BAB I PENDAHULUAN

Salah satu komplikasi kehamilan yang sering membahayakan ibu dan anak adalah perdarahan antepartum. Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber dari kelainan plasenta antara lain plasenta previa, solusio plasenta, dan perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.1,2 Di dunia, insidensi perdarahan antepartum yang terutama disebabkan oleh plasenta previa dan solusio plasenta yaitu kurang lebih 3% dari seluruh komplikasi kehamilan. Solusio plasenta merupakan penyebab perdarahan antepartum terbanyak dengan persentase 32% diikuti plasenta previa yang menduduki peringkat peringkat kedua dengan persentase 30%.2 Di nstalasi !a"at nap !umah Sakit #mum Daerah $ !%& !S#D' Propinsi !iau pada tahun 200(, perdarahan antepartum menduduki peringkat keempat dari sepuluh besar kasus )bstetri dan ginekologi. Solusio plasenta disebut juga abruptio placentae menga*u kepada separasi prematur dari plasenta yang berimplantasi normal pada korpus uteri setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum janin lahir.1,2,3,( +iasanya terjadi dalam tri"ulan ketiga, "alaupun dapat pula terjadi setiap saat dalam kehamilan. &pabila terjadi sebelum kehamilan 20 minggu, mungkin akan dibuat diagnosis abortus imminens.2 ,eluhan dan gejala pada solusio plasenta bervariasi, berupa perdarahan eksternal bisa banyak sekali, meskipun pelepasan plasenta belum begitu luas sehingga menimbulkan e-ek langsung pada janin, atau dapat juga terjadi perdarahan eksternal tidak ada, tetapi plasenta sudah terlepas seluruhnya dan janin meninggal sebagai akibat langsung dari keadaan ini. 1,3 Pada penelitian prospekti- yang dilakukan oleh .urd dkk $1/03' didapatkan gejala solusio plasenta berupa perdarahan pervaginam sebanyak 10 %, nyeri tekan uterus atau nyeri pinggang sebanyak 22 % dan -etal distress sebanyak 20 %.1,( ,omplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung.2 3atalaksana bervariasi tergantung usia gestasi dan keadaan ibu dan janin. +erikut ini akan dilaporkan sebuah kasus seorang pasien masuk 4,
1

5D !S#D && Pekanbaru pada tanggal 11 juni 2012 pukul 11.23 6 + dengan 51P0&0 gravid aterm 7 belum inpartu 7 #8D 7 .emorrhagi* ante partum e* susp Solusio plasenta. ,emudian akan dibahas apakah diagnosa, tindakan dan penatalaksaaan ini sudah tepat dan sesuai dengan literatur. BAB II ILUSTRASI KASUS Pasien masuk via 4, 5D !S#D &ri-in &*hmad rujukan dari dokter umum di !S Selat Panjang pada tanggal 1( 9uni 2012 pukul 11.23 6 +, dengan diagnosa 51P0&0 3: minggu tidak aterm 7 janin tunggal mati intra uterin 7 presentasi bokong belum masuk P&P 7 belum inpartu 7 plasenta previa totalis. Identitas Penderita %ama #mur Pendidikan Pekerjaan &gama Suku %o =! Di VK IGD Anamnesis P+= masuk via 4, 5D pada tanggal 1( 9uni 2012 pukul 11.23 6 + dengan keluhan utama perdarahan dari kemaluan sejak 11 jam S=!S. Sejak 11 jam S=!S pasien mengalami perdarahan dari kemaluan "arna merah segar, jumlah banyak terus menerus tanpa rasa sakit, kontraksi $>'. Pasien tidak pernah mengalami perdarahan sebelumnya. Pasien kemudian diba"a ke !S Selat Panjang 1 jam kemudian, gerakan janin tidak dirasakan lagi. 3idak ada ri"ayat trauma dan diurut sebelumnya. RHM RHT PNC ; mual $7', muntah $7' nyeri kepala $7' perdarahan $>' ; mual $>', =untah $>', perdarahan $>', pusing $>' ; rutin kontrol 1? setiap bulan di Puskesmas Selat Panjang, imunisasi $7', vitamin $7'
2

; %y. , ; 3: tahun ; S<3& ; !3 ; slam ; =elayu ; 12 /0 (2

%ama suami ; 3n. S #mur Pendidikan Pekerjaan &gama Suku ; (( tahun ; S<3P ; S"asta ; slam ; =elayu

Riwayat haid; menar*he usia 13 tahun, a"alnya tidak teratur, 1 tahun kemudian mulai teratur, lamanya 1 hari RKB RPD RPK HPHT ; $>' ; .3 $>', &sma $>', D= $>' ; .3 $7' D= $7' ; @A /A2011 3P @A2@2012

Riwayat en!"#atan $>'

Pemeriksaan -isik ; ,u ; +aik 3D ; 130A/0 mm.g .! ; 20?Ai menit !! ; 20?Ai menit 3 ; 32,: 0 B 3+ ; 1:0 *m ++ ; :/ kg 38# ; 30 *m 3+9 ; (030 gr D99 ; $>' . S ; $>' Stat$s %#stetri&$s =uka =ammae &bdomen ; nspeksi ; perut membesar sesuai dengan usia kehamilan, linea nigra $7', striae $7' Palpasi ; <1 <2 <3 <( ; teraba bagian lunak, besar dan tidak melenting, 1 jari di ba"ah pro*. ; teraba tahanan terbesar disebelah kanan dan bagian ke*il di kiri ; bagian terba"ah teraba keras, bulat dan ter-iksir ; bagian terba"ah sudah masuk P&P ?yphoideus, 38# 30 *m ; kloasma gravidarum $>' ; =embesar, hiperpigmentasi areola $7', inverted papil $>'

