ACTION DUN TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE

DU RACHIS CERVICAL SUPERIEUR SUR LHYPOCONVERGENCE OCULAIRE

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RESUME
Lobjectif de cette tude tait de montrer, dune part quil existe une relation entre linsuffisance de convergence oculaire et certaines dysfonctions ostopathiques du rachis cervical suprieur, et dautre part que la correction ostopathique de ces dysfonctions entrane une modification du score de convergence.

Cette tude a t ralise chez 80 patients qui prsentaient simultanment une insuffisance de convergence et une dysfonction du rachis cervical suprieur.

Lapproche a consist mesurer le score de convergence des patients avant, aprs et distance dune correction ostopathique de la dysfonction.

Les rsultats dmontrent dune part une corrlation trs significative de linsuffisance de convergence avec la dysfonction ostopathique du rachis cervical suprieur. Dautre part, la correction de ces dysfonctions entrane une augmentation importante du score de convergence chez 69 % des patients avec une normalisation complte de la fonction de convergence dans 38 % des cas. Lamlioration clinique a t observe chez 82 % des sujets, avec 34 % de patients cliniquement guris. Enfin, ces modifications se maintiennent distance de lintervention chez 79 % des sujets.

Ce protocole valide lexistence dune corrlation entre dysfonction ostopathique du rachis cervical suprieur et insuffisance de convergence, ainsi que lefficacit de laction dune correction ostopathique de la dysfonction sur la convergence oculaire, et suggre que la prise en charge ostopathique des patients hypoconvergents reprsente un apport intressant pour le patient en complmentarit dune prise en charge orthoptique classique et semble mme suffire chez certains sujets.

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ABSTRACT
The first aim of this study was to demonstrate the relationship between ocular convergence insufficiency and osteopathic dysfunctions of the upper cervical tract. The second aim was to evaluate whether the osteopathic correction of these dysfunctions leads to an improvement of the ocular convergence score.

This study was performed on 80 subjects presenting with documented ocular convergence insufficiency and osteopathic dysfunctions of the upper cervical tract. The ocular convergence score has been measured before, shortly after and long after the osteopathic correction of the dysfunction.

Results showed a highly significant correlation between convergence insufficiency and osteopathic dysfunction. Moreover, the osteopathic correction of the dysfunction markedly improved the ocular convergence score. A significant improvement of the convergence score has been observed in 69% of cases with a complete normalization in 38% of subjects. A clinical improvement has been observed in 82% of subjects with complete disappearance of symptoms in 34%. Finally, these changes were remarkably stable over a 3-week period in 79% of subjects.

This study clearly demonstrates the correlation between ocular convergence insufficiency and dysfunction of the upper cervical tract. It also shows that the osteopathic correction of the dysfunction is highly efficient on the problems of ocular convergence insufficiency. In summary, this study strongly suggests that osteopathic therapy may lead to significant benefice in patients presenting with convergence insufficiency, and should therefore be highly recommended, either alone or in association with classical orthoptic management.

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SOMMAIRE

I.

INTRODUCTION _______________________________________________________ 6

II. TAT DE LA QUESTION ________________________________________________ 8 II.1. LE RACHIS CERVICAL SUPERIEUR ET LOCCIPITAL ________________________ 8 II.1.1. ANATOMIE ...................................................................................................... 8 II.1.2. PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE ET BIOMECANIQUE........................................... 29 II.1.3. CONTROLE DU MOUVEMENT ET REFLEXES PROPRIOCEPTIFS ....................... 37 II.1.4. PHYSIOPATHOLOGIE DU DYSFONCTIONNEMENT ARTICULAIRE SEGMENTAIRE ............................................................................................... 42 II.1.5. DYSFONCTIONS ARTICULAIRES DU RACHIS CERVICAL SUPERIEUR .............. 44 II.1.6. MODE DACTION DU TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE .................................... 48 II.2. LA MOTRICITE OCULAIRE ___________________________________________ 51 II.2.1. ANATOMIE DES MUSCLES OCULOMOTEURS ................................................. 51 II.2.2. ACTION DES MUSCLES OCULOMOTEURS....................................................... 57 II.2.3. LES NERFS OCULOMOTEURS ......................................................................... 61 II.3. LA MOTRICITE OCULAIRE CONJUGUEE _________________________________ 64 II.3.1. STATIQUE OCULAIRE .................................................................................... 65 II.3.2. CINETIQUE BINOCULAIRE ............................................................................. 67 II.3.3. LES DIFFERENTES STRUCTURES IMPLIQUEES DANS LOCULOMOTRICITE ..... 71 II.4. RAPPEL DES PRINCIPAUX TRAVAUX EXPERIMENTAUX SUR LA PROPRIOCEPTION CERVICALE ET SUR LE ROLE DE LIL DANS LA POSTURE __ 82 II.5. LINSUFFISANCE DE CONVERGENCE ___________________________________ 84 II.5.1. DFINITION ................................................................................................... 84 II.5.2. TIOLOGIE .................................................................................................... 84 II.5.3. MODE DAPPARITION ET SYMPTOMES .......................................................... 85 II.5.4. EXAMEN CLINIQUE ET DIAGNOSTIC .............................................................. 86 II.5.5. TRAITEMENT ORTHOPTIQUE ......................................................................... 86 III. HYPOTHESE __________________________________________________________ 88 IV. MATERIEL ET METHODES ____________________________________________ 90 IV.1. POPULATION DETUDE ______________________________________________ 90 IV.1.1. CRITERES DINCLUSION ................................................................................ 90 IV.1.2. CRITERES DEXCLUSION ............................................................................... 91 IV.2. MATERIEL OPTIQUE ________________________________________________ 91 IV.2.1. LA BARRE DE PRISMES DE BERENS ............................................................... 91 IV.2.2. LA CIBLE ....................................................................................................... 93 IV.3. METHODES UTILISEES ______________________________________________ 94 IV.3.1. METHODE DE MESURE DU SCORE DE CONVERGENCE ................................... 94 IV.3.2. METHODE DE TEST DES DYSFONCTIONS DU RACHIS CERVICAL SUPERIEUR . 94 IV.3.3. METHODE DE TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE DU RACHIS CERVICAL SUPERIEUR .................................................................................................... 96 IV.4. PROTOCOLE DETUDE _______________________________________________ 96 IV.5. ANALYSE STATISTIQUE __________________________________________ 97

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V. RESULTATS __________________________________________________________ 98 V.1. TABLISSEMENT DE LA POPULATION DETUDE __________________________ 98 V.2. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION DETUDE _______________________ 99 V.3. MESURE DE LA VARIABILITE ________________________________________ 101 V.4. MODIFICATIONS DU SCORE DE CONVERGENCE APRES CORRECTION DE LA DYSFONCTION CERVICALE __________________________________________ 102 V.4.1. CORRECTION ORTHOPTIQUE ....................................................................... 103 V.4.2. CORRECTION CLINIQUE .............................................................................. 104 V.4.3. RELATION ENTRE LA CORRECTION ORTHOPTIQUE ET LAMELIORATION CLINIQUE .................................................................................................... 105 V.5. VOLUTION DES PARAMETRES A DISTANCE DE LA CORRECTION DE LA DYSFONCTION CERVICALE __________________________________________ 107 V.5.1. CORRECTION ORTHOPTIQUE ....................................................................... 107 V.5.2. CORRECTION OSTEOPATHIQUE ................................................................... 108 VI. DISCUSSION _________________________________________________________ 109 VII. CONCLUSION ________________________________________________________ 116 VIII. BIBLIOGRAPHIE ____________________________________________________ 118

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I.

INTRODUCTION

Lquilibre postural dun individu rsulte dun jeu permanent entre les muscles et articulations de tout le corps, orchestr par les centres nerveux intgrant les affrences visuelles, auditives, proprioceptives et renvoyant des rponses effrentes vers tous les systmes concerns afin quils sadaptent et se corrigent les uns en fonction des autres pour aboutir la synchronisation. La vue renseigne le cerveau sur lenvironnement de lindividu afin que celui-ci adapte ses actes volontaires, mais galement ses rflexes posturaux en fonction des lments recueillis. Le systme musculaire cervical profond (muscles sous-occipitaux) fonctionne en synergie avec lorientation du regard et lappareil vestibulaire pour former le systme oculocphalogyre, de sorte quune rotation de la tte entrane une rotation des yeux du mme ct. De mme une orientation des yeux dun ct entranera une lgre rotation de la tte du mme ct. Les liens entre vision et systme musculaire cervical profond sont souligns par le fait que de nombreux ophtalmologues, orthoptistes, ostopathes ont constat des symptmes de raideur cervicale, cervicalgies, cphales dans les troubles de la vision binoculaire, linsuffisance de convergence tant dailleurs un trouble frquent, rarement dpist. Par ailleurs, il arrive frquemment que les rsultats des patients rduqus en orthoptie plafonnent un certain stade, sans explication satisfaisante autre que conjecturale. Inversement, des patients traits en ostopathie subissent des rcidives de leurs cervicalgies si leur vision binoculaire est dfectueuse. Ayant constat plusieurs reprises que des patients suivant une rducation orthoptique et souffrant de cervicalgies rebelles, ralisaient des progrs significatifs dans leur rducation ds leur prise en charge ostopathique, nous avons t amens supposer que si, dans certaines cervicalgies chroniques, une cause extra-rachidienne telle quun trouble de la vision binoculaire pouvait tre dpiste, certaines insuffisances de convergence pourraient, par rciprocit, se trouver corrles avec un trouble de la

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mobilit du rachis cervical qui influencerait le tonus et lamplitude de la fonction oculomotrice. Cest cette question qui a motiv le prsent travail de recherche et nous nous proposons dy rpondre par le moyen dun protocole dtude portant sur une population de 80 patients gs de 15 40 ans prsentant une hypoconvergence oculaire non traite et un trouble fonctionnel du rachis cervical suprieur, dont nous expliquerons les caractristiques dans un chapitre particulier, mais dont llment commun est laltration rversible dau moins un paramtre de la physiologie articulaire du segment considr. Ainsi, nous mettons deux hypothses, que ce travail va chercher vrifier. La premire est quil existe une relation entre insuffisance de convergence et dysfonction du rachis cervical suprieur. La deuxime hypothse est que la correction de cette dysfonction entrane une amlioration du score de convergence. Le protocole consiste en une srie de mesures successives de la convergence oculaire laide dune barre de prismes des temps identiques chez chaque patient, intgrant soit une intervention ostopathique, soit un temps de repos. Nous nous attacherons ainsi valuer limpact dun dysfonctionnement ostopathique de cette unit fonctionnelle, volontairement cible, et de sa correction ostopathique, sur lhypoconvergence oculaire.

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II.
II.1.

TAT DE LA QUESTION
LE RACHIS CERVICAL SUPERIEUR ET LOCCIPITAL

II.1.1. ANATOMIE
Le rachis cervical suprieur est constitu par latlas, premire vertbre cervicale, et laxis, deuxime vertbre cervicale. Ces deux vertbres atypiques sont runies entre elles et avec loccipital pour former un systme articulaire complexe.

A. LA PREMIERE VERTEBRE CERVICALE OU ATLAS

Latlas est form par deux masses latrales runies par deux arcs osseux, lun antrieur, lautre postrieur, dlimitant le trou vertbral. Latlas a la forme dun anneau plus tendu transversalement que les autres vertbres cervicales.

1. LES MASSES LATERALES Les masses latrales sont aplaties de haut en bas et possdent six faces.

La face suprieure est occupe par la cavit glnode, surface articulaire concave au grand axe oblique postro-antrieur et latro-mdial, elliptique et deux fois plus longues que larges. La cavit glnode est oriente en haut et en direction mdiale et sarticule avec le condyle occipital.

La face infrieure prsente une surface articulaire ovalaire, grosse extrmit postro-latrale. Elle est plane ou lgrement concave transversalement, convexe davant en arrire et oriente en bas et mdialement. Elle sarticule avec la surface antro-suprieure de laxis.

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Des faces antrieure et postrieure naissent les arcs antrieur et postrieur. La face latrale comporte les racines de lapophyse transverse. La face mdiale prsente en avant un tubercule pour linsertion du ligament transverse.

2. LARC ANTERIEUR Convexe en avant, aplati davant en arrire, larc antrieur prsente sur la ligne mdiane : en avant, le tubercule antrieur de latlas auquel sattache le muscle long du cou ; en arrire, une facette articulaire concave, elliptique, grand axe transversal, articulaire avec lapophyse odontode de laxis.

3. LARC POSTERIEUR Concave en avant, larc postrieur runit les faces postrieures des masses latrales. Il est aplati davant en arrire et prsente en son milieu une saillie postrieure, le tubercule postrieur, qui donne insertion de chaque ct au muscle petit droit postrieur. En arrire des masses latrales, sur sa face suprieure, se trouve une gouttire transversale o cheminent le premier nerf cervical et lartre vertbrale.

4. LES APOPHYSES TRANSVERSES Trs saillantes latralement, elles naissent par deux racines de la face latrale des masses latrales. Ces deux racines dlimitent en se runissant le trou transversaire o passe lartre vertbrale et forment latralement un gros tubercule donnant insertion la plupart des muscles rotateurs et flchisseurs latraux de la tte et du cou.

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5. LE TROU VERTEBRAL Il est plus grand que celui de toutes les autres vertbres. Ses deux parties, lune antrieure, quadrilatre, et lautre postrieure, semi-elliptique, sont spares par le ligament transverse. Dans la partie antrieure se place lapophyse odontode de laxis. La partie postrieure contient le nvraxe, les mninges rachidiennes et les racines mdullaires du nerf spinal.

Atlas, vue suprieure (Platzer).

1. 1.Arc antrieur. 2. Arc postrieur. 3. Tubercule antrieur. 4. Tubercule postrieur. 5. Trou vertbral. 6. Masses latrales. 7. Cavit glnode. 9. Fossette articulairede lapophyse odontode. 10. Apophyse transverse. 11. Trou transversaire. 12. Gouttire de lArtre vertbrale.

Atlas, vue infrieure (Platzer).

8. Surface articulaire infrieure

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B. LA DEUXIEME VERTEBRE CERVICALE OU AXIS

1. LE CORPS DE LAXIS Lapophyse odontode Le corps est surmont dune volumineuse saillie verticale, lapophyse odontode, destine sarticuler avec larc antrieur de latlas. La forme de cette saillie est celle dun pivot cylindro-conique et comprend une base assez large qui nat du corps de laxis, une partie trangle, le col, puis un renflement, le corps, termin par un sommet arrondi, rugueux, donnant insertion aux ligaments occipito-odontodiens. Le corps de lapophyse odontode prsente deux facettes articulair es elliptiques grand axe vertical : lune antrieure, convexe, sarticule avec larc antrieur de latlas ; lautre postrieure, concave verticalement, convexe transversalement, rpond au ligament transverse.

2. LES APOPHYSES ARTICULAIRES Les surfaces articulaires suprieures sont situes de part et dautre de lapophyse odontode dont elles sont spares par un sillon. Elles sont ovalaires grand axe oblique antro-mdial, planes transversalement, lgrement convexes davant en arrire. Elles sont horizontales, mais lgrement inclines latralement. Les surfaces articulaires infrieures sont situes au-dessous de lextrmit antrieure des lames, donc en position postrieure aux surfaces articulaires suprieures. Elles ont la mme orientation que dans les autres vertbres cervicales, cest--dire en bas et en avant. Elles sont planes et articules avec les surfaces articulaires suprieures de la troisime cervicale.

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3. LES PEDICULES Les pdicules stendent des surfaces articulaires suprieures lextrmit antrieure des lames. Ils prsentent une chancrure infrieure, mais pas dchancrure suprieure.

4. APOPHYSES TRANSVERSES Elles naissent de deux racines : lune, postrieure, nat du pdicule, lautre, antrieure, simplante sur le corps. Elles sont obliques en bas, en arrire et latralement, situes latralement et au-dessous des apophyses articulaires suprieures et en avant des apophyses articulaires infrieures. Les deux racines de lapophyse transverse, la face latrale du corps vertbral et le pdicule dlimitent le trou transversaire livrant passage aux vaisseaux vertbraux.

5. LES LAMES Elles sont paisses et donnent insertion dans leurs deux tiers postrieurs au ligament atlodo axodien postrieur ; dans leurs tiers antrieur, elles prsentent une chancrure livrant passage au grand nerf occipital dArnold.

6. LAPOPHYSE EPINEUSE Lapophyse pineuse est volumineuse, prismatique. Son extrmit postrieure est bifurque. Sa face infrieure est creuse dune gouttire antro -postrieure. Ses faces supro-latrales, dprimes et rugueuses, donnent insertion aux muscles grands obliques et grands droits postrieurs.

7. LE TROU VERTEBRAL Il est triangulaire base antrieure et chancr dans sa partie moyenne ; il est plus petit que celui de latlas, mais plus grand que celui des vertbres cervicales sous-jacentes.

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Axis, vue suprieure (Platzer).

14. Apophyse odontode. 19. Apophyse pineuse. 20. Arc neural. 21. Corps vertbral. 22. Trou vertbral

Axis, vue latrale (Platzer).

14. Apophyse odontode. 15. Apex. 17. Facette articulaire postrieure. 18. Apophyse transverse. 19. Apophyse pineuse.

C. LOCCIPITAL
Loccipital occupe la partie mdiane, postrieure et infrieure du crne. Sa forme est celle dun segment de sphre dont les bords dessinent un losange, travers sa partie infrieure par un large orifice ovalaire de 35 millimtres davant en arrire et 30 millimtres dans le sens transversal : le trou occipital ou foramen magnum. Cet orifice fait communiquer la cavit crnienne avec le canal rachidien et livre passage au bulbe, aux artres vertbrales et, de chaque ct, au nerf spinal.

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Loccipital comprend quatre parties :

1. LE CORPS OU APOPHYSE BASILAIRE Lapophyse basilaire est quadrilatre et prsente sa face exocrnienne, sur la ligne mdiane lunion du tiers postrieur avec les deux tiers moyens, le tubercule pharyngien sur lequel sinsre laponvrose du pharynx. En avant, se trouve la fossette naviculaire, quelquefois creuse par la fossette pharyngienne. De chaque ct de la ligne mdiane, cheminent deux crtes courbes concavit antrieure : la crte musculaire part du tubercule pharyngien et donne insertion au muscle petit droit antrieur. La crte antrieure est inconstante et place un peu en avant de la crte musculaire. Le petit droit antrieur sinsre aussi entre les deux crtes, en avant desquelles se trouve une large dpression laquelle sattache le grand droit antrieur. La face endocrnienne forme une gouttire qui slargit en arrire, la gouttire basilaire, qui rpond au bulbe et la protubrance. Les bords latraux de lapophyse basilaire sont unis au rocher par du fibro-cartilage. Leur lvre suprieure forme la gouttire du sinus ptreux infrieur. Le bord antrieur forme la synchondrose sphno-basilaire avec le corps du sphnode. Le bord postrieur forme la limite antrieure du foramen magnum et se prolonge latralement par les masses latrales.

2. LES MASSES LATERALES Elles sont situes sur les cts du foramen magnum et sont plus hautes et plus troites en avant quen arrire. On trouve sur la face exocrnienne de chacune des masses latrales, en regard de la moiti antrieure du foramen magnum, une saillie articulaire, convexe, elliptique, grand axe oblique antro-mdial : le condyle de loccipital ; il est souvent rtrci en son milieu. Le condyle sarticule avec la cavit glnode de latlas.

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En avant et latralement au condyle se trouvent la fossette condylienne antrieure et le canal condylien antrieur ; en arrire, la fossette condylienne postrieure et le canal condylien postrieur (inconstant). Latralement au condyle stend une surface rugueuse pour linsertion du muscle droit latral. La face endocrnienne montre, en avant, le tubercule occipital et sa gouttire quempruntent les nerfs spinal, pneumogastrique et glosso-pharyngien qui se rendent au trou dchir postrieur. En arrire et au-dessous du tubercule, lorifice interne du canal condylien livre passage au nerf grand hypoglosse. En arrire et latralement au tubercule, contre lapophyse jugulaire, se trouve la portion te rminale de la gouttire du sinus latral. Le bord mdial limite latralement le trou occipital. Le bord latral est divis en deux parties par lapophyse jugulaire, articulaire avec la facette jugulaire du temporal et en arrire la partie rugueuse sunit la portion mastodienne du temporal ; en avant de lapophyse, le bord latral forme la limite mdiale du trou dchir postrieur. Lpine jugulaire, runie son homologue du rocher du temporal par un faisceau fibreux, divise en deux parties le trou dchir postrieur : la partie postrieure qui rpond lorigine de la veine jugulaire interne ; la partie antrieure, dont le segment postrieur livre passage aux nerfs spinal et pneumogastrique, et le segment antrieur dans lequel cheminent le nerf glossopharyngien et le sinus ptreux infrieur. Le trou dchir postrieur est aussi travers par lartre mninge postrieure et par un rameau mning de lartre occipitale.

