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Gaceta Mdica de Mxico

Volumen Volume

138

Nmero Number

Noviembre-Diciembre November-December

2002

Artculo:

Hombre de 60 aos de edad con neumona adquirida en la comunidad (NAC) e insuficiencia respiratoria

Derechos reservados, Copyright 2002: Academia Nacional de Medicina de Mxico, A.C.

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EJERCICIO CLNICO PATOLGICO


Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias

Coordinador: Dr. Manuel de la Llata-Romero Colaboradores: Dr. Juan Urrusti-Sanz Dr. Jess Aguirre-Garca

Hombre de 60 aos de edad con neumona adquirida en la comunidad (NAC) e insuficiencia respiratoria
Margarita Salazar-Flores,* Carmen Ondarza-Aguilera,** Luis Torre-Bouscoulet,*** Victoria Falcn-Sols***

Caso clnico Estancia hospitalaria de 15 das. Alcoholismo desde los 30 aos de edad, cada tercer da hasta la embriaguez. Ingres por padecimiento de 15 das de evolucin con tos seca en accesos y fiebre. Cinco das antes de su ingreso se agreg disnea progresiva, hasta por mnimos esfuerzos, as como alteracin del estado de conciencia y cefalea generalizada. Acudi con un mdico quien prescribi trimetoprim/sulfametoxazol, fosfomicina, ambroxol y salbutamol, sin mejora. Tres das antes de su ingreso present dolor precordial irradiado a la pared posterior del trax, nuseas, vmitos y diaforesis. Posteriormente, la tos se acompa de expectoracin verdosa en cantidad no precisada. En las 24 horas previas a su hospitalizacin present cianosis. Exploracin fsica: Presin arterial (PA): 140/90 mm/ Hg; frecuencia cardiaca (FC): 110 x'; frecuencia respiratoria (FR): 30 x'; temperatura (T): 38.9C. Paciente consciente, inquieto, voz entrecortada, desorientado en las 3 esferas neurolgicas; cianosis ungueal y peribucal con utilizacin de msculos accesorios de la respiracin; cuello corto y ancho, ingurgitacin yugular grado II; el trax con disminucin de los movimientos de amplexin y amplexacin, evidencia de estertores sibilantes y subcrepitantes generalizados; ruidos cardiacos normales. Abdomen globoso a expensas de panculo adiposo, blando y depresible. Extremidades inferiores hipermicas, edema bilateral hasta los muslos y datos de insuficiencia venosa perifrica. Diagnsticos de ingreso: 1) neumona de focos mltiples; 2) Insuficiencia respiratoria tipo I; 3) alcoho* Subdirectora de Educacin Continua del INER. ** Mdica adscrita al Servicio de Patologa del HGZ #32. IMSS. *** Mdico residente de segundo ao, INER. **** Mdico Radilogo, INER.

lismo crnico; 4) probable tromboembolia pulmonar (TEP) y; 5) probable sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) Evolucin: Durante los primeros 5 das de hospitalizacin estabilidad cardiovascular y pulmonar con apoyo de aquapack al 60% y saturacin del 92%; slo presentaba ligera disnea, persistencia de opacidades neumnicas bilaterales, descontrol metablico y leucocitosis. Se manej con broncodilatador y antibitico (cefepime). Durante los das 10 a 15 de hospitalizacin, se incrementaron las opacidades en el hemitrax derecho y persistan leucocitosis y neutrofilia, con deterioro respiratorio clnico y gasomtrico (hipoxemia e hipercapnia) que amerit apoyo ventilatorio mecnico. Deterioro general, descontrol metablico e hipoxemia, a pesar de suministrarle oxgeno al 100%. Estudios de gabinete y laboratorio: Radiolgico. En las radiografas de trax se observ el mediastino ensanchado, tanto en su pedculo como a nivel del corazn. El ensanchamiento del pedculo guarda cierta proporcin en la mayora de las placas, no as el corazn, que muestra cardiomegalia grado 1. En el pulmn se observan mltiples imgenes de ocupacin alveolar, difusas y bilaterales, con predominio en el hemitrax derecho, adems de una imagen triangular izquierda, de base pleural, que puede corresponder a un rea de infarto (Figuras 1 y 2). Con base a estos hallazgos radiolgicos y a los datos clnicos del paciente, se consider la posibilidad de que haya cursado con broncoaspiracin, y haya desarrollado neumona de focos mltiples, que posiblemente, estaba contaminada con hongos, como se observ en los cultivos; adems, de

