STATUS OBSTETRI

DOKTER MUDA SMF OBGIN RSUP NTB

Tanggal/Jam Masuk RSUP NTB : 11 Desember 2013 / 18.15 WITA
No.RM : 528543
Nama Dokter Muda / NIM : Asrarudin / H1A005005
IDENTITAS :
Nama

: Ny. H

Usia

: 25 tahun

Pendidikan : SMA
Pekerjaan

: IRT

Agama

: Islam

Suku

: Sasak

Alamat

: Penimbung

ANAMNESIS :
Keluhan utama : Keluar air dari jalan lahir
Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien kiriman Puskesmas Penimbung dengan G1P0A0H0 uk
40 minggu /T/H/IU dengan presentasi kepala kala II lama. Os mengeluh keluar air dari jalan
lahir sejak pukul 05.00 (11/12/2013) pada saat Os tidur. Keluar air sebanyak 1 kain, jernih
dan tidak berbau. Riwayat keluar darah lendir (+), nyeri perut hilang timbul (+). Pasien
mengaku masih merasakan gerakan janin. Tidak terdapat riwayat tekanan darah tinggi,
kencing manis ataupun asma.
Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), riwayat penyakit jantung
(-), riwayat operasi (-)
Riwayat penyakit keluarga : Riwayat Obstetri :
1. Ini

Riwayat Ginekologi
HPHT : 06 03 - 2013
HTP

: 13 12 - 2013

Riwayat ANC : rutin, 7 x di Puskesmas

Riwayat USG : 1x di Spesialis (02/12/13) :
Janin, tunggal, hidup, laki-laki, presentasi kepala, plasenta di fundus, ambion (+)
EDD : 9/12/13
Riwayat kontrasepsi sebelumnya: Rencana kontrasepsi berikutnya: Injeksi 3 bulan
Kronologis :
11/12/2013
Pukul 10.00
S : Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit pinggang menjalar ke perut.
O:
-

Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum: baik
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,5C
TFU: 31 cm PBJ : 3100 gram
Pemeriksaan Leoplod
L1: bokong
L2: punggung kiri
L3: kepala
L4: 4/5
His: 2x/10 25
DJJ: 12-12-11 (140 x/menit)
VT: 5 cm, eff 60%, amnion (+). teraba kepala,HI, denom oksiput anterior, tidak
teraba bagian kecil janin/tali pusat.

 Assessment: G1P0A0, UK 40 minggu T/H/IU preskep, KU ibu dan janin baik, dengan
fase aktif kala 1

Planning:
-

Observasi kesejahteraan ibu dan janin

Observasi kemajuan persalinan

Motivasi untuk makan dan minum

Pukul 14.00
S : Pasien mengeluhkan sakit pinggang menjalar ke perut.
O:
-

Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum: baik
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,5C
His: 3x/10 25
DJJ: 12-12-11 (140 x/menit)
VT: 8 cm, eff 60%, amnion (+). teraba kepala,HI, denom oksiput anterior, tidak
teraba bagian kecil janin/tali pusat.
Assessment: G1P0A0, UK 40 minggu T/H/IU preskep, KU ibu dan janin baik, dengan
fase aktif kala 1
Planning:
-

Observasi kesejahteraan ibu dan janin

Observasi kemajuan persalinan

Motivasi untuk makan dan minum

3

Rehidrasi

Pukul 16.00
S : Pasien mengeluhkan sakit pinggang menjalar ke perut.
O:
-

Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum: baik
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,4C
His: 3x/10 25
DJJ: 12-12-11 (140 x/menit)
VT: 10 cm, eff 100%, amnion (-), teraba kepala,HII, denom LOA, tidak teraba
bagian kecil janin/tali pusat.
Assessment: G1P0A0, UK 40 minggu T/H/IU preskep dengan kala II
Planning:
-

Observasi kesejahteraan ibu dan janin

KIE ibu untuk miring kiri

Observasi 2 jam kemudian

KIE rujuk ke RSUP NTB

Pemeriksaan di RSUP NTB

Pukul : 18.15 Wita
Pemeriksaan fisik umum :
Kondisi umum: baik
Kesadaran : E4V5M6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
RR: 20x/mnt
4

