Transicin epidemiolgica

Con el advenimiento del siglo XXI el mundo experimenta profundos procesos de cambio, los cuales han afectado muchas de las tendencias caractersticas de la primera mitad del presente siglo. Con el desarrollo de la tecnologa, la automatizacin, la gentica, biotecnologa, comunicacin electrnica unida a cambios en los terrenos demogrficos polticos dados por crecimientos poblacionales ba!os en pases desarrollados la desintegracin del campo socialista con el radical cambio en las relaciones internacionales respectivamente arribamos a un fin de siglo "ue presenta, en consecuencia promesas de prosperidad superacin de los males crnicos "ue a"ue!an a la ma ora de las poblaciones de los pases de #sia, $frica %as #mricas, as como grandes desafos los cuales se relacionan en gran parte con la superacin de la pobreza, la disminucin de las desigualdades las ine"uidades la construccin de la paz. &n este contexto la regin de %as #mricas ha sufrido importantes cambios en los 'ltimos decenios, los cuales han repercutido en sus condiciones de salud llevndolos a un comple!o proceso de transformaciones con implicaciones para los aproximadamente (() millones de habitantes en esta regin seg'n estimados. &s preciso comprender dichos cambios para hacer frente a las necesidades actuales prever las condiciones "ue prevalecern en el futuro as como reforzar en formulacin terica referente a la interaccin entre los procesos demogrficos, socioeconmicos sanitarios. #nalizaremos la situacin de salud en %as #mricas utilizando la nocin de transicin epidemiolgica como concepto conductor del anlisis resumiendo los orgenes significado de este concepto presentando una panormica general de las condiciones de salud en la regin, as como la implicacin del anlisis emprico para la formulacin futura de la teora de la transicin epidemiolgica. %a interpretacin en los cambios en las condiciones de salud han sido diversas, particularmente en lo referente al descenso de la mortalidad una de sus marcas es la teora de la transicin epidemiolgica. &l primero en usar el concepto fue *mran en +,(+, aun"ue previamente -ederi.sen haba analizado la retroalimentacin entre la evolucin econmica demogrfica haba relacionado ambos con los problemas los servicios de salud. #l parecer de forma independiente %erner present poco despus un documento sobre lo "ue llam /0ransicin de salud1.2+3 %os conceptos introducidos por estos autores han sido utilizados desde entonces de una manera un tanto imprecisa por lo "ue es conveniente realizar algunas clasificaciones conceptuales. %os autores proponen considerar la transicin de la salud como el concepto ms amplio. 4ara fines analticos este concepto puede considerarse integrado por dos transiciones especficas correspondiente a dos aspectos bsicos de la salud en las poblaciones humanas. 4or un lado se encuentra la transicin de las condiciones de salud, es en los procesos de salud enfermedad "ue definen el perfil epidemiolgico de una poblacin, sta es la transicin epidemiolgica, en sentido estricto "ue se refiere a los cambios de frecuencia, magnitud distribucin de las condiciones de salud expresadas en trminos de muerte, enfermedad e invalidez. 5e entiende por transicin epidemiolgica a los cambios a largo plazo en los patrones de muerte, enfermedad e invalidez "ue caracterizan a una poblacin especfica "ue por lo general se presentan !unto con transformaciones demogrficas, sociales econmicas ms amplias.2+3 5e trata de un concepto dinmico "ue se centra en la evolucin del perfil predominante de mortalidad morbilidad, especficamente la transicin epidemiolgica implica un cambio en la direccin predominante6 de las enfermedades infecciosas asociadas con carencias primarias 2por e!emplo, nutricin, suministro de agua, condiciones de la vivienda3 a las enfermedades crnicas degenerativas, lesiones padecimientos mentales, todos estos relacionados con factores genticos carenciales secundarios 2e!emplo, seguridad personal o ambiental efecto de oportunidades para la plena realizacin de la potencialidad individual 3 %a transicin epidemiolgica abarca tres procesos bsicos6 a3 5ustitucin entre las primeras causas de muerte de las enfermedades infecciosas comunes por enfermedades no transmisibles lesiones. b3 &l desplazamiento de la ma or carga de morbilidad mortalidad desde los grupos ms !venes a los grupos de edad avanzada. c3 Cambios de una situacin de predominio de la mortalidad en el panorama epidemiolgico a otra en "ue la morbilidad es lo dominante.

4or otro lado se encuentra la respuesta social organizada a dichas condiciones "ue se instrumenta a travs del sistema de atencin a la salud. %a transicin de la atencin sanitaria es la transformacin de la respuesta social expresada en la forma en "ue el sistema de salud se organiza para el suministro de servicios. %gicamente existen estrechas relaciones entre estas dos transiciones, constitu e a'n un asunto controvertido pero en general ha consenso de "ue la transicin de la atencin sanitaria ha infludo de manera importante sobre la transicin epidemiolgica, en la medida "ue las nuevas tecnologas han sido aplicadas a la poblacin a travs del sistema de atencin de salud, en efecto uno de los mecanismos para el cambio de las principales causas de muerte ha sido la reduccin de las tasas de letalidad en algunas enfermedades. # su vez sera provechoso ver "ue la transicin epidemiolgica sirviera para confirmar las transformaciones estructurales de funcionamiento del sistema de atencin sanitaria, aun"ue esta relacin est a'n mu le!os de ser perfecta de hecho es inexistente en muchos pases "ue han adoptado modelos de atencin a!enos a su realidad epidemiolgica. &n #mrica %atina se observa un perfil de salud de gran heterogeneidad en el "ue los distintos pases se encuentran en distintas etapas de transicin epidemiolgica. 7o obstante la ma or parte, a diferencia de los pases desarrollados pueden estar atravesando por un nueva experiencia de transicin caracterizada por6 .#lta incidencia simultnea de enfermedades de ambas etapas pre post transicionales 8esurgimiento de algunas enfermedades infecciosas "ue a haban sido controladas. Irresolucin del proceso de transicin de manera "ue los pases parecen estancados en un estado de morbilidad mixta. .9esarrollo de una polarizacin epidemiolgica peculiar, no solo entre los pases sino dentro de ellos en distintas zonas geogrficas entre las diferentes clases sociales.2+3 0ransicin epidemiolgica se trata de un concepto dinmico "ue se centra en la evolucin del perfil predominante de morbilidad mortalidad. :s especficamente, la transicin epidemiolgica implica un cambio en una direccin predominante6 de las enfermedades infecciosas asociadas con carencias primarias 2por e!emplo, de nutricin, suministro de agua, condiciones de vivienda3, a las enfermedades crnicas degenerativas, lesiones padecimientos mentales, todos estos relacionados con factores genticos carencias secundarias2por e!emplo, la seguridad personal o ambiental, afecto u oportunidades para la plena realizacin de la potencialidad individual3.2+,;3 &xiste una conexin bsica entre la transicin demogrfica epidemiolgica. &l descenso inicial de la mortalidad se concentra selectivamente en las causas de muerte de tipo infeccioso tiende a beneficiar a los grupos de edad ms !venes en los "ue las infecciones son ms frecuentes graves. #dems, la supervivencia progresiva ms all de la infancia aumenta el grado de exposicin a factores de riesgo asociado con enfermedades crnicas lesiones, "ue incrementan as su contribucin relativa a la mortalidad. &l descenso de la fecundidad afecta la estructura por edades repercute sobre el perfil de morbilidad, pues la proporcin creciente de personas en edad avanzada aumenta la importancia de los padecimientos crnicos degenerativos. 4or lo tanto existe una segunda direccin de cambio en la medida "ue la carga principal de muertes enfermedades se desplaza de los grupos de edad ms !venes a los de edad ms avanzada. <na tercera direccin de cambio implica el desplazamiento de la mortalidad del primer plano de las condiciones de salud su sustitucin de la morbilidad como fuerza predominante, a"u el concepto de transicin epidemiolgica va ms all del de transicin demogrfica por"ue intenta explicar los cambios en la morbilidad sufriendo as, en el proceso de transicin, el significado de la enfermedad una transformacin radical. &n muchos pases desarrollados se considera "ue los cambios implicados en la transicin epidemiolgica son un signo de progreso. &s difcil negar "ue posponer la muerte sea algo positivo, sin embargo es cuestionable "ue los padecimientos degenerativos, los accidentes o la violencia representen una forma de morir /ms civilizada1 "ue las enfermedades infecciosas. :uchas de las circunstancias emergentes de la transicin no son en absoluto un signo de progreso, sino la expresin de modos deficientes de industrializacin, urbanizacin consumo masivo "ue se traducen por e!emplo, en problemas de contaminacin atmosfrica, accidentes laborales de trnsito, trastornos mentales, consumo de sustancias nocivas como el tabaco, alcohol otras drogas hbitos de alimentacin poco saludables. CONCEPTOS Despus de los trabajos de autores clsicos como Virchow, Malthus, Marx y Engels, Frederiksen intent! anali"ar, hace ms de dos dcadas, las implicaciones para la salud

