grau de suspeio e rotineiramente fazer o diagnstico diferencial. Nas leses de origem congnita, habitualmente no existem sintomas, e a leso um achado de uma radiografia de rotina. Quando a causa um aneurisma, dor torcica ou sintomas relativos hipertenso arterial esto presentes. Um simples exame do trax com esfago contrastado pode dar a chave diagnstica para o esclarecimento de uma leso congnita como o duplo arco artico, a artria subclvia aberrante ou

Pneumologia 331 o arco artico direita. A esofagografia revela uma compresso caracterstica da parede posterior do rgo que define o diagnstico. A ressonncia magntica capaz de esclarecer a maior parte dos casos, prescindindo de um exame contrastado. A teraputica das leses vasculares do mediastino ser especificamente dirigida a cada uma das condies diagnosticadas.

Lembretes

A maioria das doenas do mediastino benigna e assintomtica. A diviso do mediastino em compartimentos facilita o diagnstico diferencial. Mais de 60% das leses em crianas ocorrem no mediastino posterior. Das massas, 75% em adultos e 50% em crianas so benignas. Os tumores malignos mais comuns do mediastino ntero-superior so os timomas, os linfomas e os tumores de clulas germinativas. Os neurinomas representam o tumor mais freqente no mediastino posterior e so facilmente reconhecveis pelo clssico contorno em halteres.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

332 Tumores do mediastino

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 24 anos, com histria de 4 semanas de evoluo com dor torcica, retroesternal, tosse seca e dispnia. Exame fsico inexpressivo.

Figura 20.11 Raio X do trax.

Figura 20.12 TC do trax.

TC do abdome, da pelve e US do testculo: normais. Marcadores tumorais: -HCG e LDH normais. -fetoprotena: muito elevada (20.000 ng/mL).

Perguntas
1. 2. 3. 4. 5. Qual a localizao da leso? Descreva as imagens do raio X e do TC do trax. Quais as leses mais comumente encontradas nessa localizao? Qual sua hiptese diagnstica? Qual o melhor mtodo para o diagnstico?

Respostas
1. Mediastino anterior. 2. Raio X do trax: massa no mediastino anterior, direita. TC do trax: massa oval, cstica, bem-definida, localizada no mediastino anterior, sem invaso vascular e sem calcificao. 3. Timoma, linfomas e tumores de clulas germinativas. 4. Tumor do seio endodrmico (idade, sexo, localizao da leso, -fetoprotena elevada. 5. Bipsia da leso (tru-cut ou por mediastinoscopia).

Pneumologia 333

Referncias
1. Chahinian P. Mediastinal neoplasms: thymic and cardiac tumors. In: Holland JF, Bast RC, Morton DL, editors. Cancer medicine. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; c1997. vol. 2, p. 1827-1835. 2. Davis RD Jr, Oldham HN Jr, Sabiston DC Jr. The mediastinum. In: Sabiston DC Jr, Spencer FC. Surgery of the chest. 5th ed. Philadelphia: Saunders; 1990. p.505-35. 3. American Cancer Society [Internet]. Atlanta: The Society; c2008 [acesso em 2008 mar 10]. Disponvel em: http://www.cancer.org 4. Shields TW. Primary lesions of the mediastinum and their investigation and treatment. In : Shields TW. General thoracic surgery. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; 1994. vol. 2, p.1724-69. 5. Simpsom I, Campbell PE. Mediastinal masses in childhood: a review from a paediatric pathologists point of view. Prog Pediatr Surg. 1991; 27: 92-126. 6. Crewell LL, Wells SA. Mediastinal masses originating in the neck. Chest Surg. Clinics of North Am. 1996; 3: 23-55. Vol. 3, Mediastinal tumors. 7. Chen G, Marx A, Wen-Hu C, Yong J, Puppe B, Stroebel P, Mueller-Hermelink HK. New WHO histologic classification predicts prognosis of thymic epithelial tumors: a clinicopathologic study of 200 thymoma cases from China. Cancer. 2002 Jul 15; 95(2); 420-9. 8. Travis WD, Brambilla E, Muller-Hermelink HK, Harris CC, editors. Pathology and genetics of tumours of the lung, pleura, thymus and heart. Lyon: IARC; 2004. (World Health Organization classification of tumours) 9. Harris NL. A practical approach to the pathology of lymphoid neoplasms: Revised EuropeanAmerican Lymphoma classification from the International Lymphoma Study Group 9. In: DeVita T, Hellman S, Rosenberg JB. Philadelphia: Lippincott; 1995. p. 111-40. 10. Shadmehr MB, Gaissert HA, Wain JC, Moncure AC, Grillo HC, Borges LF, et al. The surgical approach to dumbbell tumors of the mediastinum. Ann Thorac Surg. 2003 Nov; 76(5): 1950-4. 11. eMedicine [Internet]. Omaha: WebMD; c1996-2008 [acesso em 2008 mar 10]. Disponvel em: http://www.emedicine.com/ 12. Hainsworth JD, Greco FA. Primary germ cell tumors of the thorax. In: Holland JF, Bast RC, Morton DL, editors. Cancer medicine. 4th ed. Baltimore: Williams & Wilkins; c1997. vol. 2, p. 1839-1848. 13. Zierold D, Halow KD. Thoracoscopic resection as the preferred approach to posterior mediastinal neurogenic tumors. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2000 Aug; 10(4): 222-5. Review. 14. American College of Chest Physicians [Internet]. Northbrook: The College; c1999-2008 [acesso em 2008 mar 10]. Disponvel em: http://www.chestnet.org/ 15. Lewis RJ, Caccavale RJ, Sisler GE. Imaged thoracoscopic surgery: a new thoracic technique for resection of mediastinal cysts. Ann Thorac. Surg. 1992 Feb; 53(2): 318-20.

Captulo 21

Doenas pulmonares parenquimatosas difusas


Carlos Alberto de Castro Pereira

Introduo
As doenas intersticiais pulmonares agregam um grupo variado de doenas que apresentam caractersticas clnicas, fisiolgicas, radiogrficas e patolgicas comuns. O termo doena pulmonar parenquimatosa difusa (DPPD) mais adequado, pois em muitas doenas, alm do comprometimento intersticial, h preenchimento alveolar, envolvimento das vias areas distais e do compartimento vascular pulmonar.

Classificao
As DPPDs podem ser classificadas de diversas maneiras. Em relao s causas, podem ser classificadas em:1

Causas conhecidas: exposies ambientais e ocupacionais, frmacos, tabagismo, colagenoses, doenas infecciosas, neoplasias. Causas desconhecidas, separadas em: Pneumonias intersticiais idiopticas, dentre as quais se situa a fibrose pulmonar idioptica (FPI). Doenas granulomatosas, como a sarcoidose.

336 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas Outras formas de doenas pulmonares difusas, em geral definidas por achados anatomopatolgicos especficos, tais como proteinose alveolar, histiocitose de clulas de Langerhans, linfangioliomiomatose, entre outras. Embora mais de 200 entidades tenham sido descritas como causadoras de DPPD, a Tabela 21.1 demonstra que aproximadamente 75% dos casos so causados por seis grupos de entidades. As pneumonias intersticiais idiopticas constituem um grupo heterogneo de doenas pulmonares de causa desconhecida, decorrentes de dano ao parnquima pulmonar, resultando em graus variveis de inflamao e fibrose. Trs entidades so atualmente abrigadas nessa classificao:1

A pneumonia intersticial usual (PIU), caracterizada por reas de fibrose intercaladas com reas de parnquima normal, focos de fibrose ativa (denominados focos fibroblsticos), faveolamento e distribuio da fibrose nas regies subpleurais.2 A PIU o substrato anatomopatolgico da FPI, mas pode eventualmente ter outras causas;3 A pneumonia intersticial inespecfica, caracterizada por inflamao e/ou fibrose de distribuio homognea. a pneumonia intersticial mais comum em portadores de colagenoses e tambm expresso freqente de leso pulmonar por drogas.4 A sobrevida de portadores de FPI situa-se entre 3 e 5 anos, enquanto que a sobrevida maior em pacientes com pneumonia intersticial inespecfica; A pneumonia intersticial aguda (sndrome de Hamman-Rich) caracteriza-se por achados anatomopatolgicos de dano alveolar difuso na bipsia pulmonar, em geral em fase proliferativa, sem causa aparente, como spsis, trauma, aspirao, infeco, colagenose ou uso de frmacos.2

Tabela 21.1 Causas de DPPD em 1.240 casos (UNIFESP e HSPE-SP)


Causa Associadas a colagenoses Sarcoidose Fibrose pulmonar idioptica Pneumonia de hipersensibilidade Bronquiolites (incluindo BOOP) Pneumoconioses n (%) 219 (18) 198 (16) 169 (14) 164 (13) 80 (7) 74 (6)

Pneumologia 337 Foram retiradas da classificao das pneumonias intersticiais idiopticas as seguintes entidades:

A pneumonia em organizao (ou bronquiolite obliterante com pneumonia em organizao BOOP), por caracterizar-se por fibrose intraluminal em organizao nos espaos areos distais, embora haja algum grau de inflamao intersticial. Hoje a pneumonia em organizao situa-se no grupo de outras doenas difusas. A pneumonia em organizao pode no ter causa aparente (idioptica) ou ser decorrente do uso de frmacos ou de colagenoses, alm de diversas outras situaes menos freqentes.5 O prognstico excelente; As leses de padro descamativo (pneumonia intersticial descamativa e bronquiolite respiratria associada doena intersticial pulmonar), caracterizadas por acmulo de macrfagos nos alvolos e bronquolos respiratrios, foram excludas da classificao das pneumonias intersticiais idiopticas porque a maioria dessas leses decorre do tabagismo.6 So hoje classificadas no grupo de doenas pulmonares intersticiais de causa conhecida, associadas ao tabagismo, juntamente com a histiocitose de clulas de Langerhans. A bronquiolite respiratria um achado incidental muito comum em fumantes, consistindo no acmulo de macrfagos pigmentados dentro dos bronquolos respiratrios e alvolos adjacentes. Na bronquiolite respiratria associada doena intersticial pulmonar existe acmulo de macrfagos dentro e em torno dos bronquolos terminais, alm de espessamento dos septos alveolares em torno com um infiltrado inflamatrio crnico leve. A pneumonia descamativa caracteriza-se por um acmulo intra-alveolar de macrfagos proeminente, hiperplasia dos pneumcitos do tipo II e, de maneira mais varivel, de espessamento septal difuso alveolar. A pneumonia linfide uma doena linfoproliferativa, que pode ser classificada no grupo de outras, quando sem causa ou associao aparente, ou no grupo de causas ou associaes conhecidas quando ocorre associada colagenose, ao HIV, etc.1

Algumas doenas granulomatosas tm causas conhecidas, outras no. A sarcoidose considerada uma doena de causa desconhecida, embora se reconhea de maneira crescente que a doena decorre da inalao de diversos tipos de antgenos ambientais, tais como agentes infecciosos, orgnicos e inorgnicos.7 A sarcoidose caracterizase histologicamente por granulomas distribudos em linfticos (regies subpleurais, septos interlobulares e feixe broncovascular), ausncia de necrose, halo linfocitrio e eventual fibrose. A pesquisa de agentes etiolgicos, por meio de coloraes especiais, deve ser negativa. A pneumonia de hipersensibilidade (PH) decorre da inalao de antgenos ambientais.8,9 A PH pode ser aguda, subaguda ou crnica, esta caracterizando-se por fibrose pulmonar. A PH pode se expressar de diversas formas histolgicas. O quadro clssico, observado na metade dos casos, engloba um padro de bronquiolite oblite-

338 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas rante, pneumonia intersticial no parnquima circundante e granulomas malformados, refletido na deposio de antgenos orgnicos em vias areas distais e conseqente reao tecidual. Em outros casos, pode-se observar um padro de pneumonia intersticial inespecfica ou uma pneumonia intersticial ou fibrose de distribuio bronquiolocntrica.9 Em casos agudos graves pode-se observar dano alveolar difuso.

Quadro clnico
Idade: Em pacientes com idade abaixo de 50 anos, a sarcoidose e as colagenoses so as DPPDs mais comuns, enquanto que a FPI predomina em pacientes idosos. Sexo: As doenas ocupacionais e a paracoccidioidomicose so muito mais comuns em homens. A linfangioliomiomatose ocorre exclusivamente no sexo feminino. As colagenoses predominam em mulheres. Antecedentes familiares: Associaes familiares tm sido identificadas em algumas doenas comuns, como FPI e sarcoidose.10 A PH tambm pode acometer indivduos de uma mesma famlia devido exposio a um antgeno comum no ambiente domstico. Tabagismo: Vrias DPPD esto diretamente relacionadas ao tabagismo, como a bronquiolite respiratria/DIP, pneumonia descamativa e histiocitose pulmonar de clulas de Langerhans. O tabagismo tambm fator de risco para FPI. Por outro lado, a PH incomum em fumantes. Exposio ambiental e ocupacional: Diversas exposies ambientais e ocupacionais associam-se com DPPD, portanto a histria pormenorizada de todas as ocupaes e possveis exposies no ambiente domstico fundamental. As pneumoconioses (decorrentes da inalao de poeiras inorgnicas) mais comuns em nosso meio so a silicose e a asbestose. A silicose decorre mais freqentemente de exposio em indstrias cermicas, de abrasivos, da construo de estradas e tneis, do jateamento de areia, do corte e da moagem de pedras, de pedreiras, de fundies e de escavao de poos. A asbestose (fibrose pulmonar por exposio a fibras de asbesto) decorre mais comumente de trabalho na indstria de fibro-cimento (80%), da fabricao de telhas e caixas dgua, da frico (10%), como embreagem, lonas e pastilhas de freio e outras (10%), como minerao. Na maioria dos casos o diagnstico de pneumoconiose feito pela histria de exposio associada a achados radiolgicos ou tomogrficos compatveis, no havendo necessidade de bipsia pulmonar. No Brasil, a PH, em geral, decorre da exposio a pssaros ou mofo no ambiente domstico ou no trabalho e da exposio a isocianatos, como na indstria de tintas.8

Pneumologia 339 Drogas: Mais de 350 frmacos podem resultar em DPPD. Algumas drogas, principalmente os quimioterpicos, podem levar toxicidade pulmonar de semanas a anos aps a sua cessao, bem como podem ter a sua toxicidade aumentada quando h exposio a altas fraes de O2. Os frmacos que mais comumente resultam em DPPD so: amiodarona, nitrofurantona, bleomicina e MTX.11 Os quadros podem ser agudos ou crnicos. As apresentaes histolgicas e, por conseqncia, os achados tomogrficos so variveis e em geral inespecficos. Uma mesma droga pode causar padres histolgicos diversos.11

Formas de apresentao
Geralmente, o curso clnico das DPPDs crnico, sendo a dispnia e a tosse seca as principais queixas. A apresentao pode, entretanto, ser aguda (dias a semanas), subaguda (semanas a meses) ou recorrente, como no caso da pneumonia em organizao (ou BOOP) idioptica. Nas doenas agudas, de at trs semanas de evoluo, causas infecciosas so freqentemente consideradas, e o tratamento emprico para possvel pneumonia freqentemente prescrito. A broncofibroscopia com bipsia transbrnquica e o lavado broncoalveolar podem dar informaes relevantes tanto nas doenas infecciosas, como nas no-infecciosas.12 Caso a resposta no seja adequada e os dados obtidos pela broncoscopia inconclusivos, a indicao de bipsia pulmonar cirrgica deve ser rapidamente considerada para permitir o diagnstico e o tratamento de diversas entidades, tais como pneumonia intersticial aguda (sndrome de Hamman-Rich), pneumonia em organizao criptognica, infeces diversas, pneumonia eosinoflica aguda, PH, toxicidade pulmonar a drogas e vasculites. O diagnstico diferencial amplia-se quando se trata de hospedeiro imunocomprometido, incluindo maior freqncia de condies infecciosas. A investigao quanto aos fatores de risco e testes diagnsticos para infeco por HIV devem ser rotineiros em portadores de infiltrado pulmonar difuso. As DPPDs em hospedeiros comprometidos no so aqui consideradas. No exame fsico, dois achados merecem ateno especial: o baqueteamento digital e a ausculta pulmonar. O baqueteamento digital encontrado em 30 a 50% dos casos de fibrose pulmonar idioptica e pneumonia de hipersensibilidade crnica, onde denota pior prognstico. Os estertores finos, profusos e intensos (em velcro), audveis nas bases pulmonares, indicam em geral doenas fibrosantes, tais como PIU inespecfica com fibrose e pneumonia de hipersensibilidade crnica. So incomuns nas doenas pulmonares granulomatosas. Outro rudo adventcio de destaque so os grasnidos. So sons do tipo piado, semelhantes aos emitidos pelas gaivotas, audveis ao final da inspirao. Indicam bronquiolite e doena peribronquiolar, sendo um importante achado na PH.

340 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Achados sistmicos
Os pacientes com DPPD podem apresentar queixas de comprometimento sistmico antes dos sintomas respiratrios. Porm, em algumas doenas do colgeno, o quadro pulmonar pode preceder em meses ou anos a manifestao da doena reumtica. A sarcoidose exibe achados sistmicos em 1/3 dos casos; os mais comuns so adenomegalias, leses de pele e leses oculares, especialmente a uvete, que pode preceder por anos o diagnstico da doena. Na presena de uvete granulomatosa, o pneumologista deve pesquisar cuidadosamente a possibilidade de sarcoidose e tuberculose. Eritema nodoso associado adenomegalia mediastinal e hilar bilateral, com PPD negativo, virtualmente diagnstico de sarcoidose. A mediastinoscopia desnecessria para confirmao diagnstica.13 Lpus prnio, uma leso tpica de face, indica sarcoidose crnica. Em todo paciente com DPPD de causa inaparente, achados de colagenoses devem ser buscados, especialmente em mulheres com menos de 50 anos de idade. Esses englobam: rigidez articular matinal prolongada, edema articular, fenmeno de Raynaud, fotossensibilidade, rash facial, olhos secos, boca seca, lceras orais/genitais, edema mos/braos, engrossamento da pele, ulceraes nos dedos, disfagia/pirose, dificuldade para levantar da cadeira, subir escadas ou pentear os cabelos. As colagenoses podem resultar em manifestaes respiratrias diversas, em decorrncia do envolvimento do parnquima pulmonar, da pleura, das vias areas, da vasculatura ou musculatura respiratria. As doenas intersticiais relacionadas s doenas do tecido conjuntivo podem manifestar diversos padres histopatolgicos, semelhantes aos observados nas pneumonias intersticiais idiopticas, incluindo pneumonia intersticial inespecfica (o padro mais comum), pneumonia em organizao, PIU, pneumonia intersticial linfide e dano alveolar difuso.14 Sintomas de refluxo gastresofagiano sugerem esclerodermia, doena mista do tecido conjuntivo ou leso pulmonar decorrente de aspirao, como pneumonia em organizao (geralmente combinada com a presena de clulas gigantes multinucleadas, bronquiolite, broncopneumonia e/ou granulomas supurativos e restos alimentares)15 ou fibrose pulmonar de distribuio broncocntrica.

Diagnstico por imagem


Radiografia de trax
o primeiro exame de imagem para investigao das DPPDs. A radiografia de trax, entretanto, tem limitaes, podendo ser normal em 10 a 15% dos pacientes sintomticos. Nas doenas fibrosantes, nas fases mais avanadas, alm do infiltrado reticular difuso e do faveolamento, pode-se observar a diminuio dos volumes pulmonares associados distoro parenquimatosa. A presena de infiltrado re-

Pneumologia 341 ticular difuso, com preservao de volumes pulmonares ou mesmo sinais de hiperinsuflao, deve levar suspeita de doena cstica ou de doena que resulta em obstruo ao fluxo areo ou enfisema associado.

Tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR)


A TCAR trouxe enorme compreenso ao campo das DPPDs. A TCAR pode ser considerada a macroscopia pulmonar, e a correlao dos achados de imagem com os dados clnicos sugere o diagnstico final com segurana em muitos casos.16 Em casos mais complexos, a correlao entre os achados da TCAR e aqueles obtidos por bipsia essencial para um diagnstico final apropriado. A TCAR auxilia na deteco das DPPDs, bem como na sua caracterizao, como guia para a seleo do tipo e local da bipsia, e eventualmente pode acrescentar informaes quanto atividade da doena e seu prognstico. Ela tem sensibilidade e especificidade em torno de 95% na deteco da DPPD. O reconhecimento dos principais padres tomogrficos e seu padro de distribuio (central ou perifrico; unilateral ou bilateral; tero superior, mdio ou inferior) ajuda a estreitar os diagnsticos diferenciais das DPPDs. De modo geral, as doenas granulomatosas, como a sarcoidose e a silicose, predominam em lobos superiores. As doenas fibrosantes, como a FPI, a asbestose e as DPIs, associadas a colagenoses, predominam em lobos inferiores. Algumas DPPDs envolvem mais as regies medulares dos pulmes (paracoccidioidomicose, hemorragias alveolares, edema pulmonar), enquanto outras afetam a periferia dos pulmes (FPI, pneumonia eosinoflica crnica, BOOP, entre outras). Achados associados devem ser observados: derrame pleural observado em colagenoses, leses por drogas ou, mais comumente, carcinomatose linftica. As placas pleurais podem ser vistas acompanhando a asbestose, sendo conclusivas para o diagnstico. Diversos padres podem ser observados nas doenas parenquimatosas difusas:17

Opacidades nodulares: ndulos difusos arredondados mltiplos, de at 1 cm, com bordos lisos ou irregulares, escavados ou no, podem refletir doena de preenchimento alveolar ou doena intersticial. De acordo com a sua distribuio, os ndulos podem ser classificados em perilinfticos, centrolobulares e difusos. Os ndulos perilinfticos so mais freqentemente observados na sarcoidose, na carcinomatose linftica e na silicose. So ndulos que tm localizao subpleural e so distribudos ao longo dos septos interlobulares, fissuras interlobares e ao longo dos feixes broncovasculares. Tipicamente eles se distribuem de forma irregular. Os ndulos centrolobulares so mais freqentemente encontrados na PH, na bronquiolite respiratria, na histiocitose de clulas de Langerhans e no carcinoma bronquioloalveolar. A distribuio desses ndulos difusa ou irregular. Os ndulos difusos tm uma distribuio uniforme e difusa; esses ndulos indicam

342 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas disseminao hematognica e so tipicamente encontrados na tuberculose miliar, nas doenas miliares fngicas, nas metstases hematognicas e eventualmente na sarcoidose. Padro de rvore em brotamento: o padro tomogrfico de opacidades centrolobulares e nodulares com ramificaes tem sido denominado de padro de rvore em brotamento. Muitas doenas podem resultar nesse padro, sendo as mais comuns os processos infecciosos com disseminao endobrnquica, como na tuberculose, bronquiectasias de diversas causas e aspirao crnica. Os achados tomogrficos comuns refletem dilatao bronquiolar e arrolhamento dos bronquolos com muco, pus ou outro material. Opacidades lineares e reticulares: as opacidades lineares e reticulares, com aspectos semelhantes a uma rede, resultam do espessamento do interstcio pulmonar por fibrose, edema, infiltrao de clulas ou outros materiais. O padro reticular pode refletir espessamento dos septos interlobulares (padro septal), faveolamento e espessamento dos septos intralobulares (irregular fino). O espessamento septal interlobular pode ser liso, nodular ou irregular. O espessamento septal liso caracterstico do edema pulmonar, mas tambm pode ser encontrado na carcinomatose linftica. As causas menos comuns incluem hemorragia pulmonar, amiloidose e proteinose alveolar. O espessamento septal nodular tpico da carcinomatose linftica e menos comumente visto na sarcoidose e nas pneumoconioses. O espessamento septal irregular, demonstrando distoro lobular caracterstica, reflete fibrose intersticial e comumente observado na PIU, pneumonia inespecfica com fibrose, PH crnica e asbestose. Leses csticas: um cisto definido como uma leso de parede fina bem definida e circunscrita, contendo ar ou fluido, com a parede epitelial ou fibrosa. A presena de uma parede bem-definida diferencia os cistos do enfisema centrolobular. O padro cstico pode ser encontrado na histiocitose de clulas de Langerhans, linfangioliomiomatose e faveolamento. O faveolamento consiste de espaos areos csticos, com paredes espessas e claramente definidas, revestidos por epitlio bronquiolar e localizados predominantemente nas reas basais e subpleurais. um achado radiolgico de destruio alveolar e de perda da arquitetura acinar, indicando pulmo em fase final. O faveolamento, um achado tpico da FPI, essencial para o diagnstico tomogrfico da doena, porm 1/3 dos casos de FPI no exibem faveolamento na TCAR. O diagnstico deve ser feito por bipsia cirrgica nesses casos. Opacidades em vidro fosco: este padro definido por opacidades tnues do pulmo com preservao das silhuetas brnquicas e vasculares. um achado comum mas inespecfico, indicando anormalidades parenquimatosas que escapam resoluo espacial da TCAR. Pode dever-se a preenchimento parcial dos espaos areos, espessamento intersticial, colapso parcial dos alvolos, expirao normal e volume sangneo capilar aumentado. No contexto clnico radiolgico respectivo, pode sugerir um diagnstico especfico ou mais comumente representa

Pneumologia 343 reas de inflamao ativa pela bipsia, porm o padro em vidro fosco tambm pode ser causado por fibrose microscpica. As doenas pulmonares infiltrativas crnicas, tipicamente associadas com opacidades em vidro fosco, incluem a bronquiolite respiratria associada com doena pulmonar intersticial, pneumonia intersticial descamativa, PH e proteinose alveolar pulmonar. Consolidao: uma consolidao caracterizada por uma substituio do ar alveolar por lquido, clulas, tecido ou outras substncias que obscurecem as estruturas vasculares subjacentes. freqentemente associada com broncogramas areos. A consolidao comumente encontrada na pneumonia em organizao (BOOP), pneumonia eosinoflica crnica, pneumonia lipidica, carcinoma bronquioloalveolar e linfoma. Atenuao em mosaico: em indivduos normais, a atenuao pulmonar aumenta durante a expirao. Na presena de obstruo das vias areas e aprisionamento de ar, o pulmo permanece hipertransparente na expirao. Os vasos pulmonares dentro das reas hipertransparentes so menores em comparao s reas mais opacas do pulmo. O padro em mosaico pode ter distribuio lobular, segmentar, lobar, ou pode mesmo envolver um pulmo inteiro. Esse padro pode ser encontrado em doenas vasculares que resultam em perfuso diminuda nas reas afetadas. A presena de atenuao heterognea nos cortes em inspirao denominada de padro em mosaico, o qual pode resultar de: processo infiltrativo; obstruo das vias areas e vasoconstrio reflexa; perfuso em mosaico resultante de obstruo vascular (p. ex., doena pulmonar tromboembolica crnica); ou uma combinao de todos estes. Em pacientes com opacidades em vidro fosco resultante de processo infiltrativo, os vasos pulmonares tm calibre semelhante nas regies opacas e nas regies normais.