&uskultasi ; +9& $>' 3+& (030 g .is $>' Genita'ia nspeksi ; 4ulva dan uretra dalam batas normal, tampak darah merah segar dan bekuan darah di introitus vagina, tidak mengalir.
3

nspekulo

; tidak dilakukan

La#"rat"ri$m ()* +$ni ,-),. .b .t <eukosit 3rombosit ; 0 grAd< ; 22,: % ; 10.000 mm3 ; 310.000 mm3

Dia!n"sis Ker/a; 51P0&0 gravid aterm 7 #8D 7 susp solusio plasenta Ren0ana 1. ,onsul konsulen dr.Sp)5 oleh konsulen didiagnosis solusio plasenta dan #8D dan langsung diren*anakan untuk SB *ito 2. ,onsul anestesi 3. !< 20 tpm (. 3rans-usi P!B 2 <abu Pr"!n"sis 1 Dubia

LAP%RAN %PERASI Pada tanggal 1( juni 2012 jam 12.00 > > > > > +ayi laki>laki apgar s*ore 0 )bservasi ; 334, perdarahan per vaginam, synto 1 mgAkolPerdarahan sekitar 1 liter Plasenta lepas sebagian ke*il di anterior lebih kurang 1A3 bagian 3erapi ; in-us7synto, trans-usi 1 literC 6+, *e-tria?onA12 jam

Anamnesis $'an! ada tan!!a' )2 /$ni ,-), Pasien mengeluhkan keluar darah dari kemaluan pukul 22.00 "ib pada tanggal 13 juni 2012, pasien mengaku darah yang keluar be"arna merah segar, pasien belum pernah mengalami perdarahan pada masa kehamilan sebelumnya dan perdarahan tidak terasa nyeri. Pada pukul 22.30 pasien mengeluhkan darah be"arna merah dan bergumpal kemudian pasien merasakan nyeri dan perut terasa tegang. Pasien masih dapat merasakan gerakan janin. kemudian pasien diba"a ke !S Selat Panjang selama perjalanan pasien tidak merasakan lagi gerakan janin, dan perdarahan masih berlangsung dan pasien masih merasakan nyeri. Di !S

Selat Panjang pasien diperiksa dan dilakukan #S5 dari hasil #S5 didapat kan plasenta previa totalis dan #8D $hasil tidak dilampirkan', kemudian pasien di rujuk ke !S#D && karena tidak ada ketersedian darah. Selama diperjalanan pasien mengaku masih keluar darah dan perut terasa nyeri. Pasien mengaku keluar darah sebanyak 1 kain. Pukul 00.:2 pasien masuk 4, 5D dilakukan anamnesis dan pemeriksaan ulang. Dan didiagnosis dengan 51P0&0.0 gravid aterm belum inpartu 7 #8D 7 susp pla*enta previa. ,emudian dikonsulkan dengan konsulen jaga dr.Sp)5 didiagnosis dengan solusio plasenta dan disarankan untuk dilakukan SB *ito. RHM1 mual $7', muntah $7', nyeri kepala $7' tidak menggangu aktivitas, pendarahan $>' RHT1 =ual $>', muntah $>', pusing $>', pendarahan $>', trauma $>' RPD1 ginjal $7': tahun yg lalu, .3 $>', D= $>', &sma $>', penyakit jantung $>' RPK1 .3 $>', D= $>', &sma $7', penyakit jantung $>' Riwayat Haid ; =enar*he umur 13 tahun, satu tahun pertama tidak teratur kemudia teratur. <ama 1 hari. .P.3 ; @>/>2011. 3P; @>2>2012 Riwayat KB1 $>' Riwayat er&awinan ; =enikah 1 ?, usia 20 tahun Riwayat &ehami'an3a#"rt$s3 ersa'inan; 1A0A0 Riwayat antenata' 0are; pemeriksaan kehamilan teratur 1?A bulan di puskesmas Selat Panjang, imunisasi $7' diberikan vitamin. Dia!n"sis Ker/a; 51P0&0 gravid aterm 7 belum inpartu 7 #8D 7 .emorrhagi* antepartum e* susp Solusio plasenta 7 anemia.

4%LL%5 UP 3anggal 1:A2A2012 Pukul 02.30 Perjalanan penyakit S; perdarahan $7', DB terpasang $7' %; ,#; sedang ,esadaran; Bomposmentis 3D; 100A:0mm.g .!; 12?Amenit !!; 20?A menit Suhu; a-ebris 3erapi > 48D !< 20 tpm >3rans-usi 6+ 1000** >Be-ota?imA12 jam

<uka operasi ; Perdarahan $>', nanah $>', 38# setinggi pusat, kontraksi lemah, bising usus $7' & ; P1&0.0 post SB3PP atas indikasi solusio plasenta dengan #8D7 ni-as hari 1 12A2A2012 S; perdarahan $7', +&, lan*ar $7', pasien masih pu*at %; ,#; sedang ,esadaran; Bomposmentis 3D; 100A:0mm.g .!; 00?Amenit !!; 20?A menit Suhu; 30,2 DB o-48D o-Be-adro?il tab :00 mg 2?1 PB3 tab :00 mg 3?1 S8 tab 2?1

,onjungtiva anemis $7' <uka operasi ; Perdarahan $>', nanah $>', 38# setinggi pusat, kontraksi lemah, bising usus $7'

& ; P1&0.0 post SB3PP atas indikasi solusio plasenta dengan #8D7anemia7 ni-as hari 2

