MODELO "Z"

PSPCI N___________

PLANO SIMPLIFICADO DE PREVENO E

PROTEO CONTRA INCNDIOS
Solicito a V. S. a Anlise/Vistoria dos sistemas de preveno e proteo contra
incndio na edificao abaixo descrita:

RAZO SOCIAL:...........................................................................................
NOME FANTASIA:........................................................................................
ENDEREO: .................................................................................................
CNPJ:..............................................................................................................
BAIRRO:.......................................... MUNICPIO:.......................................
PONTO DE REFERNCIA:.........................................................................
MATRCULA DO IMVEL:........................................................................
DADOS DO PROPRIETRIO
NOME: ................................................................................................ TELEFONE:...............................................................
ENDEREO: ...................................................................................... BAIRRO:.....................................................................
CIDADE............................................................................................... CEP............................................................................

_______________________, RS, _____ de ___________ de ____

_____________________
PROPRIETRIO

FORMULRIO DESCRITIVO DO PRDIO DO PSPPCI

1. CARACTERSTICAS DO IMVEL:

rea Edificada (m2): .................................................. rea de Subsolo (m 2) ..........................................................

N. de Pavimentos..................... Altura (m):......................... Populao:.......................................................
Descrio da (s) Ocupao (es): ................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Nmero de sadas: .................. Extenso da rota de sada (m):............... Classe de Risco: ...........................
Possui Escadas (
Possui Elevador (

) Sim

) No

) Sim (

) No

Com iluminao natural: ( ) Sim ( ) No

Distncia da edificao at o acesso dos veculos de Bombeiro (m):................................................................

Possui caldeiras, vasos de presso e congneres: (
Central Predial de GLP: (

) Sim

) No

) Sim

) No

Este Risco Isolado:

( ) Sim

( ) No

Comrcio e/ou depsito de GLP: ( ) Sim ( ) No

Capacidade de Armazenamento (Kg)...................
Afastamentos do depsito de GLP: De limite de propriedade.................. m.
De vias pblicas................
m
De locais de grande aglomerao de pessoas.................. m. De equipamentos que produzem calor.................... m
De outras fontes de ignio......................... m. Possui muro com altura mnima de 1,80 m ( ) Sim ( ) No
2. MEDIDAS DE SEGURANA CONTRA INCNDIO:

N de
Ordem

Agente Extintor

Capacidade
Extintora

Carga

Localizao

Validade

01
02
03
04
3. OUTROS SISTEMAS PREVISTOS:
Iluminao emergncia: ( ) Sim ( ) No
Aviso de Proibido fumar: ( ) Sim ( ) No

Sinalizao de sada: ( ) Sim ( ) No

Possui GLP 13 kg: ( ) Sim ( ) No Quantos: ________

4. OBSERVAES:

_______________________, RS, _____ de ___________ de 2014

__________________________________________
PROPRIETRIO / CPF N: