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Arritmognese: Bases Eletrofisiolgicas - Parte I Autores: Jlio Csar Gizzi

Descritores: eletrofisiologia celular; automatismo; reentrada; parasistolia; atividade deflagrada RESUMO: As arritmias cardacas so o resultado de qualquer distrbio na gerao ou conduo do impulso, ocorrendo de forma isolada ou em combinao. Com a utilizao de microeletrodos, consegue-se registrar uma diferena de potencial entre o interior da fibra cardaca e a soluo nutriente onde ela se encontra, denominado potencial de repouso da membrana. Aps a ativao da clula cardaca por um estmulo externo, surgem variaes significativas no seu estado eltrico, divididas em fases distintas, cujo conjunto chamado de potencial de ao da membrana. Determinadas clulas cardacas tm capacidade de iniciar potenciais de ao espontaneamente e so designadas como clulas automticas. A conduo do impulso assim gerado se faz fibra a fibra e sua velocidade varia amplamente nos diversos tecidos cardacos, dependendo do tipo de resposta obtido: lenta ou rpida. As enfermidades podem transformar fibras rpidas em fibras lentas, ao alterar as correntes inicas, normalmente existentes nas clulas do corao. As arritmias podem surgir por modificaes do seu automatismo normal, originando batimentos ou ritmos de escape, passivos ou ativos; quando clulas no automticas mostram atividade eltrica espontnea, geram distrbios do ritmo por automatismo anormal. Se uma fibra cardaca com propriedades automticas rodeada por reas que apresentam bloqueios de entrada e sada, provoca uma alterao chamada parasistolia. O potencial transmembrana tem a capacidade de apresentar oscilaes, durante ou no final da repolarizao (ps-despolarizaes) que, se forem suficientemente amplas e repetitivas, podem originar arritmias por atividade deflagrada. A progresso do impulso atravs do corao pode encontrar uma rea onde exista conduo lenta e bloqueio unidirecional, permanecendo neste local, durante um tempo suficientemente longo para que possa novamente reexcit-lo, induzindo arritmias por reentrada. O fenmeno de reentrada poder ocorrer pela presena de um obstculo anatmico, funcional, por anisotropia ou por adio.

INTRODUO Pode-se definir arritmia cardaca como sendo qualquer alterao na regularidade, freqncia ou local de origem do impulso, ou toda a anormalidade na conduo deste impulso, modificando a seqncia normal de despolarizao de trios e ventrculos. Portanto, uma arritmia resultado de perturbaes da gerao ou conduo do impulso, isolados ou em combinao. Para se compreender os mecanismos arritmognicos e como so influenciados pelos medicamentos antiarrtmicos necessrio o conhecimento da eletrofisiologia normal das clulas cardacas. A utilizao de microeletrodos intracelulares torna possvel o estudo da atividade eltrica transmembrana de fibras cardacas isoladas e fornece informaes essenciais sobre os mecanismos responsveis pelos distrbios do ritmo cardaco. A extremidade distai do eletrodo capilar de vidro apresenta um dimetro inferior 0,5 micron, permitindo a sua insero atravs da membrana da clula cardaca sem causar qualquer leso aparente, o que possibilita registrar a diferena de potencial entre o meio intracelular e a soluo nutriente onde a fibra se encontra, na qual existe um outro eletrodo1, Os eventos eletrofisiolgicos podem ser observados durante perodos de tempo relativamente longos. Os tecidos cardacos podem ser avaliados durante atividade espontnea ou com estimulao eltrica artificial, intra ou extra-celular. Quando a extremidade do microeletrodo penetra a fibra cardaca, nota-se imediatamente uma diferena de

potencial entre o meio intracelular e o espao extra-celular, que na maioria das fibras situa-se entre 80 e 90 mV, sendo o interior negativo em relao ao exterior. Este potencial transmembrana, observado durante a distole eltrica, conhecido como o potencial de repouso da membrana. Deve-se sua existncia principalmente pela quantidade desigual de ons potssio, presente em maior valor no meio intracelular, sendo a mantido por transporte ativo, com gasto de enerqia2, A concentrao do potssio intracelular aproximadamente 30 vezes mais elevada do que no lquido extra-celular; a quantidade de ons sdio reduzida, ao se comparar o interior da membrana com o ambiente externo a ela. O gradiente inico resulta da semipermeabilidade da membrana celular, que permite a livre passagem de potssio, porm impede a movimentao do sdio, do exterior em direo ao interior da fibra. O potencial de repouso de uma fibra cardaca mantm-se inalterado at o instante em que esta clula seja ativada por um estmulo eltrico originado de uma fonte externa ou por um potencial de ao. A onda excitatria deve ser suficientemente intensa para que o potencial desta fibra alcance um nvel crtico, denominado potencial limiar, e se inicie a despolarizao celular. A alterao que ocorre durante a ativao de uma clula cardaca chamado de potencial de ao e, quando observada em uma tpica fibra de Purkinje, compreende quatro fases (Figura 1). A fase O mostra uma ascenso rpida, tornando positivo o meio intracelular, em relao ao meio exterior, o qual passa de um valor igual a -90 mV para +30 mV. Esta modificao acontece porque, ao ser atingido o potencial limiar, a membrana torna-se permevel aos ons sdio, que penetram em grande quantidade, atravs dos canais rpidos. As fases seguintes so de repolarizao. Na fase 1, existe uma recuperao relativamente rpida, aproximando-se o potencial do nvel O, sendo sua existncia atribuda a uma corrente de entrada etetuada por ons cloreto. A fase 2 ou plat no apresenta alteraes no potencial da membrana devido ao aparecimento de duas correntes inicas opostas com a mesma magnitude: entrada lenta de sdio (em algumas clulas, clcio) e sada lenta de potssio. Na fase 3, h uma queda do potencial intracelular, relativamente rpida, at ser atingido o valor existente durante o perodo de repouso, decorrente da sada de ons potssio para o meio extra-celular. No final desta fase, o potencial intracelular retornou aos nveis iniciais (-90 mV), porm com ons trocados: sdio no seu interior e potssio, externamente. A fase 4 no apresenta modificaes no potencial; entretanto, pela ao da bomba de sdio e potssio (uma ATPase), ons sdio so expulsos da fibra, enquanto h uma entrada progressiva de ons potssio.