BAB III TIN+AUAN PUSTAKA 67) S"'$si" 'asenta 67)7) De8inisi Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada uterus sebelum janin dilahirkan. De-inisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gestasi di atas 22 minggu atau berat janin di atas :00 gram. Proses solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan hematoma retroplasenter.3 .ematoma dapat semakin membesar ke arah pinggir plasenta sehingga jika amniokhorion sampai terlepas, perdarahan akan keluar melalui ostium uteri $perdarahan keluar', sebaliknya apabila amniokhorion tidak terlepas, perdarahan tertampung dalam uterus $perdarahan tersembunyi' yang tampak pada tabel 1; 3 3abel 1. Perbedaan perdarahan keluar dan tersembunyi. Perdarahan ,eluar ,eadaan umum penderita relati- lebih baik Plasenta terlepas sebagian atau inkomplit 9arang berhubungan dengan hipertensi 67)7, Eti"'"!i Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui, tetapi beberapa kondisi yang berhubungan dijabarkan dalam tabel 2; 2 3abel 2. 8aktor resiko solusio plasenta 8aktor risiko Peningkatan usia dan paritas Preeklamsia .ipertensi kronis Pe*ah prematur membran !isiko relati1.3>1.: 2.1>(.0 1,0>3,0 2,(>(,/
7

Perdarahan 3ersembunyi ,eadaan penderita lebih jelek Plasenta terlepas luas, uterus kerasA tegang Sering berkaitan dengan hipertensi

=ulti-etal kehamilan +ayi berat lahir rendah .idramnion =erokok 3hrombophili Penggunaan kokain Prior abruption =ioma uteri 67)76 Pat"'"!i

2,1 1(,0 2.0 1,(>1,/ 3>1 %& 10>2: %&

Solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan ke dalam desidua basalis dan terbentuknya hematom subkhorionik yang dapat berasal dari pembuluh darah miometrium atau plasenta, dengan berkembangnya hematom subkhorionik terjadi penekanan dan perluasan pelepasan plasenta dari dinding uterus 3,( &pabila perdarahan sedikit, hematom yang ke*il hanya akan mendesak jaringan plasenta dan peredaran darah utero>plasenter belum terganggu, serta gejala dan tandanya pun belum jelas. ,ejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan didapatkan *ekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang ber"arna kehitaman. +iasanya perdarahan akan berlangsung terus>menerus karena otot uterus yang meregang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk menghentikan perdarahan. &kibatnya hematom subkhorionik akan bertambah besar, sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta akan lepas dari dinding uterus. Sebagian darah akan masuk ke ba"ah selaput ketuban, keluar melalui vagina atau menembus masuk ke dalam kantong ketuban, atau mengadakan ekstravasasi di antara otot>otot miometrium. &pabila ekstravasasinya berlangsung hebat akan terjadi Uterus Couvelaire, dimana seluruh permukaan uterus akan tampak ber*ak kebiruan atau ber"arna ungu. #terus seperti ini akan terasa sangat tegang dan nyeri dan akan mengganggu kontraktilitas uterus setelah bayi dilahirkan sebagai akibatnya akan terjadi perdarahan post partum yang hebat.( &kibat kerusakan miometrium dan bekuan retroplasenter adalah pelepasan tromboplastin yang banyak ke dalam peredaran darah ibu, sehingga berakibat pembekuan intravaskuler dimana>mana yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan -ibrinogen. &kibatnya ibu jatuh pada keadaan hipo-ibrinogenemia. Pada keadaan hipo-ibrinogenemia ini terjadi gangguan pembekuan darah yang tidak hanya di uterus, tetapi juga pada alat>alat tubuh lainnya.
8

67)7* Gam#aran K'ini& 1. Solusio Plasenta !ingan Solusio plasenta ringan ini disebut juga ruptura sinus marginalis, pelepasan sebagian ke*il plasenta yang tidak berdarah banyak. &pabila terjadi perdarahan pervaginam, "arnanya akan kehitam>hitaman dan sedikit sakit. Perut terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang. +agian janin masih mudah diraba. #terus yang agak tegang ini harus selalu dia"asi, apakah menjadi semakin tegang karena perdarahan yang berlangsung. Salah satu tanda yang menimbulkan ke*urigaan adanya solusio plasenta ringan ini adalah perdarahan pervaginam yang ber"arna kehitam> hitaman.3 2. Solusio Plasenta Sedang Plasenta terlepas lebih dari seperempatnya, tetapi belum duapertiga luas permukaan. 3anda dan gejala timbul perlahan>lahan seperti solusio plasenta ringan, tetapi bisa juga se*ara mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang tidak lama kemudian disusul dengan perdarahan pervaginam. 6alaupun perdarahan pervaginam dapat sedikit, tetapi perdarahan sebenarnya mungkin telah men*apai 1000 ml. bu jatuh kedalam syok, demikian pula janinnya jika masih hidup mungkin telah berada dalam keadaan ga"at. Dinding uterus teraba tegang terus>menerus dan nyeri tekan sehingga bagian>bagian janin sukar untuk diraba. &pabila janin masih hidup, bunyi jantung sukar didengar. ,elainan pembekuan darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, "alaupun hal tersebut lebih sering terjadi pada solusio plasenta berat. 3 3. Solusio Plasenta +erat Plasenta telah terlepas lebih dari sepertiga permukaannnya. 3erjadi sangat tiba> tiba. +iasanya ibu telah jatuh dalam keadaan syok, dan janinnya telah meninggal. #terusnya sangat tegang seperti papan, dan sangat nyeri. Perdarahan pervaginam tampak tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, malahan perdarahan pervaginam mungkin saja belum sempat terjadi. Pada keadaan> keadaan di atas besar kemungkinan telah terjadi kelainan pada pembekuan darah dan kelainanAgangguan -ungsi ginjal. 3
9

