Protocolo clnico e de regulao para dor abdominal aguda no adulto e idoso

Protocolo clnico e de regulao para dor abdominal aguda no adulto e idoso

Gerson Alves Pereira Jnior , Jos Sebastio dos Santos
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INTRODUO E JUSTIFICATIVA A dor abdominal aguda uma queixa freqente em pacientes que procuram as Unidades Bsicas de Sade (UBS)/Pronto-atendimentos (PA). A maioria dos casos tem evoluo favorvel, mas uma pequena porcentagem dos pacientes apresentam risco de vida ou necessitam de tratamento cirrgico.1 Os sinais de alerta devem ser identificados pelos mdicos da UBS/PA para orientar a adoo de medidas de estabilizao nos quadros emergenciais, assim como a manuteno em observao na prpria unidade de sade ou os encaminhamentos aos hospitais de referncia. Em torno de 40% dos pacientes que procuram assistncia mdica com queixa de dor abdominal no tem um diagnstico etiolgico definido.2 O diagnstico final geralmente no realizado durante a primeira visita do paciente ao servio de sade.1,2 Assim, importante que na avaliao inicial destes pacientes sejam excludas doenas graves como a disseco aguda de aorta e tambm afeces com perspectiva de abordagem cirrgica de natureza inflamatria (apendicite e colecistite), perfurativa (doena pptica e neoplasias), vascular (embolia e trombose mesentrica) e obstrutiva (bridas, hnias de parede e neoplasias).1,2,3,4
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Mdico Assistente do Hospital das Clnicas junto Diviso de Cirurgia de Urgncia do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto Universidade de So Paulo ** Professor de Cirurgia da Diviso de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - Universidade de So Paulo

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A maioria dos pacientes com dor abdominal liberada aps o atendimento inicial, com ou sem a utilizao de medicao sintomtica e tambm com ou sem um perodo de observao clnica na prpria UBS/PA, mediante orientaes sobre as medidas que devem tomar durante o perodo de observao domiciliar e a exemplificao das situaes que demandam retorno imediato UBS/PA para reavaliao.5 O grau de orientao e cognio do paciente e acompanhantes a localizao geogrfica do domiclio em utilizado em caso de

relao UBS/PA e o meio de transporte a ser

necessidade de retorno so variveis que influenciam na deciso de manter ou no a observao clnica no servio de sade.

CONSIDERAES TERICAS A dor abdominal um sintoma e sinal clnico caracterizado pela sensao referida pelo paciente com ou sem reao ao exame clnico de desconforto palpao.6 Os nociceptores envolvidos nas dores abdominais so sensveis principalmente a distenso, trao, isquemia, processos inflamatrios, contrao espasmdica e distenso das cpsulas quando envolvidas as vsceras macias. A distribuio destes nociceptores varivel em diferentes tecidos, justificando as diferentes sensaes e suas

intensidades (por exemplo, o parnquima heptico e esplnico so praticamente indolores, entretanto, o peritnio parietal extremamente sensvel). Estas caractersticas da dor so classificadas como sensitivodescriminativo, propiciando informaes como localizao, tipo de dor, durao, intensidade, porm h tambm uma srie de reaes reflexas, emocionais e comportamentais que se relacionam com experincias prvias,

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grau de ateno ou distrao e esta integrao determina os aspectos afetivomotivacional e cognitivo-avaliativo da dor.6,7 H quatro tipos de dor visceral: visceral verdadeira, comprometimento do peritnio (somtica profunda), irritao do diafragma, dor viscero-cutneo (dor referida):6,7 - visceral verdadeira: quando a dor se localiza prximo a localizao anatmica do rgo. Exemplo: gastrite (epigastralgia), acometimento do esfago (dor retroesternal), dor heptica-biliar (hipocndrio direito), clica renal (flanco-dorso ipslateral), cistite (hipogstrio), entre outros. Assim como cada rgo tem sua especificidade, a dor nas vsceras macias e os processos no obstrutivos das vsceras ocas descrita como em presso, surda; j o padro obstrutivo nas vsceras ocas descrito como clica, e quando h aumento da secreo gstrica de cido, referido dor em queimao. - dor referida: dor que obedece a distribuio metamrica, e definida como sensao dolorosa superficial, tendo sua origem em estrutura distante do local, como ocorre com a dor periumbilical na apendicite. H um grande nmero de diferentes sintomas e detalhes na histria clnica, bem como de sinais ao exame fsico que podem ocorrer nas diversas doenas e cursar com dor abdominal..Algumas consideraes tericas precisam ser feitas para subsidiar o diagnstico diferencial.3,7,8 Embora a localizao da dor abdominal guie a avaliao inicial, alguns sintomas e sinais associados so preditivos de certas causas de dor abdominal e auxiliam a estreitar o nmero de opes do diagnstico diferencial.3,7,8