Figura 1 - Diagrama representando os potenciais de repouso e ao da membrana. Quando a extremidade distai do microeletrodo se encontra fora da clula. no existe diferena de potencial. permanecendo a linha no nvel zero. Ao penetrar a clula. um valor negativo imediatamente registrado. Este o potencial de repouso da membrana (PRM). Um estimulo externo inicia a despolarizao. ao qual se segue a repolarizao. O perodo de ativao rpido e recebe a denominao de fase O. A recuperao celular se processa em trs momentos distintos (fases 1. 2 e 3). sendo depois seguda pela distole eltrica (fase 4). O conjunto de todas estas fases chamado de potencial de ao da membrana.

A excitabilidade das clulas cardacas depende da intensidade de corrente eltrica necessria para despolarizar a

membrana, levando-a para o potencial limiar. Quanto menor for a diferena entre os potenciais de repouso e limiar ser preciso menor intensidade de corrente. Estmulos de magnitude insuficiente provocam modificaes localizadas na membrana, sem iniciar um potencial de ao. Automatismo a capacidade que determinados tipos de clulas cardacas apresentam de iniciar potenciais de ao espontaneamente, ao alterar progressivamente o potencial de repouso, tornando-se menos negativo, at atingir o potencial limiar. Este fenmeno chamado de despolarizao diastlica ou despolarizao de fase 4. Sua existncia devida a uma elevada condutncia aos ons potssio, apresentada pela membrana. Ocorre uma sada deste on do meio intracelular, em princpio rpida e que aos poucos se reduz. Como ons sdio esto penetrando simultanemente na fibra, com um valor constante, o interior da clula vai-se tornando positivo, at ser alcanado o potencial limiar. Alm desta caracterstica fundamental, as clulas automticas (ou clulas marcapasso) apresentam outras diferenas em relao s fibras miocrdicas comuns. O nvel mais negativo que elas apresentam transitrio, conhecido como potencial diastlico mximo, situando-se aproximadamente a -60 mV. A fase O de despolarizao efetuada de uma forma mais lenta, pois a corrente inica de entrada realizada atravs dos canais lentos. A amplitude mxima do potencial de ao menor, situando-se entre O e + 10 mV. As fases de repolarizao no so bem definidas, como aquelas observadas nas clulas no automticas (Figura 2). Clula marcapasso latente aquela que mostra despolarizao diastlica, mas ativada pela chegada de um potencial de ao propagado, antes que se auto-excites3.

Figura 2 - Representao esquemtica do potencial de ao de uma clula do ndulo sino-atrial. Existem diferenas marcantes, em relao ao potencial registrado em uma fibra muscular cardaca comum (exibido na figura 1), principalmente em sua amplitude, durao e morfologia. Durante a fase 4, ocorre uma despolarizao lenta, at ser atingido o potencial limiar, quando outra excitao iniciada. Denomina-se potencial diastlico mximo (PDM) maior negatividade obtida, em todo o ciclo.

Alguns tipos de clulas do sistema especializado de conduo (ndulo sino-atrial, tratos internodais, ao redor d~ stio do seio coronrio, juno atrionodal, poro inferior do ndulo AV e sistema His-Purkinje) so capazes de iniciar potencial de ao, espontaneamente4, Provavelmente, existem milhares de clulas automticas dentro do ndulo sino-atrial (denominadas clulas P). Presume-se que dificilmente a mesma clula seja capaz de originar dois impulsos consecutivos, propagados a todo o msculo cardaco3. O impulso originado no ndulo sino-atrial transmitido atravs do sistema especializado de conduo ao miocrdio atrial e ventricular. A membrana celular tem uma resistncia eltrica relativamente elevada e funciona como um capacitor1. A fibra j despolarizada encontra-se adjacente outra, ainda em repouso; a corrente flui entre as duas, fazendo a ltima atingir o potencial limiar, iniciando-se um novo potencial de ao. Desta forma, o impulso vai progredindo a todas as clulas cardacas1. A velocidade de conduo no constante: mais rpida no sistema His-Purkinje e nos tratos internodais; mais lenta, na regio central do ndulo AV e no

miocrdio comum, atrial ou ventricular. Ela depende de certas caractersticas do potencial de ao: clulas com nveis mais negativos do potencial de repouso despolarizam-se mais rapidamente (fase O extremamente acelerada) e atingem amplitudes maiores, conduzindo o impulso com grande velocidade. O nvel do potencial limiar tambm influi na propagao: alteraes na inter-relao dos potenciais limiar e de repouso da membrana podem modificar a velocidade de conduo do impulsos5. Pode-se definir responsividade da membrana como a relao entre a velocidade mxima de ascenso da fase O de um determinado potencial de ao e o nvel do potencial de membrana em que ele foi iniciado (Figura 3). A curva de responsividade indica se a velocidade de conduo ser alterada, ao se fazer uma determinada interveno. Por exemplo, ao se utilizar um agente farmacolgico, pode haver um deslocamento desta curva para a direita, deprimindo-a, indicando que a velocidade de conduo ser reduzida. Quando a curva de responsividade da membrana deslocada para a esquerda, significa aumento da velocidade de propagao.

Figura 3 - Grfico representativo da responsividade da membrana. O pico mximo de velocidade da fase O de vrios potenciais de ao (V~,) colocado como uma funo do potencial da membrana (PM) onde estas ativaes se iniciaram. Observa-se que ela apresenta o aspecto de uma curva sigmide. Como regra geral, qualquer interveno que deprima a responsividade (desvio para a direita), provocar uma reduo na velocidade de conduo; o aumento da responsividade (desvio para a esquerda), acelerar a progresso do impulso.