Diversas DPPDs tm aspecto tomogrfico altamente sugestivo, permitindo imediata suspeita diagnstica.16 Na FPI (Figura 21.1) existem opacidades lineares irregulares (padro reticular) de distribuio em crescente na regio subpleural e predominando nas bases, alm de faveolamento e bronquiectasias de trao.

Figura 21.1 TCAR tpica de FPI, com extensas reas de faveolamento subpleural.

344 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas Na pneumonia de hipersensibilidade aguda ou subaguda, ndulos centrolobulares mal-definidos so caractersticos, podendo associarem-se a reas de vidro fosco e a reas com aprisionamento de ar, refletindo a bronquiolite (Figura 21.2). Na sarcoidose, alm de adenomegalias hilares e mediastinais, pode haver distribuio dos ndulos ao longo de feixe broncovascular e nas regies subpleurais (Figura 21.3). A doena classificada na radiografia de trax em quatro estgios: (1) adenomegalia hilar e mediastinal; (2) adenomegalia e infiltrado parenquimatoso; (3) infiltrado parenquimatoso sem achados de fibrose e (4) fibrose parenquimatosa (Figura 21.4). Na silicose em fase inicial, ndulos predominam nos campos superiores e nas regies posteriores. Em fases mais avanadas ocorrem grandes massas conglomeradas e adenomegalias calcificadas (Figura 21.5). Na histiocitose de clulas de Langerhans so observados ndulos nas fases iniciais, cistos e ndulos combinados em fase intermedirias e formas puramente csticas em estgios avanados. Os cistos tm aspectos bizarros, predominam nos campos superiores e mdios e poupam as bases (Figura 21.6).

Figura 21.2 Pneumonia de hipersensibilidade: reas de vidro fosco, aprisionamento de ar e ndulos centrolobulares maldefinidos (padro em terrine).

Figura 21.3 TCAR tpica de sarcoidose: ndulos subpleurais (ver cissuras), espessamento do feixe broncovascular e de septos interlobulares.

Pneumologia 345

Figura 21.4 Estgios radiolgicos da sarcoidose.

Figura 21.5 Silicose com ndulos pulmonares (A). Silicose: leses conglomeradas (B).

346 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas Na linfangioliomiomatose existem cistos difusos (pouco ou muito numerosos). A presena associada de quilotrax ou angiomiolipomas renais associados suficiente para o diagnstico (Figura 21.7). Na pneumonia em organizao idioptica (BOOP) so observadas reas de consolidao e vidro fosco de distribuio peribroncovascular e subpleural que podem ser migratrias. reas de opacidades com sinal do atol so altamente sugestivas no contexto clnico apropriado (Figura 21.8).

Figura 21.6 Histiocitose de clulas de Langerhans: cistos de forma bizarra e ndulos.

Figura 21.7 Linfangioliomiomatose: cistos pulmonares.

Figura 21.8 BOOP com diversas reas com padro do halo invertido ou sinal do atol: opacidades em vidro fosco com anel de consolidao.

Pneumologia 347

Exames laboratorias
Os exames laboratoriais geralmente trazem poucas informaes na investigao das DPPDs. Exames complementares de rotina incluem hemograma, eletrlitos sricos, uria e creatinina, urina I, testes de funo heptica, clcio srico e, em casos selecionados, a deteco de auto-anticorpos, entre outros. A eosinofilia pode estar presente na pneumonia eosinoflica, na sarcoidose, na toxicidade a drogas e nas vasculites. A hipercalcemia pode ser encontrada na sarcoidose e na linfangite carcinomatosa, nesta ltima como sndrome paraneoplsica. A enzima conversora de angiotensina no especfica para sarcoidose e no deve ser usada isoladamente para decises teraputicas. A pesquisa de auto-anticorpos deve ser realizada na suspeita de associao com doena do colgeno. Entretanto, ttulos baixos de FAN e FR so inespecficos. Na suspeita de vasculite, a dosagem de ANCA deve ser solicitada. Pesquisa de precipitinas para antgenos de mofos e pssaros no disponvel no Brasil. ECG, ecocardiograma com estimativa da presso da artria pulmonar e dosagem srica do BNP so interessantes em diversas condies; hipertenso pulmonar pode significar comprometimento da circulao pulmonar ou doena avanada, de pior prognstico.18,19

Testes de funo pulmonar


A reduo dos volumes pulmonares resulta classicamente em padro restritivo nas DPPDs. A difuso, medida por meio do CO (DCO), um teste sensvel, podendo sugerir DPPD, mesmo na ausncia de achados radiolgicos, como ocorre nas colagenoses. Nas doenas intersticiais de modo geral, mas especialmente nas fibrosantes, h hipoxemia que se agrava com o esforo, o que pode ser facilmente mensurado por oximetria digital em repouso e aps exerccio de degrau em consultrio, feito por trs minutos. A avaliao da funo pulmonar importante para diagnstico precoce, para predio do prognstico, para acompanhamento da doena e para verificao da resposta ao tratamento.20 Em pacientes com dispnia e exames de imagem normais, a presena dos achados funcionais clssicos pode resultar em indicao de bipsia pulmonar. Na FPI e na PH crnica, saturao de esforo abaixo de 90% e difuso do CO menor que 40% indicam pior prognstico.9,21 Na FPI, variaes significativas ( 10%) na capacidade vital forada, aps seis meses de tratamento, se correlacionam com a sobrevida.22 As DPPDs geralmente apresentam padro restritivo, porm a associao com enfisema pode manter os volumes pulmonares normais. Quando o padro for obstrutivo, suspeitar de doenas que comprometem a regio peribronquiolar, como paracoccidioidomicose, sarcoidose e carcinomatose linftica, ou que se associam ao

348 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas padro cstico, como a LAM, ou com asma (pneumonia eosinoflica crnica, sndrome de Churg-Strauss). O tabagismo um fator que freqentemente confunde, podendo resultar em doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) associada.

Lavado broncoalveolar
O lavado broncoalveolar (LBA) deve ser realizado com tcnica padronizada. No LBA normal predominam macrfagos. O LBA pode ser til na elaborao dos diagnsticos diferenciais em associao a dados clnicos e de imagem, e eventualmente pode ser definitivo.23 O lavado hemorrgico em sucessivas alquotas indica hemorragia alveolar difusa; lquido turvo com material flocoso que se deposita por gravidade, combinado com identificao de restos amorfos PAS-positivo, altamente sugestivo de proteinose alveolar. Na contagem diferencial de clulas, o encontro de eosinfilos maiores ou iguais a 25% virtualmente diagnstico de pneumonia eosinoflica; contagem de neutrfilos acima de 50% sugere fortemente dano alveolar difuso ou infeco supurativa; contagem de linfcitos maior ou igual a 25% sugere doena granulomatosa (sarcoidose, PH, beriliose), reao droga, pneumonia intersticial no-especfica celular ou infeco viral. As elevadas contagens de linfcitos, acima de 50%, so mais comumente vistas na PH. A presena de clulas neoplsicas no LBA pode ser conclusiva para o diagnstico de carcinoma bronquioloalveolar e carcinomatose linftica, condies que podem resultar em DPPD. Diversos agentes infecciosos podem ser identificados no LBA, como fungos e BAAR.

Bipsia pulmonar
Em torno de 40% dos casos de DPD exigem bipsia para confirmao diagnstica, transbrnquica ou cirrgica. O tecido pulmonar pode ser obtido por meio de broncofibroscopia com bipsia transbrnquica, minitoracotomia ou por cirurgia videoassistida.

Bipsia pulmonar transbrnquica


A bipsia transbrnquica (BTB) tem maior rendimento nas doenas com envolvimento do feixe broncovascular, como a sarcoidose e a carcinomatose linftica, nas doenas infecciosas, na PH aguda e subaguda, na BOOP (diagnstico aceito com quadro clnico e tomogrfico tpicos), na silicose e na proteinose alveolar.24 Os achados podem ser conclusivos (p. ex., encontro de abundantes partculas de slica) ou permitem o diagnstico de correlao como granulomas bem formados, associados a dados de imagem caractersticos na sarcoidose, ou malformados, com exposio relevante na PH. O achado de fibrose na BTB , em geral, destitudo de significado diagnstico. Um estudo sugeriu que o diagnstico de PIU poderia ser feito pela

Pneumologia 349 bipsia transbrnquica em um tero dos casos, mas a especificidade dos achados no foi avaliada.25

Bipsia pulmonar cirrgica


A morbidade e o rendimento da bipsia obtida por toracotomia aberta ou videoassistida so semelhantes.26 A vantagem da cirurgia videoassistida a melhor visualizao do parnquima pulmonar e a possibilidade de retirada de amostras de locais distintos e distantes. Em pacientes com DPPD de evoluo aguda, em ventilao mecnica, com insuficincia respiratria grave, que no toleram o colapso pulmonar necessrio para a cirurgia videoassistida, a melhor opo a toracotomia. A bipsia pulmonar cirrgica mais comumente indicada nas DPPDs fibrosantes, na suspeita de vasculites e bronquiolites. recomendada a retirada de amostras de, no mnimo, dois locais diferentes, uma de local normal a pouco comprometido e a segunda amostra de local com alteraes moderadas. As reas com doena muito avanada TCAR devem ser evitadas, pois geralmente mostram alteraes fibrticas inespecficas, no sendo possvel definir um padro histopatolgico. A bipsia deve ser profunda, estendendo-se 3 a 5 cm abaixo da pleura, na maior dimenso.27 A bipsia pulmonar no deve ser indicada se a TCAR de trax mostra sinais de pulmo terminal, apenas com faveolamento e bronquiectasias de trao. A bipsia pulmonar nessa fase trar poucas informaes e provavelmente o paciente no ter benefcio com o tratamento. A bipsia tambm no est indicada na presena de disfuno respiratria acentuada (PaO2 < 50 a 55 mmHg ou uso crnico de O2, difuso de CO menor que 40% do previsto, CVF menor que 50% do previsto), nos pacientes com hipertenso pulmonar associada, com risco cardiovascular elevado e naqueles com suspeita de exacerbao aguda da fibrose pulmonar idioptica.27-29 Em pacientes com doena aguda, em ventilao mecnica, a bipsia pode ser indicada em casos selecionados.

Diagnstico
O diagnstico da DPPD baseia-se em histria clnica detalhada, dados de exame fsico, exames de imagem, avaliao funcional e exames laboratoriais. A bipsia pulmonar no necessria em todos os casos para definio diagnstica, mas, quando indicada, fundamental que seja analisada por um patologista especializado em pulmo e correlacionada com dados clnicos, de imagem e laboratoriais para se chegar ao diagnstico definitivo.30 Em muitos casos, o diagnstico feito por correlao dos diversos achados. Os critrios diagnsticos para as trs doenas intersticiais mais comuns so discutidos a seguir. O diagnstico de PH feito por associao de diversos achados:9 (1)

350 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas exposio identificada por histria, especialmente se o afastamento resulta em melhora clnica, e o contato em piora ou surgimento de sintomas. Em nosso meio, pssaros e mofo visvel so os maiores fatores de exposio; (2) achados clnicos, radiolgicos e funcionais compatveis. A TCAR de grande utilidade se revelar dois ou trs dos seguintes: opacidades em vidro despolido, ndulos centrolobulares ou perfuso em mosaico; a fibrose pode ser predominante; (3) LBA: linfocitose acentuada; (4) histopatologia compatvel ou conclusiva: granulomas malformados, no-caseosos, pneumonia intersticial com predomnio peribronquiolar, bronquiolite; achados de fibrose. A bipsia com achados caractersticos pode ser conclusiva isoladamente O diagnstico de FPI pode ser feito clinicamente, preenchidas todas as seguintes condies:3 idade acima de 50 anos; durao da doena de trs meses ou mais; excluso de causa possvel ou conhecida para doena intersticial, tal como drogas, exposies ambientais/ocupacionais e colagenoses; estertores inspiratrios bibasilares; distrbio funcional restritivo e/ou de troca gasosa em repouso ou exerccio e/ ou DCO reduzida; tomografia de alta resoluo mostrando infiltrado reticular bibasilar obrigatoriamente associado a faveolamento e ausncia de achados sugestivos de outras doenas (fibrose central, ndulos centrolobulares, vidro fosco fora das reas de fibrose, placas pleurais, etc.).31 A sarcoidose uma doena multissistmica, de etiologia desconhecida, que afeta adultos de todas as idades envolvendo com freqncia os pulmes, os gnglios hilares e mediastinais, a pele e os gnglios perifricos. Nos rgos acometidos, as leses se caracterizam por granulomas sem necrose evidente, com pesquisa negativa para agentes infecciosos e outras etiologias. Outras doenas granulomatosas devem ser excludas, por achados clnicos e complementares. Um esquema de abordagem geral das DPPDs mostrado na Figura 21.9.

Tratamento
Fibrose pulmonar idioptica e pneumonia intersticial no-especfica
Pacientes com dispnia ausente ou muito leve, com funo pulmonar preservada (CVF normal, difuso do CO maior que 60% e sem queda da saturao do O2 abaixo de 90% em esforo), podem ser apenas observados. No outro extremo, pacientes com CVF menor que 60 a 70%, DCO abaixo de 40% e com saturao de O2 abaixo de 90% em repouso devem ser encaminhados para transplante pulmonar se a idade for menor que 65 anos. Nesses casos, a chance de alguma resposta ao tratamento clnico remota, e a sobrevida estimada menor que 2 anos. As opes para tratamento usual incluem corticosterides, agentes imunossupressores/citotxicos, antioxidantes (acetilcisteina), agentes antifibrticos e outros

Pneumologia 351

Figura 21.9 Esquema de abordagem geral das DPPDs.

imunomoduladores. Provavelmente a resposta melhor quando a doena mais inicial, antes que uma extensa fibrose irreversvel se estabelea. Melhora ou estabilidade funcional aps 3 a 6 meses do tratamento indica maior sobrevida. Os corticosterides so tradicionalmente usados no tratamento da FPI, embora nenhum estudo tenha comprovado sua eficcia. Em um estudo no-controlado demonstramos que a sobrevida observada com o uso combinado de corticosterides associados a um imunossupressor significativamente maior (mediana de 45 meses) em comparao obtida com o uso isolado de corticide (mediana de 25 meses, p = 0,01).32 Os corticosterides tm, entretanto, um efeito bem-definido na reduo da tosse, que pode ser incapacitante em portadores de FPI. Embora o embasamento em estudos controlados seja tnue, o tratamento sugerido pelo consenso da ATS/ERS consiste em:3

Corticosteride (prednisona ou equivalente) na dose de 0,5 mg/kg/dia (peso ideal = 23 altura [m]2) por via oral por quatro semanas, seguido de 0,25 mg/kg/dia por oito semanas e reduo para 0,125 mg/kg ou 0,25 mg/kg em dias alternados. Azatioprina, 2 a 3 mg/kg de peso ideal, at a dose mxima de 150 mg/dia, via oral. A dose deve ser iniciada em 25 a 50 mg/dia e aumentada, por aumentos de

352 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas 25 mg cada, 7 a 14 dias at que a dose mxima seja atingida (aumento gradual precedido de hemograma e medidas de TGO/TGP so necessrios pelo rpido acmulo e pela toxicidade em alguns pacientes). Ciclofosfamida, 2 mg/kg de peso ideal por dia at a dose mxima de 150 mg/dia, por via oral. A dose deve ser iniciada em 25 a 50 mg/dia e aumentada gradualmente a cada 7 a 14 dias at que a dose mxima seja atingida (os aumentos devem ser precedidos de hemograma).

A baixa eficcia dos corticosterides na FPI reduziu o entusiasmo por formas agressivas de tratamento, como pulsoterapia com metilprednisolona ou altas doses de prednisona por via oral. Pacientes em uso de esterides devem ser avaliados para efeitos colaterais e complicaes do uso crnico, alm de preveno de osteoporose com suplementao de vitamina D, clcio e bifosfonatos. Em pacientes com teste tuberculnico positivo, a isoniazida deve ser prescrita. A azatioprina pode induzir leso hepatocelular, leucopenia, trombocitopenia, irritao gastrintestinal (nuseas e vmitos), hipotenso arterial e alopcia. A ciclofosfamida pode causar cistite hemorrgica, cnceres, leucopenia, trombocitopenia, irritao gastrintestinal (nuseas e vmitos), ageusia e alopecia. Ambas podem levar leso auditiva. A azatioprina menos txica que a ciclofosfamida e tem menor potencial oncognico. Pacientes tratados com azatioprina devem ser monitorados para efeitos hepatotxicos, disfuno renal e supresso de medula ssea. Pacientes tratados com ciclofosfamida devem realizar hemogramas mensalmente e exames de urina a cada trs meses. Quando da prescrio de ciclofosfamida, devese estimular a ingesto de grande quantidade de lquidos para preveno de cistite hemorrgica. Na presena de leucopenia (menor que 4.000/mm3), linfopenia (menor que 750/ mm3), hematria (no caso da ciclofosfamida) ou transaminases acima de trs vezes o limite superior do normal (com o uso de azatioprina), o tratamento deve ser suspenso e retomado com menores doses aps reverso das anormalidades hematolgicas. A resposta ao tratamento poder demorar de 3 a 6 meses, mas poder ser sugerida antes por reduo da tosse e/ou dispnia. Na presena de estabilidade ou melhora funcional, o tratamento dever ser estendido por pelo menos 18 meses. Na presena de piora, o tratamento dever ser retirado e o transplante considerado. A dose cumulativa de ciclofosfamida no deve exceder 50 a 70 gramas.33 As variaes funcionais devem ser verificadas a cada trs meses. So consideradas significativas, para mais ou para menos, mudanas de CV(F) de 10% ou mais e DCO de 3 mL/min/mmHg ou mais e variaes na SpO2 em teste de escada ou de caminhada de seis minutos de mais ou menos 4%. A estabilidade ou a melhora funcional indicam prognstico mais favorvel, porm estabilidade funcional no necessariamente reflete estabilidade da doena. No h um marcador de atividade sensvel e especfico. A TCAR deve ser repetida anualmente ou na presena de fase acelerada. Muitas vezes as alteraes funcionais

Pneumologia 353 so desacompanhadas de alteraes tomogrficas. Os avanos recentes em imunossupressores em doenas intersticiais foram recentemente revistos.34 Em pacientes portadores de esclerodermia, nos quais predomina a pneumonia intersticial no-especfica, um grande estudo mostrou a eficcia da ciclofosfamida, tendo havido melhora funcional, reduo da dispnia e melhora na qualidade de vida aps um ano de tratamento.35,36 Esses efeitos, porm, foram perdidos aps dois anos, sugerindo que o tempo de tratamento deve ser estendido alm de um ano.37 Em outro estudo, envolvendo 12 pacientes portadores de pneumonia intersticial no-especfica idioptica com fibrose, o uso de pulsoterapia IV de ciclofosfamida resultou em melhora funcional em oito pacientes.38 Um desbalano entre oxidantes e antioxidantes foi proposto como um componente importante da patogenia da FPI. A glutationa, a maior antioxidante no tecido pulmonar humano, reduzida na FPI, enquanto a liberao de radicais de oxignio aumentada. Os oxidantes promovem fibrognese. A eficcia da NAC na FPI foi avaliada em um estudo multicntrico, placebocontrolado, no qual 155 pacientes com FPI foram randomizados para receber NAC, 600 mg 3/dia, ou placebo por 12 meses.39 Os pacientes tratados com NAC exibiram um declnio mais lento da CV (9%) e DCO (24%). Deve-se observar que o estudo comparou a adio da NAC ao esquema considerado padro (prednisona + azatioprina) com o mesmo esquema sem NAC, de modo que o efeito isolado da NAC desconhecido. Diversos agentes que interferem com a sntese do colgeno foram testados em ensaios clnicos: pirfenidona, penicilamina, interferon--1b e colchicina. Apenas a colchicina e a penicilamina so disponveis no Brasil. Diversos estudos pequenos demonstraram a ineficcia dessas drogas no tratamento da FPI. O interferon--1b uma glicoproteina que inibe a proliferao dos fibroblastos pulmonares in vitro e inibe a transcrio medida pelo TGF- de molculas prfibrticas. Depois de um estudo inicial pequeno, que mostrou resultados alentadores, Raghu conduziu um grande estudo duplo-cego, placebo-controlado e randomizado, para avaliar o efeito do interferon- na FPI em 330 pacientes.40 Nenhuma melhora foi observada na sobrevida livre de progresso (desfecho primrio) ou nas medidas secundrias de funo pulmonar, troca gasosa ou sintomas. Uma tendncia para maior sobrevida foi observada no grupo tratado com melhor funo pulmonar, o que levou a um grande estudo (INSPIRE), interrompido em maro de 2007, por ter mostrado mortalidade semelhante entre os grupos tratado e placebo, levando ao abandono dessa opo teraputica. A pirfenidona uma molcula pequena, que possui atividades antiinflamatria e antifibrtica. Em um estudo controlado, houve aumento significativamente maior na CV aps nove meses de tratamento e reduo do nmero de surtos de agudizao nos pacientes tratados com pirfenidona.41 Um grande estudo recente, tendo como desfecho primrio a progresso da doena, foi concludo, sendo os resultados aguardados para 2008.

