1.

2 Angka Kematian (Mortality Rate) Mortalitas atau kematian merupakan salah satu dari tiga komponen demografi selain fertilitas dan migrasi, yang dapat mempengaruhi jumlah dan komposisi umur penduduk. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan kematian sebagai suatu peristiwa menghilangnya semua tanda-tanda kehidupan secara permanen, yang bisa terjadi setiap saat setelah kelahiran hidup. Mortalitas merupakan istilah epidemiologi dan data statistik vital untuk kematian. Di kalangan masyarakat kita, tiga hal umum yang menyebabkan kematian : (1) degenerasi organ vital dan kondisi terkait; (2) status penyakit; dan (3) sebagai kematian akibat masyarakat atau lingkungan (bunuh diri, kecelakaan, bencana alam, dsb.). Di banyak negara industri dan negara maju, ada peraturan yang mengharuskan dilakukannya registrasi vital : kelahiran, pernikahan, perceraian, dan kematian. Secara hukum data kematian merupakan data yang paling dilindungi dari semua kejadian vital, dan mortalitas merupakan landasan untuk semua data statistik vital.semua kematian mesti diarsipkan (dalam akte) oleh dokter atau ahli koroner. Jika ada tindak kejahatan yang menyebabkan kematian, hampir semua negara bagian mewajibkan adanya autopsi dan hasilnya dicatat. (Timmreck, Thomas. 2004) TIGA TINGKATAN RATE (PENGGUNAAN UMUM ) 1. Crude rate Crude rate didasarkan pada jumlah pengamalan atau peristiwa yang terjadi dalam populasi pada periode waktu tertentu. Dua crude rate yang sangat penting dalam metode epidemiologi adalah: a. angka kematian kasar, crude death rate/CDR b. angka kelahiran kasar ,crude birth rate/CBR Crude rate tidak dinyatakan dalam persentase, tetapi sebagai rate per ratusan populasi.Besar populasi atau kelompok yang digunakan untuk perbandingan biasanya menentukan angka mana yang akan dipilih sebagai pembanding dan harus mencerminkan besar populasi tersebut.Jika populasi kecil ,rate untuk perbandingan adalah per 100 ,kelompok yang lebih besar per 1000 atau 10.000,jika lkelompok sangat besar ,100.000 dan dalam beberapa kasus 500.000 atau 1.000.000 dapat digunakan. Crude rate adalah rangkuman angka dan dikembangkan hanya dari data minimum dan data informasi yang terbatas serta baik untuk perbandingan satu negara dengan lainnya.crude rate mempunyai beberapa kelemahan, antara lain perhitungan ini mengabaikan informasi yang diperoleh dari subkelompok dan kejadian khusus,serta tidak dapat memperlihatkan perbedaan yang ditemukan di dalam atau di antara sub kelompok. 2. Adjusted rate Adjusted rate menggunakan perhitungan dan transformasi matematika untuk mendapatkan perbandingan dalam dan diantara populasi yang memiliki karakteristik atau sifat yang mungkin berbeda atau yang mungkin memengaruhi resiko terhadap cedera penyakit,ketidakmampuan, dan kematian. 3. Specific rate Specific rate memberikan informasi rinci dalan bentuk rate menurut usia, agama ras, jenis kelamin tertentu. Penyebut untuk spesific rate menggunakan populasi atau subkelompok spesifik untuk area geografis tertentu dan juga periode tertentu (Timmreck, Thomas. 2004)

