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mental

Alexandre de Arajo Pereira Paula Cambraia de Mendona Vianna

Sade

A produo deste material didtico recebeu apoio nanceiro do BNDES.

mental

Sade

mental
Alexandre de Arajo Pereira Paula Cambraia de Mendona Vianna

Sade

Belo Horizonte Nescon UFMG Editora Coopmed 2009

2009, Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG (Nescon) A reproduo total ou parcial do contedo desta publicao permitida desde que seja citada a fonte e a nalidade no seja comercial. Os crditos devero ser atribudos aos respectivos autores. Universidade Federal de Minas Gerais Reitor: Ronaldo Tadu Pena Vice-Reitora: Heloisa Maria Murgel Starling Pr-Reitoria de Ps-Graduao Pr-Reitora: Elizabeth Ribeiro da Silva Pr-Reitoria de Extenso Pr-Reitora: ngela Imaculada Loureiro de Freitas Dalben Pr-Reitora Adjunta: Paula Cambraia de Mendona Vianna Centro de Apoio Educao a Distncia (CAED) Coordenadora: Maria do Carmo Vila Coordenadora da UAB na UFMG: Ione Maria Ferreira de Oliveira Ctedra da UNESCO de Educao a Distncia Coordenadora: Rosilene Horta Tavares Escola de Enfermagem Diretora: Marlia Alves Vice-Diretora: Andra Gazzinelli Corra de Oliveira Faculdade de Educao Diretora: Antnia Vitria Soares Aranha Vice-Diretor: Orlando Gomes de Aguiar Jnior Faculdade de Medicina Diretor: Francisco Jos Penna Vice-Diretor: Tarcizo Afonso Nunes Faculdade de Odontologia Diretor: Evandro Neves Abdo Vice-Diretora: Andra Maria Duarte Vargas Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina / UFMG (Nescon) Coordenador em exerccio: Edison Jos Corra

Produo Editorial Editora Coopmed Diretor Editorial: Victor Hugo de Melo Projeto Grco Marco Severo, Rachel Barreto e Romero Ronconi Catalogao na fonte:
Pereira, Alexandre de Arajo

P436s Sade mental / Alexandre de Arajo Pereira e Paula Cambraia de Mendona Vianna. -- Belo Horizonte: Nescon/UFMG, Coopmed,2009. 76 p. : il., 22x27cm. Pblico a que se destina: Prossionais da sade ligados estratgia da Sade da Famlia. ISBN: 978-85-7825-019-5 1.Sade Mental. 2. Sade Pblica. 3. Sade da Famlia. 4. Educao Mdica. I. Vianna, Paula Cambraia de Mendona. II. Ncleo de Educao em Sade Coletiva da Faculdade de Medicina/UFMG(Nescon). III. Ttulo. NLM: WA 352

A produo deste material didtico recebeu apoio nanceiro do BNDES

Sumrio

Apresentao dos autores..................................................................................................... 6 Apresentao - Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia - Programa gora................................................................... 7 Apresentao da Unidade Didtica II................................................................................... 8 Introduo ao mdulo. ......................................................................................................... 10 Seo 1 | Construo histrica, poltica e cultural da doena mental no Brasil............. 15 Parte 1 Modelo de ateno em sade mental. .............................................................. 17 Parte 2 Histria da loucura - algumas consideraes.................................................... 20 Parte 3 Reforma Psiquitrica Brasileira breve relato................................................... 23 Seo 2 | Ateno em sade mental o cuidado e a clnica............................................ 29 Parte 1 Cuidado em sade mental................................................................................ 31 Parte 2 Epidemiologia dos transtornos mentais na ateno bsica. .............................. 37 Parte 3 Diretrizes gerais para a avaliao de problemas de sade mental na ateno bsica.................................................................................. 42 Seo 3 | Casos clnicos....................................................................................................... 49 Caso 1 Somatizao ou queixas somticas inexplicadas.............................................. 51 Caso 2 Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos................................... 53 Caso 3 Transtorno depressivo com risco de suicdio. .................................................... 55 Caso 4 Dependncia qumica com abstinncia alcolica.............................................. 57 Caso 5 Transtorno psictico.......................................................................................... 60 Concluso do mdulo.......................................................................................................... 65 Referncias............................................................................................................................ 67 Apndice A Endereos teis na Internet.......................................................................... 75

Apresentao dos autores

Alexandre de Arajo Pereira


Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Especialista em Psiquiatria pela Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG). Mestre em Educao Mdica pela Escola Nacional de Sade Pblica de Cuba. Docente da Faculdade de Medicina da Universidade de Alfenas/Belo Horizonte, Coordenador de Sade Mental de Sobral CE (2001-2004). Referncia Tcnica de Sade Mental de Betim (20062008) e consultor em sade mental e ateno primria.

Paula Cambraia de Mendona Vianna


Enfermeira. Docente da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). especialista em Sade Mental. Doutora em Enfermagem. Pr-Reitora Adjunta de Extenso da UFMG (2006-2010). Coordenadora do Curso de Educao Prossional (PROFAE) da Escola de Enfermagem da UFMG.

Apresentao
Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia Programa gora

O Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF), na modalidade a distncia, uma realizao da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), por meio do Ncleo de Educao em Sade Coletiva/Faculdade de Medicina, com a participao da Faculdade de Odontologia e Escola de Enfermagem e da Ctedra da UNESCO de Ensino a Distncia/Faculdade de Educao. Essa iniciativa apoiada pelo Ministrio da Sade Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES)/ Universidade Aberta do SUS (UNASUS) , pelo Ministrio da Educao Sistema Universidade Aberta do Brasil/ Secretaria de Educao a Distncia (UAB/SEED) e pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES). O curso integra o Programa gora, do Nescon, e, de forma interdisciplinar, interdepartamental, interunidades e interinstitucional articula aes de ensino pesquisa extenso. O Programa, alm do CEABSF , atua na formao de tutores, no apoio ao desenvolvimento de mtodos, tcnicas e contedos correlacionados educao a distncia e na cooperao com iniciativas semelhantes. Direcionado a mdicos, enfermeiros e cirurgies-dentistas integrantes de equipes de Sade da Famlia, o Curso tem seu sistema instrucional baseado na estratgia de Educao a Distncia. Esse sistema composto por um conjunto de Cadernos de Estudo e outras mdias disponibili-

zadas tanto em DVD mdulos e outros textos, e vdeos , como na Internet por meio de ferramentas de consulta e de interatividade, como chats e fruns. Todos so instrumentos facilitadores dos processos de aprendizagem e tutoria, nos momentos presenciais e a distncia. Esse Caderno de Estudo, como os demais que compem o CEABSF , o resultado do trabalho interdisciplinar de prossionais da UFMG e de outras universidades, e do Servio. Os autores so especialistas em suas reas e representam tanto a experincia acadmica, acumulada no desenvolvimento de projetos de formao, capacitao e educao permanente em sade, como a vivncia prossional. Todo o material do sistema instrucional do CEABSF est disponvel, para acesso pblico, na biblioteca Virtual do Curso. A perspectiva que esse Curso de Especializao cumpra seu importante papel na qualicao dos prossionais de sade, com vistas consolidao da estratgia da Sade da Famlia e no desenvolvimento de um Sistema nico de Sade, universal e com maior grau de eqidade. A Coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para que alunos que conclurem o curso possam, alm dos mdulos nalizados, optar por mdulos no-cursados, contribuindo, assim, para o seu processo de educao permanente em sade.
Para informaes detalhadas consulte: www.nescon.medicina.ufmg/agora

Apresentao da Unidade Didtica II


Tpicos especiais em ateno bsica em Sade da Famlia
A Unidade Didtica II do Curso de Especializao em Ateno Bsica em Sade da Famlia (CEABSF) est formada por mdulos optativos, entre os quais os profissionais em formao podem escolher um nmero suficiente para integralizar completando as 150 horas cursadas na Unidade Didtica I, o mnimo de 360 horas, ou 24 crditos , necessrio integralizao da carga horria total do CEABSF. Nesta Unidade Didtica II, o propsito possibilitar que o prossional atenda necessidades prprias ou de seu cenrio de trabalho, sempre na perspectiva de sua atuao como membro de uma equipe multiprossional. Desta forma, procura-se contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade (SUS) e para a reorganizao da Ateno Bsica Sade (ABS), por meio da estratgia de Sade da Famlia. O leque de ofertas amplo, envolvendo tpicos especiais como sade da mulher, sade do idoso, sade da criana e do adolescente: aspectos bsicos, sade do adulto, sade do trabalhador, sade bucal: aspectos bsicos e sade mental. Alguns mdulos so ofertados complementando os aspectos bsicos relacionados criana e adolescente os mdulos de doenas respiratrias e agravos nutricionais; em sade bucal, os mdulos de sade bucal: ateno ao idoso e sade bucal: ateno criana e ao adolescente. Endemias e epidemias sero abordadas em mdulos que devero desenvolver aspectos da ateno bsica para leishmaniose, dengue, doenas sexualmente transmissveis, hepatites, tuberculose e hansenase, entre outros.

Caractersticas atuais voltadas para grandes problemas sociais, sade ambiental e acidentes e violncia tambm esto abordadas em mdulos especficos. Famlia como foco da ateno primria compe um dos mdulos da Unidade Didtica II e traz uma base conceitual importante para as relaes que se processam no espao de atuao das equipes de Sade da Famlia. Por seu carter de instrumentos para a prtica, trs mdulos tero, alm de oferta opo de todos os alunos, o material impresso distribudo a todos os profissionais matriculados: Iniciao metodologia cientfica; Protocolos de cuidado sade e organizao do servio; e Projeto social: educao e cidadania. A experincia acumulada confirma a necessidade de novos temas, entre os quais se destacam urgncias, problemas dermatolgicos e ateno a pessoas com necessidades especiais, todos tratados no contexto do trabalho das equipes de Sade da Famlia. Esperamos que esta Unidade Didtica II seja trabalhada no sentido de ser compreendida como parte de um curso que representa apenas mais um momento de um processo de desenvolvimento e qualificao constantes. A coordenao do CEABSF pretende criar oportunidades para que alunos que conclurem o curso possam optar por mdulos nocursados, contribuindo, assim, para o seu processo de educao permanente em sade.

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Introduo ao mdulo
Sade mental

A um saber consolidado e socialmente aceito durante sculos vem se contrapor um outro que desaa a norma instituda, por propor exatamente a desconstruo de todo um imaginrio social erguido em torno do adoecimento psquico. Esse movimento de desconstruo e construo e uma nova abordagem da sade mental so os principais focos desta nossa conversa. Inicialmente, retomamos a ideia de modelo de ateno sade, armando que os modelos propostos pela Reforma Psiquitrica e pela Reforma Sanitria brasileiras redirecionam a ateno sade do hospital para a comunidade, desconstruindo saberes, propondo novas formas de assistncia e reconhecendo a comunidade como o locus preferencial de interveno. Terica e politicamente, ambos os projetos tm se mostrado viveis, mas bastante provvel que a realidade vivenciada pelas equipes de Sade da Famlia no atendimento ao portador de sofrimento psquico permeada por inquietaes, indagaes e, muitas vezes, pela diculdade em intervir de forma eciente no cuidado a esse grupo populacional. por isso que julgamos importante propiciar uma reexo sobre o cotidiano do atendimento em sade mental nessas equipes. Contudo, para chegar a esse cotidiano, entendemos ser necessrio percorrer um caminho que resgata um pouco da histria da loucura e os novos dispositivos de ateno preconizados pela Reforma Psiquitrica. Procuraremos construir, junto com voc, um conhecimento que possibilite a efetividade e a resolubilidade das aes de sade mental na ateno bsica. Como forma de discutir os problemas de sade mental mais signicativos e prevalentes na populao adulta, optamos por apresentar algumas situaes clnicas em diferentes circunstncias da ateno bsica. Alm disso, voc ter a oportunidade de discutir situaes reais, de seu territrio de atuao. No pretendemos, em momento algum, impor um conhecimento pronto, sem possibilidades de dilogo. O seu cotidiano, as interaes entre os membros da equipe, as possibilidades de ateno ao portador de sofrimento psquico na ateno bsica e as polticas sociais vigentes em seu municpio devem ser considerados os princpios estruturadores de qualquer proposta de trabalho.

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Para atingir nossos objetivos, utilizamos metodologia problematizadora, tendo como referncia o atendimento em sade mental, como visto no mdulo Prticas educativas em ateno bsica sade . Tal concepo pedaggica parte do princpio de que o aluno sujeito ativo no seu processo de ensinoaprendizagem e o seu cotidiano de trabalho ponto de partida para a construo do conhecimento, num ato de aproximaes sucessivas ao objeto a ser apreendido. Importante salientar que todos ns aprendemos por meio do nosso referencial de vida, da nossa insero na cultura e nas relaes estabelecidas com os demais atores sociais. O saber no se apresenta pronto, pois ele se manifesta em contnua transformao e atualizao. Alm disso, em sade mental raramente existe apenas uma conduta correta a ser tomada diante de um problema concreto. A diversidade dos sujeitos implicados, seus contextos e limitaes de recursos que iro denir as medidas possveis a serem adotadas. Esperamos que o estudo deste mdulo fornea um norteamento tico e ferramentas bsicas que auxilie a tomada de decises em diversas situaes. Envolver a equipe de Sade da Famlia nas discusses sobre o tema pode ser entendido como uma forma de reorganizar a ateno em sade mental em sua comunidade, com vistas a garantir o cuidado efetivo e com qualidade, sustentado na autonomia e na habilidade do portador de sofrimento mental. Este mdulo composto de trs sees. A primeira apresenta reviso terica que procura fundamentar as aes de sade mental realizadas em seu territrio. A segunda discute as situaes clnicas de mais ocorrncia na ateno bsica, o diagnstico e as estratgias de ateno em sade mental. Na seo 3 sero discutidos casos clnicos. A seguir, o detalhamento dessas sees. Seo 1 Construo histrica, poltica e cultural da doena mental no Brasil Parte 1 Modelo de ateno em sade mental Parte 2 Histria da loucura - algumas consideraes Parte 3 Reforma Psiquitrica Brasileira breve relato Seo 2 Ateno em Sade Mental o cuidado e a clnica Parte 1 Cuidado em sade mental Parte 2 Epidemiologia dos transtornos mentais na ateno bsica Parte 3 Diretrizes gerais para a avaliao de problemas de sade mental na ateno bsica Seo 3 Casos clnicos Caso 1 Somatizao ou queixas somticas inexplicadas Caso 2 Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos Caso 3 Transtorno depressivo com risco de suicdio

