Revista Brasileira de Cincias Farmacuticas Brazilian Journal of Pharmaceutical Sciences vol. 44, n. 4, out./dez.

, 2008

Ateno farmacutica no contexto da estratgia de sade da famlia

Aline Aparecida Foppa1, Gabriela Bevilacqua1, Luciano Henrique Pinto2, Carine Raquel Blatt1*
1

Curso de Farmcia, Departamento de Cincias Farmacuticas, departamento de Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina, 2Programa de Residncia Integrada em Sade da Famlia, Departamento de Sade Pblica, Universidade Federal de Santa Catarina

*Correspondncia: C. R. Blatt Universidade Federal de Santa Catarina - Campus Trindade Curso de Farmcia Departamento de Cincias Farmacuticas 88040-370 Florianpolis SC, Brasil E-mail: carine.blatt@gmail.com

A assistncia farmacutica, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), muitas vezes realizada com o objetivo primordial de garantir o abastecimento dos medicamentos nas Unidades Locais de Sade. Freqentemente, os cuidados com os pacientes e a promoo do uso racional dos medicamentos so marginalizados. Contudo, durante o desenvolvimento do seguimento farmacoteraputico, so identificados problemas relacionados aos medicamentos (PRM) e dificuldades na adeso ao tratamento farmacolgico, os quais esto relacionados a questes familiares e sociais, e tm contribudo para o no-sucesso teraputico, portanto pontos-chave a serem considerados durante a Ateno Farmacutica. Foi realizado o seguimento farmacoteraputico de quatro pacientes atendidos em uma unidade de sade do municpio de Florianpolis. Para a resoluo dos PRMs, adotou-se abordagem que inclui os contextos familiar e social e, que utiliza ferramentas como o genograma e o ecomapa, alm do trabalho interdisciplinar. Observou-se a importncia da famlia e dos grupos de apoio para a resoluo dos PRMs e a necessidade do farmacutico de aprimorar a prtica de ateno farmacutica mediante a utilizao de tais ferramentas. Percebeu-se, ainda, a importncia das visitas domiciliares para conhecer melhor o ambiente familiar e a necessidade de trabalho interdisciplinar para melhorar a qualidade do atendimento.

Unitermos Ateno Farmacutica Medicamentos/uso racional Sade da Famlia Genograma Ecomapa

INTRODUO
A assistncia farmacutica um conjunto de aes desenvolvidas pelo farmacutico e por outros profissionais de sade voltadas promoo, proteo e recuperao da sade, tanto no nvel individual como no coletivo, tendo o medicamento como insumo essencial (Ivama et al., 2002). No mbito do Sistema nico de Sade (SUS), a

assistncia farmacutica tem como objetivo primordial garantir o abastecimento contnuo e o uso racional de medicamentos nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), mediante processos de seleo, programao, aquisio, armazenamento, prescrio e dispensao (Marin et al., 2003). Nesses processos, verifica-se com freqncia a concentrao das aes no medicamento, marginalizando o cuidado com o paciente.

728

A. A. Foppa, G. Bevilacqua, L. H. Pinto, C. R. Blatt

A Ateno Farmacutica, uma das atividades da Assistncia Farmacutica, engloba aes especficas do profissional farmacutico no contexto da assistncia ao paciente, que visam promoo do uso racional de medicamentos (Ivama et al., 2002). no momento em que o farmacutico assume responsabilidades no cuidado com o paciente, por meio da prtica da Ateno Farmacutica, que so identificados inmeros problemas relacionados aos medicamentos (PRM) e dificuldades na adeso ao tratamento farmacolgico. O seguimento farmacoteraputico a prtica profissional em que o farmacutico se responsabiliza pelas necessidades do paciente relacionadas com o medicamento, o qual se realiza mediante a deteco de PRMs para a preveno e resoluo de resultados negativos associados aos medicamentos (RNMs) (Comit de Consenso, 2007). O Terceiro Consenso de Granada (Comit de Consenso, 2007) define PRM como situaes em que o uso do medicamento, provoca um resultado negativo associado ao seu uso. Esse consenso prope a classificao dos PRM em funo dos requisitos que todo medicamento deve ter para ser utilizado: ser necessrio, efetivo e seguro. Para Cipolle, Strand e Morley (2000), os PRMs podem ser resolvidos ou prevenidos somente quando se conhecem claramente as causas do problema. Dessa forma, fundamental identificar e classificar o problema e sua causa. De modo geral, os artigos que discutem esse tema somente identificam os PRMs com causas relacionadas ao medicamento, ao paciente, ao dispensador e ao sistema sanitrio. Entretanto, durante o seguimento farmacoteraputico de pacientes que foram atendidos em UBS do municpio de Florianpolis, observou-se que algumas intervenes farmacuticas para a resoluo de PRMs, que seguiam a conduta at ento proposta eram ineficazes. Na maioria dos casos, o paciente sozinho era incapaz de compreender ou de executar as intervenes, e por diversas vezes as resolues desses problemas estavam relacionadas ao contexto familiar e/ou social. Abandono, ausncia de cuidador para ajudar no manejo dos medicamentos, cuidadores sem preparo adequado para lidar com determinada situao, necessidade de uma rede de apoio e falta de habilidade com conflitos familiares so exemplos de PRM que podem ser resolvidos com a interveno junto famlia. No entanto, como apontado anteriormente, tais fatores so geralmente excludos no momento da determinao das causas de PRM e na formulao de intervenes. Considerando o papel da famlia e da rede de apoio no processo de cuidado dos pacientes que apresentam dificuldades no uso dos medicamentos, o objetivo deste estudo apresentar quatro casos de pacientes portadores de

patologias crnicas em seguimento farmacoteraputico, em que o trabalho em equipe interdisciplinar e a interveno no contexto familiar e social, contriburam para a resoluo de PRMs e para o sucesso da terapia.