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No momento da anamnese, vrias informaes so importantes, tais como:1,3,7,8 Idade; Comorbidades; cirurgias prvias; uso de medicaes; quadro clnico de dor: - fatores de melhora e piora da dor; - tipo ou qualidade da dor (contnua, em clica, aperto, facada); - local de incio e irradiao; - gradao da dor (escala de zero a 10); - durao e repetio do quadro. febre; ltima refeio; hbito intestinal; histria menstrual;

Os sinais e sintomas referentes ao quadro clnico que devem ser pesquisados so:1,3,7,8 dor (localizao e migrao); descompresso brusca; nuseas; vmitos; diarria; disria;

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constipao; sangramento vaginal; suspeita de gravidez.

Outros sintomas associados que podem ser teis na localizao da causa so: febre, cefalia, fraqueza, convulses, mialgias, tosse, alterao do estado mental, rash cutneo, dentre outros. Em mulheres com idade frtil, as informaes sobre atividade sexual e contracepo, ltimo perodo menstrual e regularidade do ciclo, doenas sexualmente transmissveis e perdas vaginais precisam ser colhidas.1,3,8,9,10 A lista de diagnstico diferencial do quadro clnico de dor abdominal extensa. Alm das doenas especficas dos rgos abdominais, ainda incluem aquelas de origem respiratria (pneumonia, doenas pleurais), cardiovasculare (infarto agudo do miocrdio, embolia pulmonar, insuficincia cardaca congestiva ), plvicas (gravidez ectpica, cisto ovariano, doena inflamatria plvica), da parede abdominal (herpes zoster, hematoma de reto abdominal etc) e manifestaes abdominais de doenas sistmicas (Lpus, diabetes mellitus, arterites, dentre outras).3,8,9,10 Os objetivos na investigao das causas de dor abdominal devem considerar as seguintes situaes: 1) Afastar a possibilidade de uma situao catastrfica que pode levar o paciente morte, se no houver uma forte suspeita diagnstica e o encaminhamento emergencial do caso ao hospital de referncia. 2) Afastar um quadro clnico de abdome agudo cirrgico. 3) Afastar doenas clnicas que complicam com abdome agudo.

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4) Afastar doenas clnicas que podem cursar com dor abdominal e pode matar. Para uma abordagem mais eficiente destes pacientes com dor abdominal, alguns cuidados so fundamentais: - o paciente deve estar deitado; - deve ser inicialmente acalmado em relao aos seus temores e dvidas, lembrando a ele a importncia das informaes fornecidas, em ordem cronolgica, com a maior quantidade possvel de detalhes; - a anamnese e o exame fsico devem ser simultneos, definindo a presena ou no de peritonismo e, se localizado ou difuso; - deve-se estabelecer o limiar de dor do paciente tendo cuidado com os extremos e, a confiabilidade das informaes fornecidas; - informar ao paciente que ser realizada a analgesia endovenosa, assim que possvel em virtude do estabelecimento do diagnstico.

ABORDAGEM DO ADULTO/IDOSO COM DOR ABDOMINAL NA UBS Os pacientes adultos e idosos com quadro clnico de dor abdominal que buscam os servios de sade podem apresentar-se, na maioria das vezes, com quatro cenrios distintos que esto esquematizados na FIGURA 1.

