INDICE 1 .La terapia Miofuncional 2. Maloclusin vs dificultades articulatorias 3. Diferencia entre disfagia y deglucin atpica 4.

Funcionalidad de la terapia Miofuncional en los pacientes adultos con ortodoncia que presentan deglucin atpica. 5. El porcentaje de nios y adultos que se rehabilitan de la deglucin atpica. 6. Casos clnicos y porcentajes Propuesta de un caso tipo. Conclusiones Bibliografa Anexos

JUSTIFICACIN DEL TEMA

Hasta ahora siempre se ha hablado de los buenos resultados que tiene la Terapia Miofuncional en la deglucin atpica con nios y los pocos resultados que tiene en adultos. Despus de haber trabajado con adultos con deglucin atpica con y sin ortodoncia me gustara exponer los buenos resultados obtenidos y explicar cmo tambin es posible, mediante el tratamiento conjunto de logopedia y Ortodoncia, obtener buenos resultados en adultos.
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MARCO TERICO

1. QU ES LA TERAPIA MIOFUNCIONAL? Es la especialidad dentro de la logopedia cuyo objetivo es corregir las alteraciones funcionales del sistema estomatogntico. La terapia Miofuncional (T. M.) est relacionada con las siguientes disciplinas: Odontologa: Odontopediatria, ortodoncia, ortopedia maxilar, ciruga maxilofacial (fisuras palatinas, labio leporino), prtesis y periodoncia (enfermedad gingival). Pediatra Otorrinolaringologa Neurologa.

El sistema estomatogntico est formado por las estructuras seas de la cabeza, cara, cuello, msculos y espacios orgnicos que coordinados por el SNC, desarrolla numerosas y complejas funciones.
SISTEMA ESTOMATOGNTICO ESTA IMPLICADO EN: LA RESPIRACIN: INSPIRACIN ESPIRACIN TOS ESTORNUDO

FONACIN: HABLAARTICULACIN DEL LENGUAJE VOZ

ALIMENTACIN: SUCCIN
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DEGLUCIN SALIVACIN MASTICACIN

Las praxias alimentarias son el sustrato fisiolgico sobre el cual se desarrolla el habla.

El logopeda conoce el sistema estomatogntico y est capacitado para: 1. Evaluar 2. Diagnosticar 3. Pronosticar 4.Corregir el imbalance muscular orofacial.

VISIN GENERAL DE LA HISTORIA DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL 1921 Hellman observ a 354 pacientes con maloclusin dentaria: 90 presentaban succin labial, lingual digital. 219 con clase II de Angle. 135 presentaban otras. 1939 Johnson estudi a 989 pacientes con edades comprendidas entre 2 a 19 aos con succin digital: 24% 1 ao 60% 3 aos 10% 10 aos

1958 Leech observ a 500 pacientes con patologas respiratorias: 216 con deglucin atpica 125 interposicin lingual 40 contracciones de labios 50 interposicin lingual y labial 30 respiradores bucales. 1958 Shelton estudi pacientes con ligera incapacidad motora.

 1959 Kumbary estableci que realizbamos 2400 degluciones por da. 1965 Subtenly habl de la relacin entre Maloclusin, deglucin atpica y trastornos fonitricos. 1967 Dechaume estudi a 88 pacientes con Prdidas dentales por enfermedad periodontal y observ un 65% de trastornos en el 1er tiempo de la deglucin o de la articulacin de la palabra o interposicin lingual. 1971 Garliner establece relacin entre maloclusin dentaria y alimentacin materno-infantil en un estudio con 985 casos de nios con deglucin atpica. 1990 Altmam nos habl de la videofluoroscopia de deglucin del esfnter velofarngeo.

ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER MUY CLAROS CUANDO NOS DEDICAMOS AL TRATAMIENTO DE LA T. M:

DESARROLLO DE LA DENTICIN (PRIMARIA Y MIXTA): la calcificacin de los dientes primarios comienza aproximadamente en la 14 semana de vida intrauterina, llevando de 2 a 3 aos para que esta se complete. Durante el desarrollo de esta denticin primaria, se observa una cronologa eruptiva: -Incisivos: 6 a 9 meses -Caninos: 16 a 18 meses -Primeros molares: 12 a 14 meses -Segundos molares: 20 a 30 meses a b d c e a b d c e a) incisivos centrales b) incisivos laterales d) caninos c)1 molares e) 2 molares

Las caractersticas normales de una denticin primaria o decidua: Anteriores separados Espacios primates Leve sobremordida y resalte (espacio interdentario entre dientes superiores e inferiores). Relacin molar y canina de Clase I. Inclinacin casi vertical de los dientes anteriores. Forma Parablica Cspides poco pronunciadas Lnea media centrada.

La denticin Mixta empieza a los 6 aos con la erupcin de los primeros molares permanentes. Recibe su nombre por la presencia de dientes deciduos y permanentes en la boca del nio. Algunos factores dentales o funcionales pueden afectar al proceso de erupcin que influir en la instalacin de una maloclusin. Secuencia de erupcin permanente favorable: -Primer molar permanente superior e inferior: 6 -7 aos -Incisivos Centrales superiores e inferiores: 6-8 aos -Incisivos laterales: 7-9 aos -Segundos molares: 11-13 aos -Caninos:9-12 aos -Tercer molar: 17-21 aos En esta etapa de denticin permanente, la masticacin pasa a un nivel superior de organizacin. En condiciones normales se llega a una funcin deglutoria adulta y a un equilibrio orofacial armonioso. En caso contrario estaramos ante las denominadas maloclusiones. En todos estos procesos evolutivos se tendrn en cuenta factores genticos, esqueletales, musculares y dentales. OCLUSION Y TIPOLOGA FACIAL Oclusin: cuando los dientes de la arcada inferior hacen contacto con los
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del maxilar superior en cualquier relacin funcional. Disgnasias: trmino utilizado por la ortopedia funcional de los maxilares que indica alteracin de los maxilares en la forma y tamao de uno o de ambos. Maloclusin: trmino utilizado en ortodoncia que significa desviaciones en las relaciones dentales intra e intermaxilares. Clasificacin de Angle: toma como referencia el primer molar superior permanente y su relacin con el antagonista, primer molar inferior permanente. El canino superior permanente y su relacin con el canino inferior. CLASE I: relacin normal entre los molares permanentes. CLASE II: el primer molar inferior permanente se encuentra en una posicin ms distal respecto a su antagonista. CLASE III: el primer molar inferior permanente se encuentra en una posicin ms mesial respecto a su antagonista.