METODOLOGIA
Este trabalho foi realizado no decorrer das atividades de estgio obrigatrio do Curso de Farmcia da Universidade Federal de Santa Catarina, na Unidade Local de Sade (ULS) da Agronmica, no municpio de Florianpolis, Santa Catarina. Essa unidade de sade, mediante convnio entre a Prefeitura Municipal de Florianpolis (PMF) e a Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), possui o Programa de Residncia em Sade da Famlia, com uma equipe de sade formada por mdico, enfermeiro, odontlogo, farmacutico, psiclogo, nutricionista, assistente social, tcnico de enfermagem e agente comunitrio de sade. O mtodo de estudo escolhido foi o do tipo estudo de caso, em que foram selecionados quatro casos cujos pacientes eram portadores de patologias crnicas: paciente A (hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, hiperlipidemia e diabetes mellitus tipo II); paciente B (doena de Alzheimer); paciente C (doena de Parkinson, arritmia e insuficincia cardaca congestiva); e paciente D (artrite reumatide, depresso, hipotireoidismo, gastrite). A coleta dos dados foi realizada por meio dos pronturios, visitas domiciliares e consultas farmacuticas, realizadas entre os meses de setembro e dezembro de 2006. O seguimento farmacoteraputico foi realizado pelo Mtodo Dder (Machuca, Fernndez-Llims, Faus, 2003) e pelo Segundo Consenso de Granada (Consensus Commitee, 2002). O Mtodo Dder baseia-se na obteno da histria farmacoteraputica do paciente, isto , nos problemas de sade que ele apresenta e nos medicamentos que utiliza, e na avaliao de seu estado de situao em uma data determinada, a fim de identificar e resolver os possveis PRMs apresentados pelo paciente. Aps essa identificao so realizadas as intervenes farmacuticas necessrias para resolver os PRMs e, posteriormente, a avaliao dos resultados obtidos (Machuca, Fernndez-Llims, Faus, 2003). Para documentar o contexto familiar e social de cada participante, foi elaborado o genograma, com base nos smbolos preconizados por Arruga (2001), e o ecomapa, com base no modelo preconizado por Sluzki (2003) e Cecagno, Souza e Jardim (2004). O genograma a representao grfica da histria de vida da famlia e da inter-relao biolgica e afetiva entre seus membros. Conforme pode ser observado na Figura 1, consiste em um diagrama que detalha a estrutura e o hist-

Ateno farmacutica no contexto familiar e social

729

FIGURA 1 Smbolos utilizados na construo do genograma (adaptado de Arruga, 2001). rico familiar, e fornece informaes sobre os vrios papis de seus membros e das diferentes geraes que compem a famlia (Athayde, Gil, 2005). J o ecomapa reflete os relacionamentos dos membros da famlia com sistemas mais amplos, como amigos, trabalho, instituies e comunidade (More, 2005), os quais constituem a rede social pessoal (Sluzki, 2003, Wessels, 1991). A rede social pessoal pode ser registrada em forma de mapa mnimo, que inclui todos os indivduos com quem interage determinada pessoa. Conforme pode ser observado na Figura 2, o mapa pode ser sistematizado em quatro quadrantes: famlia; amizades; relaes de trabalho ou escolares; e relaes comunitrias, de servio ou de credo. Sobre esses quadrantes inscrevem-se trs reas: um crculo interno de relaes ntimas, tais como familiares diretos, com contato cotidiano e amigos prximos; um crculo intermedirio de relaes pessoais com menor grau de compromisso, tais como relaes sociais ou profissionais com contato pessoal mas sem intimidade; e um crculo externo de conhecidos e relaes ocasionais (Wessels, 1991). Aps o levantamento das informaes, todos os casos foram discutidos com a equipe de sade, e as intervenes foram propostas durante a realizao das visitas domiciliares e das consultas farmacuticas. O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisas com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina, de acordo com o protocolo n 302 de 2006.

FIGURA 2 Representao de um ecomapa (adaptado de Cecagno, Souza, Jardim, 2004). a partir do genograma e do ecomapa. Em seguida, realizada a descrio dos PRMs detectados, seguida das propostas de intervenes, da insero delas no contexto familiar e da resoluo dos casos. Paciente A: do sexo feminino, viva, 60 anos, reside sozinha e teve 8 gestaes. A paciente mora ao lado da casa de dois de seus filhos (Filho 1 e Filho 3) e apresenta forte relao com a filha (Filho 2), porm esta passa pouco tem-

RESULTADOS E DISCUSSO
Um breve resumo de cada caso apresentado identificando-se a patologia do paciente e aspectos do contexto familiar e social, os quais tambm podem ser visualizados