TIPE RATE/RASIO MORTALITAS Banyak jenis angka kematian (mortality rate) yang berbeda digunakan dalam epidemiologi. Berikut tipe rate/rasio mortalitas: Angka kematian tahunan (annual death rate) Angka kematian kasar (crude death rate) Angka (rasio) kematian bayi (infant mortality ratio/rate) Angka kematian bayi baru lahir (neonatal mortality rate) Angka kematian pascaneonatal (postneonatal mortality rate) Angka kematian perinatal (perinatal mortality rate) Angka (rasio) lahir mati (fetal death rate/ratio) Angka abortus (abortion rate) Angka kematian ibu (maternal mortality rate) Angka kematian yang disesuaikan (adjusted mortality rate) Angka kematian terstandarisasikan (standardized mortality ratio) Angka kematian spesifik (usia) (specific death ratio [age] ) Angka kematian proporsionalangka fatalitas kasus (proportionate mortality rate case fatality rate) Mortality crossovermortality time trend (Timmreck, Thomas. 2004) 1. Angka Kematian Tahunan (Annual Date Rate) Ukuran kematian yang pertama dan paling dasar adalah angka kematian umum(general mortality rate). Angka kematian umu terdiri dari tigaaspek : a. Kelompok populasi yang terpajan pada risiko kematian b. Periode waktu c. Jumlah kematian yang terjadi pada kelompok pada populasi selama periode waktu tersebut. Dalam angka kematian tahuna (annual death rate,ADR) pembilangnya adalah jumlah kematian yang terjadi di populasi sementara penyebutnya adalah jumlah penduduk total.

(Timmreck, Thomas. 2004) 2. Angka kematian kasar Istilah crude (kasar) digunakan karena setiap aspek kematian tidak memperhitungkan usia, jenis kelamin, atau variabel lain. Angka kematian kasar merupakan angka rangkuman yang didasarkan pada jumlah kematian aktual dalam populasi selama periode waktu tertentu. CDR dipakai karena perhitungan tersebut hanya membutuhkan tiga potong informasi: (1) jumlah kematian total, (2) populasi total, (3) periode waktu tertentu. Angka kematian kasar adalah jumlah kematian total dalam setahun dibagi denga total rata-rata populasi, seperti 100, 1000, 10.000 atau 100.000, kemudian dikaliakan dengan 1000.

(Timmreck, Thomas. 2004) 3. Angka Kematian Bayi Mortalitas bayi adalah indikator utama status kesehatan penduduk dan ukuran kunci status kesehatan suatu komunitas atau populasi. Mortalitas bayi memang signifikan sebagai indikator status kesehatan karena mencermikan status kesehatan ibu dan anak saat

kehamilan dan proses pelahiranMortalitas bayi juga mencerminkan pemeliharaan nutrisi pranatal dan pacanatal, atau kekuranga dalam hal tersebut. Angka kematian bayi Mortalitas bayi adalah angka kematian pada anak yang usianya kurang dari satu tahun.Angka kematian bayi tidak memiliki defenisi yang pasti dari suatu rate dan indikator ini sesungguhnya merupakan rasio.

Angka kematian bayi baru lahir Angka kematian bayi baru lahir (neonatal mortality rate) adalah jumlah kematian bayi di bawah usia 28 haei (pembilang) dalam periode waktu tertentu,penyebut mencakup jumlah total lahir hidup dalam periode waktu yang sama,hasil perhitungan dinyatakan dalam kematian per 1000(atau 10.000 atau 100.000).

Angka kematian pascaneonatal Angka kematian pacaneonatal adalah kematian yang terjadi pada bayi sampai usia 28 hari sampai 1 tahun per 1000 kelahiran hidup dalam satu tahun kalender.

Angka kematian perinatal Angka kematian perinatal (perinatal mortality rate) menghubungkan kematian janin di tingkat lanjut kehidupannya,saat lahir,maupun saat kanak-kanak akhir dan dinyatakan dalam jumlah kematian pada minggu ke-20 atau lebih gestasi ditambah dengan semua kematian bayi baru lahir pada periode waktu tertentu.Ada dua periode kematian perinatal. Periode I kematian perinatal adalah 28 minggu gestasi sampai 7 hari setelah lahir. Periode II kematian perinatal adalah 20 minggu gestasi sampai 28 hari setelah lahir.