de las transiciones demogr#ica y econ!mica$ %o obstante, #ue &mran 'uien en ()*( acu+! el trmino de ,transici!n epidemiol!gica,, con lo cual abri! paso a una -erdadera reconceptuali"aci!n sobre la dinmica del cambio en las causas de muerte en las poblaciones$. En #orma casi simultnea y al parecer independiente, /emer 0 present! un trabajo donde postulaba una ,transici!n de la salud,, concepto 'ue ampliaba el utili"ado por &mran, al incluir elementos de las concepciones y las conductas sociales en torno a los determinantes de la salud$ /a acti-idad de conceptuali"aci!n e in-estigaci!n subsecuente a a'uellos trabajos pioneros #ue poca durante la dcada siguiente a su aparici!n 1aun'ue algunos de sus aspectos particulares, como el anlisis de las causas de muerte, continuaron dando m2ltiples #rutos acadmicos3$ En contraste, los 2ltimos a+os han sido testigos de una especie de redescubrimiento de la transici!n epidemiol!gica, en la 'ue numerosos grupos de in-estigadores, organismos nacionales y agencias internacionales han encontrado en el concepto una explicacion 2til para re#lejar los intensos cambios 'ue han ocurrido en la salud de las poblaciones$ Debido en gran parte a este resurgimiento, el concepto de transici!n epidemiol!gica ha sido in-estido de signi#icados di-ersos, 'ue deben ser esclarecidos como un re'uisito para cual'uier a-ance te!rico$ En particular, es com2n re#erise a la transici!n epidemiol!gica como un periodo ms 'ue como un proceso de cambio$ Desde esta !ptica, la transici!n es -ista como un lapso de tiempo, con un principio 4cuando predominaban las en#ermedades in#ecciosas4 y una terminaci!n 4cuando los padecimientos no transmisibles #inalmente predominan como causa de muerte$ En lugar de esta perspecti-a un tanto esttica, es necesario concebir a la transici!n como un proceso dinmico en el cual los patrones de salud y en#ermedad de una sociedad se -an trans#ormando en respuesta a cambios ms amplios de 5ndole demogr#ica, socioec!nomica, tecnol!gica, pol5tica, cultural y biol!gica$ /a teor5a de la transici!n epidemiol!gica debe entonces orientarse a comprender las caracter5sticas, determinantes y consecuencias de dicho proceso$6 7omo las condiciones de salud se estn trans#ormando continuamente 4a medida 'ue desaparecen, emergen o reemergen distintos padecimientos4 puede a#irmarse 'ue la transici!n epidemiol!gica es un proceso continuo y no un periodo de tiempo relati-amente simple y unidireccional$ &b-iamente, una transici!n no es cual'uier cambio8 es un cambio 'ue sigue un patr!n identi#icable y 'ue ocurre durante un largo tiempo$ &tra #uente de con#usi!n conceptual es el intercambio indiscriminado de los trminos ,transici!n epidemiol!gica, y ,transici!n de la salud,$ En un trabajo pre-io, 9 se ha propuesto 'ue este 2ltimo debe -erse como el concepto ms amplio, el cual incluye al primero$ 7onsideremos 'ue, en un sentido abstracto, el estudio de la salud poblacional tiene dos grandes objetos: las condiciones de salud y la respuesta a dichas condiciones8 de acuerdo con esta dicotom5a simpli#icadora, la transici!n de la salud puede di-idirse en dos grandes componentes$ El primero es la transici!n epidemiol!gica propiamente dicha, entendida como el proceso de cambio de largo pla"o en las condiciones de salud de una sociedad determinada incluyendo cambios en los patrones de en#ermedad, incapacidad y muerte$ El segundo componente, 'ue puede denominarse ,transici!n de la atenci!n a la salud,, se re#iere al proceso de cambio en los patrones de la respuesta social organi"ada a las condiciones de salud$ %uestra de#inici!n es consistente con la de /erner 0 y 7aldwell,* 'uienes tambin conciben a la transici!n epidemiol!gica como parte de una transici!n ms amplia de la salud$

Finalmente, un moti-o ms de con#usi!n estriba en 'ue a menudo se incluyen dentro de la de#inici!n de transici!n epidemiol!gica, procesos 'ue ms bien constituyen mecanismos a tra-s de los cuales ocurre dicha transici!n$ En particular, tal con#usi!n puede obser-arse en relaci!n con los cambios de la #ecundidad$ Desde el trabajo original de &mran,. existe una tendencia a incluir el descenso de esta -ariable como de#initorio de los dis tintos modelos de transici!n epidemiol!gica, tendencia 'ue es a2n ms expl5cita en una re-isi!n posterior del propio &mran$ ; <in embargo, ms adelante intentaremos demostrar c!mo el descenso de la #ecundidad es uno de los principales mecanismos por los cuales se produce el cambio en los patrones predominantes de morbilidad y mortalidad, mas no constituye, por s5 mismo, parte de la de#inici!n de la transici!n epidemiol!gica$ =abiendo aceptado la tipolog5a y las de#iniciones propuestas, es posible estudiar el siguiente componente de la teor5a, 'ue consiste en postular las principales relaciones de determinaci!n en torno a los #en!menos de#inidos$ Debe se+alarse 'ue, en lo 'ue resta de este art5culo, nos en#ocaremos principalmente sobre la transici!n epidemiol!gica, aun'ue en la 2ltima secci!n se har un anlisis de sus principales implicaciones sobre la transici!n de la atenci!n a la salud$

DETERMINANTES DE LA SALUD

7omo la transici!n epidemiol!gica se re#iere a los cambios en los patrones de salud y en#ermedad en una sociedad, es claro 'ue cual'uier teor5a completa en este campo debe incluir una #ormulaci!n respecto de los determinantes del ni-el de la salud$ En e#ecto, para poder entender la dinmica 'ue rige el cambio de la salud, es necesario tomar en cuenta los #actores 'ue la determinan en un momento dado$ El es'uema conceptual 'ue a continuaci!n se presenta pretende identi#icar esos #actores, al mismo tiempo 'ue especi#ica sus interrelaciones en un marco de re#erencia de multicausalidad jerr'uica, en donde los #actores operan en di#erentes ni-eles de determinaci!n$ El eslab!n #inal en esta cadena es el indi-iduo, en 'uien se expresan los procesos de en#ermedad$ /os ni-eles ms altos de determinaci!n imponen limites estructurales a la -ariaci!n en los ni-eles bajos$ Existe un creciente consenso de 'ue la salud y la en#ermedad estn determinadas de manera multicausal)>(( y 'ue necesitan ser en#ocados desde una perspecti-a interdisciplinaria e integral$ ?ara poder hacerlo as5, es necesario integrar los m2ltiples #actores determinantes dentro de un marco de re#erencia anal5tico coherente$ @l respecto, se han reali"ado -arios intentos para identi#icar y dilucidar tales #actores$ (.>(9 El marco de re#erencia 'ue se propone a continuaci!n intenta organi"ar conceptualmente la compleja multicausalidad de las condiciones y los sistemas de salud$ Este marco de re#erencia se resume en la #igura (, donde se se+alan las principales relaciones entre la salud y sus determinantes$ %o se pretende examinar a #ondo cada una de esas relaciones ni tampoco re-isar la e-idencia emp5rica 'ue le corresponde$ En lugar de ello, nos concentramos en los aspectos anal5ticos bsicos$ El punto de partida de la #igura ( es la relaci!n entre la poblaci!n y su medio

ambiente$ Desde el punto de -ista de la determinaci!n de la salud, los atributos ms importantes de la poblaci!n son el tama+o, la tasa de crecimiento, la estructura por edades y la distribuci!n geogr#ica$ 7on respecto al medio ambiente, la altitud, el clima, los recursos naturales y los tipos de parsitos y -ectores contin2an ejerciendo importantes in#luencias en procesos espec5#icos de en#ermedad$ <in embargo, el atributo #undamental 'ue le da #orma a la naturale"a del hbitat humano es el grado y la calidad de urbani"aci!n$

/a poblaci!n y su medio ambiente se encuentran ligados por dos puentes #undamentales$ El primero es la organi"aci!n social, a tra-s de la cual los seres humanos desarrollan las estructuras y los procesos necesarios para trans#ormar a la naturale"a$ El segundo est representado por el genoma, el cual modi#ica la constituci!n ms pro#unda de las poblaciones humanas en respuesta a cambios en el ambiente$ Estos cuatro elementos establecen los l5mites ms amplios para el anlisis de la determinaci!n de la salud$

En e#ecto, todos los #en!menos de salud suceden dentro de una poblaci!n cuyos miembros tienen una determinada constituci!n gentica y 'uienes se organi"an socialmente para trans#ormar el ambiente$ /as relaciones espec5#icas de determinaci!n tienen lugar dentro de este marco bsico$ Debe se+alarse 'ue esta #ormulaci!n conceptual no supone una multicausalidad di#usa donde todo in#luye sobre todo$ ?or el contrario, nuestro modelo ordena los determinantes de acuerdo a una jerar'u5a8 este

principio se es'uemati"a en el lado derecho de la #igura ., misma 'ue resume las principales relaciones propuestas en la #igura ($

?ara anali"ar estas relaciones en mayor detalle, es con-eniente comen"ar por el lado i"'uierdo de la #igura (, la cual se en#oca sobre los determinantes sociales$ 7omo puede -erse, existen cuatro dimensiones principales de la organi"aci!n social: la estructura econ!mica, las instituciones pol5ticas, la ciencia y tecnolog5a, y la cultura e ideolog5a$ Auntas, estas dimensiones determinan el ni-el total de ri'ue"a de una sociedad y las reglas para la estrati#icaci!n de los di-ersos grupos$ Dos #actores principales regulan el acceso di#erencial de estos grupos al cuerpo total de la ri'ue"a: la estructura ocupacional y los mecanismos de redistribuci!n utili"ados por el Estado, principalmente los impuestos y subsidios

El anlisis de la compleja relaci!n entre estas di#erentes categor5as rebasa los limites del presente trabajo, ya 'ue es tema de pro#undos y prolongados debates en las ciencias sociales$ ?ara nuestros prop!sitos, baste decir 'ue estos elementos constituyen los determinantes estructurales del proceso salud>en#ermedad$ Auntos, restringen la -ariaci!n de un conjunto de determinantes pr!ximos, a saber: las condiciones de trabajo, las condiciones de -ida, los estilos de -ida y el sistema de atenci!n a la salud /a separaci!n entre las condiciones de trabajo y de -ida es, por supuesto, arbitraria$ El prop!sito es resaltar la importancia critica del trabajo como determinante directo del ni-el de salud de los trabajadores y como contribuyente indirecto a la salud del resto de la #amilia$ Beconociendo su e#ecto directo, las condiciones de trabajo se ilustran en la #igura ( como parte del ambiente inmediato del trabajador$ Cal e#ecto se debe a los riesgos ocupacionales deri-ados de las condiciones de trabajo$

