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~Tema 11~! Dolor pulpar en Odontologa!

Principios generales de valuacin y tratamiento del dolor! Dolor pre, per y postratamiento endodncico!

Valoracin y tratamiento del dolor! El dolor es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva) desagradable, asociada con una lesin real o potencial de los tejidos o que se describe como producida por dicha lesin. ! Tiene dos componentes:! - Componente sensorial o nociceptivo! - Es la sensacin dolorosa por la que el individuo se percata del estmulo nociceptivo! - Componente afectivo o algotmico (experiencia emocional desagradable)! - Constituye el sufrimiento asociado al dolor! Causas del dolor! - Lesiones de tipo infecciosos! - Son producidas por bacterias, virus u hongos causantes de pulpitis, periodontitis, abscesos dentoalveolares, etc.! - Lesiones de tipo traumtico! - Sea de tipo accidental como los traumas mecnicos o aquellos que son consecuencia de intervenciones odontolgicas! - Lesiones autoinmunes! - Son menos frecuentesgeneralmente son sintticas pero con repercusin en la cavidad oral (dermatosis que origina lesiones gingivales)! - Lesiones de tipo carencial, como las avitaminosis!

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Tipos de dolor! - Dolor nociceptivo! - Es producido por la actuacin de receptores perifricos nociceptivos que responden a estmulos nocivos:! - Mecnicos (pinchazos, presin, etc)! - Trmicos (fro, calor)! - Qumicos (inamacin, txicos)!

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- Dolor somtico: producidos por nociceptores cutneos. Bien localizad! - Dolor visceral: producido por nociceptores perifricos torcicos, abdominales o plvicos!
Dolor neuroptico! - Es todo dolor provocado por una lesin primaria o disfuncin del SNC o perifrico. es el producido por la inltracin tumoral, lesiones traumticas, metablicas! - Una actividad anormal en las vas de transmisin sensorial (del impulso doloros)! - Provocado por:! - Traumatismos! - Txicos! - Alteraciones metablicas!

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Valoracin y tratamiento del dolor! Valoracin! - Dolor de intensidad leve!

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- Es aquel que independientemente de su origen no compromete las actividades diarias (EVA < - Dolor intensidad moderada! - Es aquel que demanda tratamiento inmediato, de no aliviarse puede interferir en las - Dolor severo! - Es el que interere claramente con la actividad del paciente, que inmoviliza y crea un estado
actividades diarias (EVA3-7). ciruga de tejidos blandos! 3)!

- Pulpitis agudas, procedimientos ciruga cordales, etc!

de ansiedad. Tratamiento urgente (EVA>7)!

* EVA: Escala visual analgica!

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Tratamiento!

- Escalera analgsica O.M.S (EVA)! - Primer escaln (dolor leve)! - No opiaceos ! - AINES! - Paracetamol! - Casi nunca hay que usar coadyuvantes (antidepresivos, corticoides, ansiolticos)! - Segundo escaln (dolor moderado)! - Opiceos dbiles o menores! - Codena! - Tramadol (lo usaremos en mayor medida)! - Hay que usar en mayor o menor medida coadyuvantes! - Tercer escaln (dolor intenso) ! - Opiceos mayores! - Morna ! - Metadona! - Buprenorna! - Oxicodona! - Hay que usar en gran medida coadyuvantes!

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Nosotros, como odontlogos, no vamos a poder entrar en recetas del tercer escaln. !

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Primer escaln! Paracetamol! - Inhibidor de la ciclooxigenasa a nivel cerebral que, cuando se une con los fosfolpidos van a dar lugar a las prostaglandinas (responsables de ocasionar el dolor)! - Su accin analgsica se produce por: depresin talmica, inhibicin de los mediadores qumicos del dolor! - Analgsico y antipirtico! - No en pacientes hepticos! - Dosis: 1gr c/ 8h dosis techo (dosis mxima con la que vamos a conseguir la mayor analgsia posible con ese medicamento) !

- AINES! - Inhibe la ciclooxigenasa y por lo tanto la sntesis de prostaglandinas! - Accin a nivel supraespinal!

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- Ibuprofeno: 600 mg c/8h dolor // 1200 mg c/8 si hay inamacin (+ omeprazol)! - Ketorolaco (enantium): 1200 mg c/8 h inamacin!
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Metamizol (nolotil) : 500 mg c/ 8h dolor!

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Segundo escaln! Codena! - 30-60 mg c/ 6h ! - Dosis techo 60 mg c/ 6h! - Puede asociarse al: paracetamol + AINES! - Inconveniente: estreimiento, nuseas! Tramadol! - 50-100 mg c/ 6h! - Dosis techo 400 mg! - Lo ideal es iniciar con 50 mg y aumentar progresivamente! - Si empezamos con dosis elevada provoca: boca seca, estreimiento, sudacin, irritacin nerviosa! - Se puede asociar a PRIMPERAN previamente, en caso de sensacin de vmito! En ocasiones hay que aadir un coadyuvante, ya sea un antibitico, un sedante, etc.)!

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Determinacin de la anestesia! Paciente con dolor! - Hiperalgesia previa: incapaz de tolerar ms dolor! - Tejido inamado (pH cido): no aclara fracaso! - Nervios que se originan en la zona inamatoria poseen potenciales de reposo alterados y umbrales de excitabilidad menores. !

Cuando el paciente viene con un dolor tan intenso (por una pulpitis) que le impide comunicarse bien con nosotros, intentamos hacer un diagnstico y localizar el dolor. Una vez localizado, anestesiamos y el paciente al remitir el dolor se tranquilizar y podr hablar con nosotros (todo esto debido a que no podemos usar el tercer escaln de EVA).!