67)79 Dia!n"sis ,eluhan dan gejala solusio plasenta bervariasi berupaD perdarahan eksternal, yang bere-ek langsung pada janin, atau dapat juga terjadi perdarahan eksternal tidak ada, tetapi plasenta sudah terlepas seluruhnya dan janin meninggal. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi akibat kemungkinan koagulopati, intensitas perdarahan yang tidak diketahui sehingga pemberian trans-usi sering tidak memadai atau terlambat. 3,( =enurut penelitian retrospekti- yang dilakukan .urd dan ka"an>ka"an pada :/ kasus solusio plasenta dilaporkan gejala dan tanda pada solusio plasenta; 3,( 3abel 3. 3anda dan 5ejala Pada Solusio Plasenta %o. )7 ,7 67 *7 97 :7 27 3anda atau 5ejala Perdarahan per vaginam %yeri tekan uterus atau nyeri pinggang 5a"at janin Persalinan prematur idiopatik ,ontraksi ber-rekuensi tinggi #terus .ipertonik ,ematian janin 8rekuensi $%' 10 22 20 22 11 11 1:

Prosedur pemeriksaan untuk dapat menegakkan diagnosis solusio plasenta antara lain ; 1. &namnesis %yeri perut. Perdarahan pervaginam berupa darah segar dan bekuan darah yang kehitaman. Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti. ,epala pusing, lemas, muntah, pu*at, mata berkunang, bu anemis yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar pervaginam. 2. 3. ,adang ibu dapat men*eritakan trauma dan -aktor kausal yang lain. nspeksi Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan. Pu*at, sianosis dan berkeringat dingin. 3erlihat darah keluar pervaginam $tidak selalu'. 8undus uteri $38#' tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.

Palpasi

10

#terus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois(wooden uterus) baik "aktu his maupun di luar his. %yeri tekan di tempat plasenta terlepas. +agian>bagian janin sulit dikenali, karena perut $uterus' tegang.

(.

&uskultasi $:,1/' Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila denyut jantung terdengar biasanya di atas 1(0, kemudian turun di ba"ah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.

:.

Pemeriksaan dalam Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup. ,alau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik se"aktu his maupun di luar his. &pabila ketuban sudah pe*ah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke ba"ah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus placenta, ini sering meragukan dengan plasenta previa.

2. 1.

Pemeriksaan umum 3ekanan darah turun dan dapat jatuh dalam keadaan syok dan takikatdi. #rin ; &lbumin $7', pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan leukosit. Darah ; .b turun, kelainan pembekuan darah hipo-ibrinogenemia, -ibrinogen. Plasenta tipis, *ekung di bagian plasenta yang terlepas $kreater' dan terdapat koagulum $darah beku' di belakang plasenta., disebut hematomaretroplacenter. Pemeriksaan laboratorium

0.

Pemeriksaan plasenta

/.

Pemeriksaaan #ltrasonogra-i $#S5'

67)7: Dia!n"sa Bandin! Diagnosis banding plasenta previa antara lain solusio plasenta, vasa previa, laserasi serviks atau vagina, yang tersering adalah solutio plasenta. Perbedaannya dapat dilihat pada tabel 1.

11

,elainan lokal di serviks dapat dengan mudah didi-erensiasi dengan pemeriksaan spekulum $inspekulo'. Perdarahan dari vasa previa biasanya diikuti dengan -etal distress dan dapat mengakibatkan kematian janin. #ntuk membedakan darah janin dengan darah ibu dilakukan test Singer $&lakali denaturasi' atau dengan test Apt. ,edua test ini berdasarkan ketahanan darah janin terhadap alkali, dimana dengan %&). darah ibu akan berubah mejadi ke*oklatan sedangkan darah janin tetap ber"arna merah.1,0 Sedangkan pada plasenta sirkum-alata perdarahan bersi-at ringan dan diagnosis hanya dapat dibuat setelah ekspulsi plasenta.

3abel 1. 5ambaran pembeda plasenta previa dan solutio plasenta 5ambaran ,linis Perdarahan P<&SE%3& P!E4 & 3anpa nyeri, rekuren +iasanya terlihat %yeri, terus menerus +isa terlihat, tersembunyi atau gabungan keduanya ,arakter darah ,# dan anemia =erah terang Sesuai dengan darah yang terlihat ,ehitaman 3idak sesuai $tipe tersembunyi' S)<#3 ) P<&SE%3&

Pemeriksaan &bdomen 3inggi 8#3 Perabaan uterus =alpresentasi +9& Plasentogra-i Pemeriksaan 4agina $perabaan -orniks'

Sesuai dengan usia kehamilan <unak dan relaksasi Sering ditemukan +iasanya ada Palsenta di S+! Plasenta teraba

<ebih besar $tipe tersembunyi' 3egang, nyeri, kaku 3idak berhubungan +iasanya tidak ada Plasenta di S&! 3idak teraba

67)72 K"m 'i&asi ,omplikasi solusio plasenta pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas, usia kehamilan dan lamanya solusio plasenta berlangsung. ,omplikasi yang dapat terjadi pada ibu ;
12

1. Disseminated ntravas*ular Boagulation $D B' Pada kasus obstetri D B selalu merupakan akibat adanya proses yang lain. &kti-asi sistem koagulasi terjadi dengan *ara; 1. Pelepasan sistem tromboplastin kedalam sirkulasi maternal dari plasenta dan jaringan desidua. =ekanisme ini terjadi se*ara *epat pada kasus solusio plasenta,emboli air ketuban, ruptur uteri, dan terjadi se*ara perlahan dan membahayakan pada kasus #8D dan missed abortion.&larm, 2001 2. ,erusakan pada sel endotelial membuka kolagen utama kedalam plasma dan mengakti-kan -aktor koagulasi.2 Eklamsia dan pree*lampsia termasuk dalam kategori ini.=iller &, 2002 3. ,erusakan pada sel darah merah dan trombosit melepaskan pospolipid. .al ini pada reaksi trans-usi. &larm, 2001 ,esalahan memperkirakan jumlah perdarahan pada persalinan dengan *airan pengganti yang tidak adekuat dengan kristaloid atau koloid menyebabkan terjadinya vasospasme, menyebabkan kerusakan endotel, dan memi*u terjadinya D B. .ipotensi menurunkan per-usi sehingga terjadi hipoksia lokal dan asidosis pada tingkat jaringan memi*u terjadinya D B. D B bisa dihindari dengan mengganti *airan yang *ukup, meskipun pada anemia yang berat.
8oley, 2000

terjadi

5ambaran klinis D B pada kehamilan seringkali gejala dan tanda komplikasi obstetri yang mendasari terjadinya D B. =ani-estasi perdarahan yang mun*ul bisa berupa hematom, purpura, epistaksis, bekas injeksi yang berdarah, atau yang lebih dramatis terjadinya perdarahan akti- dari luka operasi dan perdarahan post partum.
&larm, 2001

Perdarahan bisa
=iller &, 2002

berupa hematuria, perdarahan gastrointestinal, intra*arnial dan internal bleeding.

