INTERPRETAO DO RISCO RELATIVO/ODDS RATIO EM PERINATOLOGIA/TESTE DE HIPTESES Paulo R. Margotto pmargotto t!ra."om.#r $$$.paulomargotto."om.

#r
O enfoque de risco se baseia na observao de que nem todos tm a mesma probabilidade (risco) de padecer um dano, mas que para alguns este risco (probabilidade) maior do que para outros. Esta diferena gera um gradiente de necessidade de cuidados, que vai deste um mnimo para os indivduos de bai o risco a um m! imo para aqueles de alto risco (alta probabilidade de padecer o dano na sua sa"de no futuro). #esta man$ vamos discutir os fatores de risco, o c!lculo do risco relativo e a seleo de fatores de risco com fins de interveno (o risco atribuvel % populao, ou se&a, o impacto do controle do fator de risco no grupo e posto se neutrali'!ssemos este fator( corresponde a meta do programa). ) * Conceito de Risco +onceituamos risco como probabilidade que tem um indivduo ou grupo de indivduos de apresentar no futuro um dano em sua sa"de. O conceito de risco probabilstico e no determinista . , primeira caracterstica do risco que incerto. -e&a( .# com peso entre /00 * 1/00g tem maior probabilidade de morrer (na 2nidade de #eonatologia do 3.,4( 15,/6* ano 7000), mas muito deles no morrem. #o se fala de risco de morrer nos que apresentam peso menor que /00g, pois a mortalidade neste grupo de 10008mil nascidos vivos. ,ssim, risco uma medida que reflete a probabilidade de que ocorra um dano a sa"de.

)) * Grau de Risco O grau de risco (alto, bai o) mede, antes da ocorrncia do dano, a probabilidade de que o dano ocorra no futuro . 9ano aqui se refere a um resultado no dese&ando e no deve ser confundido com o risco: enquanto o dano em um .# seria a sua morte no perodo neonatal ou seq;elas neurol<gicas consecutivas % asfi ia, o risco a probabilidade de que o dano ven$a ocorrer neste .#, medindo*o como um gradiente que vai de risco alto a bai o risco de morte neonatal ou de seq;elas neurol<gicas, neste e emplo. O risco de que um evento ocorra (ou de que um resultado no dese&ado acontea, ou se&a, o dano) varia de uma probabilidade zero (ou se&a, de que nunca ocorra) a uma probabilidade uma (ou se&a, de ocorrem em todas as pessoas). =uanto mais se apro ima do 'ero, se tratar! de bai o risco de

ocorrncia do dano e tanto quanto se apro ima a um, se tratar! de alto risco para este dano. +omo &! enfati'amos inicialmente, o risco se refere a uma probabilidade( quando di'emos que uma gestante de ,lto .isco por apresentar desnutrio e anemia e alm do mais, menor que 1/ anos e me solteira, estamos mencionando que ela tem uma probabilidade maior que outras gestantes de ter problemas de sa"de no futuro, se&a para ela mesma, para o feto ou para o .#. #o temos certe'a de que isto vai ocorrer, mas sabemos que a probabilidade (risco) de que ven$a a parecer algum determinado dano ou problema de sa"de maior para ela (,lto .isco) do que seria para uma mul$er gr!vida que no apresenta estas caractersticas (bai o risco). ,ssim, a import>ncia de graduar o risco para que possamos programar ateno segundo o enfoque de risco, priori'ando o grupo, dentro da populao de maior necessidade. O esquema abai o resume.

E emplo 1( 9ano ?ai o peso @atores de .isco Aobre'a, analfabetismo da me 9esnutrio, bai a estatura, doenas intercorrentes

E emplo 7( 9ano Borte Aerinatal @atores de .isco 3ipertenso, idade avanada da me, bai o peso, ausncia de pr* natal

O mesmo fator de risco em um determinado caso, segundo seja o objetivo, pode ser qualificado como dano por outro trabalhador em sa de com prop!sitos diferentes. O Obstetra considera o bai o peso ao nascer como um dano que se pode prevenir com o controle pr*natal e com o seguimento da gravide' de alto risco. Aara o #eonatologista, o bai o peso ao nascer um fator

de risco para a asfi ia, desconforto respirat<rio, $ipoglicemia, sepses, $emorragia intracraniana, etc. ))) * Risco Relativo"#ui$quadrado O fato de e istir uma diferena de freq;ncia do dano entre os e postos e os no e postos ao fator de risco indica uma associao de fator, com o dano, sempre que esta diferena no se&a facilmente atribuvel ao a'ar (significao estatstica). , fora desta associao constitui um critrio importante na seleo do fator de risco. 9uas medidas desta fora so( RR( risco relativo (risco de um em relao ao outro( mede a potncia da associao) - R%( risco atribuvel Risco Relativo &RR'( a relao do quociente entre o risco de ter um dano nos que esto e postos ao (s) fator(s) de risco em estudo, comparado com o risco dos que no esto. Bede o e cesso de risco para um dado dano nos indivduos e postos ao fator de risco, comparado com os que no esto e postos. Aara facilitar o c!lculo( @ator 4im #o Cotal Aatologia 4im a c aDc

#o b d bDd

Cotal aDb cDd n(aDbDcDd)

.. E a8 aDb c8cDd

.. E incidncia do dano nos que tem o fator (p 1 E a8aDb) )ncidncia do dano entre os que no tm fator (p 7 E c8cDd) C)lculo do risco em estudo ( bai*o peso populao total estudada( F.GHG mortes perinatais observadas( 711 I da populao com fator bai o peso( 11,GFI (11,GFI de F.GHG E H7J) I de mortes perinatais com o fator bai o peso( H1I (H1I de 711 E 1/0)