 Nadi : 80 x/mnt
T: 36,8 C
Mata : anemis(-/-) ikterus (-/-)
Jantung:S1 S2 tunggal regular. Regurgitasi (-), murmur (-), gallop (-)
Paru : vesikuler (+/+), Rhonki -/-, wheezing -/ Ekstremitas: dbn
Pemeriksaan obstetri:
TFU: 29 cm PBJ : 2790 gram
Pemeriksaan Leopold
L1: bokong
L2: punggung kiri
L3: kepala
L4: 3/5
His: 3x10- 30
DJJ: 14-13-14, teratur (164 x/menit)
VT: complete, amnion (-), presentasi kepala, caput (+), HIII, LOA, tidak teraba
bagian kecil janin/tali pusat.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 11,8 g/dL
WBC : 13,9 x 103/ L
PLT : 294 x 103/ L
HCT : 44,5%
HBsAg : (-)
DIAGNOSIS
G1P0A0H0 39 40 minggu /T/H/IU presentasi kepala dengan kala II kasep + Fetal distress
RENCANA TINDAKAN
Observasi kesra ibu dan janin
Cek DL, HbsAg
Resusitasi Intra Uterine (O2 4-5 lpm, ibu miring kiri, RL:D5 = 2:1)
5

 Injeksi Ampicillin 1 gr/iv

Pro CTG
DM lapor dokter umum jaga usul Resusitasi dan Pro EV
Dokter jaga konsul ke supervisor. Advis Supervisor : Resusitasi dan Pro EV
Persiapan EV: KIE pasien dan keluarga, persiapan alat
BAYI
Lahir tgl, jam

: 11 Desember 2013, jam 20.30

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Macam Persalinan

: pervaginan (VE)

Apgar Score

: 6-8

Lahir

: hidup

Berat

: 3300 g

Panjang

: 48 cm

Kel.kongenital

: tidak ada

Anus

: (+)

Mekonial (+)
PLASENTA
-

Lengkap

: ya

Berat

: 500 gram

Perdarahan

: + 200 cc

IBU POST EV
-

Keadaan umum, kesadaran

: Baik, CM (E4V5M6)

Tekanan Darah

: 110/80 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Pernafasan

: 20x/menit

Suhu

: 36,7 C

Kontraksi Uterus

: baik

Tinggi Fundus Uteri

: 2 jari dibawah umbilikus

Perdarahan aktif

: tidak ada
6

Jumlah perdarahan

: 100 cc

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal
Jam
11/12/2013

Keluhan utama :

Pemeriksaan fisik umum :

G1P0A0H0

18.15 WITA

Keluar air dari jalan lahir

Kondisi umum: baik

minggu

Riwayat Penyakit Sekarang:

Kesadaran : E4V5M6

presentasi

Tekanan darah : 110/70 mmHg

dengan kala II kasep +

5 lpm, ibu miring kiri,

G1P0A0H0 uk 40 minggu /T/H/IU dengan presentasi

RR: 20x/mnt

Fetal distress

RL:D5 = 2:1)

kepala kala II lama. Os mengeluh keluar air dari jalan

Nadi : 80 x/mnt

- Injeksi Ampicillin 1 gr/iv

lahir sejak pukul 05.00 (11/12/2013) pada saat Os tidur.

T: 36,8 C

- Pro CTG

Keluar air sebanyak 1 kain, jernih dan tidak berbau.

Mata : anemis(-/-) ikterus (-/-)

- DM lapor dokter umum jaga

Riwayat keluar darah lendir (+), nyeri perut hilang

Jantung:S1 S2 tunggal regular. Regurgitasi (-),

timbul (+). Pasien mengaku masih merasakan gerakan

murmur (-), gallop (-)

janin. Tidak terdapat riwayat tekanan darah tinggi,

Paru : vesikuler (+/+), Rhonki -/-, wheezing -/-

supervisor. Advis Supervisor :

kencing manis ataupun asma.

Ekstremitas: dbn

Resusitasi dan Pro EV

Subjective

Pasien

kiriman

Puskesmas

Objective

Penimbung

dengan

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi (-), DM (-), asma (-), riwayat
penyakit jantung (-), riwayat operasi (-)
Riwayat penyakit keluarga : -

Ini

Pemeriksaan obstetri:
TFU: 29 cm PBJ : 2790 gram
Pemeriksaan Leopold
L2: punggung kiri
L3: kepala
L4: 3/5

Riwayat Ginekologi
HPHT : 06 03 - 2013
HTP

: 13 12 - 2013

Planning

39 40 - Observasi kesra ibu dan janin

/T/H/IU
kepala

- Cek DL, HbsAg

- Resusitasi Intra Uterine (O2 4-

usul Resusitasi dan Pro EV

- Dokter

jaga

konsul

ke

- Persiapan EV: KIE pasien dan

L1: bokong
Riwayat Obstetri :

