BEDAH PERIO-ESTETIK: PEMAKAIAN LPF DENGAN FRENEKTOMI UNTUK PENCEGAHAN SCAR ( BEK AS LUKA) Abstrak: Penyimpangan frenum diperkirakan

menimbulkan masalah fungsional dan estetik. Fre nektomi klasik dari Archer adalah prosedur yang ekstensif mencakup eksisi fiber, papila interdental, dan penyingkapan tulang alveolar sampai ke papila palatina. Menghasilkan penyembuhan yang lambat, kehilangan papila interdental, dan scar a bnormal menyebabkan pendekatan konservatif seperti frenektomi Edward, relokasi f renum dengan Z-plasti dan graft gingiva bebas; dengan keterbatasan teknis dan es tetis. Pendekatan yang terbaik untuk membuat penutupan primer pada median line d an menghindarkan scar tidak estetik dengan menciptakan zona gingiva cekat adala h frenektomi dibantu dengan graft pedikel lateral. Papila interdental tidak diga nggu selama pembedahan dan penyembuhan terjadi dengan intensi primer. Penelitian Miller pada 27 subyek, menyatakan bahwa zona gingiva cekat yang baru terbentuk mungkin telah memperkuat efek penghambatan terbentuknya diastema kembali. Akan d isajikan serangkaian kasus dari teknik ini dengan keuntungan yang berbeda. PENDAHULUAN Frenum adalah struktur anatomi yang dibentuk oleh lipatan selapu t mukosa dan jaringan ikat, kadang-kadang serat otot. Frenum labialis superior b erbentuk segitiga dan melekatkan bibir pada mukosa alveolar dan / atau gingiva. Membentang di atas prosesus alveolaris pada bayi dan membentuk raphe yang mencap ai papilla palatal. Melalui pertumbuhan prosesus alveolar akibat erupsi gigi, perlek atan ini biasanya berubah untuk mengasumsikan konfigurasi dewasa. [1] Taylor tel ah mengamati bahwa diastema median line adalah normal pada sek itar 98% anak-anak berusia antara enam dan tujuh tahun, namun menurun hingga han ya 7% pada usia 12-18 tahun [2]. Namun pada beberapa kasus, pengaturan infantile dipertahankan. Perlekatan koronal yang tinggi i ni umumnya dikaitkan dengan hipertropi frenum. Berdasarkan pada perpanjangan per lekatan serat, frena diklasifikasikan sebagai berikut: [3] 1. Mukosa - ketika serat frenal melekat sampai dengan batas mukoging ival; 2 Gingiva - ketika serat memasuki daerah gingiva cekat; 3. Papila - ketika serat meluas ke dalam papila interdental 4. Penetrasi papila - ketika serat frenal melewati prosesus alveolaris dan meluas ke papila palatina. Secara klinis, frena papila dan penetrasi papila dianggap patol ogis dan memiliki hubungan dengan hilangnya papilla, resesi, diastema, kesulitan dalam menyikat, penyelarasan gigi, dan gangguan psikologis pada individu. [4,5] Frena abnormal atau menyimpang dapat terdeteksi secara visual d engan menerapkan ketegangan di atasnya untuk melihat gerakan ujung papila atau B lanch yang dihasilkan karena iskemia pada daerah ini. [6] Miller merekomendasika n bahwa frenum harus ditandai sebagai patogenik ketika ada zona gingiva cekat ya ng sangat luas yang tidak seperti biasanya atau tidak ada zona gingiva cekat sep anjang median line atau pergeseran papill interdental ketika frenum ditarik. [7] Dalam kasus tersebut, perlu dilakukan frenektomi untuk alasan es tetika, psikologis, dan fungsional. Ada banyak teknik bedah untuk menyingkirkan frenum labial. Pada "frenektomi klasik" oleh Archer [8] dan Kruger, [9] frenum, jaringan interdental, dan papila palatina benar-benar dipotong menyebabkan terp aparnya tulang sehingga menyebabkan terbentuknya bekas luka. Meskipun teknik ini mengakibatkan terbentuknya bekas luka yang tidak estetis, tetapi pendekatan ini dianjurkan untuk menjamin penyingkiran serat otot, yang menghubungkan orbicular is oris dengan papila palatina. Ada anggapan bahwa jika hal ini tidak dilakukan, diastema akan terbentuk kembali. Henry dkk yang melakukan penelitian secara histologis pada frenu m menemukan adanya jaringan kolagen padat, jaringan ikat longgar, dan serat elas tis, tapi tidak ada serat otot.[1] Edward[10] melakukan evaluasi pada 308 orang pasien yang menunjukkan diastema atau frenum abnormal atau kombinasi keduanya, m