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Aspergilosis pulmonar

Figura 1. Mltiples imgenes de ocupacin alveolar, difusas y bilaterales, con predominio en el hemitrax derecho, adems de una imagen triangular izquierda, de base pleural, que puede corresponder a un rea de infarto.

Figura 2. Las imgenes de ocupacin alveolar ms acentuadas que en la radiografa anterior.

infarto pulmonar y desarrollo del sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva aguda (SIRPA). Electrocardiograma. ritmo sinusal, FC 100 x', eje elctrico 30 - 45 grados izquierda, sin datos de crecimiento de cavidades, bloqueos o datos de isquemia aguda o crnica. Cultivo microbiolgico de aspirado traqueal: aislamiento de Enterobacter cloacae (sensible a amikacina, cefepime y ceftriaxona) Candida sp y Aspergillus fumigatus. Taller hemodinmico sugestivo de estado sptico: GC: 13.38; IC: 7.8; PCP: 12; IRVS: 736; IRVP: 184; IVS: 72; ITLI: 73; ITLD: 14.6; PSP: 40; PDP: 33 y; PAPM: 38. Laboratorio y gasometra: ver cuadros I y II La evolucin concluy con progresin de opacidades en ambos hemitrax y paro cardiaco irreversible. Durante su hospitalizacin el paciente recibi esteroides con las siguientes indicaciones: desde su ingreso se le administraron 125 mg de metilprednisolona (IV) cada 8 horas. Dos das despus recibi 500 mg del mismo medicamento en dosis nica y, posteriormente, continu con 80 mg (IV) cada 8 horas. Esta dosis la recibi hasta el da de su fallecimiento. Diagnsticos de egreso: 1) Choque sptico; 2) SIRPA con neumona severa; 3) Diabetes mellitus tipo 2.

Comentario clnico Se trat de un hombre de 60 aos de edad, alcohlico, con el diagnstico sindromtico de condensaciones 566

pulmonares bilaterales. Las causas ms frecuentes de condensacin pulmonar son: infecciosas, infarto pulmonar y edema pulmonar. Otras causas menos frecuentes son: hemorragia pulmonar, linfoma, proteinosis alveolar y bronquiolitis obliterante con neumona organizada, entre otras.1 Es claro que la causa ms probable en este paciente es de origen infeccioso. La presencia de tos con expectoracin verde, fiebre y leucocitosis de 25,200, con neutrofilia y bandemia, son datos clnicos que permiten concluir el origen infeccioso de las condensaciones pulmonares. Las condensaciones bilaterales de tipo infeccioso pueden obedecer a un gran nmero de microorganismos. El alcoholismo es un factor de riesgo de broncoaspiracin y sta, a su vez, lo es para el desarrollo de neumona por grmenes anaerobios. Aunque la posibilidad de neumona por broncoaspiracin es factible, se considera poco probable, ya que la expectoracin no era ftida y ste es un dato clnico prcticamente constante en las neumonas por grmenes anaerobios. Otro microorganismo que comnmente causa neumona en la poblacin de sujetos alcohlicos es Klebsiella pneumoniae que, aunque afecta frecuentemente los lbulos superiores, no es exclusiva de esta localizacin. S. pneumoniae, S. aureus y bacilos Gram negativos entricos, son otros agentes causales de neumona.2 Este paciente lleg al hospital con glucemias centrales elevadas y se desconoce si era diabtico previamente o desarroll un sndrome hiperglucmico posterior al inicio de su enfermedad aguda. De cualquier manera, la Gac Md Mx Vol. 138 No. 6, 2002