3. LECAILLE DE LOCCIPITAL Elle est large, aplatie, en forme de losange. Sa face exocrnienne montre une saillie mdiane : la protubrance occipitale externe (Inion) do part la crte occipitale externe qui rejoint le bord postrieur du trou occipital. De chaque ct de cette crte, partent les deux lignes courbes occipitales suprieure et infrieure. La ligne courbe occipitale suprieure passe par la protubrance occipitale externe et rejoint la mastode de chaque

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ct. La ligne courbe occipitale infrieure part du milieu de la crte occipitale et sincurve jusqu lapophyse jugulaire. Elle prsente, le long de son trajet irrgulier, deux courbes successives, concaves en avant : la courbe la plus mdiale et la surface sous-jacente de lcaille quelle borde donnent insertion au muscle petit droit postrieur ; la partie latrale et la surface osseuse sous-jacente donnent insertion au muscle grand droit postrieur. Entre les deux lignes courbes occipitales sinsrent, la partie mdiale, le muscle grand complexus, et la partie latrale, le muscle petit oblique. La face endocrnienne de lcaille prsente une saillie : la protubrance occipitale interne situe au mme niveau que lexterne et qui rpond au confluent postrieur des sinus veineux du crne. Il en part deux gouttires horizontales de chaque ct pour les sinus latraux, une gouttire verticale ascendante pour le sinus longitudinal suprieur et une crte verticale descendante, la crte occipitale interne. Ces gouttires et crtes divisent la face endocrnienne de lcaille en quatre fosses occipitales : deux suprieures ou crbrales, deux infrieures ou crbelleuses. Les bords suprieurs de lcaille sarticulent avec les paritaux ; les bords infrieurs rpondent la portion mastodienne du temporal. Les angles latraux rpondent lextrmit postrieure de la suture temporo-paritale. Langle suprieur est compris entre les deux paritaux.

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Occipital, face exocrnienne de lcaille (Rouvire).

D. ARTICULATIONS

1. ARTICULATIONS DE LATLAS AVEC LAXIS Latlas et laxis sont runis par une articulation mdiane atlodo-odontodienne, deux articulations latrales atlodo-axodiennes et par des ligaments atlodo-axodiens.

a) Articulation atlodo-odontodienne Lapophyse odontode est entoure par un anneau osto-fibreux form en avant par larc antrieur de latlas et en arrire par une lame fibreuse, le ligament transverse. Surfaces articulaires Larc antrieur de latlas et la face antrieure de lapophyse odontode sopposent par deux surfaces articulaires elliptiques, recouvertes de cartilage.

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La surface articulaire de latlas est concave, celle de lapophyse odontode est convexe. La face postrieure de lapophyse odontode prsente une surface articulaire elliptique grand axe vertical, concave de haut en bas, convexe transversalement, recouverte de cartilage. Le ligament transverse est une lame fibreuse, aplatie davant en arrire, paisse et dense, tendue entre les tubercules des masses latrales de latlas, concave en avant. Sa face antrieure, revtue de cartilage, rpond la facette postrieure de lodontode. Un faisceau fibreux, n du bord suprieur du ligament sa partie moyenne, va se fixer en haut, sur la gouttire basilaire de loccipital, prs du trou occipital : le ligament occipito-transversaire. Un faisceau descendant, n du bord infrieur du ligament, aboutit la face postrieure du corps de laxis : le ligament transverso-axodien. La croix ainsi forme par le ligament transverse et ses prolongements, se nomme le ligament cruciforme. Moyens dunion Chaque articulation est entoure par une capsule lche, distincte, insre distance du cartilage. Synoviales Chacune de ces articulations possde une synoviale trs lche, comme la capsule. Ces deux articulations, atlodo-odontodienne et syndesmo-odontodienne, sont des trochodes.

b) Articulations atlodo-axodiennes Deux arthrodies unissent latralement latlas et laxis.

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Surfaces articulaires Ce sont les facettes articulaires infrieures des masses latrales de latlas et les facettes articulaires suprieures de laxis, recouvertes de cartilage plus pais au centre qu la priphrie, ce qui les rend convexe, surtout dans le sens antropostrieur. Moyens dunion La capsule articulaire trs lche, insre distance des surfaces articulaires, permet des mouvements trs amples. La capsule est renforce sa partie mdiale par un faisceau fibreux atlodo-axodien. Synoviale Trs lche, surtout en dehors, elle communique parfois avec celle de larticulation syndesmo-odontodienne.

c) Ligament atlodo-axodien Le ligament atlodo-axodien antrieur est une lame fibreuse verticale, paisse au milieu, mince dans ses parties latrales, tendu du bord infrieur de larc antrieur de latlas la face antrieure du corps de laxis. Il rejoint latralement les capsules articulaires atlodo-axodiennes. Le ligament atlodo-axodien postrieur est une membrane mince et lche, reliant le bord infrieur de larc postrieur de latlas au bord suprieur des lames et de la base de lapophyse pineuse de laxis. Il est travers sur les cts par le deuxime nerf cervical ou par ses deux branches terminales.

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2. ARTICULATIONS DE LOCCIPITAL AVEC LATLAS a) Les articulations occipito-atlodiennes Surfaces articulaires Les surfaces articulaires sont les deux condyles occipitaux, convexes, elliptiques, grand axe oblique postro-antrieur et latro-mdial. Leur plan articulaire est dirig vers le bas et latralement. Les deux cavits glnodes de latlas, concaves, elliptiques, rpondent aux condyles occipitaux. Leur plan articulaire, parallle au condyle, regarde en haut et vers le plan sagittal. Elles sont parfois rtrcies en leur milieu, ou mme divises en deux portions. Les surfaces articulaires sont recouvertes de cartilage. Ces articulations sont des condyliennes. Moyens dunion Une capsule lche, insre autour du cartilage sur le condyle et distance sur la cavit glnode, renforce latralement et postrieurement par le ligament occipitoatlodien latral. Synoviale Comme la capsule, elle est trs lche.

b) Les ligaments occipito-atlodiens Le ligament occipito-atlodien antrieur est form de deux lames fibreuses places lune devant lautre et qui runissent le bord antrieur du trou occipital avec le bord suprieur de larc antrieur de latlas. La lame profonde est mince et rejoint la capsule de larticulation occipito atlodienne.

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La lame superficielle, plus paisse, est renforce par un faisceau mdian antrieur, vertical, en avant duquel monte le ligament vertbral commun antrieur, et par un faisceau antro-latral tendu de loccipital lapophyse transverse de latlas. Le ligament occipito-atlodien postrieur Cest une lame fibreuse mince, tendue du bord postrieur du trou occipital larc postrieur de latlas, qui rejoint la capsule articulaire occipito-atlodienne avec laquelle elle forme un orifice qui laisse voir lartre vertbrale et le premier nerf cervical.

3. UNION DE LOCCIPITAL ET DE LAXIS a) Le ligament occipito-axodien Cest un ligament large et puissant qui part du corps de laxis, monte en arrire du ligament cruciforme et se divise en trois faisceaux : un mdian qui aboutit en avant du trou occipital, sur la gouttire basilaire, et deux latraux qui se fixent entre le bord du trou occipital et le canal condylien antrieur.

b) Les ligaments occipito-odontodiens Unissant loccipital lapophyse odontode, ils maintiennent celle-ci dans lanneau atlodien. Le ligament occipito-odontodien mdian runit le bord antrieur du foramen magnum au sommet de lapophyse odontode. Les ligaments occipito-odontodiens latraux, ou alaires, trs rsistants, unissent la face mdiale des condyles occipitaux aux parties latrales de lextrmit suprieure de lapophyse odontode. Les ligaments vertbraux communs antrieur et postrieur renforcent lunion de loccipital latlas et laxis. Ils relient lapophyse basilaire au sacrum et cheminent lun en avant des corps vertbraux, lautre en arrire.

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4. ARTICULATIONS DE LAXIS AVEC LA TROISIEME VERTEBRE CERVICALE Les surfaces articulaires infrieures de laxis sarticulent avec leurs homologues suprieures de la troisime cervicale situes au niveau de larc postrieur de la vertbre et orientes en haut et en arrire. La troisime vertbre cervicale est une cervicale type. Elle comporte un corps vertbral paralllpipde rectangle allong transversalement. Sa face suprieure comporte un plateau vertbral suprieur limit latralement par les apophyses unciformes dont la facette a une orientation suprieure et mdiale et sarticule avec des mplats situs de part et dautre du plateau infrieur de laxis. Le bord antrieur du plateau vertbral suprieur de la troisime cervicale comporte aussi un mplat orient en haut et en avant qui sarticule avec un bec prolongeant le bord antrieur de laxis. Enfin, ces deux vertbres sont runies par un disque intervertbral. Les articulations postrieures, et unco-vertbrales sont des arthrodies.

Articulations de la tte avec la colonne vertbrale. Ligaments cruciformes et occipito-odontodiens (Rouvire).

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Articulation de loccipital avec latlas et laxis, vue postrieure (Rouvire).

E. LES MUSCLES DU RACHIS CERVICAL SUPERIEUR

Nous nabordons dans ce rappel anatomique que les muscles directement impliqus dans les dysfonctions et traitements ostopathiques du rachis cervical suprieur, ainsi que les muscles jouant un rle dans loculocphalogyrie.

1. LES MUSCLES PROFONDS SOUS-OCCIPITAUX a) Le muscle petit droit postrieur Il est court, aplati, triangulaire. Il sinsre par un tendon sur le tubercule postrieur de latlas, de chaque ct de la ligne mdiane, monte en slargissant et se termine par de courtes fibres tendineuses sur le tiers interne de la ligne courbe occipitale infrieure et sur la partie sous-jacente de lcaille occipitale. Action : Il est extenseur de la tte.

b) Le muscle grand droit postrieur Il est court, triangulaire base suprieure, situ latralement au petit droit. Il sinsre sur la partie suprieure de la fossette latrale de lapophyse pineuse de laxis,

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monte obliquement vers la ligne courbe occipitale infrieure o il sinsre par de courtes fibres tendineuses, latralement au petit droit. Action : Il est extenseur et rotateur homolatral de la tte.

c) Le muscle grand oblique Il est allong, pais, situ au-dessous et latralement au grand droit. Il sinsre sur la fossette latrale de lapophyse pineuse de laxis et la lame correspondante, monte obliquement vers la face infrieure et le bord postrieur de lapophyse transverse de latlas. Action : Il est rotateur homolatral de la tte.

d) Le muscle petit oblique Il est court, aplati, triangulaire. Il sinsre par des fibres tendineuses sur le sommet de la face suprieure de lapophyse transverse de latlas, slargit vers le haut et sattache par des faisceaux tendineux et musculaires au tiers latral de la ligne courbe occipitale infrieure, latralement et au-dessus de linsertion du grand droit postrieur. Action : Il est extenseur, latro-flchisseur de son ct et imprime une rotation oppose la tte.

Triangle de Tillaux Le grand droit postrieur, le grand oblique et le petit oblique forment un triangle dont le fond est travers par lartre vertbrale qui passe au-dessus de larc postrieur de latlas et dans lequel pntre et se divise la branche postrieure du premier nerf cervical (1).

e) Le muscle transversaire pineux Il stend de laxis jusquau sacrum, mais est compos de plusieurs chefs obliques : court lamellaire, long lamellaire, court pineux et long pineux. Selon les auteurs, ils

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relient soit une apophyse transverse avec les lames des deux vertbres sus-jacentes, puis les apophyses pineuses des deux suivantes (Trolard), soit ils relient une lame et lpineuse dune vertbre avec les transverses des cinq vertbres sous-jacentes (Winckler) (2). Sa situation lui permet de jouer un rle dans les mouvements de laxis comme dans ses dysfonctionnements. Action : Extenseurs. Quand ils se contractent dun seul ct, ils sont latroflchisseurs et rotateurs.

f) Les muscles inter-pineux Ils sont petits, quadrilatres, tendus entre les apophyses pineuses de laxis la premire dorsale. Action : Extenseurs de la colonne vertbrale.

Innervation Les six muscles postrieurs du plan profond que nous venons de dcrire reoivent leur innervation de la branche postrieure du premier nerf cervical ou nerf sousoccipital. Le grand oblique, le transversaire pineux et linter-pineux cet tage reoivent aussi un rameau de la branche postrieure du deuxime nerf cervical (1-2).

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Muscles droits et obliques de la nuque (Rouvire).

1. Gd droit post. 2. Pt droit post. 3. Gd oblique. 4. Pt oblique. (Kapandji).

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2. LES MUSCLES PROFONDS LATERAUX a) Les muscles inter-transversaires Ils existent pour chaque espace inter-transversaire du cou. Lun antrieur, lautre postrieur, ils limitent un espace triangulaire travers par les branches antrieures des nerfs cervicaux, lartre vertbrale et le nerf vertbral.

b) Le muscle droit latral Il sinsre sur la branche antrieure de lapophyse transverse de latlas et sur lapophyse jugulaire de loccipital. Ces deux muscles sont latro-flchisseurs de la tte et du cou et sont innervs par la branche antrieure du premier nerf cervical.

3. LES MUSCLES PROFONDS ANTERIEURS Le muscle petit droit antrieur Il est court, aplati, triangulaire, situ en avant de larticulation atlodo-occipitale. Le petit droit antrieur sinsre de la racine antrieure de lapophyse transverse de latlas et sur la partie voisine de la masse latrale, monte en prenant une direction mdiale trs oblique et sinsre par des fibres aponvrotiques sur lapophyse basilaire de loccipital, sur le fibro-cartilage de la partie externe de la suture ptro-basilaire et sur le rocher. Action : Il est flchisseur et latro-flchisseur de la tte de son ct.

Il est innerv par la branche antrieure du premier nerf cervical.

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F. LES AUTRES MUSCLES

Les muscles trapze et sterno-cledo-mastodien sortent du cadre conceptuel et clinique de la prsente tude, mais jouent un rle proprioceptif et moteur dans loculocphalogyrie. Nous en rappellerons donc brivement quelques lments.

1. Le trapze est un muscle large, mince, triangulaire et occupe le plan superficiel de la rgion cervico-scapulaire postrieure. Il sinsre : 1) Au tiers mdial de la ligne courbe occipitale suprieure et de la protubrance occipitale externe. 2) Au bord postrieur du ligament cervical postrieur. 3) Au sommet des apophyses pineuses de la septime cervicale et des dix ou douze premires dorsales, avec les ligaments inter-pineux correspondants. Ses fibres rejoignent la clavicule, lacromion et lpine de lomoplate. Quand le point fixe est scapulaire, le trapze incline la tte du mme ct et la tourne du ct oppos.

2. Le sterno-cledo-mastodien est un muscle quadrilatre, pais, oblique de la rgion antro-latrale du cou. 1) Chef sternal : Il sinsre en bas sur le manubrium, en haut sur lapophyse mastode du temporal et sur la partie latrale de la ligne courbe occipitale suprieure. 2) Chef cledo-occipital : Il sinsre en bas sur le quart mdial de la clavicule et se fixe en haut sur la partie latrale de la ligne courbe occipitale suprieure. 3) Chef cledo-mastodien : Il va de la face suprieure de la clavicule au bord antrieur et la face latrale de la mastode.

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Action :

Il flchit la tte, lincline de son ct, la tourne du ct oppos. Si son point fixe est cphalique, il devient inspirateur.

Ces deux muscles sont innervs par le nerf spinal, onzime nerf crnien.

II.1.2. PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE ET BIOMECANIQUE

A. CINEMATIQUE DU RACHIS CERVICAL SUPERIEUR

Ltude de lanatomie montre que le segment cervical suprieur constitue un ensemble articulaire complexe permettant des mouvements dans les trois plans de lespace. La cinmatique nous renseigne sur les mouvements dun corps sans se proccuper des forces qui agissent sur lui ; elle permet lvaluation fonctionnelle du rachis.

1. AMPLITUDES DE MOBILITE Selon M. PANJABI et A. WHITE (3), larticulation atlodo-occipitale (C0-C1) permet environ 25 de flexion extension, larticulation atlodo-axodienne 20, et 8 10 entre C2 et C3. Linclinaison latrale est de 5 environ chaque niveau, 10 entre C2 et C3. 50 60 % de la rotation axiale du rachis cervical se produit entre C1 et C2 (3). A ce niveau, les lments constitutifs de ce complexe anatomique particulier autorisent une rotation bien suprieure celle permise par un disque intervertbral cervical. M. PANJABI a mesur la rotation unilatrale in vitro 39 (4), DVORAK 31 (5). La rotation axiale entre loccipital et latlas est limite 5 du fait de la prsence des ligaments et de la configuration anatomique. Entre laxis et la troisime cervicale, 10 15 de rotation sont autoriss par le premier segment comportant un disque et des articulations unco-vertbrales.

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En 1976 et 1978, A. WHITE et M. PANJABI indiquaient les valeurs suivantes :

FLEXION EXTENSION MIN MAX C0 C1 C1 C2 C2 C3 04 33 02 21 05 23 MOYENNE 13 10 08 INCLINAISON LATERALE MIN MAX 04 14 0 11 20 MOYENNE 08 0 10 ROTATION AXIALE MIN MAX 0 22 58 06 28 MOYENNE 0 47 09

Ces valeurs reprises par White et Panjabi provenaient principalement des travaux de LYSELL (1961); notons qu cette poque ils ne mentionnaient pas lexistence dune rotation au niveau occipito-atlodien (6). En 1980, P. MANSAT et J.P. AUTISSIER trouvent une amplitude de 20 de rotation axiale occipito-atlodienne en position neutre de flexion extension (7). Les mesures rcentes in vivo des rotations de la colonne cervicale par tomodensitomtrie permettent de complter ces donnes. Elles confirment l'existence d'un couple fonctionnel rotatoire C0-C1 mesur 1,4. Les travaux sur cadavre indiquent jusqu 7,2 pour PANJABI, 4,5 pour DVORAK, 1 pour PENNING (4-5). Dans la littrature et les travaux danatomie classiques, KAPANJI indique une amplitude de flexion extension de 20 30 pour le rachis cervical suprieur, dont 15 seffectuent au niveau occipito-atlodien ; 8 dinclinaison latrale uniquement observe dans larticulation occipito-atlodienne. Quant la rotation, KAPANJI attribue 12 larticulation occipito-atlodienne et 12 larticulation atlodo-axodienne (8). Pour H. ROUVIERE, les mouvements de flexion extension ont pour sige les articulations occipito-atlodiennes seules et se font autour dun axe transversal passant par le centre de courbure des deux condyles. Il observe 50 damplitude totale : 20 pour la flexion et 30 pour lextension (2). Les mouvements dinclinaison latrale se passent dans les mmes articulations occipitoatlodiennes autour dun axe mdian antro-postrieur passant par le centre de courbure transversale des deux condyles, se comportant comme les segments dune mme sphre

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pleine glissant dans des segments de sphre creuse, les cavits glnodes. ROUVIERE mesure linclinaison latrale dun seul ct 20 (2). Dans les articulations atlodo-axodiennes, ROUVIERE dcrit toutefois de faibles mouvements de flexion extension et dinclinaison latrale, sans donner de mesure damplitude (2). Pour la rotation axiale, ROUVIERE la situe uniquement au niveau de larticulation atlodo-axodienne et la mesure 30 de chaque ct (2). Enfin, PENNING et WILMINK font tat de 40 de rotation de chaque ct en C1-C2 (9).

2. MOUVEMENTS ASSOCIES Si le mouvement de flexion extension peut tre considr comme un mouvement pur, il nen est pas de mme pour la rotation et linclinaison latrale. R.W. LOVETT avait observ, ds 1903, la combinaison de ces deux mouvements (10). Dans une exprience in vivo, MIMURA dcrit les dplacements associs la rotation axiale. Au niveau du rachis cervical, il met en vidence une inclinaison latrale oppose la direction dune rotation axiale provoque (11). Les mouvements combins varient selon la position initiale du rachis. Dans une exprience in vitro, M. PANJABI dtermine les dplacements combins, diffrents degrs de flexion et dextension du rachis cervical suprieur (12). Lors dune rotation axiale, linclinaison latrale associe se fait du ct oppos la rotation et ce dplacement persiste quelle que soit la position. Cette exprience confirme les observations de MIMURA. Les dplacements sagittaux, en revanche, varient selon la position. Lors dune rotation axiale, le dplacement sagittal associ se fait vers lextension en extension complte et vers la flexion en flexion complte (12).