354 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas Diversos agentes farmacolgicos esto em estudo. O etanercept e o bosentan se revelaram ineficazes em dois estudos.42,43 No estudo da bosentana, foram excludos pacientes portadores de hipertenso pulmonar, sendo a medicao testada por sua possvel ao antifibrtica.43 No houve diferena significativa, aps 12 meses de tratamento, na distncia caminhada em seis minutos, funo pulmonar e dispnia. Na FPI, a agresso parede alveolar resulta em exsudao intra-alveolar com fibrina, servindo a fibrina de arcabouo para a invaso de miofibroblastos e deposio de colgeno. A warfarina foi testada em um estudo controlado, tendo resultado em maior sobrevida e menor nmero de agudizaes da doena; porm, devido retirada de diversos pacientes do protocolo, esses resultados no podem ser considerados definitivos.44 Pacientes portadores de FPI tem refluxo gastresofgico com muita freqncia, porm seu papel etiolgico incerto.45 De qualquer modo, tratamento visando cura de RGE freqentemente prescrito, porm o refluxo pode persistir.

Tratamento no-farmacolgico
Em um estudo, pacientes com FPI evoluram melhor quando tratados por uma clnica de doenas pulmonares intersticiais.46 Nesse contexto, ateno ao desempenho fsico, estado nutricional, suplementao de O2 quando necessrio, tratamento de co-morbidades, preveno de morbidade pelo tratamento, reconhecimento e tratamento agressivo de exacerbaes da doena e infeces, alm de envio precoce para programa de transplante, so importantes na reduo da morbidade e no manejo da FPI. O transplante reduz o risco de morte em 75%. O transplante pulmonar deve ser considerado para pacientes com idade abaixo de 65 anos com declnio funcional progressivo e piora da dispnia, apesar do tratamento, naqueles com hospitalizaes respiratrias ou nos pacientes que na avaliao inicial demonstrem doena avanada (CVF menor que 60 a 70%, DCO menor que 40% do previsto, queda da SpO2 abaixo de 90% com exerccio moderado e extensa fibrose na TCAR).47 So condies necessrias ausncia de disfunes de outros rgos e um perfil psicossocial adequado. A mediana de sobrevida varia de 3 a 5 anos.

Sarcoidose
Apenas 50% dos casos requerem tratamento. No outro extremo, diversos pacientes necessitam tratamento contnuo.48 So indicadores de pior prognstico na sarcoidose: idade acima de 40 anos, raa negra, durao da doena alm de dois anos, doena extratorcica (excluindo eritema nodoso e adenomegalias), presena de envolvimento pulmonar parenquimatoso, presena de sintomas respiratrios e obstruo ao fluxo areo.

Pneumologia 355 Indicam necessidade absoluta de tratamento sistmico pacientes com: comprometimento neurolgico ou cardaco, hipercalcemia, comprometimento ocular grave ou sem resoluo com tratamento tpico, bem como de outros rgos com risco de vida. Pacientes assintomticos e sem disfuno pulmonar nos estgios I e II podem ser observados sem tratamento por 6 a 12 meses. Pacientes sintomticos ou com envolvimento pulmonar progressivo, como demonstrado por seguimento funcional e radiolgico, e portadores de achados indicativos de fibrose pulmonar devem ser tratados. Pacientes com aparente fibrose pulmonar, mesmo avanada, no devem ser excludos de um ensaio teraputico (em muitos casos a melhora surpreendente). O acompanhamento dos pacientes deve ser feito de acordo com o estgio da doena: estgio I: inicialmente a cada seis meses, e depois anualmente, se estvel; estgios II, III e IV: inicialmente cada 3 a 6 meses; envolvimento extrapulmonar grave: monitorar indefinidamente; em casos nos quais se conseguiu a remisso da doena pulmonar com o tratamento, deve-se monitorar por trs anos aps a cessao da teraputica; seguimento posterior desnecessrio se a sarcoidose permaneceu estvel nesse intervalo. Os corticosterides permanecem o tratamento de escolha para a sarcoidose. Seus efeitos so amplos, incluindo a inibio da transcrio de vrias citoquinas prinflamatrias, incluindo IFN-, TGF-, TNF- e IL-2. H reduo dos linfcitos no lavado broncoalveolar. No existem vantagens para o uso de pulsoterapia de metilprednisolona ou doses elevadas de prednisona, exceto em casos de neurosarcoidose ou sarcoidose cardaca. Estudos controlados demonstraram as vantagens do uso de corticosterides em relao ao placebo em tratamentos de curto prazo em pacientes nos estgios II e III.49 O tratamento em geral feito com 30 a 40 mg de prednisona ou equivalente por 1 a 2 meses, sendo, aps, a dose reduzida para 0,25 mg/kg e mantida por no mnimo por um ano. Deflazacorte tem efeito semelhante prednisona, respeitadas as equivalncias de doses (1,5:1,0).50 Estudos controlados em diferentes condies clnicas demonstraram que o deflazacorte resulta em menor perda ssea e menor ganho de peso quando comparado a doses equivalentes de prednisona. Corticosterides inalados podem ser prescritos na presena de hiper-responsividade brnquica, obstruo ao fluxo areo ou tosse importante, principalmente nos estgios I e II.51 Podem ser associados ao corticide oral, mas tm escasso efeito na doena parenquimatosa. Em todos os pacientes com osteopenia, osteoporose ou em mulheres ps-menopausa ou homens com idade acima de 60 anos que iro receber corticosterides, alendronato ou similar est indicado. Clcio e vitamina D no devem ser prescritos. Hidroxicloroquina (400 mg/dia) e cloroquina (500 mg/dia) so teis para leses de pele, hipercalcemia e artralgias e podem poupar corticide nas formas pulmonares crnicas.52 Metotrexate (10 mg, 1 vez/semana) e mais recentemente a leflunomida 10 a 20 mg/dia podem ser usados para poupar corticosterides, ou se os efeitos colaterais desses so importantes, porm o efeito demora seis meses.53,54

356 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas Em formas crnicas de sarcoidose, o uso de azatioprina pode controlar a doena.55 Antagonistas do TNF- so usados ocasionalmente: talidomida para leses crnicas de pele; infliximabe em casos refratrios.56,57 Estudos grandes, com seleo apropriada de pacientes, e de longo prazo, so necessrios para definir os candidatos ao uso de infliximabe, bem como para estabelecer sua segurana no tratamento da sarcoidose.

Lembretes

Existem muitas causas para doenas pulmonares parenquimatosas difusas, tanto conhecidas quanto no-conhecidas. Doenas associadas a colagenoses, sarcoidose, fibrose pulmonar idioptica, pneumonia de hipersensibilidade, pneumonia em organizao (BOOP) e pneumoconioses correspondem a 75% dos casos. A histria clnica, o tempo de doena (doenas agudas ou crnicas) e os achados na tomografia de alta resoluo permitem suspeita diagnstica segura em muitos casos. Achados sistmicos devem ser sempre buscados. Os exames complementares so teis em situaes especficas. Os testes de funo pulmonar so essenciais para estimar a gravidade da doena e monitorar a evoluo e a resposta ao tratamento. Nos pacientes sem diagnstico definido aps a avaliao inicial, broncoscopia com lavado broncoalveolar, bipsia transbrnquica ou bipsia pulmonar cirrgica podem ser indicadas, dependendo da apresentao tomogrfica e da suspeita diagnstica. O tratamento da fibrose pulmonar idioptica ainda limitado. O diagnstico correto e o tratamento da sarcoidose podem evitar disfuno de rgo nobres e permitem a cura ou o controle da doena na maioria dos casos.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

Pneumologia 357

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 40 anos, tabagista (30 maos/ano) procura o servio de ateno primria por apresentar dispnia progressiva a esforo h 6 meses (atualmente, dispnia para caminhar depressa ou carregar pesos leves em nvel plano) e tosse seca espordica. Nega o uso de medicamentos. Exposio ocupacional h 20 anos em lavoura de cana-de-acar e nega exposio ambiental. Ao exame fsico, baqueteamento digital e estertores finos bilaterais. O paciente foi encaminhado ao pneumologista. Exames complementares Hemograma: normal Saturao de O2 repouso: 95%; exerccio: 82% PFR: DVR moderado; CVF=52% TCAR (Fig. 21.10)

Perguntas
1. O que significa a alterao radiolgica padro em vidro fosco e quais as hipteses diagnsticas para ela? 2. Qual o prximo passo na investigao desse paciente? 3. Qual o diagnstico desse paciente? Quais so as consideraes que devem ser feitas quanto a essa condio? 4. Qual a orientao teraputica?

Figura 21.10 TCAR apresenta os cortes multiplanares reconstrudos que mostraram um padro em vidro fosco difuso, com distribuio preferencial peribrnquica.

358 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Respostas
1. Opacidades em vidro fosco, ou em vidro difuso, referem-se diminuio da transparncia pulmonar, mas que no obscurece os vasos associados. Essas opacidades representam anormalidades abaixo da resoluo da TCAR. O diagnstico diferencial extenso, podendo caracterizar doenas intersticiais de preenchimento alveolar, perda da aerao de unidades pulmonares ou ainda hiperfluxo compensatrio por reduo da perfuso em outras reas pulmonares. Para diagnstico diferencial, necessrio separar as doenas que apresentam esse padro em agudas e crnicas. As causas crnicas so mostradas a seguir: Pneumonia de hipersensibilidade Doenas parenquimatosas difusas tabaco-relacionadas (BR-DPI/PID) Pneumonia intersticial (inespecfica, raramente a usual) Carcinoma bronquioloalveolar Pneumonia em organizao Pneumonia intersticial linfide Pneumonia eosinoflica (crnica) Pneumonia lipodica Proteinose alveolar Sarcoidose 2. Nas doenas que cursam com padro em vidro fosco, a abordagem diagnstica inicial deve envolver a utilizao de broncofibroscopia com lavado broncoalveolar, que pode ser conclusiva para diversas condies acima citadas. Nesse caso, o paciente j foi encaminhado para bipsia pulmonar cirrgica, a qual revela os achados da Figura 21.11.

Figura 21.11 Bipsia pulmonar a cu aberto: descamao intralveolar com predomnio peribroncovascular. Fibrose septal focal com inflamao mnima. Os achados histolgicos correspondem ao da bronquiolite respiratria/doena intersticial pulmonar.

Pneumologia 359

3. Esse paciente apresenta uma doena parenquimatosa pulmonar difusa tabaco-relacionada. As doenas tabaco-relacionadas englobam a bronquiolite respiratria com doena pulmonar intersticial (BR-DPI), a pneumonia de clulas descamativas (PID) e a histiocitose de clulas de Langerhans.58 No raramente essas trs condies e mais o enfisema so associados em um mesmo paciente.59 A diferena histopatolgica reside na extenso da reao, na BR-DPI os macrfagos se acumulam em bronquolos respiratrios e alvolos circundantes, enquanto na PID o preenchimento alveolar macio. A BR-DPI tem como principal caracterstica a produo de ndulos mal-definidos em pequeno nmero, predominantes em lobos superiores, mas em casos mais graves ocorrem opacidades em vidro fosco difusas. A BR-DPI raramente pode cursar com baqueteamento digital.60 4. O tratamento envolve a cessao do tabagismo, e o uso eventual de corticosterides. O sucesso teraputico depende da extenso do enfisema que pode estar associado, e da presena de possveis achados de fibrose. Em casos de diagnstico precoce, a cessao do tabagismo pode resultar em regresso das leses61 ou em estabilizao. Em casos mais avanados, o sucesso do uso dos corticosterides pequeno.62

360 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas

Referncias
1. Gomez AD, King TE Jr. Classification of diffuse parenchymal lung disease. In: Costabel U, du Bois RM, Egan JJ, editors. Diffuse parenchymal lung disease. Basel: Karger; 2007. p. 2-10. (Progress in Respiratory Research; 36) 2. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society. International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Jan 15; 165(2): 277-304. 3. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International consensus statement. American Thoracic Society (ATS), and the European Respiratory Society (ERS). Am J Respir Crit Care Med. 2000 Feb; 161(2 pt 1): 646-64. 4. Martinez FJ. Idiopathic interstitial pneumonias: usual interstitial pneumonia versus nonspecific interstitial pneumonia. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3(1): 81-95. 5. Cordier JF. Cryptogenic organising pneumonia. Eur Respir J. 2006 Aug; 28(2): 422-46. 6. Wells AU, Nicholson AG, Hansell DM. Challenges in pulmonary fibrosis . 4: smoking-induced diffuse interstitial lung diseases. Thorax. 2007 Oct; 62(10): 904-10. 7. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007 Nov 22; 357(21): 2153-65. 8. Silva CI, Churg A, Mller NL. Hypersensitivity pneumonitis: spectrum of high-resolution CT and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol. 2007 Feb;188(2): 334-44. 9. Lima MS. Pneumonite de hipersensibilidade subaguda e crnica: caractersticas clnicas, funcionais, radiolgicas e histolgicas e correlaes com a sobrevida [Tese de Doutorado]. So Paulo: UNIFESP; 2007. 10. Steele MP, Brown KK. Genetic predisposition to respiratory diseases: infiltrative lung diseases. Respiration. 2007; 74(6): 601-8. 11. Ryu JH, Daniels CE, Hartman TE, Yi ES. Diagnosis of interstitial lung diseases. Mayo Clin Proc. 2007 Aug; 82(8): 976-86. 12. Schwarz MI, Albert RK. Imitators of the ARDS: implications for diagnosis and treatment. Chest. 2004 Apr;125(4): 1530-5. 13. Reich JM, Brouns MC, OConnor EA, Edwards MJ. Mediastinoscopy in patients with presumptive stage I sarcoidosis: a risk/benefit, cost/benefit analysis. Chest. 1998 Jan; 113(1): 147-53. 14. Leslie KO, Trahan S, Gruden J. Pulmonary pathology of the rheumatic diseases. Semin Respir Crit Care Med. 2007 Aug; 28(4): 369-78. 15. Mukhopadhyay S, Katzenstein AL. Pulmonary disease due to aspiration of food and other particulate matter: a clinicopathologic study of 59 cases diagnosed on biopsy or resection specimens. Am J Surg Pathol. 2007 May;31(5):752-9. 16. Schaefer-Prokop C, Prokop M, Fleischmann D, Herold C. High-resolution CT of diffuse interstitial lung disease: key findings in common disorders. Eur Radiol. 2001; 11(3): 373-92.

Pneumologia 361
17. Zompatori M, Bn C, Poletti V, Spaggiari E, Ormitti F, Calabr E, et al. Diagnostic imaging of diffuse infiltrative disease of the lung. Respiration. 2004 Jan-Feb; 71(1): 4-19. 18. Ryu JH, Krowka MJ, Pellikka PA, Swanson KL, McGoon MD. Pulmonary hypertension in patients with interstitial lung diseases. Mayo Clin Proc. 2007 Mar; 82(3): 342-50. 19. Leuchte HH, Neurohr C, Baumgartner R, Holzapfel M, Giehrl W, Vogeser M, et al. Brain natriuretic peptide and exercise capacity in lung fibrosis and pulmonary hypertension. Am J Respir Crit Care Med. 2004 Aug 15; 170(4): 360-5. 20. Lama VN, Martinez FJ. Resting and exercise physiology in interstitial lung diseases. Clin Chest Med. 2004 Sep; 25(3): 435-53, v. Review. 21. Lama VN, Flaherty KR, Toews GB, Colby TV, Travis WD, Long Q, et al. Prognostic value of desaturation during a 6-minute walk test in idiopathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Nov 1; 168(9): 1084-90. 22. Collard HR, King TE Jr, Bartelson BB, Vourlekis JS, Schwarz MI, Brown KK. Changes in clinical and physiologic variables predict survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003 Sep 1; 168(5): 538-42. 23. Meyer KC. Bronchoalveolar lavage as a diagnostic tool. Semin Respir Crit Care Med. 2007 Oct; 28(5): 546-60. Review. 24. Leslie KO, Gruden JF, Parish JM, Scholand MB. Transbronchial biopsy interpretation in the patient with diffuse parenchymal lung disease. Arch Pathol Lab Med. 2007 Mar; 131(3): 407-23. 25. Berbescu EA, Katzenstein AL, Snow JL, Zisman DA. Transbronchial biopsy in usual interstitial pneumonia. Chest. 2006 May; 129(5): 1126-31. 26. Miller JD, Urschel JD, Cox G, Olak J, Young JE, Kay JM, McDonald E. A randomized, controlled trial comparing thoracoscopy and limited thoracotomy for lung biopsy in interstitial lung disease. Ann Thorac Surg. 2000 Nov; 70(5): 1647-50. 27. King TE Jr. Clinical advances in the diagnosis and therapy of the interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Aug 1; 172(3): 268-79. 28. Riley DJ, Costanzo EJ. Surgical biopsy: its appropriateness in diagnosing interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med. 2006 Sep; 12(5): 331-6. 29. Park JH, Kim DK, Kim DS, Koh Y, Lee SD, Kim WS, et al. Mortality and risk factors for surgical lung biopsy in patients with idiopathic interstitial pneumonia. Eur J Cardiothorac Surg. 2007 Jun; 31(6): 1115-9. 30. Lettieri CJ, Veerappan GR, Parker JM, Franks TJ, Hayden D, Travis WD, et al. Discordance between general and pulmonary pathologists in the diagnosis of interstitial lung disease. Respir Med. 2005 Nov;99(11): 1425-30. 31. Hunninghake GW, Lynch DA, Galvin JR, Gross BH, Mller N, Schwartz DA, et al. Radiologic findings are strongly associated with a pathologic diagnosis of usual interstitial pneumonia. Chest. 2003 Oct; 124(4): 1215-23.

362 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas


32. Pereira CA, Malheiros T, Coletta EM, Ferreira RG, Rubin AS, Otta JS, Rocha NS. Survival in idiopathic pulmonary fibrosis-cytotoxic agents compared to corticosteroids. Respir Med. 2006 Feb; 100(2): 340-7. 33. Lynch JP 3rd, McCune WJ. Immunosuppressive and cytotoxic pharmacotherapy for pulmonary disorders. Am J Respir Crit Care Med. 1997 Feb; 155(2): 395-420. 34. Marder W, McCune WJ. Advances in immunosuppressive therapy. Semin Respir Crit Care Med. 2007 Aug; 28(4): 398-417. Review. 35. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Goldin J, Roth MD, Furst DE, et al. Cyclophosphamide versus placebo in scleroderma lung disease. N Engl J Med. 2006 Jun 22; 354(25): 2655-66. 36. Khanna D, Yan X, Tashkin DP, Furst DE, Elashoff R, Roth MD, et al. Impact of oral cyclophosphamide on health-related quality of life in patients with active scleroderma lung disease: results from the scleroderma lung study. Arthritis Rheum. 2007 May; 56(5): 1676-84. 37. Tashkin DP, Elashoff R, Clements PJ, Roth MD, Furst DE, Silver RM et al. Effects of 1-year treatment with cyclophosphamide on outcomes at 2 years in scleroderma lung disease. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Nov 15; 176(10): 1026-34. 38. Kondoh Y, Taniguchi H, Yokoi T, Nishiyama O, Ohishi T, Kato T, et al. Cyclophosphamide and low-dose prednisolone in idiopathic pulmonary fibrosis and fibrosing nonspecific interstitial pneumonia. Eur Respir J. 2005 Mar; 25(3): 528-33. 39. Demedts M, Behr J, Buhl R, Costabel U, Dekhuijzen R, Jansen HM, et al. High-dose acetylcysteine in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2005 Nov 24; 353(21): 2229-42. 40. Raghu G, Brown KK, Bradford WZ, Starko K, Noble PW, Schwartz DA, et al; Idiopathic Pulmonary Fibrosis Study Group. A placebo-controlled trial of interferon gamma-1b in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2004 Jan 8; 350(2): 125-33. 41. Azuma A, Nukiwa T, Tsuboi E, Suga M, Abe S, Nakata K, et al. Double-blind, placebo-controlled trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2005 May; 171(9): 1040-7. 42. Raghu G, Lasky JA, Costabel U, Brown KK, Cottin V, Thomeer M, Utz J, McDermott L. A randomized placebo controlled trial assessing the efficacy and safety of etanercept in patients with idiopathic pulmonary fibrosis (IPF). Chest. 2005 Nov 1; 128(4): 496S. 43. King TE Jr, Behr J, Brown KK, du Bois RM, Lancaster L, de Andrade JA, et al. A randomized placebo-controlled trial of bosentan in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008 Jan 1; 177(1): 75-81. Epub 2007 Sep 27. 44. Kubo H, Nakayama K, Yanai M, Suzuki T, Yamaya M, Watanabe M, et al. Anticoagulant therapy for idiopathic pulmonary fibrosis. Chest. 2005 Sep; 128(3): 1475-82. 45. Raghu G, Freudenberger TD, Yang S, Curtis JR, Spada C, Hayes J, et al. High prevalence of abnormal acid gastro-oesophageal reflux in idiopathic pulmonary fibrosis. Eur Respir J. 2006 Jan; 27(1): 136-42.

Pneumologia 363
46. Lok SS. Interstitial lung disease clinics for the management of idiopathic pulmonary fibrosis: a potential advantage to patients. Greater Manchester Lung Fibrosis Consortium. J Heart Lung Transplant. 1999 Sep; 18(9): 884-90. 47. Orens JB, Estenne M, Arcasoy S, Conte JV, Corris P, Egan JJ, et al. International guidelines for the selection of lung transplant candidates: 2006 updatea consensus report from the Pulmonary Scientific Council of the International Society for Heart and Lung Transplantation. J Heart Lung Transplant. 2006 Jul; 25(7): 745-55. 48. Baughman RP, Lower EE. Therapy for sarcoidosis. Eur Respir Mon 2005; 32: 301-15. 49. Grutters JC, van den Bosch JM. Corticosteroid treatment in sarcoidosis. Eu Respir J. 2006 Sep; 28(3): 627-36. Review. 50. Rizzato G, Riboldi A, Imbimbo B, Torresin A, Milani S. The long-term efficacy and safety of two different corticosteroids in chronic sarcoidosis. Respir Med. 1997 Sep; 91(8): 449-60. 51. Kirsten D. Inhaled steroids for sarcoidosis? Eur Respir J. 1995 May; 8(5): 679-81. 52. Baltzan M, Mehta S, Kirkham TH, Cosio MG. Randomized trial of prolonged chloroquine therapy in advanced pulmonary sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 1999 Jul; 160(1): 192-7. 53. Baughman RP, Winget DB, Lower EE. Methotrexate is steroid sparing in acute sarcoidosis: results of a double blind, randomized trial. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2000 Mar; 17(1): 60-6. 54. Baughman RP, Lower EE. Leflunomide for chronic sarcoidosis. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2004 Mar; 21(1): 43-8. 55. Mller-Quernheim J, Kienast K, Held M, Pfeifer S, Costabel U. Treatment of chronic sarcoidosis with an azathioprine/prednisolone regimen. Eur Respir J. 1999 Nov; 14(5): 1117-22. 56. Baughman RP, Judson MA, Teirstein AS, Mller DR, Lower EE. Thalidomide for chronic sarcoidosis. Chest. 2002 Jul; 122(1): 227-32. 57. Baughman RP, Drent M, Kavuru M, Judson MA, Costabel U, du Bois R, et al. Infliximab therapy in patients with chronic sarcoidosis and pulmonary involvement. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Oct 1; 174(7): 795-802. 58. Wells AU, Nicholson AG, Hansell DM. Challenges in pulmonary fibrosis . 4: smoking-induced diffuse interstitial lung diseases. Thorax. 2007; 62(10):904-10. 59. Vassallo R, Jensen EA, Colby TV, Ryu JH, Douglas WW, Hartman TE, Limper AH. The overlap between respiratory bronchiolitis and desquamative interstitial pneumonia in pulmonary Langerhans cell histiocytosis: high-resolution CT, histologic, and functional correlations. Chest. 2003; 124(4):1199-205. 60. Sadikot RT, Johnson J, Loyd JE, Christman JW. Respiratory bronchiolitis associated with severe dyspnea, exertional hypoxemia, and clubbing. Chest. 2000; 117(1):282-5.