Salazar-Flores M. y cols.
Cuadro I. Estudios de laboratorio Fecha Mar.20 14,500 95/1 15.5/45.5 164,000 309 54 1.1 140/5.1 12.2/34.1

Estudio Leucocitos N/L Hb/Hto Plaquetas Glucosa Urea Creatinina Na/K PO/Mg/Ca TP/TTP PT Alb/Glob Col/Trig TGP/TGO LDH/FA BT/CK

Mar.17 25,200 93/7 17/50 80,000 244 94 1.8 131/4.2 12.3/41.4 6.6 2.95/4.08 144/106 51/144 674/364 1.9/196

Mar.19 17,000 93/7 16.1/47.6 174,000 220 51 1.0 138/4.53 1.7/1.92/7 12.2/34.8

Mar.22 22,000 96/1 15.2/45 217,000 483 83 1.3 147/4.0 12.5/32.4

Mar.24 25,200 99/0 14.6/42 193,000 395 49 0.9

Mar.27 27,700 99/1 14/42 123,000 126 26 0.8 147/3.2 11.2/36.8

Mar.30 23,500 92/5 13.3/39 116,000 146 39 1.4 145/4.8 4.3/6.8 11.1/72.6

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presencia de hiperglicemia constituye otro factor que, adems del alcoholismo, favoreca el desarrollo de un estado de inmunosupresin. Los estados de inmunosupresin adquirida, en este caso por alcoholismo e hiperglucemia, hacen factible el desarrollo de neumona por grmenes menos frecuentes, como hongos o, incluso, tuberculosis. Las neumonas micticas y la tuberculosis pulmonar en su forma neumnica, son entidades de curso ms lento e insidioso.3 Sin duda, el diagnstico nosolgico de este paciente es neumona de focos mltiples, sin embargo, el diagnstico etiolgico no se logr determinar. Se obtuvo un cultivo de aspirado traqueal positivo para Aspergillus fumigatus y para Candida sp. Estos microorganismos son contaminantes frecuentes de cultivos microbiolgicos, por lo que la recomendacin, segn lo descrito en la literatura, es realizar cultivos seriados (cuando menos 3) para considerarles causales del proceso neumnico.4 Segn las recomendaciones actuales de la ATS en relacin a neumonas adquiridas en la comunidad, este paciente se ubica en el grupo IV a, es decir, paciente que amerita su ingreso a la UCI pero que no tiene factores de riesgo para neumona por Pseudomonas aeruginosa. Como agentes etiolgicos poco frecuentes en este grupo estn M. tuberculosis y hongos endmicos.5 Al considerar el antecedente de alcoholismo en este paciente con neumona de focos mltiples, el clnico debe tener en cuenta la posibilidad de broncoaspiracin; los grmenes que ms frecuentemente se asocian a neumona por broncoaspiracin en pacientes hospitaliGac Md Mx Vol. 138 No. 6, 2002

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zados son los anaerobios, S. aureus y bacilos Gram negativos. La evolucin clnica de este paciente fue hacia el deterioro, a pesar del uso de antibiticos de amplio espectro (cefepime, imipenem). El clnico est obligado a dilucidar la causa de la mala evolucin y en este sentido surgen algunas preguntas: se us el antibitico correcto? Aunque la ATS no recomienda como primera eleccin al cefepime, o al imipenem en el grupo IV a, stos son antibiticos con excelente cobertura para los grmenes que comnmente causan neumona. La segunda pregunta es el germen causal es naturalmente resistente a los antibiticos administrados? sta parece una buena posibilidad, ya que no se tena cobertura para anaerobios y mucho menos para hongos. Cursaba con otra entidad nosolgica, adems de la neumona de focos mltiples? sta es la opcin ms factible, ya que presentaba algunos datos compatibles con otras patologas que se analizarn en el diagnstico diferencial. El primer diagnstico diferencial por considerar es el de tromboembolia pulmonar. El paciente presentaba algunos datos clnicos que apoyan este diagnstico. La presencia de ingurgitacin yugular y edema de miembros inferiores hacen pensar en sobrecarga sistlica del ventrculo derecho y si este dato se asocia al dolor torcico, hacen al tromboembolismo pulmonar un diagnstico probable. Por otro lado, la radiografa de trax evidenci una opacidad triangular con base pleural en el hemitrax izquierdo sugerente de infarto pulmonar. El ECG mostr onda T invertida, de ramas asimtricas en 567