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En inclinaison latrale, avec rotation axiale associe, ces deux composantes diminuent lors du passage de lextension la flexion. En C1-C2, les rotations axiales associes sont suprieures au mouvement principal, mais se font du mme ct.

3. AXE INSTANTANE DE ROTATION Pour KAPANJI, le centre du mouvement de flexion extension et de rotation axiale entre latlas et laxis se trouve peu prs au centre de lapophyse odontode de laxis (8), mais dans les rcents travaux de A. WHITE et M. PANJABI, le centre de rotation de ces mouvements est situ au milieu de la face infrieure de latlas (3). Laxe instantan de rotation axiale se trouve trs prs de la moelle, ce qui autorise des mouvements de grande amplitude sans contrainte sur le nvraxe. Laxe instantan de rotation lors de linclinaison latrale se trouve gnralement situ au niveau de la vertbre sus-jacente (3). Notons que la localisation de cet axe varie au cours du mouvement, et ne se situe pas toujours au niveau intervertbral comme lindiquait lancienne conception avant les travaux de LYSELL. Au niveau de C2 et C3, le centre de mouvement de flexion se trouve dans le corps vertbral de C4, et le centre du mouvement dinclinaison est situ mi -distance des facettes articulaires postrieures. Pour la rotation axiale, le centre de mouvement se situe au milieu du bord postrieur de C3 (3).

B. CINESIOLOGIE

1. LA FLEXION EXTENSION Lors du mouvement de flexion extension, la facette infrieure des masses latrales de latlas roule et glisse en mme temps sur la surface suprieure de laxis, comme les condyles fmoraux dans les cavits glnodes du tibia (8).

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La prsence du ligament transverse en arrire de lodontode limite, certes, le billement postrieur dans la flexion, mais permet une certaine souplesse dans le fonctionnement de cette articulation. Au niveau occipito-atlodien, les mouvements de flexion extension se font par glissement des condyles occipitaux sur les masses latrales de latlas ; ils reculent dans la flexion, ils avancent lors de lextension. La flexion est limite par la mise en tension des capsules et des ligaments postrieurs, lextension par le contact de lcaille occipitale avec larc postrieur de latlas, qui contacte laxis. Au niveau de C2-C3, la situation basse du centre de flexion-extension provoque une translation antrieure ou antlisthsis de 2,5 3,5 mm lors de lhyperflexion (8).

2. LINCLINAISON LATERALE Entre loccipital et latlas, se produit un glissement des condyles de loccipital vers le ct oppos linclinaison. Ce mouvement est limit par la tension des ligaments occipito-atlodiens, occipito-axodiens et occipito-odontodiens latraux du ct oppos (2). Peu dauteurs font tat du comportement de latlas sur laxis lors de linclinaison latrale ; pourtant larticulation atlo-axodienne permet un jeu en translation des masses latrales de latlas sur les facettes articulaires suprieures de laxis mesur jusqu 5 (3). Entre C2 et C3, comme pour les vertbres cervicales sous-jacentes, la disposition frontale des facettes articulaires postrieures impose tout mouvement dinclinaison latrale un mouvement simultan de rotation du mme cot. Lorsquune vertbre sincline dun cot, la facette infrieure du mme ct sabaisse et recule, tandis que la facette du ct oppos slve et avance.

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3. LA ROTATION AXIALE Lors du mouvement de rotation axiale, latlas tourne sur laxis selon un axe vertical passant par le centre de lapophyse odontode pour KAPANJI (8) ; par un point situ lgrement en arrire pour WHITE et PANJABI (3). Les masses latrales de latlas glissent en sens inverse sur les surfaces articulaires suprieures de laxis. Mais les surfaces opposes dans les articulations atlodo-axodiennes sont convexes et le trajet dcrit par les masses latrales nest pas rectiligne sur le plan horizontal, mais curviligne. Lors de la rotation, lune des masses latrales se porte en avant en suivant la convexit de la surface axodienne, et donc sabaisse. Lautre masse latrale recule et sabaisse galement. Le mouvement rsultant est donc un mouvement hlicodal, en pas de vis. Au niveau occipito-atlodien, la rotation vers la gauche se traduit par un glissement vers lavant du condyle occipital droit sur la masse latrale droite de latlas. En mme temps, le ligament occipito-odontodien latral senroule autour de lapophyse odontode et se tend ; ce rappel va tracter vers la gauche le condyle droit de loccipital.(8). La rotation saccompagne donc dune translation du mme ct et dune inclinaison de loccipital du ct oppos. Au niveau de C2-C3, la rotation axiale saccompagne dune inclinaison du mme ct.

C. ACTION DES MUSCLES SOUS-OCCIPITAUX

Le rle que jouent les muscles sous-occipitaux est fondamental dans lajustement de la posture fine, tant au point de vue proprioceptif que mcanique. Leur action permet la stabilisation du regard dans le plan horizontal vestibulaire, qui dtermine la position physiologique normale de la tte dans lespace par rapport la verticalit. Ce plan physiologique est celui dans lequel le regard peut explorer le sol quand il marche, la recherche de la nourriture (2). Cette action est soutenue par laction

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conjointe des muscles de la nuque. Dans cette position dquilibre, la verticale du centre de gravit de la tte passe au devant des condyles (ROUD). Mais leur action essentielle est dajuster de faon prcise les composantes compensatoires pour neutraliser les mouvements qui ne sont pas dsirs et faire apparatre ltat pur la composante dsire (8).

1. COMPENSATIONS Dans la rotation pure de la tte, le rachis cervical infrieur et moyen ralise une inclinaison latrale du ct de la rotation et une flexion, tandis que le rachis cervical suprieur compense par une contre-inclinaison et une extension (8). La rotation du rachis cervical suprieur est assure par le grand oblique, le grand droit du mme ct, et le petit oblique du ct oppos. Ces muscles tant extenseurs, ils ralisent simultanment une extension. Le droit latral, le petit oblique et le petit droit antrieur du ct oppos la rotation, impriment une contre-inclinaison. Leur composante de flexion est compense par lextension des prcdents. Dans linclinaison pure de la tte, la contre-rotation du rachis sous-occipital est ralise par les muscles grand oblique, grand et petit droit postrieurs du ct oppos linclinaison, et linclinaison complmentaire (du mme ct) par les muscles grand et petit droit postrieurs et par le petit oblique (8).

2. ACTION SPECIFIQUE Les deux muscles grands obliques assurent un maintien dynamique de larticulation atlodo-odontodienne. En effet, leur contraction simultane exerce une traction postrieure sur les apophyses transverses de latlas et il en rsulte un recul et une extension de latlas sur laxis ; ce qui soulage la contrainte applique par lodontode sur le ligament transverse.

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La contraction unilatrale des quatre muscles sous-occipitaux entrane linclinaison de la tte de leur ct. Le petit oblique, dont la contraction entrane lallongement de son homologue oppos, est le plus efficace dans cette action de par sa situation et son insertion sur lapophyse transverse de latlas, stabilise par le grand oblique. La contraction simultane de tous les muscles postrieurs sous-occipitaux entrane lextension de la tte sur le rachis cervical suprieur. Le petit droit postrieur et le petit oblique agissent sur larticulation occipito-atlodienne. Le grand droit postrieur et le grand oblique sur larticulation atlodo-axodienne. Enfin, au niveau occipito-atlodien, le petit oblique est rotateur controlatral de la tte, et au niveau atlodo-axodien, le grand oblique est rotateur de son ct, en synergie avec le grand droit postrieur qui entrane lensemble occipital-atlas en rotation sur laxis.

Action du grand oblique (Kapandji).

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Action des muscles sous-occipitaux (Kapandji).

II.1.3. CONTROLE DU MOUVEMENT ET REFLEXES PROPRIOCEPTIFS

Au niveau des muscles du cou, il existe de nombreux rcepteurs, en particulier des fuseaux neuromusculaires et des organes tendineux de GOLGI. Au niveau des articulations, les mcanorcepteurs des capsules et des ligaments fournissent les informations relatives leur tat de tension ou dtirement.

A. LES FUSEAUX NEUROMUSCULAIRES

Situs en parallle par rapport aux fibres musculaires extrafusales, les fuseaux sont composs de plusieurs fibres musculaires (4 15), trs minces, appeles intrafusales , enveloppes dans du tissu conjonctif et attaches cette enveloppe, de 3 mm environ, chaque extrmit.

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Les fibres musculaires intrafusales sont innerves par les motoneurones gamma effrents provenant de la corne antrieure de la moelle. Les fibres gamma sont petites et minces, contrairement aux neurones moteurs alpha qui innervent les fibres musculaires extrafusales. Elles reprsentent 1/3 de linnervation effrente. Il existe deux types de terminaisons sensitives : les terminaisons annulospirales, enroules en spirale autour de la rgion centrale ou quatoriale du fuseau, et les terminaisons situes au niveau des ples, de part et dautre de la portion quatoriale. Ces deux types de terminaisons correspondent deux types de rcepteurs : sac et chane. Les rcepteurs ou fuseaux sac, situs dans la rgion polaire, sont surtout sensibles la vitesse de ltirement : ce sont des rcepteurs dynamiques. Leurs informations sont transmises la corne postrieure de la moelle par des fibres mylinises de gros calibre conduction rapide (fibres Ia). Les rcepteurs chane, plus petits mais trois fois plus nombreux, sont situs au niveau des ples et entrent en activit particulirement lorsque lintensit de la contraction varie alors que ltirement demeure constant : ce sont des rcepteurs statiques. Leurs informations sont transmises par des fibres de petit calibre, lentes (fibres de type II).

B. LES VOIES AFFERENTES

Les fibres de type Ia et les fibres de type II se rendent vers la corne postrieure de la moelle, contribuant former la racine rachidienne postrieure. ce niveau, elles ont une double destine allant sarticuler, dune part avec un deuxime neurone au niveau de la colonne de Clarke qui constitue le dpart de la voie spinocrbelleuse, et dautre part avec les motoneurones alpha correspondant aux muscles do sont issues les informations fusoriales. Le groupe Ia sarticule avec ces motoneurones de faon monosynaptique ; le groupe II forme un circuit polysynaptique.

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C. LES VOIES EFFERENTES

Elles sont constitues par les fibres des motoneurones alpha qui assurent linnervation des fibres musculaires extrafusales.

D. LES RECEPTEURS TENDINEUX OU ORGANES DE GOLGI

Ils se situent la limite muscle tendon et peroivent la tension du tendon et du muscle. Les rcepteurs sont encapsuls et placs en srie sur les fibres musculaires. Les organes tendineux de Golgi sont lis plusieurs fibres, les terminaisons en palissade ne sont lies qu une seule (17).

E. LES RECEPTEURS CAPSULAIRES

Les terminaisons nerveuses situes au niveau des capsules et des ligaments informent la moelle et les centres suprieurs du mouvement, de la position, de la tension de larticulation. Les corpuscules ou terminaisons de Ruffini sont sensibles la direction et la vitesse du mouvement, ainsi qu la position de larticulation. Les informations provenant des propriocepteurs se rendent aux centres nerveux suprieurs (supra-spinaux) que nous ne dvelopperons pas dans ce chapitre. Mais en rponse ces informations, des ractions inconscientes (rflexes) sont observes au niveau de la moelle pinire.

Fuseau neuromusculaire et rcepteurs tendineux (Silbernagl, Despopoulos).

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F. LE REFLEXE MYOTATIQUE
Au dbut du XXme sicle, SHERRINGTON avait constat exprimentalement que des cuisses de grenouilles dcrbres rpondaient une stimulation musculaire par une contraction, suivie dun relchement. Il avait mis en vidence le stretch reflex . Lors de ltirement dun muscle, les fuseaux neuromusculaires sont tirs. Leur tirement provoque la stimulation des fibres Ia, de conduction rapide, et des fibres du groupe II. La vole affrente gagne la corne postrieure de la moelle pinire et rejoint la corne antrieure o elle excite directement les motoneurones alpha du mme muscle, entranant une contraction. Comme il ny a quune seule synapse, la dure de ce rflexe monosynaptique est trs courte (environ 20 ms). La stimulation et la rponse concernent le mme organe, il sagit dune raction rflexe proprioceptive o ltirement dun muscle provoque sa contraction.

G. INHIBITION
Lors de la contraction dun muscle, le muscle antagoniste doit tre relch ; il faut donc une inhibition des motoneurones alpha du muscle antagoniste qui est assure par les interneurones inhibiteurs. Pour mettre fin la contraction rflexe, quatre mcanismes interviennent :

Le relchement du fuseau neuromusculaire qui entrane une diminution de lexcitation dans les fibres Ia.

Lors de tensions leves, les fibres Ib des rcepteurs tendineux inhibent le motoneurone alpha : cest le rflexe myotatique inverse.

Les mmes fibres Ib stimulent les motoneurones alpha du muscle antagoniste. Les collatrales des motoneurones sinhibent mutuellement par un interneurone inhibiteur : la cellule ou neurone de Renshaw.

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H. LE SYSTEME GAMMA (CONTROLE DE LACTIVITE FUSALE)

Nous avons vu que la fibre musculaire intrafusale est innerve par les neurones gamma situs au voisinage des neurones alpha dans la corne antrieure de la moelle. Lorsque les motoneurones gamma sont activs, les fibres fusales se contractent, raccourcissant le fuseau et tirant la partie rceptrice pour provoquer lapparition ou laccroissement de lmission centripte et laugmentation du tonus musculaire par activation indirecte du moto- neurone alpha. Inversement, le relchement de la fibre fusale innerve par les motoneurones gamma, diminue lexcitabilit du fuseau. Ce systme, appel la boucle gamma, permet de contrler la contraction des fibres intrafusales et dajuster la rponse contractile alpha tout en tenant compte de la longueur du muscle dans les variations de position articulaire, lors des mouvements. Le rflexe myotatique et la boucle de rgulation gamma sont le support de lactivit permanente des units motrices qui sous-tend le tonus musculaire (rf : 13-14-15-16-1718-19).

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Rflexe proprioceptif Rflexe myotatique, (Silbernagl, Despopoulos).

II.1.4. PHYSIOPATHOLOGIE DU DYSFONCTIONNEMENT ARTICULAIRE SEGMENTAIRE

Dans notre introduction, nous avons voqu le dysfonctionnement (ou la dysfonction) segmentaire du rachis cervical suprieur, et nous avons propos de le dfinir par ses caractristiques biomcaniques objectives, cest--dire par laltration quantitative rversible dau moins un des paramtres de la physiologie articulaire du segment considr. Par exemple, la rotation axiale droite de latlas sur laxis peut tre value cliniquement, laide de tests appropris, puis normalise en cas de dysfonction par une intervention mcanique galement approprie.

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Bien entendu, la dysfonction segmentaire cervicale, prsente dautres caractristiques, notamment subjectives comme la douleur, ou la gne fonctionnelle que nous ne traiterons pas dans ce chapitre. Cette altration rversible de la fonction articulaire peut se prenniser et entraner des modifications tissulaires de nature compromettre les proprits physiologiques de la structure. Ainsi, la perte des qualits visco-lastiques et dynamiques dun segment rachidien peut entraner la souffrance de ses structures et la pathologie dgnrative discale ou articulaire postrieure. Le neurophysiologiste ostopathe IRVIN KORR a propos en 1975 un modle explicatif fond sur la physiologie neuromusculaire qui explicite la physiopathologie du dysfonctionnement segmentaire somatique (19). Pour I. M. KORR, dans le segment en dysfonction, lactivit gamma est devenue trop leve dans les fuseaux dun ou plusieurs muscles (), ce qui garde les fibres intrafusales en tat de raccourcissement chronique . Ce phnomne, selon I. M. KORR, se produit la suite dune brve et forte contraction ordonne par le S.N.C. et lorsque les insertions musculaires (par exemple sur deux vertbres) ont t brusquement rapproches par des forces ou des facteurs qui nont pas t ordonns centralement (19). Ce relchement brusque et ce raccourcissement musculaire sont dus un traumatisme exogne, ou linadquation de lintensit de la contraction musculaire avec laction ralise. Les fuseaux neuromusculaires tant sensibles ltirement, ils ne sont plus stimuls ; la demande de contraction par les motoneurones alpha devient plus forte pour faire correspondre le tonus avec la longueur du muscle, lactivit gamma augmente elle aussi, afin de stimuler la rponse des fuseaux. Le muscle ainsi raccourci a intgr ce nouvel tat produit par lh yperactivit du fuseau et devient rsistant par rflexe ltirement, lors du retour de larticulation sa

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position neutre ou, a fortiori, oppose. En outre, plus ltirement est important et plus la rsistance augmente. Les surfaces articulaires se trouvent alors comprimes et le film synovial ne peut plus assurer la lubrification indispensable leur mouvement. Les modifications histologiques rsultant de ces nouvelles conditions dpendent de nombreux facteurs tels que la dure, lge et les variations interindividuelles, lactivit, etc Laugmentation des forces de friction intra-articulaires et la restriction de lamplitude du mouvement, quel quen soit le paramtre, entranent long terme laltration des surfaces articulaires, la perte des proprits musculaires, capsulo-ligamentaires, pouvant aboutir la fibrose et la rtraction. Donc la rsistance au mouvement, selon I.M. KORR, nest pas fonde sur un phnomne dinextensibilit () des tissus conjonctifs, par exemple les ligaments , du moins dans les premiers temps, mais sur des changements dans le degr dactivation et de dsactivation du mcanisme contractile, autrement dit le degr de contraction du muscle (19).

II.1.5. DYSFONCTIONS ARTICULAIRES DU RACHIS CERVICAL

SUPERIEUR
La pathologie fonctionnelle dcoule des lois de la physiologie, dont elle empche le bon droulement. Les dysfonctions du rachis cervical suprieur se manifestent cliniquement par la restriction de lamplitude de mobilit que permet la structure. On dcrit habituellement en ostopathie les dysfonctions selon leur amplitude facilite, indiquant que le segment fonctionne prfrentiellement dans un secteur au dtriment des autres secteurs (20-21-22).

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A. DYSFONCTIONS DE LOCCIPITAL PAR RAPPORT A LATLAS

Rappelons qu cet tage, la physiologie impose une inclinaison oppose la rotation (premire loi de Fryette) (20).

1. DYSFONCTION POSTERIEURE BILATERALE La flexion de loccipital sur latlas est facilite et lextension est empche par la contraction symtrique des muscles flchisseurs antrieurs profonds. La restriction de mobilit limite le retour la position neutre et le glissement antrieur des deux condyles occipitaux sur les glnes de latlas.

2. DYSFONCTION POSTERIEURE UNILATERALE Le glissement postrieur dun condyle occipital est favoris et sa course antrieure est limite par la contraction des muscles antro-latraux profonds du mme ct. Cette dysfonction unilatrale simule une rotation du mme ct, elle saccompagne donc dune inclinaison controlatrale.

3. DYSFONCTION ANTERIEURE BILATERALE Lextension de loccipital sur latlas est facilite, et la flexion est empche par la contraction symtrique des muscles extenseurs profonds sous-occipitaux. La restriction de mobilit limite le retour la position neutre et le glissement postrieur des deux condyles occipitaux sur les glnes de latlas.

4. DYSFONCTION ANTERIEURE UNILATERALE Le glissement antrieur dun condyle occipital sur la glne de latlas est favoris et sa course postrieure est limite par la contraction des muscles postrieurs et latraux du mme ct.

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Cette dysfonction unilatrale simule une rotation du ct oppos, elle saccompagne donc dune inclinaison du mme ct.

5. LA DOUBLE DYSFONCTION Elle rsulte de la combinaison dune dysfonction antrieure dun ct, et postrieure du ct oppos. Elle est aussi appele pseudo rotation car elle se compose dune composante de rotation du ct du condyle en dysfonctionnement postrieur et dune inclinaison du ct de la dysfonction antrieure, simulant ainsi la rotation de locciput sur latlas.

6. DYSFONCTION EN TRANSLATION Il ne sagit pas dune limitation damplitude physiologique, mais dune perte du jeu articulaire en translation transversale pure des surfaces articulaires de loccipital sur latlas. Cette dysfonction a pour origine un traumatisme direct et perturbe le droulement de tous les mouvements physiologiques.

