PEMERIKSAAN FISIK

Nilai Normal Keadaan umum Sakit berat Interpretasi Trauma yang dialami pasien parah. Tingkat kesadaran sopor GCS : E2M4V2 (8) Compo mentis GCS : 15 Kesadaran pasien menurun tampak seperti tidur lelap tapi masih dapat dibangunkan dengan rangsang yang lebih kuat

GCS :8 menunjukkan tingkat kesadaran buruk yang disebabkan oleh cedera kepala berat.

Tensi

140/80mmHg

120/80

Terjadi peningkatan tekanan darah.

Nadi Suhu

60x/menit 37,5

60-100x/menit 36,5 37,2

Normal Sedikit naik, subfebris

Respirasi Pupil

28x/menit Anisokor : OD 3mm / OS 5mm

14-18x/menit Isokor (diameter kanan dan kiri sama)

Meningkat. Menunjukkan kelainan pada mata kiri dimana diameternya lebih besar . Mendukung

diagnosis kerusakan hemisfer kiri.

Reflex cahaya

+/-

+/+

Terjadi keabnormalan pada mata kiri, mendukung diagnosis kerusakan hemisfer kiri dan nervus opticus.

Reflex babinski

+/-

-/-

Menunjukkan kelainan saraf atau lesi upper motor neuron pada sisi sebelah dextra.

Lokalis

Ekstremitas kanan kurang aktif

Kanan dan kiri aktif

Kerusakan pada hemisfer kiri menyebabkan ektremitas kanan yang mengalami kelainan. Hal ini dikarenakan adanya persilangan.

Lokalis

Dari telinga kiri keluar darah

tidak mengeluarkan darah

Menunjukkan kemungkinan adanya fraktur cranial dan menunjukkan kemungkinan terjadinya infeksi sekunder.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium darah Jenis Hb Data pasien 12,3 Nilai normal 13 17,5 5 5,5 150.000 400.000 <15 40 - 53 5000 10.000 Interpretasi Menurun, karena

terjadi perdarahan. Eritrosit 4,5 Menurun, perdarahan. Trombosit LED Hematokrit Lekosit 215.000 15 42 16.500 Normal Normal Normal Lekositosis, kemungkinan terjadi inflamasi, kerusakan jaringan. Gula Darah Sewaktu 176 Ureum 35 <180 5 40 Normal Normal, tidak ada gangguan ginjal. Creatinin 1,1 0,5 1,5 Normal, tidak ada gangguan ginjal. SGOT 25 5 40 Normal, tidak ada gangguan hepar. SGPT 35 5 41 Normal, tidak ada gangguan hepar. As. Urat 4,3 3,4 7,0 Normal pada pada pada pada karena

CT SCAN

Hasil yang didapatkan pada pemeriksaan CT Scan mendapatkan hasil sebagai berikut: 1. Terdapat gambaran hyperdense (putih) pada daerah temporal yang berbentuk konveks di kedua sisinya seperti gambaran lensa cembung (lens shape)1 2. Tidak melewati garis sutura 3. Terjadi pergeseran garis tengah (midline shift) kearah kontralateral 4. Tekanan ipsilateral ventrikel dengan pembesaran ventrikel kontralateral 5. Sulci menghilang Melihat hasil yang didapati dengan gambaran khas CT Scan yaitu tampak seperti lensa cembung, kita memikirkan pasien mengalami cedera kepala yaitu epidural hematom.

DIAGNOSIS Dari hasil anamnesis didapatkan pasien mengalami kecelakaan bermotor yang menyebabkan benturan hebat di kepalanya, pasien datang dengan keadaan kejang dan penurunan kesadaran yang kemungkinan diakibatkan oleh adanya tekanan pada otak tengah yang merupakan pusat kesadaran, pada pasien ini hal tersebut bisa terjadi kemungkinan karena adanya hematom yang menyebabkan tekanan intrakranial yang tinggi . Dari pemeriksaan fisik didapatkan pupil anisokor, refleks babinski yang positif pada kaki kanan pasien dan darah yang keluar dari telinga kiri pasien sehingga dapat menguatkan hipotesis kami bahwa pasien ini mengalami perdarahan yang mendesak/menekan otak tengah pasien. Dan dari hasil pemeriksaan CT Scan didapatkan gambaran hiperdens yang biconvex pada bagian temporal sinistra yang

merupakan ciri dari epidural hematom sehingga kami dapat mendiagnosis pasien ini sebagai berikut: Diagnosis klinis Diagnosis topis Diagnosis patologis Diagnosis etiologi : kejang dan penurunan kesadaran : temporal sinistra epidural hematom : hemoragik : trauma

PATOFISIOLOGI KASUS
Pada kasus ini trauma yang terjadi adalah cedera kepala yang kami curigai adanya hematom epidural, perdarahan terjadi di antara tulang tengkorak dan duramater. Perdarahan ini lebih sering terjadi di daerah temporal bila salah satu cabang arteria meningea media robek. Robekan ini sering terjadi bila fraktur tulang tengkorak di daerah bersangkutan. Hematom dapat pula terjadi di daerah frontal atau oksipital.2 Arteri meningea media yang masuk di dalam tengkorak melalui foramen spinosum dan jalan antara durameter dan tulang di permukaan dan os temporale. Perdarahan yang terjadi menimbulkan hematom epidural, desakan oleh hematom akan melepaskan durameter lebih lanjut dari tulang kepala sehingga hematom bertambah besar. Selain itu, kecelakaan yang dialami pasien menyebabkan fraktur di sekitar os temporal yang juga mengakibatkan terjadinya fistula ke otic capsule yaitu selubung dari kanal semisirkularis.3 hal tersebut membuat ditemukannya darah yang keluar dari telinga. Dengan ditemukannya darah yang keluar dari telinga berkorelasi pada penurunan hemoglobin dan jumlah eritrosit pada pemeriksaan laboratorium. Sel darah putih atau leukosit yang meningkat dikarenakan adanya kerusakan jaringan yang dalam hal ini adalah otak yang diperdahari oleh pembuluh darah yang terkait. Dengan adanya iskemik maupun nekrosis menyebabkan peningkatan leukosit untuk membersihkan sisasisa jaringan yang sudah tidak berguna lagi. Perdarahan arteri meningea media sehingga menyebabkan hematom epidural ini menyebabkan tekanan intracranium meningkat yang dapat mengurangi perfusi di otak. Merespon

