Ficha de Anamnese Corporal

Dados Pessoais Data : Nome : Endereo : Bairro : Fones : Res: E-mail : Indicao : Motivo da Visita : Em caso de emergncia avisar: Nome : Mdico : Convnio Md. : Cart: Histrico Costuma permanecer muito tempo sentada ? Antecedentes cirrgicos ? Trat. esttico anterior ? Antecedentes alrgicos ? Funcionamento intestinal regular ? Pratica atividade fsica ? fumante? Alimentao balanceada ? Ingere lquidos com frequncia ? gestante ? Tem algum problema ortopdico ? Faz algum tratamento mdico ? Usa ou j usou cidos na pele? J fez algum tratamento ortomelecular ? Cuidados Dirios e produtos em uso: Portador de Marcapasso ? Presena de metais ? Antecedentes oncolgicos ? Ciclo menstrual regular ? Usa mtodo anticoncepcional ? Varizes ? Leses ? Hipertenso ? Epilepsia ? Telefone: Telefone: Hospital: Cidade: Comercial: / / Idade Sexo : Data Nasc : CEP : Profisso : Est. Civil :

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S S

N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N N

Quais? Qual ? Quais ? Obs.: Quais ?

Tipo ? Quanto ? Filhos ? Qual ? Qual ? Quais ? Qual ? Qual ? Qual ? Local ? Qual ? Obs.: Qual ? Grau : Quais ? Hipotenso ? Diabetes ?

S N

Quantos ?

S S

N N

Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas

Local e Data

Assinatura Cliente

Medidas
Incio / Peso Busto Brao Esq. Brao Dir. Abdmen Cintura Quadril Culote Coxa Esq. Coxa Dir. Panturrilha Esq. Altura Sesso Data Tratamento Eletroforese Estim. Musc. Drenagem Linf. Ionizador Vcuo Termo Endermologia Ultra Som 1 / 2 / 3 / 4 / 5 / Panturrilha Dir. 6 / 7 / 8 / 9 / 10 / 11 / 12 / Meio / Fim /

Superviso Relatrio