PERBANDINGAN VALIDITAS SYIAH KUALA STROKE SCALE DENGAN SIRIRAJ STROKE SCORE DALAM PENENTUAN DIAGNOSIS STROKE

Pebriansyah1, Syahrul2, Ratna Idayati3 )Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, 2)Bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, 3)Bagian Fisiologi Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala
1

ABSTRAK Syiah Kuala Stroke Scale dan Siriraj Stroke Score merupakan suatu skala yang digunakan untuk diagnosis stroke. Pemeriksaan CT-Scan kepala adalah gold standar untuk diagnosis stroke. Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan Syiah Kuala Stroke Scale dengan Siriraj Stroke Score dalam penentuan diagnosis stroke. Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik dengan rancangan potong lintang. Responden adalah 49 penderita stroke yang dirawat di Ruang Rawat Saraf RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh yang diperiksa menggunakan CT-Scan kepala, Syiah Kuala Stroke Scale, dan Siriraj Stroke Score. Analisa validitas (sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, dan nilai duga negatif) dan perbandingan menggunakan Kappa Statistik. Hasilnya Syiah Kuala Stroke Scale memiliki nilai sensitivitas 0,758 (75,8%), spesifisitas 0,875 (87,5%), nilai duga positif 0,956 (95,6%) dan nilai duga negatif 0,5 (50%) sedangkan Siriraj Stroke Score memiliki nilai sensitivitas 1 (100%), spesifisitas 0,4 (40%), nilai duga positif 0,842 (84,2%), dan nilai duga negatif 1 (100%). Kekuatan kesepakatan Kappa antara Syiah Kuala Stroke Scale dengan Siriraj Stroke Score adalah baik (k=0,672). Kesimpulannya Syiah Kuala Stroke Scale memiliki nilai validitas yang tinggi untuk diagnosis stroke hemoragik sedangkan Siriraj Stroke Score memiliki nilai validitas yang tinggi untuk diagnosis stroke iskemik. Kata kunci : Siriraj Stroke Score, stroke, Syiah Kuala Stroke Scale, uji diagnostik

ABSTRACT Syiah Kuala Stroke Scale and Siriraj Stroke Score are two diagnostic tools for stroke diagnosis. Brain CT-Scan is a gold standart of stroke diagnosis. This study aimed to compare Syiah Kuala Stroke Scale with Siriraj Stroke Score in order to differentiating diagnosis of stroke. This was a diagnostic study with cross sectional method. 49 stroke patient in the Neurology ward Zainoel Abidin General Hospital Banda Aceh as respondents were evaluated with brain CT-Scan, Syiah Kuala Stroke Scale and Siriraj Stroke Score. Validity (sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value) and comparability (Kappa Statistic) of Syiah Kuala Stroke Scale and Siriraj Stroke Score were tested. The result showed sensitivity, specificity, positive predictive value, and negative predictive value for Syiah Kuala Stroke Scale were 0,758 (75,8%); 0,875 (87,5%); 0,956 (95,6%); 0,5 (50%) and 1 (100%); 0,4 (40%); 0,842 (84,2%), 1 (100%) for Siriraj Stroke Score. Using the Kappa Statistic, the overall comparability between Syiah Kuala Stroke Scale and Siriraj Stroke Score was good (k=0,672). The conclusions are Syiah Kuala Stroke Scale has higher accuracy and validity for hemorrhage stroke, while Siriraj Stroke Score has higher accuracy and validity for ischemia stroke. Keywords : diagnostic study, Siriraj Stroke Score, stroke, Syiah Kuala Stroke Scale,