7. DYSFONCTION EN COMPRESSION Il sagit l encore dune dysfonction cause par un traumatisme, dont la force verticale a eu pour effet de comprimer les surfaces articulaires et de provoquer une contraction globale des muscles profonds du rachis cervical suprieur. Tous les mouvements physiologiques sont perturbs. Pour nommer de manire abrge les dysfonctions associant linclinaison latrale et la rotation, opposes ou non (1re et 2me lois de Fryette), le langage ostopathique utilise linitiale des principaux paramtres qui caractrisent le schma dysfonctionnel :

F .......... pour Flexion ; E .......... pour Extension ;

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R ......... pour Rotation ; S .......... pour inclinaison latrale (en anglais : Side bending).

Par exemple, une dysfonction occipitale antrieure unilatrale est dite : E.R.S. Le glissement antrieur du condyle suggre lextension, et la rotation et linclinaison sont prsentes (et opposes). Une dysfonction occipitale postrieure est : F.R.S. car elle suggre la flexion.

B. DYSFONCTIONS DE LATLAS PAR RAPPORT A LAXIS

La composante majeure du mouvement de C1 sur C2 tant la rotation, les principaux dysfonctionnements en seront la limitation. Les variantes seront les limitations des mouvements associes la rotation : la translation latrale et le degr de flexion extension. Lorsque latlas effectue une rotation axiale sur laxis, une lgre translation latrale oppose se produit, associe un abaissement d la lgre obliquit des surfaces articulaires. Ce mouvement reproduit un systme de type F.R.S., ou E.R.S., en 1re loi de Fryette (la rotation et linclinaison sont opposes). C.H. DOWNING dcrit, en plus des dysfonctions en rotation, des dysfonctions en translation latrale et en flexion pure ou extension pure (21).

C. DYSFONCTIONS
CERVICALE

DE LAXIS PAR RAPPORT A LA TROISIEME VERTEBRE

Larticulation de laxis par rapport la troisime vertbre cervicale, malgr la prsence dun disque, est trs mobile. La rotation reprsente le paramtre majeur. Linclinaison se produit du mme ct que la rotation (2me loi de Fryette). Ainsi, les dysfonctions rencontres seront du type F.R.S., ou E.R.S., et se manifesteront par une mobilit favorise en rotation et inclinaison latrale du mme ct, associes au paramtre de flexion ou extension.

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II.1.6. MODE DACTION DU TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE

I.M. KORR, estimant que la contraction intrafusale et lhyperactivit gamma sont lorigine des mcanismes qui maintiennent un segment articulaire en d ysfonction et limitent sa mobilit, propose comme corollaire son hypothse : que la rduction de la dcharge gamma peut tre un lment clef dans la restauration de la mobilit et, par consquent, dans lefficacit de la thrapie manipulative (19). I.M. KORR en dduit lexplication de lefficacit des diffrentes techniques ostopathiques.

A. LES TECHNIQUES FONCTIONNELLES

Elles ont pour principe de placer larticulation en cause dans le secteur de mouvement facilit, ce qui rapproche les insertions des muscles afin de les dtendre. Ainsi La disparit intrafusale / extrafusale diminue (), la longueur relative du muscle commence correspondre troitement celle des fibres intrafusales (19). Ces manuvres douces et lentes permettent au S.N.C. de diminuer la dcharge gamma et de rgulariser le tonus musculaire de base.

B. LES TECHNIQUES VISANT A ETIRER LE MUSCLE

Les techniques dtirement, de tissus mous, dinhibition par pression perpendiculaire aux fibres musculaires, tendent favoriser le retour des fuseaux, et du muscle, leur activit et leur tension normales. Ltirement des fibres intrafusales produit un barrage dinflux affrents qui conduit le S.N.C. diminuer lactivit gamma par rflexe protecteur. De plus, ltirement du muscle est transmis aux tendons. Les rcepteurs tendineux de Golgi exercent une action inhibitrice tant au niveau des neurones alpha que gamma [Cf. II.1.3-G Inhibition ]. Les techniques dites articulatoires , les techniques rythmiques et les techniques de pompage utilisent galement cette action rflexe en plus de leur action mcanique sur les surfaces articulaires et les lments capsulo-ligamentaires.

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C. LES TECHNIQUES DENERGIE MUSCULAIRE

Elles mettent en jeu ltirement passif et la contraction active isomtrique. Larticulation est positionne de manire crer une lgre mise en tension des muscles responsables de la dysfonction ( barrire motrice ), dans le strict respect des paramtres de la physiologie articulaire et des directions musculaires. Le patient doit alors exercer une contraction isomtrique de quelques secondes, suivi dun relchement de mme dure, la manuvre tant rpte plusieurs fois en intgrant le gain damplitude chaque squence. Le mme principe dtirement des fibres intrafusales et de stimulation des organes tendineux de Golgi provoque une normalisation de lactivit du fuseau et une mise en adquation du rapport intrafusal / extrafusal [Cf. II.1.3-G Inhibition ]. Les mmes mcanismes inhibiteurs peuvent tre mis en action par lintermdiaire de la contraction isomtrique du muscle antagoniste. On utilise alors linnervation rciproque, ou rflexe dinhibition rciproque (Sherrington), qui impose le relchement de lantagoniste lors de la contraction dun muscle. Le praticien place alors larticulation dans une position propice au relchement du muscle contract et demande au patient dexercer une contraction de lantagoniste, laquelle le praticien rsiste. Ce procd vise quilibrer le tonus agoniste / antagoniste par la dcontraction rflexe du muscle rduisant la fonction articulaire.

D. LES TECHNIQUES H.V.T.[*] OU TECHNIQUES DE THRUST

Ces techniques se dfinissent par lapplication dune force damplitude de mouvement trs basse et de haute vlocit. Larticulation est place selon les paramtres de mouvement les plus limits [Cf. II.1.5 Dysfonctions articulaires du rachis cervical suprieur ], donc loppos du mouvement facilit par la dysfonction, la frontire de la rsistance au mouvement, mais sans mise en tension importante des muscles qui sopposeraient alors toute
[*]

High Velocity Techniques.

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action. Cest alors que le praticien exerce une impulsion trs rapide dans une des directions limites, la composante de dplacement du point dapplication de la force tant trs faible. La grande rapidit de ltirement provoque la saturation des dcharges alpha et gamma, prenant de vitesse le rflexe myotatique et rompant ainsi la boucle gamma, responsable de lhyperactivit contractile du muscle. Cet effet de sidration, doubl des mcanismes dinhibition dcrits plus haut comme la stimulation des organes de Golgi transmise par les fibres Ib, qui inhibent le motoneurone alpha, normalisent la rgulation contractile du muscle et permettent son relchement (19). Ces techniques permettent en outre la dcompression des surfaces articulaires, ce qui libre leur jeu physiologique et leur glissement en supprimant le vide articulaire ; cette dcoaptation saccompagne souvent dun bruit caractristique de dclic ou de lger craquement d lclatement des bulles de gaz se prcipitant dans la dpression intra articulaire au moment de sa dcompression (23). Ces techniques sont toujours ralises lintrieur des limites physiologiques de larticulation. Elles ncessitent une grande comptence gestuelle du praticien, ainsi quune parfaite connaissance de lanatomie, de la physiologie, de la pathologie mdicale, et de leurs indications et contre-indications. Nous ne pouvons bien entendu dtailler ici toutes les tapes de linspection, lanamnse, lexamen clinique, les donnes para-cliniques qui conduisent le praticien poser lindication ou la contre-indication dun traitement. Lobjet de ce chapitre nest pas non plus de dcrire de manire didactique toutes les tapes ncessaires lapprentissage ou la mise en uvre des techniques dont nous venons dexpliquer les grands principes. Ces donnes pourront se trouver dans les ouvrages pdagogiques cits dans la bibliographie (19-20-21-22).

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II.2.

LA MOTRICITE OCULAIRE

II.2.1. ANATOMIE DES MUSCLES OCULOMOTEURS

A. LES MUSCLES DROITS

Au nombre de quatre, ils prennent origine au niveau de lanneau de Zinn, ainsi que le grand oblique. Le tendon ou anneau de Zinn, formation fibreuse solide, sinsre lapex orbitaire. Il se dirige en avant en slargissant et se divise en quatre bandelettes en avant de la portion renfle de la fente sphnodale et juste en dessous du canal optique en formant un anneau. Dans cet anneau passent le nerf nasal (branche du V1), les branches suprieures et infrieures du nerf oculomoteur commun (III), le nerf oculomoteur externe (VI), la branche sympathique du ganglion ophtalmique, parfois la veine ophtalmique moyenne. Le nerf optique et lartre ophtalmique traversent un orifice arrondi en regard du canal optique. De leur origine postrieure, les quatre muscles droits se portent en avant, divergent en ventail et gagnent la partie antrieure du globe oculaire ; ils mesurent en moyenne 40 mm.

1. LE DROIT SUPERIEUR Proche du droit interne, du droit externe et du releveur de la paupire suprieure, il se dirige en avant et va mouler le globe oculaire en haut en passant au-dessus du tendon rflchi du grand oblique pour sinsrer 7,8 mm environ du limbe par un tendon denviron 4,3 mm. Le corps musculaire mesure environ 4,2 mm. La direction de ce muscle fait un angle de 23 avec laxe optique en position primaire. Le muscle est spar du pdicule optique par la graisse contenue dans le cne musculaire contenant le

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nerf optique et lartre ophtalmique. La veine ophtalmique principale croise la face infrieure du droit suprieur.

2. LE DROIT INFERIEUR Partant de la zone infro-latrale de lanneau de Zinn comme le droit externe, il se dirige vers le plancher de lorbite en dveloppant des attaches avec le muscle de Mller qui stend du fond de lorbite jusquau milieu du plancher orbitaire. Le droit infrieur dveloppe aussi des attaches avec le droit externe et le droit interne. Dans la partie moyenne de lorbite, il devient adhrent au plancher et sa gaine musculaire sinsre sur le bord postrieur du petit oblique (ligament suspenseur de Lockwood). Le droit infrieur va sinsrer 6,5 mm du limbe par un tendon de 3,7 mm. Il longe le plancher de lorbite dont il est spar par la graisse orbitaire. Le sinus maxillaire lui est sous-jacent. Son nerf est issu de la branche infrieure du III. La branche nerveuse destine au droit interne le croise.

3. LE DROIT INTERNE De lanneau de Zinn, il longe la paroi orbitaire mdiale en dveloppant des attaches postrieures avec le plancher orbitaire et le muscle pri-orbitaire infrieur de Mller. En avant, il sattache avec la paroi mdiale de lorbite par quelques insertions et se fixe au globe 5,5 mm environ du limbe par un tendon de moins de 4 mm. Cest le muscle le plus pais et le plus puissant des muscles oculaires. Par sa face mdiale, il longe la paroi mdiale de lorbite dont il est spar par la priorbite et la graisse orbitaire. Par sa face latrale, il reoit les fibres nerveuses issues de la branche infrieure du III, 2,5 cm de linsertion oculaire. Son bord infrieur est spar du droit suprieur par le lobe adipeux infro-mdial. Son bord suprieur est long par le muscle grand oblique et le nerf nasal. La gaine musculaire du droit interne et ses

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expansions forment laileron interne, formation fibreuse qui nat de la face orbitaire de la gaine du muscle. Cet aileron nat au niveau du ple postrieur du globe lendroit o le muscle sincurve et il se porte obliquement en avant et mdialement et se termine sur la moiti suprieure de la crte lacrymale de linguis, la face postrieure de la caroncule et au niveau du cul-de-sac conjonctival mdial.

4. LE DROIT EXTERNE De la partie infro-latrale de lanneau de Zinn, il diverge vers la partie externe du globe et sinsre 7 mm du limbe par un tendon de 8,8 mm de long. Le droit externe est crois par la veine ophtalmique suprieure qui passe entre le droit suprieur et le droit externe. Son nerf, le VI, est llment le plus mdial dans lanneau de Zinn. Il se plaque la face mdiale du muscle pendant 10 15 mm, se divise, puis pntre dans le corps musculaire. En dehors et en haut chemine le nerf lacrymal, qui va rejoindre la glande lacrymale. La gaine du droit externe forme laileron externe, plus volumineux que linterne. Dirig mdialement, il se termine sur la paroi mdiale de lorbite, en arrire du ligament latral externe des paupires, sur une hauteur de 7 mm. Il envoie des expansions au cul-de-sac conjonctival et au ligament palpbral. Cet aileron reoit un renforcement du droit suprieur et du releveur.

5. INSERTION DES MUSCLES DROITS SUR LE GLOBE LA SPIRALE DE TILLAUX Les quatre muscles droits viennent enserrer le globe oculaire de leur tendon terminal selon une spirale dite de Tillaux, la distance les sparant du limbe ntant pas la mme pour chacun. Le plus proche est le droit interne, puis droit infrieur, externe, suprieur.

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B. LES MUSCLES OBLIQUES

1. LE GRAND OBLIQUE Il sinsre en arrire dans le fond de lorbite par un tendon court qui se confond avec le prioste orbitaire, en position suprieure et mdiale par rapport au trou optique, en arrire du tendon de Zinn, et juste du ct mdial de linsertion du releveur de la paupire suprieure. Ce muscle digastrique est le plus long des muscles oculomoteurs (50 mm). Il se dirige en avant jusqu la poulie du grand oblique le long de langle supro -mdial de lorbite, au-dessus du droit interne et en avant se transforme en un petit tendon cylindrique qui passe par cet anneau fibro-cartilagineux implant dans la fossette trochlaire (la poulie de rflexion du grand oblique) palpable travers la paupire en arrire de langle supro-mdial du rebord orbitaire. En sortant de la poulie, le tendon change de direction et se porte latralement, en bas et en arrire, formant un angle de 50 avec le corps musculaire. Ensuite il reste fibreux et long de 20 mm environ, passe sous le droit suprieur et senroule pour sinsrer en ventail la partie supro-latrale du ple postrieur du globe. Proche de la partie supro-mdiale du grand oblique, se trouvent le nerf nasal, le nerf optique, lartre ophtalmique, la veine ophtalmique. Le nerf frontal interne passe audessus de la terminaison du grand oblique. Le nerf pathtique (IV) croise la face suprieure du releveur et se perd dans le bord suprieur du grand oblique. Le bord infrieur du muscle est crois par les branches du nerf nasal, dont le rameau externe longe la partie prtrochlaire.

2. LE PETIT OBLIQUE Il est le seul muscle oculomoteur qui ne prend pas son origine dans le fond de lorbite. Il nat par de courtes fibres tendineuses la partie antro-mdiale du plancher de lorbite, latralement lorifice suprieur du canal lacrymo-nasal.

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Son corps musculaire charnu se porte en direction postro-latrale. Cest le plus court des muscles oculomoteurs (35 mm). Il passe sous le globe et sous le droit infrieur et sinsre au ple postrieur du globe oculaire par un tendon trs court, tal dans le quadrant infro-latral de lhmisphre postrieur du globe, sous le droit externe. Son insertion stend postrieurement jusqu 1 mm au-dessus et 2 mm mdialement de la macula. Prs de son insertion, le petit oblique est en rapport avec la veine vortiqueuse temporale infrieure. Tous les muscles de la cavit orbitaire sont envelopps par des gaines qui sont des prolongements de la capsule de Tenon qui enveloppe le globe oculaire du limbe jusquau nerf optique. Des expansions aponvrotiques relient la capsule de Tenon et les gaines musculaires la conjonctive, les paupires et le rebord orbitaire.

Muscles moteurs du globe oculaire et releveur de la paupire suprieure, vue externe (Rouvire).

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C. VASCULARISATION DES MUSCLES OCULOMOTEURS

Il existe de grandes variations interindividuelles dans la vascularisation des muscles oculomoteurs.

1. VASCULARISATION ARTERIELLE a) Le droit suprieur Il est vascularis par lartre ophtalmique dont il reoit deux ou trois branches par sa face infrieure et par lartre lacrymale en avant sur sa face antrieure.

b) Le droit infrieur Il reoit trois sept branches de lartre musculaire infrieure au niveau de sa face suprieure et de son bord interne.

c) Le droit interne Il est irrigu, en arrire, par six huit branches de la musculaire infrieure, en avant par une ou deux branches de lartre ophtalmique.

d) Le droit externe Il est vascularis par les branches de lartre lacrymale et parfois par lartre musculaire infrieure.

e) Le grand oblique Sa vascularisation est trs variable : en avant par lartre ophtalmique, en arrire par lartre sus-orbitaire ou lethmodale postrieure.

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f) Le petit oblique Dans sa partie moyenne, il est vascularis par la branche externe de lartre musculaire infrieure. Il reoit aussi lartre infra-orbitaire, branche de lartre maxillaire interne.

2. VASCULARISATION VEINEUSE Le drainage veineux de tous ces muscles se fait par les veines ophtalmiques suprieures et infrieures qui se jettent dans les veines orbitaires. Rfrences : (2-15-24-25-26-27).

II.2.2. ACTION DES MUSCLES OCULOMOTEURS

A. LE DROIT SUPERIEUR
Ce muscle ayant un plan daction oblique de 23 en dehors de laxe visuel, sa principale action est llvation qui est maximale lorsque le globe oculaire est en abduction de 23. Il est galement lgrement adducteur, et provoque une torsion du globe, amenant mdialement lextrmit suprieure du mridien vertical de la corne. Il est donc aussi intorteur.

B. LE DROIT INFERIEUR
Comme le droit suprieur, le droit infrieur forme un angle de 23 avec laxe optique. Il est principalement abaisseur, mais aussi adducteur et extorteur.

C. LE DROIT INTERNE
Son action est trs simple car laxe visuel est dans son plan daction : le droit interne est uniquement adducteur.

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D. LE DROIT EXTERNE
Son unique action est labduction, laxe visuel tant galement situ dans son plan daction.

E. LE GRAND OBLIQUE
Lorsque lil se trouve en position primaire, le grand oblique forme un angle de 51 avec laxe optique car son action seffectue au niveau de la trochle. En passant par dessus le globe, il prend insertion dans le quadrant temporal postrieur en arrire. En se contractant, il amne en bas et latralement la partie antrieure de lil. Il est donc abaisseur et abducteur dans la position primaire. 39 dabduction, il provoque une intorsion.

F. LE PETIT OBLIQUE
Quand lil est en position dadduction, son action principale est llvation et, en position primaire ou en abduction, il est extorteur et abducteur.

Action des muscles oculomoteurs (Jeanrot).

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G. CHAMPS DACTION DES MUSCLES

Droit suprieur ................................... Regard en haut et latral. Droit infrieur .................................... Regard en bas et latral. Grand oblique .................................... Regard en bas et mdial. Petit oblique ....................................... Regard en haut et mdial. Droit externe ...................................... Regard latral. Droit interne....................................... Regard mdial.

H. MUSCLES SYNERGISTES ET ANTAGONISTES

Ltude des actions des diffrents muscles montre la complexit des mouvements oculaires. En effet, certains muscles ont une action coordonne dans le mme sens, ils sont synergistes, ou en sens oppos, ils sont antagonistes. Si ltude porte sur un seul il, les muscles sont synergistes ou antagonistes homolatraux, si elle porte sur les deux yeux, ils sont synergistes ou antagonistes controlatraux.

1. EN VISION MONOCULAIRE a) Synergistes homolatraux Droit externe ........................... Grand et petit obliques dans labduction. Droit interne ............................ Droit suprieur et droit infrieur dans ladduction. Droit suprieur ........................ Petit oblique dans llvation. Droit infrieur ......................... Grand oblique dans labaissement. Droit suprieur ........................ Grand oblique dans lintorsion. Droit infrieur ......................... Petit oblique dans lextorsion.

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b) Antagonistes homolatraux Les six muscles oculaires peuvent tre groups en trois paires opposes dans leur action principale. Les droits externe et interne sont antagonistes, lun abducteur, lautre adducteur. Le droit suprieur lvateur est antagoniste du droit infrieur abaisseur. Le grand oblique abaisseur et intorteur est antagoniste du petit oblique lvateur et extorteur.

2. EN VISION BINOCULAIRE a) Synergistes controlatraux Regard droite........................ Droit externe droit Droit interne gauche. Regard en haut et droite ....... Droit suprieur droit Petit oblique gauche. Regard en haut et gauche ..... Petit oblique droit Droit suprieur gauche. Regard gauche...................... Droit interne droit Droit externe gauche. Regard en bas et gauche....... Grand oblique droit Droit infrieur gauche. Regard en bas et droite......... Droit infrieur droit Grand oblique gauche.

b) Antagonistes controlatraux Regard droite........................ Droit externe droit Droit externe gauche. Regard en haut et droite ....... Droit suprieur droit Grand oblique gauche. Regard en haut et gauche ..... Petit oblique droit Droit infrieur gauche. Regard gauche...................... Droit interne droit Droit interne gauche. Regard en bas et gauche....... Grand oblique droit Droit suprieur gauche. Regard en bas et droite......... Droit infrieur droit Petit oblique gauche.

