Dor Torcica

Brbara Ximenes Braz

Objetivo principal:
Confirmar ou afastar a hiptese de Doena Coronariana (IAM a 2 maior causa de bito no Pas).

Etiopatogenia
Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torcica Causas Gastrointestinais Causas Psiquitricas

Etiopatogenia
Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torcica Causas Gastrointestinais Causas Psiquitricas

Causas Cardiovasculares
ANGINA DE PEITO: Dor por isquemia do miocrdio Localizao: retroesternal ou precordial, podendo irradiar para MSE(face cubital), epigstrio, dorso, pescoo, mandbula e at MSD.

Causas Cardiovasculares
ANGINA DE PEITO: Sensao de peso ou aperto no precrdio, limites mal caracterizados.

Causas Cardiovasculares
ANGINA DE PEITO: Durao < 5min. Fatores desencadeantes: esforo, emoes, frio, refeio copiosa. Melhora com repouso e vasodilatadores sublinguais.

Causas Cardiovasculares
ANGINA DE PEITO: SINAL DE LEVINE: punho cerrado sobre o precrdio.

Causas Cardiovasculares
ANGINA DE PEITO Classificao Funcional:
I - Apenas aos grandes esforos II - Presente em atividades habituais, aos esforos moderados

III - Freqente em atividades habituais, aos pequenos esforos

IV - Incapacidade de realizar atividades habituais

Causas Cardiovasculares
ANGINA DE PEITO: Equivalentes Anginosos: dispnia e fadiga, causadas por insuficincia coronria, sem dor precordial Isquemia Silenciosa: ausncia de dor em isquemia do miocrdio, acomete Diabticos e Idosos.

Causas Cardiovasculares
ANGINA DE PEITO Grupos: 1. Angina Estvel
Dor fugaz, de fatores desencadeantes constantes e que mantm-se inalterada em intensidade por longos perodos Manifestao tpica de Insuficincia Coronria Crnica Dor precordial tpica: esforos fsicos Dor precordial atpica: no relacionada a esforos ou muito localizada(pontada/agulhada)

Causas Cardiovasculares
ANGINA DE PEITO Grupos: 2. Angina Instvel:
Piora na ausncia de esforo ou de IM. Obstruo crtica de coronria (>70%) Vasoespasmo de coronria(Supra ST) Variante de Prinzmetal

Causas Cardiovasculares
ISQUEMIA DO MIOCRDIO: Causas:
Diminuio da oferta de O2:
Aterosclerose coronria Trombose, embolia ou vasoespasmo SCA(infarto e angina instvel) Placa de ateroma ou estenose artica reduo do fluxo angina de peito Insuficincia Coronria agravada por hipxia e anemia

Causas Cardiovasculares
ISQUEMIA DO MIOCRDIO: Causas:
Aumento do Consumo de O2 pelo miocrdio: Esforo fsico Hipertrofia do Miocrdio
Primria(miocardiopatia hipertrfica) Secundria ao incremento da ps carga (HAS e estenose artica)

Causas Cardiovasculares
ISQUEMIA DO MIOCRDIO: Fatores que precipitam a Isquemia Cardaca
FC Tenso Ventricular Esq. ( PA ou dilatao ventricular) Contratilidade Cardaca (descarga adrenrgica)

Diagnstico:
ECG de esforo com alteraes especficas

Causas Cardiovasculares
INFARTO DO MIOCRDIO: Dor referida como facada, de localizao e irradiao semelhantes angina, porm mais intensa e prolongada Pode estar associada a hiperatividade simptica(palidez e sudorese), insuficincia cardaca(dispnia), nuseas, vmitos e outros. Durao: > 30 min. Geralmente no precedido de fatores desencadeantes Fatores de risco coronrios e aterosclerose
Infarto sem dor(diabticos e idosos) ou com localizaes atpicas(idosos epigstrica, etc.)

Causas Cardiovasculares
INFARTO DO MIOCRDIO: Exame clnico inespecfico: raros sopros (CIV, insuficincia mitral) Diagnstico:
ECG: Supra ST e ondas Q indicativas de necrose Aumento da concentrao sangunea de marcadores (CK-MB, troponina, mioglobina, etc.)

Causas Cardiovasculares
DISSECO DE AORTA: Dor sbita e forte no trajeto da aorta, medioesternal irradiada para pescoo, dorso(na regio interescapular) e MMII. Paciente geralmente com HAS Alta mortalidade

Causas Cardiovasculares
DISSECO DE AORTA: Exame clnico:
Sopro diastlico(insuficincia de valva artica) e diminuio de pulsos em membros

Diagnstico:
Confirmado por Ultrassom e arteriografia. Suspeita de IAM afastada por dosagem de enzimas.