Relacin vertical: a) Mordida abierta es una maloclusin en la que uno o ms dientes no alcanzan la lnea de oclusin y no establecen contacto con los antagonistas. Hay presencia de apertura interdentario en el momento del cierre interoclusal. Puede ser: -Anterior (Incisivos) - posterior (segmentos laterales) -Completa (ltimos molares).
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Las mordidas abiertas son frecuentes en pacientes con caras alargadas (dolicofaciales), por la direccin vertical del crecimiento. b) Sobremordida: cruce vertical excesivo en la zona anterior. Es frecuente encontrarlo en caras cortas (braquifaciales).

Relacin Transversal: a) Mordida cruzada puede ser uni o bilateral. Las cspides vestibulares molares y premolares superiores ocluyen en las fosas de los molares y premolares inferiores. b) Mordida en tijera (desviacin lateral): las cspides palatinas de molares y premolares superiores ocluyen las cspides vestibulares de los molares inferiores.

Evaluacin de la cara

Se realiza una telerradiografa para su diagnostico Se distinguen tres tipologas faciales: a) Clasificacin de frente Mesofacial: cara normal. Dolicofaciales: cara alargada. Altura facial aumentada (zona oral aumentada). Musculatura hipotnica y estirada. Incompetencia oral anterior. Lengua en posicin adelantada. Funciones orofaciales alteradas:
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-Masticacin deficiente. - Deglucin disfuncional. -Habla con compensacin de fonemas bilabiales. -Respiracin mixta con predominio bucal. Braquifacial: cara corta. Altura facial disminuida (zona oral disminuida). Musculatura hipertnica. Lengua ms ancha. Funciones orofaciales favorecidas. b) Clasificacin de perfil - Recto: ligeramente convexo. Clase I -Convexo: Clase II -Cncavo: Clase III Al final se realiza una cefalometra (consiste en el marcado de puntos y planos, que facilitan o aclaran la labor diagnstica FUNCIONES OROFACIALES Y DISFUNCIONES Hbito: prctica de un acto que se hace de manera inconsciente y con frecuencia. Malos Hbitos o parafunciones: interfiere en el funcionamiento del sistema provocando un desequilibrio, que a su vez puede provocar una anomala. En el caso del aparato estomatogntico una maloclusin o disgnasia. Los malos hbitos sern ms nocivos en funcin de la edad, duracin, frecuencia e intensidad. En cuanto a la respiracin, ante la dificultad respiratoria nasal (parcial o total), se da respiracin bucal como va compensatoria. Causas ms frecuentes de obstruccin nasal: -Hipertrofia del tejido adenoideo (Amgdalas farngeas). -Hipertrofia amigdalina (Amgdalas palatinas). -Rinitis alrgicas. -Desviaciones de tabiques y cornetes nasales. -Resfriados crnicos. Caractersticas del respirador bucal (facies adenoideas): -Mirada adormecida.
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-Ojeras marcadas. -Boca entreabierta. -Incisivos superiores emergentes. -Lengua descendida. -Paladar alto y estrecho. -Maloclusin de clase II. -Pmulos aplanados. -Labio superior corto. -Labios resecos. -Cierre labial forzado. -Alteraciones broncopulmonares. -Alteraciones esquelticas: -exageracin de la curva cervical. -cabeza y cuello adelantados. -Pecho hundido. -Hombros adelantados. -Curvatura lumbar aumentada. -Abdomen prominente. Succin: desde el nacimiento la lengua debe cumplir una funcin muy activa en la succin y en la deglucin. La alimentacin con pecho materno constituye la forma ms segura de prevencin de disfunciones estomatolgicas. La aparicin de los 8 incisivos primarios, sealara el lmite de la etapa suctoria y el comienzo de modificaciones funcionales de la musculatura tendiente a establecer la deglucin definitiva. Succin digital: es uno de los hbitos lesivos orales ms frecuentes, sobretodo se da la succin del pulgar. Segn la presin que ejerza puede provocar: 1) deformacin y elevacin del paladar. 2) Protrusin de incisivos superiores y retraccin de inferiores. 3) Mordida abierta. 4) alteraciones en la articulacin del lenguaje (sigmatismo y articulacin de compensaciones).

Succin labial y lingual: interposicin y autosuccin de labios, de una o ambas mejillas o de la lengua. a) Si se interpone el labio superior, se produce una retrusin de incisivos superiores y propulsin de incisivos inferiores. b) si se interpone el labio inferior, se produce protrusin de incisivos superiores y retrusin de incisivos inferiores. c) La interposicin de una o ambas mejillas, provoca mordidas cruzadas uni o bilateralmente. d) La succin lingual produce desgaste en los incisivos. Succin del chupete: si se utiliza un chupete adecuado con tetina anatmica y no se sobrepasan los 3 aos de edad, no se provocara deformacin. Lo contrario podra provocar una mordida abierta con las alteraciones que ello supondra. Succin de objetos extraos: tales como trapos, lpices, etc. Que en casos extremos podran provocar desviacin de la mandbula. Onicofagia: si el mordisqueo de las uas se mantiene hasta la adultez, puede provocar lesiones digitales y en algunos casos reabsorciones radiculares. En cuanto a la deglucin: funcin innata que se presenta coordinada con la respiracin. Se entiende por ella el paso de sustancias desde la cavidad bucal al estomago como consecuencia de movimientos musculares de la faringe, del esfago y del cardias. Fases de la deglucin: preparatoria, oral, farngea y esofgica (las dos primeras son voluntarias y conscientes, la tercera es semi voluntaria y la cuarta es involuntaria e inconsciente). Deglucin adulta madura (correcta): -Punta de la lengua colocada detrs de los incisivos superiores sobre rugas palatinas. -Labios juntos. -Molares en ligero contacto. -No hay intervencin de msculos orofaciales accesorios. -Hueso Hioides se eleva.
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Deglucin atpica: tambin conocida como visceral o disfuncional. Esta deglucin es normal hasta la aparicin de los primeros dientes deciduos y con ellos se establece la masticacin (6-9 m).

