ACHENBACH CBC Edad 4-16 aos (Formulario para los padres)

NOMBRE
del joven

varn
hombre

Fecha de hoy
DaMesAo---

TIPO DE TRABAJO DE LOS PADRES ( Por favor sea

especfico por ejemplo: mecnico, ama de casa, zapatero,
peluquera, obrero, abogado, sargento del ejrcito).
EDAD

TRABAJO
DEL PADRE:------------------------------------------

Da de nacimiento
DaMesAo---

TRABAJO
DE LA MADRE:---------------------------------------

GRADO O CURSO EN
LA ESCUELA O
COLEGIO

I. ESCRIBA LOS DEPORTES

EN
QUE
SU
HIJO/A
PARTICIPA. Por ejemplo:
futbol, natacin, andar en
bicicleta, baloncesto, patinaje,
etc.

Ninguno

Este formulario ha sido rellenado por:

Madre

Padre

Otro (especifique):
Comparado con otros jvenes
de su edad cuanto tiempo
practica ese deporte?

Comparado con otros jvenes

de su edad cmo es en cada
deporte?

No

No s

s
Me
nos

a)---------------------------------b)----------------------------------

Igu
al

c)----------------------------------

Ms

II.

ESCRIBA
LAS
ACTIVIDADES. JUEGOS Y
PASATIEMPOS EN QUE SU
HIJO/A TOMA PARTE: sellos,
muecas,
instrumentos
musicales, etc.

Ninguno

a)---------------------------------b)---------------------------------c)----------------------------------

Comparado con otros jvenes de

su edad cuanto tiempo emplea
en esas actividades ?
No s

Peor
Igual Mejor

Comparado con otros jvenes de

su edad cmo es en cada
actividad?

Menos
Igual
Ms

No s

Peor
Mejor

Igual

III.

ENUMERE LOS CLUBS,

ORGANIZACIONES
A
QUE
PERTENECE..

GRUPOS U
SU
HIJO/A

Ninguno

Comparado con otros jvenes de su edad cuanto

participa en cada organizacin ?
No s

Menos Igual

Ms

a)---------------------------------b)---------------------------------c)----------------------------------

IV. ENUMERE LAS TAREAS O ENCARGOS QUE

SU HIJO/A LLEVA A CABO. Por ejemplo: hacerse la
cama, lavar los platos, hacer recados, etc.

Comparado con otros jvenes de su edad cmo hace

sus encargos?
No s

Menos Igual

Mejor

Ninguno

a)---------------------------------b)---------------------------------c)----------------------------------

V.

1. CUANTOS AMIGOS (O AMIGAS) TIENE SU HIJO/A? Ninguno

2 3 4 ms

2.APROXIMADAMENTE. CUANTAS VECES A LA SEMANA SU HIJO/A HACE COSAS EN

COMPAA DE SUS AMIGOS/AS?
Menos de 1

12

3 ms

VI. COMPARANDO CON OTROS JVENES DE LA MISMA EDAD, CMO SE PORTA SU HIJO/A EN LO
SIGUIENTE:
PEOR
MEJOR
a). Cmo se lleva con sus hermanos/as?
b). Cmo se lleva con otros nios?
c). Cmo se porta con sus padres?
d). Cmo juega o trabaja solo?

IGUAL

VII. 1. CUL ES SU RENDIMIENTO ESCOLAR PRESENTE -- Para nios/as de 6 aos en adelante:

SUSPENSO PEOR QUE

EL PROMEDIO

No va a la escuela en la actualidad

PROMEDIO

MEJOR QUE
EL PROMEDIO

a. Lectura o Lengua
b. Escritura.
c. Ortografa
d. Matemticas

Otras materias

e. ------------------------por ejem: ciencias,

historia, geografa,
f.--------------------------

idiomas.

g.-------------------------

2. ESTA EN UNA CLASE ESPECIAL?

No

S -- indique el tipo de clase y el motivo

3. HA TENIDO QUE REPETIR ALGN CURSO O GRADO?

No
S -- indique el curso o grado y el motivo.

4. HA TENIDO ALGN OTRO PROBLEMA DE APROVECHAMIENTO O DE CONDUCTA EN LA

ESCUELA O COLEGIO?
No

S -- por favor, describa:

Cuando comenzaron esos problemas?

Han terminado esos problemas?

No

S -- Cuando?

A continuacin hay una lista de conductas que se usan para describir el comportamiento de los nios y jvenes. Piensa
con cada una de ellas se aplica a su hijo/a ahora durante los ltimos 6 meses: rodee el 2 con un crculo si lo que se
describe se refiere a su hijo/a casi siempre o es cierto describiendo a su hijo/a. Rodee el 1 si se aplica solamente
algunas veces o en parte y rodee el 0 si lo que se describe se aplica raramente o es falso en relacin a su hijo/a.

2= CIERTO O CASI SIEMPRE.