CENRIO 1 Paciente com dor abdominal e suspeita de catstrofe vascular abdominal rotura de aneurisma de aorta abdominal (AAA) e

embolia/trombose mesentrica. Deve-se suspeitar do diagnstico de AAA em pacientes com mais de 50 anos apresentando dor abdominal sbita, de forte intensidade, cujo exame

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fsico mostra um alargamento e expanso transversal da pulsao da aorta abdominal. Em contraste, a pulsao apenas anterior pode representar transmisso do impulso da aorta envolta por uma massa como carcinoma pancretico.11 H trs fatores com risco independente para ruptura: o dimetro aumentado inicial (maior que 5 cm), a morfologia do aneurisma, a hipertenso arterial e a doena pulmonar obstrutiva crnica.11 A metade das mortes devidas ruptura de AAA ocorre antes de chegar ao hospital; e outra metade que chega ao hospital com vida, de 30 a 50% morrem aps a cirurgia de emergncia. A mortalidade geral devida ruptura do AAA alcana mais de 80% dos doentes.11 A presena de isquemia mesentrica aguda deve ser sempre considerada na presena de dor abdominal aguda de forte intensidade, em paciente com cardiopatia, arritmias, insuficincia cardaca mal controlada, infarto recente do miocrdio ou hipotenso. O achado fsico desproporcional intensidade do quadro doloroso, pois, geralmente, o abdome apresenta-se plano, flcido e sem sensibilidade dolorosa. Com a evoluo do quadro clnico, podem-se encontrar manifestaes abdominais, com aumento da sensibilidade dolorosa, descompresso abdominal sbita dolorosa presente e defesa muscular, o que indica, de forma enftica, a presena do quadro isqumico.12 Estes pacientes devem ser rapidamente avaliados e serem realizadas medidas limitadas (jejum, oxigenioterapia, acesso vascular e reposio mnima de fludos). A Central de Regulao Mdica deve ser contactada e o paciente deve ser transportado para um hospital de referncia, de preferncia, unidade de suporte avanado. em

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CENRIO 2 Paciente com dor abdominal e sinais de peritonite localizada/generalizada. Os pacientes com peritonite podem apresentar um quadro clnico varivel em funo da doena de base, da sua extenso e do tempo decorrido desde o incio dos sintomas. No quadro clssico, os pacientes apresentam dor abdominal palpao superficial e profunda, com ntida piora da dor descompresso brusca. A dor abdominal exacerbada ao mover o peritnio quando, por exemplo, tosse ou flexiona o quadril. A localizao da dor varia na dependncia da doena de base e pode manifestar-se com peritonite localizada ou difusa por todo o abdome. Quanto mais evoludo o quadro e o tempo de doena, mais tpico o exame fsico abdominal e maiores as alteraes dos sinais vitais em decorrncia da perda de lquidos para o terceiro espao. O diagnstico diferencial envolve todos os tipos de abdome agudo (inflamatrio, perfurativo, vascular e obstrutivo) e suas doenas comportam 3 situaes. PACIENTE COM DOR ABDOMINAL DIFUSA. H vrios detalhes da histria clnica e dos antecedentes pessoais que podem auxiliar no diagnstico diferencial. A histria prvia de doena pptica e uso de antinflamatrios no esteroidais aumentam a suspeita de perfurao de lcera gastroduodenal. A perda ponderal exagerada, astenia e hiporexia aumentam a possibilidade de perfurao de neoplasia do trato gastrintestinal. Um paciente com idade mais avanada e histrico de dor abdominal

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recorrente localizada, principalmente em flancos, mais comumente esquerda, pode ter uma diverticulite aguda perfurada. O exame fsico tambm permite uma diferenciao dos quadros clnicos. Os pacientes com abdome agudo perfurativo apresentam uma rigidez abdominal muito pronunciada. Por outro lado, os pacientes com abdome agudo obstrutivo apresentam uma distenso abdominal mais preponderante. Devem ser iniciadas as medidas de suporte (jejum, acesso vascular, reposio de fludos , uso de sintomticos e passagem de sonda gstrica na presena de vmitos repetitivos e/ou distenso abdominal), alm da possibilidade de passagem de sonda vesical para guiar a reposio de lquidos. A investigao laboratorial (Rotinas de exame 1) deve consistir de: hemograma, amilase, dosagem de eletrlitos e uria/creatinina. A investigao com radiografia simples deve consistir de: radiografia de trax com cpulas e, radiografia simples de abdome simples e ortosttica. O pneumoperitnio visto na radiografia simples do trax com cpulas em mais de 75% dos quadros de abdome agudo perfurativo. A presena de distenso fixa de alas intestinais de delgado e/ou de clon na radiografia simples e ortosttica do abdome diagnostica o abdome agudo obstrutivo. Em pequena porcentagem dos casos, os achados so inespecficos. As medidas de suporte garantem a estabilizao clnica e ao mesmo tempo aciona-se a Central de Regulao Mdica. As informaes detalhadas da histria, do exame fsico e das investigaes complementares devem ser fornecidas, bem como a(s) suspeita(s) diagnstica(s) para que o mdico

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regulador possa entender e transmitir ao mdico do hospital o estado atual de dvida no diagnstico e as necessidades de tratamento definitivo.