Caractersticas de la deglucin atpica: -Las arcadas dentarias no estn en oclusin. -La punta de la lengua se interpone entre los incisivos y ejerce presiones importantes (interposicin lingual superior e inferior). -La masa lingual se interpone entre los molares y premolares (interposicin lingual lateral), mordida en tijera. -Los msculos de la lengua parecen insuficientes para empujar el bolo hacia la faringe. -Contraccin del borde anterior de los buccinadores y msculos mentonianos. -Mmica facial. Masticacin: funcin condicionada, aprendida y automtica. Se desarrolla en la poca de erupcin de los dientes deciduos. Consiste en la trituracin de los alimentos. Esta funcin pone en juego un conjunto de movimientos, por la accin combinada de los msculos masticatorios linguales y de la mejilla. Gracias a la articulacin temporomandibular (ATM) y la accin de los grupos musculares se producen movimientos de lateralidad, poniendo en marcha una masticacin correcta. Factores predisponentes de disfuncin: -Prdida prematura de piezas dentarias. -Caries no tratadas. -Dolores que alteran las trayectorias oclusales. -Personalidad. -Entorno social. -Tipo de alimentacin. Bruxismo: deriva del griego brichein que significa apretar y rechinar los dientes vigorosamente. Es una perturbacin en la dinmica bucal.

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Etiologa: a) factores psquicos trastornos emocionales. B) factores externos: interfencias oclusales. C) factores internos: deficiencias nutricionales. Sintomatologa: Hipertona muscular. Dolor en la ATM y dolor en la musculatura masticatoria. Ruidos Articulares. Desgaste dentario. Fonacin: la fonoarticulacin tiene su base fisiolgica en las praxias alimentarias. Toda desviacin del patrn deglutorio adulto, podr imprimir modalidades atpicas en la articulacin del lenguaje. Generalmente relacionadas con las alteraciones funcionales orofaciales que se observan en maloclusiones o disgnacias. Podemos encontrar dislalias (sigmatismo, rotacismo y slabas complejas) y articulacin de compensacin: P M B T D N L Y CH Localizaciones fonemticas: -Regin predominantemente sutoria: M P B - Regin predominantemente deglutoria: N L T Y CH G J K - Regin predominantemente respiratoria: M N Alteraciones de la voz Los trastornos de la voz asociados a los trastornos orofaciales, suelen ser los que comprometen la resonancia vocal. Tipos vocales Hiponasalidad: disminucin de la resonancia nasal. Hipernasalidad: exceso de resonancia nasal, que suele ser debido a incompetencia velofarngeo.

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Relacin anteroposterior Clase I: normal Clase II. *Divisin 1: - Incompetencia labial -Succin labial -Deglucin disfuncional con o sin empuje lingual -Respiracin bucal o mixta Articulacin de compensacin (PBM TDS) *Divisin 2: -Incisivos superiores retruidos. -Surco mentoniano marcado. -Hipertona muscular orofacial. -Deglucin disfuncional. Clase III: -Maxilar inferior proyectado (o no por falta de piezas). -Mordida abierta invertida. -Hbitos de succin: -dedo invertido y succin de lengua. -Posicin baja de la lengua en reposo. -Deglucin disfuncional con interposicin baja de lengua. -Respiracin bucal o mixta. -Dislalia de la S. -Articulacin de compensacin T D. Relacin Vertical: Mordida abierta: -Impide el crecimiento normal por lengua. -hbito de succin. -Incompetencia labial. -Deglucin disfuncional con interposicin lingual. -Respiracin oral o mixta. -Dislalia de la s. -Articulacin de compensacin: T D CH.
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Mordida Cubierta (sobremordida): -Aumento del entrecruzamiento de las arcadas dentarias. -Surco mentoniano marcado. -Hipertona muscular orofacial. -Deglucin disfuncional.

Relacin Transversal *Mordida cruzada: -Respiracin bucal. -Disminucin de vas areas superiores. -Hipodesarrollo maxilar. -Lengua baja y protruida. -Hiperdesarrollo mandibular. -Dolor retrofarngeo. -Hbito de interposicin lingual. -Frenillo lingual.

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*Mordida en Tijera: -Micrografa mandibular con alteraciones musculares. -Tratamiento quirrgico.

Tratamiento Miofuncional pre y post quirrgico Localizacin de la alteracin: Maxilar Superior: - Avance Quirrgico: Masticacin. Deglucin. Fonacin. -Correccin de Protrusin Maxilar: + Post-quirrgico: adaptamos labios y lengua a nuevas formas esquelticas.

+ Adecuar funciones orofaciales. -Disminucin de la dimensin vertical: +Se facilitara el cierre labial. +Ejercicios para la tonificacin y dimensin del labio superior. +Adaptacin de lengua en paladar duro. +Entrenamiento de funciones orofaciales. Maxilar inferior: Prognatismo: -Recibirn tratamiento pre y post quirrgico.
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-Aspectos a entrenar: +Lengua en paladar duro en posicin de reposo. +Deglucin con lengua apoyada en paladar duro. +Mantenimiento del cierre labial en situacin de reposo.

Micrognatia: -Maloclusin dentaria y desproporcin facial. -El tratamiento post- quirrgico favorece las funciones orofaciales. -Ejercicios de succin: + chupete ortodncico. +Bibern ortodncico. +Ejercicios de rehabilitacin Miofuncional.

