GAMBARAN FISTULA PADA ANAL1

Fistula pada anal merupakan suatu keadaan yang biasanya sering kumat walaupun tampaknya operasinya tepat, biasanya dikarenakan infeksi yang luput pada saat operasi. Hal itu sekarang disadari penuh bahwa pencitraan atau pengambilan gambar sebelum tindakan operasi dapat membantu mengidentifikasi infeksi yang mungkin terlewatkan dan tidak teridentifikasi. Secara khusus, resonansi magnetik (MR) menggambarkan hasil pencitraan berupa penemuan yang dapat mempengaruhi tindakan pre-operasi sekaligus mengurangi secara drastis angka kekambuhan; sehingga diharapkan gambaran/pencitraan sebelum tindakan operasi akan meningkat secara rutin di masa yang akan datang. Dalam artikel ini, penulis menggambarkan patogenisis, klasifikasi dan gambaran fistula pada anal dengan penekanan pada pencitraan resonansi magnetik (MR/ Magnetic Resonance). Selain itu, penulis menggambarkan bagaimana ahli radiologi menempatkan dengan baik untuk menjawab teka teki tindakan operasi yang harus dipecahkan demi perawatan yang efektif.

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

Fistula pada anal (fistula pada ano) merupakan kondisi yang cenderung kambuh walaupun terlihat operasinya benar. Kekambuahan biasanya dikarenakan infeksi yang luput dari deteksi pada saat operasi berlangsung. Saat ini disadari penuh bahwa pencitraan/pengambilan gambar sebelum tindakan operasi khususnya MRI (Magnetic Resonance Imaging) dapat membantu

mengidentifikasi bagian-bagian yang luput seperti bagian yang terinfeksi maupun abses. Pengambilan gambar MRI sebelum tindakan operasi dapat mempengaruhi tindakan operasi berikutnya sekaligus untuk mengurangi secara drastis kesempatan untuk kambuh lagi. Oleh karena itu, gambaran pencitraan sebelum tindakan operasi sepertinya akan menjadi rutinitas yang meningkat di masa yang akan datang, khusunya pasien yang penyakitnya kumat atau kambuh. Pada tinjauan ini akan membahas patogenesis fistula anal, menjelaskan bagaimana patogenesis mengkibatkan tipe-tipe yang berbeda dari fistula yang dikandung, dan menjelaskan bagaimana tipe-tipe ini dapat digambarkan dengan penekanan pada MRI. Selain itu akan coba dipaparkan bagaimana ahli radiologi diposisikan dengan baik untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan perbedahan yang harus diatasi untuk perawatan yang efektif.

Anatomi dan Etiologi Untuk memahami peranan dari gambaran berkaitan dengan fistula pada anal secara mendetil, perlu untuk mengetahui etiologinya dan bagaimana variasi tipetipe fistula didefinisikan oleh batasan ilmu anatomi. Penting: - Kambuhnya fistula pada anal selalu disebabkan oleh infeksi yang tidak terdeteksi selama proses operasi - MRI menggambarkan letak focus dari infeksi sehingga cara ini dipandang lebih baik daripada cara yang lain termasuk pelaksanaan operasi - MRI dapat membantu mengurangi kekambuhan pasca operasi 75% pada pasien dengan penyakit kompleks - Endosonography anal merupakan alternatif yang baik jika MRI tidak tersedia

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

Saluran anal secara essensial merupakan sebuah silinder yang dikelilingi oleh 2 spincter berotot, spincter anal internal dan eksternal, yang tersusun dari otot yang lembut dan kuat (gambar 1). Bagian belakang sphinchter eksternal menempel pada ligament anococcygeal dan bagian depan menempel pada badan perineal dan diafragma urogenital (dan otot bulbocavernous pada anak laki-laki dan pria dewasa) dan menyatu dengan otot tali puborectalis (merupakan persimpangan anorectal), yang menggabung dengan levator plate dari dasar panggul.

Spincter internal adalah batasan distal otot sirkular pada saluran usus. Otot halus

longitudinal rectal membujur antara sphincter dalam dan luar serta tidak mempunyai dampak sphincterik yang jelas; kemungkinan dalam hal ini peranannya adalah mengikat anus bersamasama (1). Jarak intersphinteric antara sphincterik dalam dan luar dan paling antara sering ditemukan
Gambar 1: ilustrasi anatomi saluran anal dalam bahan korona. EAS=external anal sphincter, IAS=internal anal sphincter, IS=intersphincteric space, LA=levator anal, LM=longitudinal muscle, PR= purectalis muscle

otot membujur dan spinchter yang

diketahui sebagai sebuah batas dari pengisian

jaringan longgar areolar, pengisian fossa ischional mulai dari sisi

kompleks

spinchter dan dikelilingi jaringan serabut lemak menghubungkan dengan fibroelastic. Kami lebih setuju menggunakan istilah fossa ischioanal daripada fossa ischiorectal karena ruang ini lebih banyak mengelilingi anus daripada rektum. Akan tetapi 2 istilah tersebut saling melengkapi. Terkait lapisan saluran anal, setengah bagian proksimal ditandai dengan lipatan mucosal longitudinal, kolom anal Morgagni (2). Aspek distal dari masingmasing kolom dihubungkan ke sebelahnya oleh sebuah lipatan semilunar kecil (katup katup anal) yang akhirnya membentuk kantong kecil (anal sinuses atau morgagni bagian bawah). Batasan pada katup ini adalah garis gerigi (pectinate) yang juga menandai aspek distal yang paling banyak dari zona transisi anal,

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

sebuah simpangan histologis antara squamous epithelium anal dan columnar ephitalium.kolum rektal. Gerigi tersebut (dentate line) terletak sekitar 2 cm proksimal terhadap tepi anal dan ini merupakan sebuah penanda paling penting dalam fistula anal karena kelenjar anal kosong didalam proximal menuju katup. Kelenjar ini pertama kali terhubung ke asal fistula pada anal menurut Chiari (3), yang menyarankan bahwa tempat ini merupakan sumber dari infeksi. Tujuannya tidak terlalu jelas, meskipun dapat membantu melumasi dubur dengan mengeluarkan lendir kedalam kelenjar anal asalkan dalam sekeliling jaringan kelenjar anal bervariasi. Contohnya, mereka ada di dalam subepithelium dan kemungkinan ada di dalam spinchter internal, dan sekitar satu atau dua pertiga cairan ditempatkan dalam ruangan intersphincteric (4) (gambar 1). Sebagian besar para ahli juga menyakini bahwa infeksi yang terjadi pada intersphicteric merupakan sumber fistula pada anal (5). Selain itu , sejumlah lymphoid yang berkumpul mengelilingi kelenjar anal juga dapat mengindikasikan bertambahnya fistula anus pada penyakit Crohn (6,7) Hal ini diyakini bahwa infeksi kelenjar menyebabkan abses intersphicteric jika saluran cairan terhalang oleh infeksi debris. Abses ini dapat menghilang dengan pengeringan spontan melalui saluran anus atau bisa berkembang menjadi abses anourektal akut, yang biasanya dioperasi darurat dan secara umum dikenal sebagai oprasi Coloprotologic (8). Biasanya perawatan terdiri dari insisi dan pengeringan/drainase pada bagian yang paling berpeluang pada abses: akan tetapi tahapan ini tidak memperhatikan sumber infeksi dalam ruang intersphinteric, dengan hasil sebanyak 87% pada pasien abses akut dapat memperparah fistula (9). Abses anorectal akut dan fistula pada anal secara umum diyakini menjadi

manifestasi akut sekaligus kronis pada penyakit yang sama. Oleh karena itu, kajian mengenai infeksi intersphincteric dan pembukaan saluran internal anal yang disertai dengan perawatan terutama pada saat manifestasi akut, dapat mengurangi insiden fistula lanjutan (10). Fistula pada anal akan menjadi semakin parah ketika sebuah infeksi intersphincterick dibiarkan tidak mereda. Fistula pada anal mempunyai prevalensi sekitar 0,01% dan secara dominan berpengaruh pada orang dewasa (11). Fistula pada anal lebih sering terjadi pada pria, yang dominan dalam semua tahapan,

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

dengan rasio antara pria dan wanita sekitar 2:1 (11). Pada pasien umumnya ditunukkan dengan adanya discharge (65%), tak jarang juga ditunjukkan dengan adanya tanda nyeri local maupun tanda inflamasi juga sering terjadi (12). Akan tetapi, beberapa fistula mungkin hanya asymptomatik.

