KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA SMF ILMU PENYAKIT SARAF RS MARDI RAHAYU

Nama NIM Dokter penguji

: Andre Darmawan : 11-2012-196 : dr.Noviandi Her am!ang" M.#i Med." #p.#

I. IDENTITAS PASIEN Nama %mur )eni* ke amin #tatu* perkawinan +endidikan +ekerjaan A amat No 2M : N$. #M : &9 'a(un : +erempuan : Menika( : #M+ : I!u ruma( tangga : ,ondang no. 1-" .' 0& / .0 0&" 1enda : 36&&36

PASIEN DATANG KE RS #endiri / !i*a ja an / tak bisa jalan Diantar o e( ke uarga : ya / tidak II. SUB EKTIF Auto / All! ana"n#sis tangga : 9 4kto!er 2013 puku : 16.&- 0I5

1. 1e u(an utama : +enurunan 1e*adaran 2. .iwa$at pen$akit *ekarang : #ekitar 12 jam #M.# 4# ditemukan o e( ke uarga da am kondi*i tidak *adarkan diri di da am kamar mandi. 4# *empat *adar *e!entar *e!e um kem!a i tidak *adarkan diri *e(ingga kemudian *egera di!awa ke .# 1enda dan kemudian dirujuk ke .# 6 i7a!et( 1

*e!e um ak(irn$a dirujuk ke %,D .# Mardi .a(a$u da am keadaan tetap tidak *adarkan diri. 1e uarga 4# mengaku !a(wa 4# ditemukan da am po*i*i tidur ter entang di da am kamar mandi. 1rono ogi* kejadian tidak diketa(ui dengan pa*ti. 4# diduga jatu( terpe e*et *ete a( *e e*ai mandi. 1e uarga 4# mengaku !a(wa 4# tidak munta( *emenjak jatu( (ingga *ampai di .# Mardi .a(a$u. 3. .iwa$at pen$akit da(u u Hi$#%t#nsi &'() Diab#t#s M#lit*s &'(" a*t(ma 8-9" +en$akit jantung 8-9" riwa$at trauma *e!e umn$a 8-9 &. .iwa$at pen$akit ke uarga Hi$#%t#nsi &'(" Dia!ete* Me itu* 8-9" a*t(ma 8-9" +en$akit jantung 8-9 -. .iwa$at *o*ia " ekonomi" pri!adi #o*ia +ri!adi III.OB EKTIF Tan++al , Okt!b#% -./0 1. #tatu* pre*en* 1e*adaran ,2# 'D Nadi : #emi-koma : 62 M& ;6' : 200 / 130 mmHg : 120 </menit : !aik : tidak dapat dini ai 6konomi : :ukup

+erna=a*an : via 6' #u(u '5 55 1epa a ?e(er : 3>"002 : 16- :m : >0 kg : normo:ep(a " di*tri!u*i ram!ut merata" konjungtiva anemi* 8-/-9" *k era ikterik 8-/-9" ttidak tampak uka / jeja* : tidak terdapat pem!e*aran 1,5 dan tiroid 2

+aru )antung +erut

: *uara na=a* ve*iku er" ronk(i 8-/-9" w(ee7ing 8-/-9 : 5) I-II regu er" murmur 8-9" ga op 8-9 : *upe " 5% 8@9 norma

6k*tremita* : edema 8-9" akra (angat 8@9" tampak *lk*s pada ujung i!u jari kaki kanan dan pangka pa(a kanan. A at ke amin: 'idak dini ai

2. #tatu* p*ikiku* 2ara !erpikir +era*aan (ati 'ingka( aku Ingatan 1e:erda*an : *u it dini ai : *u it dini ai : *u it dini ai : *u it dini ai : *u it dini ai

3. #tatu* neuro ogi* 1epa a i. 5entuk ii. N$eri tekan iii. #imetri* iv. +u *a*i ?e(er i. #ikap ii. +ergerakan iii. 1aku kuduk Nervu* krania i* i. N. Ol1akt!%i*s &N.I( #u!jekti= 4!jekti= ii. N. O$tik*s &N.II( 'ajam peng i(atan ?apangan peng i(atan Kanan *u it dini ai *u it dini ai Kanan *u it dini ai *u it dini ai Ki%i *u it dini ai *u it dini ai Ki%i *u it dini ai *u it dini ai 3 : *imetri* : tidak di akukan : 8-9 : normo:ep(a i : 8-9 : 8@9 : 8@9