Material utilizado en T. Miofuncional Labios y masticacin: Botones de distintos tamaos. Cucharas de plstico y acero. Lpices. Goma tubular. Cereales inflados. Palillos. Depresores. Lengua: Gomas ortodncicas. Hilo dental. Jeringas de todos los tamaos. Gotero. Succin y deglucin: Chupete ortodncico con Tetinas anatmicas. Espejo grande de pared. Yogurt. Galletas
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Ejercicios tipo para trabajar lengua y msculos de la deglucin Chasquear la punta de la lengua: el objetivo de este ejercicio es que el paciente chasquee la lengua contra el paladar duro, elevando su parte anterior (movilidad de la lengua). Vibracin de la lengua: este ejercicio estimula la movilidad. Depresor de madera: empujar con la punta de la lengua el depresor que el terapeuta sujeta haciendo fuerza en sentido contrario. Gomitas: doblar una pajita por el medio e introducir una gomita ortodoncia hasta su punto central. El paciente debe introducir la goma en la punta de la lengua e intentar quitrsela estrechndola y movindola hacia atrs (la pajita impide tragarse la gomilla). El objetivo de este ejercicio es que el paciente aprenda a estrechar la lengua. A continuacin poner la punta de la lengua en los pliegues palatinos, manteniendo la boca abierta, el paciente debe estrechar y ensanchar la lengua apoyndola. Ejercicio muscular de la papada: con los dientes cerrados, el paciente debe elevar la punta de la lengua y apoyarla en el centro del paladar duro, empujando sobre l varias veces. Se observa cmo se forma la papada por debajo de la mandbula. Este ejercicio trabaja l punta de la lengua y los msculos del suelo bucal. Posicin de reposo: mantener durante 10 min. La lengua pegada al paladar. Se puede pegar un trocito de oblea o pan de ngel en los pliegues palatinos para ayudar a la concentracin del paciente. Tambin se puede colocar una gomita ortodncica contra el paladar duro.

MSCULOS MASETEROS Usando una goma tubular de unos 15cm de largo: se realizan ejercicios de masticacin. Colocamos la goma en el lado derecho, sobre los molares y masticar. Repetir al lado izquierdo. Masticar unas 15-20 veces cada lado.

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MSCULOS BUCCINADORES Llenar una de agua una jeringa de 5ml, insertarla parcialmente dentro de la boca y succionar el agua sin empujar el mbolo con la mano. Esto exige un gran esfuerzo de los buccinadores y del velo del paladar. Bostezo: provocamos varios bostezos, abriendo la boca y realizando una inspiracin profunda (va bucal), para que el paciente note cmo el velo se eleva.

2. MALOCLUSIN VS DIFICULTADES DE ARTICULACIN

Las maloclusiones forman parte de los trastornos que pueden llegar generar alteraciones en el habla. La actuacin del Logopeda, junto con la del Ortodoncista, es necesaria para reeducar la funcin de nuevos patrones musculares y de articulacin del habla. Hay una relacin entre la forma de la cavidad oral y posibles alteraciones de la articulacin del habla o la voz. Dichas alteraciones tienen que ver con la alteracin en el punto o en el modo de articulacin de un solo fonema, o de un grupo de sonidos, debido a condiciones orgnicas y funcionales. Los trastornos vocales, estn asociados a hipernasalidad o hiponasalidad. Hay un nmero importante de maloclusiones que provocan dislalias, pero no se puede establecer una relacin directa de causa efecto. Por esto, hay nios con maloclusiones que presentan defectos en su articulacin, es decir, que su articulacin se adapta satisfactoriamente a la cavidad bucal y consigan un habla normal. Otras veces, las maloclusiones son insignificantes pero los problemas de habla son muy importantes. Tambin hay otros factores que provocan dificultades articulatorias, adems de los presentes en maloclusin, como causas psicolgicas, inmadurez neurolgica, etc. Las causas de las maloclusiones pueden ser: dentarias, esquelticas, funcionales y mixtas.
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De este modo, cuando una o varias caractersticas del paladar, dientes o arcadas dentarias, estn alteradas y no compensadas, producen algn desequilibrio en las funciones del aparato estomatogntico.

El funcionamiento de los msculos orofaciales influye en el desarrollo craneofacial. Los aos de crecimiento son los ms importantes ya que durante los mismos, si se adoptan hbitos correctos se contribuye a un crecimiento adecuado. La realizacin de malos hbitos como la deglucin atpica, la respiracin bucal, la succin digital, el uso del bibern o del chupete ms all de las edades normales, el morderse las uas y los malos hbitos de nutricin producen problemas dentomaxilares tanto en el nio como en el adulto. As como, predisponen a la aparicin de dificultades fonoarticulatorias.

Con respecto al tratamiento logopdico ms adecuado para tratar dificultades fonoarticulatorias acompaadas de maloclusin o de una musculatura o funcin orofacial alterada, es a travs de la terapia Miofuncional, ya que nos ofrece un conjunto de procedimientos que nos permiten corregir los desequilibrios para poder llegar a un patrn de comportamiento muscular funcionalmente ms apropiado, as como abandonar los malos hbitos orales.

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En cuanto a la intervencin, se cree que una accin precoz sobre los problemas orgnicos o funcionales, permitir a menudo obtener mejores resultados, permitiendo al mismo tiempo, impedir la aparicin de otros trastornos asociados.

En definitiva, las maloclusiones son bastante frecuentes y, sobre todo la mordida abierta de clase II, es la ms comn. Este cuadro suele estar asociado a malos hbitos orales y suele ir acompaado de respiracin bucal, deglucin atpica con interposicin lingual y labio superior incompetente. Por otro lado, en la articulacin del habla, la posicin lingual adelantada puede producir sigmatismo anterior, lateral o habla poco precisa. Y la maloclusin de clase III, o prognatismo, es la que suele presentar deficiencias ms notables en el habla, Por ltimo, los trastornos de la calidad de la voz, relacionados con alteraciones orales, suelen afectar a la resonancia vocal.