Klasifikasi Fistula Fistula merupakan sebuah bidang abnormal yang menghubungkan dua permukaan epithelial. Kajian anatomi pada anal fistula akan di tentukan oleh tempat yang terinfeksi pada kelenjar anal maupun bagian-bagian disekitarnya. Biasanya akan ada sebuah interik internal yang akan membuka saluran anal pada tingkat garis gerigi, yaitu pada lokasi asal saluran kelenjar terinfeksi. Pada banyak kasus, sering terjadi pada arah posisi jam 6, karena kelenjar-kelenjar anal yang berada pada sekitar anus berlimpah (posisi radial disekitar anus dibandingkan terhadap permukaan dengan arah posisi jam 12 bagian anterior) (13). Fistula dapat mencapai kulit perianal dengan rute bervariasi bahkan beberapa diantaranya jalannya lebih berliku dibandingkan dengan jalan lainnya, dan dengan penetrasi dan pengembangan otot pada sphincter anal sekitar jaringan untuk menentukan tingkatan fistula. Fistula dapat diklasifikasikan menurut bidang utama yang telah menghubungkan pembukaan internal dan eksternal. Selain itu, klasifikasi secara luas berdasarkan perawatan. Pada Tahun 1934, Milligan dan Morgan (14) telah menekankan pentingnya ring anorektal atau cincin anorektal dan fistula dikategorikan berdasarkan masuknya fistula pada saluran anal tersebut atau masuknya fistula dibawah struktur ini, peringatan setelah tindakan operasi dengan alat bedah tanpa perhatian dapat meningkatkan tingginya kemungkinan resiko fistula. Klasifikasi ini secara berkelanjutan dibentuk atau dibuat oleh para ahli. Tetapi klasifikasi ini sangat praktis dan komprehensip digunakan saat ini di semua tempat (6). Dari analisa yang dianalisis dengan hati-hati secara berurutan pada sekitar 400 pasien yang dirujuk ke rumah sakit St Mark, London, Inggris. Park et al menemukan bahwa mereka mampu menilai semua fistula pada satu diantara empat kelompok; intersphinecteric,

transsphincteric, suprasphincteric, dan extrasphincteric (6) sangat perlu pengelompokan ini di jelaskan dalam istilah-istilah hipotesis cryptoglandular.

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

Bagian yang paling sedikit resisten untuk infeksi interspinekterik ialah meluruhnya ruang interspinekterik yang dapat membentuk sebuah fistula interspinekterik; jenis fistula ini terjadi pada 45% kasus dalam seri Park et al (6) (gambar 2), fistula ini tidak menembus perbatasan atau dinding eksternal yang dapat membentuk sebuah penghalang yang dapat menjalar. Selain itu, beberapa fistula yang kasar dapat menyilang spincter internal bahkan dapat mencapai fossa insional (gambar 2). Pada fistula transpincterik, didapatkan 30% kasus dalam seri park et al., fistula yang lain mungkin menyebar dalam jarak intersphinceteric dan sebelah otot puborectalis, yang harus menyilang levator plate untuk mencapai kulit perianal. Pada jenis fistula supraspingterik (gambar 2) menunjukkan hasil

20% kasus dalam seri penelitian oleh parks at al. Park at al (6) juga telah mencatat ke-4 jenis fistula dalam 5% kasus. Jenis ini dikarakterkan oleh adanya infeksi interspingterik yang mengejutkan, walaupun fistula sudah memasuki rektum atau perbatasan anorektal secara langsung (Gambar 2). Parks at al mengistilahkannya sebagai fistula ekstraspingterik (extrasphincteric). Singkatnya infeksi pada kelenjar anal tidak bisa menjelaskan jenis fistula ini, dan parks at al menekankan bahwa primary rectal atau penyakit panggul (contohnya, diverticular dises, rectal crohn dises, carcinoma) seharusnya dicari apabila jenis ini telah ditemukan. Hal ini seharusnya tercatat dalam seri Park at al, untuk menghindari spectrum bias dari sifat dasar khususnya pada rumah sakit st. Mark, sebuah bias diakui oleh Park et al sendiri, sebagai hasil

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

yang hamper refresentatif akibat

munculnya jenis fistula yang kompleks.

Contohnya, Park et al tidak menjelaskan mengenai fistula submukosal, yang merupakan jenis fistula yang dangkal bahkan tidak melibatkan sphincter sama sekali. Ketika sebagian fistula diawali sebagai sebuah traktus primer tunggal yang sederhana, infeksi yang parah mungkin dapat membentuk percabangan yang menyimpang dari traktus ini. Bidang tambahan ini pada umumnya dikenal sebagai perluasan (gambr 3). Perluasan bisa jadi intersphincteric, ischio anal, atau supralevator (pararectal), dan morfologinya dapat mengakibatkan abses. Sebenarnya, ketika sebuah traktus menjadi sebuah abses tidak tepat ditemukan, namun kedua istilah tersebut yang menggambarkan terinfeksi. Fosa

region/daerah

inschioanal adalah lokasi yang paling biasa untuk perluasan khususnya yang muncul pada apex dari transsphincteric fistula (A dalam gambar 3). Perluasan juga terjadi pada alat horizontal dan dikenal sebagai
Gambar 3: ilustrasi pada bahan korona menunjukkan fistula ekstensi (bagian tambahan): A=perluasan kedalam celah ischioanal fossa, naik dari apex transpinchteric fistula, B=supralevator pararectal meluas naik dari apex transphinchteric fistula, C=supralevator meluas dari bahan intersphincteric, D=intersphinchteric horseshoes

horseshoes jika ada percabangan setiap bagian dari pembukaan internal (6) (gambar 3). Deskripsi anatomis dari jalan yang ditempuh oleh traktus primer fistula dan lokasi dari perluasan gabungan tertentu membentuk klasifikasinya masing-masing.

Pemeriksaan dan perawatan Perawatan biasanya langsung dan melibatkan pembukaan fistula dengan alat bedah. James Syme ( pada tahun 1838) menemukan fistula secara langsusng dan dilakukan dalam sebuah sebuah operasi besar (15). Sayangnya, James Syme keliru; ada banyak kekurangan pada tindakan tersebut. Goresan yang tidak tepat dan penjelasan yang tidak benar dapat dengan mudah mengubah sebuah fistula sederhana menjadi sebuah petaka, yang dapat mengakibatkan kerugian besar dan

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

beresiko bagi pasien. Tujuan utama operasinya adalah menghilangkan traktus/saluran dan bidang lokasi infeksi yang menyatu, sementara secara spontan fungsi sebenarnya menahan anus secara stimulan. Merupakan sebuah keseimbangan antara eradikasi infeksi dengan pemeliharaan fungsi yang merupakan salah satu kesenian dalam seni pembedahan fistula. Untuk mencapai itu, dua pertanyaan pembedahan perlu dijawab secara preoperative: (a) apakah hubungan antara fistula dan anal sphincter (yaitu , dapatkah traktus dibuka aman dengan hanya sebuah resiko kecil dari pasca tindakan operasi besar); dan (b) adakah perluasan dari traktus primer yang perlu dirawat untuk mencegah kekambuhan? Ahli bedah secara tradisional mengandalkan pemeriksaan pasien yang sudah didaftar sebuah anestetik umum, sebuah prosedur yang mengacu pada pemeriksaan dibawah anesthesia (EUA: Examination Under Anesthesia), untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan ini. Pada EUA, ahli bedah mengelompokkan fistula dengan menguraikannya untuk berusaha

menentukan

hubungannya dengan sphincter. Bagaimanapun juga, anesthesia dan akibat kehilangan nada dapat merusak identifikasi yang tepat terhadap otot. Pemeriksaan dengan menggunakan metal diselipkan ke dalam pembukaan eksternal dan diarahkan menuju garis dentate untuk menemukan pembukaan internal. Misalnya, pembukaan internal sering tidak jelas dan ahli bedah perlu menyuntikkan hydrogen peroxide ke dalam pembukaan eksternal sewaktu memeriksa saluran anal. Tingginya pembukaan internal relatif terhadap saluran anal dan sphincter juga sangat penting; semakin tinggi pembukaan, semakin sphincter akan terbagi. Walaupun Willigan dan Morgan (14) menyadari pentingnya otot puborectalis untuk pengendalian diri sebagaimana saat tahun 1934 dimana jika cincin ini dipotong , hasilnya tentu hilang kendali sehingga mereka menyarankan sphincter yang ada untuk dikorbankan (14). Bagaimanapun juga, hal itu sekarang pada umumnya diterima bahwa cacat fungsional dapat mengikuti devisi minimal dari sphincter. Hal yang paling esensial kemungkinan adalah pemeriksaan yang tidak tepat selama EUA dapat menciptakan bidang tambahan baru dengan sangat mudah, sebagai contoh pada pemeriksaan pada fossa ischioanal dapat pecahan