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Caso 4 Dependncia qumica com abstinncia alcolica Caso 5 Transtorno psictico importante que voc desenvolva as atividades na sequncia proposta, realizando-as todas e discutindo sempre, qualquer dvida, com o seu tutor. Esperamos que, ao nal deste mdulo, voc seja capaz de: Discorrer sobre o processo histrico da ateno sade mental no Brasil. Relacionar os princpios e objetivos da Reforma Psiquitrica no Brasil. Discorrer sobre as polticas e o modelo assistencial para a sade mental preconizados pelo SUS. Sugerir aes que contribuam com uma proposta assistencial voltada para a ateno comunitria. Compreender o conceito de transtorno mental, suas principais causas, sua prevalncia na comunidade e a importncia de seu tratamento. Construir o diagnstico da ateno sade mental de sua rea de atuao, enfocando as polticas de sade mental existentes, os recursos humanos e materiais disponveis, os equipamentos de atendimento e os casos mais prevalentes. Identicar as principais sndromes psiquitricas e o melhor encaminhamento em cada situao. Planejar aes estratgicas para a ateno em sade mental em seu territrio, tendo como referncia os princpios da Reforma Psiquitrica Brasileira. Considerando a especicidade da atuao de cada prossional, julgamos adequado estabelecer os seguintes objetivos: Mdico Saber diagnosticar precocemente e instituir tratamento psicofarmacolgico e/ou psicossocial inicial aos transtornos mentais mais frequentes na clnica geral: ansiedades, depresses, somatizaes, reaes agudas ao estresse, dependncia qumica enfoque no alcoolismo e no abuso de benzodiazepnicos, alm da crise psictica e abordagem do suicdio; delegar a outros tcnicos da sua equipe as tarefas correspondentes s suas capacidades; encaminhar para os servios especializados os pacientes que necessitarem de investigao diagnstica mais complexa ou no responderem bem ao tratamento institudo inicialmente pela ateno primria; gerenciar a situao clnica do paciente, coordenando os contatos com

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outros prossionais de sade de forma a assegurar a continuidade dos cuidados; organizar a assistncia aos portadores de transtorno mental na unidade de sade; realizar preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas compatveis com essas aes. Enfermeiro Saber identicar as principais sndromes psiquitricas e o melhor encaminhamento em cada situao; conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais efeitos colaterais; instituir tratamento no-farmacolgico, quando indicado; gerenciar a situao clnica do paciente, em conjunto com o mdico, coordenando os contatos com outros prossionais de sade de forma a assegurar a continuidade dos cuidados; organizar a assistncia aos portadores de transtorno mental na unidade de sade; capacitar e supervisionar os auxiliares de enfermagem e outros agentes de sade de nvel mdio no acompanhamento a pacientes com transtornos mentais; fazer preveno e reabilitao psicossocial em situaes clnicas compatveis com essas aes. Cirurgio-dentista Saber identicar as principais sndromes psiquitricas e o melhor encaminhamento em cada situao; conhecer as principais indicaes de psicotrpicos e seus principais efeitos colaterais; instituir abordagem no-farmacolgica, quando indicada, em conjunto com o mdico de famlia e o enfermeiro; gerenciar a situao clnica do paciente, coordenando os contatos com outros prossionais de sade de forma a assegurar a continuidade dos cuidados; organizar a assistncia sade bucal dos portadores de transtorno mental na unidade de sade; capacitar e supervisionar tcnicos de sade bucal e auxiliares de sade bucal no acompanhamento a pacientes com transtornos mentais; fazer preveno de doenas bucais e reabilitao psicossocial em situaes clnicas compatveis com essas aes.

Seo 1
Construo histrica, poltica e cultural da doena mental no Brasil

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Discutiremos, inicialmente, alguns conceitos que consideramos fundamentais para que voc se sinta apto a construir o mapa contextual de sade mental do seu territrio. Concomitantemente, procuraremos contribuir com a construo de seu mapa conceitual, ressaltando algumas palavras ou expresses em negrito. Entendemos que a compreenso desses conceitos e a anlise da realidade da ateno em sade mental no seu territrio so fundamentais para que sejam discutidas e elaboradas estratgias de interveno. Iniciamos, portanto, pela discusso do modelo de ateno em sade mental. Ao nal desta seo, a nossa expectativa de que voc seja capaz de demonstrar que alcanou os seguintes objetivos: Discorrer sobre o processo histrico da ateno sade mental no Brasil. Relacionar os princpios e objetivos da Reforma Psiquitrica no Brasil. Discorrer sobre as polticas e o modelo assistencial para a sade mental preconizados pelo SUS. Compreender a multicausalidade do adoecimento psquico. Sugerir aes que contribuam com uma proposta assistencial voltada para a ateno comunitria.

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Parte

Modelo de ateno em sade mental


Todo modelo de ateno em sade mental estabelece intermediaes entre o aspecto tcnico e o poltico e nele devem estar presentes os interesses e as necessidades da sociedade, o saber tcnico, as diretrizes polticas e os modos de gesto dos sistemas pblicos. Isso implica um processo de contnua criatividade voltado para as necessidades mutveis dos usurios, para as caractersticas sociorregionais e para o oferecimento dos servios. Para Merhy (1991, p. 84), ao se falar de modelo assistencial estamos falando tanto da organizao da produo de servios de sade a partir de um determinado arranjo de saberes da rea, bem como de projetos de construo de aes sociais especcas, como estratgia poltica de determinados agrupamentos sociais . por meio da denio de um modelo assistencial que elaboramos as aes de sade a serem desenvolvidas, delimitamos o seu universo de atendimento, traamos o perl dos prossionais e os objetivos a serem alcanados. O modelo , portanto, a mola mestra para a organizao e direcionamento das prticas em sade. Caso sinta necessidade, reveja o mapa conceitual que voc elaborou para o Mdulo 2 Modelo assistencial e ateno bsica sade. Em sade mental precisamos saber, por exemplo, se a construo do projeto teraputico ser centrada nas necessidades do usurio levando em conta sua opinio e de seus familiares, se a prioridade de atendimento ser denida pela gravidade e no pela ordem de chegada, se h o compromisso do municpio de promover aes intersetoriais possibilitando novas formas de insero sociofamiliar, etc. Estes so alguns aspectos que caracterizam o modelo proposto pelo Sistema nico de Sade (SUS) e que, tambm, contemplam os princpios propostos pelo Movimento da Reforma Psiquitrica Brasileira.

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Atividade 1 - Mapa contextual


Com o intuito de introduzi-lo nas polticas de sade mental e modelos assistenciais preconizados hoje pelo SUS, leia os captulos 1 a 3 da linha-guia Ateno Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006). O texto est disponvel na plataforma do curso e no site http://www.saude. mg.gov.br/publicacoes/linha-guia/linhas-guia/linhas-guia. Aps a leitura, escreva um texto que caracterize o modelo de ateno sade mental de seu municpio. Para auxili-lo, propomos as seguintes perguntas orientadoras: 1. Quais os princpios que norteiam o modelo de ateno adotado em seu municpio? 2. O hospital psiquitrico ainda tem papel relevante a cumprir? Se positivo, em quais circunstncias? 3. Quais os dispositivos existentes em seu municpio para a ateno em sade mental de pacientes graves em crise? Esses dispositivos so resolutivos e atendem o paciente dignamente? 4. Qual o papel da ateno bsica no modelo proposto em seu municpio? Guarde seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.

Pense nisso...
Explicar a origem e o curso da doena referenciando-os apenas no biolgico fechar os olhos para a insero do sujeito na cultura e nas redes de relaes sociais das quais participa como produtor e como produto.

Na sociedade contempornea, torna-se cada vez mais difcil praticar a cincia na certeza da estabilidade e do enquadramento. Somos, cada vez mais, propensos a entender os fenmenos de nossa vida cotidiana como algo em constante transformao e movimento. Nenhum fenmeno, por menor que seja, tem sua origem denida por uma nica matriz. Compreender o mundo atual nos direciona, com mais frequncia, a percorrer caminhos diversos: o social, cultural, biolgico, econmico e psquico. Entretanto, ainda existe a tendncia a buscarmos a causa biolgica como o fator desencadeante da maioria das doenas em detrimento de outras causas de igual importncia. Mas podemos armar que qualquer doena s pode ser entendida quando inserida na sociedade em que ocorre, considerando a classe social do indivduo. No podemos reduzir a sade mental ausncia de transtornos psquicos. Ela vai mais alm. Ela fornece a nossa identidade social, a nossa

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possibilidade de transitar com autonomia pela vida. Nesse sentido, Merhy (2002, p. 40) arma que a sade um valor de uso para o usurio, que a representa como algo til por lhe permitir estar no mundo e poder viv-lo de um modo autodeterminado e dentro de seu universo de representaes . Todo estado de sade e doena determinado, portanto, pela cultura na qual o sujeito se insere. Para Foucault (1978, p. 186), o louco no pode ser louco para si mesmo, mas apenas aos olhos de um terceiro que, somente este, pode distinguir o exerccio da razo da prpria razo . Portanto, a maneira como entendemos e lidamos com a sade e a doena mental est inscrita no mundo social-histrico e denida pela cultura e legitimada pelo senso comum. Nas relaes que o sujeito mantm com o seu grupo e classe social construda uma rede de signicados que apontam a sade e a doena como construes de sua cultura.

Ateno!!!
Se voc quiser saber mais sobre a interao entre os fatores relacionados ao desenvolvimento dos transtornos mentais, leia o captulo 1 do Relatrio sobre a sade no mundo 2001 Sade mental: nova concepo, nova esperana (ORGANIZAO MUNDIAL DE SADE, 2001).

Atividade 2- Mapa contextual


Partindo da premissa de que o adoecimento psquico geralmente multicausal, ou seja, resultante de fatores biolgicos, sociais, culturais, fundamental que a equipe de Sade da Famlia conhea bem a comunidade onde atua. Nesta atividade queremos que voc sistematize o conhecimento que tem sobre a sua comunidade. Para tanto, faa um texto descrevendo-a de forma sucinta. Para ajud-lo, sugerimos as seguintes perguntas norteadoras: 1. Trata-se de uma comunidade mais fechada ou aberta aos que vm de fora? 2. Mais liberal ou conservadora em relao aos seus valores? 3. Como se organizam os ncleos familiares, amplos ou pequenos? 4. Tratase de uma comunidade pacca ou com altos ndices de violncia? 5. Como est o desenvolvimento socioeconmico? 6. Como o nvel educacional das pessoas? 7 . H fatores ambientais e de trabalho que possam comprometer a sade mental das pessoas? 8. Voc e sua equipe conseguem estabelecer relaes entre o adoecimento psquico da populao e elementos de risco e vulnerabilidade identicados na comunidade? Como e quais so essas relaes? Guarde o seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.

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Parte

Histria da loucura algumas consideraes


Na poca da criao do hospital psiquitrico, buscou-se transferir o cuidado aos doentes mentais dos hospitais gerais para essas instituies, saneando a cidade e excluindo aqueles incapazes de participar do processo capitalista vigente. A criao do hospital psiquitrico teve como funes essenciais o tratamento mdico que reorganizaria o louco como sujeito da razo promovendo o enquadramento das pessoas em um padro de conduta socialmente aceita. Dessa maneira, o velho hospital psiquitrico traz para dentro de si as contradies e as desigualdades de uma sociedade que busca a uniformizao do social, o ideal de normalidade para sobreviver. Nessa instituio o sujeito despido das concepes existentes no mundo exterior e no seu mundo domstico. Passa a existir o mundo institucional, com suas leis, normas, privilgios e castigos. A admisso em uma instituio total marcada por signicativa mutilao do sujeito. Despojado de seus bens, de suas vestes e de sua identidade, o internado passa a ser mais um no meio de tantos outros e aprende a conviver com um anonimato forado, que lhe tira a voz e o poder de deciso. Da para frente, seu destino ser traado pelos dirigentes da instituio, sem qualquer preocupao com a singularidade de cada um, pois existe, nas instituies totais, uma norma racional nica. Goffman (1992, p. 11) dene uma instituio total como um local de residncia e trabalho onde um elevado nmero de indivduos com situao semelhante, separados da sociedade mais ampla por considervel perodo de tempo, leva uma vida fechada e formalmente administrada . Para esse autor, so caractersticas dessas instituies: o planejamento racional e consciente que atenda aos objetivos da instituio; a separao fsica e psquica do internado com o mundo exterior; a ruptura com os papis anteriormente desempenhados pelo internado; a restrio na transmisso de informaes pela equipe dirigente; a grande distncia social entre internados e

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dirigentes; a renncia do internado sua vontade em favor dos interesses da instituio; e, sobretudo, a deteno do poder pela equipe dirigente. Podemos citar como instituies totais os hospitais psiquitricos de carter asilar, os asilos, os campos de concentrao, as prises e os conventos. A intimidade do internado frequentemente violada pela presena do outro, pois ele nunca est completamente sozinho, est sempre em posio de ser visto por algum. Os quartos e banheiros que no se trancam, o uniforme que marca o poder institucional sobre a pessoa, a impossibilidade de estar s, o compartilhamento de um espao com pessoas nunca antes vistas so exemplos da violao da liberdade e da autonomia do internado. As atividades mais corriqueiras, como barbear-se, ir ao banheiro, a liberdade de ir e vir e o uso de talheres para se alimentar, so restritas ao poder de outras pessoas que podem ou no lhe fornecer os instrumentos necessrios para a realizao dessas atividades. A vida do internado norteada por uma sano vinda de cima e, desta maneira, violenta-se a autonomia do ato. O tempo institucional tem um signicado diferente do tempo aqui fora. O relgio do tempo interno so as tarefas da enfermagem, a alimentao, as restries e as permisses (MIRANDA, 1994, p. 129). O tempo, portanto, organizado para atender s necessidades da instituio e no s do doente. A rotina organizada possibilita que a equipe dirigente tenha total controle da instituio e no venha a se sentir ameaada pelos incidentes que possam surgir. Nesse sentido, a criao da categoria de doena mental, no sculo XVIII:
Traria consigo, como uma marca congnita, o movimento da excluso. Atravs dela, a psiquiatria teria oferecido uma soluo racional ao dilema da sociedade burguesa emergente: como conciliar os preceitos de liberdade e igualdade com os processos reais de excluso os loucos no so iguais, nem livres, so aliens, alienados (BEZERRA JNIOR, 1994, p. 118).

Para Escorel (1999, p. 81):


A excluso social signica o no-encontrar nenhum lugar social, o no-pertencimento a nenhum topos social, uma existncia limitada sobrevivncia singular e diria [...] a ausncia de lugar envolve uma anulao social, uma diferena desumanizadora, que reveste seu cotidiano com um misto de indiferena e hostilidade.

Glossrio
Excluso implica a ruptura dos vnculos sociais nas dimenses do mundo do trabalho, da sociedade, da famlia, da poltica, da cultura, ou seja, rompem-se os vnculos que conferem ao indivduo a sua identidade social.