3ip<tese a ser e aminada( o risco de morte perinatal maior nos produtos com peso menor que 7/00g de que nos produtos com peso maior que 7/00g. %presenta+o dos dados( Borte perinatal Cotal 4im #o 4im 1/0 (a) /HJ (b) H7J aDb #o F1 (c) /./66 (d) /.FJ5 cDd Cotal 711 F.1F7 F.GHG (aDc) (bDd) n(aDbDcDd) Observem os quadrin$os a,b,c,d, aDb, aDc, bDd, cDd e n: a( presena do fator e o dano (1/0 produtos de bai o peso e com morte perinatal)( verdadeiros positivos. b( presena do fator sem o dano (/HJ produtos de bai o peso sem morte perinatal)( falsos positivos c( ausncia do fator com o dano (F1 produtos com peso maior ou igual a 7/00g com morte perinatal) falsos negativos. d( ausncia do fator sem o dano (/./66 produtos com peso maior ou igual a 7/00g sem morte perinatal) verdadeiros negativos. aDb( total e posto ao fator de risco (H7J produtos com bai o peso) cDd( total de no e postos ao fator de risco (/.FJ5 produtos com peso maior ou igual a 7/00g) aDc( total dos produtos com dano (711) bDd( total dos produtos sem dano (F.1F7) aDbDcDd (n)( total dos produtos estudados (F.GHG) n( populao estudada ,cnica da prova de hip!tese .. E a8aDb, ou se&a, c8cDd .. E 1/08H7J E 15,7 F18/.FJ5 Keitura dos resultados( o risco de morte perinatal de um produto de bai*o peso e*cede -.,/ vezes a de um produto de peso maior ou igual a /011g2 2ma ve' feito o c!lculo do RR, torna*se necess!rio demonstrar que( p1 p7 @ator bai o Aeso

-2 o dado no contm erros de registros, computo ou transcrio. /2 RR pr!tico e estatisticamente significativo. 2m risco relativo menor que 1,/ geralmente no de valor pr!tico. Bais adiante mostraremos como se fa' o c!lculo da significao estatstica do RR O risco relativo mede a incidncia do dano (mortalidade perinatal, neste caso) em um grupo e posto ao fator (bai o peso no caso) em relao ao grupo no e posto. -e&amos outro e emplo( ausncia de pr*natal como fator de risco para morte perinatal e neonatal. 3ator de risco em estudo( aus4ncia do pr$natal - populao estudada( F.GHG - mortes perinatais observadas( 711 - I da populao com o fator ausncia de pr*natal( JGI - I de mortes perinatais com o fator ausncia de pr*natal( //,J/I 3ip<tese a se e aminar( o risco de morte perinatal maior nos produtos com ausncia de pr*natal do que nos produtos com pr*natal presente dano ,usncia de pr*natal @ator sim no Bortalidade Aerinatal #o 7.F7/ (b) G./GH (d) F.1F7 (bDd) Cotal

4im 11H (a) 5J (c) Cotal 711 (aDc) ,cnica da prova de hip!tese .. E 1,F

7. HJ7 (aDb) G.FG1 (cDd) F.GHG(nE aDbDcDd)

Keitura do resultado( o risco de morte perinatal de um produto sem pr*natal e cede 1,F ve'es a de um produto com pr*natal. .eali'ando o L7 (qui*quadrado), calculado pela f<rmula( ( Ma d N b cO P)7 (aDb) (dDc) (bDd) (aDc) (com correo de Qates ou correo de continuidade). Cemos L7 E 1G,H1. +omparando o valor calculado de L 7 (qui*quadrado) com o valor da tabela (tabela %$/, no final) ao nvel de signific>ncia estabelecido e com n N 1 graus de liberdade (nR de colunas N 1 fila N 1), toda ve' que o L 7 for igual ou maior do que o valor da tabela, di'emos que significativo. O valor 1G,H1 com grau de liberdade - maior que 5,67 (nvel de signific>ncia /I) e maior que F,FJ (nvel de signific>ncia 1I). O 8/ tem restri+9es entre as quais( s! deve ser aplicado quando a amostra tem mais de /1 elementos, todas as freq:4ncias esperadas tem que ser menor que -2 ;e amostra for menor que /1 e conter zero na freq:4ncia esperada, fazer a prova de 3isher (consulte no site SSS.medico.org.br, em neonatologia, Entendendo ?ioestatstica). ,ssim,

podemos di'er que h) uma associa+o significativa &p < 1,1-' entre aus4ncia de pr$natal e morte perinatal, sendo que grau de associa+o ( o risco de morte perinatal =1> maior nos produtos sem pr$natal &-,= * -11 ? -=1( aumento de =1>( -11 @ =1' ou o risco de morte perinatal nos produtos sem pr$natal e*cede -,= vezes dos produtos com pr$natal2 .eali'ando os mesmos c!lculos, o risco de morte neonatal (nos primeiros H dias de vida) de um produto sem pr*natal e cede 7 ve'es a de um produto com pr*natal. -e&amos a apresentao dos dados( @ator dano ,usncia de 4im Ar*natal #o Cotal Borte #eonatal 4im #o /6 G6 5F 7.F7/ G./HG F.1F7