364 Doenas pulmonares parenquimatosas difusas


61. Nakanishi M, Demura Y, Mizuno S, Ameshima S, Chiba Y, Miyamori I, Itoh H, Kitaichi M, Ishizaki T. Changes in HRCT findings in patients with respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease after smoking cessation. Eur Respir J. 2007;29(3):453-61. 62. Portnoy J, Veraldi KL, Schwarz MI, Cool CD, Curran-Everett D, Cherniack RM, King TE Jr, Brown KK. Respiratory bronchiolitis-interstitial lung disease: long-term outcome. Chest. 2007;131(3):664-71.

Captulo 22

Vasculites
Thais Helena Abraho Thomaz Queluz Hugo Hyung Bok Yoo

Introduo
O pulmo, devido extensa rede vascular, quantidade acentuada de clulas imunocompetentes e possibilidade de agresso pelas vias circulatria e inalatria, um rgo alvo das vasculites.1,2 Entretanto, essas doenas, cuja primeira descrio remonta segunda metade do sculo XIX, vm ainda desafiando a medicina por seus complexos aspectos clnicos, laboratoriais e fisiopatolgicos. A vasculite um processo clinicopatolgico caracterizado por inflamao e destruio dos vasos sangneos, causando, em conseqncia, necrose, formao de trombos e/ou isquemia de tecidos. O espectro das vasculites muito amplo, uma vez que acomete vasos arteriais e venosos de todos os calibres e de vrios rgos, apresenta diversos tipos de infiltrados inflamatrios, tem um significante nmero de manifestaes clnicas e pode ter ou no fatores desencadeantes identificveis.1-3 Portanto, trata-se de um assunto amplo com mltiplos aspectos ainda desconhecidos e/ou controversos. Neste captulo sero apresentados aspectos clnicos, laboratoriais e teraputicos das principais vasculites pulmonares primrias.

Definio
As vasculites pulmonares primrias caracterizam-se pela inflamao de vasos pulmonares na ausncia de doena reumatolgica, de neoplasia, de exposio ambiental ou do uso de frmacos, situaes nas quais as vasculites so denominadas vasculites secundrias.1-6

366 Vasculites

Classificao
A partir de 1982, quando foram descritos os anticorpos anticitoplasma de neutrfilos (ANCA), o debate sobre a classificao das vasculites pulmonares, que durou mais de 100 anos, foi praticamente encerrado e hoje as vasculites pulmonares primrias so subdivididas em trs grandes grupos: vasculites ANCA-associadas, doena de Goodpasture e outras vasculites, conforme mostrado no Quadro 22.1.2-6 ANCA so autoanticorpos dirigidos contra eptopos previamente seqestrados de enzimas dos grnulos primrios dos neutrfilos, em especial proteinase 3 (PR3) e mieloperoxidase (MPO). Alm de marcadores sorolgicos de algumas das vasculites necrosantes sistmicas, o que permite melhor distino clnica entre elas, esses auto-anticorpos esto envolvidos na patognese das leses.7 A doena de Goodpasture mediada por anticorpos antimembrana basal, que so autoanticorpos dirigidos contra o domnio NC1 da cadeia 3 do colgeno IV das membranas basais alveolar e glomerular.8-10

Epidemiologia
No h dados brasileiros sobre a incidncia das vasculites pulmonares. A literatura internacional mostra que vasculites so doenas raras, porm com elevada morbi-

Quadro 22.1 Classificao das vasculites pulmonares primrias


Vasculites ANCA-relacionadas Granulomatose de Wegener Vasculite de Churg-Strauss Poliangete microscpica Capilarite pulmonar e glomerular Capilarite pulmonar isolada Poliarterite nodosa Doena de Goodpasture Outras vasculites Arterite de Takayasu Arterite de clulas gigantes Granulomatose necrosante sarcide Vasculite de pequenos vasos Sndrome de superposio de poliangetes
ANCA = anticorpos anticitoplasma de neutrfilos.

Pneumologia 367 mortalidade, cuja incidncia varia de 20 a 100 casos por milho e a prevalncia de 150 a 450 por milho.4,5 De acordo com os patologistas, as vasculites que mais freqentemente acometem os pulmes so a granulomatose de Wegener, a vasculite de Churg-Strauss e a poliangete microscpica, todas pertencentes ao grupo das vasculites ANCA-associadas.11 A doena de Goodpasture tem prevalncia baixa. A glomerulonefrite mediada por anticorpos antimembrana basal corresponde a menos de 5% de todas as glomerulonefrites, e cerca de dois teros desses casos apresentam tambm hemorragia alveolar difusa, isto , a doena completa.1,2,8,9 O acometimento pulmonar em outras vasculites sistmicas, como a arterite de Takayasu, a doena de Behet, a prpura de Henoch-Schnlein e as vasculites associadas s doenas do colgeno, tambm muito raro, porm no menos grave.11,12

Quadro clnico
As vasculites pulmonares tm apresentao clnica variada e multifacetada, com diversos sintomas e sinais semelhantes aos de outras doenas pulmonares mais comuns, tais como neoplasias, infeces, tromboembolia, entre outras. Entretanto, alguns cenrios clnicos so altamente sugestivos de vasculites (sinais sentinelas) e requerem avaliao imediata:4-6

Hemorragia alveolar difusa: caracterizada pela trade de infiltrados alveolares difusos, que, raramente, so somente unilaterais (Figuras 22.1 e 22.2), hemoptise (ausente em 20% dos casos) e queda de hemoglobina e de hematcrito.1,13 A

Figura 22.1 Hemorragia alveolar difusa. Radiografia simples de trax evidenciando infiltrado alveolar difuso predominantemente direita.

368 Vasculites
Figura 22.2 Hemorragia alveolar difusa. Tomografia computadorizada do trax evidenciando infiltrado alveolar difuso bilateral.

presena de hemorragia alveolar difusa pode ser confirmada por valores maiores que 30% da capacidade de difuso do monxido de carbono. No exame anatomopatolgico so evidenciadas capilarite, hemorragia alveolar e/ou dano alveolar difuso. O achado de capilarite pulmonar sem doena sistmica denominado capilarite pulmonar isolada ou capilarite pulmonar pauci-imune idioptica, classificada dentro do grupo das vasculites idiopticas de pequenos vasos e, em geral, no apresenta ANCA positivo.14 Glomerulonefrite aguda: clinicamente manifesta-se por edema e/ou hipertenso, apresenta hematria, proteinria, uremia e reduo de clearance de creatinina. O diagnstico diferencial da glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP) inclui vasculites ANCA-associadas, glomerulite pauci-imune idioptica (vasculite renal de pequenos vasos isolada), doena de Goodpasture, lpus eritematoso sistmico, glomerulonefrite ps-infecciosa, prpura de Henoch-Schnlein, crioglobulinemia essencial, nefropatia por IgA e glomerulonefrite membranoproliferativa.1,3-6,9,10 Leses ulcerativas de vias areas superiores: a vasculite deve ser investigada em pacientes com leses ulcerativas significativas quando a presena de infeces, de alergia ou de distrbios anatmicos tiver sido descartada.1,4,5 Alteraes nodulares e/ou cavitrias na radiologia do trax: embora diversas alteraes radiolgicas inespecficas possam ser encontradas nas vasculites pulmonares,1,4,5,15 o achado de cavidades e/ou ndulos, que primeiramente remete s hipteses diagnsticas de neoplasia e infeco, deve tambm levantar a suspeita de vasculite, uma vez que ndulos pulmonares so encontrados em 55 a 70% dos casos de vasculites pulmonares e cavitaes em 35 a 50% dos pacientes com granulomatose de Wegener (Figuras 22.3, 22.4 e 22.5). Prpura palpvel: esse achado de exame fsico um alerta para a presena de vasculite primria ou secundria. As leses com freqncia apresentam ulceraes, em especial nas extremidades, com infeco secundria (Figuras 22.6 e 22.7).

Pneumologia 369
Figura 22.3 Ndulos pulmonares. Radiografia simples de trax evidenciando ndulos pulmonares confluentes, alguns com pequenas cavitaes, encontrados em paciente com granulomatose de Wegener.

Figura 22.4 Ndulos pulmonares. Tomografia computadorizada do trax evidenciando ndulos pulmonares altamente sugestivos de metstases pulmonares, encontrados em um paciente com granulomatose de Wegener.

Figura 22.5 Cavitaes. Radiografia simples de trax evidenciando ndulos pulmonares cavitados, encontrados em paciente com granulomatose de Wegener.

Mononeurite mltipla: as vasculites podem causar diversas manifestaes no sistema nervoso central e perifrico, mas a presena de mononeurite mltipla particularmente significativa para o diagnstico. A queda sbita de p ou de punho manifestao freqente de vasculite, assim como dor, parestesia, fraqueza,

370 Vasculites
Figura 22.6 Leses ulceradas nas mos observadas em vasculites pulmonares.

Figura 22.7 Extensa lcera de ps com crosta hemtica freqentemente observada em pacientes com vasculites pulmonares.

perda de sensibilidade ou perda de funo, que, por definio, ocorrem no trajeto de dois ou mais nervos perifricos.1,4,5 Doena sistmica: sinais e sintomas incomuns de comprometimento de diversos sistemas, simultaneamente ou em seqncia, devem trazer a suspeita de vasculite. Alguns exemplos desses sinais so uvete, rush cutneo, artralgias, sinusopatia e/ou otite em conjunto com alteraes radiolgicas do trax, dispnia e/ou insuficincia renal.1,4,5

Obviamente, cada uma das vasculites pulmonares tem manifestaes clnicas e laboratoriais, evoluo e prognstico peculiares, embora s vezes haja superposio de sinais e sintomas de vasculites diversas. A Tabela 22.1 apresenta as freqncias dos comprometimentos dos diversos rgos e sistemas e as principais manifestaes clnicas das vasculites pulmonares ANCA-associadas mais freqentes. O quadro clnico caracterstico da doena de Goodpasture a hemorrragia alveolar difusa e a glomerulonefrite rapidamente progressiva. Pode haver um prdromo semelhante a um quadro gripal, e a hemorragia alveolar pode preceder em meses a doena renal. No h acometimento de outros rgos ou sistemas, exceto um eventual comprometimento do plexo coride extremamente raro.1,8-10,13

Pneumologia 371

Tabela 22.1 Freqncia de acometimentos e principais manifestaes da granulomatose de Wegener (GW), da poliangete microscpica (PAM) e da vasculite de Churg-Strauss (CS)*
Alteraes Pulmonar GW 70-95%, tosse, dispnia, dor pleural e/ou hemoptise 50-90%, GNRP 70-95%, leses ulcerativas, sinusite Comum, febre, fadiga, perda de peso PAM 10-30%, em geral HAD CS Quase 100%, asma de difcil controle, mais raro infiltrado eosinoflico

Renal Vias areas superiores

100%, GNRP Varivel

10-50%, GNRP 20-70%, sinusite, com menos destruio do que na GW Comum

Gerais

Muito comum e precede a GNRP 50%, artralgia e mialgia 0-30%

Musculoesqueltico 50%, artralgia, artrite, mialgia Ocular 25-50%, uvete, lcera de crnea, vrias outras leses oculares 5-15%

50%, artralgia e mialgia

Incomum

Cardaco

10-20%

30-50%, miocardiopatia e doena coronariana; uma das principais causas de morte 30-60%, hemorragia, dor abdominal, infarto, perfurao de ala, outra das principais causas de morte

Gastrintestinal

Incomum

35-45%, hemorragia, dor abdominal, infarto, perfurao de ala Comum

Dermatolgico

Comum, prpura, lceras, ndulos, vesculas

Comum

Neurolgico

Comprometimento 10-50%, de SNC ou mononeurite perifrico mltipla

> 50%, mononeurite mltipla


Continua

372 Vasculites

Tabela 22.1 (continuao) Freqncia de acometimentos e principais manifestaes da granulomatose de Wegener (GW), da poliangete microscpica (PAM) e da vasculite de Churg-Strauss (CS)*
Alteraes Alteraes na radiologia de trax GW 80%, ndulos, cavidades, infiltrados alveolares, intersticiais ou mistos 90%; padro com anti-PR3 > 85% na doena ativa PAM 10-30%, infiltrados pulmonares CS 40-75%, infiltrados pulmonares; sinais de hiperinsuflao decorrentes da asma

ANCA positivo

50-70%, em geral padro para anti-MPO

45-70%, em geral padro para anti-MPO

GNRP = glomerulonefrite rapidamente progressiva. *Adaptada de Frankel e colaboradores.5

Fisiopatologia
A fisiopatologia das vasculites ANCA-associadas um processo complexo, no qual a interao entre um evento inflamatrio inicial e uma resposta imunopatolgica altamente especfica para a produo de ANCA, que, por sua vez, iro interagir com neutrfilos ativados e clulas endoteliais, resulta em extenso dano tissular.3,7,16 A vasculite ANCA-associada um processo multifatorial influenciado por suscetibilidade gentica e fatores ambientais responsveis no apenas pelo incio da doena e suas manifestaes como tambm pelo seu curso. A perda de tolerncia requerida para a produo de quantidades patognicas de ANCA. Esses auto-anticorpos ativam neutrfilos e moncitos causando inflamao aguda e necrose, que provocam uma resposta inflamatria subseqente, dessa vez orquestrada por macrfagos e por linfcitos T (Figura 22.8).16 Entretanto, falta ainda o entendimento completo da fisiopatologia das vasculites, pois deve haver uma via de leso que no envolva ANCA para explicar os casos de vasculites na ausncia desses anticorpos, assim como necessria uma melhor compreenso do papel dos eosinfilos na vasculite de Churg-Strauss. Alm disso, a presena de ANCA no est necessariamente associada existncia de vasculite, situao em que ANCA considerado apenas como um epifenmeno fruto da ativao policlonal de anticorpos pelo organismo.1

Pneumologia 373

Figura 22.8 Eventos patognicos na evoluo de vasculite ANCA-associada. A perda de tolerncia necessria para a produo de ANCA. Estes ativam neutrfilos e moncitos que causam leso aguda e necrose, seguidas por uma outra resposta inflamatria orquestrada por macrfagos e clulas T. Diversos fatores genticos e ambientais modulam cada fase da patogenia desde o incio e durante toda a evoluo. Adaptada de Jennette.16

Alguns pontos da fisiopatologia da doena de Goodpasture ainda permanecem obscuros. O primeiro deles a exposio de um antgeno normalmente seqestrado (3NC1) induzindo a formao de auto-anticorpos. Sabe-se que h uma suscetibilidade gentica e que, uma vez formados os anticorpos antimembrana basal, eles se fixam na membrana basal glomerular, causando leso dependente de complemento e de neutrfilos.8-10 A fixao de anticorpos no rim facilitada pelo fato de o endotlio glomerular ser fenestrado, isto , ter junes largas, que permitem a passagem de molculas do tamanho de imunoglobulinas que entram em contato com os antgenos localizados na membrana basal glomerular.8-10 No entanto, o endotlio pulmonar tem junes muito estreitas que no permitem a passagem de imunoglobulina e, portanto, evitam o contato de anticorpos circulantes com a membrana basal alveolar. Entretanto, todas as circunstncias que alteram a permeabilidade endotelial pulmonar, como tabagismo, oxigenoterapia, infeces, hiperhidratao e inalao de drogas ilcitas, facilitam o acesso dos anticorpos membrana basal alveolar e induzem hemorragia alveolar difusa.17

374 Vasculites

Diagnstico
Quadro clnico
Demanda a histria clnica e o exame fsico detalhados, j que a presena dos principais sintomas e sinais das vasculites pulmonares e/ou, em especial, dos sinais sentinelas anteriormente mostrados levantam a hiptese diagnstica de vasculite pulmonar, cujo diferencial deve ser cuidadosamente feito com vasculites secundrias ou com doenas que mimetizam vasculites, como, por exemplo, doenas difusas do tecido conjuntivo, neoplasias, infeces, toxicidade de frmacos, sarcoidose e outras doenas pulmonares intersticiais.1-10

Exames de anlise clnica


Hemograma completo, funo renal, funo heptica, perfil bioqumico e exame de urina so necessrios para reconhecimento de alteraes hematolgicas, renais, hepticas e metablicas.1-10 Crioglobulinemia e hepatite B e C devem ser afastadas.

Auto-anticorpos
Dependendo do quadro clnico, a busca por auto-anticorpos (anti-SS-A/Ro e SS-B/ La, anti-Scl-70, antimembrana basal, etc.) pode ser til para o diagnstico diferencial.

ANCA
Quando detectados no soro por imunofluorescncia indireta, ANCA apresenta padro citoplasmtico (ANCA-C), que em geral indica como antgeno a PR-3, fortemente associado com granulomatose de Wegener, ou padro perinuclear (ANCA-P), que indica diversos antgenos, mas em particular a MPO (Figuras 22.9 e 22.10). A determinao do antgeno especfico contra o qual o ANCA dirigido deve ser feita por

Figura 22.9 ANCA-C. Imunofluorescncia indireta evidenciando fluorescncia difusa no citoplasma dos neutrfilos, caracterizando o padro citoplasmtico de fluorescncia, em geral direcionado contra a PR3.

Pneumologia 375
Figura 22.10 ANCA-P. Imunofluorescncia indireta evidenciando fluorescncia concentrada ao redor do ncleo dos neutrfilos, caracterizando o padro perinuclear de fluorescncia, em geral direcionado contra a mieloperoxidase.

teste de ELISA. ANCA-C e anti-PR3 tm 85 a 90% de sensibilidade e 95% de especificidade para granulomatose de Wegener disseminada ativa, 60% para granulomatose de Wegener limitada e 40% para doena em remisso. ANCA-P ou antiMPO menos sensvel, com sensibilidade de 35 a 75% para micropoliangete e 35 a 50% para vasculite de Churg-Strauss. Podem ocorrer falso-positivos em outras doenas sistmicas auto-imunes, como, por exemplo, lpus, artrite reumatide, entre outras, e infeces, como endocardite bacteriana. A combinao de ANCA por imunofluorescncia com ELISA antgeno-especfico aumenta a sensibilidade na identificao de pacientes com vasculite ANCA-associada. Entretanto, o diagnstico no deve ser baseado apenas no resultado da pesquisa de ANCA, mas sempre na combinao de dados clnicos, laboratoriais e pesquisa de ANCA.

Anticorpos antimembrana basal


A presena de glomerulonefrite rapidamente progressiva e hemorragia alveolar difusa demanda a pesquisa desses auto-anticorpos, que so detectados no soro por radioimunoensaio e nos stios de leso por imunofluorescncia direta. Deve-se ressaltar que, no raramente, os ttulos sricos de anticorpos antimembrana basal so muito baixos ou mesmo negativos, porque os auto-anticorpos tm grande afinidade pelos antgenos, ficando, portanto, preferencialmente fixados aos stios de leso do que na circulao.8-10

Imagem
O estudo radiolgico dos pulmes por radiografia simples e por tomografia computadorizada til para avaliao do comprometimento pulmonar. Dependendo do quadro clnico, tomografia computadorizada dos seios da face ou do abdome, ecocardiografia, angiografia e ressonncia magntica do crebro podem ser teis para

376 Vasculites avaliao da extenso do comprometimento desses rgos ou sistemas, ressaltandose que a doena de Goodpasture compromete apenas rim e pulmo.1-7,15

Broncoscopia
Tem pouca utilidade para diagnstico, mas seu principal emprego para excluso de infeco e neoplasias anteriormente ao incio do tratamento com imunossupresso.1,4,5

Bipsia de pele ou de vias areas superiores


O exame histopatolgico de leses nessas reas pode fechar o diagnstico com o achado de um ou mais componentes da leso: vasculite necrosante granulomatosa e infiltrado inflamatrio.1,4,5 Na doena de Goodpasture esses exames no tm utilidade.9,10

Bipsia renal
Nas vasculites ANCA-associadas, o achado principal de uma glomerulonefrite segmentar, portanto, inespecfico (Figura 22.11). Outros stios de leso, como pulmes e vias areas, oferecem diagnstico mais preciso.1,4-7 J na doena de Goodpasture, o rim o melhor rgo para confirmao diagnstica pelo exame anatomopatolgico, que mostra leso difusa no rim e nos glomrulos com glomerulonefrite crescente que vai estrangulando as alas glomerulares at a esclerose completa dos glomrulos (Figura 22.12).8,10 No exame de imunofluorescncia direta, enquanto que nas vasculites ANCA-associadas os anticorpos no so evidenciados nos stios de leso (da a denominao vasculites pauci-imunes); na doena de Goodpasture h depsitos lineares de imunoglobulina ao longo da membrana basal glomerular (Figura 22.13).

Figura 22.11 Exame anatomopatolgico de rim com vasculite ANCA-associada. Glomerulonefrite segmentar focal (Colorao original-HE X160).

Pneumologia 377
Figura 22.12 Exame anatomopatolgico de rim com doena de Goodpasture, mostrando glomerulonefrite crescntica (Colorao original-HE X160).

Figura 22.13 Imunofluorescncia direta de rim com doena de Goodpasture, evidenciando depsito linear de imunoglobulina ao longo da membrana basal glomerular.

Bipsia pulmonar
Quando houver comprometimento pulmonar, o exame histopatolgico de tecido obtido por bipsia a cu aberto ou por videotoracoscopia assistida oferece o diagnstico definitivo na maioria dos casos de vasculites ANCA-associadas, que mostra vasculite de pequenos vasos, necrose, granulomas e infiltrado inflamatrio (Figura 22.14).1-7,11,14 O exame de imunofluorescncia direta negativo. Na doena de Goodpasture, os achados anatomopatolgicos no pulmo so inespecficos, apresentando ou no capilarite. No exame de imunofluorescncia direta so evidenciados depsitos de imunoglobulina focais, de padro linear ao longo da membrana basal alveolar (Figura 22.15).8-10

Tratamento
Como as vasculites pulmonares tm origem imunolgica, o tratamento delas baseado em imunossupresso agressiva, que muitas vezes ocasiona complicaes

378 Vasculites
Figura 22.14 Exame anatomopatolgico de pulmo com vasculite necrosante. Observam-se extensa destruio da parede arterial, infiltrado inflamatrio neutroflico e formao de granuloma (Colorao original HE X100).

Figura 22.15 Imunofluorescncia direta de pulmo com hemorragia alveolar mediada por anticorpo antimembrana basal (doena de Goodpasture), evidenciando depsito linear de imunoglobulina ao longo da membrana basal alveolar.

graves e at mesmo bito.1-7,18-20 Portanto, necessrio manter-se o equilbrio entre a severidade da doena e a intensidade da imunossupresso para minimizarem-se as complicaes. Com isso, para o tratamento das vasculites pulmonares deve-se determinar, em primeiro lugar, o grau de severidade da doena. O tratamento medicamentoso dividido em duas fases: (1) fase de induo de remisso e (2) fase de manuteno.18-20 Em qualquer fase, fundamental o acompanhamento cuidadoso dos pacientes para deteco precoce de reativao da doena e/ou de complicaes do tratamento. Alm disso, medidas gerais, como vacinao, aporte nutricional, apoio psicolgico, terapia ocupacional, eventual oxigenoterapia, entre outras, so de grande importncia para a reduo da morbidade associada com essas doenas.

