Lembar Kuisioner Tingginya Perokok di Kalangan Mahasiswa Fakultas Kedokteran Angkatan 11 Di Universitas Cendrawasih. Data Diri 1. Umur 2.

Kelas : :

1. Apakah anda pernah merokok? a. Pernah. b. Tidak Pernah.

2. Sejak kapan Anda mulai merokok? a. SD. a. Coba coba. a. 1 5 batang. b. SMP. c. SMA.

3. Alasan mengapa Anda merokok? b. Diajak teman teman. b. 6 7 batang. c. Gengsi.

4. Berapa batang Anda mengkonsumsi rokok dalam sehari? c. < 7 batang.

5. Apa merk rokok yang sering Anda konsumsi? a. Sampoerna. b. Marlboro. c. Lain lain :_______________ 6. Saat apa Anda biasanya merokok? a. Setelah makan. b. Galau/Stress. c. Lain lain : _______________ 7. Apa yang Anda rasakan setelah merokok? a. Senang. b. Stress hilang. c. Lain lain : _______________ 8. Apakah saat ini Anda masih merokok? a. Iya. b. Tidak. c. Jarang.

9. Jika tidak, apa alasan anda memutuskan untuk berhenti merokok? a. Kemauan Sendiri. b. Dipaksa. c. Gengsi karena Mahasiswa FK.