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Para a mesma autora (1999, p. 260), a excluso social s reconhecida por aquilo que no , s denida por aquilo que lhe falta . No caso da doena mental, a falta atrela-se razo, vontade, produo. Assim, a reabilitao psicossocial do doente mental s ser possvel se constatarmos que os loucos no tm qualquer dvida para com a nossa razo cientca e tecnolgica, de que no existe absolutamente nos loucos nenhuma falta a ser preenchida para se transformarem em sujeitos da razo e da vontade (BIRMAN, 1992, p. 88). As polticas de sade so criadas para minorar as desigualdades sociais, econmicas e de acesso aos servios que existem em nosso pas. No Brasil, a segregao e excluso social marcaram a assistncia psiquitrica at o m da dcada de 70. Nos ltimos 30 anos, as polticas de sade mental tm sido norteadas pela busca da cidadania, pelo resgate da autonomia e pela igualdade social do portador de sofrimento psquico. Para tanto, a participao de prossionais de sade no movimento pela Reforma Psiquitrica Brasileira foi fundamental, como veremos adiante.

Para melhor compreenso de como funcionava o hospital psiquitrico antes da Reforma Psiquitrica, sugerimos que voc assista ao curta-metragem Em nome da Razo do cineasta Helvcio Raton. Trata-se de um documentrio importante, de muita repercusso artstica e social, produzido no nal da dcada de 70. A instituio total abordada o Hospital Colnia de Barbacena. Essa instituio, atualmente, encontra-se bastante diferente do que mostrada no lme, fruto de um intenso movimento de reforma do modelo assistencial ocorrido naquela cidade nos ltimos 30 anos. Esse vdeo est disponvel na biblioteca virtual do curso.

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Parte

Reforma Psiquitrica Brasileira breve relato


No nal da dcada de 70 foi organizado o Movimento dos Trabalhadores em Sade Mental (MTSM).
No seu incio, o MTSM busca uma transformao genrica da assistncia psiquitrica, cujos indcios podem ser encontrados seja nas denncias ao modelo ocial, de carter predominantemente privatizante e hospitalocntrico, seja na elaborao de alternativas inspiradas basicamente em propostas de desospitalizao (AMARANTE, 1996, p. 15).

Inspirado pelo modelo de reestruturao psiquitrica italiana, o MTSM buscou:


Constituir-se em espao de luta no-institucional, em lcus de debate e encaminhamento de propostas de transformaes psiquitricas, que aglutina informaes, organiza encontros, rene trabalhadores em sade, associaes de classe, bem como entidades e setores mais amplos da sociedade (AMARANTE, 1995, p. 58).

importante frisar que a Reforma Psiquitrica surgiu no bojo da Reforma Sanitria, a qual lhe deu sustentao poltica. Com o passar do tempo, a Reforma Psiquitrica organizou-se como um movimento social independente que incluiu em seus princpios o desenho de um novo modelo de servios que tem como premissa fundamental a cidadania do usurio do servio (BARROS, 1996, p. 1). Essa luta pela cidadania necessita de redenio poltica e tica do espao pblico que garanta o direito diferena pautada no direito de no sermos iguais uns aos outros, de termos nossas prprias indagaes, escolhas e projetos; direito a sermos sujeito.

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Em sntese...
Foi na dcada de 70 que se consolidou o movimento denominado Reforma Sanitria, caracterizado no apenas por fazer denncias contra a ditadura e os interesses econmicos nela envolvidos, mas, ainda, por apresentar um projeto de transformao do sistema de sade vigente, marcado pelo carter centralizador, em nvel federal, e por um modelo hospitalocntrico de ateno. Com a superao do regime militar e o surgimento da Nova Repblica em 1985, esse movimento social intensicou-se e a discusso sobre o projeto da Reforma Sanitria criou vulto.

Corroborando essa armao, Saraceno (1999, p. 18) arma que a cidadania do paciente psiquitrico no a simples restituio de seus direitos formais, mas a construo de seus direitos substanciais; e dentro de tal construo (afetiva, relacional, material, habitacional, produtiva) que se encontra a nica reabilitao possvel . As principais propostas do Movimento da Reforma Sanitria, explicitadas na 8 Conferncia Nacional de Sade universalidade, integralidade, equidade, regionalizao e controle social , foram incorporadas ao texto Constitucional nos artigos 194 a 196 e regulamentadas pelas Leis 8.080/90 e 8.142/90, criando o Sistema nico de Sade (SUS). O SUS pode ser denido como uma nova formulao poltica e organizacional para o reordenamento dos servios e aes de sade estabelecida pela Constituio de 1988 (SILVA, 1999, p. 11). Esse sistema, portanto, dene normas, princpios e diretrizes para a ateno sade em todo o pas, inclusive na rea de sade mental. O movimento preconizado pela Reforma Psiquitrica vem cumprir um importante papel nas transformaes ocorridas na assistncia prestada ao doente mental. Esse movimento denido por Amarante (1995, p. 91) como o processo histrico de formulao crtica e prtica que tem como objetivos e estratgias o questionamento e a elaborao de propostas de transformao do modelo clssico e do paradigma da psiquiatria . A atual Reforma Psiquitrica vem se contrapor ao modelo hegemnico de assistncia centrado no hospital psiquitrico e na excluso social do doente mental. Rompendo paradigmas, criando novas formas de convivncia com a loucura, buscando a transformao da realidade assistencial, inserindo novos atores em sua histria, ela surge desestabilizando e criticando o modelo dominante da assistncia na rea da sade mental. Reorientar esse modelo de ateno para fora dos hospitais psiquitricos, desconstruindo saberes, criando novas culturas para a convivncia com o doente mental, devolvendo-lhe o direito vida, liberdade e cidade, alm de garantir assistncia sade de qualidade torna-se um grande desao. A superao do aparato manicomial implica, sobretudo, a desestruturao de velhos fazeres e saberes sobre a loucura, no aprendizado do novo, na possibilidade da convivncia, no estar fora. O caminho longo e requer analisar as diferenas e as reais condies socioeconmicas e afetivas existentes em cada famlia, em cada comunidade. Percebemos, hoje, no pas, desenvolvimento desigual das aes propostas pela Reforma Psiquitrica nas diferentes regies brasileiras, mas j ca evidente um modelo de ateno centrado cada vez menos no

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hospital psiquitrico. Os servios substitutivos cresceram sobremaneira na ltima dcada, apesar de ainda serem insucientes para atenderem demanda existente. A atual poltica do Ministrio da Sade para a rea da sade mental tem como diretriz a implantao de uma rede integrada, de base comunitria, com ofertas complexas de ateno mdico-social, sob a diretriz da reabilitao psicossocial (DELGADO. et al., 2001, p. 10). Alm dos servios governamentais, as organizaes no-governamentais so recursos comunitrios valiosos para a sade mental, trazendo solues inovadoras no nvel local. Elas se mostram, muitas vezes, mais sensveis s realidades dos municpios do que os programas de governo (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001). Desviat (1999, p. 150) enfatiza que a originalidade da reforma brasileira em relao s reformas que aconteceram em outros pases est na forma de integrar no discurso civil, na conscincia social a trama de atuaes que um programa comunitrio deve incluir e tambm na forma de inventar novas frmulas de atendimento, com base na participao dos diversos agentes sociais . No basta, portanto, desconstruir espaos, criar novos espaos, mas, sobretudo, inventar novas formas de lidar, conviver e tratar a loucura na cidade, nos bairros, nas ruas, nas escolas, nas famlias. Enm, em todos os lugares que dizem respeito ao sujeito e sua vida.
O papel da comunidade pode variar da promoo do esforo individual e da ajuda mtua ao exerccio de presso em prol de mudanas na ateno e nos recursos para a sade mental, ao desenvolvimento de atividades educativas, participao na monitorao e avaliao da ateno e advocacia em prol de mudanas de atitudes e reduo do estigma (ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE, 2001, p. 136).

Para refletir...
O processo de elaborao de uma poltica de sade mental deve incluir ampla variedade de interessados (usurios, familiares, prossionais), xando prioridades e denindo objetivos de acordo com as necessidades identicadas na comunidade e estabelecendo os recursos disponveis. Esse levantamento das necessidades da comunidade deve: a) identicar os determinantes psicossociais dos transtornos psquicos; b) realizar o levantamento dos recursos e dos servios existentes; c) detectar os grupos vulnerveis que apresentam necessidades especiais de assistncia em sade mental (crianas, idosos, adolescentes, mulheres).

Pense nisso...
Embora o estigma e a discriminao acerca da doena mental tenham origem na comunidade, no podemos nos esquecer de que essa mesma comunidade pode se transformar em importante recurso para a reabilitao psicossocial do doente mental.

Segundo Desviat (1999), alguns problemas tm dicultado o processo de desinstitucionalizao do doente mental. Esses problemas variam em grau de diculdade conforme os pases e as regies, mas podem ser considerados comuns ao movimento em todo o mundo. So eles: Os recursos econmicos tm sido insucientes para o desenvolvimento dos programas comunitrios; a sada dos pacientes dos hospitais psiquitricos no foi acompanhada pela equivalente transferncia de verbas para a criao dos servios substitutivos que vm acontecendo em ritmo lento, devido, sobretudo, crise de nanciamento do sistema de sade.

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Glossrio
Desinstitucionalizao redirecionamento do modelo de ateno sade do hospital para a comunidade, desconstruindo saberes, propondo novas formas de ateno, reconhecendo a comunidade como o lcus preferencial de interveno, devolvendo ao sujeito o direito vida, liberdade e cidade.

A desativao dos leitos hospitalares no se faz acompanhar da alocao eciente de equipamentos extra-hospitalares; os programas de sade mental comunitria no foram projetados para atender aos pacientes crnicos dos hospitais psiquitricos. Acreditou-se, no incio da reforma, que a cronicidade desapareceria junto com os muros do hospcio e com o tratamento na comunidade. Entretanto, o que se observou foi a manuteno de um ncleo rgido, resistente aos programas de reabilitao e carente de um meio protegido de vida, que oscila entre um hospital de cuidados mnimos e uma moradia assistida; a sociedade no est preparada para receber os pacientes desinstitucionalizados. Vericamos que quase todos os esforos se voltam para a modicao do comportamento dos pacientes e muito poucos para a modicao das crenas e preconceitos da sociedade em relao ao doente mental; o planejamento deciente e inexiste uma gesto unicada dos recursos pblicos. importante salientar que a Reforma Psiquitrica Brasileira no vai acontecer de forma semelhante em todas as regies de um pas com imensas desigualdades sociais, econmicas, culturais e prossionais. Certamente, os servios substitutivos estaro alocados, em mais quantidade, nas regies mais ricas do pas; os servios sociais e os recursos alternativos, que centram suas aes nas necessidades mutveis dos pacientes, so carentes.

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Atividade 3 - Frum
Alguns municpios brasileiros conseguiram enfrentar o desao da desinstitucionalizao a partir da criao de uma rede de cuidados que articula a rede bsica com os servios de sade mental. Leia o texto: PEREIRA, A. L.; VASCONCELOS, G.; ANDRADE, L. O. M. A desconstruo do manicmio: a experincia de Sobral/CE. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. e assista ao vdeo sobre a experincia de Sobral disponveis na plataforma do curso, que exemplica a implantao de uma proposta assistencial voltada para a ateno comunitria, com forte integrao com a ateno primria. Aps ler o texto e assistir ao vdeo, faa um texto comparativo entre a situao que existia naquele municpio com a situao existente em seu municpio. Explicite quais as atividades que voc proporia para sua equipe desenvolver, tendo como objetivo restabelecer a identidade social e dignidade humana dos portadores de transtornos mentais, com envolvimento da comunidade. Vamos discuti-las no frum.

Resumindo At o momento, discutimos sobre o modelo assistencial calcado no tratamento em instituies de perl totalitrio e a forma de abordar o binmio sadedoena mental que gerou, ao longo de um sculo e meio, a excluso social de uma parcela signicativa dos portadores de transtornos mentais. Vericamos, tambm, que nos ltimos 30 anos o Brasil tem construdo um novo modelo assistencial calcado na desinstitucionalizao dos pacientes asilados e na promoo da incluso social. Nesse processo, os movimentos da Reforma Sanitria e da Reforma Psiquitrica tm sido determinantes na modicao das polticas pblicas que aliceram os novos paradigmas da assistncia psiquitrica no Brasil.

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Seo 2
Ateno em sade mental o cuidado e a clnica

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Nesta seo apresentaremos algumas ferramentas prticas para que voc, juntamente com sua equipe, possa atuar resolutivamente no enfrentamento dos principais problemas de sade mental do seu territrio. Ao nal desta seo, a expectativa de que voc seja capaz de demonstrar que alcanou os seguintes objetivos: Compreender o conceito de transtorno mental, suas principais causas, sua prevalncia na comunidade e a importncia de seu tratamento. Identicar as principais sndromes psiquitricas e o melhor encaminhamento em cada situao. Construir o diagnstico de sade mental de sua rea de atuao, enfocando as polticas de sade mental existentes, os recursos humanos e materiais disponveis, os equipamentos de atendimento e os casos mais prevalentes. Planejar aes estratgicas para a ateno em sade mental em seu territrio, tendo como referncia os princpios da Reforma Psiquitrica Brasileira.

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Parte

Cuidado em sade mental


Consideramos fundamental, neste momento, discutir as vrias concepes de cuidado que existem em nossos servios de sade. Alguns dicionrios de lologia informam que a origem da palavra cuidado o latim cura, utilizada para descrever um contexto de relaes de amor e amizade marcadas por atitudes de ateno, desvelo e preocupao com um objeto ou pessoa querida. Outros estudiosos derivam a palavra cuidado de cogitare-cogitatus e de sua corruptela coyedar, coidar, cuidar, que tem o mesmo signicado de cura: pensar, colocar ateno, mostrar interesse, desvelo e preocupao. Para Boff (2000, p. 91-2), o cuidado inclui duas signicaes bsicas, intimamente ligadas entre si. A primeira, a atitude de desvelo, de solicitude e de ateno para com o outro. A segunda, de preocupao e de inquietao, porque a pessoa que tem cuidado se sente envolvida e afetivamente ligada ao outro . Neste sentido, entendemos que a palavra cuidado carrega duplo signicado. Cuidado, no sentido de alerta, o sinal vermelho do semforo. Perigo de, na relao com o outro, no movimento de sair de si mesmo, ir ao encontro do outro, perder-se . Um outro sentido desloca a palavra cuidado para a maternagem, para o aconchego do colo, da relao amorosa/ afetiva, do acolhimento que, no geral, s um ser humano pode dispensar ao outro (ROSA, 2001, p. 56). O ato de cuidar adquire caractersticas diferentes em cada sociedade e determinado por fatores sociais, culturais e econmicos. Esses fatores vo denir os valores e as condies em que se processa o ato cuidador. Podemos armar que cuidar basicamente um ato criador, atento, perspicaz s necessidades e singularidades de quem o demanda. O cuidado nico e sempre dirigido a algum. No existem frmulas mgicas para o ato do cuidar e sim a inveno, o jogo de cintura, a busca de possibilidades vrias. No cuidar avista-se o outro.