Tratamiento con Ortodoncia y deglucin atpica En los tratamientos con ortodoncia, el trabajo en equipo del Logopeda y el Ortodoncista es fundamental, para que las piezas dentarias se siten en la lnea de fuerzas cero, aquella en la que las fuerzas labiales y las de las mejillas quedan anuladas por las fuerzas linguales obtenindose la posicin ms fisiolgica y estable.

De este modo se realiza un tratamiento preventivo y de control de recidivas despus de realizar las correcciones ortodncicas. Al inicio de un tratamiento ambos profesionales deben estar de acuerdo en considerar: +Al paciente como un todo. + Toda la musculatura est interrelacionada, pues la evaluacin aislada de cada estructura es de escaso valor.
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+Importante la propioceptividad y el trabajo personal. +Motivacin del paciente y colaboracin familiar. +Profesionalismo, lenguaje claro, instrucciones simples. +Las metas se establecen de acuerdo con cada paciente. +Mantener contacto entre los profesionales que atienden al paciente a lo largo del tratamiento. + Fijar lmites que deben ser esperados, para que ni el paciente ni el terapeuta se frustren en busca de un resultado imposible.

3. DIFERENCIA ENTRE DISFAGIA Y DEGLUCIN ATPICA

Normalmente deglutimos unas 600 veces al da: 200 veces mientras comemos y bebemos. 350 veces durante la vigilia. 50 veces durante el sueo.

Teniendo en cuenta los trastornos que implican deglucin, entre ellos destacamos: a) La Disfagia: trastorno de la deglucin caracterizado por una dificultad en la preparacin oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estmago.

Sntomas clnicos de disfagia: -Reflujo Nasal por deficitario funcionamiento del velo palatino. -Babeo por cierre insuficiente de los labios. -Ruidos por falta de coordinacin respiratoria- deglutoria. -Cambios de la voz, despus de la ingesta de alimentos, por incompleta
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funcin de arrastre farngeo. -Tos y atragantamientos por aspiracin del alimento. -Aspiraciones que ponen en peligro la vida del paciente.

a) La Deglucin atpica: consiste en la postura y uso inadecuados de la lengua en el acto de deglucin. Se define como "la presin anterior o lateral de la lengua contra las arcas dentarias" (Zambrana y Dalva, 1998). La lengua se posiciona entre los incisivos o se apoya contra su cara posterior al acabar la fase de masticacin y realiza una presin contra ellos durante la fase de deglucin.

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Sntomas de la Deglucin Atpica En cuanto a las caractersticas anatmico-funcionales podemos encontrar: Falta de sellado labial Labios hipotnicos Respiracin bucal Lengua hipotnica con mala colocacin (adelantada o interdental) Maloclusiones dentales y maxilares. En cuanto a caractersticas de la deglucin podemos encontrar: Torpeza en la realizacin de movimientos de la deglucin de delante hacia atrs. Bolo alimenticio armndose contra los incisivos. La masticacin se produce en la zona anterior de la boca en lugar de realizarla con los molares, lo que produce un movimiento ms parecido al de succin. Movimientos compensatorios de cabeza y cuello. Debido a la falta de sellado labial, suelen aparecer restos de comida y saliva en los labios. Es frecuente encontrar paladar ojival estrecho que dificulta la ubicacin de la lengua correctamente. Tcnicas Novedosas en rehabilitacin orofacial: Electroestimulacin La estimulacin elctrica transcutnea o intramuscular de los msculos miohioideos y tirohioideos es un tratamiento descrito recientemente que permite incrementar el ascenso hioideo y larngeo, al mismo tiempo que mejorar la proteccin contra las aspiraciones. La electroestimulacin cmo mtodo de intervencin, observamos que es una tcnica consolidada que acta en los puntos motores del msculo, produciendo contracciones musculares (un verdadero entrenamiento). La electroestimulacin, no estimula directamente el msculo, la estimulacin pasa a travs del nervio motor del msculo. Slo en los casos de msculos denervados, se estimula directamente el msculo con impulsos especficos. En la terapia del dolor, la estimulacin pasa a travs de las terminaciones nerviosas superficiales.
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La electroestimulacin se divide en tres sectores de uso: - Estimulacin muscular (EMS-FES) - Estimulacin en las terminaciones nerviosas (TENS) - Iontoforesis o Ionoforesis.

La Ionoforesis es una tcnica que permite hacer penetrar las sustancias de forma inica desde la superficie de la piel hasta las capas ms profundas a travs de corriente. Estas sustancias, definidas como principios activos, de diferente tamao y peso molecular, llegan a ser extremadamente eficaces porque actan al interior de los tejidos cutneos en mayores concentraciones. La Ionoforesis es la introduccin de un principio activo en el organismo a travs de la epidermis, utilizando una corriente continua, producida por un generador especial. Las ventajas de la suministracin de los principios activos mediante la Ionoforesis son en esencia: evitar el suministro por va sistmica, aplicar el principio activo directamente en la sede corprea afectada por la patologa, permitir la introduccin slo del principio activo, sin recurrir a un medio portador, permitir que los iones se unan a determinadas protenas protoplasmticas e hiperpolarizar las terminaciones nerviosas. Ejemplos: - GLOBUS Electrodo Ionoforesis con almohadilla 50x50mm - TENS del CEFAR EASY alivia de forma efectiva tanto dolor agudo como crnico (se usa para cuello y espalda) y al contrario que los medicamentos orales, no tiene ningn efecto secundario. - DENS. Neuro estimulacin dinmica. Nueva tecnologa llamada "neuroestimulacin dinmica". Los dispositivos sanitarios de la Corporacin producen impulsos dinmicos idnticos a los del propio organismo. Estos impulsos son capaces de estimular y regenerar las fibras nerviosas del cuerpo humano sin daarlas. Los aparatos DENS producen estos impulsos idnticos a los del sistema nervioso central y debido a eso el cuerpo los

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recibe como sus propios impulsos, siendo capaces de estimular todo tipo de fibras nerviosas sin daarlos.