enganjurkan "prosedur bedah konservatif". Metodenya terdiri dari tiga prosedur: 1. Reposisi secara apikal dari frenum (dengan pemaparan tulang alveolar ), 2. Pemutusan serat transseptal diantara gigi insisivus sentralis yang berdekatan, 3. Gingivoplasti jaringan berlebih bagian labial dan / atau palatal pada daerah interdental. Salah satu aspek penting dari teknik Edward adalah mempertahanka n estetika papila interdental. Tapi penyembuhan dengan terbentuknya bekas luka p ada median line tidak estetis bagi pasien. Coleton [11] dan Lawrence [12] telah menggunakan graft gingiva bebas dikombinasikan dengan frenektomi. Prosedur ini menghindari bekas luka, nam un warna gingiva yang tidak sama pada median line dan membutuhkan sisi pembedaha n kedua untuk mendapatkan jaringan donor akan mempersulit teknik ini. Laser yang memiliki kelebihan dan kekurangan relatif telah digunakan oleh berbagai klinisi . [13,14] Miller menyarankan kombinasi teknik bedah frenektomi dengan graf t pedikel yang diposisikan lateral. Penutupan median line dengan gingiva yang d iposisikan lateral dan penyembuhan dengan intensi primer menghasilkan gingiva ce kat yang estetis pada median line. Tidak ada upaya untuk membedah serat trans-se ptal dan karenanya, papilla interdental tetap tidak terganggu. Hasil yang dipero leh lebih baik secara estetis dan fungsional. [7]

Dalam rangkaian kasus ini diperlihatkan teknik yang digunakan da n hasilnya . RANGKAIAN KASUS Teknik bedah ini dilakukan di Kothiwal Dental College and Research Centr e, Moradabad. Tindakan bedah ini mendapat persetujuan dari Ethical Committee on Human and/or Animal Subjects Research, Kothiwal Dental College and Research Centr e, Moradabad. Subyek menjalani frenektomi untuk alasan fungsional, estetika, per iodontal atau ortodontik. Frenum dinilai abnormal jika luasnya tidak biasa dan t idak tampak gingiva cekat pada median line dan papila interdenta l dapat tertarik oleh frenum. [7] LAPORAN KASUS Kasus 1 Seorang pria berusia 32 tahun mengeluhkan adanya resesi jaringan gingiva di atas regio median line. Pada pemeriksaan klinis, ditemukan papilla berpenetrasi pada pertengahan frenum atas [Gambar 1a].

Setelah dilakukan anestesi lokal, dibuat insisi horisontal untuk memisah kan frenum dari pangkal papilla interdental. Insisi ini diperluas ke apikal samp ai ke dalam vestibular untuk benar-benar memisahkan frenum dari mukosa alveolar. Setiap sisa jaringan frenal pada median line dan pada permukaan bawah dari bibi r harus dieksisi [Gambar 1b].

Insisi vertikal paralel dibuat pada sisi mesial gigi insisivus lateral, 2-3 mm a pikal ke margin gingiva, hingga ke dalam vestibular. Gingiva dan mukosa alveolar di antara dua insisi dilakukan diseksi parsial untuk melepaskan flep [Gambar 1c ].

Insisi horisontal dibuat 1-2 mm apikal ke sulkus gingiva pada gingiva cekat yan g menghubungkan ujung koronal dari dua insisi vertikal. Flep dilepask an, digerakkan ke mesial, dan dijahit untuk memperoleh penutupan primer di selur uh median line [Gambar 1d].