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Cette synergie daction est indispensable la vision binoculaire afin de maintenir les deux macula face limage vise ; cette correspondance motrice est associe une correspondance sensorielle : physiologiquement, limage dun objet fix par les deux yeux se projette sur des points rtiniens correspondants. Au niveau du cortex occipital, les images issues des points correspondants fusionnent en une perception unique si les deux images transmises sont identiques. Dans le cas contraire, il y a habituellement neutralisation dune dentre elles, ce qui vite la diplopie physiologique. Une dviation pathologique des axes visuels provoque simultanment deux phnomnes : la diplopie du fait de la vision de lobjet par deux points rtiniens non correspondants, et la confusion par la superposition de deux images diffrentes sur deux points rtiniens correspondants.

Champs daction des muscles (Jeanrot). Rfrences : (2-15-17-25-27-28-29-32).

II.2.3. LES NERFS OCULOMOTEURS

Les muscles oculomoteurs sont innervs par trois paires de nerfs crniens :

Le nerf oculomoteur commun, ou III. Le nerf trochlaire, ou pathtique (IV). Le nerf abducens, ou oculomoteur externe (VI).

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Leurs noyaux sont situs dans le tronc crbral. Leurs axones traversent le sinus caverneux et pntrent dans lorbite par la fente sphnodale pour rejoindre leurs muscles respectifs.

A. LE NERF OCULOMOTEUR COMMUN : III

Le nerf oculomoteur commun ou 3me paire crnienne est le plus complexe des trois nerfs crniens contrlant les mouvements oculaires. Il innerve le droit interne, le droit infrieur, loblique infrieur ou petit oblique, le droit suprieur et le releveur de la paupire suprieure, ainsi que les muscles intrinsques de lil (muscle ciliaire et sphincter irien) par lintermdiaire du parasympathique issu du noyau viscromoteur dEdinger-Westphal qui lui est associ.

1. LE NOYAU DU III Cest un noyau complexe situ dans la partie mdiane du pdoncule du tronc crbral, en avant de laqueduc de Sylvius, au niveau des tubercules qu adrijumeaux antrieurs. Il se divise en plusieurs sous noyaux et lensemble, long de 4 6 mm, sallonge de haut en bas et darrire en avant. De ce noyau partent des fibres nerveuses qui traversent le faisceau longitudinal postrieur, le noyau rouge, le locus niger et atteignent la face antrieure du pdoncule o elles mergent. On distingue ce noyau trois portions :

a) Le noyau principal ou latral Pair et symtrique, il a la forme dun coin oblique en bas et en arrire. Il se divise en deux portions ventrale et dorsale et se subdivise en cinq aires motrices (schma de Warwick) : Noyau dorsal pour le droit infrieur. Noyau ventral pour le droit interne.

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Zone intermdiaire entre les deux pour le petit oblique. Noyau paramdian pour le droit suprieur. Noyau central infrieur pour le releveur.

b) Le noyau central de Perlia Cest un noyau impair qui sige sur la ligne mdiane entre les deux noyaux principaux. Ses limites sont imprcises et son rle, voire son existence, est discut. Pour certains, il serait le centre de la convergence, mais ce point est largement contest.

c) Le noyau dEdinger-Westphal Ce sont deux colonnes situes au-dessus et en arrire du noyau principal. Cest un centre parasympathique en rapport avec la motricit intrinsque du globe oculaire.

B. LE NERF TROCHLEAIRE OU PATHETIQUE : IV

Le nerf IV a pour origine un noyau situ dans le prolongement infrieur du noyau du III au niveau du ple suprieur du tubercule quadrijumeau postrieur. Il est spar de laqueduc de Sylvius par la substance grise pendymaire. Les fibres nes des noyaux du IV sortent de larrire du tronc crbral. Donc le IV a une origine apparente dorsale. De plus, il croise ses fibres avec celles de son homologue avant son mergence postrieure. Ensuite, ce nerf uniquement moteur contourne la face latrale des pdoncules crbraux et aborde le toit de la loge caverneuse quil pntre et traverse entirement darrire en avant, juste en dessous du III. Il chemine contre la paroi latrale de cette loge et entre dans lorbite au niveau supro-mdial de la fente sphnodale, audessus de lanneau de Zinn. Il pntre dans lorbite avec le nerf frontal latralement et atteint le muscle grand oblique.

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C. LE NERF ABDUCENS OCULOMOTEUR EXTERNE : VI

Le VIme nerf crnien innerve le droit externe. Son noyau se trouve dans la calotte protubrantielle en dessous du plancher du 4me ventricule, dans la substance grise priaqueducale, proche du noyau du VII. Les fibres du VI traversent la protubrance darrire en avant et mergent au niveau du sillon bulbo-protubrantiel. Ensuite, il prend une direction antro-latrale, chemine dans ltage postrieur de la base du crne avec des rapports troits avec le tronc du VII et le tronc basilaire. Il pntre dans le sinus ptreux, longe la face postrieure du rocher, puis entre dans la loge caverneuse. Dans le sinus caverneux, le VI est infro-mdian, sous le IV et proche de lartre carotide interne mdialement et du nerf ophtalmique de Willis (V1) latralement. Il pntre dans lorbite par la fente sphnodale lintrieur de lanneau de Zinn et se ramifie dans le muscle droit externe. Initis par le systme oculomoteur central, les mouvements complexes des yeux sont excuts par le systme oculomoteur priphrique que nous venons de dcrire. La lsion de lun de ces six muscles ou trois nerfs oculomoteurs entranera une paralysie, avec pour consquence un strabisme et une diplopie. Rfrences : (2-14-15-17-24-25-26-28-30-31).

II.3.

LA MOTRICITE OCULAIRE CONJUGUEE

Comme nous lavons dcrit [II.2.2 Action des muscles oculomoteurs ], lorsque les yeux se dplacent dans le champ du regard, leur mouvement de version est conjoint. Les mouvements conjugus obissent aux deux lois fondamentales de la correspondance motrice : la loi de Sherrington et la loi de Hering :

Selon la loi de linnervation rciproque monoculaire nonce par C.S. Sherrington en 1893 Lorsque lagoniste se contracte, son antagoniste homolatral se relche, et inversement (32).

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Selon la loi de la correspondance motrice binoculaire, nonce par E. Hering en 1960, les couples musculaires synergiques se contractent de faon quivalente (32).

On a longtemps considr que la loi de Hering signifiait que les muscles synergiques reoivent des influx innervationnels gaux, ou quils dveloppent des forces gales. En fait, des ajustements sont ncessaires pour arriver lalignement des axes visuels sur lobjet fix. Pour cela, la programmation de linflux envoy aux muscles en vue dun mouvement de version doit tre corrige tout moment par les vergences dajustement, selon la distance de fixation et par des mouvements de rotation (32-33-34).

II.3.1. STATIQUE OCULAIRE

La position anatomique est observe lorsque les yeux sont totalement privs dinnervation, dans le coma, ou la mort. Il se trouve alors une divergence de 10 et une sursumvergence de 5. Lors du sommeil, dans les 2/3 des cas on observe une divergence et une sursumvergence. Lors du repos visuel (obscurit), il existe une lgre divergence. Lors de locclusion des paupires, il existe une sursumvergence initiale, puis les yeux prennent la position du repos visuel.

A. POSITIONS DE FONCTION
La position primaire correspond au regard droit devant, la vision vers linfini. Les yeux sont centrs, leurs axes sont parallles. Il ne sagit pas dune situation dimmobilit passive, mais dun maintien tonique du regard trs diffrent du repos visuel. Les globes oculaires sont anims de mouvements trs fins, incessants : des micro saccades, des micro drives (plus lentes) et des micro tremblements de haute frquence. Ces mouvements ne sont dcelables qu laide dune instrumentation perfectionne.

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Leur raison dtre est dviter lpuisement de la rtine en variant la stimulation des cellules cnes et de constituer une vritable palpation de la cible visuelle pour enrichir la perception.

1. ORTHOPHORIE HETEROPHORIE Normalement le paralllisme persiste lorsquon cache un il : le regard est orthophorique. Lorsque lil masqu prend une position diffrente et se recentre par une saccade quand on le dcouvre, on parle dhtrophorie. Si lil cach se met en divergence, cest une exophorie ; sil se met en convergence, cest une sophorie ; sil se place en haut ou en bas, une phorie verticale.

2. LES POSITIONS DEXCENTRATION Il sagit de fixer une cible excentre latralement, en haut, en bas ou obliquement. Au del dune trentaine de degrs, la position devient difficile tenir et on observe une drive du regard, ou un nystagmus.

3. LE REGARD DE PRES Il entrane une convergence qui peut tre symtrique ou asymtrique en fonction de la place de lobjet par rapport au plan sagittal. Au dessous dune trentaine de centimtres, la convergence devient difficile tenir de faon stable. Les positions de repos et de fonction sont trs diffrentes de la position anatomique. Cette observation illustre le fait que la statique oculaire nest pas une situation passive : elle rsulte de la mise en jeu de processus actifs dont les sources essentielles sont le labyrinthe, les rcepteurs proprioceptifs, en particulier du cou, et la rtine, et auxquels contribuent de nombreuses structures anatomiques, tronc crbral, cervelet, noyaux gris centraux, cortex crbral.

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Tous ces dispositifs sont indispensables au maintien dun quilibre oculomoteur correct. En cas de dysfonctionnement, on observe une instabilit du systme opto-statique, qui sera responsable de mouvements oculaires anormaux (29-30-33-34).

II.3.2. CINETIQUE BINOCULAIRE

Il existe deux types de mouvements oculaires : les mouvements rapides, ou saccades, et les mouvements lents ou rampes.

A. LES DIFFERENTS MOUVEMENTS CONJUGUES

(Classification de LARMANDE).

1. SELON LEUR DIRECTION

Mouvements de version : les yeux bougent dans le mme sens. Ils sont horizontaux, vers la droite ou la gauche, verticaux vers le haut ou le bas, obliques, rotatoires, horaires ou anti-horaires.

Mouvements de vergence : le dplacement des yeux se fait dans le sens inverse : convergence et divergence horizontales, vergences verticales, vergences en torsion (cyclovergences).

2. SELON LEUR MODE DINCITATION

Volontaires : rectilignes, constitus dune saccade. Automatique : point de dpart sensoriel, auditif ou visuel. Il sagit, soit de saccades, dattraction auditive ou visuelle, soit de rampes dans le cas dun mouvement de poursuite visuelle.

Rflexes : mouvements compensateurs dorigine vestibulaire ou proprioceptive.

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3. DAPRES LEURS CARACTERES PHYSIQUES

Mouvements rapides ou saccades : les mouvements volontaires, dattraction et la phase rapide des nystagmus servent amener un stimulus priphrique en face de la macula.

Mouvements lents : poursuite oculaire, phase lente des nystagmus, mouvements de vergence et mouvements de compensation posturale, servent stabiliser limage sur la macula.

B. CARACTERISTIQUES DES MOUVEMENTS CONJUGUES

1. MOUVEMENTS VESTIBULO OCULAIRES Ce sont des mouvements rflexes dont le but est de maintenir lil immobile par rapport lespace environnant malgr le dplacement de la tte. Ces mouvements compensateurs des yeux sont de sens inverse par rapport au mouvement de la tte qui les provoque. Leur latence est trs brve (10 ms), ce qui permet une compensation trs rapide. Les organes sensoriels responsables de ces mouvements sont les canaux semicirculaires et les otolithes de loreille interne. Pour un dplacement de la tte de moins de 15, le mouvement des yeux est de mme amplitude. Ce mouvement est mis en vidence par le rflexe oculo-vestibulaire, o lexaminateur fait brutalement tourner la tte du sujet, la direction de lil compense les rotations de la tte en fixant toujours le mme point. Le rsultat est le mme en faisant pivoter le sujet sur un tabouret.

2. LES SACCADES Ce sont des mouvements qui peuvent tre initis dans le cadre dune activit volontaire, automatique ou rflexe. Quel que soit leur mode de dclenchement, leurs

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caractristiques sont identiques : la saccade est un mouvement rapide, balistique, qui saccompagne dune clipse visuelle.

3. LE MOUVEMENT DE POURSUITE Cest le mouvement provoqu par la poursuite dune cible visuelle se dplaant de manire continue. La poursuite est un mouvement lent, constitu dune rampe physiologique. Contrairement aux saccades, la perception visuelle est partie intgrante du dispositif de poursuite.

4. LE NYSTAGMUS OPTO-CINETIQUE Lorsque le stimulus visuel poursuivre est constitu, non plus dune image ponctuelle, mais de la succession de tests qui dfilent devant le patient, le mouvement oculaire de poursuite est rgulirement interrompu par des saccades de sens inverse. La rptition du phnomne constitue le nystagmus opto-cintique. Il sagit dun balayage de la rtine, souvent observ quand un passager de train regarde le paysage qui dfile.

5. LES MOUVEMENTS DE VERGENCE Ce sont des mouvements disjoints dans lesquels les yeux se dplacent en sens oppos. Cest le cas de la convergence et de la divergence, horizontales ou verticales, et des mouvements de cyclovergence, incyclo ou excyclovergences. Les vergences ont plusieurs composantes selon Maddox :

La vergence tonique correspond au tonus de base, ltat de non-fixation. Cest la position statique. Cest une tension active des droits internes pour compenser la divergence de la position anatomique.

La vergence accommodative est lie la fixation. Elle est dclenche avec laccommodation dans le dsir de voir net un objet qui se rapproche. Les yeux vont

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alors converger dun certain angle mesur en angle mtrique, tout en accommodant dun certain nombre de dioptries.

La vergence fusionnelle est lie la convergence accommodative et la disparit rtinienne provoquant un ajustement en vue dune fixation bifovolaire (rflexe de fusion). Elle permet aussi de compenser une position de base anormale (htrophorie).

La vergence proximale, dclenche par la conscience de la proximit dun objet. La convergence volontaire, dclenche par un effort conscient.

a) La convergence Pour permettre une vision correcte et stroscopique, les deux axes optiques doivent converger sur lobjet par dplacement des globes oculaires afin de faire fusionner les deux images en vue seule. La convergence semble ne faire appel qu la seule contraction des droits internes. La possibilit dadduction est moins grande en convergence que dans les mouvements latraux. Il ny a aucune activit des droits verticaux lors des mouvements de convergence. Cest un mouvement lent, fatigable.

b) La divergence Pour certains, elle est une fonction passive et nest que le rsultat de labsence de convergence. Pour dautres, elle est le fruit dune contraction active des droits externes. Dans le sommeil et sous anesthsie, les yeux divergent ; cependant, on observe des paralysies de la divergence. Enfin, lors des mouvements de divergence, on a pu recueillir des potentiels daction au niveau des droits externes dbutant avant le mouvement.

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c) Les vergences verticales Elles ont un stimulus otolithique. Elles servent essentiellement maintenir les yeux au mme niveau dans les mouvements latraux de la tte. Leur centre est au niveau des noyaux vestibulaires. Tous ces mouvements ont pour fonction damliorer la qualit de la vision binoculaire (28-29-30-32-33-34).

II.3.3. LES DIFFERENTES STRUCTURES IMPLIQUEES DANS LOCULOMOTRICITE

A. TRANSDUCTEURS ET RECEPTEURS

1. LAPPAREIL VESTIBULAIRE Lappareil vestibulaire permet des rflexes trs anciens sur le plan phylogntique qui stabilisent limage sur la rtine lors des mouvements de la tte. Ils se font en sens inverse des mouvements de la tte. Les canaux semi-circulaires sont stimuls par lacclration de la tte, excitant les cellules sensorielles qui deviennent des intgrateurs dacclration indiquant la vitesse angulaire de la tte.

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Lutricule et le saccule contiennent des cellules cilies qui sont parallles lhorizon pour lutricule, et perpendiculaires pour le saccule. Elles sont sensibles un stimulus gravitationnel li la position de la tte.

2. LA RETINE Sa stimulation entrane un mouvement oculaire, saccade sil sagit dun objet situ dans la priphrie du champ visuel, poursuite sil sagit dun objet bougeant prs de la fova, vergence si la disparit rtinienne dun objet excde un certain seuil (si les images dun objet tombent sur des points aux directions visuelles diffrentes).

3. LES RECEPTEURS PROPRIOCEPTIFS Les muscles oculomoteurs possdent, comme tous les muscles stris, des rcepteurs proprioceptifs qui renseignent sur leur tat de contraction. Chaque muscle oculomoteur contient environ 30 50 fuseaux neuromusculaires [voir II.1.3], localiss en majorit dans leur partie proximale. Ces propriocepteurs, avec ceux des muscles du cou, renseignent un niveau inconscient les centres encphaliques sur ltat de contraction ou dtirement musculaire (mmoire interne de la position de lil). Ils interviennent ainsi non seulement dans la motricit, mais dans la coordination il/tte. Au niveau des muscles du cou, il existe de nombreux rcepteurs, comme nous lavons vu (organes tendineux de Golgi et fuseaux neuromusculaires). Il existe de nombreuses analogies avec les fuseaux des muscles oculomoteurs, mais linnervation motrice de ces fibres musculaires associes aux fuseaux prsente des diffrences. Les affrences issues des rcepteurs cervicaux empruntent le faisceau lemniscal mdian et se projettent sur le noyau gracile cuniforme. Les projections centrales se font sur le cortex visuel frontal suprasylvien, le cervelet, le corps genouill latral, le colliculus suprieur, les noyaux vestibulaires, les noyaux oculomoteurs. Il convient de noter que dans toutes les structures o se fait une projection de la proprioception cervicale, se retrouvent des affrences de la proprioception des

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muscles oculomoteurs tmoignant du lien de ces deux types daffrences dans la coordination il/tte (15).

Structures participant la statique oculaire (Larmande).

B. LES STRUCTURES CORTICALES EN RELATION AVEC LOCULOMOTRICITE

Les centres corticaux servent dinitiateur dun type spcifique de mouvement en fonction dinformations sensorielles spcifiques. Ils mettent en jeu dautres structures qui gnrent le mouvement.

4. LE CORTEX FRONTAL La stimulation lectrique dune zone du cortex frontal proche du gyrus pr-central provoque des mouvements oculaires : laire 8. Cette aire, proche des aires de contrle volontaire de la motricit somatique, est considre comme un centre de la motricit oculaire volontaire. Laire 8 reoit des affrences du cortex parital et temporal suprieur et du thalamus ; ses effrences se

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dirigent vers laire 8 controlatrale, les aires de perception visuelle (7 et 19) et vers le tronc crbral par : 1) Une voie transthalamique qui aboutit au colliculus suprieur, aux noyaux prtectaux. 2) Une voie qui aboutit la rticule pontique controlatrale. 3) Une voie qui aboutit au noyau interstitiel rostral du faisceau longitudinal mdian et aux noyaux de Cajal et de Darkschwitsch.

5. LE CORTEX OCCIPITAL (AIRES 17, 18, 19) Le cortex occipital est une aire de rception sensorielle du message mis par la rtine. Il est aussi une aire motrice. Certaines lsions occipitales peuvent atteindre lactivit motrice sans toucher lactivit visuelle. Plusieurs travaux aboutissent la division du cortex occipital en quatre quadrants. La stimulation isole de ces zones entrane des mouvements oculaires dans le champ visuel correspondant, mouvements qui loignent le regard du quadrant stimul.

6. LE CORTEX PARIETAL POSTERIEUR (AIRES 7, 39) La stimulation des aires 7 et 39 du cortex parital postrieur entrane des mouvements oculaires. Les mouvements observs sont la poursuite, le nystagmus opto-cintique, la fixation, mais aussi des saccades dattraction visuelle. Les voies effrentes sont mal connues, lune passe par le colliculus.

7. LE CORTEX TEMPORAL Il existe dans une rgion du cortex temporal des neurones qui encodent la direction dun stimulus visuel. Des lsions dans cette zone entranent des anomalies de la poursuite.