Fase de induo
O European Vasculitis Study Group (EUVAS) classificou a doena dos pacientes em cinco tipos e recomenda, para cada um deles, o tratamento da fase de induo (Tabela 22.2).18-20

Pneumologia 379

Tabela 22.2 Gravidade da doena, segundo o European Vasculitis Study Group (EUVAS), e as opes de tratamento da fase de induo de remisso*
Classificao da doena Limitada Sintomas sistmicos No Funo renal Alterao funcional de rgo No Opes para induo Corticosterides ou Metotrexato ou Azatioprina Ciclofosfamida + Corticosterides ou Ciclofosfamida + Metotrexato Ciclofosfamida + Corticosterides Ciclofosfamida + Corticosterides + Plasmaferese Considerar medicamentos em investigao

Creatinina srica < 1,4 mg/dL

Precoce generalizada

Sim

Creatinina srica < 1,4 mg/dL

No

Ativa generalizada Grave

Sim

Creatinina srica < 5,7 mg/dL Creatinina srica > 5,7 mg/dL

Sim

Sim

Sim

Refratria

Sim

Qualquer

Sim

*Adaptada de Frankel e colaboradores.5

Doena limitada: comprometimento nico das vias areas superiores, sem sintomas sistmicos, sem comprometimento renal, sem ameaa ao funcionamento de nenhum rgo ou sistema. Tratamento nico com corticosteride, metotrexato ou azatioprina. A eficcia de trimetoprim/sulfametoxazol para esses casos ainda carece de evidncias. Doena precoce generalizada: distingue-se da doena ativa generalizada pela ausncia de ameaa ao funcionamento de algum rgo ou sistema. Apesar disso, o tratamento desses dois tipos de doena o mesmo: corticosteride e ciclofosfamida como primeira linha de tratamento. H evidncias recentes de que o metotrexato, que tem menos efeitos colaterais, to efetivo quanto a ciclofosfamida na induo de remisso de pacientes com doena precoce generalizada. Doena ativa generalizada: corticosteride e ciclofosfamida a primeira linha de tratamento desses casos. H evidncias recentes de que pulso de ciclofosfamida

380 Vasculites pode ser to efetivo quanto a posologia diria e tem menos efeitos colaterais. Entretanto, h ainda estudos em andamento para definio dessa conduta. Doena grave: definida pela presena de leso renal grave, hemorragia alveolar difusa ou outro comprometimento com risco de morte. Estudos recentes recomendam que esses pacientes sejam tratados com corticosteride e ciclofosfamida combinados com plasmaferese. Doena refratria: pacientes que no respondem combinao de corticosteride, ciclofosfamida e plasmaferese, para os quais devem ser consideradas outras alternativas teraputicas, como infliximab (inibidor de TNF- ), rituximab (anticorpo monoclonal anti-CD20, isto , depletor de clulas B), imunoglobulina antimoncito (anticlulas T).21-23

Fase de manuteno
O tratamento deve ser menos agressivo do que o utilizado na induo de remisso. Assim, imediatamente aps a remisso, a ciclofosfamida pode ser trocada por outro agente imunossupressor que cause menos efeitos colaterais, como metotrexato ou azatioprina, e associado com baixas doses de corticosteride. Como em qualquer outra situao, a introduo de agentes imunossupressores requer escalonamento de dose e monitorao estreita para deteco precoce de efeitos adversos. O momento de transio entre as fases de induo, de remisso e de manuteno motivo de grande debate na literatura. Empiricamente, alguns autores sugerem, no mnimo, 12 meses de induo de remisso para incio da transio. Entretanto, os resultados do estudo ciclofosfamida versus azotioprina para remisso de vasculite sistmica demonstraram que essa transio pode ocorrer to logo haja remisso clnica (geralmente em 3 a 6 meses) sem que ocorra reativao da doena ou piora da funo renal.4,5 Outro ponto de debate a utilizao de trimetoprim/sulfametoxasol nessa fase. Embora alguns autores recomendem essa terapia para doena localizada, trimetoprim/ sulfametoxazol no deve ser considerado um substituto da imunossupresso no tratamento das vasculites pulmonares. Seu uso deve ser sempre associado com imunossupresso e , evidentemente, til na profilaxia de Pneumocystis carinii em pacientes imunossuprimidos.1,4,5 O tratamento da doena de Goodpasture feito com corticosteroides, ciclofosfamida e plasmaferese na fase aguda, alm de suporte ventilatrio e/ou teraputica renal substitutiva, quando necessrios. A manuteno feita com corticosterides e ciclofosfamida.24,25 Recentemente, na doena refratria outros frmacos alternativos, como rituximab, tm sido tentados.26 A realizao de transplante renal na doena de Goodpasture bastante discutida.

Pneumologia 381

Evoluo
Tanto as vasculites pulmonares como seus tratamentos tm elevada morbimortalidade, e a monitorao cuidadosa desses pacientes necessria. A deteriorao clnica levanta os seguintes diagnsticos diferenciais: (1) infeco; (2) toxicidade de frmacos; (3) reativao da doena ou (4) nova doena. Cerca da metade dos pacientes com vasculites pulmonares apresentam ativao da doena durante a fase da manuteno. Esse fato mais comum na granulomatose de Wegener (40-65%) e mais raro em pacientes com vasculite de Churg-Strauss (15-25%). Infeces, efeitos adversos dos medicamentos e complicaes da prpria doena, em especial hemorragia alveolar difusa, insuficincia renal e acidente vascular cerebral, so as principais causas de bito. Finalmente, o prognstico das vasculites pulmonares primariamente determinado pelo diagnstico rpido e pela instituio imediata da terapia. Deve-se ressaltar, entretanto, que a conduo desses casos exige o concurso de profissionais altamente especializados e experientes.

Lembretes

Sinais sentinelas de VPP: hemorragia alveolar difusa, glomerulonefrite aguda, leses ulcerativas de vias areas superiores, alteraes nodulares e/ou cavitrias no raio X de trax, prpura palpvel, mononeurite mltipla, doena sistmica. Vasculites secundrias so observadas nas doenas reumatolgicas, neoplasias, exposies ambientais ou uso de frmacos. As vasculites so doenas raras, porm com elevada morbimortalidade. As vasculites que mais freqentemente acometem os pulmes so a granulomatose de Wegener, a vasculite de Churg-Strauss e a poliangete microscpica. ANCA-C, em geral, anti PR3, fortemente associado com granulomatose de Wegener, e ANCA-P, em geral, anti MPO. O prognstico das vasculites pulmonares primariamente determinado pelo diagnstico rpido e pela instituio imediata da terapia. Para o tratamento das vasculites pulmonares determina-se, primeiramente, o grau de severidade da doena e o tratamento medicamentoso dividido em duas fases: induo de remisso e manuteno.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

382 Vasculites

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 56 anos, branco, lavrador aposentado, referia leses bolhosas nos ps e braos h dois meses, acompanhadas por um emagrecimento de 10 kg nesse perodo e tosse seca contnua h um ms. Negava tabagismo e outras doenas respiratrias. Teve otite h oito meses, que apresentou melhora aps dois esquemas de antibiticos, e conjuntivite purulenta h trs meses que apresentou melhora discreta com o uso de antibitico local para o tratamento. Exame fsico: PA = 130 90 mmHg, FC = 98 bpm, FR = 22 rpm, PF = 300 L/min. Estado geral regular, eupnico, aciantico, descorado ++, com tosse seca durante todo o exame. Leses ulceradas com crostas hemticas nos ps e braos. Olhos com conjuntivas hiperemiadas e fotofobia. O restante do exame fsico, inclusive pulmonar, no apresentou anormalidades. Exames complementares Raio X simples de trax (PA e perfil) normal Tomografia computadorizada de trax normal Espirometria no conseguiu realizar devido tosse Hemogasimetria arterial normal Urinlise: protena +, hematria + Funo renal: uria: 90 mg%, creatinina: 1,6 mg%, clearance de creatinina: 71,7 mL/min Pesquisa de auto-anticorpos ANCA-C anti-PR3 positivo, com ttulo 1:40 Exame anatomopatolgico das leses de pele: granulomas com necrose fibrinide, muitas vezes geogrficas, cincundadas por histicitos e fibroblastos, com presena de clulas gigantes e intenso infiltrado neutroflico. Em geral, os granulomas so perivasculares e alguns comprometem os vasos. Evoluo: Trs dias aps a coleta dos exames, enquanto os resultados eram aguardados para o incio do tratamento, o paciente apresentou insuficincia respiratria aguda, necessitando de ventilao mecnica. Nessa ocasio, houve piora significativa da funo renal, queda do hematcrito, o ttulo de ANCA aumentou para 1:258 e o raio X de trax mostrava extensos infiltrados alveolares bilaterais. Concluso: Vasculite pulmonar primria (granulomatose de Wegener) com hemorragia alveolar difusa.

Pneumologia 383

Perguntas
1. Quais foram os sinais sentinelas de vasculite pulmonar primria encontrados? 2. Quais foram os exames complementares fundamentais para o diagnstico de granulomatose de Wegener no presente caso? 3. Qual a classificao de gravidade da doena? Por qu? 4. O raio X simples de trax normal na consulta inicial dificulta o diagnstico? 5. Qual o principal diagnstico diferencial? Por qu?

Respostas
1. Leses ulceradas de pele, doena sistmica (emagrecimento, otite, uvete) e hemorragia alveolar difusa. 2. Pesquisa de ANCA e bipsia de pele. Os outros exames so inespecficos para o diagnstico de granulomatose de Wegener. 3. Doena grave. Apresenta comprometimento sistmico, hemorragia alveolar difusa, insuficincia renal grave e risco de morte. 4. No. Ndulos pulmonares cavitados so as leses radiolgicas mais freqentemente observadas na granulomatose de Wegener, mas outros tipos de leses podem ser encontrados, inclusive em um exame normal. Portanto, se presentes, as leses pulmonares no raio X de trax auxiliam no diagnstico, mas sua ausncia no pode desviar do diagnstico se houver sinais sentinelas importantes. 5. Poliarterite microscpica (PAM). O diferencial feito pelo exame anatomopatolgico. A associao de vasculite necrosante granulomatosa neutroflica com presena de ANCA-C refora o diagnstico de granulomatosa de Wegener.

384 Vasculites

Referncias
1. Vasculites pulmonares. J Bras Pneumol. 2005; 31(supl 1): s1-s44. 2. Freire BFA, Queluz TT. Tratamento e prognstico das vasculites pulmonares. In: Faresin SM, Stelmach R, Cruz de Oliveira VM, Stirbulov R, Atualizao e reciclagem: pneumologia. Vol. 5. Rio de Janeiro: Revinter; 2003. Cap. 32, p. 251-5. 3. Queluz TT. Vasculites pulmonares. In: Lopes AC Ed, Diagnstico e tratamento em clnica mdica. Vol. 1. So Paulo: Manole; 1, 2005. p. 921-5. 4. Brown KK. Pulmonary vasculitis. Proc Am Thorac Soc. 2006; 3(1): 48-57. Review. 5. Frankel SK, Cosgrove GP, Fischer A, Meehan RT, Brown KK. Update in the diagnosis and management of pulmonary vasculitis. Chest. 2006 Feb; 129(2): 452-65. 6. Griffith M, Brett S. The pulmonary physician in critical care. Illustrative case 3: pulmonary vasculitis. Thorax. 2003 Jun; 58(6): 543-6. 7. Seo P, Stone JH. The antineutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitides. Am J Med. 2004 Jul 1; 117(1): 39-50. 8. Ball JA, Young KR Jr. Pulmonary manifestations of Goodpastures syndrome: antiglomerular basement membrane disease and related disorders. Clin Chest Med. 1998 Dec; 19(4): 777-91, ix. 9. Kalluri R. Goodpasture syndrome. Kidney Int. 1999 Mar; 55(3):1120-2. 10. Salama AD, Levy JB, Lightstone L, Pusey CD. Goodpastures disease. Lancet. 2001 Sep 15; 358(9285): 917-20. Errata in: Lancet 2001 Oct 20;358(9290):1374. 11. Colby T. Symposium: non-neoplastic lung disease. Histopathology. 2002; 41 (Suppl 2): 42458. 12. Uzun O, Akpolat T, Erkan L. Pulmonary vasculitis in Behet disease: a cumulative analysis. Chest. 2006 Jun; 127(6): 2243-53. 13. Queluz TT, Yoo HHB. Hemorragia alveolar difusa. In: Terra Filho M, Fernandes ALG, Stirbulov R, editores. Atualizao em pneumologia. Vol. 4. So Paulo: Vivali; 2001. Cap 11, p. 1-8. 14. Schwarz MI, Brown KK. Small vessel vasculitis of the lung. Thorax. 2000 Jun; 55(6): 502-10. 15. Mayberry JP, Primack SL, Mller NL. Thoracic manifestations of systemic autoimmune diseases: radiographic and high-resolution CT findings. RadioGraphics. 2000 Nov-Dec; 20(6): 1623-35. 16. Jennette JC, Xiao H, Falk RJ. Pathogenesis of vascular inflammation by anti-neutrophil cytoplasmic antibodies. J Am Soc Nephrol. 2006 May; 17(5): 1235-42. 17. Queluz TH, Pawlowski I, Brunda MJ, Brentjens J, Vladutiu AO, Andres G. Pathogenesis of an experimental model of Goodpastures hemorrhagic pneumonitis. J Clin Invest. 1990 May; 85(5): 1507-15. 18. European Vasculitis Study Group [Internet]. [acesso em 2007 July 17]. Disponvel em: www.vasculitis.org.

Pneumologia 385
19. Jayne D. Update on the European Vasculitis Study Group trials. Curr Opin Rheumatol. 2001 Jan; 13(1): 48-55. 20. Tesar V, Rihov Z, Jancov E, Rysav R, Merta M; European randomized trials. Current treatment strategies in ANCA-positive renal vaculitis-lessons from European randomized trials. Nephrol Dial Transplant. 2003 Jul; 18 Suppl 5: v2-4. 21. Keogh KA, Ytterberg SR, Fervenza FC, Carlson KA, Schroeder DR, Specks U. Rituximab for refractory Wegeners granulomatosis: report of a prospective, open-label pilot trial. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jan 15; 173(2): 180-7. 22. Metzler C, Fink C, Lamprecht P, Gross WL, Reinhold-Keller E. Maintenance of remission with leflunomide in Wegeners granulomatosis. Rheumatology (Oxford). 2004 Mar; 43(3): 315-20. 23. Wegeners Granulomatosis Etanercept Trail (WGET) Research Group. Etanercept plus standard therapy for Wegeners granulomatosis. N Engl J Med. 2005 Jan 27; 352(4): 351-61. 24. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD: Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med. 2001 Jun 5; 134(11): 1033-42. 25. Gallagher H Kwan JT, Jayne DR. Pulmonary renal syndrome: a 4-year, single-center experience. Am J Kidney Dis. 2002 Jan; 39(1): 42-7. 26. Arzoo K, Sadeghi S, Liebman HA. Treatment of refractory antibody mediated autoimmune disorders with an anti-CD20 monoclonal antibody (rituximab). Ann Rheum Dis. 2002 Oct; 61(10): 922-4.

Captulo 23

Eosinofilias pulmonares
Camila Machado Benedet Jos Antnio Baddini Martinez

Introduo
O termo eosinofilias pulmonares (EP) designa uma variedade de doenas caracterizadas por infiltrados pulmonares ricos em eosinfilos, com ou sem eosinofilia perifrica. De um modo geral, os corticosterides so a principal arma teraputica no tratamento dessas condies, que esto associadas a um bom prognstico.1,2

Definio
Os eosinfilos so leuccitos polimorfonucleares que, aps serem liberados da medula ssea, circulam pelo sangue por algumas horas at se concentrarem nos tecidos, principalmente pele e mucosas. Eles contm grnulos ricos em uma variedade de protenas que, quando liberadas mediante certos estmulos, podem causar dano tecidual. O pulmo um rgo-alvo em particular.1,3 As EP so um grupo heterogneo de doenas que apresentam em comum um infiltrado pulmonar eosinoflico proeminente, com papel na patognese da doena. A eosinofilia perifrica pode ou no acompanhar essa infiltrao pulmonar, mas estar sempre presente no lavado broncoalveolar (LBA).1-3 A asma considerada uma doena pulmonar eosinoflica, mas no ser abordada neste captulo.

388 Eosinofilias pulmonares

Consideraes diagnsticas
Em geral, o diagnstico de EP feito quando h presena de caractersticas clnicoradiolgicas compatveis e demonstrao de eosinofilia alveolar e/ou no sangue perifrico.2,3 Diagnstico clnico: muito varivel, dependente do tipo de EP. Pode haver eventos respiratrios como tosse, broncoespasmo, dispnia e tambm febre, mialgia e outros sinais e sintomas sugestivos de doena sistmica.2 Diagnstico radiolgico: na maioria dos casos os achados so inespecficos. A radiografia de trax pode revelar infiltrados intersticiais, consolidaes alveolares e at derrame pleural. A tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR) ajuda a adicionar achados como: adenomegalias, infiltrados em vidro despolido, bronquiectasias ou sinais de fibrose pulmonar.2,3 Diagnstico laboratorial: o achado de eosinofilia no sangue perifrico no prova, obrigatoriamente, que o infiltrado pulmonar seja dessa natureza. Nesse contexto, a broncoscopia com obteno de LBA de extrema utilidade (Figura 23.1). Em indivduos normais a quantidade de eosinfilos no LBA no excede 2%. Valores entre 2 e 25% no so muito comuns, mas podem ser encontrados em diferentes condies patolgicas, tais como: infeces, sarcoidose, fibrose pulmonar idioptica, doenas colgeno-vasculares e pneumonites de hipersensibilidade. O diagnstico de EP muito sugestivo quando os eosinfilos forem o tipo celular predominante. Existem recomendaes para o emprego de valores de corte iguais ou superiores a 25 e 40%, no diagnstico de pneumonia eosinoflica aguda e pneumonia eosinoflica crnica, respectivamente.2-4

Figura 23.1 LBA com predomnio de eosinfilos.

Pneumologia 389 Outros exames que podem ser importantes no diagnstico diferencial: parasitolgico de fezes, dosagem de IgE, anticorpo anticitoplasma de neutrfilos (ANCA), etc.2 Embora as bipsias transbrnquicas possam mostrar-se teis em algumas ocasies, em casos de difcil elucidao dever ser dada preferncia bipsia pulmonar por videotoracoscopia.2,3

Classificao
As EP so classificadas por Cottin e Cordier como sendo de causa determinada ou indeterminada (Quadro 23.1). Do ponto de vista prtico, muito importante fazer a distino entre EP de etiologia desconhecida e EP associada a um agente etiolgico, pois a identificao de uma causa pode levar a diferentes medidas teraputicas. Do mesmo modo, os infiltrados eosinoflicos pulmonares que fazem parte de uma doena sistmica freqentemente requerem investigao e tratamentos mais complexos.3 A Sndrome de Leffler uma EP no-associada doena sistmica, que tanto

Quadro 23.1 Classificao das EPs3


Doena eosinoflica pulmonar de causa indeterminada Isolada Pneumonia eosinoflica aguda idioptica Pneumonia eosinoflica crnica idioptica Associada a doenas sistmicas Sndrome de Churg-Strauss Sndrome hipereosinoflica idioptica Doena eosinoflica pulmonar de causa determinada Pneumonias eosinoflicas de origem parasitria Eosinofilia tropical; Ascaris lumbricoides; sndrome da larva migrans; Strongyloides stercoralis; outras infestaes Pneumonias eosinoflicas de outras causas infecciosas Aspergilose broncopulmonar alrgica e sndromes relacionadas Pneumonias eosinoflicas por drogas e induzidas por radiao

Outras condies pulmonares com possvel eosinofilia associada Pneumonia em organizao; asma e bronquite eosinoflica; pneumonias intersticiais idiopticas, etc.

390 Eosinofilias pulmonares pode ter causa indeterminada ou ser secundria ao uso de drogas ou infestao por parasitas.1

Condies clnicas especficas


Pneumonia eosinoflica crnica (PEC)
A PEC caracteriza-se por instalao lenta e histria clnica arrastada. Os pacientes costumam apresentar queixas por meses antes do momento do diagnstico. A doena mais comum em mulheres, na terceira e quarta dcada de vida, e em mais da metade dos pacientes h antecedentes de asma e atopia. H referncia de a doena ser mais comum em no-fumantes do que em tabagistas.4 As queixas mais comuns so tosse, com ou sem expectorao mucosa, dispnia progressiva e dor torcica do tipo pleural. Sensao de fraqueza, febre, mialgias e perda de peso podem estar presentes. Ao exame fsico, estertores finos so comuns, podendo haver sibilos. As manifestaes de rinite e sinusite, bem como a hemoptise so descritas em at 20 e 9% dos casos. Quadros de broncoespasmo podem acompanhar a instalao da doena ou se instalar mais tardiamente.3,4 A molstia caracteriza-se radiologicamente pela presena de infiltrados alveolares de predominncia perifrica e limites imprecisos, com densidades variando entre o vidro despolido e as consolidaes plenas na TCAR.5 Tais infiltrados podem ser mais proeminentes em pices e lobos superiores, levando ao aspecto de imagem negativa do edema pulmonar em aproximadamente 25% dos casos. Os infiltrados tambm podem adquirir um comportamento migratrio na mesma proporo de casos. Pequenos derrames pleurais e adenomegalias eventualmente so detectados.3,5 As elevaes dos eosinfilos sangneos alm de 6% esto presentes em quase 90% dos casos. Podem ser encontradas ainda elevaes da velocidade de hemosedimentao, da protena C reativa e da IgE srica total. A eosinofilia do LBA geralmente excede 40% e, em uma srie, o valor mdio foi de 58%.4 Em aproximadamente metade dos pacientes observada hipoxemia arterial e quedas da difuso do monxido de carbono. Em aproximadamente metade dos pacientes o padro funcional respiratrio restritivo e na outra metade obstrutivo.1,3 Nos casos em que foram realizadas bipsias pulmonares, alm da infiltrao eosinofilica difusa, h fibrose intraluminal proeminente e grave dano da membrana basal, que a diferencia histologicamente da pneumonia eosinoflica aguda (PEA).6 Os microabscessos eosinoflicos e as reas com vasculite no-necrotizante tambm so comuns.2-4 Os corticosterides so medicamentos de primeira linha na terapia da PEC. As doses de prednisona recomendadas so de 1 mg/kg/dia por pelo menos duas semanas, seguido de reduo progressiva at o final de seis semanas de tratamento. A resposta costuma ser imediata e quase completa ao final das duas semanas iniciais. Entretanto,

Pneumologia 391 as taxas de recada podem ser superiores a 50%. Nessa ltima eventualidade, as doses da prednisona devero ser aumentadas, ou a medicao reintroduzida, e o medicamento mantido pelo menos por seis meses. Alguns pacientes necessitam de manuteno dessa medicao por anos. De modo geral, a PEC uma doena de bom prognstico, raramente evoluindo para fibrose pulmonar.3,4

Pneumonia eosinoflica aguda (PEA)


Essa forma apresenta-se como quadro pneumnico agudo em um indivduo previamente sadio.3,7 Ela mais comum em jovens, e j foi descrita uma maior incidncia em homens. A etiologia da PEA desconhecida, mas antecedentes de exposio a potenciais agentes agressores inalatrios, tais como explorao de cavernas, tarefas de jardinagem e exploso de gs lacrimognio, j foram relatados em alguns doentes. Vrios casos foram descritos logo aps o incio do consumo de cigarros.3,8 H tambm relato de caso de PEA em indivduo com sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS).9 O quadro clnico assemelha-se inicialmente a uma infeco viral, com febre, tosse, mialgias e cansao. A dispnia instala-se rapidamente, levando o paciente a procurar atendimento mdico logo na primeira semana. O exame fsico costuma evidenciar taquicardia, taquipnia e estertores finos. A radiografia de trax, no incio, revela padro intersticial que rapidamente progride para opacidades alveolares difusas e bilaterais. Esse mesmo padro evidenciado na TCAR, associado a infiltrados em vidro despolido. Os derrames pleurais de pequeno volume tambm podem ser observados. A eosinofilia sangnea, via de regra, est ausente no momento da apresentao, mas pode se elevar com o curso da doena. A gasometria arterial freqentemente evidencia hipoxemia grave. O estabelecimento de insuficincia respiratria aguda comum, bem como a necessidade de introduo de ventilao mecnica.3,10 Os critrios diagnsticos so descritos no Quadro 23.2. O diagnstico diferencial da PEA deve ser feito com outras causas de insuficincia respiratria de rpida instalao, tais como sndrome do desconforto respiratrio do adulto (SDRA), pneumonia intersticial aguda, hemorragias alveolares difusas, pneumonite de hipersensibilidade aguda, toxicidade pulmonar por drogas e pneumonia em organizao criptogentica.3,10,11 Na maioria das vezes o diagnstico confirmado por contagens muito elevadas de eosinfilos no LBA, geralmente maiores que 25% (mdia entre 37 e 54%).3,10 Nos casos em que bipsias pulmonares foram feitas, tm-se encontrado infiltrao eosinoflica extensa no interstcio, bronquolos e espaos alveolares, associada a algumas reas de dano alveolar difuso em fase aguda e de organizao. O tratamento da doena feito com corticosterides por via parenteral. Geralmente recomenda-se metilprednisolona na dose de 60 a 125 mg a cada seis horas. Aps alguns dias, a medicao pode ser passada para via oral, com doses de 40 a 60 mg/ dia de prednisona. O tratamento mantido por duas semanas e depois progressivamente retirado. O tempo total de terapia de cerca de quatro semanas. A resposta

392 Eosinofilias pulmonares

Quadro 23.2 Critrios diagnsticos da PEA3


Doena febril aguda com manifestaes pulmonares em geral com menos de uma semana de evoluo Infiltrado pulmonar bilateral e difuso na radiografia de trax PaO2 60 mmHg em ar ambiente, saturao de oxignio em ar ambiente < 90%, ou relao PaO2/FiO2 300 mmHg LBA com eosinofilia maior que 25% Excluso de causas secundrias: parasitas, fungos, outras infeces, uso de drogas

aos corticosterides dramtica, havendo resoluo clnica e radiolgica completa em poucos dias. Uma das caractersticas da PEA a ausncia de recadas aps a recuperao, em contraste com a PEC.2,3

Eosinofilias pulmonares associadas a doenas sistmicas


Sndrome de Churg-Strauss: pode ser definida como uma inflamao eosinoflica e granulomatosa do trato respiratrio, acompanhada por vasculite necrotizante de vasos de pequeno e mdio calibres. A eosinofilia e a asma so achados praticamente constantes. A molstia acomete indivduos principalmente na quarta e quinta dcadas de vida e pode desenvolver-se de modo insidioso ao longo de anos. Os rgos mais freqentemente acometidos so os seios da face, os pulmes, a pele, o corao e o sistema nervoso perifrico. Entretanto, graves acometimentos do trato digestivo, rins e sistema nervoso central podem ser igualmente vistos. As alteraes radiolgicas pulmonares podem estar presentes entre 37 e 72% dos casos e costumam apresentarse como infiltrados mal definidos transitrios, s vezes migratrios, e de densidade diversa. As leses cavitadas so muito raras. A TCAR costuma mostrar reas em vidro despolido ou consolidaes de predomnio perifrico, e menos comumente ndulos centrolobulares e brnquios espessados. A pesquisa de ANCA positiva entre 48 e 73% dos pacientes, e so habitualmente do tipo perifrico (p-ANCA). Os nveis de IgE circulantes costumam ser bastante elevados. A evoluo da Sndrome de Churg-Strauss classicamente segue trs fases: (1) prodrmica, que pode durar muitos anos, consistindo de rinite alrgica, polipose nasal e asma; (2) eosinoflica, caracterizada por eosinofilia sangnea e tecidual (como EP); (3) vascultica, manifestada pela vasculite sistmica, que surge em mdia trs anos aps o incio da asma. Para o diagnstico dessa sndrome so necessrios pelo menos quatro dos seis critrios, de acordo com o Colgio Americano de Reumatologia (Quadro 23.3). O tratamento da sndrome feito inicialmente com corticosterides em altas doses.