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No dia-a-dia...
O cuidar em famlia, a busca de estratgias e alternativas para a sua sobrevivncia, a diviso de tarefas, o acatamento ou no s normas que so impostas pela sociedade famlia realam a importncia da participao desta no processo de incluso social do doente mental.

A assistncia doena mental, em toda a sua histria, sempre registrou a impossibilidade da famlia estar junto, conviver e cuidar do doente mental. Tratar do doente mental signicou, durante dcadas, o afastamento do convvio social e familiar. Transformar, recriar as relaes existentes entre a famlia, a sociedade e o doente mental no tarefa das mais fceis. Existe o pronto, o universalmente aceito, a delegao do cuidado a outrem, que revelam as incapacidades de lidar com a loucura, de aceitar novos desaos e de se aventurar em caminhos no trilhados. Para cuidar no precisamos isolar, retirar o sujeito de seu mbito familiar e social. O ato cuidador, em nosso entender, vai mais alm. Ele faz emergir a capacidade criadora existente em cada um, ressalta a disponibilidade em se lanar, em criar novas maneiras de conviver com o outro em suas diferenas. Isto no signica que no manejo da crise possamos prescindir de ajuda especializada e acesso aos servios de sade. Eles so, sem dvida, o grande suporte que o familiar necessita para poder cuidar. Por outro lado, nos servios de sade o ato cuidador pode ser denido como um:
Encontro intercessor entre um trabalhador de sade e um usurio, no qual h um jogo de necessidades/direitos. Neste jogo, o usurio se coloca como algum que busca uma interveno que lhe permita recuperar, ou produzir, graus de autonomia no seu modo de caminhar a sua vida. Coloca neste processo o seu mais importante valor de uso, a sua vida, para ser trabalhada como um objeto carente de sade (MERHY, 1998, p. 4).

A forma como o servio se organiza para responder s necessidades do usurio est diretamente relacionada sua qualidade. Saraceno (1999, p. 95) dene um servio de alta qualidade como aquele que se ocupa de todos os pacientes que a ele se referem e que oferece reabilitao a todos os pacientes que dele possam se beneciar . No podemos reduzir a amplitude de um servio a um local fsico e aos seus prossionais, mas a toda a gama de oportunidades e lugares que favoream a reabilitao do paciente. Um dos lugares privilegiados no intercmbio com os servios a comunidade e dela fazem parte a famlia, as associaes, os sindicatos, as igrejas, etc. A comunidade , portanto, fonte de recursos humanos e materiais, lugar capaz de produzir sentido e estimular as trocas.

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As relaes estratgicas mantidas entre o servio e a comunidade podem ser pautadas pela negao (a comunidade no existe), pela paranoia (a comunidade so os inimigos que nos assediam), pela seduo e busca de consenso (a comunidade tudo aquilo e somente aquilo que me aceita da forma como sou e me aprova) e pela interao/integrao (a comunidade uma realidade complexa e exprime interesses contrastantes). Visto que a famlia parte integrante da comunidade, o servio geralmente usa com a famlia as mesmas estratgias utilizadas com a comunidade. Desta maneira, a famlia pode se tornar no s a protagonista das estratgias de cuidado e de reabilitao propostas pelo servio, mas tambm uma protagonista conituosa dessas mesmas estratgias. Para minorar as diculdades enfrentadas pela famlia na convivncia com o doente mental, o servio deve estar apto a reduzir os riscos de recada do usurio; prestar informao clara e precisa sobre a doena (sinais, sintomas, tratamento, medicao, etc.); ensinar habilidades de manejo e minimizao dos sintomas; e possibilitar que os familiares sejam capazes de exprimir suas necessidades e sentimentos. Segundo Saraceno (1999), passar de uma abordagem biomdica a uma abordagem psicossocial obriga adoo de mudanas importantes: Na formulao das polticas de sade mental; na formulao e no nanciamento de programas de sade mental; na prtica cotidiana dos servios; no status social dos mdicos. Essa passagem norteada por uma forte resistncia cultural, social e econmica transformao da assistncia em sade mental. A abordagem psicossocial acentua o reconhecimento do papel dos usurios, da famlia, da comunidade e de outros prossionais de sade como fontes geradoras de recursos para o tratamento da doena mental e promoo da sade mental (SARACENO, 1999). A reabilitao psicossocial deve ser entendida como uma exigncia tica, um processo de reconstruo, um exerccio pleno da cidadania e, tambm, de plena contratualidade nos trs grandes cenrios: habitat, rede social e trabalho com valor social (SARACENO, 1996, p. 16). Nesse processo, esto includas a valorizao das habilidades de cada indivduo, as prticas teraputicas que visam ao exerccio da cidadania, a postura dos prossionais, usurios, familiares e sociedade frente doena mental, as polticas de sade mental transformadoras do modelo hegemnico

Para refletir...
Para Merhy (1998, p. 12), o modelo assistencial que opera hoje nos nossos servios centralmente organizado a partir dos problemas especcos, dentro da tica hegemnica do modelo mdico liberal, e que subordina claramente a dimenso cuidadora a um papel irrelevante e complementar . No existe, pois, preocupao com o antes, com os modos de vida do paciente e sua famlia. Existem, sim, intervenes pontuais e descontextualizadas para atender situaes especcas de crise.

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de assistncia, a indignao frente s diretrizes sociais e tcnicas que norteiam a excluso das minorias, dos diferentes. , portanto, uma atitude estratgica, uma vontade poltica, uma modalidade compreensiva, complexa e delicada de cuidados para pessoas vulnerveis aos modos de sociabilidade habituais (PITTA, 1996, p. 21).

Reabilitao psicossocial no signica substituir uma desabilitao por uma habilitao. No se trata simplesmente de recuperar habilidades perdidas em consequncia da instaurao de um processo de adoecimento psquico grave. Trata-se de oferecer ao usurio oportunidades para que ele possa aumentar suas trocas de recursos materiais e afetivos, em que se estabelece como decisiva a perspectiva da negociao. Trata-se no de conduzi-lo a determinada meta estabelecida a priori, em um referencial da normalidade, mas de convidlo a exercer plenamente aquilo, seja pouco ou muito, do que seja capaz. Assim, reabilitar no se reduz a repor mais ou menos bem uma perda e sim trabalhar na direo da construo de vnculos sociais possveis. Para alguns pacientes, especialmente aqueles com alto risco de excluso social e prejuzo de sua autonomia, pequenas mudanas podem signicar grandes avanos. Por exemplo, a simples circulao de um paciente psictico pela cidade, que antes no saa de seu quarto, pode representar um movimento importante na construo de novas perspectivas de trocas e de insero social.

Procuraremos nos deter nos trs cenrios mencionados por Saraceno, ou seja, habitat, rede social e trabalho com valor social. O processo de reabilitao tem muito a ver com a casa, com o lugar que acolhe o indivduo, que atende s suas necessidades materiais e afetivas. Esse autor destaca uma diferena fundamental entre estar e habitar um lugar. O estar diz respeito impessoalidade, ausncia de posse e de poder decisional, enquanto o habitar representa um grau de contratualidade elevado em relao organizao material e simblica dos espaos e dos objetos, um lugar de afeto. No basta, portanto, encontrar uma moradia para o doente mental, mas um lugar de trocas e de bem-estar. As trocas, contudo, no acontecem somente dentro das casas, mas tambm nas ruas, nos mercados, na cidade. A rede social o lugar onde acontecem essas trocas e seu empobrecimento acarreta o empobrecimento dessa rede, tanto de modo quantitativo como qualitativo. Esse empobrecimento acontece a partir da primeira rede social disponvel, que o ncleo familiar. Geralmente, os servios intervm na rede social por intermdio da famlia, pois se trata do universo mais denido no s do ponto de vista de sua denio social (clara para o paciente, para o prossional e para a prpria famlia), mas tambm do ponto de vista das estratgias de coenvolvimento da famlia (SARACENO, 1999). A famlia , portanto, o lugar primeiro de qualquer interveno de reabilitao.

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Outro cenrio importante para o processo de reabilitao o trabalho como valor social. No o trabalho que apenas entretm o usurio, mas o que gera lucro e insere o indivduo socialmente. Em uma sociedade ditada pelo capital, pouco permevel s diferenas que existem entre os seres humanos, transformar as relaes que existem entre ela e o portador de transtorno psquico um dos grandes desaos a serem enfrentados pela Reforma Psiquitrica. Nessa linha, o objetivo da reabilitao no pode ser aquele que faz com que os fracos deixem de ser fracos para poderem estar em jogo com os fortes e sim que sejam modicadas as regras do jogo, de maneira que dele participem fracos e fortes, em trocas permanentes de competncias e de interesses (SARACENO, 1999, p. 113). Dessa maneira, a discusso sobre a reabilitao psicossocial do doente mental necessita no apenas de mudanas na forma de assistncia, mas tambm transformaes de ordem organizacional e jurdica e, sobretudo, na maneira que percebemos e convivemos com a loucura. A forma como os diversos atores sociais (usurios, familiares, tcnicos, estado) agem faz com que seja reproduzido determinado modo de cuidar.

Pense nisso...
Somos, em certas situaes, a partir de certos recortes, sujeitos de saberes e das aes que nos permitem agir protagonizando processos novos como fora de mudana. Mas, ao mesmo tempo, sob outros recortes e sentidos, somos reprodutores de situaes dadas. Ou melhor, mesmo protagonizando certas mudanas, muito conservamos. Entretanto, sob qualquer um desses ngulos, somos responsveis pelo que fazemos. No possvel no nos reconhecermos nos nossos fazeres (MERHY, 2002, p. 5).

Atividade 4 - Rotinas
Frente ao que foi exposto, ca evidente a importncia da clara compreenso dos prossionais sobre: cuidado em sade, reabilitao psicossocial e qualidade de servios. Esses conceitos remetem diretamente organizao da ateno em sade mental e construo de um projeto teraputico para o usurio. Aps a leitura dos captulos 04 e 05 da Linha Guia Ateno Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006), faa uma reunio com sua equipe e discuta: o conceito de cuidar; as formas utilizadas para envolver o usurio e famlia em uma relao cuidadora; as diculdades vivenciadas pela equipe ao cuidar do portador de transtorno mental; e a proposta de abordagem psicossocial. Faa um relatrio registrando o resultado da reunio, considerando os aspectos sugeridos. Guarde seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.

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Para saber mais...


Para mais detalhes sobre os NASFs, consulte a Portaria GM 154 de 25 de janeiro de 2008 (BRASIL, 2008)

Ainda na perspectiva do cuidado, e rearmando a importncia da ateno ao usurio em seu habitat, faz parte da poltica nacional de ateno sade mental a criao de equipes de apoio matricial. O apoio matricial ou matriciamento constitui um arranjo organizacional que visa a outorgar suporte tcnico em reas especcas s equipes responsveis pelo desenvolvimento de aes bsicas de sade para a populao. Nesse arranjo, prossionais externos equipe compartilham alguns casos com a equipe de sade local (no caso, as equipes de Sade da Famlia de um dado territrio). Esse compartilhamento se produz em forma de corresponsabilizao que pode se efetivar a partir de discusses de casos, conjuntas intervenes s famlias e comunidade ou em atendimentos conjuntos. A responsabilizao compartilhada dos casos exclui a lgica do encaminhamento, pois visa a aumentar a capacidade resolutiva de problemas de sade pela equipe local, estimulando a interdisciplinaridade e a aquisio de novas competncias para a atuao em sade. Em sade mental, o apoio matricial geralmente realizado por prossionais da sade mental (psiquiatras, psiclogos, terapeutas ocupacionais, enfermeiros a assistentes sociais com formao em sade mental). Esses prossionais podem estar ligados a servios de sade mental Centro de Ateno Psicossocial (CAPS), ambulatrios de sade mental ou se dedicarem exclusivamente a essa atribuio, na forma de equipes volante. Com a implantao, pelo Ministrio da Sade, de Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASFs), espera-se, no futuro, que parcela signicativa do matriciamento em sade mental seja realizada por prossionais de sade mental ligados a esses ncleos. Na Parte 2 desta seo estudaremos os problemas de sade mental mais frequentes na ateno bsica e a forma como eles se apresentam.

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Parte

Epidemiologia dos transtornos mentais na ateno bsica


Segundo Rodrigues (1996), os primeiros estudos de prevalncia de transtornos psiquitricos no mbito da ateno primria sade foram conduzidos a partir da dcada de 60, na Inglaterra, por Shepherd et al (1984). Com o crescente aumento dos pases que passaram a dar importncia ateno primria como estratgia de organizao dos servios de sade, estudos sobre sade mental relacionados aos cuidados primrios de sade tm se mostrado cada vez mais presentes na comunidade cientca, como bem demonstra a reviso de estudos epidemiolgicos conduzida por Fortes (2004). Segundo essa autora, a demanda de sade mental presente na ateno geral sade tem sido objeto de numerosas pesquisas, especialmente a partir da dcada de 80. Nos EUA, o Epidemiologic Catchment Area Study (ECA) revelou que 40 a 60% da demanda de sade mental estavam sendo atendidos na ateno primria por mdicos generalistas (GOLDBERG; BRIDGES, 1985; KIRMAYER; ROBBINS, 1991; LOBO et al., 1996; WEICH, 1995.) demonstraram como alta a prevalncia de transtornos mentais na ateno primria. A realizao de uma investigao multicntrica patrocinada pela Organizao Mundial de Sade no incio dos anos 90, denominada Psychological Problems in General Health Care (PPGHC/OMS), desenvolvida em 15 pases diferentes, inclusive o Brasil (GUREJE, 1997; PICCINELLI. ET AL., 1997; USTN; SARTORIUS, 1995; VILANO, 1998), conrmou essa alta prevalncia de transtornos mentais entre os pacientes de unidades bsicas de sade. Representam uma demanda especca que busca tratamento com mdicos generalistas e que tem caractersticas diferentes daquela atendida em ambulatrios de sade mental. So, em mdia, 24% dos pacientes dos ambulatrios de clnicas gerais nos vrios centros estudados no PPGHC/OMS (USTN; SARTORIUS, 1995).