5ejala sisa adanya trombosis jarang ada pada D B yang terjadi se*ara akut, gejala lebih banyak ditutupi oleh ke*enderungan terjadinya perdarahan. =ani-estasi adanya trombosis adalah dis-ungsi ginjal, hepar, dan paru. &larm, 2001 Patogenesis terjadinya D B meliputi peningkatan pembentukan trombin, penurunan mekanisme -isiologis antikoagulan, dan terhambatnya proses -ibrinolisis. &ntikoagulan -isiologis meliputi antitrombin D B kadar antitrombin , protein B dan 38P $ tissue factor pathway inhibitor'. Pada , yang merupakan inhibitor trombin utama menurun sebagai respon . 8oley, 2000
13

terhadap proses koagulasi yang sedang berlangsung, degradasi oleh elastase yang dikeluarkan oleh neutro-il akti-, dan gangguan sintesis antitrombin

Penurunan -ungsi sistem protein B disebabkan oleh penurunan akti-itas trombomodulin, penurunan kadar -raksi bebas protein S $ko-aktor esensial protein B',disamping penurunan sintesis. Penurunan aktivitas -ibrinolitik diperantrai oleh peningkatan inhibitor aktivator plasminogen tipe 1, penghambat utama sistem -ibrinolitik, dan penelitian klinik menunjukkan meskipun terdapat aktivitas -ibrinolitik, pada D B aktivitasnya terlalu lemah dibandingkan aktivitas pembentukan -ibrin. <evi, 2003

2. Syok perdarahan Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat di*egah, ke*uali dengan menyelesaikan persalinan segera. +ila persalinan telah selesai sekalipun, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala proporsi perdarahan yang terlihat. 3,( 3itik akhir dari hipotensi yang persisten adalah as-iksia, karena itu pengobatan segera ialah pemulihan de-isit volume intravaskuler se*epat mungkin. &ngka kematian dan kesakitan ibu tertinggi terjadi pada solusio plasenta berat. =eskipun kematian dapat terjadi akibat nekrosis hipo-i-is dan gagal ginjal, tapi mayoritas kematian disebabkan syok perdarahan dan penimbunan *airan yang berlebihan. 3ekanan darah tidak merupakan petunjuk banyaknya perdarahan, karena vasospasme akibat perdarahan akan meninggikan tekanan darah. Pemberian terapi *airan bertujuan mengembalikan stabilitas hemodinamik dan mengkoreksi keadaan koagulopati. #ntuk tujuan ini pemberian darah segar adalah pilihan yang ideal, karena pemberian darah segar selain dapat memberikan sel darah merah juga dilengkapi oleh platelet dan -aktor pembekuan. 3. 5agal ginjal 5agal ginjal merupakan komplikasi yang sering pada solusio plasenta, akibat hipovolemia. %ekrosis tubuli ginjal akibat per-usi ginjal terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. )liguri dan proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau korteks ginjal mendadak..3.2 )leh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus se*ara rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. Pen*egahan gagal ginjal meliputi penggantian darah, pemberantasan in-eksi, atasi hipovolemia, se*epat mungkin menyelesaikan persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah $2'.
14

dan adanya kelainan pada

pembekuan darah. Pada solusio plasenta berat keadaan syok sering tidak sesuai dengan

(. ,elainan pembekuan darah ,elainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipo-ibrinogenemia. Dari penelitian yang dilakukan oleh 6irjohadi"ardojo di !S#PB= dilaporkan kelainan pembekuan darah terjadi pada (2% dari 13( kasus solusio plasenta yang ditelitinya.7 ,adar -ibrinogen plasma normal pada "anita hamil *ukup bulan ialah (:0 mg%, berkisar antara 300>100 mg%. &pabila kadar -ibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan pembekuan darah.3,2,0 :. &pople?i uteropla*enta $Uterus couvelaire' Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot rahim dan di ba"ah perimetrium atau dalam ligamentum latum. Perdarahan ini menyebabkan gangguan kontraktilitas uterus dan "arna uterus berubah menjadi biru yang biasa disebut Uterus couvelaire. 3api apakah uterus ini harus diangkat atau tidak kesanggupannya menghentikan perdarahan. 2. ,omplikasi janin; Fetal distress dan gangguan pertumbuhanAperkembangan, hipoksia dan anemia dan kematian. tergantung pada

67)7; Tera i Penanganan solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya gejala klinis, yaitu; a. Solusio plasenta ringan Ekspektati-, bila kehamilan kurang dari 32 minggu dan bila ada perbaikan $perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup' dengan tirah baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan $2'. +ila ada perburukan $perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan #S5 daerah solusio plasenta bertambah luas', maka kehamilan harus segera diakhiri. +ila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati lakukan amniotomi disusul in-us oksitosin untuk memper*epat persalinan. : b. Solusio plasenta sedang dan berat &pabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi trans-usi darah, amniotomi, in-us oksitosin dan jika perlu seksio sesaria. 2

