GAGAL GINJAL KRONIK

A. PENGERTIAN Gagal ginjal kronik (GGK) biasanya akibat akhir dari kehilangan fungsi ginjal lanjut secara bertahap (Doenges, 1999; 6 6) Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (!"#D) $erupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irre%ersible di$ana ke$a$puan tubuh gagal untuk $e$pertahankan $etabolis$e dan kesei$bangan cairan dan elektrolit,$enyebabkan ure$ia (retensi urea dan sa$pah nitrogen lain dala$ darah)& ('runner ( "uddarth, ))1; 1**+) Gagal ginjal kronik $erupakan perke$bangan gagal ginjal yang progresif dan la$bat,biasanya berlangsung beberapa tahun& (,rice, 199 ; +1 ) "esuai dengan topik yang saya tulis didepan cronic kidney disease ( -KD ),pada dasarnya pengelolaan tidak jauh beda dengan cronoic renal failure ( -#. ), na$un pada ter$inologi akhir -KD lebih baik dala$ rangka untuk $e$batasi kelainan klien pada kasus secara dini, kerena dengan -KD dibagi / grade, dengan harapan klien datang0$erasa $asih dala$ stage 1 stage a2al yaitu 1 dan & secara konsep -KD, untuk $enentukan derajat ( stage ) $enggunakan ter$inology --3 ( clearance creatinin test ) dengan ru$us stage 1 sa$pai stage /& sedangkan -#. ( cronic renal failure ) hanya 4 stage& "ecara u$u$ ditentukan klien datang dengan derajat dan 4 atau datang dengan ter$inal stage bila $enggunakan istilah -#.& B. ETIOLOGI 5nfeksi $isalnya pielonefritis kronik, glo$erulonefritis ,enyakit %askuler hipertensif $isalnya nefrosklerosis benigna, nefrosklerosis $aligna, stenosis arteria renalis

Gangguan jaringan penya$bung

$isalnya

lupus erite$atosus

siste$ik, poliarteritis nodosa,sklerosis siste$ik progresif Gangguan kongenital dan herediter $isalnya penyakit ginjal polikistik,asidosis tubulus ginjal ,enyakit $etabolik $isalnya

D6,gout,hiperparatiroidis$e,a$iloidosis 7efropati toksik $isalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati ti$bal 7efropati obstruktif $isalnya saluran ke$ih bagian atas8 kalkuli neoplas$a, fibrosis netroperitoneal& "aluran ke$ih bagian ba2ah8 hipertropi prostat, striktur uretra, ano$ali kongenital pada leher kandung ke$ih dan uretra& C. 'atu saluran kencing yang $enyebabkan hidrolityasis

PATOFISIOLOGI ,ada 2aktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (ter$asuk glo$erulus dan tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh)& 7efron9nefron yang utuh hipertrofi dan $e$produksi %olu$e filtrasi yang $eningkat disertai reabsorpsi 2alaupun dala$ keadaan penurunan G.# 0 daya saring& 6etode adaptif ini $e$ungkinkan ginjal untuk berfungsi sa$pai : dari nefron1nefron rusak& 'eban bahan yang harus dilarut $enjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis os$otik disertai poliuri dan haus& "elanjutnya karena ju$lah nefron yang rusak berta$bah banyak oliguri ti$bul disertai retensi produk sisa& 3itik di$ana ti$bulnya gejala9gejala pada pasien $enjadi lebih jelas dan $uncul gejala9gejala khas kegagalan ginjal bila kira9kira fungsi ginjal telah hilang +); 9 9);& ,ada tingkat ini fungsi renal yang de$ikian nilai kreatinin clearance turun sa$pai 1/ $l0$enit atau lebih rendah itu& ( 'arbara - <ong, 1996, 46+) .ungsi renal $enurun, produk akhir $etabolis$e protein (yang nor$alnya diekskresikan ke dala$ urin) terti$bun dala$ darah& 3erjadi