Angka kematian janin Angka kematian janin adalah proporsi jumlah kematian janin yang dikaitkan dengan jumlah kelahiran pada periode waktu tertentu,biasanya satu tahun.

Rasio kematian janin Rasio kematian janin(fetal death ratio) adalah ukuran risiko pada tahap lanjut kehamilan. Rasio ini mengukur kematian janin yang dihubungkan dan dibandingkan dengan jumlah kelahiran hidup.

4. Abortus Abortus adalah penghentian kehamilan dengan sengaja sebelum janin mampu untuk hidup di luar kandungan. Abortus telah menjadi hal yang legal pada beberapa tempat.

(Timmreck, Thomas. 2004) 5. Angka Kematian Ibu (AKI) Mortalitas ibu merupakan salah satu indikator utama status kesehatan suatu populasi. Angka mortalitas ibu yang terendah biasa ditemukan pada negara yang memiliki homogenitas tinggi, negara industri, dan negara maju. Negara yang belum berkembang memiliki angka yang lebih tinggi akibat tingginya angka kemiskinan dan kurangnya kegiatan kesehatan masyarakat. Moralitas ibu biasanya dikaitkan dengan komplikasi kehamilan dan proses melahirkan. (Timmreck, Thomas. 2004) Menurut WHO, kematian ibu (kematian maternal) adalah kematian seorang wanita waktu hamil atau dalam 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kematian. Sebab dibagi menjadi dua golongan yakni yang langsung berupa komplikasi-komplikasi kehamilan, persalinan, dan nifas, dan sebab-sebab lain seperti penyakit jantung, kanker, dan sebagainya (associated causes). Angka Kematian Ibu (AKI) adalah jumlah kematian ibu diperhitungkan terhadap 1000 atau 10.000 kelahiran hidup, kini di beberapa negara terhadap 100.000 kelahiran hidup. (Prawirohardjo, Sarwono. 2010) Angka Kematian Ibu (AKI) adalah banyaknya kematian perempuan pada saat hamil atau selama 42 hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang lama dan tempat persalinan, yang disebabkan karena kehamilannya atau pengelolaannya, dan bukan karena sebab-sebab lain, per 100.000 kelahiran hidup. (Budi, Utomo. 1985). Batasan 42 hari ini dapat berubah, karena seperti telah diketahui bahwa dengan adanya prosedur-prosedur dan teknologi baru maka terjadinya kematian dapat diperlama dan ditunda, sehingga The Tenth Revision of The International Classification of Diseases (ICD 10) juga memasukkan suatu kategori baru yang disebut kematian maternal lambat (late maternal death) yaitu kematian wanita akibat penyebab obstetrik langsung atau tidak langsung yang terjadi lebih dari 42 hari tetapi kurang dari satu tahun setelah berakhirnya kehamilan. (WHO. 2000). Angka kematian maternal di Indonesia masih cukup tinggi.