Tidak ada upaya untuk mendiseksi serat transseptal diantara gigi insisivus sentr alis yang berdekatan. Dilakukan gingivoplasti pada jaringan berlebih dibagian la bial dan/atau palatal pada daerah interdental, menjaga keutuhan papilla interden tal. Daerah bedah diberi dressing dengan COE PAKTM (GC America Inc, Alsip, IL, 6 0803, U.S.A.). Dressing dan jahitan dibuka satu minggu kemudian. Terlihat jelas penyembuhan zona gingiva cekat tanpa kehilangan papilla interdental [Gambar 1e].

Kasus 2 Dalam hal ini, frenum tinggi dikaitkan dengan hilangnya interdental papi lla dan diastema [Gambar 2a]. Diikuti langkah-langkah pembedahan yang sama. Peng

amatan sepuluh hari pasca bedah menunjukkan pembentukan dan pematangan gingiva c ekat pada median line ( gambar 2b )

Kasus 3 Pasien memiliki keluhan ada massa nodular kecil di bagian bawah bibir atas. Pasi en terbiasa dengan nodul tersebut. Pada pemeriksaan, ditemukan frenum tinggi den gan nodul [Gambar 3a]. Diikuti langkah bedah yang sama. Gambaran sepuluh hari pa sca bedah [Gambar 3b] menunjukkan hilangnya nodul dan penyembuhan dengan epiteli sasi pada median line apikal ke papilla interdental.

Kasus 4 Seorang pasien laki-laki berusia 20 tahun dirujuk dari Departemen Ortodonti untu k dilakukan frenektomi. Pada pemeriksaan, ditemukan papilari frenum terkait deng an diastema median line [Gambar 4a]. Frenum tersebut dibedah den gan teknik yang disebutkan di atas. Gambaran dua minggu pasca bedah [Gambar 4b] menunjukkan penyembuhan zona gingiva cekat pada median line.

Satu bulan pasca bedah, terlihat penyembuhan dan tidak ada bekas luka [Gambar 4c ]. Tiga bulan kemudian menunjukkan hasil yang tetap. Jaringan lebih matang dan m engalami remodeling. Tidak ada kehilangan gingiva interdental. Zona gingiva ceka t meningkat dan warnanya sama dengan jaringan yang berdekatan [Gambar 4d]. HASIL Hasil dari prosedur pembedahan menunjukkan teknik ini memberikan hasil e stetis yang baik. Pembentukan bekas luka pada median line dapat dihindari. Pada penyembuhan, diperoleh zona gingiva cekat yang lebih luas. Warna yang sesuai den gan jaringan sekitarnya. Penyembuhan diperoleh dengan intention primer. Terlihat tidak ada kehilangan papilla interdental. Tidak ada komplikasi yang terlihat se lama periode penyembuhan. Kepatuhan pasien juga sangat baik.