A partir do momento em que foi iniciado um potencial de ao, a fibra cardaca no ter capacidade de gerar um novo potencial, por mais intenso que seja o estmulo a ela aplicado, at que a repolarizao atinja, ao menos, o valor de -50 mV. A despolarizao mais precoce que pode ser conseguida delimita o final do perodo refratrio absoluto daquela clula6, O potencial de ao mais precoce que conduzido define o final do perodo refratrio efetivo, que no uniforme atravs do sistema de conduo cardaco1. A conduo atravs do ndulo AV se realiza mais lentamente do que nos trios e ventrculos. Seu perodo refratrio encurta-se menos, ao se acelerar a freqncia cardaca; em determinadas situaes, o impulso pode ser at bloqueado, com a reduo exagerada dos intervalos de ciclo. As catecolaminas aceleram a despolarizao diastlica (fase 4) das clulas do ndulo sino-atrial e do sistema especializado de conduo, aumentando o automatismo destes stios. Em fibras parcialmente despolarizadas,

com velocidade de conduo diminuda, as aminas simpaticomimticas hiperpolarizam estas clulas, aumentam a velocidade de ascenso da fase O e a amplitude mxima do potencial de ao, acelerando a transmisso do impulso1. A acetilcolina reduz a velocidade de despolarizao diastlica das clulas do ndulo sino-atrial e dos tecidos especializados de conduo atrial, diminuindo no s a freqncia sinusal, como a de outros marcapassos potenciais nos trios e juno AV. Ela hiperpolariza as fibras atriais, acelerando a conduo. Ao nvel do ndulo AV, a acetilcolina reduz a amplitude mxima do potencial de ao e diminui a velocidade de ascenso da fase O, sem modificar o potencial de repouso da membrana, contribuindo para a reduo da propagao do impulso; provoca, simultaneamente, aumento do seu perodo refratrio efetivo1. Fibras Cardacas Rpidas e Fibras Cardacas Lentas Fibras rpidas do corao so aquelas que conduzem o impulso com uma velocidade relativamente rpida (0,5 a 5,0 m/s). So includas neste grupo as clulas miocrdicas comuns atriais e ventriculares e as fibras dos tratos internodais e sistema especializado de conduo dos ventrculos. O potencial transmembrana destas clulas caracterizado por um estado de repouso situado entre -80 e -95 mV, por uma despolarizao regenerativa extremamente rpida, com o potencial limiar posicionado em -70 mV, atingindo uma amplitude mxima entre +25 e +35 mV. Esta despolarizao rpida resulta de um grande influxo de ons sdio, atravs de canais especficos da membrana, provocando uma grande corrente de entrada. Estes canais que controlam a condutncia do sdio respondem rapidamente s alteraes do potencial transmembrana, induzindo a despolarizao rpida ou resposta rpida7. O canal rpido de sdio pode ser especificamente bloqueado pela tetrodotoxina, um agente farmacolgico extrado de um peixe, inativando rapidamente a condutncia do sdio8. Nas fibras rpidas, existe uma segunda corrente despolarizante de entrada, ativada quando o potencial da membrana encontra-se em aproximadamente -55 mV, de intensidade bem menor, provavelmente efetuada pela entrada de ons clcio, atravs de canais lentos, no afetados pela tetrodotoxina. A durao desta corrente secundria prolongada; ela persiste at o trmino da despolarizao, mantendo a membrana em um estado ativado e primariamente responsvel pela fase 2 do potencial de ao9. O potencial de repouso amplamente negativo, o valor do potencial limiar prximo a ele, a velocidade de despolarizao e sua grande amplitude resultam na velocidade rpida de conduo destas fibras; entretanto, uma resposta normal somente ser conseguida quando a repolarizao restaurou completamente o potencial de repouso. As fibras lentas do corao so aquelas que conduzem a atividade eltrica com uma velocidade relativamente reduzida (0,01 a 0,1 m/s). So compostas por clulas dos ndulos sino-atrial e atrioventricular, fibras do anel AV e folhetos das valvas mitral e tricspide1. O potencial de repouso da membrana encontra-se entre -60 e -70 mV; quando excitada, mostra uma fase de despolarizao regenerativa lenta, atingindo uma amplitude mxima entre O e +15 mV, realizada por uma fraca corrente de entrada, provavelmente de ons clcio, atravs dos canais lentos da membrana. Nestas clulas, no h evidncia de canais rpidos que permitem a entrada de ons sdio. A fase O no afetada pela tetrodotoxina, mas intensamente deprimida pelo galopamil, um agente farmacolgico que bloqueia os canais lentos da membrana. Determinados processos patolgicos podem alterar as correntes inicas nas fibras comuns dos trios ou ventrculos e do sistema especializado de conduo infra-hisiano, de modo a transform-la em fibras com atividade de resposta lenta. As propriedades eletrofisiolgicas das fibras lentas favorecem o aparecimento de arritmias cardacaso A velocidade reduzida de despolarizao, associada a uma baixa amplitude do potencial de ao resultam em conduo extremamente lenta. O bloqueio unidirecional, quando a clula conduz o impulso em apenas um sentido, comumente observado em fibras com resposta lenta 10. Quando os potenciais de ao resultam de resposta lenta, a aplicao de um estmulo despolarizante durante a fase de recuperao pode provocar uma nova

resposta, algumas vezes; entretanto, no perodo terminal da repolarizao, a fibra refratria10. As fibras rpidas podem apresentar despolarizao diastlica espontnea e incio automtico do impulso. A despolarizao de fase 4 comea imediatamente aps o trmino da repolarizao, com o potencial diastlico mximo situado em um nvel bem mais negativo do que -60 mV, e conseqncia da reduo de condutncia aos ons potssio pela membrana, dependente do tempo e da voltagem, havendo, simultaneamente, um equilbrio na corrente de entrada dos ons sdio. Em certas condies, parte do potencial de ao das fibras rpidas, isto , o pico mximo da despolarizao e as fases de repolarizao podem ser convertidos em resposta lenta, enquanto a excitao diastlica espontnea permanece inalterada. Este fato ocorre se o potencial diastlico mximo continuar amplamente negativo, a despolarizao diastlica for lenta e o potencial limiar se deslocar para valores prximos ao zero; a corrente de sdio ser inativada durante a fase 4 e somente o fluxo de ons clcio ser efetuado, quando o limiar for alcanado, resultando em um potencial de resposta lenta11. A reduo dos ons sdio no meio extra-celular deprime a freqncia automtica das fibras de resposta rpida, mostrando sua importncia, durante a fase 4(12). O prottipo de despolarizao diastlica espontnea nas fibras lentas o ndulo sino-atrial. Este tipo de automatismo tambm ocorre nas fibras cardacas das valvas mitral e tricspide e, possivelmente, na poro inferior do ndulo AV(13). Nestas clulas, observa-se sempre a presena de um potencial diastlico mximo menos negativo.