Causas Cardiovasculares
ESTENOSE ARTICA VALVAR E MIOCARDIOPATIA HIPERTRFICA OBSTRUTIVA:
Dor precordial aos esforos, de natureza isqumica, semelhante angina Sopro sistlico ejetivo no precrdio

PROLAPSO DE VALVA MITRAL:

Angina atpica Sintomas de ansiedade

Causas Cardiovasculares
PERICARDITE:
Dor retroesternal que piora com inspirao e tosse Pode irradiar para ombros, dorso ou pescoo(irritao da pleura diafragmtica) Derrame pericrdico: alvio sentado e inclinado para a frente. Diagnstico:
Ausculta de atrito pericrdico (pode desaparecer no derrame pericrdico) Ecocardiograma

Etiopatogenia
Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torcica Causas Gastrointestinais Causas Psiquitricas

Causas Pulmonares e Pleurais

Dor Pleurtica:
Hemitrax Sensao de peso, pontada ou facada Piora com tosse e inspirao profunda. Pode irradiar ombro e pescoo do mesmo lado quando atinge a superfcie diafragmtica da pleura

Diagnstico:
Exame Clnico Radiografia de trax

Causas Pulmonares e Pleurais

Mais freqentes:
Pneumotrax: dispnia Pneumonia: indica que a inflamao acometeu um lobo ou segmento inteiro, at as pleuras Pleurites (pleura parietal) TEP, Hipertenso pulmonar aguda: dispnia Traqueobronquites: dor na linha mediana, do pescoo ao esterno Tosse: dor muscular, bilateral e simtrica, na face anterior ou posterior do trax, aps tosse persistente

Causas Pulmonares e Pleurais

Hipertenso Pulmonar: dor desencadeada por esforo fsico e aliviada com repouso e oxigenoterapia DPOC e Asma Brnquica: dor por esforo muscular Neoplasias pulmonares: dor por comprometimento pleural ou por metstases sseas no gradeado costal.

Etiopatogenia
Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torcica Causas Gastrointestinais Causas Psiquitricas

Causas de Dor na Parede Torcica

Neuromusculoesquelticas (processo inflamatrio, degenerativo, traumtico ou infeccioso.) Dores que geralmente pioram com compresso local ou movimentao. Exames radiolgicos: dores osteoarticulares X dor pleurtica.

Causas de Dor na Parede Torcica

SNDROMES DOS DESFILADEIROS TORCICOS:
Dor, parestesias e alteraes vasomotoras por compresso do feixe vasculonervoso nas vias de sada torcica. Causas: trao mecnica por fraqueza muscular, obesidade, mamas grandes, vcios posturais, bandas cervicais e hipertrofias musculares.

Diagnstico: diminuio da intensidade do pulso associada a sintomas durante a manobra de Adson.

Manobra de Adson: Vdeo

Link do vdeo acima: http://www.youtube.com/watch?v=UNtkXumCrnU Com monitoramento do pulso radial, o paciente faz a rotao da cabea para o lado examinado. Depois, o paciente estende a cabea e inspira profundamente, prendendo a respirao, enquanto o examinador faz rotao externa e extenso do ombro do paciente. Resultados positivos vm de ausncia ou diminuio do pulso radial, associada a sintomas, e podem ser indicativos de Sndrome de Sada Torcica.

Causas de Dor na Parede Torcica

Costocondrite: SNDROME DE TIETZE
Dor persistente na regio esternal, com edema e calor locais e provas inflamatrias positivas.

Fraturas de costela: dor acentuada, que piora com palpao e respirao Espasmos musculares: paciente fica em posio antlgica.

Causas de Dor na Parede Torcica

Afeces de coluna (espondiloartrose, hrnia de disco cervical e espondilite anquilosante): compresso de razes nervosas dor em 1 ou mais dermtomos Afeces dos ombros (bursistes, tendinites, artrites): dor pode irradiar para trax

Causas de Dor na Parede Torcica

Herpes zoster:
Dor por neurite intercostal Diagnstico: leses cutneas aps alguns dias Tratamento: analgsicos e antivirais (aciclovir, famciclovir, valaciclovir, etc.) Neuralgia ps-herptica: 10% dos casos.