730

A. A. Foppa, G. Bevilacqua, L. H. Pinto, C. R. Blatt

po com a me devido ao trabalho. Os outros filhos no moram na mesma cidade. A paciente passa grande parte do seu tempo na casa dos Filhos 1 e 3, onde trabalha, realiza as refeies e ajuda a cuidar dos netos. A paciente freqenta a igreja da comunidade, que , segundo ela, um apoio muito importante em sua vida. Os problemas de sade tratados pela paciente so hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva (ICC), hiperlipidemia e diabetes mellitus tipo II. Outros problemas identificados foram obesidade, sedentarismo, alimentao inadequada e cibras. A escolha da Paciente A se deu em decorrncia de inmeros fatores, sendo o principal a polimedicao. Alm deste, h o incio da insulinoterapia, a dificuldade no controle do peso e a possibilidade da incluso da famlia na participao da terapia da paciente. Relacionando as queixas apresentadas pela Paciente A e o tratamento medicamentoso, foram propostas intervenes que incluam os membros da famlia para auxiliar na resoluo dos possveis PRMs, visto que o genograma e o ecomapa dela revelam que seus familiares constituem os principais membros da sua rede social significativa. Conforme aponta Elsen (2004), a famlia geralmente a primeira e a mais constante unidade de sade para seus membros, e o cuidado prestado envolve aes de promoo de sade, preveno e tratamento de doenas, incluindo aes de reabilitao, que so baseadas na cultura e na interao com profissionais de sade. Alm disso, a participao da famlia na resoluo dos problemas de sade pode acelerar o tratamento e torn-lo menos dispendioso (Falceto, Fernandes, Wartchow, 2004). A queixa mais antiga, que aparecia com relativa freqncia, eram as cibras. Tal sintoma foi atribudo administrao de grande quantidade de diurticos depletores de

potssio, necessrios para o tratamento da insuficincia cardaca congestiva e da hipertenso. Caracterizou-se, ento, a possibilidade da existncia de um PRM de segurana. Na tentativa de solucionar os quadros de cibra apresentados pela paciente, foram diminudas as doses dos diurticos gastadores de potssio, porm a manuteno da presso arterial foi comprometida e as doses foram reajustadas. Outra interveno farmacoteraputica poderia ser a reposio de potssio por meio de suplementos medicamentosos, porm, visto que a paciente fazia uso de inmeros medicamentos, optou-se por realizar intervenes nutricionais para o aumento na ingesto de alimentos ricos em potssio. As orientaes alimentares foram fornecidas paciente pelas equipes de nutrio e farmcia da unidade de sade, porm no foram acatadas, uma vez que a paciente no realizava a compra e o preparo de suas refeies. Desse modo, verificou-se a necessidade de interveno junto famlia da paciente, a qual se mostrou mais eficaz, considerando a diminuio das cibras e a perda de peso verificadas durante o acompanhamento. O incio da insulinoterapia foi responsvel pelo aparecimento de PRMs de efetividade e de segurana (hiperglicemia e episdios de hipoglicemia, respectivamente). A primeira interveno relacionada com a administrao da insulina foi a orientao de como aplic-la corretamente. Paralelamente, foi ressaltada paciente a necessidade do cumprimento de todas as refeies dirias, a importncia de seguir rigorosamente a dieta alimentar. Seguidas as orientaes, observou-se relativa melhora no quadro de hiperglicemia da paciente, porm persistiam alguns episdios espordicos de hipoglicemia. Em um de seus

FIGURA 3 Representao do genograma (1) e do ecomapa (2) da Paciente A.

Ateno farmacutica no contexto familiar e social

731

retornos ULS, a paciente queixou-se de que no conseguia enxergar direito. Verificou-se que j havia sido indicado um oftalmologista para ela e que estava aguardando a consulta. Com base nisso, percebeu-se, mais uma vez, que prestar orientaes exclusivamente paciente poderia no surtir o efeito desejado. Ento, novamente, a interveno realizada foi a orientao aos familiares quanto deteco e ao controle dos sintomas das crises de hipoglicemia apresentados pela paciente, bem como em relao viglia contnua de sua alimentao e da administrao da insulina. importante enfatizar que, conforme aponta Caldas (1995), no se deve esperar que os cuidados sejam entendidos e executados corretamente sem que os responsveis pelo paciente sejam orientados. Alm disso, fundamental que os profissionais de sade treinem o cuidador e supervisionem a execuo das atividades assistenciais at que a famlia se sinta segura para assumi-las. Paciente B: sexo masculino, vivo, 82 anos, reside com uma das filhas, com o genro e quatro netos. Essa famlia responsvel por todos os seus cuidados, uma vez que os demais filhos no moram na mesma cidade, Florianpolis. A filha no trabalha e dedica-se exclusivamente aos cuidados do pai, dos filhos e da casa. O paciente acometido pela doena de Alzheimer, a qual se encontra em grau avanado, prejudicando sua capacidade de comunicao, locomoo e alimentao, bem como de executar outras atividades. Outros problemas identificados incluem desnutrio, edema em membros e perturbaes do sono. O paciente B j estava sendo acompanhado pela equipe de sade da ULS, mediante visitas domiciliares, por apresentar dificuldades no deslocamento at a unidade em decorrncia da doena. Durante as visitas domiciliares