ARRITMIAS ORIGINADAS POR ALTERAES DO AUTOMATISMO A regio que d origem ao impulso (ou marcapasso do corao) o local que apresenta despolarizao espontnea com freqncia mais rpida; habitualmente, este fenmeno ocorre no ndulo sino-atrial. A corrente eltrica nele originada conduzida atravs do miocrdio e evita que clulas marcapasso latentes em outras regies do corao alcancem o potencial limiar, atravs de sua prpria despolarizao de fase 4. A inibio repetitiva do automatismo destas clulas denominada de supresso por hiperestimulao (overdrive suppression)14. Ela resulta do aumento de atividade da bomba de sdio e potssio: em cada potencial de ao, ons sdio penetram a clula, em quantidade diretamente proporcional freqncia de estimulao. Como a intensidade de ao da bomba de sdio depende da concentrao intracelular deste on, tanto mais ativa ela se tornar, quanto mais acelerada for a freqncia de estimulao. Surge, ento, uma corrente de sada mais pronunciada de sdio do que de potssio, hiperpolarizando a membrana (potencial diastlico mximo mais negativo). Se o marcapasso dominante no enviar mais impulsos, haver um perodo de quiescncia, at se normalizar a quantidade de sdio intracelular, permitindo que o potencial transmembrana atinja o limiar de excitao15. O intervalo de tempo em que no ocorre despolarizao espontnea depende diretamente da durao e da freqncia da estimulao originada em uma fonte externa a esta clula15. Quando a freqncia sinusal torna-se inferior dos marcapassos subsidirios, acontece uma modificao do stio de origem do impulso: o ritmo mais lento, geralmente originado na juno AV, pois esta regio tem freqncia intrnseca mais elevada do que outros locais que possuem clulas marcapasso, e denominado de ritmo de escape. Esta situao pode permanecer por um ou vrios batimentos, at o ndulo sino-atrial recuperar a sua atividade norrnal(14). Poder ocorrer mudana do local de origem do marcapasso cardaco, mesmo com o ndulo sinoatrial apresentando funo normal, se houver acelerao da despolarizao diastlica espontnea de clulas marcapasso latentes, devido a alteraes do meio extra-celular ou pela presena de processos patolgicos. A liberao de catecolaminas em reas restritas do miocrdio aumentar a freqncia intrnseca de fibras cardacas rpidas ou lentas, que poder suplantar a das clulas sinusais, passando a comandar o ritmo do corao16. A ocluso coronria aguda provoca a necrose da maioria das clulas da regio afetada pela ausncia de sangue

arterial, em algumas horas; entretanto, fibras de Purkinje, em reas adjacentes, conseguem sobreviver, porm com atividade eltrica anormal. A despolarizao diastlica destas fibras se acelera, podendo iniciar impulsos ectpicos automticos durante vrios dias17,18. Provavelmente, o mecanismo para esta atividade aumentada associado com fibras de ao lenta. Mecanismo Anormal de Automatismo As fibras musculares comuns, atriais ou ventriculares, normalmente no apresentam despolarizao diastlica, no iniciando impulsos, mesmo se no forem excitadas por perodos de tempo prolongados. Se os potenciais de repouso destas clulas so deslocados para um valor aproximado de -60 mV, poder surgir atividade espontnea, causando impulsos repetitivos19. As fibras de Purkinje, com propriedades automticas normais, em nveis fisiolgicos do potencial de repouso, mostram atividade eltrica espontnea anmala, se o potencial diastlico tornar-se menos negativo 11. Uma possvel origem do automatismo, quando o potencial da membrana situa-se em -50 mV, a desativao da corrente de ons potssio que, em situaes normais, facilita a repolarizao, aps o pico mximo de um potencial de ao20. Como as correntes inicas que participam da atividade automtica anormal no so as mesmas existentes em situaes fisiolgicas, os medicamentos antiarrtmicos podem atuar de modo distinto, em cada uma delas; alm disso, os potenciais de ao originados com nveis anmalos do estado de repouso so, habitualmente, do tipo de resposta lenta. As fibras miocrdicas com potencial de repouso deslocado em direo ao zero no disparam espontaneamente, se o ndulo sino-atrial consegue comand-las, por apresentar freqncia mais elevada. No entanto, pode haver uma importante distino entre automatismo normal e anormal das clulas marcapasso latentes, atravs dos efeitos da atividade sinusal: a excitao patolgica pode no ser suprimida por hiperestimulao. Esta caracterstica tem a sua utilidade, durante avaliao eletrofisiolgica clnica, permitindo distinguir taquiarritmias originadas por um ou outro mecanismo; no ritmo acelerado provocado por automatismo normal, haver sempre uma supresso transitria, ao se realizar a estimulao artificial rpida; em taquicardias induzidas por atividade automtica anmala, pode no ser possvel modificar o distrbio do ritmo. O efeito da hiperestimulao eltrica em ritmos automticos depende do nvel do potencial transmembrana. A estimulao resulta em supresso do automatismo anormal de alto nvel de potencial transmembrana (acima de -70 mV) e no supresso do automatismo de baixo nvel (inferior a -60 mV). A supresso do automatismo na faixa intermediria (entre -60 e -70 mV) depende da freqncia e do nmero de estmulos21, Parasistolia A parasistolia surge devido existncia de uma ou mais clulas cardacas com propriedades automticas que esto protegidas do ritmo bsico por um bloqueio de entrada. O marcapasso dominante incapaz de excitar esta rea. Concomitantemente, encontra-se presente um bloqueio de sada, varivel e intermitente, que impede o impulso despolarizante, a originado, atingir a musculatura subjacente, em vrias ocasies. As condies para o aparecimento dos bloqueios de entrada e sada so mais facilmente satisfeitas nas regies com propriedades de resposta lenta, pois nestes locais existe maior propenso ao desenvolvimento de alteraes importantes da conduo do impulso. Os focos parasistlicos atriais costumam se originar ao nvel dos folhetos da valva mitral, em coraes normais. As fibras miocrdicas na regio de transio entre o trio esquerdo e o msculo cardaco destes folhetos valvares apresentam potencial de repouso deslocado para valores menos negativos, sua despolarizao regenerativa lenta, a velocidade de conduo reduzida, passvel de sofrer bloqueios, que podem ser unidirecionais; os impulsos que chegam dos trios tm possibilidade de serem a bloqueados, no atingindo as clulas musculares do interior dos folhetos; estas podem originar potenciais de ao espontneos, que penetram na rea transicional; se a freqncia cardaca suficientemente lenta, a