ure$ia dan $e$pengaruhi setiap siste$ tubuh& "e$akin banyak ti$bunan produk sa$pah $aka gejala akan se$akin berat& 'anyak gejala ure$ia $e$baik setelah dialisis& ('runner ( "uddarth, ))1 8 1**+)& Klasifikasi Gagal ginjal kronik dibagi 4 stadiu$ 8 9 9 "tadiu$ 1 8 penurunan cadangan ginjal, pada stadiu$ kadar kreatinin seru$ nor$al dan penderita asi$pto$atik& "tadiu$ 8 insufisiensi ginjal, di$ana lebihb dari =/ ; jaringan telah rusak, 'lood >rea 7itrogen ( '>7 ) $eningkat, dan kreatinin seru$ $eningkat& 9 "tadiu$ 4 8 gagal ginjal stadiu$ akhir atau ure$ia& K0D?@5 $ereko$endasikan pe$bagian -KD berdasarkan stadiu$ dari tingkat penurunan <.G 8 9 9 9 9 9 "tadiu$ 1 8 kelainan ginjal yang ditandai dengan albu$inaria persisten dan <.G yang $asih nor$al ( A 9) $l 0 $enit 0 1,=4 $ "tadiu$ "tadiu$ 4 $<0$enit01,=4$ "tadiu$ * 8 kelainan ginjal dengan <.G antara 1/9 9$<0$enit01,=4$ "tadiu$/ 8 kelainan ginjal dengan <.G B 1/$<0$enit01,=4$ atau gagal ginjal ter$inal& >ntuk $enilai G.# ( Glo$elular .iltration #ate ) 0 --3 ( -learance -reatinin 3est ) dapat digunakan dengan ru$us 8 -learance creatinin ( $l0 $enit ) C ( 1*)9u$ur ) D berat badan ( kg ) = D creatini seru$ ,ada 2anita hasil tersebut dikalikan dengan ),+/ 8 Kelainan ginjal dengan albu$inaria persisten dan 8 kelainan ginjal dengan <.G antara 4)9/9 <.G antara 6)9+9 $<0$enit01,=4 $

D. MANIFESTASI KLINIS 1& 6anifestasi klinik antara lain (<ong, 1996 8 469)8 a& Gejala dini 8 lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan $ental, berat badan berkurang, $udah tersinggung, depresi b& Gejala yang lebih lanjut 8 anoreksia, $ual disertai $untah, nafas dangkal atau sesak nafas baik 2aktui ada kegiatan atau tidak, ude$ yang disertai lekukan, pruritis $ungkin tidak ada tapi $ungkin juga sangat parah& & 6anifestasi klinik $enurut ("$eltEer, ))1 8 1**9) antara lain 8 hipertensi, (akibat retensi cairan dan natriu$ dari akti%itas sisye$ renin 9 angiotensin 1 aldosteron), gagal jantung kongestif dan ude$ pul$oner (akibat cairan berlebihan) dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, $ual, $untah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak $a$pu berkonsentrasi)& 4& 6anifestasi klinik $enurut "uyono ( ))1) adalah sebagai berikut8 a& Gangguan kardio%askuler Fipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat peni$bunan cairan, gangguan ira$a jantung dan ede$a& b& Gannguan ,ul$oner 7afas dangkal, kuss$aul, batuk dengan sputu$ kental dan riak, suara krekels& c& Gangguan gastrointestinal Gnoreksia, nausea, dan fo$itus yang berhubungan dengan $etabolis$e protein dala$ usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan $ulut, nafas bau a$$onia& d& Gangguan $uskuloskeletal