foram identificados PRMs e sobrecarga do cuidador, o que provocou sua incluso no estudo, a fim de analisar a repercusso de tal demncia no contexto familiar. No momento do estudo, o problema de sade em tratamento do paciente B era distrbio do sono, sendo o ajuste do medicamento e da dose, o grande desafio para o sucesso dessa terapia, em virtude da idade avanada e do baixo peso do paciente. Tais fatores influenciam o aparecimento de PRMs de efetividade e de segurana (Machuca, Fernndez-Llims, Faus, 2003). A primeira opo de tratamento para o distrbio do sono foi amitriptilina 25 mg administrada uma vez por dia. Aps o incio do tratamento, a cuidadora observou que esse medicamento causava no paciente sedao excessiva durante o dia, apesar de ser administrado noite, o que dificultava ainda mais a realizao das atividades dirias, caracterizando-se um PRM de segurana. Em discusso com a equipe, optou-se pela reduo da dose para 12,5 mg/dia, porm tal interveno no foi suficiente para resolver o PRM. Desse modo, foi necessria a substituio do medicamento por um sedativo menos potente, o passiflorine. No entanto, o passiflorine, segundo a cuidadora, se mostrou ineficaz, uma vez que o paciente voltou a apresentar dificuldades em dormir: acordava diversas vezes durante a noite. Diante desse PRM de efetividade, e para facilitar o ajuste da dose, o farmacutico sugeriu a utilizao de um medicamento com apresentao em gotas. A terapia foi alterada para clonazepan gotas, com dose inicial de 5 gotas/dia, podendo aumentar at 10 gotas/dia, ou diminuir a dose, conforme a resposta do paciente. Todas essas intervenes s foram possveis, aceitas e aplicadas devido presena da cuidadora, neste caso a filha, uma vez que a doena de Alzheimer impossibilita seus

FIGURA 4 Representao do genograma (1) e do ecomapa (2) do Paciente B.

732

A. A. Foppa, G. Bevilacqua, L. H. Pinto, C. R. Blatt

portadores de assumirem seus cuidados e de seguirem sozinhos a terapia proposta pela equipe de sade. Segundo Caldas (2003), quando um membro da famlia desencadeia um processo de dependncia derivado de alguma doena, h uma alterao na dinmica familiar. medida que a pessoa vai desenvolvendo a doena, h uma mudana de papis entre os membros da famlia, a fim de designar um deles para assumir a responsabilidade pelos cuidados do doente. Dessa maneira, o cuidador a pessoa que chama a si a incumbncia de realizar as tarefas que no so mais possveis de ser executadas pelo doente (Karsch, 2003). A doena de Alzheimer pode ser considerada uma doena familiar, por repercutir profundamente no cotidiano das famlias, especialmente para o familiar responsvel em prover os cuidados no domiclio. Por isso, este deve receber ateno especial dos profissionais de sade, tendo em vista que, na maioria das vezes, desconhece as condutas adequadas diante das manifestaes das doenas e das exigncias de cuidar do idoso fragilizado (Luzardo, Waldman, 2004). No caso estudado, a cuidadora demonstrou, em diversos momentos, estar sobrecarregada e, em alguns momentos, relatou que a doena do pai influencia nas relaes de sua famlia. Com o intuito de melhorar a qualidade de vida da cuidadora, e, conseqentemente do prprio paciente, propsse a incluso dela no grupo de apoio da Associao Brasileira de Alzheimer, localizada no Hospital Universitrio. Essa associao congrega familiares e profissionais que, atravs de suas vivncias e conhecimentos, desenvolvem aes concretas de suporte emocional e a atualizao a respeito de diagnstico e do tratamento da doena. Paciente C: sexo feminino, 86 anos, no natural de

Florianpolis, porm reside nessa cidade h mais de 50 anos, perodo no qual passou a trabalhar e a morar na casa de uma famlia que atualmente se responsabiliza por seus cuidados. Durante esse tempo perdeu totalmente o contato com seus parentes. Na casa onde a paciente reside moram a cuidadora principal, que tem mais ou menos 50 anos de idade, o pai desta, que h poucos meses sofreu um derrame e tambm necessita de cuidados, e uma sobrinha da cuidadora, que ajuda em algumas tarefas da casa e nos cuidados com a paciente. Durante o acompanhamento verificou-se a sobrecarga da cuidadora. Os problemas de sade apresentados pela paciente so: doena de Parkinson, arritmia e Insuficincia Cardaca Congestiva. A paciente ainda se queixa de labirintite, dores nas pernas e insegurana em realizar as atividades dirias, necessitando de auxlio praticamente integral da cuidadora. A escolha do caso se deu aps uma visita domiciliar solicitada pela cuidadora, em decorrncia da impossibilidade de se conseguir a medicao, pela no-padronizao e pela dificuldade em deslocar a paciente at ULS, em conseqncia de sua doena. Com a realizao da visita visualizou-se o desconhecimento da doena e o isolamento social da paciente e de sua cuidadora, verificando-se a oportunidade da incluso da paciente no presente estudo, para analisar a importncia da rede de apoio no amparo a indivduos parkinsonianos. A paciente relatou episdios de tontura, os quais atrapalhavam as atividades dirias e aumentavam sua insegurana em realiz-las. Para minimizar tais sintomas, a cuidadora administrava por iniciativa prpria o medicamento dimenidrato paciente. Como resultado da pesquisa realizada na literatura, verificou-se que tal sintoma poderia estar relacionado com:

FIGURA 5 Representao do genograma (1) e do ecomapa (2) da Paciente C.

