PLAN NACIONAL DE RESUCITACIN CARDIOPULMONAR

RCP
SOCIEDAD ESPAOLA DE MEDICINA INTENSIVA, CRTICA Y UNIDADES CORONARIAS SEMICYUC

LAS NUEVAS RECOMENDACIONES EN RESUCITACIN CARDIOPULMONAR

MERCEDES RUBIO REGIDOR NARCISO PERALES RODRGUEZ DE VIGURI DOLORES BRIONES LPEZ RICARD MOLINA LATORRE

LOS PROFESIONALES DEL ENFERMO CRTICO

Paseo de la Reina Cristina, 36. 1 D 28014 Tel: 91 502 12 13 - Fax: 91 502 12 14 e-mail: rcp@semiyuc.org www.semiyuc.org

FUNDACIN ESPAOLA DEL ENFERMO CRTICO

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La ciencia consiste en sustituir el saber que pareca seguro por una teora, o sea, por algo problemtico.

Jos Ortega y Gasset

INDICE
1. INTRODUCCIN .................................................................................................................................................................... 4 2. LO NUEVO DE LAS NUEVAS RECOMENDACIONES ...................................................................................... 6 A. SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS
..........................................................................................................

B. SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS .................................................................................................. 7 C. SOPORTE VITAL AVANZADO EN PEDIATRA

..............................................................................................10

D. SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL RECIN NACIDO ..........................................................................13 3. GUAS DE ACTUACIN ......................................................................................................................................................15 A. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA ............................................................................................15 B. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR INMEDIATA ..................................................................................17 C. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA ..................................................................................19 D. ARRITMIAS PERIPARADA EN EL ADULTO ......................................................................................................22 BIBLIOGRAFA
................................................................................................................................................................................30

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1. INTRODUCCIN
Las nuevas recomendaciones tienen su origen en la ILCOR 2005 International Consensus on ECC & CPR Science with Treatment Recommendations. Esta reunin, celebrada en Dallas en enero de 2005, fue precedida de un intenso y meticuloso trabajo preparatorio con el fin de buscar la mejor evidencia cientfica disponible para cada paso de la resucitacin. Para ello se sigui la metodologa de la medicina basada en la evidencia.1 Se establecieron grupos de trabajo internacionales para cada una de las reas del soporte vital, se formularon un conjunto de preguntas, que abarcaron todos los aspectos relevantes en el soporte vital, y se dise un sistema homogneo de respuestas. Durante los aos 2003 y 2004 dos expertos, por cada una de estas preguntas, elaboraron las respuestas. Las preguntas ms controvertidas fueron analizadas por varios equipos. As, 281 expertos realizaron un total de 403 estudios para responder a 276 preguntas. En cada respuesta se clasific el nivel y la calidad de la evidencia disponible, empleando un modelo internacional de evaluacin de la metodologa, y se concluy con una propuesta de recomendacin clasificada (Tabla 1). En el ILCOR 2005 International CoSTR Conference participaron 380 expertos de 18 pases que analizaron, debatieron y evaluaron la evidencia aportada en la respuesta a cada una de las 276 preguntas planteadas. Para mantener la integridad del proceso de evaluacin, se sigui un sistema estricto y transparente de informacin sobre cualquier posible conflicto de intereses de todos y cada uno de los participantes. Las conclusiones de la Conferencia, tras un proceso de redaccin, se han publicado en noviembre de 2005 en las revistas Circulation y Resuscitation.2, 3 El European Resuscitation Council (ERC) y la American Heart Association (AHA) fueron los impulsores de estas recomendaciones. Ambas instituciones ajustaron estas guas a sus respectivas realidades y las publicaron tambin en noviembre de 2005.4, 5 Las recomendaciones europeas realizadas por el ERC son la base sobre la que se ha realizado este artculo.6

Tabla 1. Niveles de evidencia asignados a cada trabajo evaluado

Nivel 1 Ensayos clnicos aleatorios o metaanlisis de mltiples ensayos clnicos con efectos teraputicos sustanciales. Ensayos clnicos aleatorios con efectos teraputicos escasos o poco significativos. Estudios prospectivos controlados, no aleatorios, de cohortes. Estudios histricos no aleatorios, de cohortes o caso-control. Series de pacientes sin casos-control. Estudios en animales o en modelos mecnicos. Extrapolaciones desde datos existentes obtenidos con otra finalidad o de anlisis tericos. Conjetura racional (sentido comn) o prctica comn aceptada antes del inicio de las recomendaciones basadas en la evidencia.

Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5 Nivel 6 Nivel 7

Nivel 8

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2. LO NUEVO DE LAS NUEVAS RECOMENDACIONES

A. SOPORTE VITAL BSICO EN ADULTOS
I. RECONOCER UNA SITUACIN DE PCR: VCTIMA INCONSCIENTE Y AUSENCIA DE RESPIRACIN NORMAL El reanimador debe comenzar la RCP cuando verifique que la vctima est inconsciente (no responde a la llamada) y no objetive una respiracin normal, ya que la deteccin de pulso carotdeo por personal no profesional se ha demostrado inexacta, al tiempo que retrasa el inicio de la reanimacin. En ocasiones es difcil valorar la respiracin si la vctima presenta respiraciones agnicas (gasping). Estas respiraciones agnicas pueden aparecer en los primeros minutos de una muerte sbita y no deben ser confundidas con respiraciones normales, por tanto, su presencia no debe impedir el inicio de las maniobras de RCP. II. SE ANULAN LAS DOS RESPIRACIONES INICIALES DE RESCATE En aquellas paradas cardiacas no producidas por asfixia el contenido de oxgeno en la sangre se mantiene elevado durante los primeros minutos, por lo que la demanda de oxgeno a nivel cardiaco y cerebral se ve ms afectada por el bajo gasto cardiaco que por la ausencia de ventilacin pulmonar. Por esta razn, y asumiendo que la ventilacin es menos importante en los momentos iniciales, las nuevas recomendaciones aconsejan iniciar la RCP con las compresiones torcicas. Los nios constituyen una excepcin al respecto; en ellos se debe comenzar por 5 ventilaciones, para continuar posteriormente con las compresiones torcicas. III. DURACIN DE UNA VENTILACIN EFECTIVA: 1 SEGUNDO Vara respecto a las recomendaciones anteriores, ya que pasamos de 2 segundos a 1 segundo, con el volumen suficiente para producir elevacin en la pared torcica de la vctima. Esta recomendacin es extensible a cualquier forma de ventilacin, ya sea boca a boca o con baln de resucitacin. IV. POSICIN DE LAS MANOS PARA LAS COMPRESIONES TORCICAS: EN EL CENTRO DEL TRAX Se modifican las recomendaciones previas en las que se deba seguir el borde de las costillas hasta localizar la punta del esternn, poniendo un dedo a ese nivel y sobre l la palma de la mano contralateral. Se ha demostrado que dicha posicin puede localizarse de forma ms sencilla buscando el centro del trax y poniendo en ese punto una mano sobre la contralateral para realizar las compresiones. Esta modificacin reduce en gran medida el tiempo de localizacin y permite un inicio ms precoz de las maniobras de compresin. V. RELACIN COMPRESIN-VENTILACIN 30:2 No existen datos en humanos que hayan identificado una relacin compresin-ventilacin ptima, aunque s que existen estudios en animales que indican que interrupciones frecuentes y prolongadas de las compresiones torcicas son deletreas. El flujo pulmonar durante la RCP es reducido, por ello son necesarias menos ventilaciones que las previamente recomendadas para mantener una relacin normal de ventilacin-perfusin. Por otro lado, en dos estudios sobre animales se mostr que la hiperventilacin se asociaba a una presin intratorcica excesiva, un descenso en la presin de perfusin cerebral y coronaria, as como una menor tasa de supervivencia. Por todo ello, y con el objetivo de simplificar la RCP con una relacin compresin-ventilacin que fuera vlida en cualquiera de los casos, se determin la secuencia 30:2 como la ms adecuada (basada en un modelo matemtico).1 De esta forma se aumenta el nmero de compresiones y disminuye el nmero de interrupciones en las compresiones torcicas (el tiempo de estas interrupciones en algunos casos supera el 75% del total de RCP), conceptos muy reiterados en las actuales recomendaciones. VI. RCP NICAMENTE CON MANIOBRAS DE COMPRESIN La secuencia combinada de ventilacin-compresin contina considerndose como el mejor mtodo de reanimacin. Estudios realizados sobre animales han mostrado que la RCP inicial, en los casos en los que se descarte la asfixia como causa de parada, puede realizarse empleando nicamente compresiones torcicas. Esta medida puede llegar a ser igual de efectiva que la secuencia de ventilacin-compresin, durante los primeros minutos de la reanimacin. Por ello, se recomienda adoptar esta tcnica excepcionalmente en los casos en los que los reanimadores por alguna causa no sean capaces o sean reacios a realizar las ventilaciones.