PACIENTE

COM

DOR

ABDOMINAL

LOCALIZADA

NO

ANDAR

SUPERIOR/INFERIOR COM SUSPEITA DIAGNSTICA ESPECFICA. Estes pacientes apresentam dor abdominal localizada, tanto em andar superior, quanto inferior do abdome e uma suspeita diagnstica especfica em funo da anamnese, antecedentes pessoais e exame fsico que pode variar amplamente: - paciente do sexo feminino, adulto jovem, com variados graus de obesidade, apresentando dor abdominal de forte intensidade, em clica, localizado em hipocndrio direito. Pode relatar histrias anteriores de dor abdominal na mesma localizao de menor intensidade e com melhora com uso de analgsicos (supeita de colecistite aguda/pancreatite aguda biliar). - paciente de ambos os sexos, de qualquer faixa etria, mais principalmente na infncia, com histria de dor abdominal epigstrica associada a hiporexia, que migrou para a fossa ilaca direita e aumentou a sua intensidade (suspeita de apendicite aguda). - paciente do sexo masculino, com histria crnica de ingesto de bebidas alcolicas ou histria aguda de grande libao alcolica e dor abdominal no andar superior, de forte intensidade, com irradiao com o dorso, bilateralmente (suspeita de pancreatite aguda alcolica).

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- paciente com idade maior que 60 anos, histria de dor abdominal de forte intensidade, associada constipao intestinal e massa palpvel em fossa ilaca esquerda (suspeita de diverticulite aguda). Estes pacientes devem ser submetidos s medidas de suporte (jejum, acesso vascular, reposio de fludos, uso de sintomticos e passagem de sonda gstrica na presena de vmitos repetitivos e/ou distenso abdominal). A investigao laboratorial depender ser orientada pelo diagnstico clnico (TABELA 1). Na presena de comorbidades, outros exames podero ser solicitados tais como: coagulograma, urina rotina, dosagem de eletrlitos e uria/creatinina. Se houver a necessidade de confirmar o diagnstico ou afastar outras hipteses diagnsticas, a investigao poder contar com a realizao de radiografia simples (radiografia de trax com cpulas e, radiografia simples de abdome simples e ortosttica), como apresentada na TABELA 1. O aprofundamento na investigao no mbito do PA com a definio do diagnstico etiolgico ou sindrmico otimiza a utilizao dos recursos, facilita o trabalho para o mdico regulador no encaminhamento para o hospital mais apropriado e permite ao mdico do hospital, fazer o planejamento da sua atividade assistencial.

PACIENTE

COM

DOR

ABDOMINAL

LOCALIZADA

NO

ANDAR

SUPERIOR/INFERIOR SEM SUSPETA DIAGNSTICA INESPECFICA.

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Estes pacientes devem ser submetidos s medidas de suporte (jejum, acesso vascular, reposio de fludos, uso de sintomticos e passagem de sonda gstrica na presena de vmitos repetitivos e/ou distenso abdominal). A investigao laboratorial, se indicada, pode consistir de: hemograma, amilase, dosagem de bilirrubinas, urina rotina, dosagem de eletrlitos e uria/creatinina, alm de outros exames na presena de comorbidades. Se houver a necessidade de afastar outras hipteses diagnsticas, a investigao poder contar com a realizao de radiografia simples: radiografia de trax com cpulas e, radiografia simples de abdome simples e ortosttica. Esses casos demandam observao clnica no PA por at 24 horas. Os pacientes devem permanecer deitados e submetidos reavaliaes clnicas peridicas, no intuito de detectar a normalizao dos sinais vitais e melhora ou a piora do quadro e a necessidade de encaminhamento para avaliao

hospiatalar, aps o contato telefnico com a Central de Regulao Mdica. No caso de melhora clnica, o paciente pode ser orientado para que mantenha a observao no prprio domiclio.