Etiopatogenia
Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torcica Causas Gastrointestinais Causas Psiquitricas

Causas Gastrointestinais
Sintomas disppticos, relacionados ingesto de alimentos. Diagnstico:
Endoscopia digestiva alta Us de Abdome
Refluxo Gastroesofgico funcional(sem alterao endoscpica: diagnstico por teste teraputico com medicao anti-refluxo

Causas Gastrointestinais
Esofagite de Refluxo ou Espasmo Esofgico: dor retroesternal, acompanhada de sintomas disppticos. Hrnia de Hiato e Refluxo Gastroesofgico (independente de esofagite): sintomas pioram noite ou ao deitar-se aps refeies. lcera pptica, colecistopatia e pancreatite: dor epigstrica ou na base do trax Processos abdominais com comprometimento diafragmtico: dor pode irradiar para o ombro

Etiopatogenia
Causas Cardiovasculares Causas Pulmonares e Pleurais Causas de Dor na Parede Torcica Causas Gastrointestinais Causas Psiquitricas

Causas Psiquitricas
At 10% dos atendimentos de dor torcica Sintomas relatados de diversas formas(queimao, aperto, facada...) Costumam durar mais de 30 min. ECG pode deixar dvidas!
Transtorno de ansiedade hiperventilao alteraes em ST e T

Causas Psiquitricas
Diagnstico Diferencial:
Paciente jovem, Ausncia de fatores de risco cardiovasculares, Padro atpico da dor, Histria prvia de depresso, Somatizao, Fobias, Etc.

Tratamento:
Terapia cognitiva comportamental e intervenes de grupo Terapia farmacolgica voltada para a doena de base (antidepressivos, ansiolticos).

Casos Clnicos
CASO 1: Mulher de 68 anos de idade, h meses com queixa de opresso da regio precordial ao deambular rpido e subir escada. Refere diabetes leve controlado com dieta e colesterol elevado. Exame clnico sem anormalidades e ECG normal. Foi solicitado teste ergomtrico.
Diagnstico: Angina estvel.

Casos Clnicos
CASO 2: Paciente de 72 anos com dor contnua no hemitrax esquerdo sem fator de melhora. Exame clnico, ECG e radiografia simples de trax no esclarecem diagnstico. A paciente dispensada com prescrio de analgsicos. Retorna no dia seguinte com erupo eritematovesicular na regio correspondente dor.
Diagnstico: Herpes zoster.

Casos Clnicos
CASO 3: Ao exame, paciente apresenta importante dor digitopresso da borda esternal esquerda, com discreto calor local, sem abaulamentos ou retraes. Refere episdios de dor torcica semelhantes nos ltimos dois anos, todos evoluindo com melhora espontnea aps alguns dias. Restante do exame fsico normal, ECG e RX de trax normais.
Diagnstico: costocondrite

Casos Clnicos
CASO 4: Estudante de 19 anos, esportista e assintomtico at o momento, procura o hospital com queixa de dor sbita no hemitrax direito, contnua e sem fatores de melhora ou piora,acompanhada de dispnia aos esforos. Exame clnico do trax revelou diminuio da expansibilidade, frmito toracovagal diminudo, ausncia de macicez percusso e sons respiratrios diminudos ausculta no pulmo direito.
Diagnstico: Pneumotrax.

Casos Clnicos
CASO 5: Paciente de 3 anos, obeso e muito ansioso, queixa-se de dor retroesternal que iniciou h um ms. Dor ocorre quase diariamente, aps esforo ps-refeies e piora noite, ao deitar-se. Nega tabagismo e doena cardacas na famlia. ECG de repouso e teste ergomtrico normais. Dosagens de colesterol, glicose e triglicrides no limite superior da faixa de normalidade.
Diagnstico: Refluxo gastroesofgico.

Casos Clnicos
CASO 6: Paciente de 50 anos, administrador de empresas, hipertenso e tabagista, com antecedentes familiares de cardiopatia e morte sbita, assintomtico at o momento. Apresenta forte dor precordial sbita, sem fatores de melhora ou piora, duradoura, acompanhada de palidez e mal-estar. Constatou-se hipotenso arterial. ECG com alteraes tpicas e dosagem sangunea de CKMB elevada.
Diagnstico: Infarto Agudo do Miocrdio.

Casos Clnicos
CASO 7: Paciente de 26 anos, sexo feminino, com quadro febril, inicialmente tratado como gripe, comea a apresentar dor no hemitrax direito que piora com tosse e inspirao profunda. Exame clnico revela semiologia de condensao pulmonar. Radiografia de trax mostra velamento homogneo do lobo inferior do pulmo direito.
Diagnstico: Pneumonia.

Casos Clnicos
CASO 8: Hipertenso de 55 anos, com dor retroesternal acentuada irradiada para o dorso. Ao exame clnico, apresenta PA de 150x40mmHg no brao esquerdo e 100x80mmHg no direito, pulso radial direito diminudo, sopro diastlico de intensidade ++ em rea artica. ECG e dosagem de enzimas no confirmaram IAM. Solicitados radiografia de trax e Ecocardiograma, mas no foram realizados pois o paciente teve parada cardaca sbita e irrecupervel.
Diagnstico: Disseco de Aorta.

Obrigada!