#esiles leg sindro$ ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan ), burning feet syndro$ ( rasa kese$utan dan terbakar, teruta$a ditelapak kaki ), tre$or, $iopati ( kele$ahan dan hipertropi otot 1 otot ekstre$itas& e& Gangguan 5ntegu$en kulit ber2arna pucat akibat ane$ia dan kekuning 1 kuningan akibat peni$bunan urokro$, gatal 1 gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh& f& Gangguan endokri$ Gangguan seksual 8 libido fertilitas dan ereksi $enurun, gangguan $enstruasi dan a$inore& Gangguan $etabolic glukosa, gangguan $etabolic le$ak dan %ita$in D& g& Gangguan cairan elektrolit dan kesei$bangan asa$ dan basa biasanya retensi gara$ dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan natriu$ dan dehidrasi, asidosis, hiperkale$ia, hipo$agnese$ia, hipokalse$ia& h& "yste$ he$atologi ane$ia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada su$ 1 su$ tulang berkurang, he$olisis akibat berkurangnya $asa hidup eritrosit dala$ suasana ure$ia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi tro$bosis dan tro$bositopeni& E. PEMERIKSAAN PENUNJANG Didala$ $e$berikan pelayanan kepera2atan teruta$a inter%ensi $aka perlu pe$eriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara $edis ataupun kolaborasi antara lain 8 1&,e$eriksaan lab&darah 9 9 he$atologi Fb, Ft, !ritrosit, <ekosit, 3ro$bosit #.3 ( renal fungsi test )

ureu$ dan kreatinin 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 F. <.3 (li%er fungsi test ) !lektrolit Klorida, kaliu$, kalsiu$ koagulasi studi ,33, ,33K 'GG urine rutin urin khusus 8 benda keton, analisa kristal batu !-G !-? >"G abdo$inal -3 scan abdo$inal '7?05H,, .,G #enogra$ #,G ( retio pielografi ) & >rine

4& pe$eriksaan kardio%askuler

*& #adidiagnostik

PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN ,enatalaksanaan kepera2atan pada pasien dengan -KD dibagi tiga yaitu 8 a) Konser%atif 9 9 9 9 9 Dilakukan pe$eriksaan lab&darah dan urin ?bser%asi balance cairan ?bser%asi adanya ode$a 'atasi cairan yang $asuk peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus 1 kasus e$ergency&

b) Dialysis

"edangkan dialysis yang bisa dilakukan di$ana saja yang tidak bersifat akut Dialysis ) 9 Fe$odialisis Iaitu dialisis yang dilakukan $elalui tindakan infasif di %ena dengan $enggunakan $esin& ,ada a2alnya he$odiliasis dilakukan $elalui daerah fe$oralis na$un untuk $e$per$udah $aka dilakukan 8 9 9 GH fistule 8 $enggabungkan %ena dan arteri Double lu$en 8 langsung pada daerah jantung ( %askularisasi ke jantung ) c) ?perasi 9 9 ,enga$bilan batu transplantasi ginjal adalah -G,D ( -ontinues G$bulatori ,eritonial

ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN 1& Gejala8 9 9 9 & Gejala8 9 9 9 9 9 9 9 9 4& 5ntegritas ego Gejala8 9 9 .aktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang lain ,erasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekakuan #i2ayat hipertensi la$a atau berat ,alpitasi, nyeri dada (angina) Fipertensi, nadi kuat, ede$a jaringan u$u$ dan piting pada kaki, telapak tangan Disrit$ia jantung 7adi le$ahhalus, hipotensi ortostatik .riction rub perikardial ,ucat pada kulit Kecenderungan perdarahan kelelahan ekstre$, kele$ahan $alaise Gangguan tidur (inso$nis0gelisah atau so$nolen) Kele$ahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak "irkulasi Gktifitas 0istirahat

3anda8

3anda8

3anda8

9 6enolak, ansietas, takut, $arah , $udah terangsang, perubahan kepribadian

*&

!li$inasi Gejala8 9 9 9 9 ,enurunan frekuensi urin, oliguria, anuria ( gagal tahap lanjut) Gbdo$en ke$bung, diare, atau konstipasi ,erubahan 2arna urin, contoh kuning pekat, $erah, coklat, bera2an ?liguria, dapat $enjadi anuria