MARCO EMPRICO

Puesto que nuestro objeto de estudio se va a centrar en la deglucin atpica en adultos con y sin ortodoncia, los siguientes apartados contribuyen a demostrar la eficacia de esta terapia y la colaboracin cada vez ms frecuente entre el Logopeda y Ortodoncista.

4. FUNCIONALIDAD DE LA TERAPIA MIOFUNCIONAL EN LOS PACIENTES ADULTOS CON ORTODONCIA QUE PRESENTAN DEGLUCIN ATPICA.

Es muy importante llevar a cabo un trabajo multidisciplinar para establecer el correcto plan de tratamiento y, desde el principio adoptar una estrategia comn.

Aplicacin de la logopedia, la reeducacin Miofuncional y la Ortodoncia en adultos.

El protocolo a seguir en este tipo de casos es el siguiente: a) Si el paciente tiene Ortodoncia y deglucin atpica. 1. Dentista/ Ortodoncista observa problemtica en el cierre dental y sugiere ortodoncia, para conseguir una correcta alineacin de los dientes superiores e inferiores. 2. Se observa posicin de la lengua al tragar y se aprecia deglucin atpica (presin de la lengua contra los incisivos superiores, inferiores o ambos).
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3. Se recomienda reeducacin de la deglucin con tratamiento logopdico (terapia Miofuncional), que requiere el entrenamiento muscular para la adquisicin del tono adecuado y la realizacin de ejercicios de coordinacin de movimientos que permitan el control de la deglucin correcta, as como el punto y modo de articulacin de los fonemas y bilabiales para propiciar la consecucin de la lnea de fuerza cero, para que las fuerzas labiales y de las mejillas queden anuladas por las fuerzas linguales, obtenindose una posicin ms fisiolgica y estable. 4. Seguimiento Ortodncico: Ortopantografa y observacin de alineacin de dientes. Evaluacin de la funcionalidad de la terapia Miofuncional.

b) Si el paciente tiene falta de piezas dentales (usa prtesis), presenta deglucin atpica y lleva ortodoncia. En el caso de personas mayores que estn parcialmente desdentados con deglucin atpica y lleven prtesis dental, se debe pensar en lo que sucede si cada vez que traga empuja la prtesis hacia delante o bien introduce la lengua entre los dientes protsicos y los desplaza una media de ochocientas veces al da. Cuando habla, en un determinado momento traga y la prtesis se desestabiliza, produciendo un condicionamiento negativo que se intenta evitar dando un golpe de mandbula para volver a poner dicha prtesis en su lugar. El paciente se suele cansar de la prtesis y se la quita y no le ve funcionalidad. Sin embargo, si hacemos consciente al paciente, mediante un tratamiento reeducador funcional, cada vez que trague adecuadamente la prtesis permanece estable (reforzando positivamente). De este modo, la conducta tendente a la deglucin atpica va disminuyendo en frecuencia hasta su extincin total; mientras que por otro lado, la conducta nueva que est siendo reforzada, cada vez que el paciente traga, acaba por imponerse. Esto explica por qu los adultos aprenden antes que los nios, pues aunque a los nios se les desvan los dientes, no les ocurre de inmediato, y adems no sucede a una velocidad que el nio lo vea, por lo que suelen

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necesitar tratamientos de mayor duracin que los pacientes adultos que se autorefuerzan positivamente de manera constante. La experiencia en el tratamiento logopdico de reeducacin de la deglucin atpica con terapia Miofuncional en adultos, demuestra que es ms sencillo que en nios, ya que, los adultos aprenden ms rpido, comprenden mejor cual es el problema y trabajan con ms inters, sobre todo cuando se les explica que de ello va a depender el xito o el fracaso de su tratamiento.

En la mayora de los casos no se realiza un adecuado diagnstico debido a que la odontologa est tan especializada que es difcil caer en la idea de conjunto. En la actualidad, cada vez ms se integra el concepto del trabajo en equipo y se realiza la evaluacin y el diagnstico en ests dos disciplinas, con lo cual, la participacin de diversos especialistas en las diferentes etapas del tratamiento, junto con la colaboracin del paciente da lugar a excelentes resultados.

En mi experiencia profesional y en mi trabajando en clnicas dentales, nos hemos dado cuenta (Ortodoncista y logopeda) que muchos casos que llevaban tratamiento de ortodoncia, no consiguieron una correccin adecuada en la posicin de la lengua porque cuando se les ha quitado el aparato de ortodoncia y se les ha puesto retenedor en la parte interior, tanto en los incisivos superiores como de los inferiores, los dientes se han vuelto a mover pasados a penas uno o dos meses. Estos pacientes reciban indicaciones por parte del Ortodoncista de cmo deban colocar la lengua para tragar, pero nunca acudieron a rehabilitacin logopdica para reeducar la deglucin atpica.

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5. EL PORCENTAJE DE NIOS Y ADULTOS QUE SE REHABILITAN DE LA DEGLUCIN ATPICA.