atividade eltrica ectpica ter capacidade de atingir a musculatura atrial, provocando um batimento precoce, parasistco13. A parasistolia pode surgir em outros locais do msculo cardaco que apresentem atividade de resposta lenta. encontrada em coraes aparentemente normais, cronicamente enfermos ou em associao com o infarto do miocroio22. O foco parasistlico ou as condies para o aparecimento dos bloqueios de entrada e sada so conseqncia de uma reduo importante no potencial da membrana, resultando em atividade de resposta lenta. O grau de depresso pode variar amplamente, entre regies muito prximas, separadas somente por alguns milmetros; uma pequena rea pode exibir potencial de repouso de -55 mV enquanto outra, adjacente, encontrase mais despolarizada, apresentando dificuldade de conduo com intensidade varivel, originando os bloqueios de entrada ou sada23. Vinte e quatro ou quarenta e oito horas aps uma ocluso coronria aguda, estes distrbios podem ser gerados na rede de fibras de Purkinje sobreviventes17,18. Atividade Deflagrada Podem aparecer oscilaes no potencial da membrana, seguindo um potencial de ao, capazes de dar origem a uma nova atividade eltrica e, deste modo, um impulso ao corao, denominadas psdespolarizaes. So divididas em duas subcategorias: ps-despolarizaes precoces, que precedem a recuperao completa da membrana e psdespolarizaes tardias, que surgem aps ter-se encerrado a repolarizao celular. Como estas oscilaes tm a capacidade de gerar impulsos, isolados ou mltiplos, so intrinsecamente arritmognicas. As ps-despolarizaes recebem o nome genrico de atividade deflagrada porque os potenciais de ao por elas gerados dependem da despolarizao normal prvia, o gatilho. As ps-despolarizaes precoces ocorrem freqentemente durante a fase plat de repolarizao de uma excitao celular normal, que foi iniciada com um potencial de membrana situado entre -75 a -90 mV. Se o movimento oscilatrio for suficientemente amplo, levando ao aparecimento de uma corrente de entrada despolarizante, surgir um novo potencial de ao, antes que se complete a recuperao do primeiro. Podero surgir novas despolarizaes, em seqncia, todas se iniciando a um nvel do potencial de membrana posicionado prximo ao zero, caracterstico do plat ou fase 3 (Figura 4). Embora pouco se conhea sobre os mecanismos inicos responsveis por estas variaes da atividade eltrica, torna-se evidente que existe, pelo menos, uma condutncia aos ons sdio e uma corrente de sada dos ons potssio diminuda24. O pico mximo dos potenciais assim gerados pode ser de resposta lenta, isto , o fluxo inico para o meio intracelular efetuado atravs dos canais lentos. Alguns medicamentos que prolongam significativamente a repolarizao, como o sotalol e a procainamida, podem originar ps-despolarizaes precoces e atividade deflagrada25,26. As contraes prematuras isoladas induzidas por este mecanismo devem apresentar intervalos de acoplamento fixos, pois dependem do batimento normal precedente. Se houver taquicardia provocada por ps-despolarizaes precoces, o pri-meiro batimento tambm mostrar um acoplamento fixo; o trmino desta arritmia ocorrer com uma graduai reduo da sua freqncia, porque assim termina a srie de impulsos originada por esta espcie de atividade.

Figura 4 - Diagrama representativo das ps-despolarizaes precoces e atividade deflagrada. Durante a fase 3 do

primeiro potencial de ao, origina-se um segundo (seta), que foi deflagrado por uma ps-despolarizao precoce; depois dele, seguem-se outros dois impulsos, gerados pelo mesmo mecanismo.

A ps-despolarizao tardia um movimento oscilatrio que aparece aps o trmino da repolarizao de um potencial de ao normal. Ela pode ser subliminar; porm, se for suficientemente ampla para atingir o limiar de excitao, originar um novo potencial de ao24, tambm seguido de uma ps-despolarizao (Figura 5). O impulso surgido atravs deste mecanismo chamado de deflagrado porque no ocorreria se no houvesse a atividade eltrica anterior. As ps-despolarizaes tardias so geradas, sob determinadas condies, quando existe um grande aumento dos ons clcio no meio intracelular27. Uma das causas mais conhecidas da elevao do clcio no interior das fibras miocrdicas a intoxicao por compostos digitlicos. Nesta eventualidade, surgiro ps-despolarizaes tardias nas clulas comuns atriais e ventriculares, mas principalmente nas fibras de Purkinje, onde parecem se desenvolver, mesmo com concentraes mais baixas do medicamento28. As aminas simpaticomimticas podem causar estas oscilaes aps a repolarizao das fibras, possivelmente porque aumentam a quantidade de ons clcio no meio intracelular, ao facilitar a corrente de entrada lenta29,30. A atividade deflagrada provocada por digital ou catecolaminas muitas vezes desaparece espontaneamente, mesmo com a manuteno dos nveis sricos destes agentes. Se este fenmeno est ocorrendo em fibras atriais do seio coronrio, a freqncia reduz-se gradativamente, antes da sua eliminao30, O trmino da atividade deflagrada provocada por intoxicao digitlica no envolve o aumento da ao da bomba eletrognica de sdio e potssio, inibida pela ao do frmaco; ele ocorre devido despolarizao e no hiperpolarizao: h um acmulo considervel de ons sdio ou clcio no interior da fibra, que extingue os movimentos oscilatrios28. Se a condutncia da membrana ao potssio alta, como acontece na hiperpotassemia, sero abolidas as psdespolarizaes tardias.

Figura 5 - Esquema representando ps-despolarizaes tardias e atividade deflagrada. Aps o trmino da repolarizao, nota-se a presena de oscilaes que, se atingem o limiar de excitao (seta), originam um novo potencial de ao, o qual pode gerar outra oscilao com amplitude suficiente para alcanar o potencial limiar e assim, sucessivamente. Os potenciais de ao formados deste modo so ocasionados por atividade deflagrada, devido a ps-despolarizaes tardias.