Cotal 7.F6G G./H/ F.7/6

.isco .elativo (..)( 7,0 L7 * 11,6 (pT 0,01) )nterpretao do .. e intervalo de confiana +omo vimos, o risco se define com a probabilidade de que a patologia se desenvolva, isto , o n"mero de casos novos de uma populao em um tempo dado( varia de 0 (nen$um caso) a 1 (todos esto doentes). O RR o risco de adoecer em um grupo &grupo e*posto' em rela+o ao risco de adoecer em outro grupo &pessoas no e*postas ). 4e no $ouver associao entre a e posio e a doena, o risco de adoecer no depende da e posio e o .. igual a 1. Am risco menor que - implica em uma redu+o da doen+a com e*posi+o, enquanto que um RR maior que -, sugere um aumento da doen+a com e*posi+o2 #uanto maior for o RR, maior ser) a associa+o entre a e*posi+o e o dano2 Uunto com a obteno do .. se deve estimar o seu intervalo de confian+a de .0>, uma ve' que possvel obter um valor do RR alto, mas se o tamanho da amostra for pequeno, o seu valor ser) duvidoso2 ;e o e*tremo inferior do intervalo de confian+a e*ceder o valor de -, se pode considerar igual um teste de significa+o estatstica2 3! v!rias f<rmulas simplificadas para estimar o intervalo de confiana( para o .. (risco relativo), o limite de confiana de 5/I igual a( .. 1 1,5F L7

1,5F( valor de ' para freq;ncia de 0,07/ V 7 ( rai' quadrada do qui*quadrado Os valores superior e inferior se calculam elevando o .. ao resultados da soma e diminuio do valor da ra'o 1,5F8 V 7.

Os limites de confiana esto muito relacionados com os valores de p e se no inclui o valor de 1, equivalente a significao estatstica a um nvel de /I. -amos ao e emplo( Bo caso de aus4ncia pr$natal"mortalidade perinatal .. N calculado( 1,F L7 E (qui*quadrado sem a correo de Qates)( 1G,6 1 ,5F 1,5F V 1G,6 .. G,H 1,F1,/G E 7,0/ e 1,F 0,JH E 1,7 O intervalo de confiana a 5/I ( 222-222-,/CCCCCCCCCCCCC/,10 +omo o e*tremo inferior deste intervalo de confian+a e*cede o valor -, se pode dizer, neste caso, que h) uma associa+o estatisticamente significativa em um nvel de 0> entre a aus4ncia de pr$natal e mortalidade perinatal, sendo que o risco de morte perinatal nos produtos sem pr$natal e*cede, significativamente -,= vezes a dos produtos com pr$natal2 #o caso de ausncia de pr*natal8mortalidade neonatal( (faa voc mesmo os c!lculos, usando uma calculadora cientfica)( .. E 7 )ntervalo de confiana a 5/I 1 1 D 0,/G .. ..1 * 0,/G 1,/G

.. .. 0,JH

222-222-,5

/,.

-emos assim, que $! uma associao estatisticamente significativa em um nvel de /I entre ausncia de pr*natal e mortalidade neonatal, sendo que o risco de morte neonatal nos .# cu&as mes no fi'eram pr*natal e cede 7 ve'es a dos .# cu&as mes fi'eram pr*natal. DE$;ele+o dos fatores de risco com fins de interven+o &Risco %tribuvel' #a formulao de programas de cuidados da sa"de preciso identificar em que medida um fator de risco contribui para o dano na comunidade. ,ssim, alm de con$ecer o .. do fator (ou seu grau de associao com o dano) vamos agora con$ecer que nvel de risco representa este fator pela sua freq;ncia na comunidade (se a freq;ncia for bai a, no ter! import>ncia para a ao de controle, uma ve' que representa bai o risco para a comunidade). ,ssim, temos a definio de Risco %tribuvel &R%' ( este mede a percentagem da incid4ncia do dano que se reduz no grupo e*posto ao fator, se este fosse neutralizado &impacto do controle no grupo e*posto'2 #uando se refere F popula+o, temos o risco %tribuvel F Gopula+o &R%G'(

.,

C,L, 9E )#+)9W#+), #O X.2AO +om fator de risco (A1)

BE#O4

Ca a de incidncia no grupo sem o fator de risco (A7)

O ., outra medida de associao entre fatores e danos e pode ser definido com a diferena entre a probabilidade ter o dano nos que esto e postos ao fator e a probabilidade de ter o dano nos que no esto e postos. ,ssim, a diferena de probabilidade atribuvel % e posio ao fator e se e pressa como( ., E A1 N A7 -e&amos um e emplo( #o e emplo do fator ausncia de pr*natal e o dano mortalidade perinatal visto anteriormente, o risco atribuvel ( (consulte a matri' de deciso anterior). ., E A1 N A7 A1 E 11H8 7.HJ7 E 0,0JG A7 E 5J8 G.FG1 E 0,7F ., E 0,0JG N 0,7F E 0,01H +omo interpretar este valor de .,( significa que -H mortes perinatais de cada -2111 &mil' gestantes so atribuveis F presen+a do fator aus4ncia de pr$natal2 Aara saber o que isto significa em uma comunidade especfica, necess!rio relacionar esta probabilidade (0,01H) com a freq;ncia do fator na populao. 4e a sua freq;ncia for e cepcional, esta probabilidade atuar! sobre poucas gestantes. 4e for muito freq;ente, o impacto ser! maior. , forma de estimar o impacto calculando o .isco ,tribuvel ao fator da populao (.,A). Aara calcular o .,A emprega*se a seguinte f<rmula( .,AI @I (A1 N A7) A (geral) A1 N A7 E a probabilidade encontrada @I E a freq;ncia do fator na populao A (geral) E a probabilidade do dano entre todas as gestantes #o caso, temos( .,AI E JG L 0,01H E 77 I 711 8 F.GHG

4ignifica que 77I da probabilidade de mortalidade perinatal da !rea em estudo, est! associada % freq;ncia do fator ausncia de pr*natal em JGI das gestantes.

