CONSENTIMIENTO INFORMADO Yo,_________________________________________________, (madre/padre/pariente) autorizo a los dentistas de xxxxxxxxxxxxx ) para que presten los servicios dentales a mi menor

hijo(a) ___________________________________________________(paciente). Los servicios dentales consistirn de:

ntiendo que el/ella (paciente) reci!ir anestesia local para evitar dolor, que el/ella (paciente) tendr la sensaci"n de tener la !oca hinchada #/o molestia peque$a por unas cuantas horas # durante este tiempo tendr que tener cuidado en las comidas que consuma. ntiendo que de!e el/ella (paciente) comer comidas !landas # tomar l%quidos. ntiendo que el/ella (paciente) de!e de mantener la !oca limpia # cepillar los dientes con &recuencia para prevenir in&ecci"n. 'i se desarrolla o presenta cualquier complicaci"n posterior de!o de llevar a el/ella (paciente) con el medico o dentista. (or lo que, con plena voluntad imprimo mi &irma en el presente documento. )irma____________________________ Lu*ar # &echa__________________________ ++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++++