En este momento, es necesario resaltar la posici!n central dada a la categor5a de riesgo en nuestro anlisis$ El riesgo lo de#ine /ast (* como ,la probabilidad de 'ue ocurra un e-ento, p$e$, 'ue un indi-iduo se en#erme o muera dentro de un per5odo determinado de tiempo o edad$, ?ara los prop!sitos de este art5culo, los determinantes de la salud pueden concebirse como #actores de riesgo, es decir, procesos, atributos o exposiciones 'ue determinan la probabilidad de 'ue ocurra en#ermedad, muerte, u otra condici!n de salud$ 7omo se muestra en la #igura (, las condiciones de -ida ocupan un papel importante entre los determinantes pr!ximos de la salud$ @ su -e", las condiciones de -ida dependen de lo 'ue <en(; llama ,los derechos de intercambio, 1"exchange entitlement"3 de un indi-iduo o #amilia, i$e$, los bienes y ser-icios 'ue puede ad'uirir una persona a cambio de los recursos 'ue l o ella posee o dispone$ ?ara nuestros prop!sitos es muy importante distinguir dos tipos de derechos dependiendo de si stos se con#ieren p2blica o mercantilmente$ Esta distinci!n se basa en las reglas 'ue rigen el acceso a los bienes y ser-icios$ Dicho de una manera simple, los derechos de intercambio basados en el mercado son bienes y ser-icios obtenidos a tra-s de transacciones de comercio o producci!n, regidos por la l!gica del mercado$ En contraste, los derechos con#eridos p2blicamente son los bienes y ser-icios 'ue son sustraidos de la distribuci!n por el mercado a tra-s de la inter-enci!n de un agente colecti-o 4generalmente el Estado4 para otorgarse como suplementos de los intercambios mercantiles, o como una garant5a social8 se les considera como un re'uiDsito para la igualdad de oportunidades, lo cual representa el #undamento tico de la competencia en el mercado$ Desde luego, no basta 'ue el Estado declare un bien o ser-icio como un derecho social, por ejemplo, a tra-s de una enmienda constitucional8 es preciso anali"ar el grado en 'ue tal declaraci!n se lle-a a la prctica.E /a distinci!n entre los derechos basados en el mercado y las prestaciones p2blicas -ar5a seg2n las pocas y las sociedades$ @dems, el acceso al mismo producto 1p$e$, ciertos alimentos3 puede ser regido por el mercado para algunos grupos sociales y por el Estado para otros 1p$e$, para a'ullos 'ue ganan menos de un ingreso m5nimo determinado3$ @ pesar de tal complejidad, es posible en casi todos los casos percibir las di#erencias propuestas$ Dentro de los derechos basados en el mercado, la alimentaci!n y la -i-ienda son de especial inters por sus e#ectos en la salud$ .( /a alimentaci!n in-olucra, entre otros procesos, a la nutrici!n, la cual constituye un condicionante del desarrollo biol!gico, pues a#ecta la estructura y la #unci!n del cuerpo, incluyendo la resistencia a la in#ecci!n$ @ su -e", la -i-ienda se representa en la #igura ( como un puente entre las condiciones de -ida y el ambiente, pues constituye el hbitat inmediato del ser humano$ @dems, mientras 'ue una -i-ienda en buenas condiciones puede proteger contra riesgos ambientales, las malas condiciones de -i-ienda se suman a los #actores ambientales deletreos al constitutirse en #uente de contaminaci!n .. Entre los principales elementos 'ue relacionan a la -i-ienda con el ambiente se encuentra el apro-isionamiento de agua y el saneamiento bsico, los cuales han sido propuestos como determinantes importantes En trminos de e#ectos sobre la salud, la educaci!n y los sistemas de seguridad social destacan entre los derechos con#eridos por el Estado$ En particular, la educaci!n de la mujer ha demostrado ser un #actor cr5tico en la salud del ni+o, a pesar de 'ue los mecanismos concretos a tra-s de los cuales se ejerce este e#ecto contin2an en

debate$.6> ( 7on respecto a los ser-icios #ormales de seguridad social es con-eniente, para los prop!sitos de este art5culo, distinguirlos de los ser-icios de atenci!n a la salud, aun'ue en muchos pa5ses una misma instituci!n sea responsable de ambos$ Estrictamente, los ser-icios de seguridad social se re#ieren a las prestaciones 'ue aseguran los ni-eles m5nimos de bienestar econ!mico y social$ <e incluyen dentro de ellos los ser-icios de seguro social, entendidos como prestaciones econ!micas y sociales otorgadas a trabajadores 'ue pagan cuotas obligatoriamente, as5 como los ser-icios de asistencia social, dirigidos a personas -ulnerables a 'uienes no se exige coti"aci!n$ Es necesario se+alar 'ue los derechos sociales no s!lo son una #orma de regular el acceso a ciertos bienes y ser-icios, sino 'ue tambin poseen -alor econ!mico, pol5tico e ideol!gico$ En un sentido econ!mico, representan un medio para la super-i-encia de amplios grupos de la poblaci!n$ @dems, las prestaciones sociales poseen un -alor pol5tico, entendido en un doble sentido: por un lado, como con'uista y como meta de lucha de algunos grupos8 por otro, como medio para ejercer control politico$ En este 2ltimo sentido debe entenderse tambin el -alor ideol!gico de las prestaciones como #orma de legitimaci!n de un sistema social$ Estos -alores m2ltiples explican, al menos en parte, el carcter desigual de los derechos sociales en muchos pa5ses, lo cual est a menudo en contradicci!n con la uni-ersalidad declarada del acceso a ellos$ @s5, algunas prestaciones 4particularmente la seguridad social4 se han dirigido principalmente a los grupos 'ue participan en la econom5a #ormal, donde los -alores de tales prestaciones pueden reali"arse con mayor e#ecti-idad$ 7omo se mencion! anteriormente, la suma de los derechos de intercambio basados en el mercado y con#eridos por el Estado de#ine el conjunto total de bienes y ser-icios a disposici!n de una persona, determinando as5 las condiciones de -ida$ @ tra-s de la medici!n de la estructura y dinmica #amiliar, las condiciones de -ida a#ectan, a su -e", al segundo determinante del ni-el de salud, los estilos de -ida, los cuales son tambin directamente in#luidos por la cultura e ideolog5a, as5 como por las leyes, reglamentos, impuestos, subsidios y presiones de las empresas comerciales 1aun'ue estas relaciones no estn representadas en la #igura (, por ra"ones de simpli#icaci!n3$ 7omo 7oreil y col$ . han argumentado, la noci!n del estilo de -ida ha ganado amplio terreno en el campo de la salud sin un anlisis conceptual adecuado$ El uso ms com2n reduce su signi#icado a conductas espec5#icas indi-iduales 'ue se interpretan como #actores de riesgo8 este uso no toma en cuenta el contexto sociocultural de la conducta, elemento principal del signi#icado sociol!gico original de estilo de -ida$ 7oreil y col$ proponen 'ue este concepto sea aplicado a conductas 'ue son compartidas por un grupo social en un contexto espec5#ico$ En este sentido representa un puente conceptual entre los patrones culturales y conductuales$ De acuerdo con esta perspecti-a ms amplia, la #igura ( hace una distinci!n #undamental entre las condiciones de -ida y los estilos de -ida$ /as primeras se re#ieren a la situaci!n objeti-a material en la cual existen los di#erentes grupos sociales$ /os segundos representan la manera en la cual esos grupos sociales traducen su situaci!n objeti-a en patrones de conducta$ @s5, las condiciones de -ida generan lo 'ue se puede llamar ,riesgos sociales,, mientras 'ue los estilos de -ida producen ,riesgos conductuales,$ 7onsiderados como un todo, ambos de#inen la calidad de -ida$ <in duda alguna, un desarrollo conceptual exhausti-o re'uerir operacionali"ar las categor5as de las condiciones y estilos de -ida$ <in embargo, por el momento basta con establecer su posici!n en la determinaci!n del ni-el de salud$

=asta este punto, nuestro es'uema anal5tico ha postulado distintos tipos de riesgos 'ue se -an generando a lo largo de la cadena de determinaci!n$ 7omo se se+al! antes, el concepto de riesgo ocupa un lugar central en nuestro marco de re#erencia$ En e#ecto, una concepci!n dinmica de la salud y la en#ermedad no puede limitarse a -isuali"ar un estado de salud ideal y otro de en#ermedad como los dos extremos de un continuum, sino 'ue debe incorporar los di-ersos gradientes dentro de ese continuum, es decir, los ni-eles de riesgo$ ?uede postularse 'ue la compleja interacci!n entre los determinantes bsicos, estructurales y pr!ximos de#ine todo un espectro de ni-eles de riesgo$ Coda -e" 'ue el concepto de riesgo denota una cierta probabilidad de su#rir un da+o a la salud, se re#iere necesariamente a grupos poblacionales 1'ue o#recen los denominadores indispensables para calcular probabilidades3$ En un momento dado, una situaci!n de alto riesgo puede su#rir un cambio de estado y producir un da+o a la salud$ Es en este paso, entre el riesgo y el da+o donde se ejerce la dimensi!n indi-idual de la salud$ En e#ecto, el #en!meno poblacional del riesgo se traduce, a ni-el indi-idual, en lo 'ue podr5a llamarse ,susceptibilidad, a di-ersos agentes de en#ermedad$ 7omo se muestra en la #igura (, la susceptibilidad es un #en!meno donde con-ergen las condiciones de trabajo, las condiciones de -ida y los estilos de -ida 4 determinados por procesos sociales4 con la estructura y la #unci!n del cuerpo 4 determinados por procesos biol!gicos$ /a susceptibilidad es, adems, producto de la interacci!n entre el medio interno y el medio externo, de cuyo e'uilibrio depende la salud, seg2n la concepci!n de Dubos ) y de otros proponentes de la teor5a ecol!gica$ @s5, la trans#ormaci!n de la naturale"a por el ser humano genera contaminaci!n, entendida en sentido lato como la presencia de todos los agentes biol!gicos, 'u5micos y #5sicos 'ue pueden incidir sobre los indi-iduos susceptibles, para pro-ocar en#ermedad$ Debe notarse 'ue esta de#inici!n amplia de contaminaci!n no s!lo incluye la introducci!n acti-a de agentes de en#ermedad en el amDbiente como resultado de la acti-idad humana, sino tambin la ausencia de es#uer"os para eliminar los agentes presentes de manera natural$ En s5ntesis, los ni-eles de salud son el resultado del e'uilibrio entre la exposici!n a agentes de en#ermedad y la susceptibilidad indi-idual, 'ue resulta de una compleja red de riesgos, producto a su -e" de un conjunto articulado de determinantes sociales y biol!gicos$ El amplio tema de la medici!n de los ni-eles de salud est ms all de los limites de este art5culo 1para tres re-isiones sucesi-as, -ase Donabedian, 0 Fergner y Bothman, 6 <chlacp#er e Gn#ante 93$ Hn t!pico relacionado se re#iere a las percepciones sociales e indi-iduales sobre el conjunto de experiencias humanas incluidas dentro del dominio de la salud, as5 como a los umbrales 'ue se+alan los l5mites de normalidad$ *> ; @ pesar de la importancia de estos puntos para el estudio de los ni-eles de salud, no intentaremos discutirlos8 baste se+alar 'ue al igual 'ue los riesgos, los ni-eles de salud tambin se mani#iestan en -arios grados, 'ue -an desde la salud positi-a 4concepto 'ue incluye al desarrollo biops5'uico y al bienestar4 hasta el extremo irre-ersible de la muerte, pasando por la en#ermedad sin complicaciones y la en#ermedad 'ue produce incapacidad temporal o permanente$ Campoco #orma parte de nuestros prop!sitos el participar en el debate sobre la importancia relati-a 'ue tienen para la determinaci!n de los ni-eles de salud los #actores antes anali"ados -ersus el sistema de atenci!n a la salud /o cierto es 'ue toda