PEMBAHASAN Dalam era bedah plastik periodontal, teknik yang lebih konservatif dan t epat sedang diadopsi untuk membuat hasil yang lebih fungsional dan estetis. Peng elolaan frenum menyimpang telah mengalami perjalanan panjang dari "teknik klasik " frenektomi total Archer [8] dan Kruger ini [9] hingga pendekatan Edward yang lebih konservatif [10]. Teknik terbaru menambahkan relokasi frenal dengan Z-plas ti, [15] frenektomi dengan graft jaringan lunak [11,12] dan aplikasi laser [13,1 4] untuk menghindari bekas luka khas berbentuk berlian dan memfasilitasi penyemb uhan. Masing-masing memiliki kelebihan dan kekurangan. Frenum dievaluasi dalam kaitannya dengan kedalaman vestibular, zona dari gingiva cekat, papilla interdental, dan diastema. Jika ada zona gingiva cekat y ang adekuat, bagian koronal dari frenum tidak memiliki makna klinis. Zona gingiv a cekat dianggap dapat mencegah resesi dan juga memberikan penampilan yang estet is. Dalam konteks ini, teknik Miller yang dikombinasikan dengan graft pedike l diposisikan lateral [7] dicoba dalam rangkaian kasus karena gambaran yang meny olok. Sebuah luka, yang dihasilkan oleh insisi selama bedah plastik periodontal, mengalami proses penyembuhan yang kompleks dan dinamis serta menghasilkan konfi gurasi anatomi dan fungsi estetika yang lebih baik. Tujuan mengangkat jaringan g ingiva ketebalan parsial untuk penyembuhan yang cepat dengan edema minimal, tida k ada infeksi lokal atau keluarnya serous, tidak ada pemisahan tepi luka, dan ti dak ada atau pembentukan bekas luka minimal. [16] Hal ini berlangsung dalam tiga fase yang berbeda. [17] ditandai dengan gambaran 1. Tahap-I: fase inflamasi (hari ke- 1 sampai 5) inflamasi klasik, eksudasi serum dan migrasi neutrofil diikuti oleh mon osit untuk penyingkiran debris pembedahan. Pada bagian akhi r dari fase ini, sel-sel epitel dari margin mulai bermigrasi selama insisi . Bersamaan dengan itu, fibroblas memulai merekonstruksi jaringan ikat. 2. Tahap-II: fase proliferatif (hari ke 5 sampai 14) ada dari migrasi sel epitel yang kontinu mendekati luka. Fibroblas melapisi kolagen dan substans i dasar. Limfatik berkanalisasi kembali, pembuluh darah berproliferasi, dan banyak kapiler berkembang. Terbentuk jaringan granulasi, tetapi tidak mendapatkan tensile strength yang cukup. Secara klinis berwarna merah, gembung dan odematus [Gambar 1a dan 2a]. Di bagian akhir dari tahap ini, banyak inflamasi dan perubahan prolifer atif mulai menghilang. Kontraksi luka dimulai dan jaringan memperoleh tensile strength yang cukup [Gambar 4b]. 3. Tahap-III: Pematangan / fase remodeling (hari ke-14 melalui penyembuhan yang komplit). Pada saat ini biasanya epitel kontinuitas dipertahankan. Hubungan menyilang dari serat kolagen menghasilkan tensile strength. Peradangan dan edema berkurang. Hal ini terbukti secara klinis pada gambaran foto satu bulan pasca bedah [Gambar 4c]. Pematangan dan remodeli ng dapat terus berlanjut, tergantung pada tingkat keparahan luka. Kontraksi luka terjadi selama periode beberapa minggu dan bulan. [18] Jaringan sec ara bertahap menjadi normal, penyembuhan selesai dan tidak terlihat bekas luka. Foto tiga bulan pasca bedah, [Gambar 4d] menjadi gambaran dari tahap ini. Proses penyembuhan diatur oleh sitokin yang berbeda seperti inte rleukin, platelet derived growth factor, transforming growth factor, fibroblast growth factor, epithelial derived growth factor, insulin like growth factor dan lain-lain. Teknik ini menawarkan dua keunggulan yang berbeda. Pertama, pada penyembuhan, ada sebuah continuous band gingiva melintasi median line bukan ber upa bekas luka yang tak estetis. Keuntungan kedua adalah bahwa serat transseptal tidak terganggu oleh pembedahan untuk menghindari trauma apapun pada papilla in terdental. Hal ini untuk mencegah kehilangan papilla interdental. Dalam sebuah penelitian pada 27 subyek dengan frenum normal yang menjalani perawatan ortodontik karena diastema, Miller melakukan frenektomi dik ombinasikan dengan graft pedikel diposisikan lateral. Tidak ada kehilangan papil

