IFRS 13.

052
Halaman 1
Dari 5 halaman
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
Jalan Achmad Yani 116 Surabaya 60231
Porong,

September 2013

PRO JUSTITIA
No
Lampiran
Perihal

: IFRS 13.052
: 2 (dua) lembar
: Visum et Repertum
Hasil Permintaan Otopsi Mayat
A.n. A D I T Y A S A P U T R A

VISUM ET REPERTUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, Ainul Yaqin, Dokter, Spesialis Forensik, pada Rumah Sakit
Bhayangkara Porong menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resort Bandar
Lampung Nomor Polisi B/84/VII/2013/Polsek tertanggal 4 September 2013, perihal Permintaan Otopsi
Mayat atas nama Aditya Saputra maka pada tanggal lima bulan sebtember tahun dua ribu tiga belas,
pukul nol tujuh titik nol nol Waktu Indonesia Barat, bertempat di Instalasi Forensik Rumah Sakit
Bhayangkara Porong, telah melakukan pemeriksaan bedah mayat yang menurut keterangan surat
tersebut adalah sebagai berikut :
Nama
: Aditya Saputra. ----------------------------------------------------------------------------Tempat/Tanggal Lahir
: 22 tahun. -------------------------------------------------------------------------------------Jenis Kelamin
: Laki-laki. -------------------------------------------------------------------------------------Kewarganegaraan
: Indonesia.------------------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Swasta ---------------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Kalianda, Lampung Selatan.----------------------------------------------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN : -------------------------------------------------I. PEMERIKSAAN LUAR :--------------------------------------------------------------------------------------------------1. Label Mayat :
Terikat pada ibu jari kaki kiri yang terbuat dari kertas manila berwarna merah dengan cap
jabatan
bertuliskan
sesuai
dengan
SPV.
Berisikan
terlampir.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Bungkus
mayat
:
a.

Terdapat satu lembar selimut berbahan dasar kain berwarna dasar putih bermotif garisgaris berwarna abu-abu. Ukuran selimut seratus delapan puluh tujuh sentimeter kali
seratus empat puluh tujuh sentimeter. Terdapat bercak darah pada sisi kiri.

IFRS 13.052
Halaman 2
Dari 5 halaman
3. Perhiasan

mayat

Terdapat
anting
berwarna
hitam
pada
kedua
telinga
korban.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian
mayat
masing-masing
satu
buah
terdiri
dari
:
a.

Terdapat satu buah jaket berbahan dasar jeans berwarna abu-abu, dengan motif garisgaris, terdapat tulisan Adventure, dengan ukuran LL. Terdapat bercak darah dibagian
depan
kiri
atas.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Terdapat satu lembar kaos berbahan dasar kain, berwarna dasar hitam, dengan tulisan
SAFE OUR EARTH, dengan merek Bio Ocean, terdapat bercak darah dan robekan
dibagian depan sisi kiri atas dengan ukuran panjang tiga sentimeter kali lebar nol koma
/dibagian depan...
lima
sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------c. Terdapat satu lembar celana dalam berbahan dasar kain, berwarna dasar abu-abu,
dengan merek warrior. Terdapat bercak darah daerah atas bagian depan.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------d. Terdapat satu buah ikat pinggang berbahan dasar kain, berwarna dasar hitam, terdapat
tulisan
POXY
pada
bagian
gasper.
Terdapat
bercak
darah.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Benda
di
samping
mayat
:
Tidak
ada.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada kedua tungkai, dan sukar dilawan. Lebam mayat terdapat pada
punggung, pinggul dan bahu berwarna ungu kecoklatan hilang dengan penekanan.
7. Mayat berjenis kelamin laki-laki, Ras Mongoloid, berumur dua puluh dua tahun, kulit kuning
langsat, gizi sedang, panjang tubuh seratus enam puluh tujuh sentimeter, zakar disunat.
8. Identitas

khusus

Pada lengan kanan atas dan bawah sisi luar, terdapat tato dengan gambar tengkorak dan
mawar merah, ukuran panjang tiga puluh enam sentimeter kali lebar tiga belas sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala berwarna hitam, lurus, lebat, dengan panjang rambut dua belas sentimeter dari
akar kulit kepala depan. Alis mata berwarna hitam, lurus, lebat, dengan panjang alis satu
sentimeter. Bulu mata berwarna hitam, lurus, lebat, dengan panjang lima milimeter. Kumis
hitam,
lurus,
tipis
tercukur.
Jenggot
tidak
ada.
10. Kelopak mata kanan terbuka dan kiri terbuka lima millimeter. Selaput bening mata kanan dan
mata kiri agak keruh. Kedua teleng mata berdiameter lima millimeter. Kedua warna tirai mata
cokelat . Selaput bola mata kanan dan kiri berwarna putih pucat. Selaput kelopak mata kanan
dan
kiri
berwarna
putih
pucat.