sociedad cuenta con di-ersos medios 'ue puede aplicar en uno -arios puntos del proceso de determinaci!n8 esto es, en la trans#ormaci!n de los riesgos, la reduccci!n de la susceptibilidad indi-idual yIo la reparaci!n de los da+os$ /a importancia, e#ecti-idad y e#iciencia relati-as de las inter-enciones dirigidas a cada uno de estos puntos, dependen de di-ersas condiciones de 5ndole econ!mica, pol5tica, cient5#ica, cultural e ideol!gica$ En e#ecto, la #igura ( muestra 'ue el sistema de atenci!n a la salud es principalmente producto de la interacci!n entre las es#eras denominadas determinantes estructurales$0( &b-iamente, un anlisis completo del sistema de atenci!n a la salud no puede limitarse a este ni-el agregado de determinaci!n, sino 'ue tambin debe incluir los arreglos organi"ati-os y las conductas de los pro-eedores de ser-icios y de la poblaci!n, 'ue de#inen la accesibilidad #5sica y cultural al sistema$ @dems, se deben incluir las #ormas de prctica tradicional e in#ormal$ Hn anlisis tan detallado del sistema de atenci!n a la salud sale de los limites de nuestro estudio, el cual se concentra sobre los determinantes$ 7omo retroalimentaci!n de los procesos de determinaci!n, el sistema de atenci!n a la salud puede a su -e" incidir en: (3 los determinantes bsicos y estructurales 1por medio de la plani#icaci!n #amiliar, los ser-icios de salud ambiental y, en #orma a2n incipiente, el consejo gentico38 .3 los determiantes pr!ximos 1por medio de los ser-icios de salud ocupacional y la promoci!n de la salud38 3 la susceptibilidad indi-idual 1mediante acciones pre-enti-as en el sentido restringido de la palabra, como la -acunaci!n3 y 03 los ni-eles de salud cuando stos ya han sido determinados 1por medio de los ser-icios de diagn!stico y tratamiento3$ El conjunto de procesos incluidos en nuestro marco de re#erencia 'ueda sinteti"ado como se muestra en la #igura .$ Hn elemento #undamental del marco de re#erencia se muestra en el lado i"'uierdo de la #igura y consiste en distinguir cinco ni-eles de anlisis: el sistmico, el socio>estructural, el institucional, el domstico y el indi-idual$ /os ni-eles sistmico y socio>estructural corresponden a los determinantes bsicos y estructurales, respecti-amente$ @ su -e", los determinantes pr!ximos se pueden anali"ar en dos ni-eles: las instituciones sociales 'ue les dan una expresi!n organi"acional y los procesos #amiliares 'ue ejercen su expresi!n en el hogar$ 0. Finalmente, el ni-el de salud se de#ine, como se mencion! anteriormente, en el ni-el indi-idual$ De arriba hacia abajo cada ni-el de anlisis ,explica, 1o marca los l5mites de -ariabilidad de3 los #actores 'ue operan en el ni-el in#erior8 de abajo hacia arriba tienen 'ue buscarse ,explicaciones, de los elementos en cada ni-el 1o los l5mites de las alternati-as existentes3, las cuales tienen 'ue ser -istas a tra-s de las caracter5sticas y operaci!n de los #actores de los ni-eles superiores$ Esta #igura debe -erse simplemente como una manera es'uemtica para ilustrar la noci!n de la multicausalidad jerr'uica subyacente a nuestro marco te!rico8 de ninguna manera sugiere 'ue los ni-eles anal5ticos superiores sean intr5nsecamente ms importantes o complejos 'ue los in#eriores$ ?or el contrario, muchos de los a-ances en la explicaci!n y el mejoramiento del ni-el de salud se originarn de un mejor entendimiento de las interacciones sutiles 'ue operan en los ni-eles institucional, domstico 1hogar3 e indi-idual$ @dems, nuestra #ormulaci!n no implica un #lujo unidireccional de determinaci!n: postulan una direcci!n dominante de determinaci!n, las #lechas punteadas ilustran la existencia de relaciones de retroalimentaci!n importantes$

@un'ue toda-5a re'uiere una mayor elaboraci!n, el marco de re#erencia desarrollado a'u5 permite apreciar la compleja determinaci!n del proceso de salud, as5 como identi#icar reas de in-estigaci!n #utura$ Este marco de re#erencia tambin pro-ee las bases para comprender los mecanismos de cambio, los cuales constituyen el siguiente elemento para articular una teor5a de la transici!n epidemiol!gica$ MECANISMOS 7omo se indic! anteriormente, el estado de salud se expresa en el ni-el indi-idual8 su agregaci!n de#ine el per#il epidemiol!gico de una poblaci!n y el cambio a largo pla"o de tal per#il constituye la transici!n epidemiol!gica$ @l haber especi#icado los determinantes del estado de la salud indi-idual, la teor5a de la transici!n debe tambin incluir los mecanismos 'ue conducen al cambio en el ni-el agregado$ En la transici!n epidemiol!gica estn in-olucrados tres mecanismos principales 'ue se re#ieren a cambios de largo pla"o: (3 /a disminuci!n de la #ecundidad, 'ue a#ecta la estructura de la poblaci!n por edades .3 7ambios en los #actores de riesgo, 'ue a#ecta la incidencia de las en#ermedades 3 El mejoramiento en la organi"aci!n y la tecnolog5a de la atenci!n a la salud, 'ue modi#ica las tasas de letalidad$ DISMINUCIN DE LA FECUNDIDAD. Este proceso, 'ue es parte de la transici!n demogr#ica, implica el cambio de una #ecundidad dominada por #actores naturales y biol!gicos, hacia una #ecundidad controlada en gran medida por las decisiones indi-iduales de las parejas$ 7omo resultado de la reducci!n de la #ecundidad, las sociedades cambian de manera #undamental sus estructuras por edad8 de una distribuci!n tendiente hacia el predominio de las edades j!-enes, se pasa a otra en 'ue predominan los adultos$ El n2mero absoluto de adultos aumenta desde la primera etapa de la transici!n demogr#ica, como resultado del crecimiento de la poblaci!n 'ue deri-a del descenso de la mortalidad y de una alta tasa de #ecundidad$ 7uando esta 2ltima disminuye, la poblaci!n de adultos sigue creciendo debido al en-ejecimiento de las personas nacidas en el pasado, bajo condiciones de #ecundidad ele-ada$ @dems, el predominio relati-o de los adultos se hace patente, ya 'ue el descenso de la #ecundidad reduce el n2mero de indi-iduos j!-enes$ En trminos epidemiol!gicos, el resultado de este proceso es el incremento del n2mero absoluto y la proporci!n de personas expuestas a en#ermedades no transmisibles, como las cardio-asculares y el cncer$ @s5, aun con tasas constantes de incidencia espec5#icas por edad, se ele-a sustancialmente el -olumen absoluto de en#ermos y muertos por este tipo de padecimientos$ @dems, el n2mero total de muertes tambin aumenta como resultado de la nue-a estructura por edades$ 1?ara una documentaci!n emp5rica de este #en!meno con datos de Mxico y otros pa5ses, -ase Fobadilla et al y Mosley et al respecti-amente3$ CAMBIOS EN LOS FACTORES DE RIESGO. @ di#erencia del anterior, este mecanismo act2a primariamente sobre la probabilidad de en#ermar, esto es, sobre las tasas de