Me i(at warna Aundu* oku i iii. N. Ok*l!"!t!%i*s &NIII( +ergerakan mata #tra!i*mu* Ni*tagmu* 6<op(ta mu* P*$il B#sa% 5entuk R#1l#ks 3a4aya .e= ek* 1onvergen*i Dip opia iv. N.T%!k4l#a%is &N.I6( +ergerakan mata #ikap !u !u* Me i(at kem!ar v. N.T%i+#"in*s &N.6( Mem!uka mu ut Mengun$a( Menggigit .e= ek* kornea #en*i!i ita* vi. N. Ab7*s#n &N.6I( +ergerakan mata ke atera #ikap !u !u* vii. N.Fa3ialis &N.6II( Mengerutkan da(i Menutup mata Memper i(atkan gigi 5er*iu

*u it dini ai tidak di akukan Kanan *u it dini ai 2 "" !u at &5( *u it dini ai *u it dini ai Kanan *u it dini ai !aik *u it dini ai Kanan *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai 8@9 *u it dini ai Kanan *u it dini ai !aik Kanan *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai

*u it dini ai tidak di akukan Ki%i *u it dini ai 2 "" !u at &5( *u it dini ai *u it dini ai Ki%i *u it dini ai !aik *u it dini ai Ki%i *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai 8@9 *u it dini ai Ki%i *u it dini ai !aik Ki%i *u it dini ai *i it dini ai *u it dini ai *u it dini ai &

+era*aan ida( !agian muka *u it dini ai viii. N.6#stib*l!5K!k4l#a%is Detik ar oji #uara !eri*ik 0e!er .inne i<. N. Gl!s!1a%in+#*s &N.I8( +era*aan ida( !e akang #en*i!i ita* +(ar$n< <. N. 6a+*s &N.8( Ar:u* p(ar$n< 5i:ara Mene an <i. N. Aks#s!%i*s &N.8I( Mengangkat !a(u Mema ingkan kepa a <ii. N. Hi$!+l!ss*s &N.8II( +ergerakan ida( 'remor ida( Artiku a*i d. 5adan dan anggota gerak 1. 5adan a. Motorik i. ii. iii. .e*pira*i : *imetri*" torakoa!domina 5entuk :o umna verte!ra i*: *u it dini ai +ergerakan :o umna verte!ra i*: *u it dini ai Kanan *u it dini ai *u it dini ai tidak di akukan tidak di akukan Kanan *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai Kanan *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai Kanan *u it dini ai *u it dini ai Kanan *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai

*u it dini ai Ki%i *u it dini ai *u it dini ai tidak di akukan tidak di akukan Ki%i *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai Ki%i *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai Ki%i *u it dini ai *u it dini ai Ki%i *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai

!. #en*i!i ita* 'akti N$eri '(ermi Di*krimina*i ?oka i*a*i :. .e= ek* .e= ek* ku it perut 2. Anggota gerak ata* a. Motorik +ergerakan 1ekuatan 'onu* 'ro=i !. #en*i!i ita* 'akti N$eri '(ermi Di*krimina*i ?oka i*a*i :. .e= ek* 5i:ep* 'ri:ep* .adiu* % na 'romner-Ho==man 3. Anggota gerak !awa( a. Motorik +ergerakan : -

kanan *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai

ki%i *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai

kanan *u it dini ai *u it dini ai normotonu* normotro=i kanan *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai kanan @ @ @ @ -

ki%i *u it dini ai *u it dini ai normotonu* normotro=i ki%i *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai ki%i @ @ @ @ -

kanan *u it dini ai

ki%i *u it dini ai 6

1ekuatan 'onu* 'ro=i !. #en*i!i ita* 'akti N$eri '(ermi Di*krimina*i ?oka i* dini ai :. .e= ek* +ate a A:(i e* 5a!in*ki 2(addo:k #:(ae=er ,ordon 4ppen(eim 'e* a*egue 'e* kernig 1oordina*i" gait" dan ke*eim!angan d. 2ara !erja an 'e* .om!erg Di*diadokokine*ia Atak*ia

*u it dini ai normotonu* normotro=i kanan *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai

*u it dini ai normotonu* normotro=i ki%i *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it dini ai *u it

kanan @ @ B>0o B13-o

ki%i @ @ B>0o B13-o

: *u it dini ai : *u it dini ai : *u it dini ai : *u it dini ai

.e!ound +(enomenon: *u it dini ai Di*metria : *u it dini ai

,erakan-gerakan a!norma 'remor Miok oni : tidak ada : tidak ada >

1(orea

: tidak ada

e. I6.