B. SOPORTE VITAL AVANZADO EN ADULTOS

I. RCP ANTES DE LA DESFIBRILACIN A pesar de que no existen datos suficientes para recomendar la realizacin de RCP avanzada previa a la desfibrilacin, se concluy que puede considerarse por los servicios de emergencias mdicas (SEM) la realizacin de RCP durante 2 minutos antes de la desfibrilacin cuando se trate de una FV o de una TVSP extrahospitalaria y el intervalo de respuesta por el SEM sea mayor de 4 o 5 minutos. Cuando la FV/TVSP se mantiene durante algunos minutos, existe una deplecin de oxgeno y de sustratos metablicos en el miocardio; con un breve periodo de compresiones torcicas pueden liberarse oxgeno y sustratos energticos, y aumentar de esta forma la probabilidad de restaurar el ritmo tras el choque. No existen datos suficientes para determinar si esta recomendacin debe aplicarse a las paradas cardiacas intrahospitalarias prolongadas.

1. Exceptuando la RCP con dos reanimadores sanitarios en nios, en la que se recomienda un ratio 15:2, y en recin nacidos, en los que se recomienda una secuencia 3:1.

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La desfibrilacin se realizar de forma inmediata en los casos de FV/TVSP presenciada y en las paradas de ritmos desfibrilables intrahospitalarias. II. CHOQUE NICO VERSUS TRES CHOQUES Las nuevas recomendaciones se inclinan por la administracin de un nico choque frente a la serie de tres choques sucesivos propuestos en las guas anteriores. Esta recomendacin no est basada en estudios sobre humanos o en animales sino en el consenso de expertos. Su fundamento radica en la elevada efectividad del primer choque con relacin a los sucesivos. As, un primer choque de 200 J, realizado con los modernos desfibriladores bifsicos, revierte ms del 90% de las FV. Con esta estrategia de un choque nico se disminuyen los tiempos de interrupcin de las compresiones torcicas con relacin a los inevitables de la secuencia de tres choques. III. SECUENCIA DE DESFIBRILACIN Tras la realizacin de un choque nico, y sin comprobar previamente el ritmo o pulso, se recomienda el inicio inmediato de la RCP. De nuevo, el objetivo es evitar las interrupciones excesivas, ya que es poco probable que se obtenga un pulso palpable inmediatamente tras la desfibrilacin, y el retraso que suponen los intentos de localizacin del pulso conlleva mayor compromiso en la perfusin del miocardio mientras que la realizacin de RCP no incrementa el riesgo de recidiva de una FV. Tras 2 minutos de RCP (5 ciclos) se realizar una pausa para comprobar el ritmo en el monitor, y se proceder a la administracin de un segundo choque en caso de persistir un ritmo desfibrilable. IV. ENERGA DEL CHOQUE La energa seleccionada ser la recomendada por cada fabricante (al menos, 150 J)2. En caso de no existir recomendacin especfica, se seleccionar una energa de 200 J en los desfibriladores bifsicos, y sern precisas energas mayores en los monofsicos (360 J). Si fueran precisos choques sucesivos y el desfibrilador bifsico permite incrementar la energa de descarga, parece razonable el aumento, aunque no existen pruebas de que sea ms efectiva esta estrategia escalar (150-360 J). En el caso de desfibriladores monofsicos, todos los choques se realizarn con 360 J. V. FV DE GRANO FINO Ante la duda de si se trata de una asistolia o de una FV de grano fino, se ha de continuar como si se tratara de una asistolia. Si la FV es de pequea amplitud, las posibilidades de que responda a la desfibrilacin son muy escasas, por lo que de nuevo se da prioridad a las compresiones torcicas.