Ateno farmacutica no contexto familiar e social

733

efeito de algum medicamento utilizado pela paciente como a levedopa/carbidopa e/ou enalapril; desidratao que ocorre principalmente em pacientes mais idosos e em estado de desnutrio doena cardaca associada; e ao da prpria doena, que pode causar sensaes de cabea vazia ou de tonturas vagas, geralmente associadas a escurecimento visual quando o paciente levanta-se. Outra queixa que persistiu durante as visitas domiciliares foram as dores musculares, principalmente nos membros inferiores. Para amenizar tal sintoma, a cuidadora administrava paciente o fitoterpico castanha da ndia. As principais manifestaes clnicas da doena incluem tremores, rigidez muscular, hipocinesia e bradicinesia, depresso, distrbios do sono, distrbios cognitivos, da fala e respiratrios, dificuldades urinrias, tonturas e dores. Assim, alm de medicamentosos, outros tratamentos complementares, como a fisioterapia, a terapia ocupacional e a fonoaudiologia, so considerados indispensveis para minimizar essas manifestaes e facilitar a realizao de atividades dirias (Limongi, 2007). Inicialmente, as causas propostas para ambas as queixas estavam relacionadas aos medicamentos, como reao adversa e inefetividade, porm se percebeu que o desconhecimento da doena e a falta de terapias complementares poderiam ser fatores significativos para a resoluo dessas queixas. Assim, intervenes que possibilitassem paciente conhecer melhor sua doena, alm de tratamentos complementares e a troca de experincias com outros portadores, poderiam ser fundamentais na superao de dificuldades e insegurana decorrentes da doena. Tais intervenes poderiam ser conseguidas com a insero da paciente no Grupo de Ajuda Mtua aos Portadores da Doena de Parkinson e seus Familiares, que se localiza no campus universitrio e que conta com atividades fsicas, apoio psicolgico, fonoaudiologia e ajuda mtua. Cuidar do idoso em casa , com certeza, uma situao que deve ser preservada e estimulada, todavia, como aponta Karsch (2003), cuidar de um indivduo idoso e incapacitado durante 24 horas sem pausa no tarefa para uma mulher sozinha, com mais de 50 anos, sem apoios nem servios que possam atender a suas necessidades, e sem uma poltica de proteo para o desempenho desse papel. O cuidador familiar de idosos incapacitados precisa receber orientao de como proceder nas situaes mais difceis e, tambm, receber em casa visitas peridicas de profissionais (Karsch, 2003, Nakatani et al., 2003). Porm, isso requer que o profissional conhea a famlia, seus valores, crenas e viso de mundo que influenciam suas formas de cuidar. A partir da poder orientar e assistir o paciente e a famlia de uma maneira mais adequada e integrada suas necessidades e a sua cultura (Resta, Bud,

2004). Somente mediante o acompanhamento e visitas domiciliares que esse conhecimento e essa aproximao tornam-se possveis. Alm disso, em momentos de crise ou em situaes de enfermidades, pode ser de extrema importncia a mobilizao de amigos, vizinhos e instituies, a fim de formar uma rede de apoio no amparo aos doentes e suas famlias (Falceto, Fernandes, Wartchow, 2004). Desse modo, o apoio social tem funo mediadora, aumenta a vontade de viver e a auto-estima do paciente, o que contribui com o sucesso do tratamento (Minkler, 1985). Associaes voluntrias e grupos de apoio tambm tm papel fundamental na tentativa de ativar e estreitar as redes sociais, evitando o isolamento desses indivduos e, assim, melhorando as condies de sade (Andrade, Vaitsman, 2002). Paciente D : sexo feminino, 50 anos, reside em Florianpolis h cerca de 30 anos, teve 3 filhos em 2 casamentos. Atualmente, a paciente mora com os dois filhos mais novos e com um companheiro, com quem convive h dois anos e com quem possui tima relao. Seus problemas de sade so: artrite reumatide, depresso, hipotireoidismo e gastrite. As principais queixas da paciente, que fizeram com que ela procurasse os servios da ULS, foram dificuldade de locomoo e dores contnuas. Inicialmente, a paciente procurou o servio de farmcia da ULS para sanar dvidas a respeito de prescries de diferentes mdicos para tratar a mesma queixa. Ausncia das posologias nas prescries, prescries mal compreendidas, desconhecimento da finalidade de alguns medicamentos e receio em relao utilizao de medicamentos controlados eram algumas das dvidas da paciente. Tais dvidas poderiam provocar a no-adeso ao tratamento e trazer como conseqncia o no-controle de seus problemas de sade. Aps a anlise do caso, pde-se suspeitar, alm do problema de adeso, a existncia de PRM de necessidade, acarretando o no-controle da artrite reumatide. A paciente fazia uso de antiinflamatrios no-esteroidais para o controle da artrite reumatide e das fortes dores, porm estes no estavam sendo suficientes. Diante das dvidas e confuses geradas por prescries mdicas incompletas e duplicadas, e, tambm, do nocontrole da doena, evidenciado pelas queixas da paciente, a primeira interveno foi o encaminhamento ao mdico da Unidade para avaliao do quadro geral da paciente. Um dos resultados dessa interveno foi a prescrio de novo tratamento que objetivava amenizar as dores, alm do encaminhamento ao reumatologista, para reavaliao do controle efetivo da doena. O especialista prescreveu metotrexato e, percebendo a relao prxima entre a paci-