PENDAHULUAN Stroke secara nyata menjadi penyebab kematian dan kecacatan di seluruh dunia. Secara umum stroke menjadi penyebab kedua kematian terbanyak di dunia, menjadi penyebab utama kecacatan pada dewasa di banyak negara serta penyebab kematian dan kecatatan utama ketiga di dunia Barat setelah penyakit jantung koroner dan kanker (Christenson dan Saenger, 2010; Caplan, 2006). Di Amerika Serikat, stroke menjadi penyebab kematian peringkat ketiga dan penyebab utama kecacatan berat jangka panjang. Angka kematian stroke baru ataupun stroke berulang adalah lebih dari 200.000. Insiden stroke secara nasional diperkirakan 750.000 per tahun atau 2 per 1000 populasi dengan 200.000 merupakan stroke rekuren (Hartwig, 2006; Ginsberg, 2008). Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007 menyebutkan bahwa stroke, hipertensi, dan penyakit jantung meliputi sebagian besar penyebab kematian di Indonesia. Stroke menjadi penyebab kematian terbanyak sebesar 15,4%, disusul dengan hipertensi 6,8%, dan penyakit jantung iskemik 5,1%. Sementara prevalensi stroke tertinggi dijumpai di Aceh (1,66%) dan terendah di Papua (0,38%). Prevalensi disabilitas menunjukkan peningkatan yang berarti, dari 12,7% berdasarkan hasil Studi Kesehatan Rumah Tangga (2004) menjadi 21,3% (Kemenkes, 2008). Angka kejadian stroke di Indonesia meningkat tajam. Bahkan saat ini Indonesia merupakan negara dengan jumlah penderita stroke terbesar di Asia. Apabila tidak ada upaya penanggulangan stroke yang lebih baik, maka jumlah penderita stroke pada tahun 2020 diprediksikan akan meningkat dua kali lipat (Suryono, 2009). Diagnosis stroke secara obyektif didapatkan dari pemeriksaan Computerized Tomography Scanning (CTScan). CT-Scan kepala merupakan standar baku emas (gold standart) diagnosis stroke. Di negara berkembang sekitar 70% populasi sulit untuk mengakses CT-Scan. Studi terbaru di Nigeria menunjukkan bahwa hanya 9% dari pasien stroke rawat inap yang mampu mengakses CT-Scan. Kendala biaya dan ketersediaan CT-Scan di negara berkembang membatasi dokter menggunakan CT-Scan untuk setiap pasien stroke (Widjaja, 2010; Sherin et al., 2011). Untuk membantu menyelesaikan masalah ini, beberapa sistem skoring dipertimbangkan untuk digunakan. Di dunia telah banyak dirumuskan skala untuk membantu dalam penentuan diagnosis stroke. Contohnya, Siriraj Stroke Score (SSS) dari Thailand yang telah digunakan untuk membedakan stroke hemoragik dengan stroke iskemik akut secara klinis. SSS telah digunakan secara luas di berbagai negara dan telah divalidasi di Nigeria, Taiwan dan Malaysia (Sherin et al., 2011; Soman et al., 2004). Selain itu, Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala dan RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh juga berhasil merancang suatu skala stroke yang dinamakan Skala Stroke Syiah Kuala (Syiah Kuala Stroke Scale) dan telah dipublikasikan pertama kalinya pada World Congress of Neurology di Bangkok, Thailand pada tahun 2009. Namun dalam perkembangannya, belum ada penelitian lanjutan mengenai validitas skala stroke ini sehingga Syiah Kuala Stroke Scale belum bisa digunakan di RSUD dr. Zainoel Abidin Banda Aceh dan rumah sakit lain yang ada di Aceh (Syahrul et al., 2010). Berdasarkan latar belakang yang telah dikemukakan diatas, maka peneliti tertarik melakukan penelitian untuk mengetahui nilai validitas Syiah Kuala Stroke Scale serta apakah Syiah Kuala Stroke Scale mempunyai nilai validitas sebagai sistem skoring dalam penentuan diagnosis stroke yang lebih tinggi dibandingkan dengan Siriraj Stroke Score.