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C. LES

STRUCTURES DIENCEPHALIQUES EN RELATION AVEC LOCULOMOTRICITE

1. LE THALAMUS Le thalamus, centre suprieur sous cortical sensitivo-moteur, possde une rgion qui forme un lien entre le colliculus suprieur, le champ frontal oculaire et le cortex parital postrieur. Cette rgion, situe dans et autour de la lame mdullaire interne, contient des neurones qui sont sensibles aux stimuli visuels et prsentent une activit aux mouvements oculaires. Schlag-Rey et Schlag en 1977 suggrent que la principale fonction du thalamus dans loculomotricit est dinformer les aires corticales sur le comportement du regard. Le thalamus nlabore pas de mouvement oculaire mais, en fonction de ltendue de ses connexions rciproques, contrle le dbut, la fin et la distribution des tches dans le temps et lespace (15).

D. LES STRUCTURES DU TRONC CEREBRAL EN RELATION AVEC LOCULOMOTRICITE

1. STRUCTURES MESENCEPHALIQUES a) Les colliculi suprieurs ou tubercules quadrijumeaux antrieurs Cette formation paire est situe la face postrieure du msencphale. Les colliculi sont des centres rflexes suprieurs, optiques pour les suprieurs, cochlaires pour les infrieurs. Le colliculus reoit des affrences du tractus optique et du cortex visuel crbral, ainsi que des systmes acoustiques et somato-sensoriels lis au cortex visuel. Les effrences vont la rticule pontique, aux centres visuels sous-corticaux, comme le thalamus, qui transmet au cortex.

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b) La substance noire ou locus niger Le locus niger est un noyau msencphalique en forme de lame qui spare le toit du msencphale des pdoncules crbraux. Form de volumineuses cellules pigmentes en noir, il constitue un relais sur les voies extra-pyramidales corticales et sous-corticales (projections dopaminergiques en relation avec le corps stri). Cest le lien entre les noyaux gris centraux, le thalamus et le colliculus. Hirosaka et Wurtz, en 1983, ont dcrit des neurones de la substance noire qui dchargent en relation avec les mouvements oculaires (15).

c) Le noyau de Cajal et de Darkschewitsch Les noyaux msencphaliques situs entre le noyau rouge en avant et le colliculus en arrire, seraient impliqus dans les mouvements de verticalit. Le noyau de Cajal a des affrences du champ frontal oculaire et des noyaux vestibulaires, des effrences aux noyaux oculomoteurs des muscles verticaux et obliques, aux motoneurones des muscles du cou et du tronc. Sa stimulation lectrique entrane des mouvements verticaux et de torsion. Le noyau de Darkschewitsch envoie des effrences aux noyaux oculomoteurs verticaux travers le noyau de Cajal. Sa stimulation lectrique entrane une inhibition des mouvements oculaires rflexes dorigine vestibulaire et une protrusion oculaire suggrant linhibition du tonus contractile des muscles oculaires.

d) Le noyau rostral du faisceau longitudinal mdian et de la rticule msencphalique Ce noyau serait une zone privilgie pour les influx lis aux mouvements de verticalit. Il est situ dans le msencphale, entre le noyau de Darkschewitsch et le noyau rouge. Ses affrences proviennent du champ frontal oculaire, des noyaux vestibulaires, de la rticule pontique para-mdiane.

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La formation rticule msencphalique est situe en arrire du noyau rouge, en dessous du thalamus. Ses neurones sont actifs dans les mouvements verticaux.

2. STRUCTURES PONTIQUES a) La rticule pontique La formation rticule est une coule de cellules parseme de nombreux noyaux. Elle stend de la moelle pinire au diencphale occupant dans le tronc crbral lespace situ entre les grandes voies en avant et les noyaux des nerfs crniens en arrire. La rticule pontique est le gnrateur probable du mouvement dhorizontalit. Elle est situe en avant du faisceau longitudinal mdial, en position para-mdiane, proximit du VI.

b) Les noyaux pri-hypoglosses Le noyau de Roller et le noyau intercal de Staderini sont situs entre les noyaux vestibulaires en arrire et les noyaux abducens en avant. Ses affrences se font avec la plupart des structures du tronc crbral et du cervelet relies loculomotricit, ainsi que ses effrences. Les neurones pri-hypoglossaux seraient lis lintgration mathmatique qui permet la conversion du signal dacclration en signal de position au niveau des motoneurones.

c) Les noyaux vestibulaires Les quatre noyaux vestibulaires sont situs dans le plancher du 4me ventricule. On distingue le noyau latral de Deiters, le noyau mdian de Schwalbe, le noyau suprieur de Bechterew et le noyau descendant de Roller.

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Le premier neurone de la voie vestibulaire, dont le corps cellulaire est situ dans le ganglion de Scarpa, se termine dans les noyaux vestibulaires. Les neurones issus des otolithes se projettent dans les noyaux suprieurs et mdians. Les noyaux vestibulaires reoivent des signaux proprioceptifs des muscles du cou et des membres. Les neurones secondaires de la voie vestibulaire se projettent sur la moelle par le faisceau vestibulo-spinal, sur le cervelet et sur le cortex crbral, sur les noyaux oculomoteurs du tronc crbral par la voie du faisceau longitudinal mdial et la rticule.

d) Le faisceau longitudinal mdian ou bandelette longitudinale postrieure Cest la voie dassociation du tronc crbral la plus importante. Elle stend du plancher du ventricule et de laqueduc, et les faisceaux sensitifs disposs du msencphale au bulbe. Elle est constitue de fibres mylinises et est une voie propre au tronc crbral, participant la rticule. Ses fibres ascendantes et descendantes unissent les centres oculo-cphalogyres : elles relient les noyaux du III, IV, VI et le noyau cphalogyre du XI. Elles relient le VI et le III controlatral. Elle contient aussi des fibres reliant les deux noyaux du VIII et des fibres associant le noyau sensitif du V aux noyaux oculomoteurs et cphalogyres.

3. LE CERVELET Le cervelet est le centre de la coordination par excellence. Il coordonne lquilibre du tonus postural des mouvements volontaires et involontaires et intervient galement dans le contrle des mouvements oculaires rflexes et volontaires. Le cervelet est situ en drivation des grandes voies ascendantes et descendantes entre la moelle et le cortex.

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Il est reli la face dorsale du tronc crbral par trois paires de pdoncules. Il est constitu, comme les hmisphres crbraux, dune corce grise recouvrant la substance blanche dans laquelle sont situs les noyaux centraux. Sur le plan fonctionnel, on peut distinguer :

Un lobe infrieur form du nodule du vermis et des deux flocculus des hmisphres ou archo cervelet.

Un lobe ventral ou palo cervelet. Un lobe dorsal ou no cervelet.

Le cervelet oculomoteur est surtout larcho cervelet qui intervient dans tous les mouvements oculaires, ainsi que dans la coordination tte il. Dans le cervelet, des neurones sont sensibles la position de lil ; Noda et Warabi, en 1982, tudirent les cellules de Purkinje dans le flocculus et isolrent des cellules sensibles la vitesse, dautres la position de lil (15). Leurs affrences sont les noyaux vestibulaires, la rticule pontique et les noyaux prihypoglossaux. Suzuki, en 1981, retrouve des neurones contenant les signaux du contrle de la poursuite lente (15).

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Voies et centres intervenant dans loculocphalogyrie (Bossy).

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Voies et centres intervenant dans laccommodation binoculaire et les mouvements des yeux (Bossy).

E. COMMANDE DE LA CONVERGENCE
Il nexiste pas proprement parler de centre de la convergence. Certains auteurs attribuaient ce rle au noyau de Perlia, mais cette hypothse est aujourdhui carte. Les structures msencphaliques et la formation rticule pontique implique dans les mouvements horizontaux, jouent probablement un rle important dans cette fonction qui permet une fixation binoculaire fovale dun objet et une excellente vision, en particulier de la 3me dimension.

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Les mouvements de convergence sont accompagns dune accommodation et dune constriction pupillaire commandes par le noyau dEdinger-Westphal (noyau du III), ce couple synergique assurant une bonne vision focale. La paralysie de la convergence est rare et apparat rarement isole. Elle est habituellement associe une paralysie de la verticalit dans les lsions prtectales et pri-aqueducales, accompagne danomalies pupillaires et de mouvements oculaires anormaux (nystagmus convergent, rtraction rythmique des globes oculaires). Rfrences : (13-14-15-16-17-25-29-33-34-35).

II.4.

RAPPEL DES PRINCIPAUX TRAVAUX EXPERIMENTAUX SUR LA PROPRIOCEPTION CERVICALE ET SUR LE ROLE DE LIL DANS LA POSTURE

Il y a plus dun sicle que la recherche en neurologie sintresse la proprioception cervicale et au rle jou par lil dans le systme postural. De nombreux travaux ont montr limportance de la proprioception cervicale dans le contrle de lquilibre.

En 1845, Longet provoque un dsquilibre chez le lapin en sectionnant slectivement ses muscles cervicaux (36).

En 1906, Barany montre quune rotation cervicale isole provoque un nystagmus physiologique (37-38).

En 1927, Barr et Liou dcrivent le vertige proprioceptif lors de la mobilisation isole du cou, dans le cadre de leurs travaux sur le syndrome cervical postrieur (3940).

En 1959, Fukuda explicite le rle de lactivit tonique nucale avec le test de pitinement (41-42).

En 1978, Takemori dcrit des dviations oculaires provoques par des entorses cervicales (43).

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En 1976, Norr et Stevens compltent les travaux existants sur le nystagmus cervical.

En 1971 et 1980, Hinoki et Hushio, successeurs de Fukuda, objectivent le rle perturbateur des affrences cervicales pathologiques sur le systme oculo-cervicovestibulaire (44).

Paralllement, les premiers travaux rfrencs sur linfluence de lil sur la posture sont ceux de Baron sur le poisson, en modifiant trs lgrement la tension dun muscle droit externe de lil dun poisson, il se met tourner en rond (45-46).

Cyon, en 1911 a ralis des expriences laide de prismes appliqus devant les yeux de pigeons. Il obtient une hypertonie des muscles du cou et des perturbations, une dsorientation du pigeon (47).

En 1990 et 1995, les travaux de Roll et ses collaborateurs sur le chat ont confirm le rle de lil en tant que capteur intervenant sur la posture : des micro-lectrodes places dans les noyaux vestibulaires dun chat nenregistrent aucune activit lorsque lanimal est immobilis devant un fond tapiss de lignes fixes ; lorsque les lignes bougent, les lectrodes enregistrent une activit lectrique dans les noyaux vestibulaires (48). Une autre exprience consiste observer les consquences posturales causes par des micro-vibrations appliques aux muscles oculomoteurs (49).

Les travaux de Baron en 1974, Bles et De Jong en 1982 (50), Vidal et Berthoz en 1984, montrent quun muscle cervical dans un tat de tension anormale engendre une information proprioceptive anormale, ce qui ne peut que perturber le fonctionnement du systme postural (51).

Les travaux de Gagey et ses collaborateurs sur le contrle des oscillations et du tonus postural par la vue en 1996, utilisant des dioptres plans et sphriques ; autres travaux de Gagey sur la posturologie en 1999 (52-53).

Les rflexes toniques cervicaux sont prsents ds les premires semaines de la vie (reptation, redressement de la tte) et lactivit tonique cervicale subsiste malgr la

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maturation vestibulaire et joue un rle dterminant dans la rgulation de lquilibre postural fin (52-53).

II.5.

LINSUFFISANCE DE CONVERGENCE

II.5.1. DEFINITION
Linsuffisance de convergence est un trouble de la fonction de convergence. Elle est caractrise par une diminution de lamplitude de fusion en convergence, fonction motrice et sensorielle de prs comme de loin. Il faut bien distinguer linsuffisance de convergence de lexophorie [ II.3.1] bien que ces deux troubles puissent tre associs. Les htrophories sont des anomalies de la position de repos ; il existe dans la majorit des cas une trs lgre exophorie considre comme physiologique et qui ne perturbe pas la vision binoculaire. Comme nous lavons vu, la convergence permet au sujet une bonne vision dans lespace et une vision focale prcise. Elle peut tre volontaire ou rflexe, mais cest la convergence rflexe involontaire qui est utilise dans la vie courante. Pour un bon confort visuel, le sujet ne doit utiliser quune partie de sa puissance de convergence. Lors dune insuffisance de convergence, un certain nombre de symptmes dus la gne visuelle peuvent se manifester, le plus souvent en vision de prs.

II.5.2. TIOLOGIE
Les tudes sur linsuffisance de convergence sont rares. Les insuffisances de convergence isoles sont souvent idiopathiques. Elles peuvent aussi tre lies des causes organiques ou gnrales :

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Cause anatomique : innervationnelle ou due une anomalie de la longueur des muscles oculomoteurs (droit externe trop court). Ces causes sont rares.

Cause ophtalmologique : la myopie non corrige, lhypermtropie, lastigmatisme, la presbytie, lamblyopie, la ccit unilatrale, les pathologies rtiniennes.

Causes traumatiques : traumatismes crniens, fractures de lorbite, entorses cervicales, traumatismes oculaires.

Causes gnrales : fatigue, tat dpressif, prise de drivs tricycliques (antidpresseurs), maladie endocrinienne ou mtabolique (diabte, hyperthyrodie).

II.5.3. MODE DAPPARITION ET SYMPTOMES

Il est rare que le sujet puisse prciser le dbut de ses troubles, qui se sont installs progressivement, ou sont prsents depuis plusieurs annes, rattachs la fatigue gnrale, au travail sur ordinateur, la lecture, la conduite et la vision de prs ou prolonge. Les symptmes les plus frquemment rapports sont :

Cphales comportant souvent un dbut hmicrnien : temporales, occipitales, frontales, orbitaires ou rtro-orbitaires.

Cervicalgies associes ou non aux cphales, parfois dorsalgies. Photophobie, larmoiement, prurit oculaire, diplopie. Sensation vertigineuse ou instable, ataxie lgre, trouble dvaluation de la distance, du relief.

Obnubilation, troubles de la concentration, troubles mnsiques, scolaires, somnolence lors de la lecture ou en regardant la tlvision.

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II.5.4. EXAMEN CLINIQUE ET DIAGNOSTIC

Lexamen clinique montrera :

Une orthophorie ou une exophorie. Une mobilit oculaire normale (tude des mouvements oculaires dans les neuf positions cardinales laide dune cible balayant le champ visuel 30 cm des yeux).

Un Punctum Proximum de Convergence (P.P.C.) souvent loign. Ce test, trs simple, consiste rapprocher une cible de petite taille (tte dpingle) de la racine du nez. Le patient doit pouvoir converger afin de suivre la cible jusqu une distance 1 cm.

Une puissance de divergence normale. Une puissance de convergence faible, voire nulle, infrieure 30 dioptries prismatiques aux deux yeux.

Les mesures de divergence et de convergence se ralisent :

Soit laide dune barre de prismes de Berens que nous dcrirons dans le chapitre IV Matriel et mthodes .

Soit laide dun synoptophore, appareil optique relativement complexe que nous ne dcrirons pas ici.

Rfrences : (25-28-32-33-34-54-55).

II.5.5. TRAITEMENT ORTHOPTIQUE

Le but du traitement est de permettre au sujet de retrouver un bon confort visuel, en amliorant lamplitude de fusion en convergence et en normalisant le rapport accommodation convergence.

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Le traitement nest gnralement entrepris quen prsence de symptmes fonctionnels. Il consiste en une rducation de la fonction de convergence laide de sries dexercices pratiqus :

Dans lespace avec la barre de prismes en divergence et surtout en convergence, et laide de strogrammes (images reconstituer visuellement).

Au synoptophore.

La dure du traitement varie de 10 15 sances, le plus souvent 12 un rythme bihebdomadaire. En fin de traitement, le sujet doit avoir augment sa puissance de convergence et avoir acquis une amplitude de fusion de 40 dioptries en convergence, et 4 6 dioptries en divergence. Pendant les sances, il est courant de pousser lamplitude de convergence bien au-del de 40 dioptries quand le sujet en est capable, afin de constituer une rserve de puissance. Toutefois, un patient dont le score chaque il atteint 30 dioptries et qui ne ressent plus de symptmes fonctionnels est considr comme guri. Le traitement est souvent complt par des exercices que le patient doit faire chez lui. Un nouveau cycle de sances (3 6) est souvent pratiqu 6 mois 1 an aprs le cycle initial. Environ 80 % des patients des orthoptistes souffrent dhypoconvergence pure ou associe dautres troubles. Rfrences : (32-54-55).

CHIFFRES DE LA C.N.A.M. Le nombre dactes pratiqus en orthoptie pour lanne 2000 est de 3.169.012 actes pour la France mtropolitaine et de 49.847 pour les DOM, soit un total de 3.218.859 actes.

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Le cot est de : 254.684.223 F en France mtropolitaine et 4.137.010 F en DOM, soit un volume dhonoraires de 258.821.233 F.

III.

HYPOTHESE

La physiologie articulaire montre que tout mouvement ou changement de position de la tte, conscient ou non, se caractrise par une modification du tonus des muscles du rachis cervical suprieur, certains se contractant quand dautres se relchent. Toute dviation de la tte saccompagne dun mouvement des yeux dans le sens oppos (rflexe oculomoteur), de mouvements latraux, verticaux, de vergences, par le jeu des propriocepteurs des muscles du cou, mais plus encore, les donnes rcentes de la neurophysiologie moderne, que nous avons exposes au chapitre II.3.3, confirment que les centres nerveux coordonnent en permanence le tonus postural des muscles cervicaux avec la position des globes oculaires et que toute modification du tonus des muscles mono-articulaires du rachis cervical suprieur est perue et intgre par toutes les structures lies la proprioception des muscles oculomoteurs. Ainsi, ces structures mises en jeu dans le contrle des mouvements oculaires et cervicaux suprieurs, volontaires ou involontaires, changent en permanence des affrences et des effrences, afin de coordonner tous les mouvements oculaires avec le tonus postural des muscles du rachis cervical suprieur. Les mouvements de vergence, et en particulier la convergence, que nous nous proposons dutiliser ici comme valeur test, ne font pas exception ces interactions physiologiques. Toute altration des paramtres statiques ou dynamiques du rachis (attitude vicieuse, restriction de mobilit), pourra donc entraner une altration adaptative de la fonction oculomotrice, de mme que tout dsquilibre oculomoteur pourra entraner une ou plusieurs compensations statiques et dynamiques au niveau du rachis pouvant dterminer des dysfonctions adaptatives. Ainsi, nous proposons comme hypothses quil existe une relation significative entre linsuffisance de convergence et la prsence de dysfonctions cervicales suprieures et

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que toute perturbation du mcanisme contractile, comme cest le cas dans lhyperactivit contractile observe dans les dysfonctions articulaires segmentaires cervicales, est perue et intgre par les centres oculomoteurs. Ceci modifie les effrences des muscles oculomoteurs, donc leur action, or celle-ci est mesurable. linverse, la normalisation des affrences proprioceptives musculaires du rachis cervical suprieur devra entraner une normalisation de laction des muscles oculomoteurs. Lobjectif de ce travail est donc de vrifier dune part quil existe une relation significative entre linsuffisance de convergence oculaire et certaines dysfonctions du rachis cervical suprieur, et dautre part dvaluer leffet de la correction ostopathique de ces dysfonctions en terme daugmentation du score de convergence et damlioration clinique. Aussi, nous avons voulu, dans ce protocole exprimental, mettre en vidence de faon clinique la rpercussion dun drglement du tonus des muscles du rachis cervical suprieur, tel que nous lavons dcrit dans le cadre des dysfonctions somatiques du rachis cervical suprieur, et sa normalisation ostopathique, sur la valeur de lamplitude de convergence oculaire, mesurable chez tout patient. Nous pensons que si cette hypothse est vrifie par lexprience, lapproche et le traitement ostopathique pourraient prsenter un intrt pour le patient dans le cadre dun programme pluridisciplinaire de traitement de linsuffisance de convergence, ainsi que des symptmes qui en rsultent. Ce protocole est exprimental et ne propose nullement un traitement type. Ses paramtres sont volontairement restreints afin de cibler une action et ses effets et de pouvoir en interprter les rsultats. Lapproche ostopathique tient toujours compte du patient dans sa globalit et ne saurait, lors dun traitement, se limiter au seul rachis cervical suprieur dont les troubles fonctionnels sont souvent intgrs dans des chanes lsionnelles complexes impliquant les muscles, les fasciaes, le rachis cervical infrieur, dorsal, la ceinture scapulaire, pelvienne, etc Les conclusions de ce travail pourraient par la suite tre mises en perspective avec dautres travaux complmentaires, permettant dvaluer lintrt dune prise en charge

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ostopathique globale, qui, en pralable ou en parallle du traitement orthoptique, serait bnfique au patient.