CENRIO 3 Paciente com dor abdominal sem sinais de peritonismo, mas com alteraes dos sinais vitais compatveis com desidratao. Uma grande porcentagem dos pacientes que procuram assistncia mdica na UBS enquadra-se neste cenrio. Os diagnsticos diferenciais incluem deste quadros de intoxicao alimentar e gastroenterocolites com sinais clnicos de desidratao at pacientes com quadro inicial de abdome agudo, porm ainda sem tempo de

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evoluo para a expresso completa do exame fsico caracterstico de peritonismo. Estes pacientes devem ficar em observao clnica na UBS/PA e receber as medidas de suporte (jejum, acesso vascular, reposio volmica vigorosa, uso de sintomticos e passagem de sonda gstrica na presena de vmitos repetitivos e/ou distenso abdominal). Durante este perodo de observao na UBS, os pacientes devem permanecer deitados e submetidos reavaliaes clnicas peridicas, no intuito de detectar a normalizao dos sinais vitais e melhora do quadro de dor abdominal ou a piora do quadro clnico e a necessidade de encaminhamento para avaliao em UBDS ou hospital, aps o contato telefnico com a Central de Regulao Mdica, podendo ser transportados em unidades de suporte bsico. O tempo de observao na UBS/PA varivel e deve ser o necessrio para definio do quadro clnico. No caso de melhora clnica, o paciente pode ser orientado para que mantenha a observao em seu prprio domiclio mediante orientaes sobre as medidas a serem adotadas durante o perodo de observao domiciliar e a exemplificao das situaes que demandam retorno imediato UBS para reavaliao. O grau de cognio do paciente para entender estas recomendaes deve ser avaliado, bem como a presena de acompanhantes que possam auxili-lo. A localizao geogrfica do domiclio do paciente em relao UBS e o meio de transporte a ser utilizado em caso de necessidade de retorno so fatores que definem ou no pela observao clnica no servio de sade.

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CENRIO 4 Paciente com dor abdominal sem sinais de peritonismo e sem alteraes dos sinais vitais. Estes pacientes apresentam como diagnstico diferencial uma srie de afeces abdominais tais como doena pptica, litase biliar e renal, bem como doenas extra-abdominais como as sndromes isqumicas coronarianas e pneumonias de lobo inferior. Dependendo da suspeita diagnstica, os pacientes so medicados com sintomticos e liberados em seguida ou permanecem um curto perodo em observao na UBS at a certificao da melhora clnica. Alguns pacientes podem ser liberados mesmo sem uso de sintomticos, geralmente quando apresentam recrudescncia de doenas j diagnosticadas e se encontram em tratamento. Na presena de desidratao ou piora do quadro clnico aps um perodo de observao, as medidas de suporte podem ser iniciadas (jejum, acesso vascular, reposio de fludos, uso de sintomticos e passagem de sonda gstrica na presena de vmitos repetitivos e/ou distenso abdominal). Valem as mesmas recomendaes sobre a observao clnica na UBS do cenrio 3 anteriormente comentado. Na presena de melhora do quadro clnico e liberao do paciente, tambm valem as mesmas orientaes e cuidados a serem tomados para observao domiciliar e situaes de retorno UBS do cenrio anterior.

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Tabela 1. CAUSAS DE DOR ABDOMINAL LOCALIZADA

Hipocndrio Direito D Gastrites lceras pptica perfurada ou no Clica biliar Colecistite Colangite Pancreatite Abscesso Heptico Hepatites Neoplasias de estmago, clon, vescula e vias biliares, fgado e pncreas Fossa ilaca D Apendicite Infeco urinria Patologias ginecolgicas Clculo ureteral Neoplasia de clon Hipogstrico Apendicite Infeco urinria Patologias ginecolgicas Clculo vesical Neoplasia de clon e bexiga Epigstrio Angina IAM inferior Aneurisma de aorta abdominal Esofagite Gastrite lcera pptica Clica biliar Colecistite Colangite Pancreatite Neoplasias de esfago, estmago e colon Flancos D e E Infeco urinria Clculo ureteral Patologias ginecolgicas Pielonefrite Neoplasia de colon Fossa ilaca E Diverticulite Neoplasia de colon Doena inflamatria intestinal (Crohn, Hipocndrio E Gastrite lcera pptica perfurada ou no Pancreatite

retocolite ulcerativa) Neoplasia de Patologias ginecolgicas Clculo ureteral Infeco urinria estmago ou colon Abscesso esplnico

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HISTRIA E EXAME FSICO

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