hal tersebut, hipotalamus merangsang saraf simpatis untuk meningkatkan resistensi perifer pembuluh darah sehingga terjadi kenaikan tekanan darah. Kenaikan tekanan darah itupun akan mengaktivasi nervus vagus melalui baroreseptor arteri karotis hingga ditemukan nadi yang melemah (bradikardi). Pada kasus ini nadi memang tergolong masih dalam batas normal, tetapi sudah dalam batas bawah yang mungkin kedepannya dapat menurun sehingga harus diperhatikan. Pengaktifan parasimpatis melalui nervus vagus juga menyebabkan bronkonstriksi yang di kompensasi melalui peningkatan laju pernapasan. Serangkaian mekanisme diatas disebut refleks cushing.4 Hematoma yang membesar di daerah temporal menyebabkan tekanan pada lobus temporalis otak kearah bawah dan dalam. Tekanan ini menyebabkan bagian medial lobus mengalami herniasi di bawah pinggiran tentorium. Keadaan ini menyebabkan timbulnya tandatanda neurologis. Tekanan dari herniasi unkus pda sirkulasi arteria yang mengurus formation retikularis di medulla oblongata menyebabkan hilangnya kesadaran. Pusat kesadaran diatur oleh kortex cerebri
tetapi juga membutuhkan pengaktifan dari sistem aktivitas reticular (ARAS). ARAS merupakan neuron dari formatio reticularis. Sistem aktifitas retikuler terletak di bagian atas batang otak, terutama di mesensefalon dan hipotalamus. Di tempat ini terdapat nuclei saraf cranial ketiga (okulomotorius).

Tekanan pada saraf ini mengakibatkan dilatasi pupil beserta refleks cahaya ipsilateral yang pada kasus ini adalah sebelah kiri karena paralisi m.spinchter pupilae. Tekanan pada lintasan kortikospinalis yang berjalan naik pada daerah ini, menyebabkan kelemahan respons motorik kontralateral, refleks hiperaktif atau sangat cepat, dan tanda babinski positif.2 Dengan makin membesarnya hematoma, maka seluruh isi otak akan terdorong kearah yang berlawanan, menyebabkan tekanan intracranial yang besar. Timbul tanda-tanda lanjut peningkatan tekanan intracranial antara lain kejang, muntah, dan gangguan tanda-tanda vital. Karena perdarahan ini berasal dari arteri, maka darah akan terpompa terus keluar hingga makin lama makin besar. Ketika kepala terbanting atau terbentur mungkin penderita pingsan sebentar dan segera sadar kembali. Dalam waktu beberapa jam , penderita akan merasakan nyeri kepala yang progersif memberat, kemudian kesadaran berangsur menurun. Masa antara dua penurunan kesadaran ini selama penderita sadar setelah terjadi kecelakaan di sebut interval lucid.

Fenomena lucid interval terjadi karena cedera primer yang ringan pada Epidural hematom. Epidural hematoma dengan trauma primer berat tidak terjadi lucid interval karena pasien langsung tidak sadarkan diri dan tidak pernah mengalami fase sadar. 2 Kejang-kejang yang terjadi di perjalanan ataupun saat sampai di rumah sakit dikarenakan trauma kepala yang didapatkannya. Trauma tersebut mencetuskan terjadinya kejang yang dinamakan depolarisasi paroksismal.5 keadaan ini mengaktifkan kanal ion kalsium dan lalu mengaktifkan pula kanal ion kalium dan klorida akibat masuknya ion kalsium kedalam neuron. Kelainan yang terjadi pasca operasi pada pasien ini disebabkan gangguan Nervus VII (nervus facialis) yang mengakibatkan paralisis perifer sisi kanan. Hal tersebut kami pikirkan disebabkan oleh tindakan bedah atau iatrogenik yang mengenai saraf.

Dafpus: 1. Oliver Z. Intracranial Hemorrhage [CDEM website]. March 2010 [cited 26 June 2013]. Available at: http://www.cdemcurriculum.org/ssm/neurologic/ich/ich.php 2. Hafid A. Epidural Hematoma. Buku Ajar Ilmu Bedah, edisi kedua, Jong W.D. EGC: Jakarta;2004:818-819. 3. Wright ST, Ryan MW. CSF leaks [UTMB website]. January 5, 2005 [cited 26 June 2013]. Available at: http://www.utmb.edu/otoref/grnds/CSF-leaks-050112/CSF-leaks-050112.htm 4. Liferidge A. Cushings Reflex and Triad [UMEM website]. August 22, 2007 [cited 26 June 2013]. Available at: https://umem.org/educational_pearls/133/ 5. Silbernagl S, Lang F. Color Atlas of Pathophysiology. New York: Thieme New York;2000:338.