3anda8

/& 6akanan0cairan Gejala8 9 ,eningkatan '' cepat (ede$a), penurunan '' ($alnutrisi) 9 Gnoreksia, nyeri ulu hati, $ual0$untah, rasa $etalik tak sedap pada $ulut ( pernafasan a$onia) 3anda8 9 Distensi abdo$en0ansietas, pe$besaran hati (tahap akhir) 9 ,erubahan turgor kuit0kele$baban 9 !de$a (u$u$,tergantung) 9 >lserasi gusi, perdarahan gusi0lidah 9 ,enurunan otot, penurunan le$ak subkutan, pena$pilan tak bertenaga 6& 7eurosensori Gejala8 9 "akit kepala, penglihatan kabur 9 Kra$ otot0kejang, sindro$ kaki gelisah, kebas rasa terbakar pada telapak kaki

9 Kebas0kese$utan (neuropati perifer) 3anda8

dan

kele$ahan

khususnya

ekstri$itasba2ah

9 Gangguan status $ental, contohnya penurunan lapang perhatian, ketidak$a$puan konsentrasi, kehilangan $e$ori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, ko$a 9 Kejang, fasikulasi otot, akti%itas kejang 9 #a$but tipis, uku rapuh dan tipis =& 7yeri0kenya$anan Gejala8 7yei panggu, sakit kepala,kra$ otot0nyeri kaki 3anda8 perilaku berhati9hati0distraksi, gelisah +& ,ernapasan Gejala8 9 nafas pendek, dispnea nokturnal paroksis$al, batuk dengan0tanpa "putu$ 3anda8 9 takipnea, dispnea, pernapasan kus$aul 9 'atuk produktif dengan sputu$ $erah $uda encer (ede$a paru) 9& kea$anan Gejala8 kulit gatal, ada0berulangnya infeksi 3anda8 9 pruritus 9 De$a$ (sepsis, dehidrasi) 1)& "eksualitas Gejala8 ,enurunan libido, a$enorea,infertilitas 11& 5nteraksi sosial

1)

Gejala8 9 1 & 9 9 9 Kesulitan $enurunkan kondisi, contoh tak $a$pu bekerja, $e$pertahankan fungsi peran dala$ keluarga ,enyuluhan #i2ayat D6 keluarga (resti GGK), penyakit pokikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria #i2ayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan ,enggunaan antibiotik nrJefrotoksik saat ini0berulang (Doenges, ! 6arilynn, ))), hal 6 69 6 +)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 6enurut Doenges (1999) dan <ynda Kuall ( )))), diagnosa kepera2atan yang $uncul pada pasien -KD adalah8 1& ,enurunan curah jantung & Gangguan kesei$bangan cairan dan elektrolit 4& ,erubahan nutrisi *& ,erubahan pola nafas /& Kerusakan integritas kulit 6& 5ntoleransi akti%itas =& kurang pengetahuan tentang tindakan $edis C. INTERVENSI KEPERAWATAN 1& ,enurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang $eningkat 3ujuan8 ,enurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil 8 $e$pertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dala$ batas nor$al, nadi perifer kuat dan sa$a dengan 2aktu pengisian kapiler