METODE PENELITIAN Subyek Penelitian Subyek pada penelitian ini adalah pasien stroke yang didefinisikan menurut World Health Organization (WHO) yang dikumpulkan secara consecutive sampling sejak 18 September 2012 sampai 31 Januari 2013. Pada periode tersebut terkumpul 49 sampel yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Pengambilan Data Pengumpulan data dilakukan dengan penilaian terhadap seluruh variabel pada kedua skor stroke. Parameter dikumpulkan melalui data primer dengan wawancara langsung pada pasien yang meliputi umur, tanggal masuk rumah sakit, gejala nyeri kepala dan muntah, tingkat kesadaran, tekanan darah diastolik, riwayat hipertensi, transient ischemic attack, diabetes melitus, obesitas, riwayat angina pektoris atau nyeri dada dan klaudikasio intermiten (Salawu et al., 2010). Pasien yang telah didiagnosis stroke oleh dokter spesialis

saraf berdasarkan interpretasi CT-Scan dievaluasi menggunakan Syiah Kuala Stroke Scale dan Siriraj Stroke Score. Hasilnya dibandingkan dengan hasil interpretasi CT-Scan sebagai gold standart diagnosis stroke. ANALISA DATA Data yang diperoleh dari hasil wawancara dan penilaian menggunakan Syiah Kuala Stroke Scale dan Siriraj Stroke Score dikumpulkan dan disajikan dalam bentuk tabel 2x2. Analisa univariat dilakukan terhadap variabel umur dan jenis kelamin. Analisis uji diagnostik dilakukan untuk menghitung sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif, nilai duga negatif masing-masing dengan interval kepercayaannya. Data tersebut ditabulasi dimana jika mencapai kriteria diagnosis yang telah ditentukan dimasukkan ke dalam kategori positif dan jika tidak dimasukkan ke dalam kategori negatif. Kedua skala stroke ini kemudian dibandingkan melalui Kappa Statistic.

HASIL PENELITIAN Tabel 4.1 Karakteristik Demografi Subjek Penelitian

Karakteristik Subjek Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Kelompok Umur 35-39 (Dewasa Muda) 40-64 (Dewasa Menengah) 65-72 (Dewasa Tua) Hasil Diagnosa CT-Scan Stroke Iskemik Stroke Hemoragik Hasil Diagnosa Siriraj Stroke Score Stroke Iskemik Stroke Hemoragik Samar-samar Hasil Diagnosa Syiah Kuala Stroke Scale Stroke Iskemik Stroke Hemoragik Samar-samar n 27 22 1 29 19 37 12 38 4 7 23 14 12 % 55,1 44,9 2,0 59,2 38,8 75,5 24,5 77,5 8,2 14,3 46,9 28,6 24,5

Tabel 4.2 Perbandingan Siriraj Stroke Score dengan Hasil CT-Scan Kepala
Siriraj Stroke Score Iskemik Hemoragik Samar-samar Jumlah Iskemik 32 0 5 37 Hasil CT-Scan Kepala Hemoragik 6 4 2 12 Normal 0 0 0 0 Jumlah 38 4 7 49

Tabel 4.3 Perbandingan Syiah Kuala Stroke Scale dengan Hasil CT-Scan Kepala
Syiah Kuala Stroke Scale Iskemik Hemoragik Samar-samar Jumlah Iskemik 22 7 8 37 Hasil CT-Scan Kepala Hemoragik 1 7 4 12 Normal 0 0 0 0 Jumlah 23 14 12 49

Tabel 4.4 Perbandingan Syiah Kuala Stroke Scale dengan Siriraj Stroke Score
Syiah Kuala Stroke Scale Iskemik Hemoragik Samar-samar Jumlah Kappa k = 0,672 Iskemik 23 3 12 38 Siriraj Stroke Score Hemoragik Samar-samar 0 0 4 7 0 0 4 7 Jumlah 23 14 12 49