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2
hacer

1).Acta demasiado
inmaduro para su edad.
2).Tiene alergias (describa)
-------------------------------------------------------------------------------3).Discute mucho.
4).Tiene asma.
5).Se comporta como el sexo
opuesto.
6).Hace de cuerpo fuera del
retrete.
7).Presumido, fanfarrn.
8).No se puede concentrar o
prestar atencin por mucho
rato.
9).No puede aportar ciertos
pensamientos de su cabeza,
obsesiones (describa):--------------------------------------------------------10).No puede sentarse quieto,
intranquilo, demasiado activo
11).Apegado a los adultos,
demasiado dependiente.
12).Se queja de que se siente
solo.
13).Confuso, parece estar en
las nubes.
14).Llora mucho.
15).Cruel con los animales.
16).Abusn, cruel o
desconsiderado con los dems.
17).Suea despierto o se
pierde en sus pensamientos.
18)Se hace dao
deliberadamente o intenta
suicidarse.
19),Exige mucha atencin.
20).Destruye las cosas
21).Destruye cosas que
pertenecen a su familia o a
otros nios.
22).Desobediente en casa.
23).Desobediente en la escuela.
24).No come bien.
25).No se lleva bien con otros
nios.
26).No parece sentirse culpable
despus de portarse mal.
27).Fcilmente celoso.
28).Come cosas que no son
comida ----------------------------

29).Tiene
miedo
a
ciertos
animales, situaciones o lugares
aparte
de
la
escuela-------------------------------30) Tiene miedo de ir a la escuela.
31). Tiene miedo de pensar o

1= EN PARTE O ALGUNAS VECES. 0=

FALSO O RARAMENTE.

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algo malo.
32). Cree que tiene que ser perfecto/s.
33). Se queja o piensa que nadie lo
quiere.
34). Piensa que los dems le quieren
hacer dao.
35). Cree que es intil o inferior a los
dems.
36). Se da golpes a menudo o es
propenso a tener accidentes.
37). Se mete en muchas peleas
38). Se burlan de l o ella a menudo.
39). Tiene malas compaas.
40). Oye cosas o personas que estn
all-------------------------------------------------------------------41). Impulsivo, hace las cosas sin pensar.
42). Le gusta estar solo.
43). Dice mentiras o hace trampas.
44). Se come las uas.
45). Nervioso, sensible o tenso.
46). Gestos nerviosos o tcs ---------------------------------------------47). Pesadillas.
48). No cae bien a otros nios.
49). Padece de estreimiento.
50). Asustadizo o ansioso.
51). Le dan mareos.
52). Se siente demasiado culpable.
53). Come demasiado.
54). Siempre esta cansado.
55). Demasiado gordo.
56). Sntomas fsicos par los que no
se ha encontrado una causa
mdica.
a. Dolores o molestias.
b. Dolores de cabeza.
c. Nauseas, ganas de vomitar
d. Problemas con los ojos
(describa) -----------------------e. Manchas u otros problemas con la
piel.
f. Dolores de barriga, retortijones
g. Vmitos.
h. Otros:-------------------------

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1= EN PARTE O ALGUNAS VECES

57). Ataca a otras personas

fsicamente.
58). Se mete el dedo en la nariz, se
pellizca la piel u otras partes del
cuerpo. (describa)-------------------------------------------------------------------59).Juega con los rganos sexuales en
pblico.
60). Juega demasiado con los rganos
sexuales.
61). Trabajo escolar deficiente.
62). Incordinado o torpe.
63). Prefiere jugar con nios de ms
edad.
64). Prefiere jugar con nios ms
jvenes.
65). Se niega a hablar.
66). Repite ciertos actos una y otra
vez
compulsiones
(describa)-------------------------------------------------------67). Se fuga de casa.
68). Grita mucho.
69). Reservado, taciturno.
70). Ve cosas que no estn all
(describa)----------------------------------------------------------------------------71). Vergonzoso.
72). Prende fuegos.
73). Problemas sexuales (describa)-----------------------------------------------74). Le gusta llamar la atencin, se
hace el payaso.
75). Tmido.
76). Duerme menos que otros nios.
77). Duerme ms que otros nios, de
da o de noche (describa)---------------------------------------------------------78). Embadurna o juega con sus
excrementos.
79). Problemas con la pronunciacin
o el habla.
80). Se queda mirando al vaco.
81). Roba en casa.
82). Roba fuera de casa.
83). Almacena cosas que no necesita
(describa)-----------------------------------------------------------------------------

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0= FALSO O RARAMENTE

-----------------------------------------85).
Tiene
ideas
extraas
(describa)----------------------------------------------86). Testarudo, malhumorado o
irritable.
87). Cambios bruscos de humor o
sentimientos.
88). Se enfurrua o incomoda
fcilmente.
89). Desconfiado.
90). Jura, dice palabrotas.
91). Dice que se quiere morir.
92). Habla o camina dormido
(describa)
--------------------------------------------------------------------------93). Habla demasiado.
94). Se burla mucho de otros nios.
95). Rabietas o mal genio.
96). Piensa demasiado sobre temas
sexuales.
97). Amenaza a otros.
98). Se chupa el dedo.
99). Se preocupa demasiado por el
orden
y la limpieza.
100).
No
duerme
bien
(describa)-------------------------------------------------101). Falta a la escuela, hace novillos.
102). Poco activo, lento o carece de
energa.
103). No est contento, triste o
deprimido.
104). Demasiado ruidoso.
105). Toma alcohol o usa drogas
(describa)--------------------------

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-------------------------------------106). Vandalismo, gamberrismo.

107). Se orina encima durante el da.
108). Se orina en la cama.
109). Se queja continuamente.
110). Le gustara pertenecer al otro
sexo.
111). Retrado, insociable.
112). Preocupn
113). Por favor escribe cualquier otro
problema que tenga su hijo/a y
que
no haya sido
citado.---------------------------------------------------------

84). Hace cosas extraas (describa)----

-----------------------------------------

-----------------------------------------