ARRITMIAS ORIGINADAS POR ALTERAES DA CONDUO Em condies fisiolgicas, o impulso se extingue aps a despolarizao seqencial dos trios e ventrculos, porque se torna rodeado de tecido recentemente excitado e, portanto, refratrio. O conceito de reentrada admite que o impulso propagante no conduzido a todo o corao, extinguindo-se aps completar a ativao, porm persiste, tendo a capacidade de novamente reexcit-lo, assim que termina o perodo refratrio. Esta situao s ser possvel se o impulso permanecer em um determinado local do msculo cardaco, para que as fibras recuperem a sua excitabilidade, sendo, em seguida, por ele novamente despolarizadas. Entretanto, no possvel

permanecer estacionrio enquanto aguarda o final do perodo refratrio, continuando a sua progresso por uma via que funcionalmente isolada das outras regies do corao. Desta rea, deve ser possvel retornar ao msculo cardaco e sua permanncia neste stio, suficientemente prolongada, tornando vivel sua propagao. Uma reduo na velocidade de conduo evita que esta via seja necessariamente longa. O encurtamento do perodo refratrio tambm facilitar o aparecimento de reentrada, ao reduzir o intervalo de tempo em que o impulso deve permanecer no corao, enquanto se processa a recuperao da excitabilidade1,11. Este mecanismo pode tambm ocorrer como resultado de reexcitao focal, quando fibras cardacas adjacentes apresentam perodos refratrios no homoneos=. Conduo decremencial aquela em que as propriedades da fibra cardaca se modificam no sentido do seu eixo maior, de modo a tornar o potencial de ao menos eficiente como estmulo, poro no excitada, sua frente. Esta alterao pode progredir ao ponto de bloquear completamente a conduo, ou suas caractersticas se inverterem, favorecendo a propagao do impulso3. Desde que a eficcia do potencial de ao como estmulo depende de sua amplitude, freqncia de despolarizao, extenso do caminho a ser percorrido e limiar de excitabilidade da fibra, uma alterao progressiva em qualquer um destes fatores poder originar conduo decremencial. Embora todas as clulas cardacas possam apresentar este fenmeno, acredita-se que as arritmias induzidas por este mecanismo ocorram nos tecidos especializados dos ndulos sinoatrial e atrioventricular e no sistema His-Purkinje3, A existncia desta forma de propagao do impulso no somente explica o aparecimento de bloqueio funcional em qualquer parte do sistema especfico do corao, como tambm remove a necessidade de uma extenso mnima da via reentrante, ao reduzir, significativamente, a velocidade de conduo32. A reentrada pode ser dividida em duas subcategorias: fortuita e ordenada33. Quando a propagao se faz por vias reentrantes que continuamente modificam seu tamanho e localizao, diz-se que a reentrada fortuita. Se a conduo ocorre atravs de caminhos relativamente fixos, denominase reentrada ordenada. A maioria dos mecanismos para a reentrada requer que a progresso do impulso seja bloqueada em alguma parte do circuito e que este bloqueio seja transitrio ou unidirecional. O aparecimento da reentrada pode ser resultado de uma reduo da velocidade de propagao, do encurtamento do perodo refratrio, de um aumento da extenso percorrida pelo impulso ou por vrias combinaes entre eles. Potenciais de Ao e Repouso Deprimidos Induzindo Conduo Lenta e Bloqueio Uma caracterstica fundamental do potencial transmembrana que determina a velocidade de progresso do impulso nas clulas miocrdicas atriais ou ventriculares e nas fibras de Purkinje a magnitude da corrente de entrada de ons sdio realizada atravs dos canais rpidos, na fase terminal da despolarizao e a rapidez com que esta corrente alcana a sua intensidade mxima. A diminuio na freqncia e na amplitude dos potenciais de ao pode reduzir a propagao e produzir bloqueios. A intensidade da corrente de entrada dos ons sdio depende da frao de canais que se abrem na membrana e do gradiente eletroqumico potencial deste ion34. Os canais rpidos abertos, neste perodo, dependem intrinsecamente do nvel do potencial da membrana, a partir do qual a excitao foi iniciada; estes canais so inativados ou pelo pico mximo de um potencial de ao, ou por uma reduo do estado de equilbrio do potencial de repouso da membrana34. A corrente de entrada dos ons sdio e a velocidade de ascenso da fase O dos potenciais de ao prematuros, ocorrendo durante o perodo refratrio relativo, encontram-se diminudas, porque os canais rpidos esto parcialmente desativados. Portanto, a excitao prematura do corao pode induzir reentrada, pois os impulsos so conduzidos de forma lenta naquelas regies em que no houve repolarizao completa das clulas, ou a propaga-o deste impulso pode ser bloqueada, quando a diferena de potencial das fibras ainda no atingiu o valor de -60 mV, nestas reas34. Devido a processos patolgicos, o potencial de repouso da membrana pode tornar-se persistentemente deslocado

em direo ao zero, com valores entre -60 e -70 mV, o que facilita o aparecimento da reentrada. Com estes nveis do estado de repouso, uma importante frao dos canais rpidos encontrase inativada, incapaz de responder a um estmulo despolarizante 11. As alteraes surgidas na corrente de entrada dos ons podem provocar, ento, diminuio significativa da velocidade de progresso do impulso, isto , conduo lenta ou bloqueio. Assim, em uma reqrao enferma do corao podem existir algumas reas com conduo extremamente lenta e outras onde j se instalou o bloqueio, que pode ser unidirecional, possivelmente dependendo do nvel do potencial de repouso7, A combinao destes dois fatores so a origem da reentrada. Reentrada Anatmica A extenso de um circuito anatmico fixada e determinada pelo tamanho do obstculo ao redor do qual o impulso progride. Nesta regio, o comprimento de onda da despolarizao reentrante significativamente menor do que o circuito completo, permitindo que parte dele seja repolarizado total ou parcialmente, existindo, portanto, uma abertura excitvel no circuito. Nos stios onde as fibras de Purkinje se ramificam, entrando em contato com o msculo ventricular, podem se formar alas anatmicas, compostas pelo tecido especializado e clulas musculares comuns. Se houver conduo lenta e bloqueio unidirecional neste circuito (geralmente originado por processos patolgicos), ocorrer o fenmeno de reentrada. Na Figura 6, mostra-se o mecanismo gerador: em uma ala distai, composta por ramos das fibras de Purkinje e msculo ventricular, observa-se bloqueio unidirecional, na rea prxima origem do ramo B; a excitao no pode ultrapass-la no sentido antergrado, tendo a capacidade de faz-lo, retrogradamente. O impulso proveniente da fibra de Purkinje principal, ao atingir esta rea, bloqueia no incio do ramo B, passando normalmente pelo ramo A, chegando at o msculo ventricular. Deste local, invade o ramo B, por via retrgrada; ao encontrar a zona de bloqueio, consegue excit-la, porm de forma bastante lenta. Este impulso, ao atingir novamente a fibra principal, j a encontra recuperada, podendo ser outra vez excitada, completando-se o circuito. Desta regio a corrente eltrica capaz de invadir toda a musculatura ventricular, originando um batimento prematuro. Da fibra de Purkinje, existe a possibilidade de ser reexcitado o ramo A, iniciando novamente o circuito; se a passagem do impulso se perpetua nesta ala, gerar uma srie de batimentos ectpicos consecutivos, configurando um episdio de taquicardia ventricular.

Figura 6 - Diagrama mostrando a seqncia de despolarizao de uma ala composta por ramos de uma fibra de Purkinje (A e B) e o msculo ventricular (MV), durante o fenmeno de reentrada. No extremo proximal do ramo B, h uma regio de bloqueio unidirecional (rea sombreada). O impulso no pode ultrapass-la, no sentido antergrado, sendo a bloqueado; invade normalmente o ramo A, chega ao msculo ventricular e atinge o extremo distai da fibra afetada, retornando ao ponto de partida, aps conduzir lentamente, no sentido retrgrado, pela regio do bloqueio. Se o intervalo de tempo necessrio a percorrer todo o circuito suficientemente longo, o impulso estar apto a reexcitar os ventrculos.

A durao dos potenciais de ao das fibras de Purkinje subendocrdicas da parede livre interpapilar, do msculo papilar anterior ou da poro anterior do septo do ventrculo esquerdo normal mais prolongada prximo base, encurtando-se progressivamente em direo ao pex17. Batimentos precoces originados no sistema especializado de conduo ventricular iro se propagar rpida e uniformemente, desde a base at o pex desta estrutura cardaca. A progresso rpida efetuada porque a durao do potencial de ao e do perodo refratrio diminui no sentido em que viaja o impulso, encontrando sua frente, portanto, fibras completamente repolarizadas. Em reas com infarto do miocrdio, as propriedades eletrofisiolgicas das fibras de Purkinje sobreviventes encontram-se profundamente alteradas: a durao do potencial de ao e o perodo refratrio tornam-se muito prolongados, sendo maiores na regio apical, em relao base do corao. Batimentos prematuros que se desenvolveram fora do local do infarto, ao penetrarem nesta rea encontraro clulas ainda no totalmente recuperadas e a velocidade de conduo sofrer uma queda importante. Como a durao do potencial de ao de fibras adjacentes no homogneo, o impulso pode progredir em alguns locais, sendo bloqueado em outros. Se a conduo for suficientemente lenta, ocorrer retorno do estmulo despolarizante atravs da regio anteriormente bloqueada, progredindo, em seguida, para toda a musculatura ventricular17. Este circuito tem a capacidade de se perpetuar, resultando em taquicardia ventricular. H uma variao ampla nos perodos refratrios de diferentes clulas do ndulo atrioventricular, principalmente na juno atrio-nodal que, sob condies apropriadas, tornam-se importantes para a formao de uma via reentrante funcional35. Nesta regio, a refratariedade no homognea seleciona os impulsos irregulares rpidos ou os batimentos precoces provenientes dos trios. Uma extra-sstole atrial pode penetrar no interior do ndulo AV, onde encontrar tecido no repolarizado nos locais de perodo refratrio prolongado, podendo ser a bloqueado; enquanto isto, continua a se propagar atravs das outras reas que possuem refratariedade reduzida e que j recuperaram parcialmente a capacidade de excitao. Se a progresso for bem lenta, o impulso pode penetrar retrogradamente na regio em que houve o bloqueio, pois o intervalo de tempo decorrido foi suficientemente longo para se completar a repolarizao, ultrapassando-a, reexcitando os trios. Mendez, Moe35 denominaram de via alfa o caminho antergrado percorrido pelo impulso, detentor do perodo refratrio mais curto, chamando de via beta, aquela em que o estmulo despolarizante retorna aos trios, portadora de um perodo refratrio prolongado. Alm disso, o impulso pode progredir anterogradamente, ativando o feixe de His e os ventrculos. Quando a onda de excitao efetuou o seu retorno, tem possibilidade de encontrar a via antergrada parcialmente repolarizada, penetrandoa, perpetuando-se o circuito, provocando reentrada contnua36. A reentrada atravs do ndulo AV pode ocorrer, possivelmente, em coraes normais, quando efetuada por impulsos atriais precoces; porm, somente surgir com alteraes fisiopatolgicas da funo nodal atrioventricular, atravs de batimentos sinusais normais. Extra-sstoles ventriculares podero provocar o mesmo padro de reentrada j descrito para os impulsos atriais prematuros. possvel existir reentrada no ndulo sino-atrial, atravs dos mesmos mecanismos bsicos analisados na juno AV. Um impulso prematuro, propagando-se para o ndulo sino-atrial, pode provocar uma dissociao funcional, originando diversas vias de conduo, devido ao carter no homogneo dos perodos refratrios das suas diferentes clulas37. O ndulo sino-atrial rodeado por uma zona de fibras cardacas com propriedades eletrofisiolgicas intermedirias entre as clulas sinusais e as fibras atriais comuns, que pode ser responsvel