PEMBAHASAN Berdasarkan hasil uji diagnostik yang telah dilakukan, Siriraj Stroke Score memiliki nilai sensitivitas sebesar 1 (100%), spesifisitas sebesar 0,4 (40%), nilai duga positif sebesar 0,842 (84,2%) dan nilai duga negatif sebesar 1 (100%) dalam mendiagnosis stroke iskemik. Nilai sensitivitas 1 menunjukkan bahwa kemampuan Siriraj Stroke Score dalam mendiagnosis stroke iskemik sangat baik jika dibandingkan dengan CT-Scan kepala sebagai gold standar diagnosis stroke. Sebaliknya, nilai spesifisitas sebesar 0,4 menunjukkan bahwa kemampuan Siriraj Stroke Score dalam menyingkirkan pasien bukan stroke iskemik (stroke hemoragik) kurang baik. Nilai duga positif sebesar 0,842 menunjukkan besarnya peluang pasien mengalami stroke iskemik. Nilai duga negatif sebesar 1 menunjukkan besarnya peluang pasien tidak mengalami stroke iskemik (stroke hemoragik). Hal ini didukung oleh penelitian Soman et al., (2004) yang mendapatkan nilai sensitivitas 0,81 (81%), spesifisitas 0,75 (75%), nilai duga positif 0,78 (78%) dan nilai duga negatif 0,77 (77%). Hal serupa juga ditemukan pada penelitian Celani et al., (1994). Hasil penelitiannya menyatakan sensitivitas sebesar 0,94 (94%), spesifisitas 0,61 (61%), nilai duga positif 0,93 (93%) dan nilai duga negatif 0,63 (63%). Syiah Kuala Stroke Scale memiliki nilai sensitivitas sebesar 0,758 (75,8%), spesifisitas sebesar 0,875 (87,5%), nilai duga positif sebesar 0,956 (95,6%) dan nilai duga negatif sebesar 0,5 (50%) dalam mendiagnosis stroke iskemik. Nilai sensitivitas 0,758 menunjukkan bahwa kemampuan Syiah Kuala Stroke Scale dalam mendiagnosis stroke iskemik cukup baik jika dibandingkan dengan CTScan kepala sebagai gold standar diagnosis stroke. Selain itu, nilai spesifisitas sebesar 0,875 juga menunjukkan bahwa kemampuan Syiah

Kuala Stroke Scale dalam menyingkirkan pasien bukan stroke iskemik (stroke hemoragik) cukup baik, hanya sedikit lebih tinggi dari nilai sensitivitasnya. Nilai duga positif sebesar 0,956 menunjukkan besarnya peluang pasien mengalami stroke iskemik. Nilai duga negatif sebesar 0,5 menunjukkan besarnya peluang pasien tidak mengalami stroke iskemik (stroke hemoragik). Dikarenakan belum ada penelitian sebelumnya mengenai validitas Syiah Kuala Stroke Scale ini maka peneliti tidak bisa membandingkan validitas Syiah Kuala Stroke Scale dengan penelitian sebelumnya. Hasil uji statistik menggunakan kappa menunjukkan bahwa nilai perbandingan Syiah Kuala Stroke Scale dengan Siriraj Stroke Score adalah k=0,672. Hal ini menunjukkan bahwa Syiah Kuala Stroke Scale memiliki tingkat kekuatan kesepakatan Kappa baik atau good (k=0,61-0,80) jika dibandingkan dengan Siriraj Stroke Score. Hal ini berbeda dengan penelitian Soman et al., (2004) yang mendapatkan tingkat kesepakatan Kappa untuk perbandingan Siriraj Stroke Score dengan Allen Stroke Score cukup atau fair (k=0,51). Salawu et al., (2010) mendapatkan nilai kesepakatan Kappa untuk perbandingan Siriraj Stroke Score dengan Greek Score buruk (k=0,001). Dalam hal ini, peneliti berasumsi bahwa perbedaan nilai kesepakatan Kappa Siriraj Stroke Score dikarenakan terdapat perbedaan yang signifikan antara Syiah Kuala Stroke Scale dengan Allen Stroke Score dan Greek Score. Syiah Kuala Stroke Scale hanya memiliki 4 variabel, sedangkan Allen Stroke Score memiliki 9 variabel. Hal ini akan mempengaruhi hasil perhitungan dan diagnosis stroke. Selain itu, dikarenakan belum ada penelitian sebelumnya mengenai perbandingan Syiah Kuala Stroke Scale dengan alat diagnostik stroke lain, maka peneliti tidak dapat membandingkannya dengan penelitian