Aspergilosis pulmonar

Cuadro II. Gasometra Fecha Mar.22 40% 7.41 23.6 69.3 17 94.2

Estudio FiO2 pH CO2 O2 HCO3 Sat

Mar.17 21% 7.43 31.5 49.9 21.3 86.6

Mar.19 21% 7.41 38.3 52.9 24.7 87.5

Mar.20 60% 7.47 28.5 50 20.9 88.1

Mar.24 40% 7.32 37.7 75 19.8 93.9

Mar.27 100% 7.25 53 51 24 80

Mar.30 100% 7.13 32 75 10.9 89.9

todas las precordiales, lo cual tambin es compatible con sobrecarga sistlica del corazn derecho. La presin arterial pulmonar media fue de 38 mmHg, que explica los hallazgos electrocardiogrficos. Por todo lo

anterior, el diagnstico de tromboembolia pulmonar es altamente probable. Al analizar la secuencia radiolgica, da la impresin que las opacidades pulmonares tuvieron un carcter

Figura 3. Pulmn derecho en corte seriado, muestra consolidacin extensa, cavidades, algunas multiloculadas y zonas de infarto.

Figura 4. Acercamiento al lbulo superior derecho, se aprecia el infarto extenso y la cavidad multiloculada.

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"cambiante", lo cual, asociado a un descenso de 4 gramos de hemoglobina, hace pensar en el diagnstico de hemorragia pulmonar. La ausencia de hemoptisis no descarta el diagnstico de hemorragia pulmonar, aunque s lo hace poco probable ante la magnitud de las opacidades. A su llegada al hospital el paciente cumpla criterios de lesin pulmonar aguda, ya que tena un ndice de oxigenacin de 237 en presencia de opacidades pulmonares bilaterales y sin evidencia de hipertensin auricular izquierda. Durante la evolucin clnica, el ndice de oxigenacin descendi a menos de 200, hecho que estableci el diagnstico de sndrome de insuficiencia respiratoria aguda, antes sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto.6 El principal factor de riesgo para el desarrollo de esta entidad en el paciente era el estado sptico. El paciente curs con un estado hiperdinmico, que en presencia de manifestaciones sistmicas asociadas a infeccin, puede ser explicado por sepsis. Se consider que el choque sptico fue la causa de la muerte. Las conclusiones diagnsticas en este paciente son: 1. 2. 3. 4. 5. Diagnstico sindromtico: Condensaciones pulmonares bilaterales Diagnstico etiolgico: Infeccin (S. aureus, anaerobios, K. pneumoniae. Diagnstico nosolgico: Neumona de focos mltiples. Diagnstico diferencial: a) Tromboembolia pulmonar; b) Hemorragia pulmonar. Otros diagnsticos: a) Diabetes mellitus; b) Alcoholismo crnico; c) Hepatopata alcohlica; d) Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda y; e) Choque sptico.