VI. ADRENALINA Se ha de administrar 1 mg tras el segundo choque si persiste la FV, y repetir cada 3-5 minutos. A pesar de la falta de estudios en humanos, la adrenalina se sigue recomendando teniendo en cuenta estudios en animales. Por su accin alfa-adrenrgica produce vasoconstriccin, lo cual aumenta la presin de perfusin miocrdica y cerebral. Esta mejora de flujo coronario produce un aumento en la frecuencia de onda de la fibrilacin, lo que supone una mayor posibilidad de revertir la FV tras la desfibrilacin. Segn opinin de expertos, si persiste la FV/TVSP antes del tercer choque, se debe administrar 1 mg de adrenalina y repetir cada 3-5 minutos, sin que ello suponga interrupciones en la secuencia de compresin-ventilacin. VII. ANTIARRTMICO Se ha de administrar amiodarona 300 mg iv (puede administrarse una dosis complementaria de 150 mg), seguida de perfusin de 900 mg en 24 horas, en FV refractaria tras el tercer choque. La lidocana (1-1,5 mg/kg) puede ser una alternativa en caso de no disponer de amiodarona (no se debe administrar lidocana si ya se ha puesto amiodarona). La amiodarona, comparada con placebo y la lidocana en la FV refractaria, mejora el pronstico a corto plazo (supervivencia al ingreso en hospital), aunque no existen datos en las FV/TVSP refractarias,en las que se emplea la secuencia actualmente recomendada de choques nicos. VIII.TROMBLISIS DURANTE LA RCP A pesar de que no existen datos suficientes para recomendar el empleo rutinario de tromblisis durante la parada cardiaca no traumtica, las guas actuales recomiendan considerar la terapia tromboltica cuando se sospecha que la causa de la parada cardiaca es secundaria a un tromboembolismo pulmonar, avaladas por dos estudios que han mostrado posibles beneficios. Podra analizarse su uso en situaciones de RCP fallida en la que se sospecha etiologa trombtica (por ejemplo coronaria), ya que se ha publicado la supervivencia al alta en tres casos de pacientes tratados con trombolticos, aunque existen dos estudios y un ensayo clnico de gran tamao que no han mostrado mejora en la supervivencia al alta hospitalaria. La realizacin de maniobras de RCP no es una contraindicacin para la tromblisis. En caso de administrar tromblisis en la sospecha de tromboembolismo pulmonar, se recomienda prolongar las maniobras de RCP al menos durante 60-90 minutos. Los resultados derivados del estudio TROICA, actualmente en marcha, probablemente ayudarn a definir con mayor claridad el papel de la tromblisis durante la RCP.

2.

En los desfibriladores con onda bifsica rectilnea puede ser de 120 J.

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IX. HIPOTERMIA 32-34 DURANTE 12-24 HORAS EN EL PERIODO POS-RESUCITACIN El riesgo de un mal pronstico neurolgico aumenta con cada grado que la temperatura corporal supera los 37, por lo que se recomienda tratar la hipertermia que aparece en las primeras 72 horas tras una parada cardiaca, con frmacos antipirticos o mediante medidas activas de enfriamiento. La hipotermia ligera suprime muchas de las reacciones qumicas asociadas con el dao por reperfusin (produccin de radicales libres, liberacin de aminocidos excitatorios, dao mitocondrial y apoptosis celular). Se recomienda enfriar hasta 32-34 a los pacientes inconscientes con circulacin espontnea despus de una parada cardiaca extrahospitalaria, comenzando lo ms rpidamente posible, y manteniendo dicho enfriamiento al menos hasta 12-24 horas. Para ello, pueden emplearse mtodos de enfriamiento externos o internos. Una hipotermia inducida podra ser beneficiosa igualmente en los casos de paradas cardiacas extrahospitalarias recuperadas desde un ritmo no desfibrilable, o paradas cardiacas intrahospitalarias. El recalentamiento posterior debe realizarse lentamente (0,25-0,5 C/h), evitando la hipertermia. X. CONTROL DE GLUCEMIA EN EL PERIODO POSRESUCITACIN Existe una correlacin demostrada entre los niveles elevados de glucemia tras la resucitacin de una parada cardiaca y un mal pronstico neurolgico. A pesar de que estudios recientes han demostrado que un estricto control de la glucemia (80-110 mg/dl) mediante insulina reduce la mortalidad hospitalaria en pacientes crticos, faltan estudios que determinen el rango ptimo de glucosa en la fase posterior a la reanimacin de una parada cardiorrespiratoria.