sebelumnya (Soman et al., 2004; Salawu et al., 2010). KESIMPULAN Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, dengan sensitivitas 0,758 (75,8%), spesifisitas 0,875 (87,5%), nilai duga positif 0,956 (95,6%), dan nilai duga negatif 0,5 (50%) untuk Syiah Kuala Stroke Scale serta sensitivitas 1 (100%), spesifisitas 0,4 (40%), nilai duga positif 0,842 (84,2%), dan nilai duga negatif 1 (100%) untuk Siriraj Stroke Score, dapat disimpulkan bahwa, Syiah Kuala Stroke Scale memiliki nilai validitas yang lebih tinggi dalam mendiagnosis stroke hemoragik, sedangkan Siriraj Stroke Score memiliki nilai validitas yang lebih tinggi dalam mendiagnosis stroke iskemik. Dengan kekuatan kesepakatan Kappa baik (k=0,672), dapat disimpulkan bahwa Syiah Kuala Stroke Scale dan Siriraj Stroke Score dapat mendiagnosis stroke dengan tepat. Namun, Syiah Kuala Stroke Scale lebih mudah digunakan karena hanya terdiri dari 4 variabel dan tidak memerlukan perhitungan yang rumit. Selain itu, komponen penanda ateroma yang terdapat pada Siriraj Stroke Score belum tentu bisa dijawab dengan tepat oleh pasien atau keluarganya, sehingga mempengaruhi skor yang dihasilkan dan dapat menimbulkan kesalahan interpretasi oleh dokter. SARAN Berdasarkan hasil penelitian yang telah dilakukan, maka peneliti menyarankan beberapa hal terkait penelitian ini, antara lain: 1. Diharapkan kepada dokter umum dan dokter spesialis saraf yang bekerja di Rumah Sakit Kabupaten/Kota yang ada di Aceh agar dapat menggunakan Syiah Kuala Stroke Scale sebagai alternatif cara untuk menentukan diagnosis stroke khususnya stroke hemoragik jika tidak terdapat fasilitas CT-Scan..
!

2. Diharapkan kepada pihak RSUD dr. Zainoel Abidin dan Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala, khususnya Bagian Neurologi dapat melakukan sosialisasi dan publikasi penggunaan Syiah Kuala Stroke Scale. 3. Diharapkan kepada peneliti lain agar dapat meneliti lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih besar sehingga dapat memberikan hasil yang lebih representatif. UCAPAN TERIMA KASIH Selama proses penyusunan dan penulisan artikel ilmiah ini penulis banyak mendapatkan bantuan dan dukungan dari berbagai pihak terutama Ayahanda dan Ibunda tercinta Ir. Amri AK, MM dan Nuraini Siregar, S.E., saudara dan adikadik tersayang serta teman-teman terbaik penulis. Penulis juga menyampaikan penghargaan dan terima kasih kepada dr. Syahrul, Sp.S (K) dan Ibu Ratna Idayati, S.Si, MT selaku dosen pembimbing serta Dr. dr. Endang Mutiawati Rahayuningsih, Sp.S, dr. Nova Dian Lestari, Sp.S, dan dr. Nurkhalis, Sp.JP selaku tim penguji serta seluruh responden yang telah berpartisipasi dengan baik. DAFTAR PUSTAKA Adams, HP, Lyden P. 2009. Assesment of A Patient With Stroke : Neurological Examination and Clinical Rating Scales hal 982. Dalam: Aminoff, MJ; Boller, F and Dick, FS. Handbook of Clinical Neurology Stroke Part III : Investigation and Management. 3rd Series. Elsevier. Philadelphia. American Heart Association. 2010. Heart Disease and Stroke Statistic 2010 Update. AHA. USA. Almandoz, JED et al. 2011. Imaging of Acute Ischemic Stroke : Unenhanced