IFRS 13.052
Halaman 3
Dari 5 halaman

11. Hidung : mancung. Telinga : cuping menempel. Mulut : terbuka satu sentimeter. Lidah : tidak
terjulur
dan
tidak
tergigit.
12. Gigi geligi : pada gigi geraham ketiga kanan atas belum tumbuh. Pada gigi geraham kedua dan
tiga kiri atas terdapat sisa akar. Pada gigi geraham pertama dan kedua kiri bawah terdapat sisa
akar.
13. Dari lubang mulut : tidak keluar apa-apa. Dari lubang hidung : tidak keluar apa-apa dari kedua
lubang. Dari lubang telinga kanan dan kiri : tidak keluar apa-apa. Dari lubang kemaluan : keluar
cairan bening berwarna putih. Dari lubang pelepasan: tidak keluar apa-apa.
14. Luka luka :
a. Pada puncak kepala bagian kiri empat belas sentimeter dari liang telinga, terdapat luka
terbuka sudut tajam, tepi rata luka panjang tiga sentimeter disertai memar ukuran tiga kali
tiga
sentimeter.
b.

Pada dada bagian kiri, delapan sentimeter dari garis pertengahan depan tubuh, satu
sentimeter dari puting susu kiri, terdapat luka terbuka berbentuk panjang tepi rata sudut
tajam dasar luka rongga dada kiri panjang dua sentimeter lebar setengah sentimeter.

15. Patah tulang :

Tidak
teraba
patah
tulang
dan
tidak
tampak
patah
tulang.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------16. Lain-lain:
II. PEMERIKSAAN DALAM -----------------------------------------------------------------------------------------------17. Jaringan lemak bawah kulit berwarna kuning muda, daerah dada setebal dua milimeter. Otototot berwarna merah coklat pucat pada daerah dada setebal tiga millimeter, sekat rongga dada
setinggi sela iga lima, sekat kiri robek satu sentimeter, tulang dada dan tulang iga utuh. Dalam
rongga dada kiri terdapat darah enam puluh mililiter dan kanan kosong, kandung jantung
tampak
satu
jari
di
antara
kedua
paru,
berisi
kuning
jernih.
18. Jaringan ikat bawah kulit leher tidak ada resapan darah dan otot leher utuh, warna merah
muda pucat.
19. Selaput dinding perut berwarna kuning kehijauan. Otot dinding perut berwarna
coklatdinding...
pucat.
/19.selaput
Rongga
isi
perut
kosong.
20. Lidah berwarna merah muda pucat, penampang coklat pucat, tulang lidah, rawan gondok dan
rawan cincin utuh. Kelenjar gondok berwarna coklat kemerahan, perabaan kenyal, penampang
coklat
muda.
Kerongkongan
dan
batang
tenggorokan
berisi
kosong.
21. Jantung sebesar satu kali tinju tangan kanan mayat, berwarna coklat kemerahan pucat,
terdapat robekan sampai bilik jantnug tepi rata sudut lancip dasar rongga jantung dengan
diameter dua sentimeter kali nol koma lima senti meter, perabaan kenyal. Lingkaran katup
serambi kanan sembilan milimeter, kiri sebelas milimeter. Pembuluh nadi paru enam milimeter,
batang nadi lima milimeter. Tebal otot bilik kanan empat milimeter, bilik kiri sepuluh milimeter.
Pembuluh nadi jantung tidak tersumbat, dinding dan sekat jantung coklat muda merata. Berat
/18. Limpa berwarna

IFRS 13.052
Halaman 4
Dari 5 halaman
jantung

dua

ratus

gram.

22. Paru kanan terdiri dari tiga baga, berwarna krem dan ungu muda, perabaan kenyal,
penampang berwarna coklat kemerahan, pada pemijitan keluar busa, berat paru kanan dua
ratus sembilan puluh gram. Paru kiri terdiri atas dua baga, berwarna krem dan ungu muda,
perabaan kenyal, penampang berwarna coklat kemerahan, pada pemijatan keluar busa, berat
paru
kiri
tiga
ratus
gram.
23. Limpa berwarna ungu pucat, permukaan rata, tepi tumpul, perabaan kenyal, penampang
berwarna
ungu
kehitaman,
gambaran
limpa
jelas.
24. Hati berwarna coklat, permukaan rata halus, tepi tajam, perabaan kenyal, penampang
berwarna coklat tua, gambaran hati jelas, berat hati seribu
seratus gram.
25. Kandung empedu berisi cairan kuning kehijauan, selaput lendir seperti beludru. Saluran
empedu
tidak
tersumbat.
26. Kelenjar liur perut berwarna krem pucat, permukaan berbenjol, perabaan kenyal, penampang
berwarna krem, gambaran kelenjar jelas, berat seratus tujuh puluh gram.
27. Lambung berisi nasi makanan setengah cerna. Selaput lendir pucat. Usus dua belas jari, usus
halus dan usus besar utuh. Penggantung usus terdapat resapan darah luas.
28. Kelenjar anak ginjal kanan berbentuk trapesium, warna kuning, penampang berlapis oranye.
29. Kelenjar anak ginjal kiri berbentuk bulan sabit, warna kuning, penampang berlapis oranye.
30. Ginjal kanan, simpai lemak tipis, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan rata, warna merah
tua kecoklatan, penampang berwarna merah tua, gambaran ginjal jelas, piala ginjal kosong,
saluran kemih tidak tersumbat, berat ginjal kanan seratus gram. Ginjal kiri, terdapat luka
terbuka tepi rata, panjang satu sentimeter, disekitarnya terdapat resapan darah, simpai lemak
tipis, simpai ginjal mudah dilepas, permukaan rata, warna merah tua kecoklatan, penampang
berwarna merah tua, gambaran ginjal jelas, piala ginjal kosong, saluran kemih tidak tersumbat,
berat
ginjal
kiri
seratus
dua
puluh
gram.
31. Kandung