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A maioria dos pacientes identicados pelo estudo portadora de quadros depressivos (mdia de 10,4%) e ansiosos (mdia de 7 ,9%), de carter agudo, com menos gravidade dos sintomas e que remitem, muitas vezes, espontaneamente. Sua presena est associada a indicadores sociodemogrcos e econmicos desfavorveis, tais como: pobreza, baixa escolaridade e ser do sexo feminino (LEWIS et al., 1998, LUDEMIR; LEWIS, 2001) e a eventos de vida desencadeantes (LOPES, 2003). H predomnio de sintomas somticos entre as queixas por eles apresentadas, em contraposio aos sintomas psicolgicos mais presentes entre os pacientes atendidos em unidades especializadas (BRIDGES; GOLDBERG, 1985; GOLDBERGS; BRIDGES, 1988; STUNS; SARTORIUS, 1995). Esses quadros tm sido denominados transtornos mentais comuns (TMC) nas pesquisas realizadas desde Bridges e Goldberg (1985). Diferenciam-se daqueles detectados nas unidades especializadas em sade mental, onde geralmente so encontrados pacientes mais graves, portadores de transtornos mentais maiores (TMM). A denio de TMC de Goldberg e Huxley : transtornos que so comumente encontrados nos espaos comunitrios, cuja presena assinala uma alterao em relao ao funcionamento normal (GOLDBERG; HUXLEY, 1992, p. 7-8). Frequentemente seu quadro clnico no corresponde aos sintomas essenciais para preenchimento de critrios diagnsticos em classicaes tradicionais como a Classicao Internacional das Doenas, em sua 10. verso (CID-10) ou o Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais (DSM-IV). Essa especicidade dos transtornos mentais presentes na ateno bsica, caracterizada por quadros subclnicos e signicativa comorbidade entre as diversas sndromes, motivou a criao de uma classicao especial para os transtornos mentais na ateno primria, a CID-10-AP (1998), bem como a readequao da apresentao do DSM-IV para sua utilizao na ateno primria, o DSMIVPC (APA, 1995). No Brasil, o mais extensivo estudo sobre prevalncia de transtornos psiquitricos na comunidade foi realizado por Naomar Almeida Filho et al. (1997) em trs capitais brasileiras. Esse estudo evidenciou prevalncia anual potencial de casos psiquitricos, ajustada pela idade, que variou de 19% (So Paulo) a 34% (Braslia e Porto Alegre). Os transtornos ansiosos foram os mais prevalentes (chegando a 18%) e o alcoolismo, consistente em todos os locais pesquisados, situou-se por volta de 8%. Os quadros depressivos apresentaram muita variao, de menos de 3% (So Paulo e Braslia) at 10% (Porto Alegre).

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No Brasil, ainda so poucas as investigaes sobre transtornos mentais proveniente de pacientes que frequentam as unidades bsicas de sade e, em particular, as unidades vinculadas estratgia Sade da Famlia. No Quadro 1 destacamos os principais estudos de prevalncia de transtornos mentais em unidades bsicas de sade realizados no pas.

Quadro 1. Prevalncia de transtornos mentais em unidades de ateno bsica sade no Brasil


Autor Busnello et al. Ano 1983 1986 1987 1989 Local Centro de Sade Centro de Sade / Ambulatrio Geral de Hospital Centro de Sade Ambulatrio Medicina Integral (Geral) em Hosp. Universitrio Unidade de Sade da Famlia Instrumento SRQ-20 Entrevista clnica SRQ-20 GHQ12(2/3) CIS SRQ20 GHQ-12 CIDI GHQ12 CIDI Resultados TMC: 55% Casos conrmados: 48,5% TMC: 47 a 56% TMM: 25 a 27% TMC: 53% TMC: 20,9 a 41,8% TMM: 38%

Mari

Lacoponi

Villano

1995

Fortes

2004

TMC: 56% TMM: 33%

Fonte: Adaptado de Fortes (2004). TMC (transtornos mentais comuns), TMM (transtornos mentais maiores), SRQ (Self-Reporting Questionnaire), GHQ (General Health Questionnaire), CIS (Clinical Interview Shedule), CIDI (Composite International Diagnostic Interview).

Entre os estudos apresentados, o de Fortes (2004) merece uma apresentao detalhada, j que foi o nico que ocorreu no atual cenrio da estratgia Sade da Famlia. Foram avaliados 714 pacientes atendidos em cinco unidades de Sade da Famlia do municpio de Petrpolis, estado do Rio de Janeiro, entre agosto e dezembro de 2002. A prevalncia geral de transtornos mentais comuns (TMC) foi obtida com base no General Health Questionnaire (GHQ12), com ponte de corte 2/3 em geral e 4/5 para transtornos graves. O perl nosolgico de 215 pacientes positivos ao rastreamento foi realizado por meio do CIDI2:1. O perl sociodemogrco e econmico e as informaes sobre a rede social desses pacientes foram obtidos a partir de um questionrio geral. A anlise dos fatores associados aos TMC foi feita com regresso logstica no programa SPSS. Detectou-se prevalncia mdia de 56% de transtornos mentais comuns nos pacientes, sendo que 33% do total eram de quadros graves, constituindose principalmente de transtornos depressivos e ansiosos, destacando-se tambm os transtornos somatoformes e dissociativos. Aproximadamente

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56% dos pacientes positivos ao GHQ apresentavam comorbidade ao CIDI. Vericaram-se associaes estatisticamente signicativas entre ser portador de TMC e ser mulher (OR=2,90), ter menos de 45 anos (OR=1,43), ter renda per capita familiar inferior a R$120,00 (OR=1,68) e no ter companheiro (OR=1,71). Quanto rede de apoio social, frequentar regularmente a igreja (OR=0,62) e participar de atividades esportivas ou artsticas (OR=0,42) exercia efeito protetor contra TMC, assim como ter pelo menos quatro familiares ntimos (OR=0,53). A concluso do estudo conrma a alta prevalncia de TMC na clientela da equipe de Sade da Famlia, que se apresenta principalmente a partir de transtornos ansiosos, depressivos, somatoformes e dissociativos. Esses resultados reforam a importncia da estruturao de formas de atendimento alternativas, incluindo as no-medicamentosas, e a necessidade de se capacitarem as equipes de Sade da Famlia para a abordagem dos problemas psicossociais desses indivduos. Essa autora tambm comenta que, embora frequente, a doena mental nos pacientes atendidos na rede bsica de sade costuma passar despercebida no atendimento. Segundo alguns estudos internacionais, pouca a ecincia do atendimento a esses pacientes nesse nvel do sistema de sade (KIRMAYER et al.,1993; PEVELER et al.,1997). Um dos fatores que diminuem a qualidade desse atendimento a incapacidade dos prossionais, principalmente mdicos, de corretamente diagnosticar e tratar as enfermidades mentais presentes na sua clientela habitual.

Entre as diculdades encontradas pelos prossionais da ateno primria para corretamente diagnosticar e tratar esses pacientes, destaca-se a forma de apresentao do sofrimento mental nesses casos. Como j foi dito, predomina nesses indivduos a apresentao de sintomas fsicos associados s doenas mentais e estes no so compreendidos pelos mdicos gerais como manifestaes de transtorno mental (KIRMAYER et al., 1993). Frequentemente o que aparece so queixas somticas difusas, inespeccas e mal caracterizadas, que no so reconhecidas como associadas a transtornos mentais e que constituem a maioria dos ditos pacientes poliqueixosos , contumazes usurios de servios mdicos (LLOYD, 1986).

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Atividade 5 - Mapa contextual


Com o intuito de denirmos prioridades de aes em sade mental no territrio, importante que conheamos de perto os nossos problemas reais. Utilizando o roteiro de indicadores para auxiliar o diagnstico em sade mental (Quadro 2), voc deve fazer um levantamento de dados que possibilitem a construo do diagnstico de sade mental da comunidade de seu territrio. Sugerimos que voc utilize as seguintes estratgias para levantamento dos dados: reunio de equipe, anlise da demanda da populao por medicao psiquitrica (avalie o perl de medicamentos prescritos) e anotaes de pronturios. Caso sua unidade j tenha um instrumento de coleta de dados, utilize-o; ou, caso j tenha sido feito o diagnstico, analise-o e, se necessrio, atualize os dados. Faa um relatrio (registro dos dados e anlise). Guarde o seu trabalho no portiflio. Consulte, no cronograma da disciplina, os outros encaminhamentos solicitados.

Quadro 2 Roteiro de indicadores para auxiliar o diagnstico em sade mental


1. 2. 3. 4. 5. 6. 7 . Internaes psiquitricas por ano. Tentativas de suicdio atendidas por ano (registrar proporo que evoluiu para bito). Nmero de pessoas acompanhadas que fazem uso problemtico de lcool e outras drogas por ms. Nmero de pessoas acompanhadas com transtornos psicticos por ms. Nmero de pessoas acompanhadas em uso de benzodiazepnicos por ms. Nmero de encaminhamentos para os servios de sade mental por ms. Presena de matriciamento regular da sade mental (pelo menos uma superviso a cada dois meses por prossional de sade mental, nas unidades bsicas de sade).

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Parte

Diretrizes gerais para a avaliao de problemas de sade mental na ateno bsica


Nesta parte do mdulo queremos dar relevncia a trs aspectos da ateno em sade mental na ateno bsica, ou seja: situaes que sugerem a existncia de um problema de sade mental no explicitado pelo usurio e sua famlia, aspectos de pesquisa obrigatria quando houver suspeita de um problema de sade mental e relao das equipes de Sade da Famlia com as equipes de Sade Mental.

3.1 | Situaes que sugerem a presena de um problema de sade mental no explicitado pelo usurio e sua famlia
Ateno !!!
importante que os prossionais quem atentos e desconem de problemas na rea psicossocial quando h: Demanda por ateno de forma inapropriada ou urgente; aumento na frequncia de consultas ou solicitao de exames sem necessidade aparente; manifestaes emocionais inesperadas ou desproporcionais durante as consultas; relacionamentos interpessoais muito instveis; circunstncias sociais geradoras de estresse ou perda importante (morte de ente querido, desemprego, violncia, etc.).

muito comum que demandas psicossociais na ateno primria no apaream de forma clara nos atendimentos, especialmente se o prossional da sade no explora a biograa do usurio. Quando o prossional investiga apenas informaes relacionadas aos sintomas apresentados, ou seja, estabelece uma abordagem estritamente biomdica, esquecendo-se de explorar o contexto de vida atual do usurio, quase nunca h deteco de problemas emocionais ou sociais que possam ter motivado a busca por atendimento. Alm dessas pistas, a maneira de conduzir a entrevista clnica elemento fundamental na deteco de problemas emocionais. O atendimento deve ser focado na pessoa como um todo e no apenas na explorao das queixas fsicas apresentadas. Preste ateno nas dicas seguintes e se autoavalie quanto conduo da entrevista clnica.

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Dicas quentes da entrevista clnica que auxiliam na identicao de problemas emocionais dos pacientes: 1. 2. Estabelecer bom contato olho no olho: isto propicia o estabelecimento de uma relao de conana entre o paciente e o prossional de sade; comear com questes mais amplas e abertas e posteriormente utilizar perguntas mais fechadas: entrevistas muito diretivas, voltadas apenas para o esclarecimento das queixas fsicas, no propiciam explorao da vida pessoal do paciente; claricar as queixas atuais: no necessrio que voc explore toda a vida do paciente para que possa ter boa compreenso do que se passa com ele. Explore os episdios mais recentes e construa a histria pregressa aos poucos, de forma natural; usar questes diretivas na pesquisa de queixas fsicas: a investigao das queixas fsicas deve ser precisa, com o aprofundamento necessrio, porm no deve ser o nico foco da entrevista; fazer comentrios empticos: dizer eu posso imaginar o que voc tem passado ou esta realmente uma situao difcil de resolver demonstra que voc se importa com a pessoa que est sendo atendida, que voc consegue perceber seu sofrimento; estar atento s dicas verbais e no-verbais dos pacientes: a postura do corpo, a atitude e a expresso facial podem falar muito durante a entrevista; no despreze esse elemento e observe as mudanas ao longo do tempo; no ler enquanto estiver entrevistando o paciente: demonstra que todo seu interesse e ateno esto focados no paciente, que ele o que importa para voc naquele momento; saber lidar com o paciente que fala demais: dizer j entendi o que voc est querendo dizer, mas precisamos explorar mais um outro aspecto da sua vida geralmente produz resultados e reconduz a entrevista para uma perspectiva mais produtiva e menos cansativa ou repetitiva; explorar problemas emocionais: perguntar o que voc sentiu ou o que passou pela sua cabea explorando determinada situao da vida do paciente uma atitude simples, mas que incita a expresso emocional durante a entrevista.

3.

4. 5.

6. 7 . 8.

9.

3.2 | Aspectos de pesquisa obrigatria quando houver suspeita de um problema de sade mental
No podemos negligenciar o corpo quando investigamos a alma! H diversas circunstncias orgnicas que, se afetarem direta ou indiretamente o sistema nervoso central, podem gerar alteraes no comportamento. Portanto, antes de estabelecer um diagnstico psiquitrico, no deixe de pesquisar: Estado clnico geral: investigue se h alguma doena clnica de base que possa justicar a alterao de comportamento atual, ex.: hipo ou hipertireoidismo, descompensao metablica;

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histria recente de queda com perda da conscincia e episdios convulsivos: podem indicar doena de base neurolgica; padro do uso de lcool e outras drogas: investigar quais substncias, quantidade e frequncia do consumo para auxiliar na tipicao de possvel intoxicao, uso abusivo ou quadro de dependncia qumica; histria atual de uso de medicao clnica, neurolgica ou psiquitrica: efeitos colaterais de diversas medicaes podem provocar alteraes comportamentais.

3.3 | Relao das equipes de Sade da Famlia com as equipes de Sade Mental
Para saber mais...
Para aprofundar conhecimentos sobre os vrios aspectos desta relao, voc deve ler o texto Sade Mental na Ateno Bsica O vnculo e o dilogo necessrio (BRASIL, 2007).

No dia-a-dia...
Em sade mental no deve haver diviso estanque de atendimento apenas baseada em grupos diagnsticos. Armativas do tipo no vou atender a este paciente porque um caso da sade mental ou este um caso muito simples, vou encaminhar para a ateno primria devem ser relativizadas. Em todos os nveis a responsabilidade compartilhada!