11

5nter%ensi8 a& Guskultasi bunyi jantung dan paru #8 Gdanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur b& Kaji adanya hipertensi #8 Fipertensi dapat terjadi karena gangguan pada siste$ aldosteron9renin9angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal) c& "elidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya (skala )91)) #8 F3 dan GGK dapat $enyebabkan nyeri d& Kaji tingkat akti%itas, respon terhadap akti%itas #8 Kelelahan dapat $enyertai GGK juga ane$ia & Gangguan kesei$bangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan ede$a sekunder 8 %olu$e cairan tidak sei$bang oleh karena retensi 7a dan F ?) 3ujuan8 6e$pertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil8 tidak ada ede$a, kesei$bangan antara input dan output 5nter%ensi8 a& Kaji status cairan dengan $eni$bang '' perhari, kesei$bangan $asukan dan haluaran, turgor kulit tanda9tanda %ital b& 'atasi $asukan cairan #8 ,e$batasan cairan akn $enentukan '' ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi c& Kelaskan pada pasien dan keluarga tentang pe$batasan cairan #8 ,e$aha$an $eningkatkan kerjasa$a pasien dan keluarga dala$ pe$batasan cairan d& Gnjurkan pasien 0 ajari pasien untuk $encatat penggunaan cairan teruta$a pe$asukan dan haluaran #8 >ntuk $engetahui kesei$bangan input dan output

4& ,erubahan nutrisi8 kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, $ual, $untah 3ujuan8 6e$pertahankan $asukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil8 $enunjukan '' stabil 5nter%ensi8 a& G2asi konsu$si $akanan 0 cairan #8 6engidentifikasi kekurangan nutrisi b& ,erhatikan adanya $ual dan $untah #8 Gejala yang $enyertai aku$ulasi toksin endogen yang dapat $engubah inter%ensi c& 'eikan $akanan sedikit tapi sering #8 ,orsi lebih kecil dapat $eningkatkan $asukan $akanan d& 3ingkatkan kunjungan oleh orang terdekat sela$a $akan #8 6e$berikan pengalihan dan $eningkatkan aspek sosial e& 'erikan pera2atan $ulut sering #8 6enurunkan ketidaknya$anan sto$atitis oral dan rasa tak disukai dala$ $ulut yang dapat $e$pengaruhi $asukan $akanan *& ,erubahan pola nafas berhubungan dengan hiper%entilasi sekunder8 ko$pensasi $elalui alkalosis respiratorik 3ujuan8 ,ola nafas ke$bali nor$al 0 stabil 5nter%ensi8 a& Guskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles #8 6enyatakan adanya pengu$pulan sekret b& Gjarkan pasien batuk efektif dan nafas dala$ #8 6e$bersihkan jalan nafas dan $e$udahkan aliran ? c& Gtur posisi senya$an $ungkin #8 6encegah terjadinya sesak nafas d& 'atasi untuk berakti%itas atau $enurunkan pe$asukan dan $e$erlukan

14

#8 6engurangi beban kerja dan $encegah terjadinya sesak atau hipoksia /& Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis 3ujuan8 5ntegritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil 8 6e$pertahankan kulit utuh 6enunjukan perilaku 0 teknik untuk $encegah kerusakan kulit

5nter%ensi8 a& 5nspeksi kulit terhadap perubahan 2arna, turgor, %askuler, perhatikan kadanya ke$erahan #8 6enandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat $eni$bulkan pe$bentukan dekubitus 0 infeksi& b& ,antau $asukan cairan dan hidrasi kulit dan $e$bran $ukosa #8 6endeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang $e$pengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan c& 5nspeksi area tergantung terhadap ude$ #8 Karingan ude$ lebih cenderung rusak 0 robek d& >bah posisi sesering $ungkin #8 6enurunkan tekanan pada ude$ , jaringan dengan perfusi buruk untuk $enurunkan iske$ia e& 'erikan pera2atan kulit #8 6engurangi pengeringan , robekan kulit f& ,ertahankan linen kering #8 6enurunkan iritasi der$al dan risiko kerusakan kulit g& Gnjurkan pasien $enggunakan ko$pres le$bab dan dingin untuk $e$berikan tekanan pada area pruritis #8 6enghilangkan ketidaknya$anan dan $enurunkan risiko cedera h& Gnjurkan $e$akai pakaian katun longgar #8 6encegah iritasi der$al langsung dan $eningkatkan e%aporasi le$bab pada kulit