IV.

MATERIEL ET METHODES

IV.1. POPULATION DETUDE

Cette exprience a t ralise en cabinet avec des sujets volontaires, recruts au hasard et ayant donn leur consentement. Le critre essentiel reposait sur lexistence simultane dune insuffisance de convergence oculaire non traite en orthoptie et dune dysfonction somatique du rachis cervical suprieur non traite en ostopathie. Les autres critres dinclusion et dexclusion sont prsents ci-dessous. La population initiale comprenait 169 individus. Ltude a t ralise chez 80 personnes rpondant lensemble des critres. Les tapes ayant conduit la slection de cette population de 80 individus sont rapportes au chapitre Rsultats .

IV.1.1. CRITERES DINCLUSION

tre en bonne sant gnrale. Possder une acuit visuelle de 10/10, ou une correction assurant 10/10. Prsenter une insuffisance de convergence telle que le score de puissance de convergence est infrieur ou gal 35 dioptries prismatiques au moins un il et/ou une diffrence dau moins 5 dioptries entre les deux yeux.

Prsenter une dysfonction somatique du rachis cervical suprieur.

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IV.1.2. CRITERES DEXCLUSION

tre g de moins de 15 ans ou de plus de 40 ans. Prsenter une pathologie rtinienne, ophtalmique (strabisme, amblyopie, myopie, hypermtropie, astigmatisme, presbytie, ccit unilatrale, diminution du champ visuel).

Prsenter une pathologie neurologique, vasculaire, mtabolique, inflammatoire ou noplasique volutive connue.

tre victime dun traumatisme rachidien ou crnien rcent (< 3 mois). Avoir eu une fracture de lorbite ou un traumatisme oculaire dans les antcdents. tre trait en orthoptie ou en ostopathie pendant lexprience. Suivre un traitement antidpresseur ou prendre des substances psychotropes. Pratiquer des sports violents.

IV.2. MATERIEL OPTIQUE

IV.2.1. LA BARRE DE PRISMES DE BERENS

La barre de prismes action horizontale se prsente comme une srie de prismes de force croissante, accols les uns aux autres. Les prismes sont base verticale, leur action est horizontale. Il existe des barres de prismes action verticale ; dans ce cas, les prismes sont positionns base horizontale.

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RAPPEL DE LACTION DUN PRISME Le rayon incident, issu de lobjet, est dvi vers la base du prisme (dflexion), de sorte que limage de lobjet est extriorise vers le sommet du prisme. Ainsi, le sujet qui regarde travers un prisme devra raliser un effort pour ramener limage perue dvie sur la macula de lil. Cet effort sera une action dadduction (convergence) de lil si larte du prisme est dirige mdialement (en direction nasale), et une action dabduction (divergence) si larte du prisme est dirige latralement (en direction temporale). Les barres de prismes de Berens sont utilises tant pour lexamen que pour le traitement des troubles de la vision binoculaire. La puissance dun prisme est dfinie par langle form par le rayon incident et le rayon rflchi (la dviation de limage). Lunit utilise est la dioptrie prismatique. La dioptrie prismatique est une unit de mesure angulaire telle quun prisme dune puissance de 1 dioptrie dvie de 1 centimtre limage dun objet situ 1 mtre.

Une dioptrie prismatique quivaut approximativement 0,5 degr. Le symbole de la dioptrie prismatique est . Les 15 prismes de force croissante sont chelonns ainsi : 1 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40. On notera que de 2 20, la puissance des prismes augmente de 2 dioptries chaque prisme et, de 20 40, elle augmente de 5 chaque prisme. Ces valeurs se retrouveront dans les rsultats des mesures pratiques.

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Action dun prisme base temporale. Il sagit de ramener limage de x sur la macula M (Besnard).

IV.2.2. LA CIBLE
Pour mesurer la convergence oculaire, le regard doit se porter sur un objet de petite taille afin de solliciter la vision focale prcise du patient. Une tige surmonte dune pingle tte sphrique est gnralement utilise. Cest cette cible que nous avons utilise pour lexprience.

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IV.3. METHODES UTILISEES

IV.3.1. METHODE DE MESURE DU SCORE DE CONVERGENCE

Le patient est assis, lexaminateur lui fait face. Le patient fixe son regard sur la ci ble tenue en face de lui 33 cm de ses yeux, gale distance des deux yeux. Lexaminateur applique la barre de prismes verticalement contre laile du nez du ct de lil examiner, le prisme le moins puissant devant lil du patient, larte du prisme en direction du nez de sorte que lil regarde la cible travers le prisme. Lexaminateur applique successivement les diffrents prismes du plus faible au plus puissant, jusqu ce que le patient ne puisse plus compenser la dviation de limage de la cible par un effort de convergence. Le dernier prisme compens donne la valeur de la puissance de convergence de lil examin du patient. Cet examen est ralis de manire identique pour les deux yeux. La puissance du prisme est compense lorsque le patient continue percevoir distinctement la cible, sans diplopie, ou quil parvient reconstituer une image unique (fusion) et garder cette image, sans effort important. Rfrences : (32-33-54-55).

IV.3.2. METHODE DE TEST DES DYSFONCTIONS DU RACHIS

CERVICAL SUPERIEUR
Aprs ltape de linterrogatoire et de linspection permettant dorienter la recherche dune dysfonction sur la zone cervicale suprieure, le praticien opre alors lexamen physique du patient comprenant :

Ltude des mouvements actifs de flexion, extension, rotations, inclinaisons du rachis cervical, afin dapprcier les amplitudes de mobilit globales et les

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ventuelles douleurs signales par le patient. Cette tude se pratique gnralement en position verticale, le patient assis ou debout.

Ltude des mouvements passifs et la palpation des masses musculaires et de relief osseux (apophyses transverses, pineuse de laxis, arc postrieur et masses latrales de latlas).

Ltude des mouvements passifs concerne les mouvements globaux, puis les mobilits segmentaires (glissements, rotations, inclinaisons, flexion extension tage par tage). Les tests ont t pratiqus en dcubitus dorsal, le patient dtendu, le praticien assis sa tte. Pour la comprhension analytique des mouvements segmentaires, le lecteur se reportera au chapitre II.1.2. Les techniques de tests ostopathiques sont nombreuses, ainsi que leurs variantes. Le principe de tout examen de la mobilit segmentaire est :

de provoquer chacun des mouvements passifs de manire comparative et bilatrale, tage par tage, et den apprcier la libert ou la restriction,

dexercer une action sur un lment afin de provoquer un mouvement et dimmobiliser llment adjacent afin disoler laction, dapprcier lamplitude et la qualit du mouvement et den dduire les restrictions ventuelles.

Exemple : Le test de la flexion de loccipital sur latlas consiste mobiliser loccipital en flexion avec une main tout en maintenant larc postrieur de latlas entre le pouce et lindex de lautre main. Il peut ainsi se pratiquer pour lextension, les inclinaisons latrales, les glissements antrieurs et postrieurs des condyles, la compression, la dcompression. Une autre approche aussi utilise consiste prendre loccipital en coupe, lextrmit des doigts dbordant sur la nuque afin de mobiliser les lments du rachis cervical suprieur. On teste ainsi tous les mouvements autoriss par les articulations : la rotation

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de latlas sur laxis, ainsi que ses paramtres mineurs et les mouvements de laxis sur la troisime cervicale. Les tests se pratiquent toujours dans le respect des limites physiologiques et de manire indolore et confortable pour le patient. Rfrences : (21-22-56).

IV.3.3. METHODE DE TRAITEMENT OSTEOPATHIQUE DU RACHIS

CERVICAL SUPERIEUR
Les techniques utilises ont t les techniques H.V.T.[*], ou techniques de haute vlocit et basse amplitude, dont le principe est dvelopp au chapitre II.1.6. Elles ont t mises en uvre afin de normaliser les dysfonctions identifies grce aux tests de mobilit segmentaires que nous venons dvoquer. Les diffrentes dysfonctions sont dtailles au chapitre II.1.5. Aprs avoir test tous les segments du rachis cervical suprieur, les mobilits ont t normalises immdiatement par techniques H.V.T. ; dans le cas de plusieurs dysfonctions identifies, la plus importante restriction de mobilit a t traite en premier (21-22).

IV.4. PROTOCOLE DETUDE

Lexprience sest droule sur une dure de trois semaines et a comport trois sances de tests : une J.0, une J.7, une J.21.

1. Premire sance de lexprience : J.0 1 - Test barre de prismes ......................... Mesure 1

[*]

High Velocity Techniques.

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2 - Repos couch 10 minutes 3 - Test barre de prismes ......................... Mesure 2 4 - Correction cervicale ostopathique 5 - Test barre de prismes immdiat ......... Mesure 3 6 - Repos couch 10 minutes 7 - Test barre de prismes ......................... Mesure 4

2. Deuxime sance : J.7 Test barre de prismes ............................... Mesure 5

3. Troisime sance : J.21 Test barre de prismes ............................... Mesure 6 Test ostopathique de contrle

Les mesures 1 et 2 sont destines analyser le score de base de la convergence. Les mesures 3 et 4 servent valuer limpact de la correction ostopathique. Les mesures 5 et 6 permettent dvaluer la persistance des modifications au cours du temps.

IV.5.

ANALYSE STATISTIQUE

Les rsultats sont prsents en terme de moyenne dviation standard. Les comparaisons de frquence ont t faites selon le test de -2. Les comparaisons de moyenne ont t calcules selon le test t de Student, appari ou non selon les cas. Lexistence de corrlation a t recherche selon le test de Spearman. Les valeurs de P < 0.05 ont t considres comme significatives (57).

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V.
V.1.

RESULTATS
TABLISSEMENT DE LA POPULATION DETUDE

La population initiale comprenait 169 personnes. Parmi cette population, 26 personnes ont t exclues dont 10 pour des raisons dtat civil (ge suprieur 40 ans), 10 pour des raisons ophtalmologiques (8 avaient un problme dacuit visuelle, un individu avait subi une intervention de chirurgie oculaire et un patient tait suivi en orthoptie) et 6 personnes pour des raisons diverses prcises dans les critres dexclusion (3 patients sous antidpresseurs et/ou usagers de drogues, 2 individus pratiquant des sports violents et 1 individu ayant prsent un accident de la voie publique). Parmi les 143 personnes ne prsentant pas de critres dexclusion, on observe 104 (73 %) individus prsentant une hypoconvergence (selon les critres mentionns dans le paragraphe Matriels et Mthodes) et 98 individus (69 %) prsentant une dysfonction cervicale haute. Vingt-et-un (21) individus ne prsentaient ni hypoconvergence, ni dysfonction cervicale. Au total, on peut donc isoler 4 catgories dindividus :

ceux ne prsentant ni hypoconvergence, ni dysfonction cervicale haute ......... n = 21, ceux prsentant une hypoconvergence sans dysfonction cervicale ................... n = 24, ceux prsentant une dysfonction cervicale sans hypoconvergence ................... n = 18, et ceux prsentant une dysfonction cervicale et une hypoconvergence ............ n = 80.

Cest cette dernire population qui a t incluse dans ltude et dont les rsultats seront prsents.

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Lanalyse de la population initiale (restreinte aux 143 personnes ne prsentant pas de critres dexclusion) rvle une association importante entre hypoconvergence et dysfonction cervicale haute :

77 % des patients hypoconvergents prsentent une dysfonction cervicale haute et 82 % des patients prsentant une dysfonction cervicale haute ont un problme de convergence

Ces pourcentages levs de prvalence suggrent lexistence dune relation entre ces 2 caractres. Lanalyse confirme une relation statistiquement significative entre dysfonction cervicale haute et hypoconvergence (2 = 11.1 ; P < 0.001).

V.2.

CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION DETUDE

Les 80 individus inclus comprenaient 27 hommes, 53 femmes, dge mdian 30 ans (tendue 15-40 ans). Le score moyen de convergence de cette population est de 23 5 dioptries. Aucune diffrence nest observe entre le score moyen de lil droit et celui de lil gauche, 23 7 et 23 6 dioptries, respectivement (Figure 1).
Figure 1
35

Score de convergence

30 25 20 15 10 5 0 OD OG Moy

La figure montre le score de convergence de lil droit (OD), de lil gauche (OG) et le score moyen des 2 yeux (Moy) chez les 80 individus inclus

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Parmi cette population, 67 (84 %) prsentent des symptmes classiquement associs lhypoconvergence. Les symptmes les plus frquents sont :

les cphales ......................................................... n = 38 (57 %), les troubles visuels ................................................ n = 30 (45 %), les troubles dquilibre (vertiges, nauses)........... n = 18 (27 %).

On retrouve galement :

des cervicalgies ..................................................... n = 57 (85 %), des dorsalgies ou scapulalgies .............................. n = 32 (48 %).

On retrouve frquemment la prsence de plusieurs symptmes (58 patients, 87 % des symptomatiques prsentaient au moins 2 symptmes) Aucune diffrence na t observe sur le score de convergence entre les patients symptomatiques et asymptomatiques (23 5 et 24 50 respectivement, P > 0.5). La figure 2 montre ces donnes pour les 2 yeux.
Figure 2
35 30
Score de convergence

25 20 15 10 5 0 OD OG OD OG
Symptomatiques Asymptomatiques

La figure montre le score de convergence des 2 yeux chez les individus symptomatiques (n=67) et asymptomatiques (n=13)

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La figure 3 objective de faon encore plus explicite labsence de relation entre le score de convergence et la prsence de symptmes rapports lhypoconvergence.
Figure 3
40

35

Score de convergence

30

25

20

15

10

Symptomatiques

Asymptomatiques

La figure montre les scores de convergence individuels (moyenne des 2 yeux) chez les individus symptomatiques (n=67) et asymptomatiques (n=13)

Enfin, aucune diffrence du score de convergence na t observe en fonction de la prsence ou de labsence dun symptme particulier ou en fonction du nombre de symptmes (rsultats non prsents ; P > 0.5 toutes comparaisons).

V.3.

MESURE DE LA VARIABILITE

Afin dvaluer prcisment limpact de la correction ostopathique du rachis cervical suprieur sur le score de convergence, nous avons mesur la variabilit de la mesure de ce score. Deux approches ont t effectues.

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Dans un premier temps, 5 mesures conscutives ont t effectues chez 5 individus. La variation intra-individu est faible, infrieure 8 %. La moyenne des coefficients de variation pour les 5 individus est de 3 3 %. Dans un deuxime temps, les mesures du score de convergence ont t reprises chez les 80 individus inclus aprs une priode de repos de 10 minutes. Les mesures ralises sont identiques : diffrence de 0.7 2.6 dioptries pour lil droit, 0.2 1.6 dioptries pour lil gauche (P > 0.5 pour chaque comparaison). Ces donnes sont reprsentes sur la figure 4.
Figure 4
Score de convergence
40 30 20 10 0

OD OD Mes 1 Mes 2

OG OG Mes 1 Mes 2

La figure montre le score de convergence obtenu la premire valuation (Mesure 1) et aprs 10 minutes de repos (Mesure 2)

Les donnes obtenues par ces 2 approches suggrent quune diffrence de 5 dioptries du score de convergence peut tre considre comme significative. Cette diffrence est galement considre comme significative par les orthoptistes.

V.4.

MODIFICATIONS DU SCORE DE CONVERGENCE APRES CORRECTION DE LA DYSFONCTION CERVICALE

Le score de convergence est modifi de faon trs significative par la correction ostopathique de la dysfonction cervicale haute :

le score de lil droit passe de 23 7 31 8 dioptries (P = 8.10-20), le score de lil gauche passe de 23 6 30 7 dioptries (P = 5.10-18).

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Ces rsultats sont prsents sur la figure 5.

Figure 5
40

P < 10-19

P < 10-17

Score de convergence

30

Avant correction
20

Aprs correction

10

il droit

il gauche

La figure montre les scores de convergence (moyenne et dviation standard) observs avant et aprs correction ostopathique de la dysfonction cervicale haute

Aucune corrlation nest observe entre le score de dpart et lampleur de lamlioration du score secondaire la correction (r = 0.02, P > 0.05).
Figure 6
20

Amlioration du score

16 12 8 4 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40

Score de convergence initial

La figure montre lamlioration du score (moyenne des 2 yeux) en fonction du score de dpart (moyenne des 2 yeux).

V.4.1. CORRECTION ORTHOPTIQUE

Il est classiquement considr quun score suprieur ou gal 35 dioptries aux 2 yeux correspond une convergence normale. Nous avons donc apprci la correction

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orthoptique en classant les patients en 3 groupes selon le score obtenu aprs correction ostopathique.

Les patients ayant atteint un score 35 dioptries aux 2 yeux ont t considrs comme normaliss.

Les patients ayant eu une amlioration de leur score dau moins 5 dioptries aux 2 yeux (mais nayant pas atteint un score de 35 dioptries aux 2 yeux) ont t classs comme amliors.

Les autres patients ont t considrs comme inchangs (au plan orthoptique).

Au total, on retrouve :

30 patients normaliss, 25 patients amliors, 25 patients inchangs.

On constate donc que la correction ostopathique a permis une amlioration significative de lhypoconvergence chez 55 patients, soit 69 %, avec une normalisation chez 30 patients, soit 38 %. De plus, il faut signaler que chez les 25 patients classs dans la catgorie inchangs , une amlioration du score dau moins 5 dioptries a pu tre obtenue sur un des deux yeux chez 13 dentre eux.

V.4.2. CORRECTION CLINIQUE

Nous nous sommes alors intresss lamlioration clinique observe par les patients. Avant la correction ostopathique, 67 patients (84 %) prsentaient des symptmes associs lhypoconvergence. Nous avons class les patients en 3 groupes en fonction de la correction clinique.

Les patients ne prsentant plus aucun symptme ont t considrs comme guris.

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Les patients prsentant une amlioration quantitative du nombre de symptmes et/ou une amlioration subjective de lintensit de ceux-ci ont t considrs comme amliors.

Les autres patients ont t considrs comme inchangs.

Au total, on retrouve :

23 patients guris, 32 patients amliors, 12 patients inchangs.

On constate donc que lintervention ostopathique a permis une amlioration significative de la symptomatologie chez 55 patients, soit 82 % des patients initialement symptomatiques, avec une disparition totale des symptmes chez 23 patients, soit 34 %. Nous avons cherch sil existait une relation entre les donnes initiales du score de convergence et lamlioration clinique. Les scores initiaux de convergence sont identiques dans les 3 groupes de patients (23 5, 23 6, 22 6 chez les patients guris, amliors et inchangs, respectivement ; P > 0.05, toutes comparaisons).

V.4.3. RELATION ENTRE LA CORRECTION ORTHOPTIQUE ET LAMELIORATION CLINIQUE

Nous avons ensuite cherch tablir une relation entre lamlioration orthoptique (apprci par le score de convergence aprs correction de la dysfonction cervicale) et lamlioration clinique. Si on considre le groupe de patients normaliss sur le plan orthoptique (score 35 dioptries aux 2 yeux), on retrouve 46 % de patients cliniquement guris. En revanche, si on considre le groupe de patients chez qui le score de convergence na pas t modifi, la disparition des symptmes nest observ que chez 19 %. Ces donnes ne sont cependant pas significativement diffrentes compte tenu des effectifs.

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Si on considre les patients guris cliniquement, leur score de convergence moyen aprs correction ostopathique (33 7 dioptries) est plus lev que celui observ chez les patients amliors (30 7 dioptries) et que celui observ dans le groupe des patients dont la symptomatologie est reste identique (28 8 dioptries). Ces diffrences ne sont cependant pas significatives compte tenu de la variabilit. En revanche, si les valeurs absolues des scores de convergence observes avant ou aprs correction ne sont pas corrles avec lamlioration clinique, la diffrence de score induite par lintervention ostopathique est statistiquement significative entre les groupes. Lamlioration du score est de 10 5 dioptries chez les patients guris. Elle est significativement suprieure la diffrence de score observe chez les patients amliors (7 5 dioptries; P = 0.03) et celle observe chez les patients inchangs (6 4 dioptries; P = 0.03). En revanche, il ny a pas de diffrence significative entre les 2 derniers groupes. Ces rsultats sont reprsents sur la figure 7.
Figure 7
P = 0.03 P = 0.03 15

Diffrence du score

10

0 Guris Amliors Inchangs

La figure reprsente les moyennes et dviations standard des diffrences de scores de convergence avant et aprs correction ostopathique en fonction de la correction clinique observe.

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V.5.

