Supervivencia a Largo Plazo Despus de Nefrectoma Radical vs Nefrectoma Parcial Entre los Pacientes Mayores con Cncer de Rin

en Etapa Temprana
Hung-Jui Tan, MD; Edward C. Norton, PhD; Zaojun Ye, MS; Khaled S. Hafez, MD; John L. Gore, MD, MS; David C. Miller, MD, MPH; JAMA, Abril 18, 2012Vol. 307, No. 15.

Introduccin
La incidencia del cncer de rin ha aumentado durante las ltimas dos dcadas, principalmente por el incremento en la deteccin de pacientes con tumores renales pequeos ( 4cm). Por mucho tiempo la

Ilustracin 1

nefrectoma radical fue el tratamiento estndar para estos pacientes, ahora la nefrectoma parcial es el tratamiento preferido. Varios estudios observacionales han demostrado una mejor supervivencia despus de una nefrectoma parcial, esto atribuido por la evasin de enfermedad renal crnica y su morbilidad y mortalidad asociada. Ms recientemente un estudio aleatorizado, multicntrico de la Organizacin Europea para la Investigacin y tratamiento del Cncer (European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC), compar los resultados entre pacientes tratados con nefrectoma parcial y radical identificando una mejor supervivencia entre los pacientes tratados con nefrectoma radical.

Mtodos
Se us informacin vinculada con los Centros para Atencin y Servicios Mdicos (Centers for Medicare & Medicaid Services) para identificar pacientes diagnosticados con cncer de rin entre 1992 y 2001. Despus de limitar la muestra de pacientes se obtuvo uno cohorte preliminar de 9111 pacientes diagnosticados con tumores no urotelial, localizados y de 4 cm o menos. Se eliminaron a aquellos sin ciruga y aquellos con un rin solitario, tumores bilaterales y/o enfermedad multifocal. Este proceso dejo a 7398 pacientes, despus se identific a los pacientes tratados con nefrectoma parcial o radical, incluyendo sus diferentes abordajes. El objetivo principal era detectar la supervivencia total. Despues se utiliz el mtodo de 2 para evaluar las asociaciones entre el tratamiento quirrgico y las variables del paciente.

Resultados
Los pacientes tratados con nefrectoma radical fueron 5213 (73.0%) y los tratados con nefrectoma parcial 1925 (27.0%). Los pacientes con nefrectoma parcial fueron ms jvenes. Despus de 62 meses de observacin despus de la nefrectoma parcial y radical murieron 487 (25.3%) y 2164 (41.5%) pacientes por cualquier causa respectivamente. Se identific al cncer renal como causa de muerte en 37 (1.9%) pacientes con nefrectoma parcial y 222 (4.3%) con nefrectoma radical (Ilustracin 1). Los pacientes que Vivian ms cerca de un cirujano que dominaba la nefrectoma parcial fueron ms propensos a ser tratados con este mtodo (Ilustracin 2). En los anlisis por subgrupo se observ que el beneficio en la supervivencia asociado a la nefrectoma parcial puede ser mayor en pacientes menores de 75 aos. Sus hallazgos no cambiaron con la limitaron su muestra a pacientes con carcinoma renal, que vivian en zonas urbanas y pacientes tratados en aos ms recientes (Ilustracin 3).

Ilustracin 2

Comentario
Al mismo tiempo, sin embargo, reconocemos que la nefrectoma parcial sigue siendo una operacin tcnicamente difcil, con complicaciones potencialmente significativas (por ejemplo, hemorragia, fstula urinaria) que se ven con menos frecuencia con la nefrectoma radical. Esta preocupacin no puede ser ignorada cuando se toman decisiones de tratamiento. De hecho, los beneficios de la nefrectoma parcial, siempre se deben sopesar el riesgo de morbilidad quirrgica aguda. En ciertos casos, algunos pacientes pueden ser mejor atendidos con una nefrectoma radical sin complicaciones. Del mismo modo, las opciones de tratamiento alternativas, incluida la vigilancia activa y terapias ablativas, tal vez particularmente prudente para pacientes en los que los beneficios de la extraccin quirrgica son menos evidentes. Sin embargo, se Ilustracin 3 lleva a cabo el tratamiento quirrgico en la gran mayora de los pacientes diagnosticados con esta enfermedad maligna cada vez ms comn. Nuestros resultados sugieren que por prudencia la expansin del uso de la nefrectoma parcial, los mdicos pueden optimizar los resultados de supervivencia entre los pacientes que buscan tratamiento para el cncer de rin en etapa temprana.

Alonso Martnez Luis Enrique 7 A