incidencia de las en#ermedades$ De acuerdo con nuestro marco de re#erencia, la #uer"a subyacente en la modi#icaci!n de las probabilidades es el cambio de los di#erentes tipos de riesgo: ocupacionales, ambientales, sociales, biol!gicos y conductuales$ Muchos de estos cambios estn asociados con el proceso de moderni"aci!n$ El anlisis detallado de sus dimensiones sociales, econ!micas y culturales rebasa los l5mites de este trabajo8 sin embargo, es importante mencionar algunas de las mani#estaciones de la moderni"aci!n 'ue tienen mayor in#luencia sobre los riesgos a la salud$ En trminos generales, incluyen los cambios de una sociedad donde predomina la producci!n agr5cola, a otra en la 'ue predomina la producci!n industrial, lo cual tambin implica un notable incremento en la producti-idad$ Jntimamente relacionado a este proceso se encuentra el cambio en la distribuci!n de la poblaci!n de un predominio rural a uno urbano$ Estos cambios socioecon!micos han ocurrido en paralelo con dos trans#ormaciones culturales: la expansi!n de la educaci!n, 'ue pro-ee acceso a ni-eles m5nimos comunes de escolaridad para la mayor parte de la sociedad, y un incremento en la participaci!n de la mujer en la #uer"a de trabajo, 'ue se relaciona con pro#undas modi#icaciones en la dinmica de las #amilias y de las comunidades$ Hna condici!n importante 'ue acompa+a a estos cambios es el mejoramiento promedio de la nutrici!n, de las condiciones de la -i-ienda, el abastecimiento de agua y el saneamiento, lo cual disminuye de manera signi#icati-a los riesgos a la salud$ Desde el punto de -ista de la transici!n epidemiol!gica, la mayor parte de los cambios econ!micos, sociales y culturales 'ue suelen identi#icarse con la ,moderni"aci!n, tienen una doble cara: algunos ayudan a reducir la incidencia de las en#ermedades in#ecciosas y de los problemas deri-ados de la reproducci!n8 otros generan aumento de las en#ermedades no transmisibles y de las lesiones no intencionales$ ?or ejemplo, la introducci!n de in#raestructura urbana bsica y la adopci!n de medidas higinicas reducen considerablemente la incidencia de in#ecciones$ @simismo, la aceptaci!n de mtodos anticoncepti-os e#ecti-os asociada con la mayor participaci!n de la mujer en la #uer"a de trabajo, no s!lo reduce los ni-eles de #ecundidad sino 'ue tambin altera los patrones de reproducci!n, al alargar los per5odos intergensicos$ =ay e-idencia de 'ue tales cambios in#luyen en la super-i-encia materna y neonatal, reduciendo la exposici!n a embara"os de alto riesgo$ ?ero no todos los aspectos de la moderni"aci!n son positi-os para la salud$ /as condiciones de trabajo y de -ida de muchos habitantes urbanos dan lugar a una mayor incidencia de lesiones$ <imilarmente, la adopci!n de ciertos patrones de consumo y de conducta aumenta el riesgo general de en#ermar y de morir$ En un trabajo pionero, Ferkman y Freslow demostraron 'ue los indi-iduos 'ue #uman cigarrillos, consumen alcohol en exceso, pesan ms de lo debido para su talla, no hacen ejercicio su#iciente y duermen poco, -en aumentadas sus probabilidades de morir$ /a importancia prctica de estos halla"gos es 'ue, lejos de considerar al aumento de las en#ermedades no transmisibles como signo de ,progreso,, los pa5ses menos desarrollados deben adoptar desde ahora estrategias pre-enti-as 'ue e-iten el repetir las experiencias negati-as de las naciones industriali"adas$ DISMINUCIN DE LAS TASAS DE LETALIDAD. Di-ersos cambios ocurridos en la cantidad, distribuci!n, organi"aci!n y calidad de los ser-icios de salud han contribuido a la transici!n epidemiol!gica$ ?rincipalmente durante este siglo, la in-estigaci!n mdica y el desarrollo tecnol!gico han producido a-ances importantes en el manejo e#ecti-o de muchas en#ermedades, tanto transmisibles como no transmisibles$ Hna parte importante de la mayor super-i-encia de los seres humanos se debe a la

disminuci!n de las tasas de letalidad, lograda mediante la aplicaci!n de tecnolog5as diagn!sticas y teraputicas e#ecti-as$ /as inter-enciones teraputicas, como el tratamiento de la tuberculosis pulmonar con anti#5micos, de las in#ecciones respiratorias agudas con antibi!ticos o de la diarrea aguda con sales de rehidrataci!n oral, no modi#ican el riesgo de en#ermarse, sino s!lo en tanto el tratamiento temprano reduce el riesgo de contagio a otros miembros de la poblaci!n$ El e#ecto ms importante de las inter-enciones teraputicas es el de disminuir la probabilidad de morir de los 'ue ya han en#ermado$ De hecho, en el caso de padecimientos cr!nicos, la introducci!n de este tipo de inter-enciones en poblaciones da lugar al e#ecto parad!jico de incrementar el ni-el absoluto de la morbilidad al alargar la duraci!n promedio de la en#ermedad$ En cambio, inter-enciones pre-enti-as primarias, como las -acunas, s5 act2an sobre la probabilidad de en#ermar$ En todo caso, el principal e#ecto de ambos tipos de inter-enci!n en los pa5ses subdesarrollados ha sido reducir el peso proporcional de las muertes por en#ermedades in#ecciosas y parasitarias, contribuyendo as5 a los estadios iniciales de la transici!n epidemiol!gica$ En etapas ms a-an"adas de la transici!n, las inno-aciones tecnol!gicas pueden producir una reducci!n de la letalidad o incluso 1aun'ue menos com2n3 de la incidencia de algunas en#ermedades no transmisibles, dando lugar a un patr!n epidemiol!gico 'ue &lshansky y @ult caracteri"an como el apla"amiento de las muertes por en#ermedades degenerati-as$ /a di-ersidad de modalidades 'ue cada uno de los tres mecanismos puede asumir en distintos contextos hist!ricos explica por 'u la transici!n epidemiol!gica no es uni#orme en todas las naciones o regiones$ En e#ecto, las caracter5sticas de cada mecanismo, as5 como su interrelaci!n, seguramente establecen di#erencias importantes en la dinmica epidemiol!gica de un pa5s$ Ello plantea la necesidad de estudiar con detenimiento los atributos espec5#icos de dicha dinmica$

ATRIBUTOS Entre los principales atributos 'ue caracteri"an a las distintas experiencias de la transici!n epidemiol!gica se encuentran los patrones de cambio, la secuencia de etapas, el momento de indo, la -elocidad y la direcci!n de los cambios, y la distribuci!n de los per#iles de salud entre distintos grupos$ @ continuaci!n se anali"an someramente estos atributos de la transici!n$

Patrones bsicos e! ca"bio# Ms all de sus di-ersas mani#estaciones, la transici!n epidemiol!gica comprende tres procesos #undamentales de cambio en la con#iguraci!n del per#il de salud de una poblaci!n, esto es, en los patrones de mortalidad, morbilidad e incapacidad$ Cales cambios se re#ieren a la composici!n por causa de la mortalidad, a la estructura por edad de la mortalidad y al peso relati-o de la morbilidad -s la mortalidad en el panorama epidemiol!gico$ En primer lugar, el sentido dominante de la transici!n implica un despla"amiento de las en#ermedades in#ecciosas asociadas a carencias primarias 1por ejemplo, de nutrici!n, abastecimiento de agua, condiciones de -i-ienda o educaci!n3, por las en#ermedades degenerati-as, los accidentes y los padecimientos mentales, 'ue estn relacionados con #actores genticos, con conductas destructi-as y con carencias secundarias 1por ejemplo, de seguridad p2blica, a#ecto u oportunidades para el desarrollo pleno de las potencialidades indi-iduales3$ El segundo sentido del cambio consiste en 'ue el peso de la en#ermedad y la muerte se mue-e de los grupos ms j!-enes hacia los de mayor edad$ 7omo -imos antes, este proceso se debe primordialmente a dos mecanismos: a3 un descenso de las tasas de incidencia y letalidad de las en#ermedades in#ecciosas, 'ue bene#icia en mayor medida a la poblaci!n jo-en, en 'uien las in#ecciones son ms #recuentes y se-eras8 b3 un cambio en la estructura por edades de la poblaci!n producto de la transici!n demogr#ica, 'ue genera una mayor proporci!n de adultos$ El tercer sentido estriba en el trnsito de una situaci!n de salud dominada por la mortalidad, a otra donde la morbilidad es la #uer"a predominante$ En e#ecto, la transici!n epidemiol!gica conlle-a un cambio pro#undo en el signi#icado social de la en#ermedad$ De ser algo agudo y transitorio, pasa a constituirse en un estatus cr!nico, #recuentemente estigmati"ado y a menudo con secuelas, en el 'ue la carga psicol!gica, social y econ!mica se acrecienta$

<uponiendo 'ue los tres patrones antes descritos sean e#ecti-amente los procesos bsicos de la transici!n epidemiol!gica, surgen preguntas importantes: K7undo se inicianL KMue tan rpidamente progresanL KExiste una di#erencia en la e-oluci!n de la en#ermedad entre los distintos estratos de la poblaci!nL Eta$as o eras e !a transici%n e$i e"io!%&ica# /as #ormulaciones originales de la teor5a de la transici!n epidemiol!gica consideraban una secuencia de eras o etapas$ <eg2n Frederiksen,los patrones predominantes de morbilidad, mortalidad y #ecundidad, as5 como la organi"aci!n de la atenci!n a la salud, corresponden a cuatro ,etapas de la sociedad, 4tradicional, transicional temprana, transicional tard5a y moderna$ &mran identi#ica tres ,eras, secuenciales: ,pestilencia y hambruna,, ,disminuci!n de las pandemias, y ,en#ermedades degenerati-as y producidas por el hombre,$ De manera similar, /erner presenta tres etapas, 'ue denomina de ,-italidad baja,, ,control creciente sobre la mortalidad, y ,concepci!n ampli#icada de la salud,$ @utores posteriores han propuesto etapas adicionales$ /a utilidad de estas clasi#icaciones es limitada, pues tienden a crear una imagen lineal y unidireccional de la transici!n$ @l menos para el caso de los pa5ses de ingresos medios, esta imagen debe modi#icarse en lo 'ue respecta a los siguientes cuatro atributos$ 'Direcci%n e! ca"bio: /os atributos #undamentales de la transici!n epidemiol!gica se limitan a los tres patrones de cambio arriba anali"ados$ Ms alla de ellos, parece incorrecto suponer 'ue el cambio siempre deba darse de una manera sua-e y unidireccional8 de hecho, es com2n 'ue ocurra una in-ersi!n de las tendencias$ El ejemplo ms notable es el reciente surgimiento del <GD@8 as5 mismo, algunas en#ermedades in#ecciosas cuya incidencia se hab5a reducido de manera signi#icati-a pueden experimentar recurrencias, como es el caso del paludismo y el dengue$ En otras palabras, puede haber pe'ue+as o grandes ,contratransiciones,$ 'Sec(encia e !as eta$as# /a secuencia de las etapas descrita por autores pre-ios pudiera sugerir 'ue cada era est claramente separada de otra$ En realidad, -arios periodos o etapas pueden traslaparse8 por ejemplo, el descenso de las en#ermedades in#ecciosas puede ser lento o aun estancarse en segmentos importantes de la poblaci!n, mientras 'ue el aumento de las en#ermedades no transmisibles puede estar ocurriendo rpidamente en otro segmento de la misma poblaci!n, causando un ,traslape de etapas,$ *Momento de inicio y velocidad: En su art5culo semanal, &mran reconoce 'ue puede haber distintos modelos de transici!n$ Espec5#icamente distingue tres: el , clsico u occidental,, caracter5stico de Europa y %orteamrica8 el , modelo acelerado", ejempli#icado por Aap!n, y el , modelo contemporneo o retardado ,, t5pico de algunas sociedades en -5as de desarrollo como <ri /anka y 7hile$ Esta clasi#icaci!n toma como criterios el tiempo hist!rico en 'ue cada transici!n se inicia y el ritmo al cual cada pa5s atra-iesa por las etapas$ /o 'ue &mran ha hecho es seleccionar el momento de inicio y la -elocidad de la transici!n epidemiol!gica de Europa &ccidental como punto de