A at vegetati= Mik*i De=eka*i 6rek*i : !aik : !aik : tidak dini ai

RINGKASAN S*bj#kti1 9 12 jam #M.# 4# ditemukan o e( ke uarga da am kondi*i tidak *adarkan diri di da am kamar mandi. 4# kemudian *egera di!awa ke .# 1enda dan kemudian dirujuk ke .# 6 i7a!et( *e!e um ak(irn$a dirujuk ke %,D .# Mardi .a(a$u da am keadaan tetap tidak *adarkan diri. 1e uarga 4# mengaku !a(wa 4# ditemukan da am po*i*i tidur ter entang di da am kamar mandi. 1rono ogi* kejadian tidak diketa(ui dengan pa*ti. 4# diduga jatu( terpe e*et *ete a( *e e*ai mandi. 1e uarga 4# mengaku !a(wa 4# tidak munta( *emenjak jatu( (ingga *ampai di .# Mardi .a(a$u. Obj#kti1 9 1e*adaran ,2# 'D Nadi +erna=a*an #u(u : #emi-koma : 62 M& ;6' : 200 / 130 mmHg : 120 </menit : via 6' : 3>"002

+emerik*aan =i*ik ek*tremita* : edema 8-9" akra (angat 8@9" tampak *lk*s pada ujung i!u jari kaki kanan dan pangka pa(a kanan. +emerik*aan nervu* krania i* 8N.III9 dengan diameter *ekitar &mm. 6. DIAGNOSIS C : .e= ek* :a(a$a negati=" pupi !er!entuk !u at"

 Diagno*i* k inik Diagno*i* topi* Diagno*i* etio ogik 6I. REN:ANA A;AL

: +enurunan ke*adaran @ u ku* dia!etik @ (iperten*i : 5atang otak : #u*pek *troke (emoragik

Ma*a a(: +a*ien tak *adarkan diri A**e*ment : Diagno*i* k inik Diagno*i* topi* Diagno*i* etio ogik : +enurunan ke*adaran @ u ku* dia!etik @ (iperten*i : 5atang otak : #u*pek *troke (emoragik

Diagno*a 8+emerik*aan 'am!a(an9: 4!jekti=: +emerik*aan 61, +emerik*aan 2' #:an 5rain +emerik*aan Dara( .utin" ,o ongan Dara(" 6 ektro it 81@" Na@" 2a2@9" , uko*a Dara( #ewaktu" =ung*i (ati" =ung*i ginja " pro=i ipid. +emerik*aan ana i*a ga* dara(

+emerik*aan 2'-#2AN 5rain 9 4kto!er 2013 1e*an : ,am!aran in=ark (emoragik ua* di regio =rontotemporoparieta kiri #u*pek in=ark di pon* kiri ,am!aran peningkatan 'I1 +emerik*aan D-=oto t(ora< 9 4kto!er 2013 1e*an: 2or : ,am!aran :ardiomega i dan e ongatio ar:u* aorta 6' terpa*ang !aik +emerik*aan 61, 9 4kto!er 2013 1e*an: ?;H 9

 'erapi: N!n M#7ika"#nt!sa +ro I2% 42 10 ?/menit via venti ator +a*ang D2 I;AD .inger A*ering 20 tete* per menit I;AD Manito 300:: anjut &<1-0 :: A*am 'ranek*amat & < 1 g 2iti:o ine 3 < -00 mg 2ande*artan 1< 16 mg Ni:ardipine 1<1 10 mg 2e=epime 2<1 g

M#7ika"#nt!sa

+rogno*i*: Ad vitam Ad =ung*ionam Ad *anationam : du!ia ad ma am : du!ia ad ma am : du!ia ad ma am

10

Ao ow up 10 4kto!er 2013 # 4 :: 62M&;6' 1% : '#5 'D : 1C0/10- mmHg N : 109</mnt .. : 1&</mnt # : 3>"10: 4D# : .2 -/-" pupi i*okor" +u mo 2or A!domen 6k*tremita* &mm/&mm : #uara na=a* ve*iku er" r( -/: 5) Idan II regu er" murmur : *oepe " 5% 8@9 norma : oedem 8-9" akra (angat 8@9

.e= ek* =i*io ogi* 8-9 .e= ek* pato ogi* 8-9 +emerik*aan motorik dan *en*orik *u it dini ai LABORATORIUM 89 4kto!er 20139 P#"#%iksaan HEMATOLOGI Da%a4 R*tin H! ?euko*it 6o*ino=i 5a*o=i Nuetro=i #egmen ?im=o*it Mono*it Hematokrit 'rom!o*it 6ritro*it Hasil 13.9/d? -.../ %ib* 0E 0.2E 96.-E 2>E 0.6E &0.CE 23> ri!u &.92 juta Nilai N!%"al 11">-1-"- g/d? 3"6-11"0 ri!u 1-3E 0-1E -0->0E 2--&0E 2-CE 30-&3E 1-0-&&0 ri!u 3"C--"2 juta 11