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

melalui levator plate, mengakibatkan perluasan superlevator atau bahkan sebuah pecahan ke dalam rectum yang akan mengakibatkan sebuah fistula

extrasphincteric (6,12). Identifikasi perluasan pada EUA adalah fokus untuk menyembuhkan fistula. Hal itu ditandai bahwa perluasan yang hilang akibat yang palings sering berasal dari kekambuhan, yang mencapai 25% dalam beberapa tahapan (16). Perluasan memerlukan perlakuan khusus dan tidak bisa diabaikan oleh operasi yang lebih ekstensif. Sebagai contoh khususnya pada perluasan supralevator, sangat sulit untuk terdiagnosa (karena mereka berada di atas saluran anal) dan melakukan perawatan (karena levator plate membentuk penghalang ke saluran). Akan sangat sulit bagi EUA untuk mengelompokkan bagian utama dengan pasti dan ada banyak kemungkinan terjadi perburukan. Permsalahan inti di sini adalah terjadinya kekambuhan pasien. Pasien tersebut lebih menyerupai pada penyakit yang luput tetapi sulit diobati. Operasi yang sering gagal merupakan pengecualian, dengan hasil bahwa palpasi digital secara berulang-ulang tidak dapat membantu membedakan antara trauma dengan pembedahan berulang kali dan ketidakjelasan waktu terhadap perluasan. Selanjutnya, pasien pada kelompok ini kemungkinan memiliki perluasan bentuk yang menjalar beberapa centimeter dari bagian utama, frustasi terhadap hampir semua arah, yang mendeteksi perluasan selanjutnya. Semakin kronis fistula, semakin luas perluasan komplikasi yang terjadi. Hasil yang tak dapat dielakkan adalah pasien akan menjadi lebih sulit dirawat, sehingga pasien dan ahli bedah menjadi kesulitan. Kunci untuk membongkar teka-teki ini adalah pemeriksaan sebelum tindakan operasi (preoperatif) yang tepat.

Pencitraan fistula dalam anus: Fistulography Untuk beberapa tahun ahli radiologi berusaha membantu menjawab pertanyaan masalah pembedahan yang dinyatakan di atas dengan berbagai tingkatan keberhasilan. Perbedaan material pemeriksaan yang digunakan terkait hasil poembacaan, dapat memperkaya fistulograpy sehingga dapat dijadikan modal utama dalam tinjauan ke depan untuk diagnosis. Pada fistulograpi,

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

pembukaan eksternal terisi dengan canula yang baik, dan sebuah pelarut air disuntikkan untuk menentukan jelas bagian fistula (gambar 4).
Gambar 4: fistulography pada seorang pasien pria . gambaran korona menunjukkan bahwa jelas ada beberapa perluasan tinggi (panah) sekitar simpang anorectal; bagaimanapun juga lokasi anatomi yang benar tidak jelas disebabkan lantai panggul (yaitu, levator ) dalam hal ini tidak dapat ditunjukkan secara langsung. Definisi perluasan lokasi (supra atau infralevator) terpusat pada management operasi.

Sayangnya, fistulografi memiliki dua titik kelemahan. Pertama, perluasan dari bagian utama mungkin gagal mengisi bahan yang berbeda jika perluasan itu diisi dengan bahan bekas, sangat jauh , atau ada bahan berbeda yang berlebihan dari pembukaan internal ataupun eksternal. Kedua, otot sphincter sendiri tidak langsung digambarkan yang menunjukkan bahwa hubungan antara bagian tertentu dengan sphincter harus ditebak. Selanjutnya, ketidakmampuan untuk

memunculkan levator plate berarti bahwa terdapat kesulitan untuk menentukan apakah sebuah perluasan memiliki lokasi supra atau infralevator. Tingkat pasti dari pembukaan internal dalam saluran anal sering tidak mungkin untuk menentukan ketepatan yang berguna membantu ahli bedah. Hasil penemuan fistulograpis jaringan keduanya sulit untuk dijelaskan dan tidak reliabel. Sangat sedikit tulisan tentang fistulografi tetrutama fistula dalam anal, mungkin karena sangat rentan dengan kesalahan. Kuijpers dan Schulpen (17) berusaha menjelaskan hasilnya dengan mereview pandangan terhadap fistulografi pada 25 pasien. Mereka menemukan bahwa pembukaan internal dan perluasan diinterpretasi dengan benar tidak hanya empat (10%) subjek. Selain itu, diagnosa kesalahan positif dari pembukaan rectal dan perluasan supralevator dibuat dalam tiga (12%) pasien yang menghasilkan kesalahan pembedahan yang serius jika dilakukan. Penulis menyimpulkan bahwa fistolografi tidak tepat dan tidak reliable, walaupun mereka mengakui haisil bias bertentangan dengan teknik tersebut (17). Sebaliknya, Weisman dan koordinator kerja (18) menemukan fistulografi menjadi

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

10

lebih bermanfaat ketika dia menyediakan informasi yang bermanfaat di hampir setengah dari 27 pasien dalam penelitiannya. Alasan utama mengapa fistulografi secara umum tidak membantu, karena ahli radiologi tidak mengenal konsep pathogenesis dan anatomi dari fistula serta pertanyaan relevan tentang pembedahan (17). Salah satu interpretasi yang dapat membantu adalah mendiagnosa pembukaan rektal langsung pada lumen rektal: selalu , agen yang bertentangan hanya mengurangi pembukaan internal anal. Laporan radiology tersebut hanya menarik ahli bedah untuk mencari ketiadaan pembukaan dan perluasan, yang dapat menghasilkan bagian tambahan iatogranic.

Imaging Fistula dalam ano: CT Computed Tomography (CT) mungkin melukiskan fistula dalam ano,

khususnya jika perbedaan material rectal dan intravenous digunakan, dan laporan awal menarik (19-21). Bagaimanapun juga, penjelasan fistula tidaklah cukup; fistula harus dikelompokkan secara benar, dan data yang lebih baru dan lebih baik menyarankan bahwa CT tidak dapat digunakan untuk tujuan ini dengan akurasi yang tepat. Ini karena atensi CT tentang anal sphincter dan lantai panggul mirip dengan fistula itu sendiri, kecuali kandungan terakhir udara atau bahan yang berbeda. Ini digabungkan dengan ketidakmampuan membayangkan dalam bahan korona poperasi yang relevan. Kajian komperatif jarang: kajian pada 25 pasien dengan 17 fistula menemukan bahwa CT dapat digunakan untuk

menklasifikasikan dengan benar hanya empat fistula selain dari 14 fistula klasifikasi yang benar diperoleh dengan endosonography (22). Secara potensi, kerugian CT dapat diatasi dengan menggunakan multi ditektor kasar CT fistulography, yang menawarkan kemungkinan isotropic voxels dan multiplanar imaging, tapi hasilnya ditunggu dan motivasi untuk melakukan kajian sepertinya terbatas dengan ketersediaan MRI. Harus diingat bahwa CT sering digunakan untuk mencari bisul dalam konteks penyakit chron, dan fistula dalam ano mungkin ditemukan pada saat pemeriksaan. Sekarang ini, bagaimanapun juga, klasifikasi akurat dari fistula paling baik disandarkan pada MRI or anal

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

11

endosonography , dengan CT mungkin terbatas untuk mendiagnosa fistula terasosiasi panggul bisul dimana imaging yang lain tidak tersedia dan tidak dapat ditolerir.

Imaging fistula dalam ano: Anal Endosonography Anal endosonography dikembangkan oleh Clive Bartram, FRCP, FRCS, FRCR merupakan teknik pertama untuk menggambarkan secara langsusng anal sphincter kompleks secara detil (23). Modifikasi sederhana dari perputaran rwectal endosprob dengan membungkusnya dengan plastic anorganik

diperbolehkan mengurangi untuk ditarik kembali melalui saluran anal sendiri, keadaannya sangat tertutup terhadap struktur target dan kemudian menyediakan gambaran resolusi ruang tinggi. Teknik ini sangat menarik perhatian sebab kemampuannya mendemonstrasikan penampilan dan sejauh mana gangguan anal sphincter, intinya setelah penyampaian vaginal (24). Anal endosonography juga digunakan secara ekstensif untukklasifikasi preoperative fistula dalam ano.
Gambar 5: intersphincteric fistula . anal endosonogram pada bahan garis lintang pada tingkat tengah saluran anal pada pasien laki-laki menunjukkan fistula dengan bagian hipoechoic berlokasi dalam bahan intersphincteric antara anal sphincter eksternal (EAS) dan internal (IAS). Sphincter internal ditandai hypoechoic. Pada pembedahan, pembukaan internal terletak pada jam 6 dan diprediksi dengan benar dari visualisasi anal endosonografi karena posisi radial dari fistula didalam bahan intersphincteric.

Gambar 6: transphincteric fistula memperlihatkan anal endosonogram dalam bahan garis lintang pada anal tingkat tengah pada pasien wanita. Berbeda dengan gambr 5, fistulanya (*) sudah penetrasi anal sphincter eksternal (EAS). Pembukaan internal telah diprediksi dengan tepat pada jam 7. Catatan bahwa sphincter internal relative tifis di sini, yang menunjukkan lokasi pembuka internal. Tapi tidak ada bagian perluasan pada anal mucosa.