a interdental. Ditemukan tidak ada diastema yang kambuh pada 24 kasus dan tiga k asus hanya kambuh minimal (kurang dari 1 mm). Miller menyatakan bahwa gingiva ce kat luas yang baru terbentuk berisi serat kolagen yang mungkin memiliki efek men guatkan dan mencegah terbentuknya diastema kembali. Miller juga menyarankan bah wa waktu ideal untuk melakukan bedah ini seharusnya setelah pergerakan ortodonti k selesai dan sekitar enam minggu sebelum piranti dilepas. Hal ini tidak hanya m emungkinkan untuk penyembuhan dan pematangan jaringan, tetapi juga memungkinkan ahli bedah untuk menggunakan piranti ortodontik sebagai sarana mempertahankan dr essing periodontal.[7] Observasi ini dapat digunakan selama periode retensi pas ca perawatan ortodonti, dan dihasilkannya gingiva cekat di tempat bekas luka dan tidak ada kehilangan papila interdental merupakan keuntungan dari teknik ini. KESIMPULAN Penelitian ini menjelaskan teknik bedah yang menggabungkan frenektomi de ngan graft pedikel lateral. Metode ini memiliki beberapa keuntungan yang berbeda : 1. Penyembuhan yang terjadi adalah intensi primer 2. Zona gingiva cekat, sesuai dengan jaringan yang berdekatan, terbentuk pada median line akan menimbulkan kepuasan bagi pasien 3. Tidak ada pembentukan bekas luka yang kurang estetik 4. Tidak ada resesi papila interdental karena serat transseptal tidak dipotong 5. Gingiva cekat di median line mungkin memiliki efek menguatkan yang membantu dalam pencegahan kekambuhan ortodontik

DAFTAR PUSTAKA 1. Henry SW, Levin MP, Tsaknis PJ. Histological features of superior labial frenum. J Periodontol 1976;47:25-8. 2. Taylor JE.Clinical observation relating to the normal and abnormal frenum labii superioris. Am J Orthod Oral Surg 1939;25:646. 3. Placek M, Miroslavs, Mrklas L. Significance of the labial frenal attachment in periodontal disease in man. Part 1; Classification and epidemio logy of the labial frenum attachment. J Periodontol 1974;45:891-4. 4. Dewel BF. The labial frenum, midline diastema and palatine papilla: A clinical analysis. Dent Clin North Am 1966;175-84. 5. Daz-Pizn ME, Lagravre MO, Villena R. Midline diastema and frenum morpholo gy in the primary dentition. J Dent Child (Chic) 2006;26:11-4. 6. Gottsegen R. Frenum position and vestibule depth in relation to gingival health. Oral Surg 1954;7:1069-72. 7. Miller PD Jr. The frenectomy combined with a laterally positioned pedicle graft; functional and aesthetic consideration. J Periodontol 1985;56:102-6. 8. Archer WH (editor). Oral surgery - a step by step atlas of operative techniques, 3rd ed. Philedelphia: W B Saunders Co; 1961. p. 192. 9. Kruger GO (editor). Oral surgery, 2nd ed. St. Louis: The C.V. Mosby Co; 1964. p. 146. 10.Edwards JG. The diastema, the frenum, the frenectomy: A clinical study. A m J Ortho 1977;71:489-508. 11.Colten SM. Mucogingival surgical procedures employed in re- establishing the integrity of the gingival unit (III): The frenectomy and the free mucosal graft. Quintessence Int 1977;8:53-61. 12.Lawrence GB, Fowler EB, Moore EA, Murray DJ. The free gingival graft combined with the frenectomy: A clinical review. Gen Dent 1999;47: 514-8. 13.Coluzzi DJ. Fundamentals of dental laser, science and instruments. Dent Cli n North Am 2004;48:751-70. 14.Gontizo F, Navarro RS, Haypek P, Ciamponi AL, Haddad AS. The application of diode and Er;YAG lasers in labial frenectomy in infant

patients. J Dent Child 2005;72:10-5. 15. Tait CH. Median frenum of upper lip and its influence on spacing of upper central incisor teeth. N Z Dent J 1929;25:116. 16.Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic Pathology, 6th ed, New Delhi: Harcourt India Private Limited Publication; 1999. p. 47-59. 17.Gottrup F, Jensen SS, Andreasen JO. Wound healing subsequent to injury. 4th ed, Munksgaard, Denmark: Blackwell Publishing Limited; 2007. p. 1-61. 18.Ten Cate AR, Deporter DA, Freeman E. The role of fibroblasts in the remodell ing of periodontal ligament during physiologic tooth movement. Am J Orthod 19 76;69:155.