tes en vasos de pequeo y mediano calibre. El lbulo superior derecho (Figura 4) muestra un infarto extenso y una cavidad de 1.8 cm de dimetro mayor, que en cortes seriados se observa multicavitada y se aprecia otra cavidad de las mismas caractersticas en el lbulo inferior. Microscpicamente se observa necrosis, neumona en diferentes fases de resolucin y de organizacin. El parnquima pulmonar muestra necrosis extensa y numerosas hifas septadas que se dicotomizan en ngulo de 45 (Figura 5), que se disponen en forma de "abanico" (Figura 6) y se identifican como Aspergillus; estos organismos revisten las paredes de las cavidades. El corazn pes 475 gramos (vs 350) hay hipertrofia biventricular. El hgado pes 1,500 gramos, de color amarillo y de aspecto congestivo, con ndulos pequeos, uniformes, de 0.5 cm; microscpicamente se ob-

Figura 5. Necrosis del parnquima con hifas septadas que dicotomizan a 45.

Comentario anatomopatolgico En la autopsia se encontr lo siguiente: obesidad, edema de miembros inferiores y de escroto. Las cavidades pleurales contenan 700 mL de lquido cetrino cada una. La cavidad abdominal contena 1,500 mL de lquido de las mismas caractersticas. La laringe, con mucosa congestiva y ulcerada; microscpicamente se observ la mucosa denudada, con infiltrado inflamatorio en la submucosa y numerosas hifas y esporas de Candida. Los pulmones, aumentados de consistencia, pesaron 875 y 900 gramos derecho e izquierdo, respectivamente (vs 550 y 450 gramos mximo). Al corte (Figura 3), el parnquima pulmonar mostr consolidacin extensa, zonas de color rojo violceo de forma triangular, con base pleural y vrtice hiliar, que microscpicamente corresponde a infartos en relacin con trombos recienGac Md Mx Vol. 138 No. 6, 2002

serva esteatosis de gota gruesa y fina, adems de fibrosis portal que en algunos sitios forma ndulos. Diagnsticos finales: Aspergilosis pulmonar aguda invasiva Neumona de focos mltiples extensa, con reas de resolucin y de organizacin Dao alveolar difuso en fase proliferativa Tromboembolia pulmonar reciente en vasos de pequeo calibre Infartos hemorrgicos recientes. Datos anatmicos de insuficiencia cardiaca congestivo venosa: Cardiomegalia con hipertrofia del ventrculo derecho Hidrotrax bilateral Ascitis Edema de extremidades inferiores y escroto 569

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Aspergilosis pulmonar

Atero y arterioesclerosis generalizada Hipertrofia concntrica del ventrculo izquierdo Infarto antiguo del miocardio Fibrosis subendocrdica Cirrosis heptica activa Datos anatmicos de hipoxia en: SNC Hgado Pncreas Laringitis aguda ulcerada con Candida sp. (HC de intubacin) Obesidad exgena Conclusiones Las principales enfermedades de base en aspergilosis invasiva (AI) son: trasplante de corazn y pulmn, enfer-

medad crnica granulomatosa y neoplasias hematolgicas, como leucemia aguda; ocurre especialmente en pacientes neutropnicos.7 El desarrollo de infeccin pulmonar y/o enfermedad, depende de la interaccin de tres factores: las caractersticas del hongo (virulencia), el estado de los mecanismos de defensa del husped y el tipo de exposicin. Puede haber una respuesta alrgica sin invasin del hongo: alveolitis alrgica y colonizacin, con o sin componente alrgico; aspergilosis broncopulmonar alrgica (ABPA) en pacientes con asma o con fibrosis qustica. Presencia saproftica como el aspergiloma, en sujetos inmuno-competentes y, finalmente, la invasin y destruccin del parnquima pulmonar en las formas invasivas y semi invasivas, como la aspergilosis pulmonar crnica necrosante, en pacientes inmunocomprometidos o con inmunodeficiencias. 7-11 Este paciente no tena ninguno de los factores de riesgo mencionados para AI, sin embargo, era alcohlico, diabtico y estuvo tratado con esteroides, lo que condicion un estado de inmunosupresin que favoreci la invasin por Aspergillus.

Referencias

Figura 6.-Tincin de Grocott, se observan hifas septadas que se disponen en forma de "abanico".

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