15

&pabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang>kurangnya 1000 ml. =aka trans-usi darah harus segera diberikan. 2 &mniotomi akan merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. ,eluarnya *airan amnion juga dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu yang mungkin akan mengakti-kan -aktor>-aktor pembekuan dari hematom subkhorionik. Persalinan juga dapat diper*epat dengan in-us oksitosin yang memperbaiki kontraksi uterus. (, :. 5agal ginjal sering merupakan komplikasi solusio plasenta. +iasanya yang terjadi adalah nekrosis tubuli ginjal mendadak yang umumnya masih dapat tertolong dengan penanganan yang baik. 3etapi bila telah terjadi nekrosis korteks ginjal, prognosisnya buruk sekali. Pada tahap oliguria, keadaan umum penderita biasanya masih baik. )leh karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang teliti yang harus se*ara rutin dilakukan pada penderita solusio plasenta sedang dan berat, apalagi yang disertai hipertensi menahun dan preeklamsia. Pen*egahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang hilang, pemberantasan in-eksi yang mungkin terjadi, mengatasi hipovolemia, menyelesaikan persalinan se*epat mungkin dan mengatasi kelainan pembekuan darah. ,emungkinan kelainan pembekuan darah harus selalu dia"asi dengan pengamatan pembekuan darah. Pengobatan dengan -ibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis, oleh karena itu pengobatan dengan -ibrinogen hanya pada penderita yang sangat memerlukan, dan bukan pengobatan rutin. Dengan melakukan persalinan se*epatnya dan trans-usi darah dapat men*egah kelainan pembekuan darah. Persalinan diharapkan terjadi dalam 2 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta. 3etapi jika itu tidak memungkinkan, "alaupun sudah dilakukan amniotomi dan in-us oksitosin, maka satu>satunya *ara melakukan persalinan adalah seksio sesaria. #terus Bouvelaire tidak merupakan indikasi histerektomi. &kan tetapi, jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria, tindakan histerektomi perlu dilakukan.2 67)7< Pr"!n"sis Prognosis ibu tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau pre>eklampsia, tersembunyi tdaknya perdarahnnya, dan jarak "aktu antara terjadinya solusio plasenta sampai pengosongan uterus.2

16

Prognosis janin pada solusio plasenta berat hampir 100% mengalami kematian. Pada solusio plasenta ringan dan sedang kematian janin tergantung dari luanya plasenta yang terlepas dari dinding uterus dan tuanya kehamilan. Perdarahan yang lebih dari 2000 ml biasanya menyebabkan kematian janin. Pada kasus solusio plasenta tertentu seksio sesarea dapat mengurangi kematian janin. Sebagaimana pada setiap kasus perdarahan, persediaan darah se*kupnya akan sangat membantu memperbaiki prognosis ibu dan janin.2 67,7 IU4D (Intra Uterine Fetal Death) ntra Uterine Fetal !eath $ #8D' merupakan kematian janin yang terjadi tanpa sebab yang jelas, yang mengakibatkan kehamilan tidak sempurna $ Uncomplicated "regnancy '. ,ematian janin terjadi kira>kira pada 1% kehamilan dan dianggap sebagai kematian janin jika terjadi pada janin yang telah berusia 20 minggu atau lebih, dan bila terjadi pada usia di ba"ah usia 20 minggu disebut abortus. Sedangkan 6.) menyebutkan bah"a yang dinamakan kematian janin adalah kematian yang terjadi bila usia janin 20 minggu dan berat janin "aktu lahir diatas 1000 gram. Pada dasarnya untuk membedakan #8D dengan aborsi spontan, 6.)

3.2.1. Definisi

dan American College of #bstetricians and $ynaecologists telah merekomendasikan bah"a statistik untuk #8D termasuk di dalamnya hanya kematian janin intra uterine dimana berat janin :00 gr atau lebih, dengan usia kehamilan 22 minggu atau lebih. 3api tidak semua negara menggunakan pengertian ini, masing>masing negara berhak menetapkan batasan dari pengertian #8D $,liman, 2000' #8D dievaluasi melalui #S5 dengan color doppler.

67,7, IU4D ada S"'$si" P'asenta Pada solusio plasenta, terjadi pemisahan vili korialis plasenta dari tempat implantasinya di desidua basalis sehingga terjadi perdarahan, hingga akhirnya membentuk hematom retroplasenta. .ematom retroplasenta mempengaruhi penyampaian nutrisi dan oksigen dari sirkulasi maternalAlasenta ke sirkulasi janin. Perdarahan yang berlanjut akan menyebabkan hematom semakin membesar dan semakin banyak pembuluh darah dan plasenta yang terlepas, sehingga menyebabkan keadaan as-iksia pada janin. Pro-use bleeding juga menurunkan jumlah volume darah ke dalam sirkulasi plasenta. 2 keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya kematian pada janin.
17

6767

Anemia <

3.3.1. Definisi

&nemia merupakan penurunan jumlah massa eritrosit $red cell mass' sehingga tidak dapat memenuhi -ungsinya untuk memba"a oksigen dalam jumlah yang *ukup ke jaringan peri-er. Se*ara praktis anemia dapat ditunjukkan dengan kadar hemoglobin. =enurut kriteria 6.), seorang laki>laki dan perempuan de"asa dikatakan anemia jika .b F 13 gAd< dan F 12 gAd<. Sedangkan perempuan de"asa yang hamil dengan nilai .b F 11 gAd< dapat dikatakan anemia.
3.3.2. Klasifikasi

&nemia dapat diklasi-ikasikan berdasarkan mor-ologi dan etiologi. ,lasi-ikasi mor-ologi didasarkan pada ukuran dan kandungan hemoglobin, yaitu terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, anemia normokromik normokrom, dan anemia makrositer. Sedangkan menurut etiologinya, anemia dapat diklasi-ikasikan menjadi 3 ma*am yaitu berdasarkan gangguan produksi sel darah merah pada sumsum tulang $hipoproli-erasi', kehilangan darah keluar tubuh $perdarahan', dan proses penghan*uran eritrosit dalam tubuh sebelum "aktunya $hemolisis'.
3.3.3. Gambaran Klinis