Computed Tomography. Dalam : Gonzales, RG et al. Acute Ischemic Stroke : Imaging and Intervention. Springer. Berlin Alway, D dan Cole, JW. 2009. Stroke Essentials for Primary Care A Practical Guide. Humana Press. New York. Barrett, KM and Brott, TG. 2011. Cerebrovascular Disease : Ischemic hal 5-6. Dalam: Josephson, SA; Freeman, WD and Likosky, DJ. Neurohospitalist Medicine. Cambridge University Press. New York. Budiyono, T. 2005. Hubungan Derajat Berat Stroke Non Hemoragik pada saat Masuk Rumah Sakit dengan Waktu Pencapaian Maksimal Aktifitas Kehidupan Sehari-hari. Tesis. Universitas Diponegoro. Semarang. Caplan, LR. 2009. Caplans Stroke : A Clinical Approach. Fourth Edition. Saunders Elsevier. Philadelphia. Caplan, LR. 2006. Stroke. AAN Press. New York. Celani, MG; Righetti, E; Migliacci, R; Zampolini, M; Antoniutti, L; Grandi, FC; Ricci, S. 1994. Comparability and Validity of Two Clinical Scores in The Early Differential Diagnosis of Acute Stroke. BMJ 308 : 1674-1676. Italy. Christenson, RH dan Saenger, AK. 2010. Stroke Biomarkers: Progress and Challenges for Diagnosis, Prognosis, Differentiation, and Treatment. American Association for Clinical Chemistry 56:1; 21-33. USA. Davis, S et al. 2003. Magnetic Resonance Imaging in Stroke. Cambridge University Press. Cambridge.

Dahlan, S. 2009. Besar Sampel dan Cara Pengambilan Sampel dalam Penelitian Kedokteran dan Kesehatan. Jilid 1. Salemba Medika. Jakarta. Ginsberg, L. 2008. Lecture Notes Neurologi. Edisi ke-8. Erlangga Medical Series. Jakarta. Hartwig, MS. 2006. Penyakit Serebrovaskular hal:1110-1119. Dalam: Price, SA dan Wilson, LM. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. Edisi ke-6. Penerjemah: Udumbara B. EGC. Jakarta. Herndon, RM dan Cutter, G. 2006. Introduction to Clinical Neurologic Scales hal 1-2. Dalam : Herndon, RM. Handbook of Neurologic Rating Scales. Demos Medical Publishing. New York. Kementerian Kesehatan. 2008. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) Nasional 2007. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan RI: Jakarta http://www.docstoc.com/docs/ 19707850/Laporan-Hasil-RisetKesehatan-Dasar-(RISKESDAS)Nasional -2007 [diakses pada Juni 2012]. Khan, FS; Zafar, A dan Malik, A. 2008. Stroke in Pakistan: Reality, Challenges and A Call for Action. Pak J Neurol Sci Vol. 3: 14-9. Pakistan. Kucinski, T; Koch, C dan Zeumer, H. 2003. CT in Acute Stroke. Dalam : Hennerici, MG. Imaging in Stroke. Remedica Publishing. London. Misbach, J; Rasyid, A dan Saleh, MK. 2006. Stroke Unit: Does it make a difference? Assesment of The Early Effectiveness of a Stroke Unit in 8

