FICHA DE INSCRIO

Pastoral da Criana

Projeto:________________
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Dados da Criana:
Nome:___________________________________________________________________
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Data de Nascimento ___/____/_____ Idade:_________ Sexo:( )Masculino ( )Feminino
Endereo(Rua/Av.)__________________________________________ N___________
Bairro:_________________________________CEP:_____________________________
Fone: ____________________________ Cidade:________________________________
Toma algum remdio regularmente?( )Sim ( )No Quais?
_________________________________________________________________
Tem alergia? ( )Sim ( )No
A qu?_________________________________________________________________
Restrio a algum medicamento?____________________________________________
Vacinao em dia? ( ) Sim ( ) No
Dados da Me ou responsvel:
Nome:________________________________________________________________
Endereo profissional: ___________________________________________________
Fone: __________________ Celular: _____________________
RG:__________________ CPF:_________________________

Dados do Pai ou responsvel:

Nome:_______________________________________________________________
Endereo profissional: __________________________________________________
Fone: __________________ Celular: _____________________
RG:__________________ CPF:_________________________

Telefones de Urgncia: Nome (grau de parentesco) Telefone

__________________________________ _______________________
__________________________________ _______________________
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Pessoas autorizadas a retirar a criana: Nome (grau de parentesco) N Documento
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Deixe outras observaes que considere importantes sobre a criana ou os
responsveis no verso desta folha.
Anexar a Xerox dos documentos exigidos para a inscrio e foto 3x4 da criana.
Autorizo a utilizao de fotos tiradas no perodo do projeto para a publicao em
meios de comunicao externos.
Autorizo meu filho a sair da sede nas atividades que forem necessrias.
Assinatura do Responsvel: _________________________________________
Alhandra/PB, ____ de ____________ de 2014