Aortanto, se fosse possvel controlar este fator em todas as gestantes que o apresentam, o impacto (meta do programa) que poderia obter seria a reduo da ta a de mortalidade perinatal em 77I. -amos a seguir calcular o .,A para ausncia de pr*natal e morte neonatal.(consulte a matri' de deciso anterior) .,A E JG. (0,071 * 0,010) E G0I 5F8F7/6 +omo interpretarY 4ignifica que G0I da probabilidade mdia de mortalidade neonatal da !rea em estudo est! associada % freq;ncia do fator ausncia de pr*natal em JGI das gestantes. =ual a import>ncia de con$ecer este fato( se fosse possvel controlar este fator em todas as gestantes que o apresentam, o impacto que se poderia obter seria a reduo da ta a de mortalidade neonatal em G0I. Cal como o .., o .,A merece calcular o seu intervalo de confiana de 5/I. #este caso, o e tremo inferior do intervalo deve ser superior a 'ero e no a 1, como no ... Aor ser muito comple o o seu c!lculo matem!tico, dei aremos de apresent!*lo. E$Odds Ratio &OR' ou Razo das chances2 Os estudos de casos*controles comparam a freq;ncia de e postos a um determinado fator entre um grupo de indivduos que apresenta a doena N casos N e outro que no a tem N controle. #estes estudos se ingressa pelo dano, isto , um grupo de indivduos doentes se estuda a e posio ao(s) fator(es) comparado contra um grupo de indivduos sem esta patologia, e postos ao(s) mesmo(s) fator(es). ,qui estamos lidando com grupos( um portador da condio (doena) e outro no portador da condio (controle). Estes estudos tambm so c$amados de estudos retrospectivos, pois a partir da doena*dano se busca para tr!s fator (es) de e posio. -e&a o esquema(

@ator 4im 4im #o a c aDb

I%BO #o c 9 ?Dd

n (aDbDcDd)

,ssim, a soma $ori'ontal no tem sentido (se pode con$ecer todos os enfermos e s< um n"mero muito pequeno dos no doentes). ,ssim, torna*se impossvel calcular o .. como aprendemos anteriormente e ento, usamos um

estimador indireto do .. que a ra'o dos produtos cru'ados ou de c$ance (Odds .atio N O.)( O. E a d b c

Este um bom estimador do .. sempre que a prevalncia do dano nos no e postos se&a igual ou menor que /I.

% razo das chances &OR' definida como a probabilidade de que um evento ocorra dividido pela probabilidade de que ele no ocorra2 =uando o(a) pequeno com relao a (b) e o (c) pequeno em relao a (d), os resultados entre .. e o O. so muitos semel$antes. 2ma ve' calculada a O., preciso estimar o seu intervalo de confiana de 5/I( se o e tremo inferior deste e ceder o valor de 1, se pode considerar igual que um teste de significao estatstica. +omo fa'emos( 1. tirar o logaritmo neperiano (ln) da O. (logartmicos dos n"meros naturais) 7. calcular o desvio padro (dp) do ln O. com a seguinte f<rmula(

dp (ln 0.) E

1D1D1D1 a b c d

G. multiplicar o dp (ln O.) por 1,5F J. o resultado obtido em G, se soma e se resta do ln O. /. aos valores obtidos , se calcula o antilogartmo neperiano e assim, se obtm o limite inferior e superior do intervalo de confiana( se no incluir o valor 1, equivalente a significao estatstica a um nvel de /I (% frente, um e emplo para ficar mais claro). -amos calcular o intervalo de confiana da O. E 1,H 1. 7. G. 0,1J log neperiano( ln O. E 0,/G dp(lnO.)E 0,7HJJ 1 D 1 D 1 D1

E 0,1J 11H 7F7/

5J G/GH

J. 0,/G * 0,7HJJ E 0,7/ antilogartmo E 1,76 0,/G D 0,7HJJ E 0,60 antilogartmo E 7,7 /. 1,76 1,H 7,7 lnO. * 1,5F dp(lnO.) lnO. D 1,5F dp(lnO.)

Este intervalo de confiana (1,76 ...7,7) no contm 1( equivalente a significao estatstica a um nvel de /I.