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

12

Pemeriksaannya sederhana, cepat dan ditoleransi dengan baik oleh para pasien. Pasien duduk berderet dibagian kiri atau di bagian depan apabila berjenis kelamin perempuan (25). Pemeriksaan secara benar dimasukkan kedalam rectum distal kemudian ditarik melalui saluran anal, dimana sphincter external telah menghilangkan echogenicity (gambar 5). Jarak sphincteric dan otot longitudinal diantara itu telah mengalami percampuran echogenicity dan dengan mudah diidetifikasi dengan menggunakan transducers moderen 10-MHz (26). Endosonography terutama sekali disesuaikan untuk identifikasi

pembukaan internal, karena pembukaan ini biasanya ditempatkan baik pada pemeriksaan awal. Penting sekali untuk diketahui, bagaimanapun juga sebuah bidang meluas sampai ke permukaan anal mucosal jarang terlihat. Walaupun cabang dalam subepithelial pada saluran anal secara berlahan ada, biasanya lebih memposisikan pembukaan internal yang dinyatakan sebagai sebuah fokus hypoechoic dalam jarak intersphincteric yang sphincter internal, sering dengan sebuah koresponding yang kecil dalam sphincter internal (Gambar 6). Karena fistula intersphincteric tidak berada dibawah jarak intersphincteric, mereka biasanya dipisual dengan baik pada anal endosonography. Transphincteric fistula direval oleh trik yang menyebrangi sphincter untuk meraih ischioanal fossa (gambar 6). Seperti yang akan diharapkan, ekstensi-ekstensi yang dinyatakan sebagai koleksi hypoechoic fluid (gambar 7).
Gambar 7: anal endosonogram di atas tingkat saluran anal pada pasien pria menunjukkan perluasan hypoechoic ekstensif sepatu kuda (*). karena endosonografi dibatasi pada bahan garis lintang , maka sulit untuk menentukan apakah perluasan ini intra atau superlevator.

Secara initial diharapkan bahwa anal endosonography akan merevolusi preopratif pengelompokan fistula, sebuah pandangan yang didukung oleh hasil penelitian yang baru (27). Bagaimanapun juga, bekerja subsekuen telah berada dalam ingklusib. Contohnya, beberapa para inspigator (28,29)telah menemukan tehnik yang berguna, sementara yang lain (30) telah menemukannya menjadi tidak

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

13

lebih baik dari pada ujian digital. Selanjutnya, membandingkannya langsung dengan gambar MR, anal endosonogrphy telah menemukan secara berpariasi menjadi superior (31), sama dengan (32,33), atau inferior (34,35). Banyak dari diskripansi ini adalah kemungkinan terkait kepada para ahli oprator, karena anal endosonography mirip independenya. Bagaimanapun juga, dengan tidak ada keraguan sama sekali dengan tempat-tempat sireal dimana anal endosonography mempunyai kerugian yang khusus. Contohnya, tidak efisiennya penetrasi pad ultrasound dibawah sphincter eksternal, terutama dengan keseringan yang tinggi, batas-batas kemampuan untuk mengatasi ischioanal dan infeksi supralepator , dengan hasil yang ekstensi dari trik yang mungkin diinginkan pada endosonography. Juga, anal endosonography tidak bisa digunakan untuk membedakan infeksi dari pibrosis. Karena keduanya mempunyai sebuah hypoechoic (30). Kasus-kasus ini menjadi ksulitan-kesulitan psien dengan recurrent dises, karena diinfeksi trik-trik dan fibrotic yang sering digabungkan. Mencoba-coba berbuat untuk menjelaskan trik belajar pasien dengan menyuntik hydrogen peroxside atau sonograhy yang kontras kedalam pembukaan external selama ujian (34,35). Bagaimanapun juga, gas telah membentuk trik sebagai sebuah hasil yang mungkin menyebabkan bayangan acoustic. Singkatnya, pandangan ini bisa terjadi dengan beberapa trik yang berisi air, contohnya, untuk intersphincteric fistula yang digolongkan sebagai transsphincteric (gambar 8). Anal endosonography juga dirugikan oleh ketidakmampuannya untuk menggambar koronal yang penting, sehingga itu mungkin sangat sulit untuk membedakan supra dari ekstensi infralevator (gambar 7). Beberapa para inspigator (36) yang telah mencoba untuk mengatasi kerugian Dengan menggunakan penyerapan 3 dimensi (lihat gambar 9), namun teknik ini tetap secara relative bersifat eksperimen. Tidak ada keraguan bahwa anal endosonography meruppakan teknik yang bermanfaat dan tepat. Kajian terbaru (37) dimana anal endosonography dibandingkan dengan evaluasi rectal digital dan bayangan MR dalam 108 tahapan pokokditemukan bahwa evaluasi digital telah dihasilkan dalam klasifikasi 61% untuk fistulography yang secara tinggi oprator

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

14

fistula: anal endosonography, 81 %, dan bayangan MR sebanyak 90%. Anal endosonography secara khusus disesuaikan kaitannya dengan pembukaan internal, dengan perkiraan yang tepat dalam 91% kasus dibandingkan dengan 97% untuk bayangan MR (37). Bagaimanapun juga, ada sedikit keraguan bahwa bayangan MR merupakan teknik yang lebih jitu secara keseluruhan dan sekarang juga tersedia secara umum. Dengan demikian, peran utama dsari anal endosonography dalam ppppmasalah penyakit fistulakemungkinan berada dalam pengujian tingkat gangguan spinchter pasien yang secara anal menjadi tidak tahan setelah poses bedah fistula. Endosonography memiliki resolusi ruang sehingga dia juga memiliki peranan yang khusus bagi pasien yang memiliki potensi absess interspinchteric kecil yang mungkin sulit untuk diatasi menggunakan bodi standar atau kumparan permukaan bayangan MR.

Pencitraan Fistula pada Anal: MRI Akhir-akhir ini, bayangan MR dimunculkan sebagai penantang utama untuk klasifikasi proses awal fistula dalam ano. Kemampuan Bayangan MR untuk membantu tidak hanya mengklasifikasikan secara tepat bagian-bagian, tetapi juga untuk mengidentifikasi penyakit yang sebaliknya akan hilang yang memmpunyai dampak yang jelas pada pelaksanaan bedah dan akhirnya hasil terhadap pasien.

Gambar 8: garis lintang anal endosonogram pada bagian atas tingkat saluran anal pada pasien perempuan menunjukkan perluasan intersphincteric sepatu kuda (panah). Gas dalam fistula menyebabkan bayangan akustik (*), yang bisa eror untuk bagian transphincteric.

Teknik Intensitas medan magnet tidak terkesan menjadi factor penting untuk hasil yang bagus (38). Walaupun intensitas medan yang lebih tinggi mungkin relevan untuk diferensiasi yang lebih tak terpisahkan dari anatomi sphincter dengan bagian-

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

15

bagiannya, tak ada keuntungan diagnosa pengetahuan kami.

yang didemonstrasikan bagi

Penulis awal melaporkan (39-43) bayangan MR pperlu menggunakan coil tubuh dengan hasil yang bagus. Bagaimanapun juga, penulis dari beberapa kajian berikut (44-45) melaporkan tingkat akurasi rendah ketika coil tubuh digunakan; ini diperkirakan mungkin karena adanya resolusi ruang yang rendah. Pengenalan coil-coil permukaan phase array eksternal meningkatkan rasion isyarat memberitahukan dan resolusi ruang kea rah pengaruh yang baik (46-47) dan coilcoil ini dengan cepat tersedia.

Gambar 9: anal endosonogram 3 dimensi (ppemandangan korona) pada pasien wanita menunjukkan bagian transphincteric (panah) yang ditandai dengan menyuntik hydrogen peroxide ke dalam pembukaan eksternal.

Gambar 10: coil penerima endoanal untuk gambaran MR

Resolusi ruang yang terbaik diperoleh dengan coil anal endoluminal (48) yang dapat dikobinasikan dengan coil permukaan untuk meningkatkan medan pandang (49). Harus diingat bahwa coil-coil endoluminal ini tidak sama dengan coil rectalnamun diameternya lebih kecil dan didesain untuk ditempatkan di anus. Coil penerima selalu ditempatkan dalam sebuah lapisan plastic yang memungkinkan penempatan terhadap saluran anal (gambar 10). Diameter eksternal pada umumnya antara 12 dan 19 mm, walaupun coil-coil sudah digunakan untuk ujian pedriatrik (50,51). Coil-coil endoluminal peka terhadap gerakan artifak, namun ini dapat dikurangi dengan persiapan yang hati-hati.