Pada anemia akibat perdarahan akan didapatkan peningkatan jumlah retikulosit. ,ehilangan darah dapat terjadi se*ara akut maupun kronis. Pada -ase akut, belum ditemukan peningkatan retikulosit yang bermakna karena diperlukan "aktu untuk terjadinya peningkatan eritropoietin dan proli-erasi sel dari sumsum tulang. Sedangkan pada -ase kronis gambarannya akan menyerupai anemia de-isiensi besi.
3.3.4. Dia!n"sis

&nemia bukan merupakan suatu kesatuan penyakit, tetapi hanya suatu sindrom yang dapat disebabkan oleh berbagai penyakit dasar. Pendekatan diagnosis anemia dilakukan dengan anamnesis. Pemeriksaan -isik dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaaan laboratorium terdiri dari pemeriksaan penyaring, yaitu dengan pengukuran kadar hemoglobin, indeks eritrosit dan hapusan darah tepi.
18

,emudian juga dapat dilakukan pemeriksaan darah seri anemia yang meliputi hitung leukosit, trombosit, retikulosit dan laju endap darah. #ntuk mengetahui keadaan sistem hematopoesis dapat dilakukan pemeriksaan sumsum tulang dan beberapa pemeriksaan khusus untuk indikasi tertentu.
3.3.5. Dia!n"sis Bandin!

&nemia yang ditimbulkan akibat perdarahan akut belum menunjukkkan peningkatan retikulosit yang bermakna, sedangkan pada perdarahan kronis gambarannya akan menyerupai anemia de-isiensi besi.
3.3.6. Tera i

3erapi pada anemia yang disebabkan oleh perdarahan adalah dengan melakukan trans-usi. 3rans-usi diberikan pada anemia pas*a perdarahan akut dengan tanda>tanda gangguan hemodinamik. Pada anemia perdarahn kronik trans-usi diberikan jika anemia bersi-at simtomatik atau adanya ana*aman payah jantung. 3rans-usi yang diberikan dapat berupa pac%ed red cell atau whole blood. Selain itu, sumber perdarahan harus ditemukan dan perdarahan harus segera dihentikan.

19

BAB IV PEMBAHASAN

Gang menjadi permasalahan pada pasien ini adalah; 1. &pakah diagnosis pasien ini sudah tepat@ 2. &pakah penanganan pasien ini sudah tepat@

)7 A a&ah dia!n"sis asien ini s$dah te at Diagnosis a"al pasien masuk ke 5D dengan rujukan !S Selat Panjang adalah 51P0&0 3: minggu tidak aterm 7 janin tunggal mati intrauterin 7 presentasi bokong belum masuk P&P 7 belum inpartu 7 plasenta previa totalis. Diagnosis ini tidak tepat, dimana tidak men*antumkan penulisan kata HgravidI sebelum diagnosis usia kehamilan, dan keterangan mengenai janin tidak perlu dimasukkan ke dalam diagnosis. Penegakan diagnosis plasenta previa totalis tidak tepat, ini dibuktikan dari anamnesis ulang. Dimana dari anamnesis tidak didapatkan kriteria gejala klinis yang mendukung diagnosa tersebut, seperti perdarahan berulang, tanpa nyeri saat perdarahan, dan "arna darah yang merah segar. Sementara saat di 5D, ditegak kan diagnosis oleh dokter jaga diagnosis 51P0&0 7 gravid aterm 7 #8D 7 suspe* solusio plasenta anemia Penulisan status paritas yaitu 51P0&0 sudah tepat karena telah sesuai dengan kaidah penulisan status obstetri. Diagnosis usia kehamilan pasien ini pada 5D sudah tepat karena berdasarkan penghitungan dengan rumus %aegele J$tanggal sekarang K tanggal .P.3' 7 $bulan sekarang K bulan .P.3' ? (LM dimana .P.3 pasien ini September 2011 dan tanggal pemeriksaan pada 1( 9uni 2012, perkiraan usia kehamilan 3/>(0 minggu, janin aterm. 9ika digunakan *ara Spiegelberg dengan jalan mengukur tinggi -undus uteri dari sim-isis maka didapatkan usia kehamilan lebih dari (0 minggu, karena tinggi -undus uteri pasien ini 30 *m.
20