Dari SDKI 2002 / 2003 angka kematian maternal menunjukkan angka sebesar 307 per 100.000 KH. (UNFPA. 2003). Data SDKI, 2007 menjukkan Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia tertinggi SeASEAN. Jumlahnya mencapai 228 per 100.000 kelahiran hidup. Pemerintah masih dituntut bekerja keras menurunkannya hingga tercapai target Millennium Development Goal (MDG) 5, menurunkan AKI menjadi 102/100.000 pada tahun 2015. Berdasarkan Riskesdas 2010, masih cukup banyak ibu hamil dengan faktor risiko terlalu, yaitu terlalu tua hamil (hamil di atas usia 35 tahun) sebanyak 27%. Terlalu muda untuk hamil (hamil di bawah usia 20 tahun) sebanyak 2,6% dan terlalu banyak (jumlah anak lebih dari 4) sebanyak 11,8%, dan (4) terlalu dekat (jarak antar kelahiran kurang dari 2 tahun). Depkes RI (1994) membagi faktor-faktor yang mempengaruhi kematian ibu/maternal sebagai berikut: a. Faktor medik 1) Faktor empat terlalu, yaitu : Usia ibu pada waktu hamil terlalu muda (kurang dari 20 tahun) Usia ibu pada waktu hamil terlalu tua (lebih dari 35 tahun) Jumlah anak terlalu banyak (lebih dari 4 orang) Jarak antar kehamilan terlalu dekat (kurang dari 2 tahun) 2) Komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas yang merupakan penyebab langsung kematian maternal, yaitu : Perdarahan pervaginam, khususnya pada kehamilan trimester ketiga, persalinan dan pasca persalinan. Infeksi. Keracunan kehamilan. Komplikasi akibat partus lama. Trauma persalinan. 3) Beberapa keadaan dan gangguan yang memperburuk derajat kesehatan ibu selama hamil, antara lain : Kekurangan gizi dan anemia. Bekerja (fisik) berat selama kehamilan. b. Faktor non medik Faktor non medik yang berkaitan dengan ibu, dan menghambat upaya penurunan kesakitan dan kematian maternal adalah : Kurangnya kesadaran ibu untuk mendapatkan pelayanan antenatal. Terbatasnya pengetahuan ibu tentang bahaya kehamilan risiko tinggi. Ketidakberdayaan sebagian besar ibu hamil di pedesaan dalam pengambilan keputusan untuk dirujuk. Ketidakmampuan sebagian ibu hamil untuk membayar biaya transport dan perawatan di rumah sakit. c. Faktor pelayanan kesehatan Faktor pelayanan kesehatan yang belum mendukung upaya penurunan kesakitan dan kematian maternal antara lain berkaitan dengan cakupan pelayanan KIA, yaitu : Belum mantapnya jangkauan pelayanan KIA dan penanganan kelompok berisiko. Masih rendahnya (kurang lebih 30%) cakupan pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan. Masih seringnya (70 80%) pertolongan persalinan yang dilakukan di rumah, oleh dukun bayi yang tidak mengetahui tanda tanda bahaya. Berbagai aspek manajemen yang belum menunjang antara lain adalah : Belum semua kabupaten memberikan prioritas yang memadai untuk program KIA