Pneumologia 393

Quadro 23.3 Critrios diagnsticos para Churg-Strauss12


Asma grave a moderada Eosinofilia perifrica >10% Mononeuropatia ou polineuropatia Infiltrados pulmonares transitrios nas radiografias Comprometimento dos seios paranasais Eosinfilos extravasculares bipsia*
* Bipsia de pele, nervo ou msculo.

Nos casos mais graves, pode-se iniciar com pulsos de metilprednisolona seguidos de prednisona em doses de 1 mg/kg/dia, que vo sendo progressivamente reduzidas ao longo de meses. Em casos muito graves, como, por exemplo, comprometimento do sistema nervoso central e insuficincia renal, ou de recadas durante o tratamento, est indicado a introduo de imunossupressores, tais como azatioprina ou ciclofosfamida, esta ltima muitas vezes na forma de pulsos. O prognstico da Sndrome de Churg-Strauss tem melhorado, e a sobrevida atual de cerca de 79% em cinco anos.3,12 Sndrome hipereosinoflica idioptica (SHI): uma doena sistmica de mau prognstico, caracterizada pela infiltrao eosinoflica de muitos rgos. Admite-se atualmente que, na verdade, trata-se de um grupo heterogneo de doenas quanto a sua patognese. Enquanto alguns casos so devidos proliferao clonal de linfcitos T, com produo de interleucinas 4 e 13, outros so devidos a uma sndrome mieloproliferativa crnica. O diagnstico estabelecido pela persistncia de eosinofilia sangnea por mais de seis meses e pela caracterizao de danos orgnicos mltiplos (Quadro 23.4). Os rgos freqentemente acometidos so o sistema nervoso (sob forma de neuropatia), intestino, pele, rins, articulaes e msculos. O comprometimento do corao ocorre em cerca de 50% dos casos, geralmente na forma de endomiocardiofibrose. O comprometimento pulmonar pode ocorrer em 40% dos pacientes, e expresso na forma de infiltrados alveolares. Menos de 50% dos pacientes respondem ao uso de corticosterides e agentes quimioterpicos so freqentemente usados nesse contexto.3,13

Eosinofilias pulmonares de origem parasitria e infecciosa


As infestaes parasitrias representam a causa principal de EP no mundo. A sua identificao ganha importncia devido necessidade de introduo de tratamentos

394 Eosinofilias pulmonares

Quadro 23.4 Critrios diagnsticos para SHI13


Eosinofilia perifrica > 1.500 clulas/mm3 por mais de 6 meses, associada a: Acometimento de dois ou mais rgos Sudorese noturna, anorexia, emagrecimento, prurido, febre Excluso de outras causas de eosinofilia

especficos. Uma variedade de parasitas, especialmente nematides, esto relacionados com o desenvolvimento de quadros clnicos inespecficos. Nesse contexto, a infestao por Ascaris lumbricoides ganha importncia devido a sua freqncia.2,3 A Sndrome de Leffler foi descrita em 1932 e caracteriza-se por infiltrados pulmonares migratrios com eosinofilia pulmonar perifrica. Embora muitos pacientes possam ser assintomticos, tosse, sibilos e dispnia so comuns. A febre transitria, a erupo cutnea e os pruridos podem acompanhar o quadro. Na maioria dos casos est associada infestao por parasitas e tambm ao uso de drogas. Entretanto, em um tero dos casos, pode ser idioptica, como nas primeiras descries.1,2 Ao contrrio da PEC e da PEA, o tratamento dessa doena raramente requer o uso de corticides, j que considerada autolimitada. No caso da identificao do parasita, recomenda-se o tratamento especfico. A eosinofilia pulmonar tropical uma condio mais comumente vista em moradores do sul da sia.14 Ela ocorre devido a infestaes parasitrias pela Wuchereria bancrofti e Brugia malayi. Os seres humanos so infectados por larvas depositadas na pele por mosquitos. As microfilrias circulantes, derivadas das larvas, podem ficar presas na microcirculao pulmonar, e a resposta imune do hospedeiro leva ao surgimento de infiltrados alveolares difusos e sintomas como tosse, dispnia, dor e chiado no peito. O diagnstico confirmado por reaes sorolgicas fortemente positivas, altos ttulos de IgE e de eosinfilos no sangue perifrico. O tratamento recomendado dietilcarbamazina. O uso de corticosterides pode ser benfico em algumas situaes. Outras causas de EP infecciosas, mas no parasitrias, so os agentes Coccidioides immitis, Corynebacterium pseudotuberculosis e Mycobacterium simiae. Os valores excessivamente elevados de eosinfilos no LBA de pacientes com infeco por Pneumocystis jirovecii tm sido observados em alguns pacientes com sndrome da imunodeficincia adquirida.2,3

Aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA)


A ABPA uma doena que acomete as vias areas e o tecido pulmonar adjacente. Na sua gnese esto envolvidos mecanismos alrgicos e imunes complexos. Embora

Pneumologia 395 a doena tenha sido descrita no contexto da colonizao das vias areas de asmticos por fungos do gnero Aspergillus, quadros semelhantes podem ser causados por outros bolores, tais como Penicillium sp., Candida albicans, Cladosporium herbarun, Pseudallescheria boydii, etc. Nesse contexto o termo micose broncopulmonar alrgica o mais adequado.15 A doena acomete principalmente adultos com histria de asma e at 8% dos pacientes com mucoviscidose. Estima-se que 7 a 14% dos pacientes com asma corticodependente fecham critrios para ABPA. Os sintomas caractersticos incluem: sibilncia torcica, expectorao de plugs marrons, dor torcica do tipo pleural e febre. A radiologia do trax pode estar normal nos estgios inicias da doena. Durante as exacerbaes agudas, pode haver infiltrados pulmonares transitrios, com predomnio nos lobos superiores. A TCAR pode demonstrar bronquiectasias e sinais de fibrose pulmonar.16 Os critrios diagnsticos esto listados no Quadro 23.5. No necessria a presena de todos para se confirmar ABPA. Em pacientes com bronquiectasias centrais na TCAR essencial para o diagnstico haver asma, pric test positivo para Aspergillus e IgE total srica maior que 1.000 ng/mL. J naqueles pacientes sem bronquiectasias centrais, alm dos critrios citados anteriormente, o paciente deve ter: histria de infiltrado pulmonar e nveis elevados de anticorpos IgE e IgG especficos para Aspergillus.16 Essa sndrome pode ser dividida em cinco estgios, que facilitam o manejo do tratamento: (1) estgio I, tambm chamado de estgio agudo, caracterizado por asma, importante elevao dos nveis de IgE, eosinofilia perifrica, infiltrados pulmo-

Quadro 23.5 Critrios diagnsticos para ABPA16


Asma Eosinofilia perifrica Pric test positivo para Aspergillus Precipitinas sricas para Aspergillus positiva IgE total srica maior que 1.000 ng/mL Infiltrado pulmonar atual ou prvio Bronquiectasias centrais Aumento srico da IgE e IgG especficos para Aspergillus

396 Eosinofilias pulmonares nares e presena de anticorpos IgE e IgG para Aspergillus; (2) estgio II, ou estgio de remisso, em que h queda dos nveis de IgE, mas no at valores normais, ausncia de eosinofilia e radiografia de trax normal; (3) estgio III, ou exacerbao, semelhante ao estgio I, em pacientes que j tiveram diagnstico de ABPA; (4) estgio IV, ou corticosteride-dependente, em que os pacientes tendem a no responder terapia com corticides, resultando na piora dos sintomas e dos infiltrados pulmonares, os nveis de IgE esto normalmente elevados e a TCAR freqentemente revela bronquiectasias; (5) estgio V, em que h instalao de fibrose pulmonar e conseqente aparecimento de dispnia, cianose e cor pulmonale. Uma minoria de pacientes progride para esse ltimo estgio.16 O tratamento da ABPA feito base de corticosterides por via oral. As doses de prednisona 0,5 mg/kg/dia por quatro a seis semanas costumam ser suficientes para regredir os quadros de exacerbao. Nesse contexto, a reduo dos sintomas, desaparecimento da eosinofilia perifrica e normalizao dos nveis de IgE so parmetros que auxiliam na deciso da suspenso da medicao. Naqueles indivduos em que os sintomas so freqentes ou h evidncias de doena fibrtica progressiva, a terapia deve ser mantida cronicamente.17 O uso associado de itraconazol por via oral recomendado e permite a reduo das doses de corticosterides necessrias para o controle da doena e reduz a taxa de exacerbaes.14

Eosinofilias pulmonares induzidas por drogas e radiao


Diante de um paciente com suspeita de EP, deve ser feita rigorosa investigao de todos os medicamentos e as drogas ingeridos nos ltimos meses. As EPs induzidas por droga podem apresentar-se de maneira progressiva, como a pneumonia eosinoflica crnica em um indivduo que faz uso da medicao por longo tempo. Outras vezes, pode ser visto um quadro de Sndrome de Leffler ou, ainda, de insuficincia respiratria por uma PEA, mesmo que a histria de uso da medicao seja curta.2,3 Na TCAR, h descrio do predomnio de vidro fosco e reas de consolidao principalmente no tero externo dos pulmes.9 A eosinofilia perifrica freqente.2 A regresso do quadro aps a interrupo da droga suspeita bastante sugestiva da etiologia. Entretanto, como com freqncia corticosterides so administrados simultaneamente, a relao com o agente qumico nem sempre consegue ser completamente estabelecida. A piora ou o ressurgimento do quadro, logo aps a reintroduo da droga suspeita, prova absoluta de relao causal, mas, pelos seus riscos, deve ser evitada. Uma lista sucinta de drogas associadas EP encontrada no Quadro 23.6.3 A associao entre radioterapia por cncer de mama e posterior PEC vem sendo descrita em mulheres com antecedentes de asma e alergia.6

Pneumologia 397

Quadro 23.6 Lista resumida de drogas associadas a PE3


Carbamazepina Clorpromazina Crack Dapsona Etambutol Metotrexato Salicilatos Tetraciclinas Zafirlukast Montelukast Nitrofurantoina Antiinflamatrios no-hormonais Penicilinas e derivados Fenitona Ranitidina Sulfas cido valprico Captopril

Lembretes

So vrias as doenas que cursam com infiltrao eosinoflica pulmonar. A ausncia de eosinofilia sangnea no exclui a possibilidade do diagnstico de EP. Os achados radiolgicos das EPs no so especficos. O exame subsidirio mais til para o diagnstico de uma eosinofilia pulmonar a contagem celular diferencial do LBA. O diagnstico de EP feito quando a contagem de eosinfilos no LBA ultrapassa 25%. Diante do diagnstico de EP, sempre dever ser feita investigao clnica minuciosa de manifestaes sistmicas, antecedentes de exposio a drogas e infestaes por helmintos. As elevaes da IgE sangnea podem ser encontradas na ABPA, na sndrome de Churg-Strauss, na PEA e na EP induzida por drogas.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

398 Eosinofilias pulmonares

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 40 anos, casado, auxiliar de escritrio, previamente saudvel. Apresentava, h cerca de seis dias: febre, mialgia, tosse seca, dispnia e radiografia de trax com infiltrado alveolar em bases (Figura 23.2). O paciente negava co-morbidades ou uso de medicao. Inicialmente foi tratado com levofloxacino por cinco dias e, como houve piora da dispnia, foi encaminhado para internao hospitalar. Em sua admisso no hospital, apresentava-se em bom estado geral, com mucosas hidratadas e coradas, febril (38C), taquipnico e taquicrdico. A saturao perifrica de oxignio era de 89%. A ausculta do aparelho respiratrio revelava a presena de estertores crepitantes bibasais. Os exames cardaco e abdominal eram normais.

Exames complementares

Hemograma com 12,1 g/dL de hemoglobina, 11.100 leuccitos (6.500 neutrfilos, 3.300 linfcitos, 200 eosinfilos). Bioqumica heptica e funo renal normais. Gasometria arterial em ar ambiente: pH = 7,5, PaO2 = 55 mmHg, PaCO2 = 32,3 mmHg. Na TCAR havia consolidaes alveolares associadas a infiltrados em vidro despolido bilateralmente (Figura 23.3). As sorologias para hepatites e AIDS, bem como a contra-imunoeletroforese para fungos e as hemoculturas foram negativas. A fibrobroncoscopia evidenciou rvore traqueobrnquica normal. Foi coletado LBA aps a infuso de 120 mL de soro fisiolgico. Foram realizadas tentativas de bipsias transbrnquicas, mas o material fornecido foi insuficiente. A anlise citolgica do LBA revelou

Figura 23.2 Radiografia de trax com infiltrado alveolar em bases.

Pneumologia 399

Figura 23.3 TCAR com condensaes alveolares e reas de vidro despolido bilaterais.

50,5% de eosinfilos. A pesquisa direta de micobactrias, fungos, protozorios e a cultura do LBA foram negativas. O exame parasitolgico de fezes foi negativo. Diante do diagnstico de PEA, foi introduzido tratamento com prednisona 60 mg/dia durante duas semanas, seguido de reduo progressiva das doses. O paciente apresentou melhora clnica dramtica e, ao final de quatro semanas, a imagem radiolgica regrediu (Figura 23.4).

Perguntas
1. Diante do presente caso clnico, quais as hipteses diagnsticas pertinentes? 2. Por que foi indicada a fibrobroncoscopia? 3. Que dados clnicos falam a favor de PEA?

Respostas
1. Trata-se de um paciente previamente hgido, com quadro sugestivo de pneumonia comunitria que evoluiu rapidamente para insuficincia respiratria, apesar de tratamento antibitico adequado. Nesse contexto, devem ser excludas outras possibilidades, tais como: infeco pulmonar por germes atpicos ou multirresistentes, infeces fngicas, SDRA, pneumonia intersticial aguda, hemorragias alveolares difusas, pneumonite de hipersensibilidade aguda, toxicidade pulmonar por drogas e pneumonia em organizao criptogentica. O

400 Eosinofilias pulmonares

Figura 23.4 Radiografia de trax demonstrando resoluo das imagens aps tratamento.

aspecto tomogrfico do presente caso era mais compatvel com quadro de PEA ou pneumonia em organizao criptogentica. 2. A fibrobroncoscopia foi indicada no intuito de confirmar ou excluir infeco pulmonar e investigar a sua possvel etiologia. Do mesmo modo, a obteno de bipsias transbrnquicas guarda o potencial de fornecer um padro histolgico caracterstico ou especfico de alguma condio clnica. 3. O diagnstico de PEA s pode ser estabelecido pela acentuada eosinofilia no LBA associada excluso de sinais de doena sistmica e ausncia de exposio a drogas e infestao por parasitas.

Pneumologia 401

Referncias
1. Bain GA, Flower CD. Pulmonary eosinophilia. Eur J Radiol. 1996 Aug; 23(1): 3-8. 2. Allen JN, Davis WB. Eosinophilic lung diseases. Am J Respir Crit Care Med. 1994 Nov; 150(5 Pt 1): 1423-38. 3. Cottin V, Cordier JF. Eosinophilic pneumonias. Allergy. 2005 Jul; 60(7): 841-57. 4. Marchand E, Reynauld-Gaubert M, Lauque D, Durieu J, Tonnel AB, Cordier JF. Idiopathic chronic eosinophilic pneumonia. A clinical and follow-up study of 62 cases. The Groupe dEtudes et de Reserche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires (GERMOP). Medicine (Baltimore). 1998 Sep; 77(5): 299-312. 5. Johkoh T, Muller NL, Akira M, Ichikado K, Suga M, Ando M, et al. Eosinophilic lung diseases: diagnostic accuracy of thin-section CT in 111 patients. Radiology. 2000 Sep; 216(3): 773-80. 6. Cottin V, Frognier R, Monnot H, Levy A, DeVuyst P, Cordier JF; Groupe dEtudes et de Recherche sur les Maladies Orphelines Pulmonaires. Chronic eosinophilic pneumonia after radiation therapy for breast cancer. Eur Respir J. 2004 Jan; 23(1): 9-13. 7. Allen JN, Pacht ER, Gadek JE, Davis WB. Acute eosinophilic pneumonia as a reversible cause of noninfectious respiratory failure. N Eng J Med. 1989 Aug 31; 321(9): 569-74. 8. Shintani H, Fujimura M, Ishiura Y, Noto M. A case of cigarette smoking-induced acute eosinophilic pneumonia showing tolerance. Chest. 2000 Jan; 117(1): 277-9. 9. Souza CA, Mller NL, Johkoh T, Akira M. Drug-induced eosinophilic pneumonia: high-resolution CT findings in 14 patients. AJR Am J Roentgenol. 2006 Feb; 186(2): 368-73. 10. King MA, Pope-Harman AL, Allen JN, Christoforidis GA, Christoforidis AJ. Acute eosinophilic pneumonia: radiologic and clinical features. Radiology. 1997 Jun; 203(3): 715-9. 11. Philit F, Etienne-Mastroanni B, Parrot A, Gurin C, Robert D, Cordier JF. Idiopathic acute eosinophilic pneumonia: a study of 22 patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002 Nov 1; 166(9): 1235-9. 12. Guillevin L, Cohen P, Gayraud M, Lhote F, Jarrousse B, Casassus P. Churg-Strauss syndrome. Clinical and long term follow-up of 96 patients. Medicine (Baltimore). 1999 Jan; 78(1): 26-37. 13. Weller PF, Bubley GJ. The idiopathic hypereosinophilic syndrome. Blood. 1994 May 15; 83(10): 2759-79. 14. Ong RK, Doyle RL. Tropical pulmonary eosinophilia. Chest. 1998 Jun; 113(6): 1673-9. 15. Greenberger PA. Allergic bronchopulmonary aspergillosis. J Allergy Clin Immunol. 2002 Nov; 110(5): 685-92. 16. Vlahakis NE, Aksamit TR. Diagnosis and treatment of allergic bronchopulmonary aspergillosis. Mayo Clin Proc. 2001 Sep; 76(9): 930-8. 17. Soubani AO, Chandrasekar PH. The Clinical Spectrum of Pulmonary Aspergillosis. Chest. 2002 Jun; 121(6): 1988-99.

Captulo 24

Micoses pulmonares
Miguel Abidon Aid

Introduo
Os fungos so encontrados amplamente na natureza e raramente causam doenas em indivduos imunocompetentes, com excees dos fungos dimrficos endmicos, a exemplo do Paracoccidioidis brasiliensis, Histoplasma capsutum, entre outros. As micoses se apresentam com amplo espectro de manifestaes clnicas, variando desde doena superficial at situaes graves, disseminadas, de mortalidade significativa quando no diagnosticadas precocemente. A falta de alta suspeio clnica torna o diagnstico das micoses pulmonares tardio. Muitas vezes elas no figuram nas listas de diagnstico diferencial nas discusses de casos clnicos. O tratamento e o seguimento dos pacientes diagnosticados so feitos por tempo prolongado.

Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose (PCM) uma micose sistmica originalmente descrita por Adolf Lutz em 1908, autctone da Amrica Latina, sendo a maior incidncia registrada no Brasil, na Argentina, na Colmbia e na Venezuela. No Brasil, a maioria dos casos tm sido relatados nas regies Sul, Sudeste e Centro-Oeste. A PCM tem carter endmico entre as populaes da zona rural, acometendo os indivduos do sexo masculino, na faixa etria produtiva da vida (30 a 60 anos), relacionados s atividades agrcolas. O agente etiolgico um fungo termodimrfico, o Paracoccidioidis brasiliensis.1,2 A PCM representa um importante problema de sade pblica devido ao seu alto potencial incapacitante e s mortes prematuras que provoca.

404 Micoses pulmonares

Epidemiologia
A PCM uma doena de notificao no-compulsria, sem dados precisos sobre sua incidncia no Brasil. Acredita-se que a incidncia da PCM em zonas rurais endmicas varie de trs a quatro novos casos/milho at um a trs novos casos por 100.000 habitantes/ano. considerada a terceira causa de morte por doena infecciosa crnica, resultando em taxa de mortalidade de 1,65 casos por milho de habitantes.3 A incidncia da PCM maior entre os homens em uma proporo de 10 a 15 homens para uma mulher, na faixa etria entre 30 e 50 anos. infreqente abaixo dos 14 anos de idade, em que no existe predomnio de sexo.4

Fisiopatologia (histria natural da PCM)


A porta de entrada do fungo pela via inalatria, na maioria dos casos em indivduos jovens. Propgulos infectantes (microcondios) chegam via area inferior onde h formao de um complexo primrio com possvel disseminao do fungo por via linftica e hematognica para outros rgos, na dependncia da quantidade de inculos, patogenicidade e virulncia do fungo, integridade do sistema de defesa e possveis fatores genticos. Em indivduos com resposta imunolgica satisfatria, o desenvolvimento da infeco contido, havendo resoluo do processo. O fungo permanece nesses locais, em meio a leses fibrticas, em estado latente, porm vivel. Aps um perodo prolongado de tempo, a infeco pode progredir e dar origem s formas crnicas do adulto (reativao endgena). Menos freqente, a doena pode progredir do foco primrio ou mesmo de reexposies a inculos em zona endmica, originando a forma agudo-subaguda da infncia/adolescncia.1-3,5

Classificao
Segundo o Colquio Internacional sobre Paracoccidioidomicose (1986), citado pelo Consenso Brasileiro em PCM, temos a seguinte classificao, que se correlaciona com dados clnicos histria natural da doena:3

PCM infeco PCM doena Forma aguda/subaguda da infncia/adolescncia Forma crnica do adulto: unifocal e multifocal Forma residual

Formas clnicas

Aguda/subaguda (infncia/adolescncia): a forma clnica da PCM da infncia, do adolescente e do adulto at 30 a 35 anos de idade, representando 3 a 5% dos casos de PCM. Linfonodomegalias superficiais e profundas com supurao de

Pneumologia 405 massa ganglionar, hepatoesplenomegalia, e sintomas digestivos, cutneos e osteoarticulares so as principais manifestaes da doena, alm de anemia, febre e emagrecimento, com rpida deteriorao do estado geral da criana. raro o comprometimento pulmonar.3 Forma crnica unifocal/multifocal do adulto: a forma mais freqente (90%), com predomnio no sexo masculino. Caracteriza-se por evoluo crnica, em que predominam fraqueza, emagrecimento, febre, tosse, dispnia, infiltrado retculo-nodular, com predomnio dos dois teros superiores dos pulmes e hipertransparncia distal bibasal forma unifocal (Figura 24.1).