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

16

Misalnya, pasien harus diminta mencoba dan merilekskan sphincter panggul sebanyak mungkin, demikian juga harus diperhatikan kenyamanan, meliputi dorongan terhadap coil dan pasien dengan bantalan-bantalan (50). Spasmolytics seperti 20 mg hyoscine butylbromide (Buscopan; Boehringer ingelheim, ingelheim, Germany) atau 1 mg glucagon yang antar otot bisa mengurangi gerakan kea rah artifak. (hyoscine butylbromide tidak diperbolehkan digunakan di USA). Pilihan coil tergantung pada pilihan personal, ketersediaan, kajian kelompok pasien, dan ppertanyaan klinis terhadap masing-masing pasien. Dalam kajian terhadap 10 pasien dengan cryptograndular fistula (45), sebuah coil endoluminal ditemukan sebagai yang paling utama terhadap coil permukaan; dalam kajian terhadap 30 pasien berikut (52), bagaimanapun juga, coil tubuh ditemukan paling utama dari semua karena keterbatasan medan pandangan yang tak bisa diabaikan dengan bayangan endoluminal yang berarti bahwa perluasan jarak hilang, sebuah fenomena yang terutama sekali sering terjadi pada pasien dengan penyakit chron (53). Pada penelitian ke tiga (49), endoluminal dan coil phase array dibandingkan pada 30 orang pasien, dan peneliti menemukan sementara coil endoluminal paling utama untuk klasifikasi ruang primer, perluasan lebih baik dibayangkan dengan medan pandangan utama dari coil eksternal. Hasil ini menyarankan bahwa psudut pandang yang luas itu perlu ketika kapanpun perluasan ditemukan, misalnya pada pasien fistula kambuh atau penyakit chron. Resolusi ruang yang tinggi pada coil endoluminal membuat mereka sesuai untuk demonstrasi yang tepat dari lokasi itu dan ketinggian pembukaan internal , dan mereka mungkin memiliki pperanan khusus untuk demonstrasi ano atau fistula rectovaginal yang terkenal sukar untuk dibayangkan (54). Coil endoluminal berguna ketika informasi spontan pada tingkat gangguan sphincter dibutuhkan, yang boleh jadi masalah pasien yang sudah menjalankan poperasi sebelumnya. Coil endoluminal kadang-kadang sulit ditempatkan anal stenosis atau luka kecil sebagai akibat dari infeksi lanjutan. Halligan dan Bartram (52) menemukan bahwa coil endoluminal tidak dapat ditempatkan 17% pasien dimana bursa dan kolega (50) gagal menempatkan kumparan pada hanya 3%,

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

17

yang dapat merefleksikan perbedaan pada populasi pasien sejak kumparan digunakan dalam kedua kajian dan keduanya identik.

Gambar 11: orientasi tepat untuk MRI dari saluran anal . sagital T2 weigthed melintang ke saluran anal yang ditunjukkan dengan garis putih. Gambaran korona kemudian memperlihatkan 90% alat lintang. Gambar 12: Coronal (a) T2 weighted fast spin echo (2500/70;echo train length, 16; bidang pengamatan, 300 mm, matrix 256x512; section thickness , 4 mm; gap0,4 mm) dan (b) coronal STR (4000/42 inversi waktu 150 msec; echo train length, 16; matrix 244x256;section thickness, 4mm; gap, 0.4 mm; dua sinyal diharapkan(panah pendek lurus) pada ischioanal fosa yang memperluas dibawah tulang ischial (l) terhadap kaki atas (tidak ditampilkan). Pada ichial tuberosity , bone marrow edema (panah panjang lurus) tampak pada b. arrowhead= pembukaan eksternal, curved arrow=abses kecil, AS=anal spphincter

Ketika keadaan mengizinkan, mungkin ppengujian opsional dapat diterima dengan menggabungkan coil endoluminal dan eksternal coil. Bagaimanapun juga, harus diingat bahwa ketepatan dengan coil tubuh dan coil eksternal tunggal bertahan tinggi (41-43, 47, 49, 52), dan kekurangan coil endoluminal tunggal
Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

18

bukanlah alas an yang cukup memuaskan untuk menghindarkan operatif dini dari fistula bayangan MR dalam ano. Memang, pengujian dengan dengan bodi dengan coil phase array menjadi praktik standard, tidak kurang klarena coil endoluminal khusus dirancang untuk bayangan anal masih relative tidak tersedia.

Tahapan MR Berbagai peneliti telah mengadopsi perbedaan strategi berkaitandengan tahapan MR yang digunakan menggambarkan fistula dalam ano. Semua sependapat bahwa ketepatan anatomic dibutuhkan sehingga pppengkajian fistula berkaitan dengan struktur berdampingan dapat dinilai dengan tepat, dan semua menggunakan beberapa metode yang mana infeksi (biasanya nanah) dapat ditunjukkan. Tujuan ini dapat dicapai dengan berbagai cara. Banyak peneliti menggunakan kecepatan dan kenyamanan proses spinecho T2-weighted, yang menyediakan pperbedaan yang jelas antara cairan hiperintens dalam bagianbagian dan dinding hipointens berserat fistula sementara secara spontan memungkinkan perbedaan yang jelas antara berbagai lapisan sphincer anal (50,55). Yang lain menggunakan tahapan T1 weighted yang harus

dikombinasikan dengan perbedaan pembuluh darah untuk fistula untuk ditampilkan (43). Teknik Fat-Suppression dipergunakan secara luas dengan T2 weighted (56) dan gadolinium tambahan tahapan T1 weighted (belakangan bermanfaat bagi pasien dengan penyakit chron, untuk membedakan atara cairan dan jaringan imflammatory yang keduanya hiperintens pada fat-suppressed T2 weighted dan atau gambaran pemulihan jangka pendek (STIR). Susunan ano rectal normal tidak menambah secara substansi, kecuali untuk sphincter anal internal dan pembuluh darah, termasuk hemorrhoids. Para peneliti juga telah berhasil menggunakan STIR, sebuah tahapan yang mengkombinasikan fatsuppression dengan conspicuas tinggi dari bagian yang aktif (41, 47, 32). Pendekatan yang lain menyimpulkan instalasi zat garam ke dalam pembuka eksternal dalam usaha meningkatkan konspicuas bidang (57) or medium perbedaan rectal (38, 59). Bagaimanapun juga, ukuran tersebut meningkatkan kompleksitas pengujian dalam hasil pertama yang luar biasa dengan prosedur lebih terstandar. Pengaturan gambaran yang mendetil ada pada table.

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

19

Gambar 13: fistula transphincteric pada pria dengan gangguan chron. (a,b) garis lintang T2 weighted fast spin echo MR images (echo train length, 16, bidang pandang, 300 mm, matrix 256x512, section thickness , 4 mm, gap 0,4 mm; dua sinyal diperoleh (a) without (2500/70dan (b) with (4000) titik kejenuhan, dan (c) lintang lemakp-jenuh beda peningkatan T1 weighted last spin-echo image (lihat table parameter) menampilkan dua bidang fistula terpisah (panah lurus dan lengkung) dalam ruang ischioanal posterior , dekat dengan sphincter anal (A) . kedua bidang menunjukkan saluran tinggi intensitas sinyal terpusat yang mewakili pus pada bidang lumen. Pada a dan sekitar jaringan peradangan (arrowheads) berada pada intesitas sinya lemah (a) , yang meningkat dengan daripaada bidang posterior (panah lurus). kejenuhan (b) dan terutama dengan perbedaan ppeningkatan (c). Bidang anterior (carved arrow) menunjukkan peradangan bersebelahan (arrowheads)

Imaging Plane Sebuah keberhasilan alat penggambaran dipadankan dengan benar terhadap organ badan yang disebut saluran anal. Karena saluran anal dicondongkan ke depan dengan sekitar 450 , lurus melintang dan gambaran korona akan gagal mencapai kesetaraan karena adanya dampak pppvolume parsial. Sebenarnya, Lintang miring dan alat korona berorientasi orthogonal dan parallel, ke sphincter anal yang oleh karena itu perlu dan sangat mudah dirancang dengan menggunakan gambaran garis diagonal (gambar 11). Mungkin perlu memadankan pengujian tambahan dengan poros rectal dalam masalah kompleks daripada pembukaan internal tinggi dalam dubur, namun ini jarang diperlukan. Sangat penting bahwa volume yang digambarkan meluas beberapa sentimeter di atas levator termasuk seluruh permukaan presacral, keduanya

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

20

merupakan tempat yang biasa untuk perluasan. Seluruh preincum harus juga disertakan. Biasanya, bidang-bidang boleh jadi memperluas beberapa centimeter bahkan meninggalkan tulang panggul atau sampai kaki, dan bidang tertentu yang tampak harus diikuti ke perhentiannya jika ini tidak termasuk standar volume gambar ( gambar 12 ). Gambar volume itu seharusnya wilayah gumparan utama yang sensitif dari ketika seorang penerima endoanal digunakan. lokasi dari

pengobatan pertama ( contoh, ischional or intersphincteric ) adalah biasa paling mudah diapresiasi dengan menggunakan gambar, situs radial pembukaan dari dalam adalah juga kelihatan baik pada gambar di kapal ini. gambar coronal terbaik piring levator, yang mana membantu membedakan dari infeksi infralevator. ketinggian dari dalam pembukaan boleh juga penghargaan terbaik pada gambar koronal, dengan yang anal kanal harus menjadi gambar selama.
Gambar 14: fistula intersphincteric ppada pasien wanita. Lintang STIR MR image (1500/15: bidang pengamatan, 375mm, matrix, 256x256;section thickness, 4 mm; gap, 1mm; 4 sinyal yang diperoleh) menunjukkan bahwa margin lateral dari sphincter eksternal (panah panjang) contrast terhadap lemak pada ischioanal fossa (*) . fistula (panah pendek) berada pada ruang intersphincteric pada jam 6 dan terisi dengan sphincter eksternal . tidak ada bidang dalam ischioanal fossa.