comparaci!n$ /as experiencias de otros pa5ses se eti'uetan entonces de acuerdo con sus di#erencias respecto al estndar europeo$ Hn en#o'ue as5 se justi#ica para los prop!sitos de de#inir el momento de inicio y la -elocidad de la transici!n8 sin embargo, estos dos atributos son necesarios pero no su#icientes para caracteri"ar la naturale"a de la transici!n epidemiol!gica en cada pa5s$ @dems, deben anali"arse otros aspectos de la transici!n tales como la direcci!n del cambio, la secuencia de etapas y la distribuci!n de las condiciones de salud de las poblaciones$ 'Distrib(ci%n e !os $er)i!es e$i e"io!%&icos# /o 'ue ha sucedido y sigue sucediendo en muchas sociedades es 'ue los tres patrones bsicos de cambio antes descritos proceden a ritmos di#erentes entre los distintos estratos sociales yIo las di#erentes regiones de un pa5s$ @s5, por ejemplo, si el ritmo de estos cambios es ms lento para los pobres 'ue para los ricos, entonces, por de#inici!n, a'ullos tendrn una incidencia mayor de en#ermedades in#ecciosas entre su poblaci!n jo-en, de mayor proporci!n$ <e produce, as5, una "polarizacin epidemiolgica" 'ue, como se se+al! al principio, agra-a las desigualdades en materia de salud$ /a sumatoria de todos los atributos anali"ados sugiere 'ue, junto con los modelos descritos por &mran, parece estar surgiendo en a+os recientes un "modelo prolongado y polarizado" de la transici!n, en el cual el traslape de tendencias subsiste por un largo periodo y la distribuci!n social de los cambios es muy heterognea$ De cual'uier #orma, est claro 'ue la dinmica del cambio epidemiol!gico -ar5a sustancialmente entre y dentro de los pa5ses$ ?or esta ra"!n, Murray y 7hen sugieren la necesidad de usar el plural al re#erirse a las -arias transiciones de la salud$

C*75&C<&7CI#5 %a creciente comple!idad del campo de la salud "ueda subra ada por la intrincada red de consecuencias "ue la transicin epidemiolgica tiene sobre sus propios determinantes. &ntre ellas destacan los efectos demogrficos, por los cuales se generan cambios adicionales en la estructura por edades en las tasas de crecimiento.
CARACTERIZACIN TIPOLOGA PARA DEMOGRAFICOS Indicadores demogr icos DE LA EFECTOS

9esde +,=>, los pases del conglomerado + han tenido las menores tasas de fecundidad? las ma ores corresponden a los del conglomerado ;. %a tendencia hacia tasas de fecundidad decrecientes ha sido ms o menos similar en los tres conglomerados, aun"ue un poco ms rpida en el Conglomerado ; durante el 'ltimo decenio. &so sugiere "ue los pases del conglomerado + entraron antes al perodo de transicin, no "ue avanzaron ms rpido dentro de ese perodo. #dems, desde +,=> la esperanza de vida ha sido ms alta en los pases del conglomerado + ms ba!a en los del conglomerado ;. %a diferencia entre esos dos grupos extremos tiende a disminuir en forma pare!a 2+= a@os en el decenio de +,=>, +A en el de +,(>, B en el de +,,>3. %as tasas de crecimiento de los conglomerados + A son casi iguales mucho ms ba!as "ue en el ;. %a tasa de mortalidad global es mu similar en los conglomerados + A ligeramente ma or en el ;. %a 4oblacin del conglomerado + tiene la ma or edad mediana la poblacin del ;, la menor.

%a diferencia promedio es de A a@os entre los conglomerados + A, de B a@os entre los conglomerados + ;.&l conglomerado ; tiene el porcenta!e ms ba!o de poblacin urbana econmicamente activa. &l ma or porcenta!e de poblacin urbana se encuentra en el conglomerado A 2#rgentina, Crasil, Colombia Denezuela3 los porcenta!es ms altos de poblacin &conmicamente activase encuentran en el conglomerado +. 4or lo menos desde el decenio de +,=>, el conglomerado + ha tenido la proporcin ms ba!a de poblacin menor de += a@os la ma or proporcin de poblacin ma or de E= a@os. Con respecto a esas proporciones, se han ampliado las diferencias entre los conglomerados.
Indicadores e!idemio"#gicos

%as tasas de mortalidad materna infantil muestran las tendencias previstas6 son ba!as en el conglomerado +, altas en el conglomerado ; e intermedias en el conglomerado A. %as tasas del conglomerado A e"uivalen a ms del doble de las del conglomerado +. %as ma ores tasas de mortalidad por cncer en los hombres ocurren en el conglomerado + &n las mu!eres, en el conglomerado ;. &n la poblacin ma or de E= a@os de edad, la mortalidad 4or cncer se ha mantenido prcticamente constante en los 'ltimos A> a@os en el conglomerado +, se ha reducido en el conglomerado A ha aumentado en el conglomerado ;. %as tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en hombres mu!eres son considerablemente ms altas en el conglomerado A "ue en el conglomerado +. &n los 'ltimos 0res decenios, los conglomerados + A han mostrado tendencias opuestas en las tasas de mortalidad por enfermedades cardiovasculares en la poblacin ma or de E= a@os6 los pases del conglomerado + han mostrado una clara disminucin, en tanto "ue los pases de los conglomerados ; A han tenido un notable aumento. &sa polarizacin de los conglomerados + A con respecto a las dos causas de defuncin ms frecuentes por enfermedades no transmisibles es compatible con la afirmacin de *mran de "ue los pases del conglomerado + tienen un modelo de transicin acelerado, seme!ante al modelo clsico de transicin observado en los &stados <nidos el Canad 2E3. &n la poblacin ma or de E= a@os, la tasa de mortalidad por enfermedades infecciosas tiende a reducirse en los tres conglomerados, pero a una tasa ms acelerada en el conglomerado ;, "ue est en una etapa de transicin tarda. %as tasas de mortalidad por causas externas 2"ue inclu en accidentes muertes violentas3 muestran el mismo patrn para los hombres las mu!eres6 el conglomerado ; tiene las tasas ms altas el conglomerado +, las ms ba!as. 0al como era de esperarse, las diferencias son ma ores en los hombres. %as tasas de mortalidad por causas externas aumentan constantemente en los tres conglomerados. &l porcenta!e de ni@os menores de = a@os con ba!o peso para la edad en el Conglomerado ; es el doble del observado en los conglomerados + A, "ue son mu similares. 7o ha informacin fidedigna sobre la prevalencia de obesidad. Casi todos los datos disponibles se Casan en algunos estudios de ba!a cobertura.
Indicadores de "a inges$a a"imen$aria

-alta informacin suficiente como para comparar la composicin actual del rgimen alimentario o sus tendencias entre los tres conglomerados. %a 'nica informacin disponible sobre ese rgimen se refiere a la ingesta de protena energa. %a ingesta diaria de protena es ma or en el conglomerado + "ue en el A, a pesar de "ue el pas con la ingesta ms alta Fla #rgentinaF forma parte del Conglomerado A. #un"ue se observa la misma relacin en la ingesta de energa entre +,(> +,,>, &s interesante se@alar "ue la ingesta de energa ha sido prcticamente constante en los pases del conglomerado + se ha reducido en los del conglomerado A. 7o es posible relacionar este hecho con ning'n acontecimiento epidemiolgico, a "ue se desconoce la fuente de los cambios de la ingesta de energa.

&xisten tambin consecuencias econmicas, derivadas de las condiciones cambiantes de salud, con efectos sobre la productividad.de la fuerza de traba!o, sobre los es"uemas de pensiones sobre los costos de la atencin mdica. &l modelo de transicin prolongada polarizada tambin tiene efectos sociales, pues exacerba la desigualdad "ue le dio origen. #simismo, la carga de dependencia se traslada de los ni@os a los vie!os de la familia a la empresa al &stado.

9esde luego, la. 0ransicin epidermiologa tiene 2o debe tener3 un efecto determinante sobre el sistema de atencin a la salud. %a emergencia de los padecimientos no transmisibles suele agudizar la presin sobre los servicios de ma or comple!idad, como los hospitalarios. &l aumento de la demanda por recursos humanos especializados por temologas ms elaboradas 2aun"ue no necesariamente ms efectivas3 tiende a aumentar los costos. &llo exacerba el riesgo de "ue la polarizacin epidemiolgica ocasione una competencia por la definicin de prioridades entre tipos de patologa por la asignacin correspondiente de r ecursos. %a forma de abordar estos posibles conflictos consiste en asumir el reto de desarro llar modelos innovadores de servicios, mediante los cuales la transicin epidemiolgica sirva como gua para lograr la correspondiente transicin de la atencin a la salud.