A relao entre os prossionais de sade mental e da ateno primria deve ser pautada pelo cuidado compartilhado junto ao portador de transtorno mental. O plano teraputico deve ser denido de acordo com o grau de complexidade do caso e no pela conduta burocratizada da referncia e da contrarreferncia, quando quem encaminha se sente aliviado e quem recebe arca com o nus do encaminhamento. Lembre-se de que o usurio no pertence a este ou quele servio da rede de sade, mas que o local e a denio do atendimento iro depender da situao especca de cada caso, respeitando-se os parmetros de acessibilidade, equidade e resolubilidade. Assim, todos ns somos responsveis! A diviso que apresentamos a seguir mostra a situao ideal em que cada nvel determina o locus assistencial onde a demanda de sade mental deve ser acolhida de forma resolutiva. Nvel1: caracteriza-se pelos casos mais prevalentes em sade mental, aproximadamente 17% da populao assistida. Geralmente composto de pessoas com autonomia para buscarem e gerenciarem o prprio tratamento. Tratase de um grupo que apresenta sofrimento psquico nem sempre caracterizado por um transtorno mental, geralmente proveniente de grupos familiares menos adoecidos e que possuem mais recursos pessoais para lidar com as adversidades da vida. Muitas pessoas deste grupo apresentam melhora clnica espontnea ou buscam recursos na comunidade (religio, grupos comunitrios, esporte, lazer, atividades culturais, amigos e parentes), que acabam sendo utilizados de forma teraputica, com bons resultados. Por isso mesmo, o encaminhamento para servios de sade mental no deve ser encorajado. Para a maioria desses problemas uma

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soluo satisfatria pode ser proposta e encaminhada com a ajuda das equipes da Ateno Bsica utilizando-se de recursos existentes na prpria comunidade. O emprego de psicofrmacos deve ser feito com parcimnia, sempre que possvel de forma intermitente e restrita aos casos mais disfuncionais. Normalmente no necessria a organizao de busca ativa nesses casos. Nvel 2: caracteriza-se pelos casos menos prevalentes em sade mental, em torno de 3% da populao assistida, mas que, pela gravidade dos sintomas e risco de excluso social, devem ser prioritariamente assistidos, muitas vezes em regime de cuidados intensivos. Geralmente composto de pessoas com baixa autonomia para buscarem e gerenciarem o prprio tratamento, esse grupo possui doena psiquitrica mais evidente. So provenientes de grupos familiares mais adoecidos e que possuem menos recursos pessoais para lidar com as adversidades da vida. Os recursos comunitrios na organizao do tratamento, especialmente se considerarmos a perspectiva da incluso social, so extremamente desejveis, mas muitas vezes no so sucientes. Os usurios, a famlia e, por vezes, a prpria comunidade necessitam do apoio das equipes de sade para tornar a convivncia possvel. O papel da medicao ganha aqui status de necessidade e sua ausncia pode representar sofrimento e risco de internao hospitalar. A avaliao pelo servio de sade mental, sempre que disponvel, deve ser indicada. Muitas vezes, a prpria equipe de Sade Mental que ir conduzir esses casos, seja em Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) ou em ambulatrios de sade mental. A insero territorial privilegiada das equipes da Ateno Bsica e a ateno domiciliar, principalmente executada pelos agentes comunitrios de sade (ACS), um recurso muito rico na abordagem desses problemas, j que o tratamento exige monitoramento contnuo, cuidadoso e criativo no sentido de inserir o usurio na sua comunidade. Visitas domiciliares dos demais prossionais da equipe, alm dos ACSs, so recomendadas. Nvel 3: caracterizase por urgncias ou emergncias clnicas e/ou neurolgicas e devem ser prontamente atendidas em unidades de sade com complexidade de recursos compatveis com a gravidade dos casos. Os hospitais gerais e as unidades de pronto-atendimento clnico e/ou neurolgico geralmente so as unidades de referncia para esses problemas de sade.

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No Quadro 03 estruturamos uma orientao esquemtica que procura organizar a responsabilidade assistencial de mdicos, enfermeiros e cirurgies-dentistas, levando em conta a expectativa de resoluo dos problemas de sade mental e tendo como referncia a diviso apresentada anteriormente.

Quadro 3 - Resolubilidade presumida da assistncia em sade mental de acordo com o tipo de problema apresentado
Transtornos mentais / problemas de sade Ateno bsica Equipe de sade mental

NVEL 1 Reao aguda ao estresse (quadros reativos a situaes de vida desfavorveis: luto, perda de emprego, imigrao, violncia, etc.); depresso e ansiedade sem risco de vida ou perda grave de autonomia; somatizaes, transtorno dissociativo e conversivo sem alterao grave da personalidade; abuso de lcool e outras drogas; tabagismo; insnia sem doena psiquitrica; retardo mental, demncia e epilepsia sem distrbio grave do comportamento; pacientes psicticos estabilizados, de baixa complexidade de manejo farmacolgico; identicao precoce de doenas da infncia e adolescncia e orientao para as escolas e famlia. NVEL 2 Transtornos psicticos em qualquer faixa etria: quebra importante da relao com a realidade/agitao psicomotora grave/perda grave da autonomia; depresso e ansiedade graves: risco iminente de suicdio ou grave perda funcional; transtorno bipolar; retardo mental, demncia e epilepsia com distrbio grave do comportamento; dependncia qumica associada a uma doena psiquitrica grave; transtornos alimentares; transtorno sexual com sofrimento psquico, transtorno de sono associado doena psiquitrica, transtorno de comportamento grave em criana e adolescente. NVEL 3 Suspeita de problema orgnico delirium ou confuso mental: presentes principalmente nos quadros sistmicos orgnicos descompensados, abstinncia alcolica grave, intoxicaes exgenas e quadros neurolgicos. Responsvel pela investigao inicial e correto encaminhamento. Responsvel pela investigao inicial e correto encaminhamento. Ser acionada sempre que o caso exigir. Alta resolubilidade. Alta resolubilidade. Ser acionada sempre que o caso exigir.

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importante considerarmos que em municpios muito pequenos, onde quase nunca h prossionais de sade mental, parcela signicativa das aes nesse setor ser de responsabilidade direta das equipes da Ateno Bsica. Nesse caso, procure estabelecer parcerias com as equipes de Sade Mental do Centro de Ateno Psicossocial (CAPS) ou ambulatrios de sade mental mais prximos da sua cidade. Considere a possibilidade de discutir casos por telefone, pela internet ou em visitas aos servios especializados. Leia o texto Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial (BRASIL, 2007).

Atividade 6 - Frum
Considerando os problemas de sade mental mais prevalentes no seu territrio e as demandas assistenciais relacionadas, pense em aes que voc considera que devam ser desenvolvidas pela sua equipe, tendo como foco a sade mental da comunidade de sua rea de abrangncia. Utilize, como referncia, o diagnstico que voc realizou na atividade 5 e procure relacionar as aes que poderiam ser realizadas pelos membros da equipe (mdico, enfermeiro, cirurgio-dentista, auxiliar/tcnico de enfermagem, tcnico de higiene dental, atendente de consultrio dentrio e agentes comunitrios de sade) e outros prossionais que porventura faam parte da equipe. Exponha sua proposta no frum, leia as propostas dos colegas e faa comentrios sobre elas, considerando as especicidades de cada uma e a relao com o contexto.

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Seo 3
Casos clnicos

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Nesta seo do mdulo apresentaremos casos clnicos comentados. Trata-se de situaes comuns observadas na ateno bsica, com comentrios que podem orientar a conduta geral dos prossionais de sade em situaes semelhantes. Contudo, alertamos que, em sade mental, dicilmente haver apenas uma conduta correta para a abordagem das doenas mentais. Em grande medida, a organizao do cuidado ir depender dos recursos humanos e materiais disponveis. Neste momento voc deve ler os textos de apoio indicados nos comentrios de cada caso. Como consulta complementar, leia os captulos 6, 7 e 8 da linha-guia Ateno em Sade Mental produzido pela Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2006).

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Caso

Somatizao ou queixas somticas inexplicadas


Francisco tem 42 anos, trabalhador rural, casado e tem quatro lhos pequenos. Nos ltimos seis meses tem comparecido unidade de sade quase que semanalmente. Quando chega unidade costuma exigir atendimento imediato; se diz muito doente, embora j tenha sido atendido vrias vezes sem que evidente doena fsica tivesse sido identicada. As queixas so variadas e se alteram ao longo do tempo: cefaleia quase que diria sem caractersticas de enxaqueca, dor abdominal, dor nas costas e aperto no peito. Alm de exames fsicos detalhados, foram solicitados vrios exames laboratoriais, todos sem achados positivos: hemograma, exame de fezes, urina rotina, eletrocardiograma, radiograa de trax e de coluna e ultrassom abdominal. Devido insistncia de Francisco por atendimento mdico, a equipe de sade comeou a antipatizar com o paciente. Por sugesto do agente comunitrio de Francisco, a enfermeira solicitou a presena da esposa para uma conversa. Esta relatou que h cerca de nove meses a situao em casa est muito difcil. Francisco foi dispensado da fazenda onde trabalhava h 14 anos e desde ento no tem conseguido trabalho regular, o que tem trazido graves diculdades nanceiras para a famlia. Francisco passou a car nervoso, irrita-se facilmente, especialmente quando falta alguma coisa em casa. A esposa informou que observa melhora dos sintomas quando ele consegue algum biscate. Apesar das consultas, analgsico e vitaminas prescritas pelo mdico, no geral a esposa de Francisco no v melhora signicativa de seu quadro. Atualmente ela diz no saber mais o que fazer. Comentrios Problema: somatizao ou queixas somticas inexplicadas Como j foi discutido na apresentao sobre a epidemiologia dos transtornos mentais, comum que a manifestao do sofrimento mental, na ateno primria, ocorra atravs de sintomas fsicos. Por isso mesmo,

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Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema, consulte as Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes ansiosas e depressivas , em PEREIRA (2009).

sempre importante pesquisar os aspectos de vida atual do paciente, j que situaes de vida que geram estresse podem estar relacionadas com esse tipo de expresso sintomatolgica. Na maioria das vezes, a tranquilizao sobre a natureza das queixas (de origem emocional e no-orgnica) suciente no apaziguamento dos sintomas; mas, em alguns casos mais graves, os pacientes apresentam muita diculdade de relacionar problemas emocionais s suas queixas fsicas, o que pode tornar o acompanhamento a esse tipo pouco confortvel para a equipe de sade. Para esse perl de paciente, que demanda ateno e cuidados de forma frequente e pouco organizada, o ideal o estabelecimento de consultas semanais agendadas. Essa conduta ir assegurar-lhe que seu problema ser acompanhado de forma sistemtica, tornando desnecessria sua presena na unidade a todo o momento. Geralmente, para o mdico que as queixas de natureza fsica so encaminhadas e, portanto, ele deve esclarecer ao paciente que problemas psicossociais vivenciados pelas pessoas podem se expressar a partir de dores e desconfortos percebidos no corpo. Assim, no devemos banalizar a queixa, mas atend-lo de forma regular, procurando estabelecer com ele relaes entre as queixas fsicas e os acontecimentos de sua vida. Espera-se que, gradativamente, ele perceba de forma mais clara as relaes existentes entre o corpo e os aspectos emocionais e passe a conviver melhor com seus sintomas. Como o paciente no apresenta quadro ansioso ou depressivo signicativo, concomitante com suas queixas somticas, no h indicao para qualquer medicao psicotrpica. A incluso desse perl em grupos de ateno psicossocial, organizados na prpria unidade de sade, pode beneciar boa parte dessa clientela. Devemos, sempre, suspeitar de somatizao quando esto presentes queixas fsicas frequentes, geralmente mutveis no tempo, sem substrato siopatognico aparente.

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Caso

Transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos


Dona Maria Helena tem 51 anos, casada, seis lhos, do lar. Veio at a unidade de sade solicitar remdio para dormir. Conta que desde criana muito impressionada com as coisas, nervosa, preocupada com tudo. Sempre que tem um problema em casa s consegue dormir quando toma seu comprimido de diazepam. Relata preocupao constante com os lhos, tem receio que algo acontea a eles quando esto fora de casa, especialmente que se envolvam com bebidas ou drogas. Quando est pior, percebe aperto no peito, corao disparado, tonteira e sensao de que algo ruim vai acontecer a qualquer momento. Esses sintomas duram normalmente apenas alguns minutos, mas so bastante desconfortveis. A paciente j compareceu vrias vezes unidade de urgncia mdica durante as crises mais graves. Geralmente examinada, faz eletrocardiograma, medicada com injees e liberada para casa com a orientao de que no apresenta doena, que estava s estressada . A primeira vez que tomou o diazepam foi h uns quinze anos; desde ento, arruma com amigas, compra sem receita na farmcia ou vai ao Pronto-Socorro local, onde o plantonista sempre atende ao seu pedido por mais receita azul . Houve perodos em que chegou a tomar trs comprimidos por dia, mas atualmente toma um pela manh e um noite. Quando ca alguns dias sem tomar a medicao, ca insone e irritada. Informao trazida pela agente comunitria de sade, que vizinha da paciente, conrma a histria de nervosismo constante e crises mais fortes eventuais, especialmente quando o marido chega bbado em casa, o que ocorre quase que diariamente. So frequentes as visitas de Dona Maria sua casa para desabafar e pedir algum conselho. A paciente tambm hipertensa e no tem conseguido manter os nveis pressricos dentro da normalidade.

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Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema, consulte as Diretrizes da interveno quanto mudana de comportamento: a entrevista motivacional; as Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes ansiosas e depressivas; e as Diretrizes de orientao psicoterpica para a ateno primria , em Pereira (2009).

Comentrios Problema: transtorno de ansiedade e abuso de benzodiazepnicos A ansiedade e a insnia so sintomas muito comuns na vida das pessoas. Podem representar respostas normais s presses do cotidiano ou, eventualmente, manifestaes de transtornos psiquitricos que exigem tratamento especco. A ansiedade deve ser considerada uma resposta normal diante de situaes de perigo real, nas quais constitui um sinal de alarme e, portanto, um mecanismo essencial para a defesa e a sobrevivncia do indivduo. Ela tambm costuma ocorrer em situaes de insucesso, perda de posio social, perda de entes queridos ou em situaes que geram expectativas de desamparo, abandono ou de punio. Nessas circunstncias, ela uma emoo muito semelhante ao medo e til para que a pessoa tome as medidas necessrias diante do perigo real, como lutar, enfrentar, fugir ou evitar. Dependendo da intensidade, do sofrimento que provoca, da interferncia ou no nas atividades dirias ou no sono e da sua durao, poder ser considerada normal ou patognica. O caso em questo comum na prtica clnica. Via de regra, a sada praticada pelos mdicos a banalizao do uso dos benzodiazepnicos, o que contribui para seu abuso e dependncia no futuro. Embora muito eciente nos quadros de ansiedade aguda, o uso dirio desse tipo de psicotrpico no deve ser recomendado nos transtornos de ansiedade crnica, como o caso dessa senhora. Nessas situaes, embora o benzodiazepnico possa ser introduzido no incio do tratamento ou em momentos de piora eventual do quadro, o ideal que seja indicado um antidepressivo, medicao que tambm apresenta ao ansioltica sem gerar dependncia fsica ou problemas cognitivos de longo prazo. Uma estratgia que costuma dar bons resultados a introduo de um antidepressivo de perl mais ansioltico e com propriedades sobre a induo do sono (ex: amitriptilina ou nortriptilina) e s depois iniciar a retirada gradual dos benzodiazepnicos, com reduo de 25% da dose a cada semana ou a cada 15 dias. Nestes casos, importante tambm oferecer algum dispositivo de apoio, como, por exemplo, consultas programadas na unidade bsica de sade, participao em grupos de ateno psicossocial, encaminhamento para atividade fsica, exerccios de relaxamento, participao em grupos de convivncia ou ocinas comunitrias. Essas atividades sero fundamentais para que essa senhora possa reetir sobre sua vida, sua relao com os lhos e com o marido, usurio nocivo de lcool. Devemos sempre suspeitar de ansiedade quando esto presentes: tenso, preocupaes excessivas, sudorese frequente, palpitaes, aperto no peito, vertigens, medos infundados de coisas ou lugares.