Quando a doena compromete outros stios extrapulmonares como a pele, mucosa oral (estomatite moriforme), da faringe e da laringe ou pice dos dentes, considerada a forma multifocal, gerando sintomas de dor na mastigao, sialorria e odinofagia. Leva-se muito tempo at o indivduo procurar assistncia mdica, muitas vezes instalando-se um quadro de caquexia. O radiograma do trax revela as mesmas leses da forma unifocal. Outros locais envolvidos pela PCM so as supra-renais, o sistema nervoso central, os linfonodos cervicais e submandibulares, os intestinos, o sistema osteoarticular, o epiddimo, o fgado e o bao.3

Diagnstico diferencial (Quadro 24.1)


O principal diagnstico diferencial com tuberculose pulmonar, muito semelhante PCM na alteraes radiogrficas e nas manifestaes clnicas. O que define a presena do fungo na PCM e o bacilo de Koch na tuberculose, nos espcimes analisados. A tuberculose e a PCM podem comprometer um mesmo indivduo e essa associao varia de 5,5 a 19%, tornando mais difcil o diagnstico de ambas as doenas.4,6

Figura 24.1 Radiografia de trax em PA com infiltrado retculo-nodular, assimtrico, predominando nos dois teros superiores dos pulmes, com hipertransparncia distal.

406 Micoses pulmonares

Quadro 24.1 Os principais diagnsticos diferenciais


Tuberculose pulmonar e micobacterioses atpicas Sarcoidose Histoplasmose Pneumonite instersticial difusa idioptica Silicose crnica Coccidioidomicose Cromoblastomicose Leishmaniose cutnea e visceral (calazar) Hansenase Neoplasias cutneas e da laringe

Investigao inicial3

Anamnese dirigida para as formas clnicas do adulto e da criana. Radiografia do trax. Hemografia completa. VHS. Provas de funo heptica. Uria, creatinina, sdio e potssio.

Investigao especfica
O diagnstico definitivo (padro-ouro) o achado do fungo em espcimes clnicos ou de bipsia tecidual. Exames a fresco com KOH a 10% em esfregao de lmina sob lamnula para pesquisa direta do fungo altamente eficaz e de baixo custo, em espcimes como escarro, raspados de leses cutneas e mucosas, aspirado ganglionar e material obtido por broncofibroscopia. A colorao pela prata de Gomori/Grocott e pelo cido peridico de Shiff (PAS) imperiosa nos fragmentos de bipsia tecidual para visualizar o fungo. A cultura gar-Sabourand deve ser sempre solicitada, pois ser mais uma ferramenta diagnstica, apesar de tardia.1-3,5 As provas sorolgicas tm importncia no auxlio do diagnstico, como tambm avaliam a resposta ao tratamento e as recadas da doena. Nesses casos a elevao dos ttulos de anticorpos costuma preceder a recada clnica. A imunodifuso em duplo gel de gar (ID) o exame mais disponvel na prtica clnica, com sensibilidade maior que 80% e especificidade maior que 90%. sempre desejvel que a ID seja titulada para melhor interpretao da resposta teraputica.7

Pneumologia 407

Aspectos radiogrficos
Radiografia simples de trax
Infiltrado retculo-nodular predominante nos dois teros superiores de ambos os pulmes, assimtrico, com hipertransparncia junto s bases pulmonares.1,2

Tomografia computadorizada de alta resoluo (TCAR)


Ndulos, vidro fosco, rvore em brotamento, leses acinares, bandas parenquimatosas, espessamento do interstcio peribroncovascular, cavidades, reticulosidades, sinal do halo invertido, enfisema paracicatricial, bronquiectasias de trao.8,9

Tratamento
Consideraes gerais: Medidas de suporte s complicaes clnicas Itraconazol a melhor opo nas formas leves/moderadas Sulfametoxazol/trimetoprima alternativa mais utilizada no tratamento ambulatorial da PCM Restrio do fumo e lcool Tratamento das parasitoses intestinais muito freqentes nesses doentes, notadamente a estrongiloidose Tratamento de longa durao Pacientes devem ser acompanhados at obterem critrios de cura Doena grave:3 Perda de mais de 10% do IMC Dificuldade de deglutio Insuficincia respiratria PaO2/FiO2 < 250 Manifestaes neurolgicas, comprometimento do SNC Comprometimento da supra-renal Esquema de tratamento: formas leves/moderadas:3,10 Sulfametoxazol/trimetoprima (CP: 80/400 mg e 160/800 mg) Dose inicial: 3 cp (80/400) 12/12 horas 21 dias 2 cp de 12/12 horas 21 dias 1 cp de 12/12 horas 2 anos Crianas: 8 a 10 mg/kg/dia de trimetoprima ou 40 a 50 mg/kg/dia de sulfametoxazol de 12/12 horas > 80% de cura Cetoconazol: cpsulas de 200 mg Dose 400 mg/dia por 3 meses, seguido de 200 mg/dia por 9 meses

408 Micoses pulmonares Usar com uma grande refeio Efeitos colaterais: ginecomastia, diminuio da libido, hepatopatia, teratognico Itraconazol: cpsulas de 100 mg Dose 200 mg/dia nas grandes refeies durante 6 a 9 meses Efeitos colaterais: distrbios digestivos, teratognico Crianas: < 30 kg ou > 5 anos: 5 a 10 mg/kg/dia Fluconazol: cpsulas 50 mg; 100 mg; 150 mg Dose 400 mg/dia, durante 3 a 6 meses Manuteno: 100 a 200 mg/dia, 6 a 12 meses Crianas: 3 a 6 mg/kg/dia Voriconazol Dose 200 mg, 12/12 horas Efeito colateral: diminuio da acuidade visual e viso turva Anfotericina B: 50 mg/frasco Indicao: formas graves, alergia, resistncia e intolerncia a sulfas Dose: 1 mg/kg/dia total 25 a 35 mg/kg = 1 a 2 gramas Manuteno com sulfa: 1 a 3 anos Efeitos colaterais: reteno azotada, potssio, anemia, febre, calafrios, flebite

Outras apresentaes farmacolgicas: Anfotericina de disperso coloidal: 1 mg/kg/dia Anfotericina lipossomal: 3 a 5 mg/kg/dia Anfotericina complexo lipdico: 5 mg/kg/dia Rifampicina (formas graves, disseminadas, associada a anfotericina B) Dose 600 mg/dia + anfotericina B 25 mg/kg/dia, 3 vezes por semana
3,10

Interao medicamentosa com azis e sulfas

Aumento da concentrao do frmaco: aminofilina, bloqueadores de canal de clcio, cumarnicos, hipoglicemiantes, inibidores de proteases.

Variconazol no pode ser associado rifampicina e rifabutina.

A sulfa diminui o efeito dos contraceptivos e aumenta a supresso da medula ssea ao metotrexato.

Pneumologia 409

Seqelas da PCM3

Piora da doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) Disfuno da supra-renal (15-50%) Disfonia, obstruo da laringe Reduo da rima bucal Epilepsia, hidrocefalia (6-25%)

Critrios de cura2,3

Melhora clnica, radiolgica e micolgica Estabilizao da ID em 1:2 ou negativao em duas amostras com intervalo de seis meses aps o tratamento Eletroforese de protenas, VHS, mucoprotenas com resultados normais, por trs meses consecutivos, como alternativa na falta da ID

Lembretes

Trabalhador rural tem risco para infeco. Doena de evoluo crnica que lembra a tuberculose pulmonar, porm, com BAAR no escarro negativo. A sorologia de imunodifuso (ID) til para o diagnstico de probabilidade. O diagnstico definitivo o achado do fungo no exame direto ou cultura. A sulfa o medicamento mais disponvel e barato. O tratamento e o seguimento do paciente so feitos por tempo prolongado.

Aspergilose pulmonar
O termo aspergilose refere-se infeco por espcies do gnero Aspergillus. So mais de 200 espcies, porm a espcie que mais comumente infecta os pulmes a A. fumigatus, seguido do A. niger e o A. fluvus, que causa doena invasiva em outros stios (pele, seios da face).11-13

Epidemiologia
As espcies Aspergillus so fungos ubquos que crescem na vegetao em decomposio, no solo e na gua. Alm desses nichos, o fungo sobrevive bem em ambiente hospitalar. Reformas, construes e demolies (velhas construes) produzem picos de condios no ar resultando em micoses e casos de infeco em doentes imunodeprimidos.12 O Aspergillus um fungo filamentoso, caracterizado por hifas hialinas septadas de pequeno tamanho (3 a 12 m), ramificado dicotomicamente em ngulo de 45. termotolerante com crescimento a mais de 37C e de baixa patogenicidade.

410 Micoses pulmonares

Fisiopatologia
A exposio pulmonar s espcies de Aspergillus quase inevitvel. Os condios de A. fumigatus so muito pequenos, o que os permite chegar intimidade distal do pulmo. Em um hospedeiro imunocompetente, os esporos so fagocitados e mortos pelos macrfagos pulmonares. As hifas so destrudas pelos neutrfilos extracelularmente. A imunodeficincia aumenta o risco de infeco por prejudicar a capacidade dos macrfagos e, sobretudo, dos neutrfilos de destruir os condios e as hifas.14,15

Classificao
As formas clnicas vo depender do nmero de microrganismos, da virulncia e da resposta imunolgica do organismo:11

Aspergiloma, bola fngica ou colonizao intracavitria pulmonar aspegilar (CIPA). Aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA) Aspergilose semi-invasiva crnica (ASIC) Aspergilose invasiva das vias areas (AIVA) Aspergilose angioinvasiva (AAI)

Aspergiloma (bola fngica)


A presena de conglomerados de hifas de Aspergillus entrelaados, misturados com muco, restos celulares e sangue dentro de cavidades ou brnquios dilatados ou cistos, preexistentes, secundrios principalmente tuberculose e sarcoidose, a forma saproftica da aspergilose. Tosse com escarros contendo sangue e hemoptise so os principais sintomas. O radiograma do trax revela massa slida, arredondada, dentro de uma cavidade muitas vezes separada da parede por um espao areo, denominado sinal do crescente de ar. Quando a parede da cavidade fina e sem reao pleural, considerado aspergiloma simples (Figura 24.2). Porm, quando h espessamento da parede da cavidade associada a espessamento pleural, considerado aspergiloma complexo. Essa forma de aspergiloma pode evoluir com expanso da cavidade, formao de outras cavidades, fibrose pulmonar ou pleural progressiva, secundria intensa reao inflamatria crnica pericavitria, por vezes com formao de granulomas.16 Embora o aspergiloma seja unilateral, por vezes se apresenta bilateralmente, notadamente nos pices pulmonares.11,17 A concomitncia de colonizao fngica e tuberculose ativa na mesma cavidade (bacilos entre massas de hifas) excepcional.13 No aspergiloma simples o tratamento cirrgico, principalmente nos casos de hemoptise com risco de morte, nos indivduos com funo pulmonar adequada. H casos de regresso espontnea da bola fngica. Antifngicos, embolizao da artria

Pneumologia 411
Figura 24.2 Aspergiloma simples: corte tomogfico do trax evidenciando cavidade de paredes finas com bola fngica.

brnquica, cavernostomia e radioterapia so tratamentos alternativos para doentes que no podem se submeter resseco pulmonar.18

Aspergilose broncopulmonar alrgica (ABPA)


A ABPA caracteriza-se pela presena de rolhas de muco espesso e hifas de Aspergillus dentro dos brnquios segmentares e subsegmentares em pacientes atpicos com sintomas e sinais clnicos de asma. Esses doentes apresentam episdios recorrentes de broncoespasmo, febre e tosse produtiva, podendo eliminar verdadeiros moldes brnquicos (muco espesso com hifas do fungo). Veja, no Quadro 24.2, os estdios da doena.15,19-21 A suspeita diagnstica mais fcil na doena grave ou nas exacerbaes. O diagnstico (Quadro 24.3) nas fases mais precoces retardaria a progresso da doena. O teste cutneo (prick test) til para identificar o doente em potencial para ABPA. altamente sensitivo, mas no especfico. O teste cutneo negativo para A. fumigatus afasta o diagnstico de ABPA, enquanto que o teste positivo permite prosseguir

Quadro 24.2 Estdios da ABPA


Agudo: asma + infiltrado radiogrfico + eosinfilos + IgE + teste cutneo (+) Remisso: poucos sintomas/sem sintomas + teste cutneo (+) + preciptinas AntiAspergillus Exacerbao dos sintomas de asma + IgE + infiltrado pulmonar Asma sintomtica corticosteride dependente Extensas bronquiectasias e fibrose pulmonar + obstruo fixa das vias areas

412 Micoses pulmonares

Quadro 24.3 Critrios diagnsticos


1. ABPA sorolgica Teste cutneo positivo (prick test) para A. fumgatus IgE total > 1.000 ng ou 400 IU/mL Preciptinas para A. fumigatus IgE e IgG especfica para A. fumigatus 2. ABPA bronquiectsica Bronquiectasias centrais no radiograma de trax e na TCAR Dados sorolgicos

na investigao de ABPA, notadamente nos doentes asmticos com exacerbaes freqentes e/ou dependente de corticosterides.19-21 O quadro radiolgico de infiltrado migratrio e colapso brnquico conseqente impactao mucide originando imagem caracterstica de dedo de luva ou copo de vinho, principalmente em brnquios segmentares proximais dos lobos inferiores. Mais adiante, a TCAR revela a presena de bronquiectasias e outras imagens citadas na Figura 24.3 e no Quadro 24.4.11,12,22

Tratamento
O tratamento deve ser direcionado para um timo controle da asma e tratamento das exacerbaes, tentando minimizar o dano tecidual.

Figura 24.3 ABPA: corte tomogrfico mostrando a presena de bronquiectasias proximais (seta branca fina), impactao mucide (setas brancas grossas), consolidao perifrica (seta preta) e perfuso em mosaico (seta branca grossa).11

Pneumologia 413

Quadro 24.4 Alteraes radiogrficas da TCAR


Espessamento brnquico trilho de bonde Ectasia brnquica anel de sinete Impactao mucide pasta de dente Opacidade em dedo de luva Consolidaes perifricas Atelectasias Perfuso em mosaico Opacidade em vidro fosco Bronquiectasias proximais

O corticide por via oral a pedra angular no tratamento da ABPA. O melhor esquema de tratamento ainda no est estabelecido. Doses altas (1 mg/kg/dia de prednisona) devem ser administradas at desaparecerem os infiltrados radiogrficos e houver melhora clnica, que pode perdurar por vrias semanas. A dose do corticosteride , ento, reduzida por trs meses at a retirada total da droga. O paciente deve ser acompanhado por radiograma de trax inicialmente a cada quatro meses e pelos nveis de IgE total a cada ms. A presena de novo infiltrado e/ou aumento de duas vezes nos nveis de IgE significam recrudescncia da ABPA. Teoricamente a erradicao do fungo da rvore brnquica seria curativa. Recentemente, a associao de antifngicos, principalmente os derivados azlicos, tem se mostrado efetiva no tratamento da ABPA. Duas revises sistemticas avaliaram as evidncias para o uso do itraconazol na ABPA. A dose do itraconazol foi de 400 mg/dia durante 16 semanas, resultando em reduo do corticosteride oral, da IgE srica, melhora da funo pulmonar, tolerncia ao exerccio, diminuio dos eosinfilos no escarro e da concentrao da protena catinica de eosinfilo. Efeitos colaterais mais comuns foram sintomas digestivos.19-21

Aspergilose semi-invasiva crnica (ASIC)


Conhecida tambm como aspergilose necrosante crnica, compromete indivduos com baixa imunidade, tais como portadores do HIV, diabete melito, desnutridos, alcoolistas, pacientes com uso de corticosteride por tempo prolongado e portadores de DPOC. Os sintomas so insidiosos, tais como tosse crnica, febre baixa, hemoptise ocasional e perda de peso. As manifestaes radiogrficas incluem: consolidao uni ou

414 Micoses pulmonares bilateral com cavidade de parede espessa, como tambm a presena de mltiplos ndulos em ambos os pulmes. Essas leses so altamente sugestivas. A presena do Aspergillus no escarro sugestiva dentro de um contexto clnicoradiolgico. O diagnstico geralmente requer a bipsia de pulmo com evidncia de hifas de Aspergillus invadindo o tecido pulmonar. A infamao granulomatosa e a necrose tecidual esto presentes.11

Aspergilose invasiva das vias areas (AIVA)


Caracteriza-se pela presena e multiplicao de hifas de Aspergillus nas vias areas, dentro do epitlio brnquico, ultrapassando a membrana basal de doentes transplantados de medula ssea, no incio da recuperao da neutropenia.11 As manifestaes clnicas so de traqueobronquite aguda e pneumonia. Os ndulos centrolobulares, a rvore em brotamento e as consolidaes peribrnquicas so as alteraes radiogrficas mais comuns.

Aspergilose angioinvasiva (AAI)


Ocorre quase que exclusivamente em doentes com neutropenia grave e em transplantados de medula ssea aps ablao medular e incio da sua recuperao. Nessa fase a presena de febre no-responsiva antibioticoterapia altamente sugestiva da doena. Linfoma, leucemia, mieloma mltiplo, uso de quimioterapia e dose alta de corticosteride so outras situaes na qual a doena pode incidir. Existe um vasotropismo do fungo levando invaso e obstruo dos vasos arteriais pulmonares de pequeno e mdio calibre pelas hifas do Aspergillus, resultando em necrose hemorrgica do tecido pulmonar. Os ndulos necro-hemorrgicos ou as consolidaes triangulares de base para pleura correspondem a reas de infarto hemorrgico. Os achados na TC de trax consistem em ndulo circundado por rea de atenuao em vidro despolido, sinal de halo (Figura 24.4) e reas de consolidao de base para pleura. A separao dos fragmentos de necrose (seqestro) do parnquima pulmo-

Figura 24.4 AAI: corte tomogrfico com consolidao circundada por infiltrado com atenuao em vidro despolido, em lobo superior esquerdo.11

Pneumologia 415 nar corresponde ao sinal do crescente, semelhante bola fngica. Esse sinal visto durante a covalescncia da neutropenia, duas a trs semanas aps incio do tratamento quimioterpico. Esses sinais radiogrficos esto presentes na candidase. difcil o diagnstico precose da AAI. O isolamento do fungo (escarro, LBA), as alteraes radiogrficas, a presena de marcadores sangneos, tais como galactomannan e B-glucan, componentes da parede do fungo, somados histria clnica compatvel, atestam o diagnstico de probabilidade autorizando o tratamento. A bipsia pulmonar com demonstrao do A. fumigatus atesta o diagnstico de certeza. O voriconazol atualmente a droga de primeira linha para tratamento da AAI e AIVA.11,12,23

Lembretes

O Aspergillus o fungo mais encontrado na natureza. O Aspergillus sobrevive em ambiente hospitalar, por vezes produzindo picos de condios no ar. A colonizao intercavitria pulmonar aspergilar (CIPA) por vezes torna-se doena fibrosante e progressiva. A aspergilose broncopulmonar alrgica deve ser diagnosticada precocemente para minimizar os danos pulmonares. A neutropenia grave em transplantados de medula ssea com febre sem resposta a antibioticoterapia leva a pensar em aspergilose pulmonar invasiva.

Histoplasmose
A histoplasmose uma micose sistmica, com caractersticas de doenas granulomatosa com predileo pelo pulmo e pelos rgos do sistema imunolgico, causada por um pequeno fungo, o Histoplasma capsulatum var. capsulatum. Uma outra variedade da doena causada pelo Histoplasma capsulatum var. duboisii, encontrado no territrio africano. O Histoplasma capsulatum var. capsulatum um fungo dimrfico que tem o solo como seu hbitat, principalmente aqueles ricos em dejetos de pssaros e morcegos. Em saprofitismo e nos cultivos temperatura ambiente adota a forma filamentosa com hifas produtoras de microcondios (elementos infectantes) e macrocondeos tuberculados. Em parasitismo e em cultivos a 37C, apresenta-se sob a forma leveduriforme, arredondada, unibrotante de 2 a 4 m de dimetro. Em locais, tais como cavernas, rvores de pernoite, ocos de rvores, galinheiros, minas, caixas dgua, construes velhas abandonadas, pores e forros de casas, o fungo tambm pode ser encontrado.24-26 uma doena de incidncia mundial, sendo que a rea de maior prevalncia a regio centro-oeste do territrio norte-americano, correspondente regio dos vales dos grandes rios americanos, Ohio, Mississipi e Missouri. No Brasil, incide em

416 Micoses pulmonares todas regies, porm, o estado do Rio de Janeiro responsvel pelo maior nmero de microepidemias descritas, em um total de 18.24,25,27 A infeco humana se d por via respiratria. Os elementos infectantes (microcondeos) penetram pelas vias areas (porta de entrada) e, chegando nos alvolos, so fagocitados e multiplicam-se na forma parasitria dentro dos macrfagos alveolares, originando a pneumonite focal ou de inoculao. Pelos linfticos, os fungos ganham o gnglio regional satlite, formando o complexo pulmonar bipolar, semelhante ao complexo de Gohn da tuberculose. A partir disso o fungo pode disseminarse por via hematognica para qualquer rgo ou sistema. Esse tipo de infeco primria espontaneamente regressiva ocorrncia usual nos indivduos imunocompetentes. Nos hospedeiros com deficincia imunolgica, a infeco primria e as reinfeces podem assumir carter progressivo de gravidade varivel.24

Diagnstico clnico
A gravidade da doena est na dependncia da intensidade da exposio, da quantidade de esporos inalados e da imunidade do hospedeiro. Em indivduos saudveis, uma baixa intensidade de exposio freqentemente causa infeco assintomtica ou pouco sintomtica, com curso autolimitado. Quando ocorre intensa exposio, os indivduos podem apresentar doena pulmonar grave, levando falncia respiratria e at mesmo morte.25 A histoplasmose, nas suas formas agudas, uma doena de regresso espontnea. A forma assintomtica ou pouco sintomtica a mais freqente da doena e muitas vezes passa despercebida por ser confundida com a gripe. A forma chamada de histoplasmose pulmonar aguda ou epidmica pode apresentar-se ao clnico como casos isolados, de difcil diagnstico, ou sob a forma de microepidemias, de mais fcil diagnstico, cujos sintomas mais freqentes so febre alta, tosse pouco produtiva persistente, cefalia, astenia, dor retroesternal e prostrao intensa. A palidez cutnea sinal marcante. O aumento dos gnglios linfticos superficiais e a hepatoesplenomegalia, com caractersticas agudas, so comuns. Os sinais fsicos pulmonares so inexpressivos. O perodo de incubao varia de 3 a 14 dias. Os achados radiolgicos mais freqentes nessa forma so as adenomegalias hilares bilaterais com infiltrado retculo-nodular bilateral. Quando a adenomegalia hilar unilateral, esse aspecto indistinguvel do complexo primrio da tuberculose pulmonar. 25,28-31 A forma pulmonar crnica, tambm chamada de oportunista, compromete os indivduos portadores de espaos areos anormais, notadamente os portadores de enfisema pulmonar centrolobular e enfisema bolhoso, favorecendo a colonizao do histoplasma nessas leses. O fungo ocasiona focos de pneumonite segmentar com posterior fibrose pulmonar e agravamento da doena de base. As leses so freqentes nos lobos superiores, muitas vezes confundidas com a tuberculose pulmonar de reinfeco do adulto e tratada como tal.25

