GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL Secretaria de Estado de Sade Subsecretaria de Vigilncia Sade

Diretoria de Vigilncia Sanit ria

RE!"ERI#ENTO DE $ADASTRO SANIT%RIO DE ESTA&ELE$I#ENTO

'( IDENTIFI$A)*O DO RE!"ERENTE
No( INS$RI)*O $FDF TELEFONE FA. No( +ROTO$OLO No( INS$RI)*O $+F,$N+-

NO#E O" RA/*O SO$IAL NO#E DE FANTASIA ENDERE)O $O#+LETO RES+ONS%VEL LEGAL No( INS$RI)*O $+F

0(

IDENTIFI$A)*O DO RA#O DE ATIVIDADE

RA#O DE ATIVIDADE +RIN$I+AL 2.1 = RELAO DE PRODUTOS BASE DE BENZENO, XILENO, TOLUENO 2.2 = RELAO DE PRODUTOS QUE CONTENHAM CLOROFRMIO OU TER 2. = RELAO DE OUTRAS SUBST!NCIAS INALANTES 2." = RELAO DE OUTRAS SUBST!NCIAS DE INTERESSE SANIT#RIO PRE$ISTAS EM NORMA 2.% = RELAO DE ATI$IDADES DE INTERESSE SANIT#RIO PRE$ISTAS EM NORMA

1(
.1.1 .1.2 .1. .1." .1.%

DO$"#ENTA)*O NE$ESS%RIA +ARA O $ADASTRA#ENTO SANIT%RIO

CONTRATO SOCIAL E ALTERA&ES '(LTIMAS) OU RE*ISTRO DE FIRMA INDI$IDUAL OU ESTATUTO DA ENTIDADE COM A ATA DE ELEIO DA DIRETORIA ATUAL OU DOCUMENTO DE IDENTIDADE COM FOTO 'AUT+NOMO OU PROFISSIONAL LIBERAL) CNP, 'PESSOA ,UR-DICA) CPF 'AUT+NOMO OU PROFISSIONAL LIBERAL) LICENA DE FUNCIONAMENTO EXPEDIDA PELA ADMINISTRAO RE*IONAL OU DECLARAO COMPRO$ANTE DE PA*AMENTO DE TAXA '.)

1(' DO$"#ENTA)*O &%SI$A

1(0 DO$"#ENTA)*O ES+E$2FI$A .2.1 .2.2

(*) CASO APLICVEL

RE$I&O 3 RE!"ERI#ENTO DE $ADASTRO SANIT%RIO DE ESTA&ELE$I#ENTO

NOME OU RAZO SOCIAL
N/. INSCRIO CPF0CNP, DATA
N/. PROTOCOLO

ASSINATURA E CARIMBO

0
ASIMB ANOB AN0AB ASIMB ANOB AN0AB ASIMB ANOB AN0AB

021
ASIMB ANOB AN0AB ASIMB ANOB AN0AB ASIMB ANOB AN0AB ASIMB ANOB AN0AB ASIMB ANOB AN0AB ASIMB ANOB AN0AB .2.2 ASIMB ANOB AN0AB ASIMB ANOB AN0AB ASIMB ANOB AN0AB

R23456/ 72 D/89:2;</= E;<>2?92= 2 F43<4;<2=@

IMPORTANTE: Os Documentos decla ados como n!o ece"#dos e n!o com$lementados no $ a%o de c#nco d#as co #dos su&e#ta !o o $ esente Re'ue #mento a #nde(e #mento $o decu so de $ a%o)