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Caso

Transtorno depressivo com risco de suicdio


Paulo, 65 anos, policial militar aposentado, reside sozinho desde a morte de sua esposa h mais ou menos um ano. Possui trs lhos e cinco netos que residem em uma cidade a 50 km de onde ele mora. O Sr. Paulo tem boa autonomia para as atividades dirias, mas reside com uma senhora que o auxilia no trabalho de casa. Um dos lhos veio procurar o servio de sade porque tem observado o pai diferente nos ltimos trs meses. Antes da morte da esposa era ativo, alegre, costumava caminhar todas as manhs, visitava amigos e familiares. No ltimo ms quase no tem sado de casa, descuidou-se da aparncia e j foi encontrado vrias vezes suspirando e com lgrima nos olhos. Segundo informaes da senhora que mora com ele, Sr. Paulo comeou a apresentar insnia terminal e passou a tomar dois comprimidos de bromazepam toda noite, fornecidos por uma vizinha. H duas semanas ligou para o primo, advogado, solicitando que o ajudasse com seu testamento. Nos ltimos dias comeou a dizer que a vida no valia a pena. Quando interpelado pela famlia, mostra-se indiferente. Sr. Paulo no possui histrico de doena clnica e nunca apresentou transtorno psiquitrico. A histria familiar positiva para quadro psiquitrico, pois um de seus tios se matou quando ele ainda era criana. O lho est muito preocupado, especialmente porque ele mantm armas em casa. Comentrios Problema: transtorno depressivo com risco de suicdio Nos ltimos anos, o termo depresso tem sido banalizado e constantemente usado para descrever um estado emocional normal. Sentimentos de tristeza ou infelicidade so comuns em situaes de perda, separaes, insucessos ou conitos interpessoais e fazem parte da experincia cotidiana, caracterizando estado emocional no-patognico. Um exemplo o luto normal, no qual h tristeza e ansiedade, que melhoram com o tempo. Na maioria dos casos o papel dos prossionais de sade deve ser acolher

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Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema, consulte as Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes ansiosas e depressivas , em Pereira (2009). E tambm a publicao Preveno do Suicdio: manual dirigido a prossionais das equipes de Sade Mental (ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE, 2006).

o sofrimento e oferecer algum suporte de escuta e aconselhamento, sem necessidade de prescrio medicamentosa. Em todo caso suspeito de depresso, muito importante que pesquisemos o intuito de conduta suicida. Uma abordagem ativa por parte do prossional de sade pode prevenir tentativas de suicdio, contribuindo, assim, para a diminuio dos bitos por esse tipo de agravo. Nem toda ideao suicida necessita de encaminhamento urgente para as equipes ou servios de sade mental. Quase sempre, as pessoas que pensam em se matar no desejam realmente faz-lo, especialmente se no apresentam transtorno psiquitrico evidente. Quando pensam em suicdio porque esto se sentindo desesperados, no veem sada para algumas situaes impostas pela vida. Neste caso, fundamental adequada avaliao de risco para denio de uma possvel emergncia psiquitrica (alto risco) ou se o caso poder ser conduzido na ateno bsica (baixo risco). No evento em questo, pela presena dos sintomas clssicos de depresso - profundo sofrimento e alto risco de autoextermnio -, estamos diante de um paciente com transtorno depressivo grave. A equipe da Ateno Bsica dever estabelecer contato franco e aberto com o paciente e seus familiares, organizar uma estrutura de proteo continuada (na residncia, Centro de Ateno Psicossocial, hospital geral ou psiquitrico) at que um parecer psiquitrico possa ser providenciado. Aqui, h clara indicao de tratamento medicamentoso com a introduo de antidepressivo e/ou mesmo de benzodiazepnico, que poder ser utilizado para reduzir a angstia e ajudar na regulao do sono nas primeiras semanas de tratamento. A indicao de internao hospitalar ou em CAPS que possuem leitos noturnos dever ser instituda sempre que houver ideao de autoextermnio persistente, especialmente se h transtorno psiquitrico ou comportamental grave associado, como, por exemplo, pacientes com depresso grave, psicticos em crise, dependentes qumicos e indivduos com impulsividade evidente. Devemos sempre suspeitar de depresso quando esto presentes: humor deprimido persistente, baixa energia, perda de interesse pelas coisas que antes davam prazer, inibio psicomotora, falta de esperana, ideao de autoextermnio.

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Caso

Dependncia qumica com abstinncia alcolica


Pedro, 37 anos, solteiro, completou o ensino mdio e chegou a frequentar a Faculdade de Administrao por um ano, mas abandonou o curso quando sua namorada cou grvida. Pedro ento foi trabalhar na pequena mercearia do pai, que tambm funciona como bar. Depende nanceiramente da famlia para tudo, reside com os pais e o irmo mais novo de 25 anos. Hoje, os pais de Pedro conseguiram traz-lo unidade de sade porque comeou a passar mal ontem. Est insone, ansioso, inquieto, queixando-se de dor em queimao na regio abdominal. Ao exame observou-se que ele estava com conscincia clara e informava seus dados adequadamente. Presena de um tremor no nas mos, sudorese evidente, pulso acelerado, afebril, PA: 150 x 90 mmHg. Aps a avaliao fsica, os pais solicitaram conversar com os prossionais de sade a ss. Relataram que nos ltimos 10 anos Pedro fazia uso abusivo de lcool quase que diariamente e uso eventual de maconha. Passa o dia conversando com amigos, noite costuma beber e ca pelos bares, alcoolizado. Em vrias vezes ligou para o pai solicitando que pagasse suas contas de bar e era prontamente atendido. J teve problemas com a polcia devido a badernas, mas o pai sempre convencia as pessoas a retirarem as queixas. Os atritos em casa so frequentes. A me, extremamente protetora, atua sempre como mediadora dos conitos gerados pelo lho com o pai e o irmo. Alega ter receio de que acontea algo pior em casa . Os pais j tentaram levar o lho para servios de sade, mas Pedro nunca se mostrou legitimamente interessado, j que no retornava aps a primeira consulta. Assim, a me passou a frequentar grupos de autoajuda para familiares de dependentes qumicos. H trs meses, devido intensa desorganizao de comportamento, Pedro aceitou a ir a um hospital psiquitrico da regio para um perodo de desintoxicao, onde passou 10 dias. Sua me resolveu retir-lo 30 dias antes do tempo estabelecido pela equipe de sade, aps ter recebido vrios telefonemas do lho, que

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alegava no estar mais suportando o sistema de connamento. Durante toda a entrevista, os pais demonstraram profundo afeto pelo lho; choram e manifestam sentimentos de culpa em relao a Pedro. Alegaram que sempre zeram de tudo por ele, nunca lhe negaram nada e no sabem mais o que fazer. Comentrios Problema: dependncia qumica com abstinncia alcolica Os quadros de dependncia qumica geralmente trazem, alm das repercusses negativas sobre a sade do usurio, graves reexos no mbito sociofamiliar. Entre esses problemas est a chamada codependncia da famlia, ilustrada no caso presente. Em situaes como essa, os membros da famlia perdem a autonomia em relao s suas vidas e passam a viver exclusivamente voltados para os problemas gerados pelo dependente qumico. Geralmente esse tipo de conduta gera muito sofrimento familiar e ajuda pouco o usurio de lcool ou drogas. A famlia necessita ser orientada e apoiada no sentido de constituir-se em um grupo que deve acolher o dependente qumico, mas no a qualquer custo. Os membros da famlia devem ser estimulados a falar de seus sentimentos em relao ao problema e encorajados a retomar seus projetos de vida sem clima de culpabilizao, muito frequente nessas circunstncias. Reunies familiares regulares na prpria unidade de sade e indicao para participao em grupos de autoajuda como o AL-Anon (grupos para familiares e amigos de alcolatras) so aes recomendadas. Nos casos semelhantes, em que o paciente no apresenta demanda clara para o tratamento, os prossionais de sade devem compreender que ele ainda est na fase de negao do problema ou no consegue perceber os prejuzos que o envolvimento com a droga tem causado para si e para as pessoas de sua convivncia. Em relao a Pedro, ele est apresentando sinais e sintomas de abstinncia alcolica moderada. O tratamento poder ser institudo ambulatorialmente com o uso de benzodiazepnicos, reposio de tiamina, repouso e hidratao oral. Devero ser agendados retornos a cada dois ou trs dias at a remisso do quadro, momentos em que se deve tentar abordar o problema da dependncia de lcool. Para abstinncia alcolica grave ou delirium tremens, o local de tratamento indicado o hospital geral, por tratar-se de emergncia clnica. Uma postura considerada adequada a equipe se disponibilizar a acolh-lo sempre que ele tiver alguma complicao com o uso da droga ou que ele queira discutir alguma coisa sobre o tratamento do problema. Nessas ocasies, sem emitir juzo

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de valor sobre as aes do paciente, deve-se procurar reetir com ele sobre sua vida, a famlia e sua relao com as drogas. O encaminhamento para grupos de autoajuda como os Alcolatras Annimos (AA) ou Neurticos Annimos (NA) e dispositivos comunitrios de tratamento como os Centros de Ateno Psicossocial de lcool e Drogas (CAPS AD) deve ser sempre encorajado. A ida para comunidades de tratamento teraputico ou clnicas de reabilitao de dependentes qumicos, onde os pacientes cam restritos do contato social e familiar por semanas ou meses, deve ser indicada apenas para aqueles que fracassaram nas estratgias de tratamento ambulatorial, que no possuem outros transtornos psiquitricos graves e que aceitem passar por um regime de connamento prolongado. No tratamento da dependncia qumica, o ideal que a equipe da Ateno Bsica possa prover informaes teis para os usurios de drogas e seus familiares e oferecer vrias opes de tratamento, j que cada usurio poder se beneciar de recursos diferentes de acordo com seus interesses e necessidades em um dado momento do seu tratamento. Devemos sempre suspeitar de dependncia qumica quando esto presentes pelo menos trs dos elementos que se seguem: compulso para consumir a substncia, diculdades de controlar o consumo da substncia, evidncias de estado de abstinncia ou tolerncia da substncia, abandono progressivo de outras atividades ou interesses em favor do uso da substncia, persistncia no uso a despeito de evidncia clara dos prejuzos fsicos, econmicos e sociofamiliares envolvidos.

Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema, consulte as Diretrizes gerais para tratamento da sndrome de abstinncia alcolica e as Diretrizes da interveno quanto mudana de comportamento: a entrevista motivacional , em Pereira (2009).

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Caso

Transtorno psictico

Voc interpelado pelos pais de um usurio e resolve fazer uma visita domiciliar, j que ele se recusa a comparecer unidade de sade. Jos Mauro um rapaz de 19 anos, estudante do ltimo ano do Nvel Mdio de uma escola pblica de sua cidade. Reside com os pais, com quem parece ter um relacionamento satisfatrio, e mais duas irms, de 15 e seis anos de idade. Sem histrico de problemas clnicos ou neurolgicos signicativos no momento ou no passado, tabagista e faz uso eventual de bebidas alcolicas. No h registro de problemas relacionados ao uso de drogas. Seus pais comearam a car preocupados com ele, especialmente nos ltimos dois meses, quando comeou a ter comportamentos estranhos. s vezes aparentava estar zangado e teria comentado com um amigo que estava sendo seguido por policiais e agentes secretos; outras vezes era visto sorrindo sozinho, sem qualquer motivo aparente. Comeou a passar cada vez mais tempo sozinho, chegava a se trancar no quarto, parecia distrado com seus prprios pensamentos. Passou tambm a perder noites de sono e seu rendimento escolar, que sempre havia sido bom, estava se deteriorando. Durante a visita, Jos Mauro estava um pouco inquieto, parecia assustado, mas aceitou conversar com o prossional de sade (voc) e o agente comunitrio, que tambm participou da visita. Perguntado sobre o que lhe estava ocorrendo, disse que ouvia vozes comentando seus atos ou lhe insultando. Disse tambm que seus professores pareciam estar conspirando com os policiais para prejudicar sua vida, j que, no desle de Sete de Setembro, os viu conversando na rua. No tem conseguido ver televiso ou escutar o rdio porque tem a impresso de que seu nome divulgado por esses meios de comunicao para toda a populao da cidade. Seus pais queriam lev-lo para consultar um psiquiatra, mas ele achou a ideia absurda, j que ele no estava doido!

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Comentrios Problema: transtorno psictico bastante comum que pacientes que apresentam expressivo comprometimento de julgamento da realidade tambm tenham diculdade em perceber a necessidade do tratamento. Nestes casos importante que o prossional de sade no conteste nem corrobore a vivncia psictica descrita pelo paciente, mas que procure estabelecer, desde o incio, uma postura de escuta interessada e respeitosa. O fundamental a construo de uma relao de conana que reverta a posio de involuntariedade inicial para com o tratamento. A indicao da estratgia farmacolgica, fundamental para a reverso mais adequada dos sintomas, deve ser discutida com o paciente e sempre que possvel negociada com ele com base nas queixas apresentadas. Por exemplo, se ele no est dormindo bem, pode ser sugerido que tome uma medicao que o ajude a descansar durante a noite. Nesse caso, o antipsictico a medicao de escolha. Um benzodiazepnico tambm pode ser introduzido durante a fase aguda. Alm disso, muito importante estabelecer se h alguma situao de risco para o paciente e terceiros. Caso exista, orientar o paciente e a famlia no sentido de no se exporem quela situao especca at que haja melhora signicativa dos sintomas, por exemplo, evitar ir escola, como no caso relatado. O atendimento inicial de um quadro como esse pode e deve ser realizado pela equipe da Ateno Bsica, que dever discutir o caso com a equipe de Sade Mental assim que possvel. A internao hospitalar pode e deve ser evitada, caso haja cooperao do paciente para os procedimentos de tratamento e se no houver situao de risco que exija observao diria e contnua devido intensa agitao psicomotora, franca hostilidade dirigida a terceiros, grave negligncia com os cuidados com a sade ou conduta suicida. Devemos sempre suspeitar de um transtorno psictico quando, na ausncia de uma causa orgnica detectvel, esto usualmente presentes os sintomas de alucinaes, delrios, comportamento bizarro ou anormal para o padro cultural do paciente, excitao e hiperatividade grosseiras, retardo psicomotor marcante ou comportamento catatnico.