VOLUTION DES PARAMETRES A DISTANCE DE LA

CORRECTION DE LA DYSFONCTION CERVICALE

V.5.1. CORRECTION ORTHOPTIQUE

Lamlioration du score de convergence observe aprs la correction ostopathique de la dysfonction cervicale se maintient distance. En effet, les scores observes lil droit (31 8 dioptries) et lil gauche (30 7 dioptries) sont rigoureusement identiques aprs correction et 1 semaine ou 3 semaines aprs celui-ci. Ces rsultats sont reprsents sur la figure 8.
Figure 8
40 30 20 10 0 OD OG Score de base Aprs correction Aprs 1 semaine Aprs 3 semaines

La figure reprsente les moyennes et dviations standard des scores de convergence avant et aprs intervention ostopathique ainsi quune semaine et 3 semaines aprs cette correction.

Les donnes reprsentes sur la figure 8 montrent que les valeurs obtenues aprs correction ostopathique sont globalement inchanges aprs 1 et 3 semaines. Afin de mieux cerner dventuelles variations individuelles, les donnes ont t analyses pour chaque sujet. Ainsi, si on considre lvolution du score orthoptique des 80 sujets au cours de la premire semaine, on note :

une amlioration du score (gain dau moins 5 dioptries) chez 7 sujets, une diminution du score (baisse dau moins 5 dioptries) chez 10 sujets, un score stable (dans la limite de 5 dioptries) chez 63 sujets, soit 79 %.

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Il est intressant de constater que ces donnes sont stables 3 semaines de lintervention ostopathique :

les 7 patients qui avaient une augmentation du score de 5 dioptries ou plus la maintiennent

parmi les 10 sujets qui avaient eu une baisse du score dau moins 5 dioptries, 9 maintiennent cette baisse et un retrouve le score obtenu juste aprs la correction.

parmi les 63 patients qui navaient pas eu de modification du score pendant la premire semaine, 62 gardent le mme score et un patient diminue de 5 dioptries.

V.5.2. CORRECTION OSTEOPATHIQUE

Au cours des visites effectues 1 et 3 semaines, une dysfonction cervicale haute est rapparue chez 19 individus soit 24 % de la population. Les termes de rechute ou de stabilit seront adopts, par simplification, pour dsigner cette volution. Nous avons cherch tablir un lien entre les paramtres orthoptiques ou cliniques et lexistence dune rechute. Les individus chez qui une rechute a t observe avaient un score de convergence initial plus bas que les stables (21.6 4.3 et 23.3 5.7 dioptries, respectivement), un score obtenu aprs ajustement plus bas (28.3 5.9 et 31.2 7.3 dioptries, respectivement) et on observait moins de normalisation orthoptique (cest--dire un score dau moins 35 dioptries chaque il) (16 %) que dans le groupe nayant pas eu de rechute (44 %). Ces diffrences ne sont cependant pas statistiquement significatives. En revanche, on a observ une association significative entre labsence de rechute et la gurison clinique (4 % des patients cliniquement guris subissent une rechute ostopathique, alors que le taux de rechute est de 58 % parmi les patients chez qui nous navons pas observ damlioration clinique) (P = 3.10 , test de 2).
-4

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VI.

DISCUSSION

Cette tude avait pour but dobjectiver lexistence dune association significative entre lexistence dune dysfonction cervicale haute et une hypoconvergence oculaire. Le deuxime but tait dvaluer leffet dune correction ostopathique de la dysfonction cervicale sur le score de convergence et sur les signes cliniques lis lhypoconvergence. Nous avons pu valider exprimentalement ces deux objectifs. Lanalyse de la population tudie rvle une importante association entre linsuffisance de convergence oculaire et la prsence dune dysfonction du rachis cervical suprieur. En effet, environ 80 % des patients prsentant une hypoconvergence ont une dysfonction cervicale haute et rciproquement. Cependant, la forte prvalence de lhypoconvergence dune part (73 %) et dune dysfonction cervicale haute (69 %) dans la population de dpart pourrait suffire rendre compte de cette association. Nanmoins, lanalyse statistique confirme, par le test du -2, lexistence dune corrlation significative entre les 2 caractres tudis. On peut discuter des frquences observes en perspective des modalits de recrutement. Le recrutement initial sest fait sur une base de volontariat et na pas t cibl. On ne peut cependant exclure compltement que des individus prsentant des symptmes pouvant tre en rapport avec une hypoconvergence ou avec une dysfonction cervicale se soient prfrentiellement ports volontaires pour participer cette tude. Ceci aurait pu conduire une surestimation des frquences. Cependant, la frquence des individus prsentant une hypoconvergence est proche des donnes observes en orthoptie. La frquence des dysfonctions cervicales hautes apparat galement conforme aux donnes observes en pratique ostopathique, ce qui en loccurrence nest pas forcment reprsentatif de la population gnrale. Quoi quil en soit, mme si les modalits de recrutement ont pu conduire une lgre surestimation des prvalences observes, ce mode de recrutement ne peut en aucun cas influencer lanalyse sur la corrlation entre les deux paramtres qui est le point dterminant de cette partie. Enfin, lchantillonnage portant sur 80 individus tmoigne dun effectif important garantissant lanalyse mthodologique.

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Lexistence dune corrlation significative entre hypoconvergence et dysfonction cervicale haute peut tre la consquence de diffrents schmas anatomo-physiologiques. Premirement, linsuffisance de convergence, tout comme certains strabismes ou ccits unilatrales, entrane une compensation rotatoire de la tte dans le plan horizontal, et du segment rachidien cervical suprieur afin de pallier le dficit dadduction de lil hypoconvergent et de faire concider limage fixe sur la fova pour restaurer une bonne vision binoculaire (32-52-54-55). Cette rotation adaptative se produit gnralement du ct oppos lil hypoconvergent, ou domin. Ceci se produit en vision focale de prs comme de loin. La prennisation du mcanisme compensatoire mettant en jeu les muscles et leurs rcepteurs proprioceptifs, mais aussi les surfaces articulaires et les lments priarticulaires, entrane un processus dysfonctionnel en favorisant certains mouvements au dtriment dautres. Les muscles agonistes agissant pour compenser fonctionnent alors en raccourcissement, tandis que les antagonistes voient leur course sallonger (19). Par la suite, les phnomnes tissulaires dcrits au chapitre II.1.4. peuvent transformer cette adaptation en dysfonction rachidienne. Rciproquement, on peut avancer lhypothse selon laquelle un segment dysfonctionnel de ltage cervical suprieur, dont la cause serait traumatique ou adaptative dlments sous-jacents provoquerait une attitude vicieuse de la position neutre de la tte, avec une composante rotatoire. Ceci obligerait les yeux modifier leur position lors de la fixation visuelle dun objet. Dans ce cas de figure, les yeux adopteraient une position adaptative la position de la tte de telle sorte que lil oppos la rotation de la tte fournira un effort moindre en adduction et lil controlatral devra, lui, compenser la rotation de son ct par une adduction suprieure. Le muscle droit interne de lil le moins stimul en adduction perdra de son tonus. Cette perte de tonus pourra entraner une diminution permanente de ladduction, responsable dune hypoconvergence lexamen de la barre de prismes. Enfin, nous avons vu que les rcepteurs proprioceptifs des muscles du rachis cervical suprieur sont en relation interactive permanente avec les structures de la convergence oculaire au niveau des centres suprieurs. La perturbation des informations proprioceptives rsultant dune dysfonction cervicale suprieure sera donc perue et intgre par ces centres. Une modification rflexe de la rgulation tonique des muscles

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oculomoteurs peut en rsulter et affecter la vision binoculaire, entranant ainsi une insuffisance de convergence. Les symptmes lis lhypoconvergence sont variables. On peut observer des cphales, frontales, temporales ou occipitales. Elles sont le plus souvent unilatrales au dbut, peuvent persister plusieurs heures, et sassocier avec dautres symptmes. Les troubles visuels le plus souvent rapports sont le larmoiement, le prurit, la diplopie, la douleur rtro-orbitaire, la baisse dacuit conduisant souvent le sujet fermer un il, le frotter ou cesser son activit. Les symptmes gnraux sont essentiellement des sensations vertigineuses nauseuses, dobnubilation ou de somnolence (32-33-55). Le nombre de patients rapportant des cervicalgies est lev (85 %). Ceci peut certes sexpliquer par lexistence dune dysfonction cervicale associe puisque nous avons ainsi dfini notre population dtude. Cependant, sa frquence attire nouveau lattention sur le lien il-rachis cervical, couple synergique indissociable dans la fonction visuelle. Ceci pourrait aussi tre du lapparition de cervicalgies de tension dues aux compensations imposes par linsuffisance de convergence au rachis cervical (33). Lvaluation de la frquence des cervicalgies dans la population de sujets prsentant une hypoconvergence sans dysfonction cervicale haute permettrait de faire la part entre les cervicalgies en rapport avec lhypoconvergence et celles lies la dysfonction cervicale. Les dorsalgies et scapulalgies, galement retrouves chez la moiti des patients, suggrent la mme remarque et sont dues au mme type de chanes lsionnelles, en prsence ou non de dysfonctions cervicales, dorsales ou scapulaires. Ces douleurs impliquent les muscles polyarticulaires (trapze, scalnes, sterno-cldomastodien, angulaire de lomoplate, etc). Notre tude a rvl que les symptmes ntaient pas lis au score de convergence. En effet, ni la prsence des symptmes, ni leur nombre, ni leur type, ni leur intensit ne sont corrls au score de convergence. Plusieurs explications peuvent rendre compte de ce phnomne. Premirement, llment dterminant de la symptomatologie semble li au mode de survenue des symptmes. Leur apparition est progressive et troitement lie lactivit visuelle (lecture) et en particulier lactivit professionnelle (conduite, travail de prcision impliquant la vision de prs, travail sur cran) ou rcrationnelle (cinma, tlvision, ordinateur). Ces symptmes cessent dailleurs gnralement

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larrt de lactivit. Il est donc concevable de penser que la perception des symptmes dpend troitement de lactivit professionnelle des sujets, indpendamment de leur score de convergence. Deuximement, des manifestations associes lhypoconvergence peuvent rendre compte de certains symptmes. Ainsi, une dysfonction cervicale basse, mandibulaire ou occlusale, en limitant la possibilit de compensation adaptative, pourra tre un lment aggravant, responsable de symptmes ou dune perception accrue de ceux-ci. Enfin, il est parfaitement tabli que la douleur et les troubles fonctionnels sont ressentis de manire trs diffrente dun sujet lautre, et du fait de cette subjectivit, les symptmes varient en forme et en intensit et sont difficilement systmatisables. La mesure du score de convergence ralise dans le protocole aprs une priode de repos de 10 minutes et en labsence de toute intervention ostopathique a eu un double intrt. Dune part, cette mesure nous a permis de dfinir statistiquement la variabilit intraindividu, indispensable pour dfinir un seuil significatif de variation. Ce seuil est apparu de lordre de 5 dioptries. Cette diffrence est dailleurs communment admise en orthoptie bien que le critre essentiel soit la disparition des symptmes. Celle ci se manifeste des degrs trs diffrents de scores de convergence en raison du caractre fortement subjectif des symptmes. Nous avons dailleurs pu confirmer ce point dans notre tude. Dautre part, cette seconde mesure nous a permis de vrifier de la stabilit de ce score en labsence de toute intervention, nous permettant, a posteriori, de valider lefficacit de la correction ostopathique. Cette mesure nous a donc permis de constituer un groupe tmoin de 80 individus, chaque sujet test nouveau aprs repos constituant ainsi son propre tmoin. La correction de la dysfonction cervicale a t effective sur lensemble de la population. Cette correction a entran une modification trs significative du score de convergence (P < 10-17). Ces donnes valident objectivement et sans contestation possible leffet de la correction ostopathique sur la convergence oculaire. La seconde hypothse que nous avions formule est ainsi vrifie.

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Plusieurs points mritent cependant un commentaire quant cette modification du score de convergence. Premirement, nous navons pas observ de lien entre lamlioration du score et le degr initial de linsuffisance de convergence. Des patients ont vu leur score multipli par deux (de 20 40 dioptries) alors que dautres patients au score initial plus lev ont ralis une amlioration moins spectaculaire (de 30 35). Ceci peut tmoigner du caractre multifactoriel de lhypoconvergence. Nous verrons par ailleurs que les changements relatifs sont possiblement plus significatifs que les changements absolus de score. Deuximement, limportance de la diffrence statistique ne doit pas tre surestime. En effet, une normalisation /amlioration orthoptique a t observe chez 69 % des patients, sans modification significative chez les autres patients. Nanmoins, chez les 25 patients considrs comme inchangs en terme de score binoculaire, une amlioration monoculaire a t retrouve chez la moiti dentre eux. Labsence damlioration chez les 12 sujets restants relativise le rle de la seule dysfonction cervicale dans linsuffisance de convergence, et rappelle que des causes locales anatomiques ou neurologiques autres peuvent rendre compte de cette pathologie fonctionnelle. Lapproche thrapeutique orthoptique de linsuffisance de convergence vise renforcer la fonction de convergence par lentranement, quel que soit le score initial, et le but est la disparition des symptmes. Le rsultat le plus intressant de cette tude est donc lvidence lamlioration clinique ressentie par les patients. En effet, la performance indique par le score de convergence sert de mesure diagnostique et permet dobserver des lments objectifs, mais le motif de consultation du patient hypoconvergent est toujours le symptme associ, et lobjectif de toute thrapeutique est la disparition de ces symptmes, souvent trs invalidants. A lissue de ce protocole, une grande majorit (82 %) des patients a bnfici dune diminution significative de leurs symptmes, et 23 patients ont mme constat une disparition totale des symptmes. Nous avons constat que lamlioration clinique des patients ntait pas lie la performance du score obtenu aprs correction cervicale. Cette constatation rejoint

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labsence de relation dj observe entre le score initial de convergence et lexistence dune symptomatologie fonctionnelle et les mmes hypothses sont possiblement communes ces deux points. En revanche, la modification des symptmes est corrle la modification relative du score. Cette importance de la variation relative par rapport aux valeurs absolues est communment observe en pratique clinique et souligne nouveau la subjectivit de la perception clinique. Au total, lintervention ostopathique a induit une augmentation du score de convergence ncessaire, et souvent suffisante pour amliorer considrablement la symptomatologie des patients. Nanmoins, cette intervention na pas amen le score au niveau de performance ralis par la rducation orthoptique (> 40), qui est un travail de renforcement de la fonction. Ceci sexplique videmment par des approches et des objectifs diffrents. Ceci souligne par ailleurs la complmentarit des 2 approches. Enfin, il faut rappeler labsence de relation entre le score et la symptomatolo gie en soulignant que lapproche ostopathique cible, et ceci volontairement, a permis une amlioration clinique chez 82 % des patients. Un point majeur consiste valuer la stabilit dans le temps de la correction ostopathique. Le protocole ralis ne nous a pas permis, pour des raisons videntes, dvaluer ce paramtre long terme. Aprs une semaine, la majorit des sujets a montr une stabilit du score. Certains sujets ont bnfici dune amlioration supplmentaire de leur score que lon peut attribuer une reprise de la fonction de convergence qui, rutilise et stimule dans la vie quotidienne aprs lamlioration, sest vue renforce. Cette observation suggre une notion de seuil dabandon relatif de la fonction, variable selon les individus, en de duquel la fonction, sous-utilise, samoindrit. Le tonus des muscles droits internes diminue. La personne ne peut seule surmonter lobstacle qui limite sa capacit dautogurison. La correction ostopathique, en librant un des lments structurels associs lhypoconvergence et en favorisant laugmentation du score, permet la fonction de reprendre sa vigueur et son efficacit. En revanche, certains sujets qui avaient bnfici dune amlioration du score ont subi une baisse aprs lintervention. Chez ces patients, dautres facteurs probables de dcompensation du tonus de convergence auront vaincu le bnfice transitoire apport

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par la correction de la dysfonction cervicale. A moyen terme, on note une grande stabilit des bnfices observs. Une mesure plus long terme complterait la rponse la question de la dure de stabilit. Nanmoins, cette rponse est difficile obtenir dans le cadre d un protocole. De plus, lintrt dun traitement ostopathique, que nos conclusions nous permettent denvisager, devrait sinscrire dans un ensemble raisonn de plusieurs interventions chelonnes court ou moyen terme, et non dune intervention isole et cible comme dans ce protocole exprimental. Une des rserves majeures que lon peut faire ce protocole repose sur lapproche cible et restrictive dune dysfonction cervicale haute et de sa correction unique. Cette approche a t totalement volontaire et dlibre. Lobjectif du protocole ntait pas de valider un traitement ostopathique gnral dans la prise en charge des patients souffrant dhypoconvergence mais de valider scientifiquement des liens anatomiques et physiologiques entre le rachis cervical et les centres nerveux impliqus dans la convergence. Ce protocole a permis de valider les hypothses mises. Il existe effectivement une corrlation significative entre hypoconvergence et dysfonction cervicale haute. La correction isole de cette dernire amne une correction orthoptique et clinique dans une grande majorit des cas. Nanmoins, nous sommes parfaitement conscients du caractre restrictif de cette approche. Dune part, les dysfonctions cervicales sont rarement isoles et sont frquemment le rsultat dadaptations des dysfonctions sous-jacentes (segment dorsal, bassin, pied), ou de nombreuses autres causes (problmes de l ATM, de vue, daudition,). Dautre part, le rachis cervical suprieur en dysfonction peut perturber plusieurs systmes. Dune part, le systme neurovgtatif (via le ganglion cervical suprieur, sympathique cervical) facilitant cphales, larmoiement, sensations vertigineuses. Dautre part, le tonus musculaire et les insertions musculaires pouvant tre lorigine de cphales de tension. Enfin, les fasciae et les structures neuro-vasculaires peuvent tre impliqus, leurs perturbations pouvant gnrer de nombreux symptmes particuliers et gnraux. Nanmoins, cette approche volontairement cible et restrictive na amen quun taux modr de rechute des dysfonctions ostopathiques et on aurait pu sattendre, en labsence dun traitement ostopathique complet, intgrant une prise en compte de la globalit du patient, voir rapparatre ces dysfonctions dans une plus grande

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proportion. Par ailleurs, le taux lev de gurison clinique des symptmes oculaires autorise considrer cette approche comme fondamentale dans la prise en charge des patients souffrant dhypoconvergence. Le taux lev de gurison clinique observ dans ce protocole limit suggre que lassociation dune approche ostopathique globale, en pralable et en complmentarit dune prise en charge orthoptique classique pourrait grandement contribuer une amlioration significative des problmes cliniques rencontrs par ces patients.

VII. CONCLUSION
Ce travail avait pour but de vrifier quil existe une relation entre linsuffisance de convergence oculaire et la dysfonction ostopathique du rachis cervical suprieur, et de montrer que la correction de ces dysfonctions provoque une modification du score initial de convergence. Ce protocole a permis de valider ces hypothses grce lanalyse statistique en dmontrant quil existe une corrlation significative entre linsuffisance de convergence et la dysfonction du rachis cervical suprieur et que la correction ostopathique de ces dysfonctions entrane une augmentation importante du score de convergence allant jusqu la normalisation chez certains patients. De plus, lanalyse des rsultats a montr une nette amlioration clinique allant jusqu la disparition des symptmes chez plusieurs patients. Enfin, le bnfice obtenu chez ces sujets se maintient distance de la correction cervicale. Cette approche ostopathique tait dlibrment cible et restreinte, limitant volontairement lintervention au rachis cervical suprieur afin de pouvoir tudier avec la plus grande fiabilit une action prcise. En focalisant ainsi notre attention au rachis cervical suprieur, nous avons pu confirmer scientifiquement que lostopathie pouvait, une question prcise, apporter une rponse prcise et faire ainsi la preuve de son efficacit une chelle donne, malgr des conditions trs restrictives.

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Il est vident quune approche complte et globale du patient, en restituant la pleine dimension de lostopathie telle quelle est pratique en cabinet, prenant en compte t ous les niveaux tissulaires et les schmas complexes propres chaque individu, apporterait une prise en charge bien suprieure en qualit de traitement, et probablement de meilleurs rsultats. Il serait intressant de confronter lavenir ce travail avec dautres travaux apportant des lments statistiques plus long terme, ou en comparant dautres paramtres tels que le type de dysfonction, lactivit, le sexe, etc. Enfin, ces rsultats suggrent quune prise en charge ostopathique des patients prsentant une insuffisance de convergence reprsente un apport bnfique en pralable ou en complmentarit dun traitement orthoptique, et il serait intressant dtudier les rsultats dun traitement conjoint.

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