Transicin epidemiolgica mundial

E" !anorama de "a sa"%d m%ndia" m%es$ra %na contradiccion desalentadora

A" iniciarse e" &&' !ocos se (%)ieran imaginado *%e "a es!eran+a de ,ida se incremen$aria - *%e se $endria una vida relativamente libre de incapacidades por motivos de salud La !o)"acion m%ndia" se d%!"ico' La e.!ec$a$i,a de ,ida de /0 123456 a%men$o a 0/123356' desn%$ricion de ni7os a menos 859' ni7os inm%ni+ados s%!erior a :59
;%"io Fren<' MC' P(D'126 Oc$a,io G#me+=Dan$>s' MC' MS c' La g"o)a"i+aci#n - "a n%e,a sa"%d !?)"ica' salud pblica de mxico / vol.49, no.2, marzo-abril de 2007

S in em)argo "a !ros!eridad no (a sido (omogenea ni %ni orme' so)re $odo E %ro!a Orien$a"' Asia' A rica La$inoamerica

Las desig%a"dades de sa"%d ac$%a"es en e" m%ndo se a %n !rogreso dis!ar en sa"%d desarro""o

Los a,ances $ecno"ogicos' "a %r)ani+acion - "os mode"os de desarro""o (an in$en$ado moderni+ar "a in raes$r%c$%ra economica mas com!"e@as "as re"aciones socia"es de ine "a ra!ide+ en *%e a!arecen "os cam)ios en e" !er i" de sa"%d - "a orma en *%e se da e" !roceso $ransiciona"

E " ri$mo - direccioin * $oma "a $ransicion ,aria de %n !ais a o$roAP ara m%c(os a!enas (a comen+adoAE @mB "os !ro)A Pre$ransiciona"es a%n n res%e"$o es ca%sa de gran n%mero de m%er$es en e" $ercer m%ndo

; %"io Fren<' MC ' P(D'126 Oc$a,io G#me+=Dan$>s' MC ' MS c' La g"o)a"i+aci#n - "a n%e,a sa"%d !?)"ica' salud pblica de mxico / vol.49, no.2, marzo-abril de 2007

Transicin epidemiolgica en Amrica latina

/&l modelo polarizado prolongado1 de transicin epidemiolgica presenta los siguientes rasgos distintivos. +G 5uperposicin de etapas. %a teora original de la transicin epidemiolgica sugiere una secuencia unidireccional de patrones predominantes de morbiGmortalidad. 9e manera similar a la concepcin de 8ostoH sobre las etapas relativamente fi!as del desarrollo econmico, esta teora supone "ue todos los pases tienen "ue pasar por distintas etapas en las "ue predominan ciertos patrones de mortalidad morbilidad. 5in embargo en varios pases de #mrica %atina las diferentes etapas no se suceden sino "ue se superponen considerablemente lo "ue significa "ue existe una superposicin en la "ue tanto las principales enfermedades infecciosas como las causas no trasmisibles de muerte mantienen gran importancia absoluta relativa. ;GContraGtransicin. %a naturaleza lineal unidireccional de la teora original no permita mucha libertad de movimientos de contra flu!o "ue han sido comunes durante la 'ltima dcada en muchos pases latinoamericanos. &l resurgimiento de enfermedades tales como 4aludismo, 9engue, Clera constitu e una prueba de peso en este sentido, es necesario destacar "ue el cambio de mortalidad a morbilidad puede ocurrir no slo en las enfermedades degenerativas, como ha sido caracterstico en pases desarrollados, sino tambin en los procesos infecciosos como est ocurriendo ahora en algunos pases en desarrollo. AG0ransicin prolongada. %os dos procesos antes descritos conducen a una situacin en la "ue no existe una resolucin clara del proceso de transicin. :uchos pases latinoamericanos parecen estancados en una situacin de morbimortalidad mixta en la "ue sigue habiendo una gran incidencia de infecciones comunes sin "ue se llegue al predominio absoluto de los procesos crnicos. &n este sentido puede hablarse de una /transicin prolongada1. &sta es una de las caractersticas distintivas del nuevo modelo de transicin. 4odra argumentarse "ue la ma or parte de los pases industrializados experimentaron tambin la superposicin de etapas a "ue pasaron por un perodo en el "ue coexistieron los dos tipos de morbilidad. )G 4olarizacin epidemiolgica. %as tres caractersticas hasta ahora descritas no afectan de igual forma a los diferentes grupos sociales regiones geogrficas sino "ue exacerban las desigualdades previas en materia de salud. 0radicionalmente han existido marcadas diferencias cuantitativas en el n'mero de muertes "ue sufre cada grupo social pero en la /transicin polarizada prolongada1 se introducen diferencias cualitativas nuevas en el tipo de enfermedades "ue padecen los diferentes grupos sociales. #s la superposicin de etapas en el nivel nacional ocurre por"ue las poblaciones pobres rurales contin'an sufriendo una morbimortalidad

pretransicional mientras "ue los habitantes urbanos experimentan en ma or grado un patrn de morbilidad postransicional. 4or lo tanto, la heterogeneidad de #mrica %atina en materia de salud no slo ocurre entre pases sino dentro de ellos. %os datos sobre diferencias intranacionales de mortalidad respaldan el concepto de polarizacin epidemiolgica, como se muestra a continuacin en las siguientes tablas. 0abla 9iferencias intranacionales de mortalidad. Crasil +,B). I+

Regiones

Infecciones Infantiles

Enfermedad Isqumica 5egunda Causa ).,J

Zonas Pobres del Noroeste. 4rimera Causa ++J -uente6 8 %ozano, 9atos Inditos, +,,+. 0abla I; 9iferencias intranacionales de mortalidad. :xico +,B(.

Regiones Prsperas del Sur 9cimo 0ercera Causa ;.+J 5egunda Causa += J

Regiones Regin del Norte iudad #$ico Regin del entro Regin del Sur

ardiopart!a Izqumica " A(.B A>.+ ;>., +,.)

%e enda6 K 0asas por +>> >>> habitantes. -uente6 8 %ozano, 9atos Inditos +,,+

Transicin epidemiolgica en cuba

Chile, Costa 8ica Cuba son los pases latinoamericanos "ue presentan los indicadores de salud ms favorables. 5in embargo, en el anlisis de la transicin epidemiolgica resulta de inters conocer el ritmo con el "ue cada pas atraviesa las diferentes etapas. 5eg'n *mran, entre los pases de #mrica %atina el Caribe, Cuba estaba en una etapa avanzada de la transicin epidemiolgica desde la dcada de +,(>, con una modalidad similar a la de los pases desarrollados pero con un ma or retraso econmico. &se autor ubic a Cuba, !unto con Chile Costa 8ica, en el marco de lo "ue denomin el Lmodelo tardoL (17). %os cambios sociales , en especial, la cobertura nacional de los servicios de salud, determinaron el rpido descenso de la mortalidad por enfermedades transmisibles. 9e ese modo, las enfermedades

infecciosas parasitarias representaron solamente +,)J de la mortalidad total en +,,>. # partir del trienio +,(;G+,() "uedaron bien definidas las cinco primeras causas de muerte, entre las cuales las enfermedades del corazn, los tumores malignos las enfermedades cerebrovasculares han tenido el ma or peso. &n el trienio +,(;G +,(), las cinco causas representaban E,J del total de defunciones? en el trienio +,BBG+,,> llegaron a (=J. #s, Cuba pas a la situacin epidemiolgica actual en la "ue el cuadro de mortalidad est dominado por las enfermedades crnicas. &n cuanto a la morbilidad, se encontr una alta prevalencia de 9:, obesidad, hipertensin arterial, enfermedades infecciosas deficiencia de hierro. &n esa transicin influ el incremento notable de la esperanza de vida "ue, como consecuencia, aument el grado de exposicin de la poblacin a los factores de riesgo de las enfermedades crnicas degenerativas. %a disminucin de la mortalidad infantil, con un gradiente en direccin contraria a la de las enfermedades cardiovasculares, es la "ue ms incidi en el aumento de la esperanza de vida. #dems, a pesar de las limitaciones econmicas, Cuba presenta la mortalidad infantil ms ba!a de #mrica %atina, con cifras comparables a las de los pases desarrollados. %os avances logrados en la educacin la incorporacin de la mu!er al mercado de traba!o influ eron en el descenso de los niveles de fecundidad de ;,; a >,B, hi!os por mu!er en aproximadamente dos dcadas. &se es otro elemento "ue debe considerarse al observar el cambio del perfil de la morbilidad. &ntre los factores condicionantes del aumento de las enfermedades crnicas degenerativas en el pas, se destacan la ingestin excesiva de grasas saturadas, colesterol az'car, la ingestin insuficiente de frutas vegetales, el consumo ba!o de leche, la ingestin excesiva de alimentos durante la ultima comida del da, el ndice ba!o de lactancia materna la ablactacin precoz, los hbitos alimentarios incorrectos, la educacin nutricional insuficiente, el aumento del sedentarismo, el consumo elevado de productos del tabaco bebidas alcohlicas. # pesar de "ue entre +,,> +,,) se observ una disminucin aparente del taba"uismo la hipercolesterolemia, dos de los principales factores de riesgo para la enfermedad is"umica del corazn, se destaca la tendencia ascendente de la mortalidad por enfermedades del corazn en los hombres en edad productiva como la causa ms frecuente de mortalidad en ese grupo. %a situacin demanda un anlisis integral de los riesgos asociados la e!ecucin de acciones inmediatas. &l aumento de la mortalidad por 9: ha convertido a la enfermedad en un problema de salud p'blica importante en el mbito nacional, especialmente en las personas ma ores de E> a@os. #un"ue la coincidencia del aumento de la esperanza de vida con los modos de vida inadecuados permite suponer "ue continuar esa tendencia ascendente, la incidencia prevalencia de la 9: han disminuido en los primeros a@os de la dcada de +,,>. &l fenmeno podra atribuirse en parte a los cambios en el rgimen alimentario, al aumento de la actividad fsica a la resultante de esos factores 2por e!emplo, la disminucin de la prevalencia de la obesidad3? sin embargo, deberan identificarse estudiarse me!or los factores "ue contribu en a esa situacin. %a amplitud de los intervalos encontrados en la prevalencia de obesidad podra estar relacionada con los criterios diagnsticos utilizados con las caractersticas diferentes de los grupos estudiados 2por e!emplo, la intensidad de la actividad fsica3. 7o obstante, los porcenta!es hallados pueden clasificarse como altos para ambos sexos. %os patrones alimentarios inadecuados influ eron en la evolucin de la obesidad en Cuba? en especial, el consumo excesivo de carbohidratos la ingestin excesiva en la comida de la noche "ue contribu e a "ue la obesidad se asocie con frecuencia a deficiencias de micronutrientes, as como el sedentarismo. *tro tanto ha sido aportado por la tendencia popular a subestimar el sobrepeso la obesidad en la autoevaluacin de la imagen corporal. &se fenmeno podra obedecer a los patrones estticos culturales nacionales al desconocimiento de principios nutricionales adecuados.