Ateno!!!
Para saber mais sobre a abordagem desse tipo de problema, consulte as Diretrizes gerais para conteno qumica , em Pereira (2009).

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Atividade 7 - Frum
Para cada caso clnico descrito e comentado anteriormente, apresentamos, a seguir, como foi a abordagem de uma equipe de Sade da Famlia (situao). Reita sobre as condutas tomadas e comente-as no frum de discusso de casos clnicos. Algumas questes que podem estimular o debate de cada caso: voc considera que a conduta foi adequada? Em sua realidade, voc e sua equipe conduziriam os casos de forma diferente? Comentem vontade! Situao 1 Francisco, 42 anos, trabalhador rural. A equipe de Sade da Famlia do municpio de Carrancas do Sul, com 22.000 habitantes, na zona rural, sem cobertura de servios de sade mental, iniciou o acompanhamento desse caso. O mdico da equipe achou que o paciente estava apresentando sofrimento psquico, mas com apresentao somtica. Resolveu no pedir mais exames complementares e combinou com o paciente que ele seria atendido semanalmente, j que ele percebia o seu sofrimento e sua necessidade de atendimentos mais regulares. Com o intuito de reverter a expectativa negativa da equipe em relao a Francisco, o mdico promoveu uma reunio com a equipe esclarecendo a origem dos sintomas e o novo contrato de tratamento. Tambm promoveu uma discusso do caso para ampliar o suporte psicossocial de Francisco e de sua famlia. Como o mdico no identicou, at aquele momento, sintomas ansiosos e depressivos evidentes, optou, inicialmente, por no medicar o paciente. Situao 2 Dona Maria Helena, 51 anos, do lar. A equipe de Sade da Famlia do municpio de Patpolis, com 130.000 habitantes, na zona urbana, com cobertura de Centro de Apoio Psicossocial I (CAPS I), estava acompanhando o caso. A enfermeira que acolheu o caso pela primeira vez observou que a paciente apresentava importante dependncia dos benzodiazepnicos e algum tipo de alterao psiquitrica, possivelmente um quadro de ansiedade. Ela solicitou uma conversa com o agente comunitrio de sade (ACS) para aprofundar a identicao de problemas de mbito sociofamiliar e agendou uma consulta com o mdico da equipe para reavaliao da medicao. O mdico avaliou que a paciente apresentava perl ansioso, muito apegado medicao psicotrpica e

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com muita diculdade de controle da presso arterial, por conta de seus problemas psquicos. Aps contato telefnico com o psiquiatra do CAPS, o mdico da equipe props a introduo de uma nova medicao, sertralina 50 mg/dia e manuteno do diazepam at o prximo encontro, em duas semanas, j que a paciente estava muito resistente a diminuir a dose do benzodiazepnico. Em reunio de equipe, cou decidido que ela seria estimulada semanalmente a comparecer ao grupo de cuidados da sade pelo ACS e que uma visita seria programada para possvel entrevista com o marido, j que ele se recusava a vir unidade de sade. Situao 3 Paulo, 65 anos, policial militar aposentado. A equipe de Sade da Famlia de Miracema do Sul, com 75.000 habitantes, que recebia a visita de um psiquiatra e uma psicloga, quinzenalmente, para atendimento e discusso de casos clnicos na unidade bsica de sade, j conhecia o paciente. Como ele se recusava a comparecer unidade de sade, o agente comunitrio de sade (ACS), o mdico e o enfermeiro da equipe resolveram visit-lo. Constataram que ele estava muito desvitalizado, no admitia o problema, pedia apenas para car sozinho. Preocupados com a gravidade da situao, solicitaram que o lho do senhor Paulo o removesse para o Hospital Geral Municipal, onde deveria car internado, sob superviso contnua da famlia, at que o psiquiatra pudesse atend-lo, dali a dois dias. At a avaliao do colega especialista, o mdico de famlia iria visit-lo diariamente no hospital. Como medicao, optou-se pela prescrio de diazepam 5 mg pela manh e 10 mg noite e nortriptilina 50 mg noite. Situao 4 Pedro, 37 anos, curso superior incompleto. A equipe de Sade da Famlia de Bandeirantes, com 250.000 habitantes, que possui Centro de Ateno Psicossocial de lcool e Drogas (CAPS AD), foi quem recebeu Pedro na unidade bsica de sade. Por se tratar de um caso complexo, aps o atendimento clnico o mdico da equipe resolveu se reunir rapidamente com a enfermeira, o tcnico de enfermagem, o dentista e o agente comunitrio de sade (ACS) da rea para planejarem o acompanhamento ao paciente. Os objetivos das intervenes seriam: a) tratar a sndrome de abstinncia alcolica; b) sensibilizar o paciente para a necessidade de acompanhamento em servio especializado de dependncia qumica; e c) dar apoio regular e orientaes teis para a famlia.

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O mdico iria se responsabilizar pelos dois primeiros objetivos, enquanto a enfermeira e o ACS se encarregariam do ltimo. As medidas institudas sero discutidas na reunio semanal de equipe para acompanhamento dos progressos realizados. O servio estaria aberto para acolhimento do caso e dos familiares, sempre que necessrio, e os pais foram encorajados a continuar frequentando grupos de autoajuda na comunidade ou a participar do grupo de orientao familiar do CAPS AD. Situao 5 Jos Mauro, 19 anos, estudante do ltimo ano do Nvel Mdio. A equipe de Sade da Famlia de Capitolndia, com 750.000 habitantes, que possui Centro de Ateno Psicossocial II (CAPS II) e hospital psiquitrico, foi quem realizou a visita domiciliar. Aps colherem, em separado, a histria da famlia e do paciente, o mdico props a Jos Mauro uma medicao para ajud-lo a dormir melhor noite: haloperidol 5 mg e diazepam 10 mg noite. Alm disso, como o paciente se sentia ameaado, orientou que ele evitasse ir escola ou sair sozinho. Como Jos Mauro aceitou tomar a medicao em casa e apresentava-se cooperativo com a famlia, a enfermeira se disps a visit-lo a cada dois dias para supervisionar a tomada da medicao e possveis intercorrncias, at que a equipe de Sade Mental do CAPS pudesse ser acionada para uma possvel visita domiciliar. Os pais foram orientados a, caso o paciente recusasse a medicao oral e apresentasse agitao psicomotora ou conduta violenta, acionar a urgncia psiquitrica domiciliar, por intermdio do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (SAMU).

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Concluso do mdulo

Gostaramos de salientar que a incorporao concreta e sistematizada de aes de sade mental na ateno bsica tem exigido mudanas na forma de atuar no s dos trabalhadores da ateno bsica, mas tambm dos prossionais da sade mental. A equipe de Sade da Famlia prope radicalismo na operao da chamada clnica , no territrio, aquela que explora o potencial da comunidade e atua de forma mais pragmtica nas diversas esferas sociais, muitas vezes extremamente desfavorveis para os sujeitos que nelas habitam. Antes o div e agora o territrio como espao teraputico! A parceria com a equipe de Sade da Famlia retira o prossional de sade mental do centro da conduo de uma parcela signicativa de casos, exigindo um reposicionamento menos narcsico e mais generoso, especialmente no que diz respeito transmisso do conhecimento. Esperamos que este curso tenha provido voc, prossional de equipe da Sade da Famlia, com as ferramentas bsicas necessrias para a atuao clnica e organizacional da assistncia em sade mental no territrio onde voc atua. Tambm esperamos que voc tenha sido provocado o suciente para que promova formas criativas de relacionamento com a rede e/ou com os prossionais de sade mental da sua regio. Apostamos na potencialidade de uma relao sinrgica entre a ateno bsica e a referncia em sade mental, j que seus princpios assistenciais convergem para pontos muito semelhantes: ateno focada na comunidade, prtica do acolhimento, respeito s diferentes necessidades das pessoas, incluso social, ateno sade de forma ativa, territorializada e com atuao interdisciplinar. Ambos, ateno bsica e sade mental, trabalham com pouca utilizao das chamadas tecnologias pesadas (procedimentos de alto custo em ambientes controlados), mas exigem a incorporao das tecnologias leves (centradas nas competncias de interveno interpessoal em ambientes imprevisveis). So, portanto,

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prticas em sade que trabalham de forma complexa, delicada e com possibilidades de gerarem encontros inovadores, desde que os agentes envolvidos estejam abertos, sem a imposio prvia de saberes. Quem sabe, assim, poderemos construir uma lgica de ateno em sade que dispense a chama referncia e contrarreferncia como clnica da desresponsabilizao, quando quem encaminha se sente aliviado e quem recebe arca com o nus do encaminhamento. Esperamos constituir, de fato, uma parceria que s ser consolidada na prtica a partir do cuidado compartilhado junto ao portador de transtorno mental, em que cada agente de sade colabora com o que tem de melhor. Nessa lgica de atendimento, que prev uma rede de aes, dispositivos de sade e dispositivos comunitrios, a trajetria do tratamento se organiza tendo como eixo central o sujeito e suas vicissitudes. O locus do tratamento passa a ser mutvel ao longo do tempo, com mais intensicao no ponto da rede onde o tratamento demonstra ser mais vivel, seja na ateno bsica, nos servios especializados ou em ambos. Ali se constituir o ponto de referncia sem que os outros agentes lavem suas mos. Assim, todos seremos responsveis pela garantia do acesso, da equidade e da universalidade. Anal, o SUS somos todos ns! Boa sorte!

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Referncias

Leitura obrigatria
MINAS GERAIS. Secretaria de Estado da Sade. Ateno em sade mental. Belo Horizonte, 2006. 238 p. Linha Guia da Sade Mental.
Comentrio: texto organizado pela Coordenao de Sade Mental da Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais com o objetivo de orientar os prossionais de sade do ponto de vista clnico e das polticas de sade mental teis para todos os nveis da assistncia sade.

ORGANIZAO PAN-AMERICANA DE SADE. Preveno do suicdio. Manual dirigido a prossionais das equipes de sade mental. Ministrio da Sade: Braslia, 2006. Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ publicacoes/manual_editoracao.pdf. Acesso em: 16 jun. 2009.
Comentrio: Trata-se de manual concebido pela OMS para avaliao de risco e manejo de conduta suicida para prossionais de sade em geral

PEREIRA, A. A (Ed.). Diretrizes para sade mental em ateno bsica. Belo Horizonte: Nescon/ UFMG, 2009.
Comentrio: essa publicao eletrnica apresenta diretrizes de autoria do editor e de Rute B. Dias, para abordagens em ateo bsica: Diretrizes gerais para conteno qumica, Diretrizes gerais de abordagem das somatizaes, sndromes ansiosas e depressivas, Diretrizes gerais para tratamento da sndrome de abstinncia alcolica, Diretrizes da interveno quanto mudana de comportamento: a entrevista motivacional, Diretrizes de orientao psicoterpica para a ateno primria.

PEREIRA, A. L.; VASCONCELOS, G.; ANDRADE, L. O. M. A desconstruo do manicmio: a experincia de Sobral/CE. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.

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Comentrio: O municpio de Sobral esta situado na regio noroeste do Estado de Cear, distando 224 Km da capital, Fortaleza. E parte integrante da rea de Desenvolvimento Regional - ADR - Sobral/ Ibiapaba. Esta ADR, constituda por 25 municpios, apresenta uma rea territorial de 11.963 Km, o que corresponde a 8,1 da rea total do estado do Ceara e onde moram cerca de 530.000 habitantes. O municpio de Sobral conta com uma rea de 2.119 Km, sendo, entre os municpios cearenses, o dcimo nono no que se refere a maior dimenso territorial e o quinto em populao.

Leitura recomendada
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Legislao em sade mental. 5 ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade/DAPE. Sade mental na ateno bsica: o vnculo e o dilogo necessrio. Ministrio da Sade: Braslia, 2007 . 22 p.
Comentrio: texto do Ministrio da Sade que resume as diretrizes gerais das aes de sade mental na ateno bsica, com detalhamento do processo de matriciamento em sade mental.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departa mento de Aes Programticas Estratgicas. Sade mental no SUS: os centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. 86p.
Comentrio: texto do Ministrio da Sade que descreve a atuao dos CAPS e sua relao com a ateno bsica.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Sade mental no SUS: acesso ao tratamento e mudana do modelo de ateno. Relatrio de Gesto 2003 2006. Braslia: Ministrio da Sade, 2007 . 85p. BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM 154 de 25 de janeiro de 2008. Braslia: Ministrio da Sade, 2008. Disponvel em: http://dtr2001.saude.gov.br/ sas/PORTARIAS/Port2008/GM/GM-154.htm . Acesso em: 26 jun. 2009. DELGADO, P . G. G. et al. O Ministrio da Sade e a sade mental no Brasil. In: Cadernos de textos da 3 Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia: Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Sade, 2001. p. 9-15.

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Disponvel em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/3conf_mental. pdf. Acesso em: 16 jun. 2009. BUSNELLO, E. D. et al. Identicao e manejo dos doentes mentais num local de cuidados primrios em Porto Alegre, Brasil. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, v. 32, n. 6, p. 359-63, 1983. IACOPONI, E. The Detection of emotional disorders by Primary Care Physicians a Study in So Paulo, Brazil (PH.D) University of London, London, 1989. MARI, J.J. Minor psychiatric morbidity in three primary care clinics in the city of So Paulo. Issues on the Mental Health of the Urban Poor. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, v. 22, p. 129-38, 1987 . ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Sade mental: nova concepo, nova esperana. Geneb: OMS, 2001. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. Classicao de transtornos mentais e de comportamento da CID-10 Diretrizes diagnsticas e de tratamento para transtornos mentais em cuidados primrios. Porto Alegre: Artes mdicas, 1998
Comentrio:h uma verso completa da referncia em ingls, de 2004, que inclui mais detalhamento de transtornos mentais infantis e problemas neurolgicos mais prevalentes. http://www.mentalneurologicalprimarycare.org.

RIBEIRO, M. S. (Org). Ferramentas para descomplicar a ateno bsica em sade mental. Juiz de Fora: Editora UFJF , 2007 . 294 p.
Comentrio: Livro texto que orienta clinicamente prossionais da rede bsica para atuao em sade mental .

VILLANO, L.A.B.; NANHAY, A. L. G. Epidemiologia dos transtornos mentais em populaes atendidas em locais de cuidados gerais de sade no Brasil: reviso dos estudos nos ltimos vinte anos. In: ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE. O uso racional de medicamentos psiquitricos. Relatrio do Encontro dos Centros Colaboradores da OMS no Brasil para Ensino e Pesquisa em Sade Mental. Rio de Janeiro: OMS, 1997 .

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Comentrio: texto do Ministrio da Sade que descreve a atuao dos CAPS e sua relao com a ateno bsica.

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Apndice A
Endereos teis na web
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