kemih

berisi

cairan

kuning,

selaput

lendir

putih

pucat.

32. Kepala :
a. Kulit kepala bagian dalam, terdapat resapan darah dibagian puncak kepala kiri, ukuran
dua
koma
lima
sentimeter
kali
tiga
sentimeter.
b.

Tulang

tengkorak

c.

Selaput

d.

Otak besar dan otak kecil agak sembab, ruang antara otak dan selaput otak bagian depan
terdapat
resapan
darah
ukuran
satu
kali
dua
sentimeter.

e.

Batang

keras

otak

dan

selaput

otak

utuh.
lunak

otak

utuh.

utuh.

IFRS 13.052
Halaman 5
Dari 5 halaman
f.

Bilik

g.

Berat

otak
otak

seribu

kosong.
empat

ratus

gram.

/33. Saluran luka...

33.Saluran luka :
a. Dada kiri kulit jaringan bawah kulit otot dada sela iga empat sekat rongga dada
jantung : kurang lebih empat puluh derajat dari permukaan bidang datar sepanjang
delapan
koma
lima
sentimeter.
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------b. Puncak kepala kiri kulit kepala jaringan bawah kulit permukaan tengkorak.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------34.Pemeriksaan
laboratorium
:
------------------------------------------------------------------------------------------------------a. Tes air seni didapatkan hasil Benzodiazepin dan Amphetamine hasil negatif.
b.

Tes Golongan Darah didapatkan hasil golongan darah B Rhesus positif.

c.

Tes

35. Resume
a.

b.
c.

d.

toksikologi

ethanol
temuan

air

seni

dan

darah

negatif.

Ilustrasi : korban jenis kelamin laki-laki, usia dua puluh dua, berbain bilyard. Berkelahi
dengan tujuh orang, korban dipuku nggunakan botol pada bagian puncak kepala kiri dan
ditusuk pada bagian dada kiri. Perkiraan kejadian pukul dua puluh titik nol nol Waktu
Indonesia Barat. Perkiraan kematian pukul dua puluh dua titik tiga puluh Waktu Indonesia
Barat. Dibawa sampai ke RS Bhayangkara Porong Pukul nol lima titik nol nol Waktu
Indonesia
Barat.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan luar : luka terbuka di puncak kepala kiri, tepi rata, kedua sudut tajam di dada
kiri
sampai
jantung.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan dalam : organ-organ dalam pucat, darah kurang lebih lima ratus mililiter di
rongga dada , darah kurang lebih enam puluh mililiter dirongga dada kiri, ruang antara
selaput otak dan otak bagian depan terdapat resapan darah ukuran satu kali dua
sentimeter.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan laboratorium : golongan darah B Rhesus positif, tes air seni didapatkan hasil
Benzodiazepin dan Amphetamine hasil negatif, tes toksikologi ethanol air seni dan darah
negatif, tes toksikologi lambung di daftar dan dibawa oleh penyidik.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap seorang mayat laki-laki, berusia dua puluh dua, pada pemeriksaan luar
didapatkan luka terbuka di puncak kepala kiri, tepi rata, kedua sudut tajam, pada dada kiri atas
didapatkan luka terbuka sudut lancip dengan tepi rata. Pada pemeriksaan dalam didapatkan organorgan dalam pucat, darah kurang lebih lima ratus mililiter di rongga dada, darah kurang lebih enam

IFRS 13.052
Halaman 6
Dari 5 halaman
puluh mililiter dirongga dada kiri, ruang antara selaput otak dan otak bagian depan terdapat resapan
darah ukuran satu kali dua sentimeter. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan golongan darah B
Rhesus positif. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Sebab kematian pada orang ini akibat kekerasan tajam pada dada sebelah kiri menyebabkan
perdarahan dalam rongga dada akibat robeknya jantung. Perkiraan waktu kematian lebih dari dua
belas sampai dengan dua puluh empat jam dari saat pemeriksaan dalam. --------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini telah kami uraikan dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan
keilmuan yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum
Acara Pidana.---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dokter tersebut di atas,

dr. Ainul Yaqin, Sp.F

No. NIM 207 121 0050