La mayora de estudios estadsticos ubican a las maloclusiones en el tercer lugar como problemas de salud bucal despus de la caries y los problemas periodontales casi con un 40 % de incidencia en la poblacin. La prevalencia de maloclusiones indica que aproximadamente un tercio de la poblacin tiene una oclusin que puede considerarse como normal o casi normal, mientras que unos dos tercios tienen algn grado de maloclusin. De estos ltimos, slo un pequeo grupo tiene una maloclusin atribuible a una causa especfica conocida. La maloclusin provoca tres tipos de problemas: 1) Problemas Psicosociales: por la alteracin de la esttica y la aceptacin social. 2) Problemas funcinales: respiracin, masticacin, deglucin, habla, etc. 3) Trastornos dentales: lesiones centrarles, caries, periodontopatas, sobremordida. La demanda del tratamiento ortodncico est dada por el nmero de pacientes que vienen a la consulta y son conscientes de la necesidad de este tratamiento, actualmente esta demanda va en aumento por la exigencia social de patrones de esttica. Ha habido una incorporacin masiva del adulto a las consultas odontolgicas, en muchas de ellas el porcentaje de pacientes de ms de 25 aos supera ya el 30%. Lo que ha determinado grandes cambios en la prctica clnica, siendo quizs el ms importante la necesidad de colaborar estrechamente con otros especialistas y en particular con los Ortodoncista y logoterapeutas.
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El logopeda y Ortodoncista se complementan en la correccin de los dientes y de los hbitos del paciente. En clnicas dentales y hospitales, cuando est indicado recomendamos la interconsulta y colaboracin con el logopeda como complemento durante el tratamiento de ortodoncia.

Sabemos que durante el tratamiento de ortodoncia la posicin de los dientes y de la lengua puede corregirse y cambiar considerablemente de modo que influye a la hora de articular los fonemas correctamente. El logopeda, mediante diferentes ejercicios encuentra el modo de posicionar correctamente la lengua y los msculos orofaciales para lograr articular adecuadamente dichos fonemas y corregir los problemas del habla y pronunciacin. Durante el tratamiento de ortodoncia con los brackets, el logopeda realiza un plan de tratamiento conjunto con el Ortodoncista para educar la musculatura y su relacin con los dientes, labios y lengua buscando la posicin ms fisiolgica y estable.

Logopedia

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CASOS CLINICOS Y PORCENTAJES (nios Vs adultos):

Las conclusiones obtenidas de un estudio realizado a una muestra de poblacin de 80 nios con deglucin atpica fueron las siguientes:

La deglucin atpica por sexo es ms severa en las hembras y ms leve en los varones. La deglucin atpica por edad es ms severa entre los 7 y 8 aos y ms leve entre los 5 y 6 aos.

En la relacin entre la deglucin atpica y la mordida abierta anterior se concluy que a mayor severidad de la deglucin atpica, mayor es la severidad de la mordida abierta anterior. En la relacin entre la deglucin atpica y la diccin se concluy que a mayor severidad de la deglucin atpica, los nios presentaron mayor problema para pronunciar fonemas (diccin)

En el caso de adultos observamos: - Que a mayor conciencia de su problema, mayor es la preocupacin y el trabajo para conseguir una correcta colocacin lingual. - Aunque el periodo de tiempo que se tarda en quitar el mal hbito lingual, es mayor que en nios, el xito es ms rpido por que su nivel de conciencia es ms alto.

1. CASO CLNICO: adulto deglucin atpica Paciente de 18 aos acude a consulta de logopeda por deglucin atpica referida por Ortodoncista.
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La paciente ha estado en tratamiento ortodncico dos veces y cuando se le retira, al mes y medio se le vuelven a mover los incisivos superiores e inferiores. La ltima vez que le ocurri pasaron seis meses hasta que acudi a logopedia porque su Ortodoncista ha considerado que es un problema logopdico. Se le hace valoracin y se observa: *Perfil facial: ortogntica. *Forma de la cabeza: dolicocefalia. *Oclusin dentaria: maloclusin. Mordida abierta. Solo hay contacto molar en el cierre. *Dientes avanzados en la arcada superior e inferior. Apiamiento en arcada inferior. *Tensin en los labios al mantenerlos juntos. *Protrusin de la lengua en la deglucin y en el habla. *Tensin del msculo mentoniano. Se somete a un tratamiento de terapia Miofuncional, en el cual se le explica que hay que tener mucha constancia y ser consciente del mal hbito de su lengua para poder corregirse. Tras sensibilizar la zona de las rugas palatinas y trabajar en consulta y en casa los ejercicios correspondientes, el paciente consigue exitosamente una deglucin adecuada. El tratamiento consiste en: 1. Concienciacin 3 semanas 2. Correccin 6 semanas

3. Reforzamiento 9 meses 1 vez por mes: controlar si mordida est corregida

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El Ortodoncista le hace una radiografa panormica y decide que el paciente ya est listo para colocar la ortodoncia una vez ms. El trabajo ha consistido en una buena coordinacin de ambos profesionales y finalmente un buen resultado.

2. CASO CLNICO: adulto deglucin atpica. Paciente de 13 aos que acude a logopedia 8 meses despus de haberse quitado la ortodoncia, por deglucin atpica. El Ortodoncista nos consulta para que trabajemos en equipo y le hagamos un estudio Miofuncional y as veamos las posibles causas que provocan que el paciente mueva los dientes hacia delante. Se evala y se observa: *Perfil facial: ortogntico. *Forma de la cabeza: Mesofacial. *Oclusin dental: maloclusin. *Correcta relacin entre los maxilares, pero dientes avanzados en su parte frontal superior e inferior. *Falta de precisin de fonemas que requieren un fino ajuste de la punta de la lengua.

En este caso el tratamiento se basar en el fortalecimiento del pice lingual y en ensear al paciente donde se coloca la lengua adecuadamente. Se le explica que debe estar muy atento a los momentos en que realiza la deglucin durante el da, ya sea cuando beba o coma, cuando est viendo la tele y se d cuenta que deglute. Se le anima a observarse y a recolocar su lengua siendo consciente de su mal hbito.

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El paciente consigue un buen hbito pasado los 3 meses y se le refuerza unos 6 meses ms, estableciendo una rehabilitacin adecuada. Posteriormente se le vuelve a colocar la ortodoncia consiguiendo resultados rpidamente.

Como hemos dicho anteriormente, el trabajo de instaurar un hbito adecuado en nios, por lo general tiene un resultado rpido. Sin embargo, aunque en los adultos es ms lento, y en un principio hay que deshabituar los malos hbitos, lo entienden mejor que los nios y trabajan a conciencia hasta lograr un patrn deglutorio correcto.