COMO E%ERCER A MEDICINA/ NEONATOLOGIA &ASEADO EM EVID'NCIAS

O (o)o para*+gma para a pr,t+"a "l-(+"a. ou /!0a. base para tomar decises tem que incluir a evidncia da pesquisa clnica . O/ (o//o/ tratam!(to/ 1u! u/amo/ para o/ #!#2/ *!)!m t!r /!mpr! ma+/ #!(!3-"+o/ *o 1u! pr!0u-4o/. Para +/to. *!)!mo/ a*1u+r+r +(3orma56o atra)7/ *a pro"ura *! !)+*2("+a/ 1u! +/to /!0a )!r*a*!+ro (a l+t!ratura. E/t! 7 o novo paradigma da medicina: um esforo para tentar melhorar a situao do paciente baseado na evidncia das pesquisas clnicas . Medicina baseada em evidncia o uso consciencioso da melhor evidncia disponvel na tomada de decises no cuidado do paciente. A prtica da medicina baseada em evidncia significa integrar e perincia clnica individual com a melhor evidncia clnica disponvel de pesquisas sistemticas. !em a e perincia clnica as prticas correm o risco de ser tirani"adas pela evidncia# podendo esta evidncia ser inapropriadamente aplicada ou mesmo no aplicada ao paciente$ !em a evidncia# as prticas logo tornar%se%o absoletas e podem tornar%se detrimentais ao paciente$ 8, "9!ga(*o ao (o)o m+l2(+o. a !/trat7g+a ma+/ po*!ro/a 7 a pro"ura !l!tr:(+"a *a +(3orma56o. T!mo/ 1u! t!r um mo*o /+/t!m,t+"o *! !/tu*ar a l+t!ratura m7*+"a *! uma ma(!+ra !3+"a4. A !)+*2("+a ),l+*a 7 ap!(a/ uma p!1u!(a part! *a l+t!ratura 1u! !/t, *+/po(-)!l. T!mo/ 1u! t!r uma 3orma !3+"+!(t! *! #u/"a. Somo/ m7*+"o/ mu+to o"upa*o/ ! t!mo/ 1u! !("o(trar uma !)+*2("+a ),l+*a ;art+go/ *! alta 1ual+*a*!<. No/ =lt+mo/ > a(o/ 3o+ po//-)!l para 1ual1u!r part! *o mu(*o t!r a"!//o ? I(t!r(!t gratu+tam!(t!. pro"ura(*o o MEDLINE atra)7/ *!/t! !(*!r!5o@ $$$.("#+.(+9..go)/Pu#M!* ;SA 7 p!rm+t+*o a"!//o ap!(a/ ao r!/umo *o art+goB a#/tra"t B tal "omo 3ora pu#l+"a*o. o 1u! p!rm+t! o m7*+"o 3a4!r uma pr+m!+ra /!l!56o *! art+go/ *! ma+or r!l!)C("+a para 1u!/t6o "l-(+"a 1u! mot+)ou a p!/1u+/a<. No !D!r"-"+o *a m!*+"+(a (!o(atal #a/!a*o !m !)+*2("+a/. "+tamo/ um !(*!r!5o *a I(t!r(!t ;&&&$cochrane$org< 1u! (o/ po//+#+l+ta a"!//ar m!taBa(,l+/!/ *! *+)!r/a/ /+tua5E!/ "olo"a*a/ !m or*!m al3a#7t+"a. "omo@ "a3!-(a )!r/o/ t!o3+l+(a (o tratam!(to *a ap(7+a (o RN pr7Bt!rmoF CPAP )!r/o/ t!o3+l+(a para a ap(7+a *o pr7Bt!rmoF u/o pro3+l,t+"o *! CPAP (a/al !m RN mu+to pr!maturo/F u/o pro3+l,t+"o *! a(t+"o()ul/+)a(t! (a a/3+D+a p!r+(atal *o RN a t!rmo ! mu+to/ outro/ t!ma/ pol2m+"o/ (a pr,t+"a "l-(+"a *+,r+a. O !(*!r!5o !/p!"-3+"o (!o(atal 7@ 9ttp@//$$$.(+"9*.(+9.go)/"o"9ra(! O (om! Co"9ra(! 7 uma 9om!(ag!m ao Dr. Ar"9+#al* L!mo( Col"9ra(! ;GHIHBGHJJ<. p!/1u+/a*or m7*+"o #r+tC(+"o 1u! mu+to "o(tr+#u+u para o *!/!()ol)+m!(to *a !p+*!m+olog+a "omo "+2("+a. A #+#l+ot!"a Co"9ra(! 7 um "omp2(*+o *! r!)+/E!/ /+/t!m,t+"a/ *! !/tu*o/ ra(*om+4a*o/ *! to*o/ o/ "ampo/ *a m!*+"+(a. K Para o/ 1u! 1u!r!m +()!/t+r GH.L *Alar!//m2/. "+tamo/ o /+t! $$$. m*"o(/ult."om F (!/t! !(*!r!5o 7 po//-)!l o#t!r art+go/ "ompl!to/ *! ma+/ *! ML p!r+A*+"o/. a//+m "omo r!3!r2("+a/ !m l+)ro/ ! o MEDLINE "ompl!to. *! GHHL a NII>. K Outro/ /+t!/ +(*+"a*o/@ $$$.(!o(atologO.org ! (6o *!+D! *! "o(/ultar o Portal *a AM&r@ $$$.m!*+"o.org.#r ; !/p!"+al+*a*!@(!o(atolog+a< Co(9!"+m!(to *a E/trutura *! um !/tu*o *a A)al+a56o *! um Tratam!(to@