734

A. A. Foppa, G. Bevilacqua, L. H. Pinto, C. R. Blatt

FIGURA 6 Representao do genograma (1) e do ecomapa (2) da Paciente D. ente e o farmacutico, requereu a este o acompanhamento da nova terapia para verificar a eficcia e segurana, por meio do recordatrio. Esse novo tratamento demonstrou melhora significativa nas dificuldades de locomoo e, quanto s dores apresentadas pela paciente, sem a ocorrncia de efeitos adversos. Durante a realizao das consultas farmacuticas descobriu-se a existncia de problemas nas relaes familiares. Devido a esse fato, a paciente foi includa no estudo, a fim de avaliar se o contexto familiar tambm estaria influenciando na no-adeso da paciente ao tratamento. A Paciente D teve algumas particularidades quanto elaborao de seu genograma, pois uma abordagem inicial muito superficial das relaes familiares foi insuficiente para expor problemas relevantes no acompanhamento do caso. Inicialmente, observaram-se problemas no relacionamento com seus dois primeiros maridos, com relatos de agresso, de etilismo e de proibio da paciente de trabalhar. Verificou-se, tambm, a forte relao com uma de suas filhas, bem como o timo relacionamento com o atual companheiro, o qual sempre a acompanhava nas consultas. Em segundo momento, investigaram-se mais profundamente as outras relaes familiares, seguindo sugesto fornecida pela psicloga da unidade. Percebeu-se, ento, que a Filha 1 da paciente apresentava relacionamento bastante conturbado com seu marido, semelhante ao quadro vivido pela me anos antes, uma vez que o genro no permitia que a filha trabalhasse. Alm disso, descobriu-se que a enteada de sua filha tinha envolvimento com drogas. Essa investigao mais minuciosa foi decisiva para determinar as intervenes farmacuticas desse caso. O quadro de depresso tratado pelo mdico com amitriptilina, aps a anlise inicial e superficial das relaes familiares, foi atribudo aos problemas das relaes conjugais do passado. Assim, por se tratar de trauma, nenhuma interveno foi realizada inicialmente. Aps investigao aprofundada das relaes familiares e a percepo de que problemas atuais, envolvendo sua filha, afetavam emocionalmente a paciente, props-se a integrao desta e da filha ao grupo de apoio familiar na prpria ULS, para que o suporte oferecido pelo grupo ajudasse na reconfigurao das relaes familiares e contribusse para o sucesso da terapia medicamentosa da depresso. A famlia deve ser preparada para lidar com os sentimentos de culpa, frustrao, raiva, depresso e outros que acompanham essa responsabilidade, uma vez que o paciente sente-se incomodado por causar transtorno e problemas aos familiares. Ao mesmo tempo, a sobrecarga fsica, emocional e econmico-financeira do cuidador de um familiar imensa. Nesses casos, a atuao em conjunto com psiclogos e assistentes sociais importante, pois permite suporte mais adequado famlia.

CONSIDERAES FINAIS
At h pouco tempo, o foco da Assistncia Farmacutica era basicamente restrito ao medicamento. Atualmente, tem-se buscado conciliar as aes voltadas ao medicamento e ao usurio. O desenvolvimento da Ateno Farmacutica, no Brasil, possibilitou novo olhar ao cuidado no exerccio da profisso farmacutica, voltando a ateno ao usurio e identificao, preveno e resoluo de problemas relacionados aos medicamentos. Com o presente trabalho verificou-se ser necessria a ampliao desse foco para abordagem mais ampla, que envolva os contextos familiar e social.

Ateno farmacutica no contexto familiar e social

735

Na prtica do atendimento farmacutico na ateno primria, verificou-se que a famlia pode ser um campo de atuao do farmacutico para resolver de forma mais eficaz os problemas com a medicao de determinados pacientes, principalmente idosos, os quais, muitas vezes, apresentam doenas crnicas e/ou degenerativas e fazem uso de polimedicao. Um estudo conduzido por Karsch (2003) demonstrou que cerca de 40% dos indivduos com 65 anos ou mais de idade, precisam de algum tipo de ajuda para realizar pelo menos uma tarefa, como fazer compras, cuidar das finanas, preparar as refeies e limpar a casa. Uma parcela menor, 10%, requer auxlio para realizar tarefas bsicas, como tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, alimentar-se, sentar e levantar de cadeiras e camas. Assim, nesse processo de cuidado/cura, o cuidador desenvolve um papel muito significativo, constituindo muitas vezes a mais importante fonte de suporte aos idosos. Cerca de 80% a 90% dos servios e cuidados recebidos por esses so dispensados pelos familiares (Silva, Neri, 2003). Dessa forma, verifica-se que a famlia tem papel determinante no processo de cuidar/curar, no podendo ser excluda no momento da determinao das causas e da realizao das intervenes para a resoluo de PRMs. O profissional farmacutico no faz parte da equipe mnima da ESF, contudo, conforme aponta Veber (2005), existem pelo menos trs possibilidades de atuao desse profissional: no mbito gerencial/administrativo; nas aes voltadas diretamente ao usurio do sistema de sade que englobam a atividade de dispensao orientada de medicamentos, passando por atividades educativas de farmacovigilncia e de Ateno Farmacutica e nas atividades direcionadas aos outros profissionais da equipe de trabalho, destacando o suporte informativo em relao aos medicamentos, o auxlio na teraputica e a contribuio para um tratamento medicamentoso seguro e eficaz. Evidentemente que, para cada uma dessas reas de atuao, o farmacutico deve aprimorar seus conhecimentos. Nas aes relacionadas ao cuidado do paciente, alm da prtica de Ateno Farmacutica, faz-se necessrio o desenvolvimento de habilidades que envolvam o trabalho em equipe e a utilizao de ferramentas que facilitem a abordagem familiar, a exemplo do genograma e do ecomapa, ambos utilizados neste trabalho para a resoluo dos PRMs. Conforme apontado por More (2005) e por Nakatani et al. (2003), o genograma tem funo valiosa na identificao de recursos familiares que possam apoiar as intervenes sobre os problemas do paciente, sendo instrumento imprescindvel para o estudo de famlias que possuem membros imobilizados, padecem de doenas