PROPUESTA DE UN CASO TIPO

Paciente de 32 aos acude a consulta referida por dentista/Ortodoncista para corregir deglucin atpica. El paciente acudi a la consulta del dentista aquejada por rotura de incisivo superior izquierdo y en la exploracin el dentista le dice que presenta problemas de oclusin (mordida abierta) y le recomienda ir a sesiones de logopedia para corregir el patrn deglutorio que le ocasiona este problema y poder colocar ortodoncia posteriormente. Se hace una exploracin de los rganos orofaciales y se confirma deglucin atpica por mala colocacin de la lengua detrs de los incisivos superiores. El paciente presenta paladar ojival y nos informa que tuvo el chupete hasta los 6 aos de edad. En cuanto al perfil facial, tiene el tercio facial inferior ms grande. Adems dientes avanzados en la arcada superior y apiamiento de incisivos y caninos en la arcada inferior.

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Comenzamos el tratamiento y a la tercera semana acude a la consulta del dentista, quin nos llama para felicitarnos porque ha notado cambios relativos a la cara del paciente que parece ms relajada la musculatura en el cierre mandibular (OCLUSIN MS DISTENDIDA). El tratamiento ortodncico comienza y seguimos con las sesiones de logopedia. El paciente cada vez se siente ms cmodo y seguro de la colocacin de la lengua para una correcta deglucin y va mejorando progresivamente. A los 4 meses los cambios ya son visibles y el tratamiento contina con muy buen pronstico.

El dentista nos pide un informe logopdico para tener constancia de la evolucin del paciente y le comentamos lo siguiente: El paciente X de 32 aos de edad, presenta dificultades en el cierre labial con mordida abierta por empuje lingual, produciendo como consecuencia deglucin atpica. Ha recibido logopedia durante 4 meses y el resultado es que evoluciona favorablemente. Durante el periodo de rehabilitacin logopdica, hemos trabajado la terapia Miofuncional, insistiendo en la importancia de ser consciente de la
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musculatura orofacial y en la precisin de las praxias linguales y labiales, colocando la mandbula correctamente en la oclusin y contrayendo los maseteros, consiguiendo la automatizacin de las mismas durante las sesiones. As mismo, hemos establecido un patrn respiratorio adecuado de tipo costodiafragmtico abdominal, con modo nasal en inspiracin y espiracin. Finalmente, se han proporcionado una serie de pautas destinadas a la higiene de todos los sistemas implicados en el mecanismo de produccin de la voz.

El resto de los meses de tratamiento fue realizamos conjuntamente por el Ortodoncista y logopeda con muy buena coordinacin, gracias a ello los resultados fueron un xito y hoy podemos decir que la paciente tiene una sonrisa estupenda y una deglucin eficaz.

CONCLUSIN FINAL Despus de entrevistar a varios ortodontistas y haberme confirmado que no todos refieren al paciente con deglucin atpica al logopeda se puede decir: Del 100% de pacientes adultos que acuden a consulta dental por tratamiento de ortodoncia con problemas deglucin atpica, el 45% no consigue corregir la deglucin atpica y tienen que repetir el tratamiento de ortodoncia. El 55% acuden a tratamiento logopdico con terapia Miofuncional y su xito es evidente. La falta de conciencia en el hbito lingual a la hora de tragar por parte del paciente y muchas veces tambin
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del Ortodoncista, produce que el tratamiento ortodncico fracase y tenga que repetirse. Lo que se quiere enfatizar en este trabajo es que no es suficiente darle unas pautas al paciente para corregir sus malos hbitos linguales, hay que trabajarlos con logoterapia.

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Bibliografa Agustoni, C. Deglucin Atpica Publicaciones Mdicas Argentinas. Bs. As., Argentina. Agustoni, C Gua Grfica de ejercitacin para nios pequeos disfnicos y respiradores bucales Editorial puma, Bs. As., Argentina. Azcoaga, J. E. y otros los retardos del lenguaje en el nio. Editorial Paids, Bs. As., Argentina, 1981. Barret, RH. One approach to desviate swallowing. Am. J Orthodontics, 47: 726-736, 1961. Catherlineau, G; Miguel, J.F. Rev. Orthopedic Dento Faciale 23- 447, 491. 1989. Enlow, D.H D.H. The Human Face. Harper & Row, New York, 1968. Graber Neumann aparatologa ortodncicas removible Editorial Mdica Panamericana, Bs. As, Argentina. 1985. Graber- Swain ortodoncia. Principios generales y tcnicas. Editorial mdica Panamericana, Bs. As., Argentina. Levy Pinto, S. Otorrinolaringologa Peditrica. Editorial Interamericana, Mxico, 1991. Marchesan, I. Motricidade oral, Sao Paulo, Brasil. Perello, j. Trastornos del habla Edic. Masson, Barcelona, 1990. Port Mann, M. Manual del Otorrinolaringologa. Edic. Masson, Barcelona, 1984. Rakosi, Th; Jonas, I. Ortopedia muscular. Diagnstico Edic. MassonSalvat, Barcelona, 1992. Rojo, H. Deglucin Atpica. Relacin con las maloclusiones dentarias. Publicaciones Mdicas Argentinas. Bs. As., Argentina, 1986.
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Segovia, M. L. Interrelaciones entre la Odontoestomatologa y la Fonoaudiologa. La deglucin Atpica. Editorial Mdica Panamericana, Bs. As., Argentina, 1988. Segre, R, Naidich, S. Principios de Foniatra. Editorial Mdica Panamericana, Bs. As., Argentina, 1981. Sessle, B. ; Hannan, a. Mastication and Swallowing. University of Toronto Press, Toronto, Canada, 1976. Shedd, D. ; Kirchner, G. ; Scatliff, J. Oral and Pharyngeal components of deglution. Archives of surgery, 82, 371-380. 1961. Pilar Pascual, La dislalia CEPE.

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Anexos

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