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N=m!ro (!"!//,r+o para tratam!(to ;NNT<@ G DR A +mportC("+a *! /! "o(9!"!r a DR 7 1u! (o/ po//+#+l+ta "al"ular a NNT. 1u! (o/ +(3orma 1ua(to/ +(*+)-*uo/ *!)!m /!r trata*o/ para 1u! /! po//a !)+tar a o"orr2("+a *! um !)!(to ;1ua(to m!l9or o tratam!(to. m!(or o NNT<. No "a/o *o *u"tu/ art!r+o/u/ pat!(t! 3r!(t! a *o+/ r!g+m!/. *! o3!rta 9-*r+"a ;ma+or D m!(or<. o NNT 7@ NNT S G DR DRS B I.GHI F NNTS G S L.NZ S L.> BI.GHI Ou /!0a. o (=m!ro (!"!//,r+o para tratar "om r!/tr+56o 9-*r+"a para pr!)!(+r um "a/o *! *u"tu/ art!r+o/u/ pat!(t! 7 L.>. Mais + e emplos@ K H!morrag+a p!r+/+(tra)!(tr+"ular ;to*o/ o/ grupo/<@ grupo "om m!(or D ma+or o3!rta 9-*r+"a. RRS I.HM ;HLW IC@ I.LN P G.[N< RRRS G P I.HM S I.IZ D GIIS ZW DRS B I.IGG NNT S G S HI.H BI.IGG I(t!rpr!ta56o@ o r+/"o *! 9!morrag+a p!r+/+(tra)!(tr+"ular ;to*o/ o/ grau/< (6o 3o+ /+g(+3+"at+)am!(t! a3!ta*o p!la +(g!/ta 9-*r+"a ;)!0a. o +(t!r)alo *! "o(3+a(5a *o RR "o(t!m a u(+*a*!<. A r!*u56o *a 9!morrag+a p!r+/+(tra)!(tr+"ular. 1u! 7 o RRR. 7 *! ZW. ou /!0a. 9, uma *+m+(u+56o *! ZW (a +("+*2("+a *!/ta patolog+a (o grupo "om r!/tr+56o 9-*r+"a. ma/ (6o 3o+ /+g(+3+"at+)o !/ta r!*u56o. O NNT *! HI.H /+g(+3+"a 1u! 7 (!"!//,r+o r!/tr+(g+r l-1u+*o !m HI.H RN para !)+tar a o"orr2("+a *! G "a/o *! 9!morrag+a. L!m#ramo/ 1u! 1ua(to m!l9or o tratam!(to. m!(or o NNT. K Mort! (!o(atal@ +(g!/ta 9-*r+"a r!/tr+ta D +(g!/ta l+#!ral RRS I.LN ;HLW IC@ I.NJ P I.HZ< RRRS G P I.LN S I.MJ D GIIS MJW DRS B I.IZ> NNT S G S GL.J[ S GL.H BI.IZ> V!0am 1u! 9, uma r!*u56o /+g(+3+"at+)a *! MJW *! mort! (!o(atal (o grupo "om r!/tr+56o 9-*r+"a ! o (=m!ro (!"!//,r+o para o tratam!(to "om r!/tr+56o 9-*r+"a para pr!)!r uma mort! (!o(atal 7 *! GL.H. V!0am a apr!/!(ta56o *o/ r!/ulta*o/@ RR;HLW IC< I(g!/ta 9-*r+"a r!/tr+ta D +(g!/ta l+#!ral Du"tu/ art!r+o/u/ pat!(t! H!morrag+a p!r+/+(tra)!(tr+"ular Mort! (!o(atal , Qua(*o a l+(9a 9or+4o(tal !/t+)!r ? !/1u!r*a ;RRRG< /+g(+3+"a r!*u56o *o !)!(toF 1ua(*o ? *+r!+ta. aum!(to *o !)!(to ! 1ua(*o to*a )!4 1u! a l+(9a 9or+4o(tal to"ar a l+(9a )!rt+"al /+g(+3+"a 1u! o RR (6o 7 /+g(+3+"at+)o.

V!0a agora um !D!mplo *o RR lo"al+4a*o a *+r!+ta@ m!taBa(,l+/! r!)+/ta por Hall+*aO ! E9r!(\ra(4 para *!t!rm+(ar /! o u/o *! !/t!rA+*! !(tr! [BGM *+a/ *! )+*a )!r/o/ "o(trol! 7 #!(73+"o (a pr!)!(56o !/ou tratam!(to *a Do!(5a Pulmo(ar Cr:(+"a (o pr!maturo. /! o#/!r)aram. "omo !3!+to "olat!ral@ B hiperglicemia: RRS G.N[. ICSI.HHBG.Z>. Como +(t!rpr!tar@ 9, um aum!(to *a gl+"!m+a !m N[W *!/t!/ #!#!/ ;G.N[ D GII S GN[@ aum!(to *! N[W@ GII ] N[<. por7m (6o 3o+ /+g(+3+"at+)o ;)!0a 1u! o +(t!r)alo *! "o(3+a(5a B IC B "o(t7m a u(+*a*!@ I.HH....G....G.Z><. - -ipertenso arterial @ RR S L.>I. IC HLW@ G.LH BNG.NH@ 9, um aum!(to /+g(+3+"at+)o Bo +(t!r)alo *! "o(3+a(5a (6o "o(t7m a u(+*a*! B *! L.> )!4!/ ma+/. - -ipertrofia do miocrdio@ RR S H. IC@ HLW@ G.N B Z[.ZH@ 9, um aum!(to /+g(+3+"at+)o ;o +(t!r)alo *! "o(3+a(5a (6o "o(t7m a u(+*a*! @ G....G.N....Z[.ZH< *! H )!4!/ ma+/. V!0am "omo 3+"a a apr!/!(ta56o *o/ r!/ulta*o/@ E/t!rA+*! "om [BGM *+a/ (o/ RN )!(t+la*o/ D "o(trol!@