?6D ,o ongan Dara(/.( 1IMIA ,u a dara( *ewaktu 2(o e*tero 'rig i*erid HD? ?D? %ri: a:id %reum 2reatinin dara( 'ota protein A !umin , o!u in #,4' #,+' ,amma ,' Natrium 1a ium 2a :ium 2( oride Magne*ium +(o*por Ana i*a ,a* Dara( pH p242 p42 #42E H2' H! #52 H243

3C/&9 mm/jam 4/@ -,0 "+<7l 0=, "+<7l />/ "+<7l -& mg/d 0/- "+<7l &H( &.> mg/d 2C mg/d 0.C3 mg/d 6.6 g/d 3.& g/d 3.3 g/d 1- %/ 1& %/ 1>.> %/ 132.> mmo / &.3- mmo / C.29 mg/d? 10&.C mmo /? 2.3> mg/d? 3.9 mg/d?

0-20 >--110 F200 F160 3>-92 F100 2.6-6.0 21-&3 0.60-2.20 6.0-C.0 3.& - &.C 0-30-3F3C 13--1&> 3.--C"--10.2 9--101"6-2"& 2"3--"0

>.&1 3C.& mmHg >1.& mmHg 9&.-E &1E 13.6 g/d? 29.- mmo /? 2C.9 mmo /?

>.3>->.&33-&& >1-10& 9&-9C 3--&-E

22-29

'242 30.1 mmo /? 23-2> A : In=ark Hemoragik dengan per!urukan" (iperten*i" DM" Hiperko e*teremia" Hipertrigi*e emia" #ep*i* + : Atorva*tatin 1<20 mg , imepiride 1<1 mg ;i dag iptin 1<-0 mg +antopra7o e 2<&0 mg 'erapi ain tetap 12

Ao ow up 11 4kto!er 2013 # 4 :: 61M1;6' 1% : '#5 'D : 1-C /92 mmHg N : 99</mnt .. : 12</mnt # : 3>"20: 4D# : .2 -/-" pupi i*okor" +u mo 2or A!domen 6k*tremita* &mm/&mm : #uara na=a* ve*iku er" r( -/: 5) Idan II regu er" murmur : *oepe " 5% 8@9 menurun : oedem 8-9" akra (angat 8@9

.e= ek* =i*io ogi* 8-9 .e= ek* pato ogi* 8-9 +emerik*aan motorik dan *en*orik *u it dini ai A + : In=ark Hemoragik dengan per!urukan" (iperten*i" DM" Hiperko e*teremia" Hipertrigi*e emia : 'erapi tetap

Ao ow up 12 4kto!er 2013 # 4 :: 61M1;6' 1% : '#5 'D : 1-C /92 mmHg N : 99</mnt .. : 12</mnt # : 3>"20: 4D# : .2 -/-" pupi i*okor" +u mo 2or A!domen &mm/&mm : #uara na=a* ve*iku er" r( -/: 5) Idan II regu er" murmur : *oepe " 5% 8@9 menurun 13

6k*tremita*

: oedem 8-9" akra dingin

.e= ek* =i*io ogi* 8-9 .e= ek* pato ogi* 8-9 .e= ek* kornea 8-9 +emerik*aan motorik dan *en*orik *u it dini ai A + : In=ark Hemoragik dengan per!urukan" (iperten*i" DM" Hiperko e*teremia" Hipertrigi*e emia" #ep*i* : 'erapi tetap

Ao ow up 13 4kto!er 2013 # 4 :: 61M1;6' 1% : '#5 'D : 120 /6> mmHg N : 106</mnt .. : 13</mnt # : 39"20: 4D# : .2 -/-" pupi i*okor" +u mo 2or A!domen 6k*tremita* &mm/&mm : #uara na=a* ve*iku er" r( -/: 5) Idan II regu er" murmur : *oepe " 5% 8@9 menurun : oedem 8-9" akra dingin

.e= ek* =i*io ogi* 8-9 .e= ek* pato ogi* 8-9 .e= ek* kornea 8-9 +emerik*aan motorik dan *en*orik *u it dini ai A + : In=ark Hemoragik dengan per!urukan" (iperten*i" DM" Hiperko e*teremia" Hipertrigi*e emia" #ep*i*" demam : +ara:etamo 1<1 g 'erapi tetap

1&