Con relacin a los tumores malignos, los resultados de estudios epidemiolgicos indican "ue esas enfermedades pueden atribuirse a factores nutricionales en ;>J a A>J de los hombres en aproximadamente E>J de las mu!eres . &ntre los elementos destacados del rgimen alimentario del pas se cuentan la ba!a ingestin de fibras, el uso excesivo de grasas recalentadas, el consumo ba!o de vitamina # betacarotenos , en general, de vitaminas antioxidantes. %as ma ores tasas de incidencia de los tumores malignos de pulmn estmago en los hombres podran explicarse por el ma or consumo de cigarrillos bebidas alcohlicas. &ntre los factores "ue condicionan la alta morbilidad por enfermedades infecciosas deficiencias nutricionales especficas, se destacan la calidad deficiente del agua, el contenido ba!o de hierro en la alimentacin, el consumo ba!o de alimentos portadores de vitaminas 2en especial, vitaminas # C3, la manipulacin incorrecta de los alimentos los mtodos de coccin inadecuados "ue destru en las vitaminas sensibles al calor a la oxidacin. 4ese a "ue las enfermedades infecciosas prevenibles por vacunacin estn prcticamente erradicadas, las infecciones respiratorias las enfermedades diarreicas agudas son todava la primera segunda causas de morbilidad, respectivamente. #dems, aun"ue la mortalidad por esas enfermedades disminu en forma drstica, todava prevalecen factores ambientales "ue determinan su alta incidencia cu o control es mu costoso en el pas. %os cambios econmicos desfavorables ocurridos despus de +,B, han provocado la disminucin de la prevalencia de la obesidad de las tasas de incidencia de 9:, !unto con el aumento del porcenta!e de recin nacidos con ba!o peso al nacer, del n'mero de gestantes "ue inician el embarazo con ba!o peso de las deficiencias nutricionales especficas, como la de hierro, vitamina # tiamina. %a deficiencia de esas vitaminas de las restantes del comple!o C, el consumo ba!o de protenas aminocidos esenciales la ingestin excesiva de carbohidratos, estuvieron estrechamente asociados a la epidemia de neuropata "ue se manifest en Cuba en +,,A "ue afect a ms de =>.>>> personas . 4ara modificar favorablemente el patrn de la transicin epidemiolgica en la regin, los pases de #mrica %atina el Caribe deben superar los problemas de morbilidad por enfermedades infecciosas carencias nutricionales especficas, sin copiar los modos de vida de consumo alimentario de los pases desarrollados. %a regin enfrenta un desafo distinto difcil en la transicin epidemiolgica6 la coexistencia del ascenso de la mortalidad por enfermedades crnicas no transmisibles, obesidad e hipertensin arterial, la alta morbilidad por enfermedades infecciosas, los retrasos del crecimiento las deficiencias nutricionales especficas. 4ara desviar esas tendencias es necesario identificar a la brevedad las regiones los grupos de poblacin familias en condiciones de ma or riesgo, elaborar cuidadosamente guas de alimentacin pro ectos de intervencin "ue concilien el desarrollo de hbitos modos de vida apropiados para cada pas con la accesibilidad desde el punto de vista socioeconmico. &l enfo"ue integral de la atencin primaria con un modelo "ue privilegie la promocin de la salud permitir abordar los factores de riesgo, tomar medidas preventivas realizar diagnsticos precoces. 4ese a las dificultades originadas en la situacin econmica "ue atraviesa el pas, la experiencia acumulada por Cuba en la aplicacin de ese modelo se@ala la importancia de me!orar de modo sustancial las actividades de prevencin, promocin participacin comunitaria.

Transicin epidemiolgica en Mxico

La salud, como muchos otros atributos de las poblaciones humanas, es suma mente sensible a cambios en la organizacin social. La aplicacin generalizada de medidas de control sanitaria como el rociado de insecticidas para controlar el mosquito transmisor del paludismo disminuye significativamente la incidencia de ciertas enfermedades, principalmente las infecciones endmicas. Sin embargo, el cambio epidemiolgicos e largo plazo slo se da a la par de transformaciones sociales ms amplias. uestro conocimiento sobre la salud en las poblaciones es, en el me!or de los casos, incompleto y superficial. Las dimensiones m"ltiples de la salud y sus determinantes #psicolgicos, f$sicos y sociales% son, basta ahora, dif$cil de resumir en medidas integrales. &ar otra parte, el peso de la enfermedad, la incapacidad y la muerte prematura siguen dominando la atencin de los estudiosos y dirigiendo el curso de la respuesta social organizada. La situacin actual que guarda la distribucin de las enfermedades en '(ico, solo puede comprenderse a travs de una perspectiva dinmica sobre el cambio histrico en salud. )n marco de referencia que permite interpretar los aspectos mas importantes de dicho cambio es el de
La llamada *transicin epidemiolgica*. +n efecto, el perfil actual, las tendencias histricas y las perspectivas futuras de la salud en '(ico, permiten documentar un intenso proceso de transformacin. La descripci,n original de la transicin epidemiolgica hecha por -mran #*.he epidemiologic transition/ 0 theory of the epidemiology of population change* 'ilban1 'emorial 2und 3uarterly, vol. 45, pp. 675869:, ;5<;% de!a impl$cito que esta es parte de la transici,n demogrfica, pues consiste en el cambio de alta a ba!a mortalidad. 0s$, se distinguen tres etapas o *eras*/ ;% la era de la pestilencia y hambruna, en la que predominan las enfermedades infecciosas y parasitarias endmicas y la desnutricin generalizada cr,nica= >% la era de la disminucin de Las pandemias, en las que se logra ladisminuci,n de las principales enfermedades transmisibles y se reduce considerablemente la desnutricin= y 9% La era de las enfermedades crnico8degenerativas y las +nfermedades producidas por el hombre. +l proceso de transicin epidemiolgica que ha e(perimentado '(ico, durante este siglo, difiere en m"ltiples aspectos del ocurrido en pa$ses altamente desarrollados. 0 continuaci,n se e(ponen las diferencias ms notables/ a. La progresin de cambios en los perfiles de morbilidad son reversibles, dando lugar a un proceso de contra8 transicin. 0s$, por e!emplo, el paludismo, que constituye a mediados de este siglo una epidemia devastadora, desapareci prcticamente como causa de muerte.

La incidencia tambin descendi de manera espectacular, pero reapareci de 'anera abrupta, por causas aun poco claras. b. Las etapas de la transicin epidemiolgica, tal como fueron descritas origi nalmente por -mran, no
necesariamente son secuenciales en su aparicin temporal, ya que dos 7 mas pueden sobreponerse. +n pa$ses donde los cambios no se consuman totalmente y coe(isten perfiles de patolog$a &re y post8transicional, se desarrolla un modelo de transicin epidemiolgica dilatada. La cuadra presenta Las primer as diez causas de muerte en '(ico para los a?os ;5668;56< y ;5:7. +l cambio es evidente/ conforme pasa el tiempo, la enteritis y la influenza y neumon$as ocupan un lugar de mayor importancia, 'ientras que las enfermedades crnico8degenerativas y los accidentes ascienden en la escala. Sin embargo, en ;5:7, a pesar de presentarse incidencias sumamente altas de enfermedades cardiovascu@ares , comparables con las de algunos pares desarrollados, aun contin"an siendo causas dominantes de muerte las infecciones respiratorias agudas y las enfermedades diarreicas, t$picas de la era pre8transicional. c. Las conocidas y ampliamente descritas desigualdades en salud entre grupos socioeconmicos, que en el pasado eran predominantemente cuantitativas, se convierten en cualitativas, como consecuencia de un proceso de polarizacin epidemiolgica. Los grupos poblacionales mas pobres no solo presentan tasas ms altas de enfermedad, sino de diferente tipo, principalmente infecciosas y de carencias nutricionales. Aomo sucede con otro tipo de desigualdades sociales, la de salud se e(presa en m"ltiples dimensiones/ Beogrfica, ocupacional, econmica, entre atlas. Aomo se puede apreciar en la figura ;, las primeras causas de muerte de grupas de usuarios de servicios de salud del instituto 'e(icano del Segura Social difiere sustancialmente. Los beneficiarios del rgimen obligatorio 8en su mayor$a -breros y sus familias 8presentan tasas medias de enfermedades infecciosas, as$ como de padecimientos crnicos y degenerativos. +n contraste, los usuarios del rgimen de solidaridad social 8en su mayor$a

.raba!adores agr$colas y sus familias8 muestran un porcenta!e de muertos muy alto por infecciones y parasitosis y ba!o porcenta!e de muertes par enfermedades crnicas y degenerativas. +n s$ntesis, nuestro pa$s presenta un comple!o mosaico epidemiolgico, cuyas caracter$sticas son, en muchos aspectos, particulares. +studiar, comprender y enfrentar tal comple!idad ser la "nica forma de lograr un sistema de salud equitativo, que autnticamente contribuya al desarrollo social.