Kurangnya komunikasi dan koordinasi antara Dinkes Kabupaten, Rumah Sakit Kabupaten dan Puskesmas dalam upaya kesehatan ibu. Belum mantapnya mekanisme rujukan dari Puskesmas ke Rumah Sakit Kabupaten atau sebaliknya. Berbagai keadaan yang berkaitan dengan ketrampilan pemberi pelayanan KIA juga masih merupakan faktor penghambat, antara lain : Belum diterapkannya prosedur tetap penanganan kasus gawat darurat kebidanan secara konsisten. Kurangnya pengalaman bidan di desa yang baru ditempatkan di Puskesmas dan bidan praktik swasta untuk ikut aktif dalam jaringan sistem rujukan saat ini. Terbatasnya ketrampilan dokter puskesmas dalam menangani kegawatdaruratan kebidanan. Kurangnya upaya alih teknologi tepat (yang sesuai dengan permasalahan setempat) dari dokter spesialis RS Kabupaten kepada dokter / bidan Puskesmas. Semakin banyak ditemukan faktor risiko pada seorang ibu hamil, maka semakin tinggi risiko kehamilannya. Tingginya angka kematian maternal di Indonesia sebagigian besar disebabkan oleh timbulnya penyulit persalinan yang tidak dapat segera dirujuk ke fasilitas pelayanan yang lebih mampu. Faktor waktu dan transportasi merupakan hal yang sangat menentukan dalam merujuk kasus risiko tinggi. (Depkes RI, 1994) Upaya Menurunkan Angka Kematian Ibu WHO pada tahun 1999 memprakarsai program Making Pregnancy Safer (MPS), untuk mendukung negara negara anggota dalam usaha untuk menurunkan angka kematian dan kesakitan maternal akibat komplikasi kehamilan, persalinan dan nifas. MPS merupakan komponen dari prakarsa Safe Motherhood yang dicanangkan pada tahun 1987 oleh WHO untuk menurunkan kematian maternal. Pada dasarnya, MPS meminta perhatian pemerintah dan masyarakat di setiap negara untuk menempatkan safe motherhood sebagai prioritas utama dalam rencana pembangunan nasional dan internasional; menyusun acuan nasional dan standar pelayanan kesehatan maternal dan neonatal; mengembangkan sistem yang menjamin pelaksanaan standar yang telah disusun; memperbaiki akses pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, keluarga berencana, aborsi legal; meningkatkan upaya kesehatan promotif dalam kesehatan maternal dan neonatal serta pengendalian fertilitas pada tingkat keluarga dan lingkungannya; memperbaiki sistem monitoring pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Intervensi strategis dalam upaya safe motherhood dinyatakan sebagai empat pilar safe motherhood, yaitu : a. Keluarga berencana, yang memastikan bahwa setiap orang / pasangan memiliki akses ke informasi dan pelayanan KB agar dapat merencanakan waktu yang tepat untuk kehamilan, jarak kehamilan dan jumlah anak. Dengan demikian diharapkan tidak ada kehamilan yang tidak diinginkan, yaitu kehamilan yang masuk dalam kategori 4 terlalu (terlalu muda atau terlalu tua untuk kehamilan, terlalu sering hamil dan terlalu banyak anak). b. Pelayanan antenatal, untuk mencegah adanya komplikasi obstetri bila mungkin, dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini mungkin serta ditangani secara memadai. c. Persalinan yang aman, memastikan bahwa semua penolong persalinan memiliki pengetahuan, ketrampilan dan alat untuk memberikan pertolongan yang aman dan bersih, serta memberikan pelayanan nifas kepada ibu dan bayi.

d. Pelayanan obstetri esensial, memastikan bahwa pelayanan obstetri untuk risiko tinggi dan komplikasi tersedia bagi ibu hamil yang membutuhkannya. Kebijakan Departemen Kesehatan RI dalam upaya mempercepat penurunan angka kematian maternal pada dasarnya mengacu kepada intervensi strategis empat pilar safe motherhood. Mengingat kira kira 90% kematian maternal terjadi di sekitar persalinan dan kira kira 95% penyebab kematian ibu adalah komplikasi obstetri yang sering tidak dapat diperkirakan sebelumnya, maka kebijaksanaan Depkes untuk mempercepat penurunan angka kematian maternal adalah mengupayakan agar : 1) setiap persalinan ditolong atau minimal didampingi oleh bidan, dan 2) pelayanan obstetri sedekat mungkin kepada semua ibu hamil. Dalam pelaksanaan operasional, sejak tahun 1994 diterapkan strategi sebagai berikut : Penggerakan tim di tingkat Kabupaten (dinas kesehatan dan seluruh jajarannya sampai ke tingkat kecamatan dan desa, RS Kabupaten dan pihak terkait) dalam upaya mempercepat penurunan angka kematian maternal sesuai dengan peran masing-masing. Pembinaan daerah yang intensif di setiap kabupaten, sehingga pada akhir pelita VII diharapkan : o Cakupan persalinan oleh tenaga kesehatan mencapai 80% atau lebih. o Cakupan penanganan kasus obstetri (risiko tinggi dan komplikasi obstetri) minimal meliputi 10% seluruh persalinan. o Bidan mampu memberikan pertolongan pertama pada kegawatdaruratam obstetri neonatal dan puskesmas sanggup memberikan pelayanan obstetri neonatal esensial dasar (PONED), yang didukung RS Kabupaten sebagai fasilitas rujukan utama yang mampu menyediakan pelayanan obstetri neonatal esensial komprehensif (PONEK) 24 jam; sehingga tercipta jaringan pelayanan obstetri yang mantap dengan bidan desa sebagai ujung tombaknya. Penerapan kendali mutu layanan kesehatan ibu, antara lain melalui penetapan standar pelayanan, prosedur tetap, penilaian kinerja, pelatiahan klinis dan kegiatan audit maternal perinatal. Meningkatkan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) untuk mendukung upaya percepatan penurunan angka kematian maternal. Pemantapan keikutsertaan masyarakat dalam berbagai kegiatan pendukung untuk mempercepat penurunan angka kematian maternal. (saifudin AB, dkk, 2000) Kematian ibu dapat diubah menjadi rasio kematian ibu dan dinyatakan per 100.000 kelahiran hidup, dengan membagi angka kematian dengan angka fertilitas umum. Dengan cara ini diperoleh rasio kematian ibu kematian maternal per 100.000 kelahiran.