I.

RELACIN COMPRESIN-VENTILACIN Ser 30:2 tras cinco ventilaciones efectivas en el caso de un nico reanimador o reanimadores no sanitarios, o bien una secuencia 15:2 si se trata de dos reanimadores sanitarios. Se unifica de esta manera la relacin empleada en adultos y nios para facilitar ms el aprendizaje y la enseanza, con excepcin de los casos en los que existen dos reanimadores sanitarios. De nuevo se incide en el aumento del nmero de compresiones, para disminuir as el nmero de interrupciones en las compresiones torcicas. Estudiando resultados con relaciones menores (5:1), existe evidencia de que dicha relacin ofreca un nmero insuficiente de compresiones, lo que reafirma el concepto de que interrupciones frecuentes y prolongadas de las compresiones torcicas son contraproducentes.

II. DIFERENCIAS DE ACTUACIN EN LA RCP BSICA PEDITRICA RESPECTO A LA RCP BSICA EN ADULTOS 1. En nios se realizarn cinco ventilaciones antes de iniciar las compresiones torcicas. 2. Si existe un nico reanimador, se realizar 1 minuto de RCP antes de dar la alerta al sistema de emergencias (112/061)3. 3. La tcnica de compresin difiere segn la edad del nio: se emplean dos dedos o los pulgares en lactantes (abarcando el trax con el resto de la mano), y una o dos manos en los nios mayores de un ao. Las compresiones deben deprimir aproximadamente 1/3 de la anchura del trax. 4. La secuencia ser 30:2 si existe un nico reanimador o ms de un reanimador no sanitario, y 15:2 si se realiza por dos reanimadores sanitarios. 5. Si existen dudas, se emplear la misma pauta que en el adulto, sin introducir modificaciones. III. EMPLEO DEL DESA EN NIOS > 1 AO Los DESAs pueden utilizarse en nios menores de 8 aos de edad y mayores de 1 ao, y se aconseja, si es posible, el empleo de atenuadores de energa (50-75 J). No se recomienda el uso de DESAs en nios < 1 ao porque no existen datos suficientes en contra o a favor de su uso. IV. VA AREA La mascarilla larngea es un dispositivo aceptable para el control inicial de la va area, as como la bolsa de ventilacin. La intubacin traqueal es, sin embargo, el mtodo ms seguro y efectivo.

C. SOPORTE VITAL AVANZADO EN PEDIATRA

Al igual que ocurre con las recomendaciones sobre soporte vital avanzado en adultos, tambin en este caso existe una gran carencia de estudios con alto grado de evidencia, de forma que muchas de las conclusiones se derivan de estudios sobre animales o son extrapoladas de estudios realizados sobre adultos. En muchas ocasiones existe temor a iniciar maniobras de resucitacin sobre los nios, temor que se explica por el mayor desconocimiento de las recomendaciones especficas dirigidas a la poblacin peditrica, y por el miedo a daar al nio. Por esta razn, las guas actuales pretenden simplificar conceptos y unificarlos en la medida de lo posible con las guas de adultos. No obstante, una etiologa predominantemente cardiolgica en adultos, frente a la respiratoria, ms frecuente en nios, justifica algunos ajustes en el algoritmo de RCP peditrica.

3. Esta misma estrategia debe seguirse en adultos que presenten una PCR por probable asfixia o ahogamiento y que sean atendidos por rescatadores profesionales cuya actividad habitual sea la atencin de este tipo de vctimas.