crnicas ou encontram-se em estado terminal, uma vez que, junto com os dados estruturais, so abordados tambm dados mais especficos, como a situao do cuidador principal e dos cuidadores secundrios. Dessa maneira, o genograma configura-se, provavelmente, como o instrumento-chave para se iniciar a orientao dos pacientes no modelo proposto atualmente para a ateno primria no Brasil. Alm disso, todos os profissionais (mdicos, enfermeiros, farmacuticos e assistentes sociais) podem construir o genograma, dando maior nfase em determinados aspectos do diagrama, conforme os objetivos que se deseja alcanar e as peculiaridades de suas atividades. O ecomapa pode ajudar a avaliar os apoios e suportes disponveis e sua utilizao pela famlia. A colaborao de grupos de apoio e/ou associaes de carter voluntrio pode ser valiosa para a promoo ou recuperao da sade, mediante o fortalecimento das relaes sociais do indivduo e/ou de sua famlia. Essas instituies promovem uma oportunidade para a troca de conhecimento e cooperao entre seus participantes (Minkler, 2002). Dessa maneira, o levantamento de grupos de apoio disponveis e/ou prximos comunidade pela equipe de sade torna-se muito importante, porque eles fornecem apoio tanto aos pacientes como, e, principalmente, aos cuidadores e familiares, contribuindo de forma significativa para a melhora do estado de sade do paciente. Utilizando ferramentas como o genograma e o ecomapa, integrando a resoluo de PRMs com os contextos familiar e social, o farmacutico atuar de forma mais coerente com a proposta atual da ateno primria do Sistema nico de Sade, que visa integralidade da assistncia por meio do desenvolvimento de um trabalho com a famlia, co-responsabilidade no cuidado, formao de vnculo com o paciente e troca de informaes e experincias com os demais profissionais, de forma interdisciplinar. O trabalho interdisciplinar , atualmente, uma das bases para a mudana do modelo de assistncia sade. No decorrer deste estudo, percebeu-se, principalmente durante os estudos de caso dos Pacientes A e B, a importncia da contribuio de outros profissionais da equipe de sade para a resoluo de PRMs e para a melhora da qualidade de vida dos pacientes. Alm disso, a realizao de visitas domiciliares mostrou-se fundamental para conhecer melhor o ambiente familiar e para facilitar a identificao de problemas que possam interferir no sucesso do plano teraputico. Entretanto, preciso destacar que, embora o cuidado familiar seja um aspecto importante, ele no se aplica a todos os idosos. Existem idosos que no tm famlia. H outros cujas famlias so muito pobres ou cujos familiares

736

A. A. Foppa, G. Bevilacqua, L. H. Pinto, C. R. Blatt

precisam trabalhar e no podem deixar o mercado de trabalho para cuidar deles. Alm disso, essa abordagem familiar somente possvel em virtude da organizao da ateno primria adotada atualmente no Brasil, denominada de Estratgia de Sade da Famlia, a qual, conforme apontam Falceto, Fernandes e Wartchow (2004), est estruturada na forma de equipes multidisciplinares, que tm como foco a famlia, compreendida a partir do ambiente em que vive e de sua realidade, o que permite um entendimento ampliado do processo sade/doena, bem como intervenes com maior significado social.