Dimana: Jumlah Kematian Ibu yang dimaksud adalah banyaknya kematian ibu yang disebabkan karena kehamilan, persalinan sampai 42 hari setelah melahirkan, pada tahun tertentu, di daerah tertentu. Jumlah kelahiran Hidup adalah banyaknya bayi yang lahir hidup pada tahun tertentu, di daerah tertentu. Konstanta (K): 100.000 bayi lahir hidup. Keterbatasan: AKI sulit dihitung, karena untuk menghitung AKI dibutuhkan sampel yang besar, mengingat kejadian kematian ibu adalah kasus yang jarang. Oleh karena itu kita

umumnya digunakan AKI yang telah tersedia untuk keperluan pengembangan perencanaan program. 6. Angka Kematian yang Disesuaikan Konsep dasar epidemiologi adalah penyesuaian rate, suatu manipulasi statistik yang merupakan proses perangkuman rate. Penyesuaian rate memungkinkan dilakukannya perbandingan karena perbedaan di dalam variabel-variabel yang dipilih telah dikontrol. Penyesuaian lazim dilakukan pada variabel usia,usia langsung,dan usia tidak langsung. Angka kematian yang disesuaikan dengan usia atau rasio mortalitas terstandarisasikan Angka kematian yang disesuaikan usia (age adjusted dead rate) merupakan suatu tehnik perangkuman penyajian data kematian yang menghilangkan beberapa keterbatasan dalam angka kematian yang kasar. Suatu rate yang disesuaikan mmeperlihatkan angka rangkuman tunggal untuk kelompok atau populasi keseluruhan. Metode Langsung merupakan metode pertama untuk menyingkirkan perbedaan pengaruh. Dalam metode ini dipakai total populasi atau sub kelompok populasi.seleksi kategori dan kelompok populasi dapat dilakukan secara acak. Rate menurut usia dari dua atau lebih kelompok dibandingkan dengan satu kelompok yang memiliki penyusunan usia yang lazim, disebut sebagai populasi standar. Metode tidak langsung, penyesuaian tidak langsung lebih disukai daripada penyesuaian langsung jika dalam kelompok usia tertentu hanya terdapat angka kecil. Masalah pengambilan sampel (sampling) terjadi pada kelompok kecil. Jika penyesuaian tidak langsung digunakan, rate akan lebih stabil karena angka tersebut didasarkan pada populasi standar yang besar Rasio kematian terstandarisasikan Rasio kematian terstandarisasikan (standarized mortality ratio, SMR) pendekatannya lebih umum pada penyesuaian usia. Konsep standarisasi didasarkan pada ukuran bobot karakteristik dari rate specific berdasarkan distribusi standar usia, ras, agama atau kategori lain. Rate terstandarisasikan akan memberikan hasil yang sama dengan rate kasar jika lelompok ratenya disesuaikan memiliki sifat dan variabel yang sama dengan yang disyaratkan dalam penyesuaian.