pelo fenmeno de reentrada38. Reentrada Funcional O movimento circular pode ainda ser possvel, mesmo sem existir obstculo anatmico ao redor do qual o impulso progrida, sendo a reentrada a expresso das propriedades funcionais das fibras cardacas; este mecanismo foi denominado como crculo condutor, por Allessie et al.39 Descrito originalmente para o atrio, sua ocorrncia tambm possvel, a nvel ventricular. O incio da reentrada resulta dos diferentes perodos refratrios de clulas cardacas situadas muito prximas umas das outras. O impulso prematuro que comea a atividade repetitiva bloqueado nas fibras com refratariedade prolongada, enquanto avana lentamente naquelas com perodo refratrio mais curto, eventualmente retornando rea do bloqueio, aps a recuperao de sua excitabilidade, persistindo em sua propagao. A velocidade de conduo encontra-se diminuda, porque o estmulo despolarizante progride sempre em um tecido parcialmente refratrio: a cabea da onda excitatria est sempre alcanando a sua prpria cauda, ainda no completamente repolarizada. Em conseqncia, o intervalo de tempo necessrio para se efetuar a revoluo proporcional refratariedade do conjunto. Estes circuitos so muito pequenos, com circunferncias entre 6 e 8 mm. No centro, existem somente respostas locais, j que os impulsos que caminham em sua direo esto sempre colidindo entre si. Nunca h uma abertura completamente excitvel, neste mecanismo, estando ele protegido da invaso de impulsos externos. Porm, possvel um atalho atravs do seu centro funcional, o que terminar o distrbio. As principais caractersticas da reentrada funcionai so: a localizao e dimenses do circuito no so fixas; qualquer alterao na velocidade de conduo ou na refratariedade resultar em uma modificao da sua extenso; como no existe abertura excitvel dentro dele, somente uma despolarizao com corrente excitatria mais potente do que a do impulso circulante ter a capacidade de extingu-lo; a freqncia da taquicardia por ele originada ter uma relao inversa com a durao do perodo refratrio39. Portanto, as diferenas entre este mecanismo de reentrada e aquela que se faz ao redor de um obstculo anatmico so marcantes. Reentrada por Anisotropia Alm de serem influenciadas pelo pico rnaximo do potencial de ao, as correntes excitatrias so tambm afetadas por certas propriedades fsicas do sinccio miocrdico, a resistncia axial efetiva, que pode modificar a velocidade de conduo40. A resistncia axial efetiva a dificuldade ao fluxo de corrente no sentido da propagao e depende da resistividade intra e extra-celular, do tamanho e forma das clulas, da embalagem das fibras e da extenso e distribuio dos acoplamentos de uma clula para a sequinte40. O msculo cardaco anisotrpico: suas propriedades anatmicas e biofsicas variam de acordo com a direo em que esto sendo medidas. A anisotropia influi nas caractersticas normais das fibras comuns atriais ou ventriculares, sendo capaz de originar o fenmeno de reentrada40. No tecido cardaco uniformemente anisotrpico, onde as fibras musculares esto embaladas muito prximas umas das outras, em uma direo paralela, a velocidade de conduo muito mais rpida no sentido do seu eixo maior, do que na direo perpendicular, quando se torna extremamente lenta (inferior a 0,1 m/s), embora sejam normais os potenciais de ao e repouso da membrana. Tal fato acontece devido a uma elevada resistividade axial efetiva, resultante do menor nmero de discos intercalados conectando as fibras, lateralmente. No entanto, apesar da propagao ser mais rpida no sentido do eixo maior da clula, sua refratariedade prolongada, bloqueando impulsos prematuros que esto progredindo nesta direo. Quando os feixes de fibras miocrdicas so separados por tecido conjuntivo, as propriedades de conduo

tornar-se-o alteradas, devido separao e s descontinuidades estruturais; haver reduo na velocidade de propagao do impulso, pela diminuio das conexes intercelulares40. O sbito aumento da resistividade axial poder provocar bloqueios da conduo. Esta separao das fibras por tecido conjuntivo, associado ramificao dos feixes musculares, resultar em uma estrutura anisotrpica no uniforme. A anisotropia, uniforme ou no, pode provocar reentrada no miocrdio atrial normal, pois reduz a velocidade de progresso do impulso e causa bloqueios. No infarto do miocrdio cicatrizado, o mesmo fenmeno pode ocorrer: fibras musculares so separadas por tecido fibroso, distorcendo a sua orientao, distanciando-as umas das outras, diminuindo o nmero de conexes intercelulares, tornando a conduo extremamente lenta, apesar de serem normais os potenciais de ao e repouso destas clulas41. No circuito por reentrada anisotrpica haver sempre uma abertura totalmente excitvel, devido s diferenas existentes nas propriedades dos seus vrios componentes; sua forma o de um elipside e o arco central funcional com conduo bloqueada orienta-se paralelamente ao eixo maior da fibra museular42. Este mecanismo arritmognico foi proposto inicialmente por Schmitt, Erlanqer42, que o denominaram de reentrada por reflexo. Reentrada por Adio Em fibras cardacas deprimidas, com potenciais de ao de resposta lenta, pode surgir reentrada pelo processo de adiol,l1. Nestas clulas, o grau de ativao da corrente de entrada, durante a despolarizao, no ser mximo, pois depende parcialmente da intensidade do impulso7, Aps um estmulo fraco iniciar um potencial de ao com amplitude submxima, uma nova excitao e aumento da amplitude podem ser evocados pela aplicao de um segundo impulso, durante as fases iniciais do potencial de ao7. A capacidade de dois estmulos sucessivos provocarem uma resposta de amplitude mais elevada do que aquela causada por um nico, isoladamente, o fenmeno da adio1. Quando um segmento de uma fibra de Purkinje encontra-se severamente deprimido, a excitao que o atinge, vinda de qualquer uma de suas extremidades, se extinguir, em virtude da progressiva reduo da amplitude do potencial de ao. Entretanto, se as duas extremidades da fibra forem despolarizadas simultaneamente, ocorrer uma adio, ao nvel deste segmento, resultando em um potencial de ao com amplitude maior, capaz de conduzir o impulso a uma ramificao da rede de Purkinje, originada neste local. O intervalo de tempo em que ocorre a adio extremamente longo, devido conduo lenta e ao baixo ndice de despolarizao; at se completar o fenmeno, o restante das fibras musculares dos ventrculos tero recuperado a sua excitabilidade, podendo o impulso reentrante invadir o corao, provocando um batimento prematuro11. Para que a reentrada por adio possa ocorrer, necessrio uma disposio anatmica especfica das fibras de Purkinje e de suas ramificaes, pois um ramo deve estar estrategicamente localizado, altura do segmento deprimido, para conduzir o impulso externamente a este stio, reexcitando o corao.

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http://www.relampa.org.br/detalhe_artigo.asp?id=592