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Mientras que en el medio extrahospitalario es preferible el tubo endotraqueal (TOT) sin neumotaponamiento, en el medio intrahospitalario puede ser til el TOT con neumotaponamiento en determinadas circunstancias, como en casos de baja compliance pulmonar, elevada resistencia en la va area o fuga gltica importante. Un tubo con neumotaponamiento es seguro siempre que est bien situado, sea del tamao apropiado y se mantengan presiones de inflado por debajo de 20 cm H2O (una presin elevada puede conducir a isquemia o necrosis del tejido larngeo circundante). V. EL VOLUMEN TIDAL IDEAL Es aquel que levanta ligeramente la pared torcica. La hiperventilacin provoca un aumento de la presin intratorcica y una disminucin de la perfusin cerebral y coronaria, y se asocia con tasas bajas de supervivencia. VI. ENERGA DE DESFIBRILACIN Debe ser de 4 J/kg (desfibrilador manual, monofsico o bifsico), para el primer choque y los siguientes. Los choques bifsicos tienen la misma eficacia que los monofsicos con energas menores y, por tanto, presentan menos efectos secundarios. VII. CONTROL DE LA TEMPERATURA Se debe considerar la conveniencia de enfriar hasta una temperatura central de 32-34 (1224 horas) a aquellos nios que persisten comatosos tras recuperar el latido espontneo, y de calentar posteriormente de forma lenta y gradual (0,25-0,5 C/h). La fiebre est asociada con un mal pronstico neurolgico, que empeora con cada grado que asciende por encima de 37. La recomendacin de enfriar a los nios comatosos hasta 32-34 resulta de la extrapolacin de datos obtenidos a partir de estudios realizados en adultos y neonatos, de los que se deriva una probable mejora neurolgica en los supervivientes de las PCR. No existen, sin embargo, protocolos especficos para su aplicacin sobre nios, de forma que el nivel ptimo de temperatura, la rapidez en alcanzarlo, la duracin del periodo de hipotermia o la forma de realizar el recalentamiento son conceptos que an estn por delimitar. VIII.SECUENCIA DE ACTUACIN EN VF/TVSP 1er choque de 4 J/kg RCP (15:2) 2 minutos, sin reevaluar el ritmo o pulso previamente Reevaluar ritmo 2 choque si persiste FV/TVSP, seguido de RCP 2 minutos y reevaluacin del ritmo. Si persiste FV/TVSP, adrenalina 0,01 mg/kg iv o io (0,1 mg/kg si es por TOT, diluida en 5 ml de salino fisiolgico) antes del 3er choque. Posteriormente cada 3-5 minutos. Si persiste FV/TVSP, administrar amiodarona iv, seguida de 4 choque. Continuar alternando choque con 2 minutos de RCP mientras persista FV/TVSP.

IX. SECUENCIA DE ACTUACIN EN ASISTOLIA Y EN LA DISOCIACIN ELECTROMECNICA Adrenalina 0,01 mg/kg iv o io (0,1 mg/kg si es por va endotraqueal), repitiendo cada 3-5 minutos. Como puede comprobarse, el algoritmo resultante en soporte vital avanzado peditrico es superponible al de los adultos, con la nica consideracin de las dosis de frmacos, y la relacin compresin-ventilacin 15:2 cuando es realizada por dos reanimadores sanitarios (30:2, igual que en adultos, en el caso de un nico reanimador o cuando los reanimadores no sean sanitarios). Con ello, nos acercamos al objetivo de unificar, en la medida de lo posible, la actuacin en la RCP en ambos casos, simplificando y facilitando as tanto el aprendizaje como la enseanza de la misma.

D. SOPORTE VITAL AVANZADO EN EL RECIN NACIDO

No siempre es posible predecir los casos en los que ser preciso la aplicacin de tcnicas de reanimacin en el nio recin nacido. En la mayor parte de los casos ser suficiente una asistencia respiratoria inicial, y slo una minora necesitar un periodo de compresiones torcicas aadido al soporte respiratorio. A pesar de que son pocos los recin nacidos que necesitan medidas de resucitacin, es obvio que existen caractersticas diferenciales que obligan al conocimiento de determinados conceptos y habilidades especficas por parte del reanimador. I. EVITAR LA PRDIDA DE CALOR EN RECIN NACIDOS PRETRMINO Para ello, se ha de situar al recin nacido bajo un sistema de calor radiante y cubrirlo con una envoltura plstica (cabeza y cuerpo, exceptuando la cara), sin secar previamente. Las medidas tradicionales dirigidas al nio recin nacido a trmino (proteger al nio de las corrientes, mantener la estancia caliente, secar al beb inmediatamente tras el periodo expulsivo, cubrindole la cabeza y el cuerpo con una toalla caliente o bien situndolo sobre la madre y cubriendo a ambos con una toalla) pueden no ser suficientemente efectivas para mantener una temperatura normal en nios nacidos pretrmino. Existen estudios randomizados y controlados que han demostrado que recubrir al nio con una envoltura plstica, situndolo bajo una fuente de calor radiante, sin secarlo previamente, mejora la temperatura de forma significativa respecto a las tcnicas tradicionales. Todos los procedimientos de reanimacin podrn ser realizados sin necesidad de retirar la cobertura plstica. II. LA ASPIRACIN INTRAPARTO DE MECONIO DE NARIZ Y BOCA NO SE RECOMIENDA Un estudio multicntrico, randomizado y controlado ha demostrado que la aspiracin de meconio intraparto no reduce la incidencia o severidad de la aspiracin meconial. La sospecha de meconio en la va area en un nio no reactivo es la nica indicacin para considerar la intubacin y la succin de meconio a travs del tubo traqueal.