Bahan radial ( sebagai digunakan untuk gambar menisci dari lutut itu) adalah jarang digunakan tetapi kelihatan attractive karena memiliki potensial untuk fistula untuk , sesuatu yang hanya dinilai dengan standar gambar coronal ketika fistula itu pada 3 atau posisi jam meskipun mendapatkan parralel ke anal canal, gambar radiasi kapal dari itu seperti bicara dari sebuah roda ( go ).

penelitian kecil memiliki alamat secara khusus keuntungan dari variasi gambar kapal, tetapi dalam penelitian dari 20 persen ( go) menginvestigasi penemuan yang mengkombinasikan dari sebuah seri- seri transfer dan seri longitudinal ( coronal, sagital, radial, atau sebuah kombinasi ) menyediakan semua kebutuhan informasi untuk interpretasi.

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

21

Interpretasi Kesuksesan dari gambar untuk pengklasifikasian dari fistula didalam ano adalah hasil langsung dari sensitive MR untuk bidang ,dan bisul

menggabungkan dengan dan kemampuan untuk menggambarkan dalam pengoperasian kapal yang relevan. ketepatan pengelompokan pengoperasian

adalah dinilai dengan hubungan yang benar gambar fistula ke anal sphincter.

Bidang Utama Bidang aktif diisi dengan pus dan butir jaringan dan ini muncul sebagai susunan bujur hyperentese pada gambar STIR ( gambar 12). Pada penambahan kontras TI- gambar yang berat, butir tissue aktif akan bertambah- sedangkan cairan di dalam bagian dirinya sisa hypointense ( 13 ). Bagian yang active adalah keseringan dikelilingi oleh dinding fibrous hypointense (gambar 13), yang mana dapat secara relative tebal, secara khusus di pasien dengan penyakit yang

kambuh dan perbedahan. Secara occasional, beberapa hyperrintensiti di dalam area fibrous mungkin diperlihatkan, secara kemungkinan edema refleksi. Hyperintense boleh juga memperluas bidang bidang luar dan getaran-getaran lengan,dimana menghadirkan dan peradangan yang berdekatan (gambarure 13).Anal sphincter luar adalah secara jelas bisa di perlihatkan dengan menggunakan gambar MR.itu merupakan hypointense border yang lateral contras berlawanan lemak didalam inchinal fossa,kedua pada STIR(gambar 14) dan secara khususnya pada kecepatan T2-study berat MR (gambar 13a).ini secara relative untuk menentukan yang mana sebuah fistula di isi dengan sphincta luarnya.jika sebuah sisa fistula berisi dengan

eksternal atau memperluas

sphincter luar melalui arahnya kemudian tinggi seperti intersphincteric(gambar 14).dalam contras,beberapa bukti dalam sebuah bidang didalam ischioanal fossa secara efektif menyingkirkan sebuah interphincteric fistula.bagaimanapun transsphinteric, suprassphincteric, dan extra sphincteric fistula semua pembagian cirri-ciri biasa dari sebuah bidang yang terletak di luar batasan sphincter external.sedangkan sebuah transsphinteric fistula akan menjadi penyebab paling biasa dari sebuah bidang didalam inchioana l(gambar 13),perbedaan antara tiga

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

22

fistula ini dimungkinkan dengan lokasi pembukaan dalam dan menentukan arh antara ini dan bidang yang pertama.

Gambar 15: fistula dikelompokkan sebagai suprasphincteric pada coronal STIR MR images (sama parameter dengan gambar 14) pada pasien wanita(a) bidang utama sebelah kanan (panah panjang) dan kiri (panah pendek)ischioanal fosae ditunjukkan . (b) image diperoleh ppada internal pembuka yang mana bidang utama sebelah kanan (panah putih) arches over puborectalis muscle (*) untuk mencapai internal pembuka yang lebih rendah pada panah hitam.

Pembukaan Internal Lokasi yang tepat dari pembukaan internal menjadi sulit untuk didifinisikan, apapun kualitas gambar yang digunakan. Dua pertanyaan yang dibutuhkan untuk menjawabnya. Apakah yang di maksud dengan lokasi radial pembukaan internal, dan apakah tingkatanya? Mayoritas dari anal fistula di buka dalam tingkatan saluran anal dari lekukan garis, permulaan dengan hypothesis cryptoglandular dari fistula pathogenesis. fistulla yang paling utama pada posisi jam enam, garis lekukan tidak bisa didefinisiksn sebagai pertimbangan keseluruhan anatomi, bahkan ketika penerimaan kumparan endoanal yang digunakan,tetapi secara umumnya bisa ditaksir dengan dugaan sebelumnya untuk penilaian gambar untuk dijadikan garis lekukan pada perkiraan anal kanal.ini secara umum antara superior border urat puborectalis dan perluasan caudal dari subcou tancaus. Indikasi ini mendifinisikan pembedahan saluran anal (sebagai perbedaan dari anatomi saluran anal yang mana di perpendek dan didefinisikan sebagai canal caudal ke katup anal). Tingkat lekukan adalah kemungkinan

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

23

perbedaan pada tampilan coronal yang mana memungkinkan craniocaudal dari urat puborectalis dan sphineteruntuk di ketahui dengan pengalaman dengan bagaimanapun lokasinya bisa ditafsirkan dengan menggunakan tampilan transper. Itu seharusnya dicatat bahwa dalam beberapa pasien urat puborectalis dibandingkan dengan kelonggaran, tidak seperti urat bulki disarankan banyak teks anatomi, dan keseringannya tidak kelihatan kedalam external, yang mana menghambat identifikasi dari tingkatan anakana. Walaupun dengan pengalaman yang memungkinkan untuk memperkirakan tingkatan yang pasti dari pembukaan dalam dengan alasan sebelumnya (47). Beberapa bidang yang penetrasi lantai pelfik diatas tingkatan dari urat puborectalis adalah secara potensial sebuah supraplinecteric atau extrasphineteric fistula. Tingkatan dari internal pembukaan dibedakan antara tipe-tipe dari fistula secara husus, pembukaan dalam adalah anal insuprasphinteric fistulas (gambar 15) dan extrasphicntric fistulas ( gambar 16).
Fitula diklasifikasikan sebagai ekstrasphincteric pada pasien wanita pada coronal T2 wighted MR image (4563/150; bidang pandang , 350 mm, matrix, 256x256; section thickness, 6 mm, gap, 0.6 mm, empat sinyal diperoleh). Bidang fistula (panah putih horizontal) terlihat di sebelah kiri ischioanal fossa. Piring levator (panah putih vertical) diatur dengan baik secara bilateral. Bidang menyerap ppiring levator kiri dan pembuka internal (panah putih horizontal puncakP)kedalam rectum di atas level otot puborectalis (*) dan baik di atas garis gerigi (panah hitam)

Penetrasi transphincterik fistulas sphincter sebuah cirri-ciri yang mudah diapresiasi pada transper (gambar 17) atau tampilan koronal. Bagaimanapun, penelitian terdahulu (61) yang mana gambar MR yang telah dinyatakan bahwa bidang transsphincteric boleh berjalan sphincter sebuah pariasi dari sudut. Contohnya lengkukan keatas sebagai jalan melalui sphincter external dan jalan urat ini pada sebuah level lebih tinggi dari pada kekurangan yang hanya dengan tingkat inspeksi dari pembukaan dalam. Ini penting, karena seperti bidang yang

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

24

akan menuntun tingkatan yang paling besar dari goresan sphincter selama pistulotomi. Dengan sebuah peningkatan korespon di dalam resiko dari operasi utama yang paling besar. Gambaran MR dalam kapal koronal terbaik untuk memperkirakan urat.(61) Lokasi radial dari pembukaan internal mudah untuk diidentifikasi jika bidang fistula bisa dijadikan sebagai sample yang baik dan benar pada penyudutan yang tepat dari bidang itu terhadap sekeliling

anamukosa (gambar 17). Lokasi radial yang disesuaikan terhadap penunjuk waktu, dengan duabelas jam anterior. Bagaimanapun juga, seperti endosographi, secara berkali-kali memungkinkan untuk tanda sebuah bidang yang benar ada pada anal mukosa, khususnya apabila sebuah gumpalan endoanal yang tidak pernah digunakan. Dalam beberapa kasus, pengurangan tajam harus dijadikan sebagaimana pembukaan internal menjadi seperti ini. Ini Perlengkapan yang terbaik ini dengan menemukan area intersphincteric sefsis external, karena pembukaan internal sepertinya sangat mirip dan menipu (gambar 18). Jarak intersphentrict dan longitudinal sering terlihat sebagai cincin hypoitense antara sphincter internal dan external ( gambar 18). Sphincter internal adalah kecepatan berat T2 spin- echo dan gambar STIR, secara

hyperintense pada

khususnya jika materi yang digunakan ( 62 ).