1*

6& 5ntoleransi akti%itas berhubungan dengan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, keletihan 3ujuan8 ,asien dapat $eningkatkan akti%itas yang dapat ditoleransi 5nter%ensi8 a& ,antau pasien untuk $elakukan akti%itas b& Kaji fektor yang $enyebabkan keletihan c& Gnjurkan akti%itas alternatif sa$bil istirahat d& ,ertahankan status nutrisi yang adekuat =& Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan tindakan $edis (he$odialisa) b&d salah interpretasi infor$asi& a& b& Kaji ulang penyakit0prognosis dan ke$ungkinan yang akan diala$i& 'eri pendidikan kesehatan $engenai pengertian, penyebab, tanda dan gejala -KD serta penatalaksanaannya (tindakan he$odialisa )& c& d& e& <ibatkan keluarga dala$ $e$berikan tindakan& Gnjurkan keluarga untuk $e$berikan support syste$& !%aluasi pasien dan keluarga setelah diberikan penkes&

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN ,elaksanaan tindakan kepera2atan pada klien dengan tu$or otak disesuaikan dengan inter%ensi yang telah direncanakan E. EVALUASI KEPERAWATAN 1& $e$pertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dala$ batas nor$al, nadi perifer kuat dan sa$a dengan 2aktu pengisian kapiler & antara input dan output tidak ada ede$a, kesei$bangan

1/

4& *& /& untuk $encegah kerusakan kulit

'erat badan stabil 6e$pertahankan kulit utuh 6enunjukan perilaku 0 teknik

DAFTAR PUSTAKA

Doenges !, 6arilynn, dkk& (1999)& Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perancanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien& !disi 4& Kakarta 8 !G,rice, "yl%ia G dan <orraine 6 Lilson& (199/)& Patofisiologi Konsep Kllinis Proses-proses Penyakit& !disi *& Kakarta 8 !G"$eltEer, "uEanne - dan 'renda G 'are& ( ))1)& Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner !uddarth& !disi +& Kakarta 8!G-

16

-5 GKGD!65K

-5 K<575K

<5D5G LG35 "&K!, 7"

!#MG "?.5G "&K!,

1=

H.

PATHWAYS infeksi reaksi antigen antibodi %askuler arteriosklerosis suplai darah ginjal turun Eat toksik terti$bun ginjal ?bstruksi saluran ke$ih #etensi urin batu besar dan kasar $enekan saraf perifer nyeri pinggang

iritasi 0 cidera jaringan he$aturia ane$ia

G.# turun GGK sekresi protein terganggu sindro$ ure$ia perpospate$i a pruritis
gang& integritas kulit

retensi 7a urokro$ terti$bun di kulit perubahan 2arna kulit total -!" naik tek& kapiler naik %ol& interstisial naik ede$a (kelebihan %olu$e cairan) preload naik beban jantung naik hipertrofi %entrikel kiri
resiko gangguan nutrisi

suplai nutrisi dala$ darah turun gangguan perfusi jaringan

sekresi eritropoitis turun produksi Fb turun oksihe$oglobin turun suplai ? kasar turun

gang& kesei$bangan asa$ 9 basa prod& asa$ naik as& la$bung naik

intoleransi akti%itas

payah jantung kiri -?, turun aliran darah ginjal turun #GG turun retensi 7a ( F ? naik 1+ kelebihan %ol& cairan suplai ? jaringan turun $etab& anaerob ti$b& as& laktat naik 9 fatigue 9 nyeri sendi suplai ? ke otak turun syncope (kehilangan kesadaran)
intoleransi akti%itas

bendungan atriu$ kiri naik

tek& %ena pul$onalis

nausea, %o$itus
resiko gangguan nutrisi

iritasi la$bung perdarahan 9 he$ate$esi s ane$ia 9 $elena

infeksi gastritis $ual, $untah

kapiler paru naik ede$a paru

gang& pertukaran gas