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Anestsicos locales!

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Son aquellas sustancias qumicas que bloquean la conduccin nerviosa de una manera especca, temporal y reversible, sin afectar a la conciencia del paciente. ! Composicin! Frmaco anestsico! Vasoconstrictor! - Epinefrina! - Levonordefrina! Vehculo! - Solucin Ringer Lactato! Antioxidante! - Metasulto de sodio! Conservante! - Metilparaben! Fungicida! - Timol!

Frmacos anestsicos! Frmaco Procana Cloroprocana Lidocaina Mepivacana Prilocana Articana Tetracana Bupivacana Etidocana Ropivacana Concentracin 1% 2% 1% 2% 2% 5% 10% 3% 2% 4% 4% 2% pKa 8,9 8,7 7,9 7,6 7,9 7,8 8,5 Potencia + + ++ ++ ++ +++ ++++ ++++ ++++ ++ ++++ Toxicidad + + ++ ++ + + ++++ ++++ ++++ ++ +++

0.25% 0.5% 0.75% 8,1 1,5% 0.2% 0.75% 1% 7,7 8 8,1

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Levobupivacana

Imposibilidad de tratamiento endodncico ! En el momento, debido sobretodo a un proceso inamatorio importante unido a un proceso infeccioso)! - Desbridamiento pulpar alivia el dolor! - Analgsicos y antibiticos! - Dolor persiste!

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- Metilprednisolona intrasea! - Reduce el dolor hasta 7 das!

Si tras el tratamiento endodncico persiste el dolor es por una periodontitis apical post-tratamiento o crnica.! Qu es la periodontitis apical postratamiento o crnica (PAC)?!

- No se produce cicatrizacin del tejido periapical y regeneracin sea! - Persistencia de radiotransparencia apical despus del tratamiento de conductos! - Tambin se denomina: fracaso endodntico!

Cuando fracasa el tratamiento de periodontitis apical primaria o aguda!

El dolor post-operatorio normal tiene una duracin de 4 a 7 das. Si pasados 7-10 das el dolor persiste y hay dolor a la percusin, dolor a la masticacin y vemos radiogrcamente que la lesin no cede, es porque se ha producido una periodontitis apical post-tratamiento.!

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Cuando se produce este fracaso?! Control asptico inadecuado! Maldiseo de apertura cameral! Conductos no localizados! Instrumentacin insuciente! Filtracin obturaciones!

Casi siempre vienen con dolor, por lo tanto hay que dar el tratamiento nombrado anteriormente ms analgsicos para el dolor. ! Por qu se produce?! - Complejidad anatmica del sistema de conductos radiculares! - Regiones no accesibles a limpieza y obturacin! - Factores del tejido periapical inamado, que comprometen al husped y que se asocian con algunas enfermedades sistmicas!

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! Causas microbianas! Infeccin intrarradicular!

- La mayora de dientes con periodontitis apical postratamiento sintomtica presentan infeccin - Microorganismos se localizan en una biopelcula en pequeas ramicaciones apicales o en el - Dentro de porciones internas de tbulos dentinarios para la reinsercin!
Flora endodncica de los dientes con tratamiento del conducto radicular! espacio entre obturacin y pared del conducto! persistente o crnica en su porcin apical!

- Escaso nmero de especies! - Cocos! - Bacilos! - Filamentos gram positivos (hay que tenerlo en cuenta al dar la medicacin, ya que rara vez - Se han aislado Actinomyces, Enterococcus y Propionibacterium! - Se han identicado hongos intrarradiculares como potencial causa microbiana no bacteriana de
hay que dar medicacin para gram negativos)!

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fracaso endodncicos!

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El ms comn es el Enterococcus Faecalis!

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Potencial agente etiolgico! Raramente presente en conductos infectados pero no tratados! Germen persistente en los conductos radiculares! Resistente a la mayora de medicamentos intraconducto! Tolera pH de hasta 15 (resiste al hidrxido de Ca)! Capacidad de regular el pH interno! Periodos de inanicin prolongados! Monoinfeccin!

Tratamiento - pautas! Dolor de intensidad leve: paracetamol o AINES. Debemos asociar al AINES un protector de estmago! - Paracetamol 500/1000 mgr/8h! - Ibuprofeno: 600 mgr/8h! - Metamizol (Nolotil): 575 mgr 1/6h! - Dexketoprofeno (Enantium): 25 mg/8h! - Diclofenaco (Voltaren): 50 mgr/12h!

- Dolor de intensidad moderada: AINES o Paracetamol:! - Paracetamol 500/1000 mgr/8h! - Ibuprofeno: 600 mgr/8h! - Metamizol (Nolotil) 575 mgr 1/6 h! - Dexketoprofeno (Enantium): 25 mg/8h! - Diclofenaco (Voltaren): 50 mgr/12h!

Asociar alguno de los anteriores junto con: TRAMADOL (frmaco de segundo escaln): Tramadol 50 mgr 1/8 h. Como es un opiceo debemos advertir al paciente que puede producir mareo, somnolencia y estreimiento. O bien los 3 primeros das dar un antisemtico (Primpern)!

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Dolor severo: lo tratamos con primer y segundo escaln! - AINES (dosis techo)! - Metamizol 2 gr 1/8 h (6g/24h): siempre con protector gstrico! - Diclofenaco: 50mgr 18h (150 mg/24h)! - Tramadol Retard 100 mg 1/12h (299 mg/24h) (asociado a Primpern) ! - Ansiolticos! - Alprazolam: 0.25 mg/8h! - Diazepam: 5/12 h! - Loracepam: 1mg/8h

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