5D dengan kemudian

dan

dikonsulkan dengan konsulen jaga dr. Sp)5 dengan advise solusio plasenta 7 #8D 7

Penulisan janin tunggal mati intra uterin atau #8D pada kasus ini sudah tepat. ,arena tidak didapatkan lagi gerakan janin, baik dari anamnesis dan pemeriksaan -isik. Dari hasil anamnesis didapatkan ibu tidak lagi merasakan gerakan janin 10 jam S=!S. Dari pemeriksaan -isik didapatkan perut pasien terasa tegang. Pada solusio plasenta akan ditemukan perut ibu membun*it tidak sesuai dengan masa kehamilan, tetapi pada pasien ini tidak diketahui karena tidak dilakukannya pemeriksaan -isik se*ara *ermat. Seharusnya pada pemeriksaan -isik ditambahkan dari inspeksi bun*it kehamilan Dan juga ditunjang dengan setelah dilakukan operasi didapatkan janin lahir mati dan tidak ada gerakan dada dan denyut jantung janin. ,emungkinan kematian janin pada pasien ini tidak hanya semata disebabkan oleh solusio plasenta, karena dari hasil operasi didapatkan plasenta terlepas hanya sepertiga bagian. .al ini tidak sesuai dengan literatur yang menyatakan bah"a kematian janin pada solusio plasenta, disebabkan oleh terlepasnya plasenta lebih dari sepertiga plasenta. Dari hal tersebut seharusnya di-ikirkan kemungkinan>kemungkinan lain yang dapat menyebabkan kematian pada janin ini, seperti adanya insu-isiensi plasenta yang dapat dibuktikan pada durante operationum. Penegakkan diagnosis solusio plasenta pada pasein ini oleh dr jaga igd dan konsulen jaga dr Sp)5 sudah tepat. Penegakkan diagnosis ini didasarkan oleh anamesis dan pemeriksaan -isik. Dimana pada anamnesis didapatkan perdarahan yang mun*ul pertama kali, perdarahan disertai nyeri, "arna darah merah kehitaman, pasien sudah tidak merasakan gerakan janin., pada pemeriksaan -isik didapatkan perut terasa tegang, denyut jantung janin $>', . S $>' ini menunjang penegakan diagnosis ke arah solusio plasenta dimana, adanya suatu perdarahan disertai rasa nyeri, "arna darah merah kehitaman dan bergumpal, perut terasa tegang dan merupakan perdarahan pertama kali hingga adanya kematian janin. %amun pada pasien ini tidak ditemukan adanya -aktor predisposisi solusio plasenta, dimana ini merupakan kehamilan pertama, pasien menyangkal adanya ri"ayat hipertensi, trauma maupun kebiasaan diurut. tidak ada ri"ayat merokok. Diagnosis post operasi pada pasien ini ; P,A-H- Pas0a SCTPP a3i s"'$si" 'asenta dan IU4D7 Dari laporan operasi selama durante operationum seperti ditemukannya adanya pelepasan plasenta di bagian anterior lebih kurang sepertiga bagian yang mengindikasikan solusio

21

plasenta dan bayi yang meninggal di dalam rahim. nsersi plasenta tidak diketahui. Dengan temuan>temuan di atas, diagnosis post operasi pada pasien ini sudah benar.

,7 A a&ah enata'a&sanaan yan! di#eri&an ada asien ini s$dah te at= Pada pasien ini, di !S Selat Panjang tidak diberikan penatalaksanaan apapun. .al ini tidak tepat, karena pada kasus perdarahan, prinsip a"al penatalaksanaan adalah terapi *airan. Seharusnya, sebelum dirujuk pasien ini dipasang 4 line !< atau %aBl untuk menjaga stabilitas hemodinamik dan men*egah syok hipovolemik. Pada kasus ini setelah ditegakkan diagnosis 51P0&0.0 gravid aterm dengan .&P e* solusio plasenta
7

anemia serta

#8D, diputuskan untuk dilakukan SB emergen*y.

+erdasarkan kepustakaan seharusnya tindak lanjut pada pasien ini adalah pemberian trans-usi darah, dimana pada pasien didapatkan nilai .b 0 gAd< sehingga dibutuhkan 2 kantong whole blood untuk memenuhi kadar .b normal $12 gAd<'. Pada pasien ini seharusnya dilakukan amniotomi dan akselerasi dengan oksitosin. &mniotomi dilakukan untuk merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Persalinan ini diharapkan terjadi dalam 2 jam setelah penegakan diagnosis solusio plasenta, tetapi jika tidak memungkinkan, "alaupun sudah dilakukan amniotomi dan drip oksitosin, maka satu>satunya *ara melakukan persalinan adalah seksio sesaria. Pada kasus ini tidak dilakukan amniotomi dan akselerasi, namun langsung dilakukan SB.

22

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN 97) Kesim $'an 1. Diagnosis yang tepat pada pasien ini adalah 51P0&0 7 gravid aterm 7 #8D 7 solusio plasenta 7 anemia 2. 3atalaksana pada pasien ini kurang tepat 97, Saran 1. Seharusnya dilakukan anamnesis yang *ermat sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penegakan diagnosa. 2. Diharapkan pasien dapat berkonsultasi pada dokter spesialis untuk kehamilan selanjutnya. 3.

23

24

DA4TAR PUSTAKA 1. ,homan, 9ohn S. Perdarahan hamil 3ua dan Perdarahan Post Partum. Bermin Dunia ,edokteran; no 00;20>23,1//2. 2. Pra"irohardjo, S. Perdarahan &nte partum. Dalam; lmu kbidanan, Edisi Gayasan +ina Pustakan Sar"ono Pra"irihardjo.322>321, 2002. 3. Bunningham 85, =a*donald PB, 5ant %8, <eveno ,9, 5ilstrap <B. )bstetri*al .aemorrrhage. 6illiams )bstetri* 23th Edition. Prenti*e .all &ppleton. <ange #S&. 2010D 121 (. &khyar G. ,arakteristik kasus Solusio plasenta di bagian obstetri* dan ginekologi rsud ari-in a*hmad pekanbaru periode 1 januari 2002 K 31 desember 2002. :. Shad . deering. &bruptio pla*entae. Dikutip dari ; nternational n* . 9akarta;

http;AAemedi*ine.meds*ape.*omAarti*leA2:2010>overvie". Diunduh tanggal 22 juni 2012 2. Dutta, DB ; .eart Disease in Pregnan*y D 3e?tbook o- )bstetri*s D : +ook &gen*y, Bal*utta , 1//0, 1/; 2/3>/2 1. Sumapraja S; Perdarahan &ntepartumD lmu ,ebidanan, Edisi ,etiga Betakan ,eempat, Gayasan +ina Pustaka Sar"ono Pra"irohardjo, 9akarta 1///, 23;30:>10. 0. /. =o*htar,!. 1//0. Sinopsis )bstetri Patologi, edisi .9akarta;E5B +akta =. Pendekatan terhadap pasien anemia. Dalam +uku &jar lmu Penyakit Dalam 9ilid Edisi keempat. 9akarta; Pusat Penerbitan Departemen lmu Penyakit Dalam 8akultas kedokteran #niversitas ndonesia. 222>:. 2002.
th

ed. %e" Bentrak

25