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Autenticao mecnica

REQUERIMENTO PARA REGISTRO E/OU AVERBAO 1. INFORMAES SOBRE O REGISTRO (preenchimento a cargo da Instituio) REGISTRO N. RESPONSVEL PELO REGISTRO _________________ LOCAL LIVRO FOLHA CDIGO DO VALOR:

____/____/_____ DATA

___________________________________________ ASSINATURA

2. INFORMAES SOBRE A OBRA INTELECTUAL (a serem preenchidas pelo(s) requerente(s)) TTULO DA OBRA

OBRA INTELECTUAL:

( ) PUBLICADA

( ) INDITA N de PGINAS (total):

GNERO (assinale o gnero da obra): ( ) Poesia ( ) Romance ( ) Msica* ( ) Teatro ( ) Conto/crnica ( ) Roteiro/argumento** ( ) Poltico/filosfico ( ) Didtico/pedaggico ( ) Tese/monografia ( ) Tcnico/cientfico ( ) Peridico <jornal, revista> ( ) Mstico/esotrico ( ) Religioso ( ) Cartaz/folder/panfleto*** ( ) Histria em quadrinho ( ) Personagem/desenho/fotografia ( ) Biografia ( ) Autobiografia ( ) Outros
(*) Para efetuar registro de msica necessrio apresentar a letra e partitura (**) Para Cinema e televiso e Web (***) Peas publicitrias TCNICA APRESENTAO DA OBRA ( ) Digital/Impressa ( ) Datilografada ( ) Manuscrita ( ) Reproduo ( ) Outros (especifique): (Cpia) INTELECTUAL Os campos abaixo devem ser preenchidos somente por requerente(s) que deseja(m) realizar uma AVERBAO a um REGISTRO j existente:

REFERENTE AO REGISTRO N. _______ QUAL A ALTERAO REALIZADA: ( ) Supresso de Contedo ( ) Acrscimo de contedo ( ) Mudana de Ttulo ( ) Averbar Instrumentos de Cesso de Direitos ( ) Outros a especificar: _______________________________ 2.1 PARA OBRA INTELECTUAL PUBLICADA EDITOR (A) NMERO DA EDIO ANO LOCAL DA PUBLICAO GRFICA VOLUME/SRIE

3. DADOS DE IDENTIFICAO (informaes a serem preenchidas pelo(s) requerente (s)) NOME N IDENTIDADE (com rgo
expedidor)

DATA DE NASCIMENTO

CPF/CNPJ GRAU DE INSTRUO

NATURALIDADE NOME DA ME

NACIONALIDADE

PSEUDNIMO (nome artstico)


(quando houver)

OCUPAO

ENDEREO COMPLETO (avenida, rua, travessa, etc., N.complemento) BAIRRO (DDD) TELEFONE MUNICPIO (DDD) CELULAR UF E-mail/Site ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a) CEP

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Fotgrafo (a) ( ) Responsvel ( ) Cedente ( ) Herdeiro ( ) Inventariante 3.1 OUTRO REQUERENTE (quando houver) NOME N IDENTIDADE (com rgo
expedidor)

DATA DE NASCIMENTO

CPF/CNPJ GRAU DE INSTRUO N. UF E-mail/Site

NATURALIDADE NOME DA ME

NACIONALIDADE

PSEUDNIMO (nome artstico)


(quando houver)

OCUPAO

ENDEREO (avenida, rua, travessa, etc., N.complemento) BAIRRO (DDD) TELEFONE MUNICPIO (DDD) CELULAR

COMPLEMENTO CEP

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Fotgrafo (a) ( ) Responsvel ( ) Cedente ( ) Herdeiro ( ) Inventariante

( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a)

3.2 OUTRO REQUERENTE (quando houver) NOME N IDENTIDADE (com rgo


expedidor)

DATA DE NASCIMENTO

CPF/CNPJ GRAU DE INSTRUO

NATURALIDADE NOME DA ME

NACIONALIDADE

PSEUDNIMO (nome artstico)


(quando houver)

OCUPAO

ENDEREO (avenida, rua, travessa, etc., N.complemento) BAIRRO (DDD) TELEFONE MUNICPIO (DDD) CELULAR UF E-mail/Site CEP

VINCULO COM A OBRA: ( ) Autor(a) ( ) Adaptador (a) ( ) Cessionrio (a) ( ) Tradutor(a) ( ) Ilustrador (a) ( ) Organizador(a) ( ) Fotgrafo (a) ( ) Responsvel ( ) Cedente ( ) Herdeiro (a) ( ) Inventariante 3.3 RESPONSVEL PELO MENOR (para menores de 18 anos) NOME N IDENTIDADE (com rgo expedidor) N CPF GRAU DE PARENTESCO ASSINATURA 3.4 DECLARAO DE RESPONSABILIDADE DECLARO QUE A REALIZAO DA OBRA INTELECTUAL ORA APRESENTADA PARA REGISTRO E/OU AVERBAO DE MINHA INTEIRA RESPONSABILIDADE, ISENTANDO ASSIM A FUNDAO BIBLIOTECA NACIONAL DE QUAISQUER QUESTES JUDICIAIS FUTURAS. ____________________________ LOCAL ___/____/_____ DATA _____________________________________ ASSINATURA

3.5 PREENCHER QUANDO A OBRA INTELECTUAL APRESENTADA PARA REGISTRO FOR ADAPTAO E/OU TRADUO ADAPTAO: TRADUO: OBRA ORIGINAL/TTULO: ______________________________ ____________________________________________________ AUTOR (ES) (obra originria): ___________________________ ____________________________________________________ 3.6 OBSERVAES (caso haja): OBRA ORIGINAL/TTULO: ______________________________ ____________________________________________________ AUTOR (ES) (obra originria): ___________________________ ____________________________________________________

3.7 DISPOSIES FINAIS DE ACORDO COM OS TERMOS DA LEI N. 9.610, DE 19/02/98, O(S) SUPRACITADO(S) VEM REQUERER O REGISTRO E/OU AVERBAO DA OBRA ACIMA CARACTERIZADA, PARA O QUE ENTREGA(M) O(S) EXEMPLAR(ES), ORA APRESENTADO (S), E, POR SEREM SUAS DECLARAES FIEL EXPRESSO DA VERDADE, SOB PENA DE LEI, PEDE(M) O DEFERIMENTO.

____________________
LOCAL

____/___/_____
DATA

__________________________
ASSINATURA DO (S) REQUERENTE (S)

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ASSINATURA DO (S) REQUERENTE (S)

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ASSINATURA DO (S) REQUERENTE (S)
Assina(m) este, uma nica vez, todo(s) aquele(s) que /so autor(es) e/ou requerente(s) Autor(es) apenas informado(s) fica(m) isento(s) da(s) assinatura(s)

4.PREENCHIMENTO A CARGO DA INSTITUIO ATENDIMENTO DO SERVIDOR: ____/____/_____ DATA

_______________________________________ ASSINATURA