Assesment

His: 3x10- 30
DJJ: 14-13-14, teratur (164 x/menit)

keluarga, persiapan alat

Riwayat ANC : rutin, 7 x di Puskesmas

VT: complete, amnion (-), teraba

Riwayat USG : 1x di Spesialis (02/12/13) :

kepala, caput (+), HIII, LOA, tidak

Janin, tunggal, hidup, laki-laki, presentasi kepala,

teraba bagian kecil janin/tali pusat.

plasenta di fundus, ambion (+)

EDD : 9/12/13
Riwayat kontrasepsi sebelumnya: Rencana kontrasepsi berikutnya: Injeksi 3 bulan
Kronologis :
11/12/2013

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 11,8 g/dL
WBC : 13,9 x 103/ L
PLT : 294 x 103/ L
HCT : 44,5%
HBsAg : (-)

Pukul 10.00
S : Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan sakit
pinggang menjalar ke perut.
O:
-

Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum: baik

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 80x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,5C

TFU: 31 cm PBJ : 3100 gram

Pemeriksaan Leoplod
L1: bokong
L2: punggung kiri
L3: kepala

L4: 4/5

His: 2x/10 25

DJJ: 12-12-11 (140 x/menit)

VT: 5 cm, eff 60%, amnion (+). teraba

kepala,HI, denom oksiput anterior, tidak
teraba bagian kecil janin/tali pusat.
Assessment: G1P0A0, UK 40 minggu T/H/IU

preskep, KU ibu dan janin baik, dengan fase

aktif kala 1
Planning:

Observasi kesejahteraan ibu dan janin

Observasi kemajuan persalinan

Motivasi untuk makan dan minum

Pukul 14.00
S : Pasien mengeluhkan sakit pinggang menjalar ke
perut.
O:
-

Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum: baik

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 80x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,5C

His: 3x/10 25

DJJ: 12-12-11 (140 x/menit)

VT: 8 cm, eff 60%, amnion (+). teraba

kepala,HI, denom oksiput anterior, tidak
teraba bagian kecil janin/tali pusat.
Assessment: G1P0A0, UK 40 minggu T/H/IU

preskep, KU ibu dan janin baik, dengan fase

aktif kala 1
Planning:

Observasi kesejahteraan ibu dan janin

Observasi kemajuan persalinan

Motivasi untuk makan dan minum

Rehidrasi

Pukul 16.00
S : Pasien mengeluhkan sakit pinggang menjalar ke
perut.
O:
-

Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum: baik

Tekanan darah: 120/80 mmHg

Nadi: 80x/menit

RR: 20x/menit

Suhu: 36,4C

His: 3x/10 25

10

DJJ: 12-12-11 (140 x/menit)

VT: 10 cm, eff 100%, amnion (-), teraba

kepala,HII, denom LOA, tidak teraba bagian
kecil janin/tali pusat.
Assessment: G1P0A0, UK 40 minggu T/H/IU

preskep dengan kala II

Planning:

19.15

Observasi kesejahteraan ibu dan janin

KIE ibu untuk miring kiri

Observasi 2 jam kemudian

KIE rujuk ke RSUP NTB

Nyeri perut (+)

His: 3x/10 30

PK II Kasep + Fetal

Lanjut Resusitasi

DJJ: 14-13-14 (164 x/menit)

distress

Observasi kemajuan persalinan

Motivasi ibu untuk makan dan

20.15

Nyeri perut (+)

Keadaan umum : baik

PK II Kasep

minum
Persiapan VE

GCS : E4V5M6
Vital Sign :
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/m
RR : 22 x/m
Temp : 36,6 C
His : 4x/10~40
DJJ : 13-12-13 (152 bpm)

11

20.30

VE dimulai
Bayi lahir, Laki-laki, 3300 gram,
AS: 6-8, anus (+), kelainan
congenital (-). 2 kali tarikan.
Meconeal (+).
Plasenta lahir spontan, lengkap.
Perdarahan : 200 cc
Ruptur Perineum Grade II,

12/12/13
23.00

Keadaan umum : baik

GCS

2 jam post VE

: E4V5M6

hecting
Observasi kesejahteraan ibu
KIE ibu untuk istirahat, makan

Vital Sign:

minum dan mobilisasi

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,7C
Kontraksi Uterus : (+) baik
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat
Perdarahan aktif : (-)
07.00

Jumlah perdarahan : 100 cc

Keadaan umum : baik
GCS

: E4V5M6

Vital Sign:

1 hari post VE

Observasi kesejahteraan ibu

KIE ibu untuk istirahat, makan
minum dan mobilisasi

12

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 84 kali/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36,6C
Kontraksi Uterus : (+) baik
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari di bawah pusat
Perdarahan aktif : (-)
Bayi di NICU
KU : well
HR : 146
RR : 56
Temp : 36,4 C

13