Improving Functional State in Dr. Cipto Mangunkusumo Hospital. Med J Indones Vol. 15: 30-3. Jakarta. Notoatmojo, S. 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Edisi Revisi. Penerbit Rineka Cipta. Jakarta. Poungvarin, N; Viriyavejakul, A dan Komontri, C. 1991. Siriraj Stroke Score and Validation Study to Distinguish Supratentorial Intracerebral Hemorrhage From Infraction. BMJ Vol. 302: 1565-7. Thailand. Pratiwi, S. 2012. Hubungan Jumlah Leukosit dan Lokasi Infark dengan Derajat Kesadaran dan Defisit Neurologi Motorik Pada Stroke Iskemik Akut. Skripsi. Universitas Syiah Kuala. Banda Aceh. Ropper, AH dan Brown, RH. 2005. Adams and Victor Principles of Neurology. 8th Edition. McGraw-Hill. USA. Rosamond, W; Flegal, K; Friday, G; Funek, GO; Alan; Greenlund, K. 2007. Heart Disease and Stroke Statistic. Update : A Report from the American Heart Association Statistic Committee and Statistic Subcommittee. Circulation: 115: 69171. USA. Sacco, RL. 2005. Pathogenesis, Classification, and Epidemiology of Cerebrovascular Disease hal:275315. Dalam : Merrits Neurology. 7th Edition. Lippincott Williams and Wilkins. USA. Salawu, F; Balami, D; Danburam, A dan Olokoba, A. 2010. Comparison of Greek Stroke Score with Siriraj Score and Guys Score in Clinical Diagnosis of Stroke Subtypes Among Nigerians. Journal of Medicine and Medical Sciences Vol 1 No.11:535-538. Nigeria
!

Sastroasmoro, S dan Ismael, S. 2010. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-3. Sagung Seto. Jakarta. Sherin, A; Khan, A; Rehman, S; Shah NH; Shabbier, G dan Zarif, M. 2011. Comparibility and Validity of Siriraj Stroke and Allen Stroke Score in Differentiation of Acute Ischemic and Haemorrhagic Stroke. JPMI Vol. 25 No. 03: 206-216. Pakistan Soman, A; Joshi, SR; Tarvade, S dan Jayaram, S. 2004. Greek Stroke Score, Siriraj Score and Allen Score in Clinical Diagnosis of Intracereberal Hemorrhage and Infarct: Validation and Comparison Study. Indian Journal of Medical Science Vol. 58 No. 10. India Suryono, H. 2009. Tahun 2020, Penderita Stroke Meningkat Dua Kali . http://www.yastroki.or.id/read.php?i d=319 . [ Diakses pada tanggal 20 Juni 2012 ]. Syahrul; Emril, DR; Meutiawati, E dan Suherman. 2010. Penggunaan Skala Stroke Syiah Kuala pada Penderita Stroke sebagai Metode Diagnosis yang Cepat dan Akurat. Neurona.Vol 27. No.2 Edisi Januari 2010. Jakarta. The National Collaborating Centre for Chronic Conditions. 2008. Stroke: National Clinical Guideline for Diagnosis and Initial Management of Acute Stroke and Transient Ischaemic Attack (TIA). Royal College of Physicians. London. Upadhyaya, PH. 2006. Correlation of Clinical Score and CT Scan in Patients of Acute Stroke. Disertasi. Rajiv Gandhi University of Health Sciences. Bangalore.

Vossough, A dan Lev, MH. 2008. CNS Infraction hal 74-82. Dalam : Newton HB dan Jolesz FA. Handbook of Neuro-Oncology Neuroimaging. Academic Press. New York. WHO. 2011. Stroke, Cerebrovascular Accident . http://www.who.int/topics/cerebrova scular_accident/en/. [ Diakses pada tanggal 22 Juni 2012 ] Widjaja, AC. 2010. Uji Diagnostik Pemeriksaan Kadar D-dimer Plasma pada Diagnosis Stroke Iskemik. Tesis. Universitas Diponegoro. Semarang.
!

10