REFRENCIAS BIBLIOGRFICAS
ANDRADE, G. R. B.; VAITSMAN, J. Apoio social e redes: conectando solidariedade e sade. Cinc. Sade Coletiva, Rio de Janeiro, v.7, n.4, p.925-934, 2002. ARRUGA, I. Y. Atencin a la familia: otra forma de enfocar los problemas de salud en atencin primaria. Instrumentos de abordaje familiar. An.Sist. Sanit. Navar., Navarra, v.24, supl. 2, p.73-82, 2001. ATHAYDE, E. S.; GIL, C. R. R. Possibilidades do uso do genograma no trabalho cotidiano dos mdicos das equipes de sade da famlia de Londrina. Revista Espao para a Sade, Londrina, v.6, n.2, p.13-22, 2005. CALDAS, C. P. A abordagem do enfermeiro na assistncia ao cliente portador de demncia. Rev.Enferm. UERJ, Rio de Janeiro, v.3, n.2, p.209-216, 1995. CALDAS, C. P. Envelhecimento com dependncia: responsabilidades e demandas da famlia. Cad. Sade pblica, Rio de Janeiro, v.19, n.3, p.773-781, 2003. CECAGNO, S.; SOUZA, M. D.; JARDIM, V. M. R. Compreendendo o contexto familiar no processo sadedoena. Acta Sci., Health Sci., Maring, v.26, n.1, p.107112, 2004. CIPOLLE, R. J.; STRAND, L. M.; MORLEY, P. C. El ejercicio de la atencin farmacutica. Madrid: McgrawRio, 2000. 369 p. COMIT DE CONSENSO. Tercer Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados con Medicamentos (PRM) y Resultados Negativos Asociados a la Medicacin (RNM). Ars Pharm., Granada, v.48, n.1, p.5-17, 2007. CONSENSUS COMMITEE. Segundo Consenso de Granada sobre Problemas Relacionados com Medicamentos. Ars Pharm., Granada, v.43, n.3-4, p.175-184, 2002. FALCETO, O. G.; FERNANDES, C. L. C.; WARTCHOW, E. S. O mdico, o paciente e sua famlia In: DUNCAN, B. B.; SCHIMIDT, M. I.; GILGLIANI, E. R. J. Medicina ambulatorial: condutas em Ateno Primria baseada em evidncias. 3. ed. Porto Alegre: Artmed, 2004. p.115-124.

ABSTRACT
Pharmaceutical care in the context of the family health strategy The main objective of pharmaceutical policy management within the scope of SUS (Brazilian National Health System) is to guarantee the supply of drugs to local health centers, therefore displacing patient care When drugrelated problems (DRP) and difficulties in adhering to the prescribed treatment are identified during the development of pharmaceutical follow-up, family and social issues have been shown to be reasons for unsuccessful treatment. They are key points to be considered during Pharmaceutical Care. The methodology chosen for this study was the pharmaceutical care of four patients monitored in a Health Unit in the city of Florianpolis. To solve drug related problems an approach was adopted that included family and social contexts using tools such as genogramming, ecomapping and interdisciplinary work. Family and support groups were shown to be important in addressing DRPs and there appears to be a need for the pharmacist to improve Pharmaceutical Care Practice by using these tools. The importance of home visits to gain a better understanding of the family environment was also observed, as well as the necessity of interdisciplinary work to improve the quality of care. UNITERMS: Pharmaceutical Care. Drugs/rational use. Family Health Care. Genogram. Ecomap.

Ateno farmacutica no contexto familiar e social

737

IVAMA, A. M.; NOBLAT, L.; CASTRO, M. S.; OLIVEIRA, N. V. B. V.; JARAMILLO, N. M.; RECH, N.Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2002. 24 p. KARSCH, U. M. Idosos dependentes: famlias e cuidadores. Cad. sade pblica, Rio de Janeiro, v.19, n.3, p.861-866, 2003. LIMONGI, J. C. P. Parkinson On Line. Disponvel em: <http:/ /www.parkinson.med.br/>. Acesso em: 15 jan.2007. LUZARDO, A. R.; WALDMAN, B. F. Ateno ao familiar cuidador do idoso com doena de Alzheimer. Acta sci., Health sci. Maring, v.26, n.1, p.135-145, 2004. MACHUCA, M.; FERNNDEZ-LLIMS, F.; FAUS, M. J. Mtodo Dder : manual de acompanhamento farmacoteraputico. Granada: GIAF-UGR, 2003. 45 p. MARIN, N.; LUIZA, V. L.; CASTRO, C. G. S. O.; SANTOS, S. M. Assistncia Farmacutica para gerentes municipais. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade/Organizao Mundial da Sade, 2003. 373 p. MORE, C. L. O. O. As redes pessoais significativas como instrumento de interveno psicolgica no contexto comunitrio. Paidia, Ribeiro Preto, v.15, n.31, p.287297, 2005.

NAKATANI, A. Y. K.; SOUTO, C. C. S.; PAULETTE, L. M.; MELO, T. S.; SOUZA, M. M. Perfil dos cuidadores informais de idosos com dficit de autocuidado atendidos pelo Programa de Sade da Famlia. Rev.Eletrn.Enferm., Goinia, v.5 n.1, 2003. RESTA, D. G.; BUD, M. L. D. A cultura e as formas de cuidar em famlia na viso de pacientes e cuidadores domiciliares. Acta sci., Health sci., Maring, v.26, n.1, p.53-60, 2004. SILVA, E. P. N.; NERI, A. L. Questes geradas pela convivncia com idosos: indicaes para programas de suporte familiar. In: NERI, A. L. (Org.). Qualidade de vida e idade madura. Campinas: Papirus, 1993. p.213236. SLUZKI, C. E. A rede social na pratica sistmica : alternativas teraputicas. 2. ed. So Paulo: Casa do Psiclogo, 2003. p.37-85. VEBER, A. P. A atuao do farmacutico na sade da famlia. In: CORDEIRO, B. C.; LEITE, S. N.(Org.). O farmacutico na Ateno Sade. Itaja: Ed. da Univali, 2005. p.53-70. WESSELS, B. Organizing capacity of societies and modernity. In: DETH, J. V.(Org.). Private groups and public life: social participation, voluntary association and political involvement in representative democracies. Londres: Jan van Deth, 1991. p.198-219. Recebido para publicao em 28 de janeiro de 2008 Aceito para publicao em 14 de maro de 2008