H+p!rgl+"!m+a H+p!rt!(/6o art!r+al H+p!rtro3+a *o m+o",r*+o , .dds 'atio Como )!mo/ o RR ;R+/"o R!lat+)o< 7 uma m!*+*a *a 3or5a *a a//o"+a56o !(tr! a !Dpo/+56o ! o !)!(to ;r!/ulta*o<. ^ *!3+(+*o "omo a ra46o !(tr! a +("+*2("+a (o/ +(*+)-*uo/ !Dpo/to/. O O**/ Rat+o ;OR< 7 uma !/t+mat+)a *o r+/"o r!lat+)o. Po//u+ a m!/ma +(t!rpr!ta56o ap!/ar *! /!r #a/!a*a (uma 3Armula *+3!r!(t!. A !Dpr!//6o _o**/` (6o po//u+ !1u+)al!(t! !m portugu2/F algu(/ !p+*!m+olog+/ta/ r!3!r!mB/! ao O**/ Rat+o ;OR< "omo ara46o *! "9a("!/ a. _ra46o *! pro*uto/ "ru4a*o/` ou a+(*a _ra46o *! o**/`. Y/ar!mo/ o t!rmo or+g+(al. Como "al"ular a O**/ Rat+o ;OR<@ ) posio )vento S+m N6o OR S aD* #D" Yt+l+4a(*o o m!/mo grupo *! *a*o/. o )alor o#t+*o para a m!*+*a *! a//o"+a56o p!la 3Armula *o OR 7 g!ralm!(t! ma+or *o 1u! /! o#t7m atra)7/ *a 3Armula tra*+"+o(al *o RR. a " 'esultado *o evento # *

Do m!/mo mo*o 1u! o RR. a)al+aB/! a )ar+a#+l+*a*! amo/tral *a OR atra)7/ *o ",l"ulo *o +(t!r)alo *! "o(3+a(5a ! a +(t!rpr!ta56o 7 a m!/ma *o RR. ou /!0a. /! (o +(t!r)alo *! "o(3+a(5a *a OR "o(t+)!r a u(+*a*!. /+g(+3+"a au/2("+a *! a//o"+a56o. Para o/ ",l"ulo/. "o(/ult! Margotto. PR. &IP NX ZL. NIIN.

ANTIGO PARADIGMA DA PRbTICA CLcNICA (omada de decises se baseavam em: &oa !Dp!r+2("+a "l-(+"a &a/ta(t! "o(9!"+m!(to *! 3+/+opatolog+a I(3orma56o !m #o(/ l+)ro/ Op+(+6o *! !/p!"+al+/ta/ ;pro3!//or!/< NOVO PARADIGMA DA PRbTICA CLcNICA TOMADA DE DECISdES SE &ASEIAM EM@ )vidncias das pesquisas clnicas. !)+*!(t!m!(t! "om embasamento na e perincia clnica

TESTE DE HIPTESES

#a maioria das ve'es, o pesquisador toma deciso para toda populao, tendo e aminado apenas parte desta populao ( amostra'. Este processo c$ama* se de inferncia. #a pesquisa cientfica, a inferncia feita com a a&uda de testes estatsticos. Aara a compreenso de um teste estatstico preciso que entendamos o que vem a ser Jip!tese Bula &J1' e 3ip<tese %lternativa &J-). 3ip<tese uma con&ectura, uma resposta presumida e provis<ria que, de acordo com certos critrios, ser! ou no re&eitada. Jip!tese Bula &J1)( aquela que simplesmente afirma que no $! diferena entre os grupos estudados: trata*se de uma $ip<tese que atribui ao acaso a ocorrncia do fenZmeno ou resultado observado. Jip!tese %lternativa ou e*perimental &J -'( aquela que afirma que $! diferena entre os grupos estudados. O principal ob&etivo de testar uma $ip<tese responder % seguinte questo( dadas duas amostras so elas realmente diferentes ou pertencem a uma mesma populao, ou em outras palavras, as diferenas encontradas entre duas ou mais amostras so verdadeiras ou podem ser e plicadas pelo acaso. O processo de testar $ip<tese consiste em seis etapas( 1. Estabelecer a 31 ( se l ag! 1) 7. Estabelecer a 30 ( se l ag! 'ero)

G. 9eterminar o taman$o da amostra J. +ol$er os dados /. .eali'ar teste estatstico para verificar a probabilidade de que a 30 se&a verdadeira F. .e&eitar ou no a 30 4egundo .. , @is$er, se pode di'er que todo e*perimento e*iste somente com o prop!sito de dar aos fatos uma oportunidade de afastar a hip!tese nula2 %o afastar a hip!tese nula, estamos afirmando a validez da hip!tese alternativa2 Codo e perimento reali'ado para testar uma $ip<tese. O pesquisador formula uma $ip<tese, observa, analisa e em seguida conclui. ,p<s observar, o pesquisador descreve e mede. Uamais atribuindo &u'os de valor ao que est! sendo visto: o pesquisador pode decidir erroneamente e re&eitar a $ip<tese nula sendo ela verdadeira (Erro tipo )). ,ssim, o pesquisador aceita como verdade uma diferena que na realidade no e iste e que na verdade, se deve % variabilidade das amostras. =uando a $ip<tese 30 falsa e o pesquisador no a re&eita, di'emos que ele cometeu um Erro tipo )), significando que e istia, de fato, uma diferena que no foi recon$ecida. ,ssim(