Gambar 17: transphinc pasien wanita . lintang (sama parameter den menunjukkan bidang uta pada ischioanla fossa , d dengan jelas untuk me eksternal (*) to reach intersprinchteric. Pembuk jam 6 (panah horizontal) gerigi

Gambar 18: Gambar 18: hiliran tr pasien pria. Garis melintang MR im untuk gambar 14) pada tingkatan menunjukkan bidang utama (panah 5. Tidak sama dengan gambar 1 diurai terhadap mucosa anal, d Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/ 25 bersebelahan dengan sphincter nampak pada lokasi tersebu . Ba pembukaan internal jam 4-5 dilapo menunjukkan lokasi dari infeksi/pe

Gambar 19: bid (panah pendek) STIR MR imag gambar 14) m besar (panah pa bidang kedala

Perluasan Keuntungan pertama dari MRI itu adalah kemudahan yang mana perkembangannya bisa di demonstrasikan gabungan dengan bidang utama. Secara morpologi, perluasan secara berulang-ulang diambil dari bidang komplek sistem, wilayah yang sering menjadi pemuai untuk menciptakan sebuah abses (meskipun perbedaan radiologi antara abses dan bidang tersisa banyak). Perluasan muncul sebagai wilayah hiperintense pada T2 weighted dan gambar STIR dan meningkat jika menggunakan materi intrafeneus yang kontras. Lagipula, implamation collateral bisa diadakan untuk perluasan sebuah pariabel. Tipe-tipe yang paling biasa dari perluasan adalah salah satu yang timbul dari apek

transphinctrik dan perluasan kedalam lantai dari ischional fossa (gambar 3,19). Keuntungan utama dari penemuan MRI adalah bahwa mereka dapat mempermudah ahli bedah untuk perluasan beberapa cm dari bidang utama (gambar 20), yang mana membuat mereka sulit untuk mendekteksi selama uji klinis atau EUA. Ini secara hususnya masalah ketika perluasan contralateral

dalam bidang utama (gambar 21). Itu juga penting untuk mencari perluasan supralevator ( gambar 22), Karena ini merupakan tidak hanya kesulitan untuk mendekteksi tetapi masalah yang dimiliki secara khusus dalam hal pengobatan. Penyebaran horseshoe keduanya berjalan sepihak dari pembukaan internal dan mengakui pada MRI dengan kongambarurasi yang unik (gambar 23)dimana

perluasan horseshoe memungkinkan intersphinctrik, ischioanal, atau supralefator.

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

26

Penyebaran kompleks secara khusus biasanya di pasien dengan kekambuhan fistula pada ano (gambar 21) ini yang memiliki gangguan chron ( gambar 13).
Gambar 20: fistula transfinscteric bagian kiri (panah lurus pendek) dengan pembukaan internal pada jam 6 (panah lurus panjang ) pada pasien wanita. Lintang STIR MRI (parameternya sama dengan gambar 14) menunjukkan perluasan jarak jauh (panah lengkung) pantat ipsilateral yang tak terdeteksi pada pemeriksaan klinis namun ditampilkan dengan baik pada MRI. Perluasannya ditemukan pada petunjuk operasi oleh penemuan MR.

Akibat tindakan Pre-operasi MR pada Ilmu Bedah dan Hasilnya Beberapa tahun yang lalu, ,MRI terkemuka, yang merepolusikan pengobatan pada pasien dengan fistula in ano. Ini merupakan karena MR bisa digunakan untuk mengklasifikasikan secara preoprasi fistula dengan ketepatan yang tinggi sedangkan juga kesiagaan ahli bedah untuk penyakit yang akan dihadapi yang sudah hilang sedangkan ada laporan dari data tehnik dari 1989 (40 itu tidak sampai menggambarkan dengan lumis dengan pekerja (41) yang potensial benar dari MRI secara keseluruhan. Lunniss at al telah menggambarkan 16 pasien dengan fistula in ano cryptoglandular dan telah menggambarkan pengelompokan pengelompokan MR mereka yang diperoleh dengan bentuk subsequent EUA ini. MRI telah membuktikan kebenaran dalam 14 (88%) kasus, yang mana sudah disarankan bahwa itu penilaian preoperative yang belum akurat. Bagaimanapun juga mengingatkan para pasien, MR menyarankan discease tapi hasil yang telah ditemukan EUA normal, beberapa bulan kemudian dihadirkan kembali dengan discease yang diindikasikan secara initial pada gambar MRI. Terkait dengan hal ini para ahli menyimpulkan bahwa MRI merupakan metode yang sangat tepat untuk menentukan keberadaan dan pengkajian dari anal fistula (41). Hasil ajian ini ditegaskan dengan cepat dengan hasil kajian yang lain dalam bidang dan penjelasan yang berkelanjutan.

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

27

Spencer dan kawan-kawan (63) dengan bebas mengklasifikasikan 37 pasien ke dalam fistula sederhana dan yang kompleks dalam basi gambaran MR dan EUA dan sebenarnya menemukan bahwa hasil MR merupakan prediksi yang lebih baik dari hasil kajian, dengan nilai prediksi positif dan negative, dari 37% dan 87% untuk MR dan 57% dan 64% untuk EUA. Hasil ini dengan jelas menyatakan bahwa MRI dan hasil kajian sangat berhubungan erat dan memperbesar kemungkinan bahwa MR preoperatif dapat membantu mengidentifikasi cirri yang dapat mengakibatkan kekambuhan posoperatif. Beets-Tan dan teman-teman (46) memperluas hipotesa dengan

menginvestigasi dampak therapeutic dari gambaran MR preoperative; penemuan MRI pada 56 pasien yang diserahkan kepada ahli bedah setelah menjalankan proses MRI dan EUA yang menyiapkan informasi tambahan yang sangat penting yang dipercepat untuk pembedahan selanjutnya dalam 12 (21%) dari 56 pasien, mendominasi pada mereka yang kambuh fistula atau penyakit chorn (46). Buchaman dan coordinator pekerja (47) memberikan hipotesa bahwa pengaruh therapeutic dan kemudian dampak positif dari gambaran MR preoperative menjadi paling baik pada pasien kekambuhan fistula, karena pasienpasien memiliki kesempatan yang baik dari perlindungan peradangan dan infeksi, sementara fistula seperti itu juga sangat sulit untuk diperiksa secara klinis. Setelah proses awal EUA, Buchanan dan kawan-kawan menyatakan penemuan MRI preoperative terhadap ppara ahli bedah untuk 71 pasien dengan kekambuhan fistula dan menggagalkan pelaksanaan operasi selanjutnya untuk pertimbangan operasi bedah. Mereka menemukan bahwa kekambuhan posoperatif hanya 16% untuk ahli bedah yang selalu bertindak seolah-olah penemuan MR menganjurkan bahwa daerah infeksi telah dihilangkan , dimana kekambuhannya 57% untuk pembedahan tersebut sehingga mereka selalu mengabaikan hasil gambaran (47). Selanjutnya, dalam 16 pasien yang membutuhkan operasi selanjutnya yang tak terencana, MR memprediksi dengan benar lokasi dari penyakit ini dalam segala hal (47). Menggunakan pendekatan yang hamper sama, Buchanan dan temanteman (64) juga mengamati pengaruh gambaran MR preoperative pada hasil kajian klinis pada pasien dengan fistula di ano pada presentasi awal dan

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

28

menemukan bahwa pendekatan operasi terjawal berubah dalam 10% dari kelompok ini.

Gambar 21: bidang utama transphincteric (panah pendek) pada posterior quadrant sebelah kanan pada pasien wanita. Lintang STIR MR image (ukurannya sama dengan gambar 14) memperlihatkan dua bagian kiri perluasan kontralateral (panah panjang) yang tidak terdeteksi pada EUA sampai hasil pemeriksaan pasien MR menyatakan pada ahli bedah pada pelaksanaan operasi.