Rasio kematian proporsional (PMR) Rasio kematian proporsional adalah jumlah kematian akibat penyebab khusus dalam periode tertentu per 100 atau 1000 kematian ynag terjadi pada periode waktu yang sama.

Angka kematian spesifik Salah satu angka kematian spesifik yang paling umum adalah angka kematian menurut usia (age specific mortality rates). Komponen demografi seperti usia, jenis kelamin, agama, pekerjaan juga digunakan dalam angka kematian spesifik. Angka kematian spesifik juga memberikan gambaran yang lebih luas tentang suatu kelompok atau sub kelompok dan memberikan data dan informasi yang lebih bermakna daripada angka kematian kasar.

Angka (rasio) kematian proporsional Angka kematian proporsional (proportionate mortality rate , PMR) merupakan angka kematian akibat penyakit atau penyebab khusus dalam periode tertentu per 100 atau 1000 atau 10000 kematian ditahun atau periode yang sama. Contoh PMR o Dua kota memiliki populasi sebesar 1.000.000 o Angka kematian dari semua penyebab di pusat kota adalah 400 atau 40 per 100.000 o Angka kematian dari semua penyebab dipinggiran kota adalah 900 atau 900 per 100.000

Angka kematian menurut penyebab Angka kematian menurut penyebab (cause specific mortality rate) merupakan angka kematian ynag berfokus pada kematian akibat penyebab atau sumber tertentu.

Angka (ratio) fatalitas kasus Angka fatalitas kasus (case fatality rate) adalah angka atau proporsi orang yang meninggal akibat suatu penyakit atau kambuhan penyakit tersebut dalam periode waktu yang sama. Angka fatalitas kasus digunakan untuk menghubungkan kematian dengan kesakitan.

(Timmreck, Thomas. 2004)

7. Mortalitality Crossover Mortality crossover didasarkan pada konsep bahwa harapan hidupnuntuk ras tertentu dapat berubah seiiring pertambahan usia. Angka kemataian suatu ras mungkin berubah dari angka angka kematian yang lebih tinggi di awal kehidupan menjadi angka kematian yang lebih rendah dikehidupan selanjutnya atau demikian sebaliknya. (Timmreck, Thomas. 2004) 8. Tren Waktu Mortalitas Tren waktu mortalitas merupakan perbaikan diagnostik, perubahan dalam pengetahuan kesehatan masyarakat dan sanitasi, pola perilaku, perubahan kebudayaan, pengetahuan,dan teknik perawatan medis, dan kemajuan teknologi,semuanya berkontribusi terhadap terjadinya perubahan tren mortalitas sepanjang waktu. (Timmreck, Thomas. 2004) DAFTAR PUSTAKA Budi Utomo (1985), Mortalitas: Pengertian dan Contoh Kasus di Indonesia,. Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, Jakarta. Depkes RI. 1994. Pedoman pemantauan wilayah setempat kesehatan ibu dan anak (PWSKIA). Jakarta: Direktorat Jenderal Pembinaan Kesehatan Masyarakat. Depkes RI. 1994. Pedoman teknis terpadu audit maternal perinatal di tingkat dati II. Ditjen Binkesmas. Jakarta. Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Timmreck, Thomas. 2004. Epidemiologi Suatu Pengantar ed 2. Jakarta: EGC Saifudin AB, dkk. 2000. Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal. Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: Bina Pustaka UNFPA. 2003. Maternal mortality update 2002, a focus on emergency obstetric care. New York, UNFPA. WHO, Depkes RI, FKM UI. 1998. Modul safe motherhood. Kerjasama WHO-Depkes RIFKM UI. WHO. 2003. Maternal mortality in 2000. Department of Reproductive Health and Research WHO. WHO. 1999. Reduction of maternal mortality. Geneva: A joint WHO/ UNFPA/ UNICEF/ World bank statement.