Erro tipo )( (erro alfa) Erro tipo )) ( (erro beta)

re&eita a 30 sendo verdadeira (fato obtido por a'ar( rara ocorrncia estatstica) aceita a 30 sendo falsa (erro mais freq;ente)
,

probabilidade (p) de re&eitar a 3 0 quando a 30 verdadeira, o que c$amamos de nvel de signific>ncia do teste. O estatstico no sabe quando re&eita a 3 0, se est! ou no cometendo erro, mas sabe a probabilidade de cometer este tipo de erro. 4e a probabilidade for suficientemente pequena (T /I), a deciso de re&eitar a 3 0 est! bem fundamentada. O nvel de signific>ncia representado pela letra grega (l*se alfa). O nvel de signific>ncia o nome com que se designa a probabilidade . -e&amos o e emplo( @eito um e perimento com duas drogas (,, ?), o pesquisador pergunta se a droga , cura tanto quanto a droga ?. O estatstico v a pergunta do pesquisador como duas $ip<teses( a) 30( a proporo de pacientes curados com a droga , igual % proporo de pacientes curados com a droga ? b) 31( a proporo de pacientes curados com a droga , diferente da proporo de pacientes curados com a droga ?.

@eitas as $ip<teses, o estatstico estabelece o nvel de signific>ncia do teste. O nvel de signific>ncia seria a probabilidade (p) de afirmar que uma das drogas determina maior proporo de curas, quando na verdade, a proporo de pacientes curados a mesma, se&a a droga , ou ?. [ usual manter o nvel de signific>ncia de 1I e /I um de /I significa que cometemos um erro (tipo )) de /I em re&eitar a 30 (sendo verdadeiro) e aceitar 31 (1 em cada 70 se comete o Erro tipo ) ao re&eitar a 30). 2m de 1I (0,01), significa que ao re&eitar a 3 0 e aceitar a 31, o risco de estarmos errando, ou se&a, cometendo um erro tipo ) de 1I. O nvel de signific>ncia representa a m! ima probabilidade de tolerar um erro tipo ). ,ssim(

erro ) e erro )) erro ) e erro ))

Os erros ocorrem ao testar $ip<teses por diferentes motivos( B Erro tipo )( amostras pequenas ($! uma maior c$ance de serem diferentes quanto menores forem: numa amostra maior, estas diferenas se diluiriam). B Erro tipo ))( amostras pequenas grande quantidade de amostras

,lgum erro sempre ocorre, sendo "til admitir que para o Erro tipo ) ou alfa, considera*se que /I aceit!vel e para o tipo )) ou beta, aceita*se geralmente 10 * 70I. Caman$o da ,mostra Aara determinar o taman$o da amostra preciso estabelecer qual a diferena deve ser considerada significativa. Esta uma deciso arbitr!ria do pesquisador, baseada na e perincia, na literatura e8ou na relev>ncia clnica. Aara determinar o taman$o da amostra, deve*se considerar o nvel de signific>ncia adequado( quanto de probabilidade aceit!vel para que 3 0 se&a verdadeira. Xeralmente considera*se uma probabilidade menor ou igual a /I como adequada (p 0,0/). 9eve*se tambm definir um erro beta (erro tipo ))) aceit!vel( se aceitamos um erro beta de 0,1 estamos aceitando uma c$ance de 10I de dei ar de recon$ecer uma diferena que realmente e iste. Aara fins pr!ticos( B ,mostras grande( n \ 100 B ,mostras mdias( n \ G0 B ,mostras pequenas( n T G0 B ,mostras muito pequenas( n T 17 Kembrar que( quanto menor a diferena a ser detectada, maior dever! ser o taman$o da amostra

 quando menor o nvel de signific>ncia (p), maior deve ser o taman$o da amostra. , etapa seguinte consiste na coleta de dados, lembrando que maus dados levam igualmente a m!s conclus]es. 2ma ve' obtidos os dados, fa'*se a an!lise estatstica aplicando*se testes escol$idos em funo do tipo de dados disponveis. KDKLDOGR%3D% 1. .un^on .A, 3aber ,. estatistica para las ciencias sociales. @ondo Educativo )nteramericano, B ico, 156J 7. 9orantes K+. )nvestigaci<n +lnica. )nteramericana, 156F G. @escina .3. Epidemiologia en perinatologia. Aubl. +ient. +K,A n.R 11JH, 1566 J. _agner B?, +allegari. Uacques 4B. Bedidas de ,ssociao em estudos epidemol<gicos( .isco relativo e Odds ratio. U Aediatr (.io U) 1556:HJ(7JH* 7/1 /. 9oria @il$o 2. )ntroduo % bioestatstica para simples mortais. #egocio Editora, 7` edio, 4o Aaulo, 1555. F. Kima 99. +omo escol$er o teste estatstico em ensaios clnicos. ?raslia Bd 155F: GG (suplemento n.R1): 10*17 H. -ieira 4. )ntroduo % ?ioestatstica. 7` Edio, Editora +ampus, .io de Uaneiro, 1551. 6. @escina ., 4imini @, ?elit'a^ .. ,valiao dos procedimentos diagn<sticos( aspectos metodol<gicos. 4a"de Aerinatal * artigos selecionados de 4alud Aerinatal, ?oletim do +K,A, Bontevidu, pg 75,1566. 5. #ieto @, +urso de ?ioestatstica. +K,A, Bontevidu, H80F81566 a H8H81566 10. Bargotto A.. +omo e ercer a medicina8neonatologia baseado em evidncias. )n. Bargotto A.. ,ssistncia ao .ecm*nascido de .isco, 7 a Edio, no prelo, 700J 11. Bargotto A.. Entendendo ?ioestatstica* ?oletim )nformativo Aedi!trico (?)A)*?raslia, #o F/, p. H*106, 7007 (disponvel no site SSS.medico.org.br em neonatologia*em 10 partes)