Hasil kajian Luiniss dan kawan-kawan (41) menyarankan bahwa EUA mungkin merupakan sebuah standar acuan yang tidak sempurna untuk menilai MRI, studi komparatif telah dilakukan dengan kekurangan standar acuan asli. Sekarang sudah terkenal bahwa hasil operasi pada EUA sering keliru. Khususnya, ada kecendrungan kesalahan yang negative. Pada sebuah kajian terbaru dari endosonography, MRI dan EUA pada 34 pasien dengan fistula disebabkan karena penyakit Chron. Schwartz and kordinator pekerja (32) menemukan bahwa kombinasi hasil sekitar 2 cara ppenting untuk mencapai pengelompokan yang benar. Memang, sudah matang dinyatakan bahwa banyak hasil bedah yang keliru dan negative akan membongkar diri mereka sendiri dalam tindak lanjut klinis jangka panjang dan , pada poin ini studi komperatif yang mengabaikan hasil kajian klinis sepertinya cacat berat.

Pencitraan untuk Diagnosa Banding Tidak semua kasus perianal sepsis yang termasuk fistula dalam ano. Misalnya, acne conglohata, tuberculosis, hidradenitis, proctitis, suppurativa, pilonidal sinus, virus,

actinomycosis,

human

immunodeficiency

lymphoma, anal serta rectal carcinoma mungkin semua mengakibatkan infeksi preianal. Sementara hasil uji klinis sering konklusif, ini bukan berarti masalah dan

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

29

bayangan dapat membantu dengan perbedaan diagnosa. Cirri utama dari fistula dalam ano adalah intersphincteric, yang tidak biasanya ditemukan pada kondisi yang lain. Kapanpun imaging menyatakan bahwa infeksinya dangkal dan tidak dalam serta tidak ada keterlibatan sphincteric, syarat yang lain speperti hidradenitis suppurativa harus diakui (gambar 24). Contoh, penulis dari sebuah studi terkini (65) tentang pasien dengan pilonidal pinus dan fistula pada ano menemukan bahwa MRI dapat digunakan untuk membedakan secara tepat antara dua basis infeksi intersphincteric dan pembuka pintu masuk.

Gambar 22: perluasan superlevator bilateral (panah panjang) pada pasien wanita. Coronal STIR MR image (parameternya sama dengan gambar 14) dengan jelas menunjukkan piring levator (panah pendek) secara bilateral, sehingga para ahli radiologi lebih percaya diri bahwa infeksi meluas diatasnya.

Gambar 23: perluasan kaki kuda (panah ) naik dari fistula interpsphincteric pada papsien pria. Lintang STIR MR image (parameternya sama seperti gambar 14) memperlihatkan bahwa dalam hal ini sepatu kuda secara praktis memutar saluran anal.

Kemungkinan menekankan penyakit chron harus selalu diperhitungkan pada pasien yang memiliki fistula yang kompleks, terutama sekali jika riwayat penyakitnya relative singkat. Memang, perianal fistula merupakan kondisi yang Nampak 5% dari pasien (34) dan 30%-40% pasien dengan penyakit chron akan mengalami sakit anal sewaktu-waktu (66-68). System penilaian khusus untuk

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

30

penyakit chron perianal telah ajukan, seperti Indeks Aktifitas Penyakit Chron Perianal (69) dan system yang digambarkan saat ini berdasarkan semata pada penemuan MRI (70). Small-bopwel imaging dapat digunakan melacak penyakit chron ketika hal itu terindikasi, dan kemungkinan menyimpulkan penyakit pelvic harus diperhatikan pada seorang pasien dengan fistula extraspinchteric sambil berfikir tentang penyakit atau sebaliknya.

Gambar 24: hidradenitis suppurativa pada pasien pria . lintang STIR MRI (sama parameternya pada gambar 14) menunjukkan infeksi superficial intensif (panah). Hilangnya infeksi tertentu terkait dengan saluran anal dan ruang intersphincteric berarti bahwa dapat di buat secara preoperative menggunakan imaging.

Pasien mana yang harus dilakukan pencitraan ? Walaupun fistula pada ano mudah didiagnosa dan mudah disembuhkan pada kebanyakan pasien, banyak pasien lain yang beruntung dari investigasi ppreoperatif yang tepat dan detil. Dimana ada akses mudah menuju MRI, dapat dinyatakan bahwa semua pasien harus melakukan preoperatif imaging. Contoh, diperkirakan bahwa dampak therapeutic dari MRI adalah 10% pasien yang memperlihatkan fistula sederhana (64). Dimana aksess untuk imaging lebih terbatas , bagaimanapun juga ahli klinik dan ahli radiologi harus menyeleksi pasien yang kira-kira menguntungkan. Karena terdapat bukti-bukti yang tumpang tindih bahwa MRI mengubah terapi bedah dan memperbaiki hasil kajian klinis pada pasien dengan penyakit yang kambuh, MR harus rutin dilakukan pada kasus seperti itu. Pasien yang menunjukkan pertama kali dengan fistula yang tampak kompleks pada pengujian klinis harus dirujuk karena sudah diketahui penyakitnya chron karena asumsi awal dari fistula kompleks tersebut meningkat.

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

31

Ada juga situasi operasi dimana imaging sepertinya menguntungkan bahkan ketika fistula itu sederhana. Misalnya, sphincter eksternal anterior sangat singkat pada wanita, dan bagian pada sphincter ini selama proses goresan fistula khususnya dikaitkan dengan posoperatif besar, bahkan fistula itu sendrii sederhana dan tidak memiliki perluasan. Dihadapkan dengan sebuah dilema, ahli bedah dapat memilih melewati sebuah seton melalui bagian daripada melukai fistula untuk menyediakan pengeringan. Pasien dapat melakukan posoperatif imaging sehingga perluasan potensi dari pembagian sphincter dapat dinilai dengan memunculkan hubungan seton ke sphincter eksternal . sebuah keputusan kemudian dapat dibuat apakah ada perkembangan dengan fistulotomi atau menjaga seton pada tempatnya dalam beberapa bulan, setelah waktunya pembukaan internal dapat ditutup dengan penutup mucosal rectal. Sebuah seton dapat ditempatkan di EUA sewaktu ahli bedah tidak pasti mengenai hubungan antara bagian dan sphincter; posopertaif imaging dapat kemudian digunakan untuk membantu menjawab pertanyaan. Bagi pasien yang melakukan terapi , seperti menggunakan lem fibrin , imaging mungkin sangat penting selama proses menjadi percaya diri yang mana seluruh bagian sudah terisi (71). MRI tidak terbatas pada pengujian pembedahan. Infliximab, sebuah antibody monoclonal chimeric untuk tumor necrosis manusia factor , saat ini memiliki peran penting untuk perawatan medis dari penyakit chron, khususnya pada pasien dengan fistula kronis (72). Bagaimanapun juga, terapi infliximab berlawanan jika sebuah bisul muncul, dan MRI bisa digunakan untuk meneliti untuk masalah ini (70,73). Memang, MRI dapat dipakai untuk memantau terapi infliximab, sebab tampaknya fistula dapat berlaku pada awal penemuan klinis yang menyarankan penyembuhan (74). Misalnya, investigasi (70,73) dari MR pada pasien yang pembukaan eksternalnya sudah tertutup mengungkapkan bahwa infeksi dasar masih dapat kelihatan, menandakan kebutuhan untuk terapi lanjutan. Kajian berikutnya dibutuhkan untuk menentukan apakah pantauan MR meningkatkan hasil kajian. Dimana MRI tidak tersedia atau dimana interpretasi kompeten dari gambaran itu tidak memungkinkan, kemudian anal endosonography merupakan alternatif yang bermanfaat. Sementara perbandingan terkini menunjukkan bahwa

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

32

MRI memperlihatkan anal endosonography dalam segala hal, kemudian menjadi meriksaan klinis sederhana yang paling bagus, dan cara kerjanya pada beberapa daerah sangat erat hubungannya dengan MR (37). Khususnya, anal

indosonography sangat ahli pada menggambarkan pembukaan internal.

Kesimpulan Pada pasien yang menderita fistula anus yang memiliki kemiripan yang tinggi pada penyakit kompleks, bukti yang MRI sebelum tindakan operasi pengaruhi pendekatan pembedahan dan perluasan penguraian dan peningkatan hasil kajian terakhir sekarang tumpang tindih. Harapan kami, artikel ini dapat dijadikan sebagai bahan masukan untuk ahli radiologi untuk menyiapkan pelayanan terhadap ahli bedah dengan harapan dapat mengurangi insiden kekambuhan fistula pada anus sekaligus mengurangi rasa sakit yang diakibatkan bagi pasien.

Tugas Terjemahan Jurnal Radiologi Imaging of Fistual in Ano/

33