Pneumologia 417 Na forma disseminada, que compromete organismos imunodeprimidos primria ou secundariamente, a febre est sempre presente e, em geral, arrastada. Tosse, dispnia e astenia so queixas freqentes. Nos casos mais avanados, mltiplos rgos esto comprometidos, levando a quadros polimrficos. Hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e leucopenia podem estar presentes. As formas disseminadas agudas do tipo infantil e a juvenil subaguda so muito parecidas, com comprometimento de vrios rgos e sistemas. Se no tratadas, essas formas evoluem para o bito. Na forma disseminada crnica do adulto, muitas vezes o pulmo no afetado. 25,29,31 Pacientes portadores da forma aguda podem apresentar artralgia ou artrite, eritema nodoso ou multiforme, caracterizando a forma reumatolgica da doena. A pericardite outra complicao inflamatria da doena aguda, presente meses aps o incio da doena, manifestando-se clinicamente de forma subaguda. O comprometimento mediastinal faz parte do quadro da infeco. As linfonodomegalias presentes podem comprimir importantes estruturas mediatinais, incluindo o esfago, a veia cava superior, as vias areas e os vasos pulmonares. a forma granulomatosa mediastinal da histoplasmose. A mediastinite fibrosante representa uma forma anormal de fibrose em resposta a uma infeco passada. Pode obstruir ou comprimir qualquer estrutura no mediastino formando uma verdadeira massa fibrtica. Felizmente de freqncia rara.28 O comprometimento do sistema nervoso central (SNC) comum em associao doena disseminada em 40% dos casos, ocorrendo sob a forma de meningite isolada e leses locais em 25%, encefalite em 10% e envolvimento de corda espinal em 2,5% dos casos. A histoplasmose deve ser considerada no diagnstico diferencial em pacientes portadores de doena subaguda ou crnica do SNC.31 A histoplasmose pode apresentar-se ao clnico na forma de um ndulo pulmonar solitrio, isto , o histoplasmona, cujo diagnstico diferencial principal o cncer de pulmo. uma leso de centro necrtico e/ou calcificado, circundada por uma cpsula fibrtica. Pode se romper para um brnquio, ocasionado a broncolitase.24,29,31

Diagnstico laboratorial
O diagnstico da histoplasmose baseia-se em tcnicas de exame micolgico, histolgico e imunolgico, aliadas histria clnica e epidemiolgica e aos aspectos radiolgicos. O achado do fungo nas secrees orgnicas, mesmo com coloraes especiais (Giemsa, Wright, Grocott), no fcil, j que, mesmo ao exame histopatolgico corado pela prata metenamina de Grocott, o fungo se confunde com outros patgenos.26,29,31,32 Exame micolgico: O achado do fungo nas secrees orgnicas pelo exame direto no fcil, mesmo empregando-se coloraes especiais. O fungo pode ser isolado

418 Micoses pulmonares do escarro ou da secreo traqueobrnquica em 60 a 85% dos casos de histoplasmose pulmonar crnica. O H. capsulatum cresce 25C, originando colnias brancas (plo de rato) ou colnias de cor marrom-camura em meio Sabourand simples ou Mycosel. O tempo de crescimento superior a 30 dias. A converso para a forma leveduriforme quando a cultura incubada a 37C, isto , a converso da forma miceliana para a parasitria, sela o diagnstico. A cultura freqentemente positiva na doena disseminada (sangue, medula ssea, urina) e na histoplasmose pulmonar crnica, quando vrias amostras obtidas por broncofibroscopia so analisadas. Fragmentos de bipsia de pulmo, gnglios linfticos, fgado, pele e supra-renal podem ser tambm enviados para cultura.26,29,31 Exame histopatolgico: O estudo histopatolgico de vrias espcies de tecidos (pulmo, gnglios, fgado, medula ssea) mostra a presena de granulomas com ou sem necrose de caseificao em organismos imunologicamente competentes, enquanto que nos no-competentes freqente a presena de granuloma frouxo, agregados linfo-histiocitrios ou apenas infiltrado mononuclear difuso. O fungo sob a forma em levedura visto dentro dos macrfagos e fora deles. O diagnstico diferencial com Toxoplasma gondii, Leishmania e Pneumocystis carinii muitas vezes difcil para patologistas experientes. 26,29,31 Deteco do antgeno histoplasmnico: A demonstrao de antgeno polissacardico do fungo em lquidos orgnicos pode ser realizada por tcnica de radioimunoensaio, ou Elisa, embora possa haver reao cruzada com o P. brasiliensis e o B. dermatitidis. A deteco do antgeno histoplasmnico muito til nos doentes com histoplasmose aguda e na forma disseminada grave. A maior vantagem do teste do antgeno a sua deteco precoce, entre 24 e 48 horas aps coleta do sangue, urina, LBA ou lquido cerebrospinal. Aps exposio aguda, o antgeno detectado muito antes do anticorpo anti-histoplasma. A sensibilidade da deteco do antgeno maior nos pacientes com doena aguda disseminada ou na histoplasmose pulmonar aguda (histoplasmose epidmica). O antgeno detectado na urina em 92% das doenas na forma disseminada e mais de 75% daqueles com histoplasmose aguda. Na histoplasmose subaguda, pode ser detectado em apenas 25% dos casos e em menos de 10% na forma pulmonar crnica. No soro, o antgeno histoplasmnico detectado menos freqentemente do que na urina, isto , em apenas 50% dos casos. Nos doentes com AIDS, a antigenria de 95% e a antigenemia de 85%. Raramente doentes com histoplasmose exibem antigenemia sem antigenria. Deve-se excluir a presena do fator reumatide em doentes com antigenemia positiva.26,29,32 A anlise do antgeno do Histoplasma capsulatum var. capsulatum uma valiosa ferramenta para o diagnstico de doentes com histoplasmose aguda grave que requerem tratamento precoce. Alm do diagnstico, a pesquisa do antgeno til para monitoramento do tratamento e recada da doena. Um mnimo de 5 mL de urina,

Pneumologia 419 soro e LBA devem ser enviados ao laboratrio para anlise do antgeno, enquanto 1 mL de lquido cerebrospinal aceitvel.29,32 Recentemente, foi disponibilizada uma reao de cadeia de polimerase (PCR) que possibilita o diagnstico definitivo.30 Testes sorolgicos: Quando corretamente executados, os testes sorolgicos so de grande ajuda no diagnstico da histoplasmose, com sensibilidade superior a 90%. Algumas limitaes dos testes sorolgicos devem ser conhecidas: (1) a soroconverso tardia, de 2 a 6 semanas para surgirem os anticorpos; (2) a resposta imunolgica fraca nos doentes imunodeprimidos; (3) em reas endmicas existe uma prevalncia de positividades de 0,5% para imunodifuso (ID) e 40% para fixao de complemento (FC); (4) o anticorpo anti-histoplasma pode estar presente no sangue de doentes com outras micoses sistmicas.30,32 Somente 18% dos doentes assintomticos tm soropositividade comparados com 75 a 86% dos sintomticos e at 100% com sintomas graves, denotando correlao com a intensidade de exposio e gravidade dos sintomas. Nos pacientes imunodeprimidos, alm de os ttulos serem menos freqentemente positivos do que nos de imunocompetentes, a titularidade cai mais rapidamente. Existem dois testes para se avaliar a resposta antignica do H. capsulatum: a imunodifuso em duplo gel de gar (ID) e o teste de fixao do complemento (FC). A ID um teste simples e mais disponvel na prtica mdica do que a FC. Identifica as bandas de precipitao M e H do fungo. A banda M pode ser detectada em 75% dos doentes com histoplasmose aguda e em quase todos com histoplasmose crnica, e a banda H est presente em apenas 20% deles. A banda H indica atividade da doena e a banda M indica contato recente com o fungo. As precipitinas surgem 4 a 8 semanas aps exposio e aps o surgimento dos anticorpos fixadores do complemento.30,32 Entre os doentes com histoplasmose aguda e crnica, 95% so positivos para o teste FC, porm 25% deles so fracamente positivos com ttulos de um oitavo ou um dezesseis avos. Mesmo baixos, em um tero dos casos representa doena ativa. Embora ttulos com quatro vezes de aumento reforcem a significncia dos testes sorolgicos, esse ocorre em 37% dos doentes com histoplasmose.

Os resultados dos testes sorolgicos devem ser sempre interpretados luz dos sintomas e sinais clnicos.29,30,32

Teste cutneo com histoplasmina: O teste cutneo com histoplasmina deve ser utilizado em inquritos epidemiolgicos, porm nunca para diagnstico de histoplasmose-doena. O teste positivo com indurao de 5 mm ou mais, aps 48 a 72 horas da intradermorreao com 0,1 mL do antgeno de histoplasma. O teste no

420 Micoses pulmonares deve ser realizado antes dos testes sorolgicos pois induz ao aparecimento de preciptinas no soro. 26,29-31 Exames radiogrficos: Os exames radiogrficos no so especficos para o diagnstico dessa micose. Na histoplasmose pulmonar aguda o aspecto radiogrfico mais freqente a presena de linfonodomegalias hilares bilaterais e mediastinais associadas a infiltrado retculo-nodular peri-hilar bilateral (Figura 24.5). Porm, linfonodomegalia hilar unilateral, infiltrado intersticial retculo-nodular difuso, cavidades e ndulos difusos ou isolados podem ser encontrados. Na histoplasmose pulmonar crnica o aspecto radiogrfico assemelha-se tuberculose do adulto de reinfeco, isto , infiltrado em lobo superior progressivo, cavidades e sinais de fibrose. Um alargamento do mediastino pode ser visto principalmente na tomografia computadorizada do trax, nos casos de histoplasmose granulomatosa e fibrose mediastinal. Um ndulo solitrio ou mltiplos com calcificao central so muito caractersticos da forma nodular, isto , do histoplasmoma.24-28

Tratamento
O tratamento ser recomendado na dependncia do grau de gravidade da doena e da competncia imunolgica do doente. As evidncias so fortes de que a maioria dos doentes no necessita de tratamento na forma aguda da histoplasmose, como ocorreu na microepidemia que atingiu 17 crianas no bairro de Pendotiba, em Niteri, no Rio de Janeiro. Todas, exceto uma, no requereram tratamento antifngico.26 A anfotericina B ou seus derivados lipossomais so provavelmente mais efetivos na doena grave do que o itraconazol. A depurao da fungemia mais rpida com a anfotericina B, que tem a vantagem de ser fungicida, porm com muito mais

Figura 24.5 Radiograma de trax em PA: infiltrado micronodular difuso com linfonodomegalia hilar bilateral e paratraqueal direita (Primeiro caso de histoplasmose descrito por Aid24).

Pneumologia 421 efeitos colaterais. Para tratamento domiciliar, o itraconazol o medicamento de escolha; porm, quando o doente requer internao, a anfotericina B recomendada. Os critrios de internao incluem hipoxemia, hipotenso sistlica, depresso da MO, creatinina sangnea trs vezes superior ao limite normal, ictercia, aumento de cinco vezes do limite superior das transaminases sricas, discrasia sangnea e comprometimento do SNC.33

Histoplasmose pulmonar aguda


A doena muitas vezes autolimitada, porm a persistncia da febre com mais de trs semanas de durao indica disseminao progressiva, que poder ser detida com o tratamento. Inicia-se itraconazol na dose, em adultos, de 200 mg trs vezes ao dia (caf, almoo e jantar), por trs dias, passando para duas vezes ao dia (almoo e jantar) por 6 a 12 semanas. A dose do itraconazol em crianas de 4 mg/kg/dia, at a dose mxima referida para adultos. Em pacientes com doena progressiva, necessitando de internao, em falncia respiratria, recomenda-se a anfotericina B, 50 mg ao dia (1 mg/kg/dia) ou na forma lipossomal, 3 mg/kg/dia IV. Havendo melhora clnica, deve-se substituir a anfotericina B pelo itraconazol por mais 12 semanas. Alguns autores recomendam associar corticosteride (prednisona/prednisolona) por duas semanas na dose de 60 mg/dia nos doentes com leso pulmonar extensa.29,31

Histoplasmose pulmonar crnica


Todos os pacientes com histoplasmose pulmonar crnica devem ser tratados, pois a doena progressiva e fatal. Cetoconazol ou itraconazol so recomendados com resposta efetiva de 75 a 85% dos casos, porm com taxa de recada de 10%. Itraconazol por 12 a 24 meses a droga de escolha. A anfotericina B usada em doentes que requerem internao, muitas vezes por falncia respiratria crnica agudizada ou incapacidade de absorver o itraconazol por via oral. No h ainda experincia se o itraconazol por via intravenosa mais efetivo do que a anfotericina B. O fluconazol menos efetivo do que o cetoconazol e o itraconazol.29,31

Histoplasmose disseminada
A mortalidade sem tratamento de 80% dos casos, porm pode ser reduzida para menos de 25% com tratamento antifngico. Em pacientes sem AIDS, a anfotericina B efetiva em 68 a 92%, o itraconazol em 100%, o cetaconazol em 56 a 70% e o fluconazol em 86%. Entre os pacientes com AIDS, a anfotericina B efetiva em 74 a 88% dos casos, o itraconazol em 85% e o cetaconazol em 9% e o fluconazol (dose alta) em 74%. Portanto, o cetoconazol no indicado a pacientes com AIDS. A mortalidade nesses pacientes com doena grave de 50%, comparada com 2% nos

422 Micoses pulmonares doentes no-graves. A formulao lipossomal da anfotericina B, alm de ser menos txica, tem a vantagem de reduzir a mortalidade, erradicar a fungemia e baixar a febre mais rapidamente do que a anfotericina B convencional (deoxicolato), o itraconazol e o fluconazol. A desvantagem o seu preo elevado.33 Nos pacientes internados, o tratamento prioriza a anfotericina B, deoxicolato ou lipossomal, que, aps a induo da remisso em cinco a dez dias, substituda pelo itraconazol 400 mg/dia, durante 12 a 18 meses. Nos pacientes com AIDS, a fase de induo de remisso mais extensa, 12 semanas, seguindo-se a fase da manuteno para evitar a recada, com itraconazol 200 mg ao dia ou fluconazol 400 a 800 mg/ dia se o doente no tolerar o itraconazol. A anfotericina B uma outro alternativa na fase de manuteno para os pacientes com ou sem AIDS, administrada na dose de 50 mg uma ou duas vezes por semana.33

Outras formas
Mediastinite granulomatosa: Nos doentes com compresso (obstruo) grave vascular ou das vias areas, o tratamento indicado inicialmente com anfotericina B seguida do itraconazol por seis a doze meses. Prednisona 40 a 60 mg/dia por duas semanas associada anfotericina B. Nas formas com poucas manifestaes clnicas, pode-se iniciar com itraconazol. Pericardite: Ocorre em 5 a 10% dos doentes, muito mais como uma resposta inflamatria do pericrdio ao fungo do que por ao direta. O tratamento com antiinflamatrio no-hormonal, com excelente resposta clnica, sem necessidade de antifngicos. Normalmente os pacientes no cursam com pericardite constritiva. Sndrome reumatolgica: O comprometimento articular na metade dos casos bilateral e simtrico, tanto das extremidades inferiores como das superiores. Metade desses pacientes apresentam eritema nodoso e/ou multiforme associado. O tratamento com antiinflamatrio no-hormonal, variando de 30 a 90 dias, sem necessidade de antifngicos. Sistema nervoso central: A resposta ao tratamento desse tipo de histoplasmose inferior resposta das outras formas, j que 20 a 40% dos pacientes morrem da infeco e metade deles que respondem ao tratamento recidivam aps cessarem a medicao. A anfotericina deoxicolato (0,7 a 1 mg/kg/dia) para completar dose total de 35 mg/kg de peso recomendada. A frmula lipossomal parece no ser mais efetiva por alcanar nveis superiores no tecido cerebral. Essas duas formulaes no tm sido avaliadas nos casos de meningite, como tambm a avaliao de suas concentraes no lquido cerebrospinal. Aps completar a dose da anfotericina B, o fluconazol prescrito na dose de 800 mg/dia por 9 a 12 meses para reduzir o risco de recada. A dose deve ser ajustada na dependncia da concentrao sangnea,

Pneumologia 423 que deve ficar entre 80 e 150 mg/mL de fluconazol. Infelizmente o itraconazol no pode ser usado por no atravessar a barreira hematenceflica, desencorajando seu uso. Nos casos focais envolvendo o crebro e a corda espinal sem meningite, a resposta ao tratamento melhor. Aqui o itraconazol pode ser til aps induo de resposta com anfotericina B. As leses parenquimatosas raramente requerem tratamento cirrgico.

Lembretes

Os sintomas da histoplasmose so febre alta, tosse, dor torcica, palidez cutnea. Os sintomas podem ocorrer devido visita a grutas, cavernas, stos e pores, habitados por morcegos, bem como em visitas a poleiros de pssaros e galinhas. Radiografia de trax com infiltrado micronodular difuso e linfonodomegalia hilar bilateral. Imunodifuso em duplo gel de gar para histoplasmose, positiva para bandas H e M. Crescimento do histoplasma em cultura, com demonstrao do dimorfismo termodependente. A evoluo favorvel, sem tratamento, nas formas agudas da doena.

Na pgina a seguir, apresentado um caso clnico referente ao assunto aqui abordado.

424 Micoses pulmonares

Caso clnico
Paciente do sexo masculino, 48 anos, branco, engenheiro naval, residente em Angra do Reis, mas natural do Esprito Santo. Tabagista (54 maos/ano), etilista desde os 12 anos (3 doses/dia). Trabalha como topgrafo, mas antes trabalhava em uma lavoura de caf no Estado do Esprito Santo. HDA H 8 meses apresenta dispnia progressiva, tosse produtiva com secreo mucide, e h duas semanas, tosse com escarros de sangue em grande quantidade e dispnia aos pequenos esforos. Usando durante trs meses 60mg de prednisona, por ter sido diagnosticada fibrose pulmonar idioptica (FPI). Exame: Emagrecido, cianose de extremidades ++/++++, corao com RR 2T, taquicrdico (120 bpm), taquipnico. Orofaringe sem alteraes. Estertores inspiratrios de face posterior e anterior de ambos os pulmes PA 100/60mmHg, PR 120 bpm, FR 28 rpm. Quando chegou ao hospital foi imediatamente internado em UTI e colocado sob prtese ventilatria por insuficincia respiratria aguda. O paciente foi submetido a broncofifroscopia, que apresentou grande ulcerao da traquia, cujo exame direto do esfregao de lmina mostrou as formas arredondadas do P. brasiliensis. Houve piora progressiva do quadro clnico, septicemia e bito em sete dias, mesmo com o uso de anfotericina B.

Figura 24.6 Radiografia do trax em PA com infiltrado retculo-nodular difuso, assimtrico, predominando nos dois teros superiores de ambos os pulmes, com rea de hipertransparncia nas bases pulmonares.

Pneumologia 425

Figura 24.7 Na UTI: radiografia do trax em PA com infiltrado acinar difuso com reas de confluncia em ambos os pulmes. O paciente usava tubo endotraqueal e eletrodos na face anterior do trax.

Perguntas
1. 2. 3. 4. 5. O que nos permite suspeitar de Paracoccidiodomicose(PCM)? Por que da indicao imediata da broncofibroscopia? Por que no considerar fibrose pulmonar idioptica? Quais foram os critrios de internao em UTI? Qual tratamento ideal nesses casos graves de PCM?

Respostas
1. A suspeita inicial de PCM foi devido ao fato de o paciente ter trabalhado na lavoura, evoluo de doena respiratria crnica, ao aspecto radiogrfico de infiltrado pulmonar nos dois teros superiores de ambos os pulmes, assimtrico com hipertransparncia junto s bases pulmonares, quadro caracterstico da PCM. 2. Para a localizao do sangramento, visualizao da via area e coleta de material para diagnstico 3. Trata-se de um doente jovem, abaixo de 50 anos, com radiografia do trax sem a presena de infiltrado perifrico nas bases pulmonares, reduo do volume pulmonar, ausncia de estertores em velcro e piora rpida com o uso de corticosteride 4. Hipoxemia, necessitando de ventilao mecnica 5. Anfotericina B.

426 Micoses pulmonares

Referncias
1. Tarantino AB, Gonalves AJR, Capone D, et al. Micoses pulmonares. In: Tarantino AB, editor. Doenas pulmonares. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; c2002. p. 416-50. 2. Wanke B, Lazer MS, Capone D. Paracoccidioidomicose. In: Aide MA, Cardoso AP, Rufino R, et al. Pneumologia: aspectos prticos e atuais. Rio de Janeiro: Revinter; 2001. p. 147-52. 3. Shikanai-Yasuda MA, Telles Filho FQ, Mendes RP, Colombo AL, Moretti ML; Grupo de Consultores do Consenso em Paracoccidioidomicose. Consenso de paracoccidioidomicose. Rev Soc Bras Med Trop. 2006; 39(3): 297-310. 4. Paniago AMM, Aguiar JIA, Aguiar ES, Cunha RV, Pereira GROL, Londero AT, et al. Paracoccidioidomicose: estudo clnico e epidemiolgico de 422 casos observados no Estado do Mato Grosso do Sul. Rev Soc Bras Med Trop. 2003 jul-ago; 36: 455-9. 5. Londero AT. Paracoccidioidomicose: patogenia, formas clnicas, manifestaes pulmonares e diagnstico. J Pneumol. 1986; 12: 41-60. 6. Quagliato R Junior, Grangeia TAG, Massucio RAC, Capitani EM, Rezende SM, Balthazar AB. Associao entre paracoccidioidomicose e tuberculose: realidade e erro diagnstico. J Bras Pneumol. 2007 maio-jun; 33(3): 295-300. 7. do Valle AC, Costa RL, Fialho Monteiro PC, Von Helder J, Muniz MM, Zancop-Oliveira RM. Interpretation and clinical correlation of serological test in paracoccidioidomycosis. Medical Mycol. 2001 Aug; 39(4): 373-7. 8. Muniz MAS, Marchiori E, Magnago M, Moreira LBM, Almeida JG Jr. Paracoccidioidomicose pulmonar: aspectos na tomografia computadorizada de alta resoluo. Radiol Bras. 2002; 35: 147-54. 9. Souza AS Jr, Gasparetto EL, Davaus T, Escuissato DL, Marchiori E. High resolution CT findings of 77 patients with untreated pulmonary paracoccidioidomycosis. AJR Am J Roentgenol. 2006 Nov; 187(5): 1248-52. 10. Yasuda MA. Pharmacological management of paracoccidioidomycosis. Expert Opinion Pharmacother. 2005 Mar; 6(3): 385-97. 11. Franquet T, Mller NL, Gimnez A, Guembe P, de La Torre J, Bagu S. Spectrum of pulmonary aspegillosis: histologic, clinical and radiologic findings. Radiograhics. 2001 Jul-Aug; 21(4): 82537. 12. Paterson DL, Boots R. Aspergillus. In: Sarosi GA, Davies SF. Doenas fngicas do pulmo. Rio de Janeiro: Revinter; c2001 p.123-162 13. Unis G, Picon PD, Severo LC. Coexistncia de colonizao fngica intracavitria (bola fngica) e tuberculose ativa. J Bras Pneumol. 2005 mar-abr; 31(2): 139-43. 14. Ader F, Nseir S, Le Berre R, Leroy S, Tillie-Leblond I, Marquette CH, et al. Invasive pulmonary aspergillosis in chronic obstrutive pulmonary disease: an emerging fungal pathogen. Clin Microbiol Infect. 2005 Jun; 11(6): 427-9. 15. Wark P. Pathogenesis of allergic bronchopulmonary aspergillosis and an evidence-based review of azoles in treatment. Respir Med. 2004 Oct; 98(10): 915-23.

Pneumologia 427
16. Denning DW, Riniotis K, Dobrashian R, Sambatakou H. Chronic cavitary and fibrosing pulmonary and pleural aspergillosis: case series, proposed nomenclature change, and review. Clin Infect D