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3. GUAS DE ACTUACIN
III. LA RESUCITACIN DEBERA REALIZARSE CON CONCENTRACIONES DE OXGENO AL 100%, AUNQUE CONCENTRACIONES MS PEQUEAS PUEDEN SER ACEPTABLES Los estudios realizados hasta la fecha han mostrado resultados contradictorios sobre los potenciales efectos adversos del oxgeno al 100%. Aunque las guas actuales recomiendan emplear concentraciones de oxgeno al 100%, son aceptables igualmente concentraciones ms pequeas (algunos clnicos comienzan la resucitacin con aire ambiente). Es conveniente, sin embargo, asegurar el aporte de oxgeno siempre que no exista una rpida mejora tras la insuflacin pulmonar inicial, y en aquellos nios en que, a pesar de respirar, presentan cianosis central. IV. EN EL NIO RECIN NACIDO, SI NO RESPIRA O LO HACE INADECUADAMENTE, SE HAN DE REALIZAR LAS PRIMERAS INSUFLACIONES MANTENIENDO LA PRESIN DE INSUFLADO DURANTE 2-3 SEGUNDOS En los nios nacidos a trmino, las primeras ventilaciones espontneas o asistidas crean una capacidad residual funcional. Las presiones de inflado iniciales de 30-40 cm H20 (20-25 cm H20 en nios pretrmino, aunque a veces requieren presiones mayores), con frecuencias de 30-60 respiraciones/minuto, son las ms indicadas. La ventilacin puede considerarse adecuada si se acompaa de un progresivo aumento de la frecuencia cardiaca. V. NO SE RECOMIENDA LA VA ENDOTRAQUEAL PARA LA ADMINISTRACIN DE ADRENALINA Cuando una ventilacin adecuada y las compresiones torcicas no son capaces de aumentar la frecuencia cardiaca por encima de 60 lpm, se recomienda adrenalina 0,01-0,03 mg/kg va iv. La va endotraqueal no estara indicada en los recin nacidos, aunque si tiene que ser utilizada, es necesario emplear dosis de hasta 0,1 mg/kg.

A. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA7

1. Garantizar la seguridad del reanimador y de la vctima. 2. Comprobar la conciencia (gritarle y zarandearlo suavemente). Si no responde, pedir ayuda a otros testigos. 3. Abrir la va area (maniobra frente-mentn). 4. Comprobar la respiracin (ver, or y sentir, mximo 10 segundos). No se debe confundir con las boqueadas agnicas, que no son autnticas respiraciones: - Si respira, colocarlo en posicin de seguridad y llamar al 112/061. - Si NO respira, llamar inmediatamente al 112/061. Si hay dos reanimadores, uno debe iniciar las maniobras de RCP y el otro ha de pedir ayuda. Si hay un solo reanimador, en los lactantes y en los nios se deben realizar las maniobras de RCP durante un minuto y luego se ha de pedir ayuda. En los adultos se debe pedir ayuda, aunque para ello se retrase unos segundos el inicio de las compresiones.

5. Iniciar la RCP efectuando 30 compresiones torcicas (100 por minuto) e intercalando dos ventilaciones.4 Slo parar para comprobar la circulacin si la vctima inicia movimientos o respiracin espontnea. El punto de masaje se debe localizar en el centro del pecho. Las ventilaciones con el boca-boca se deben realizar insuflando durante 1 segundo y comprobando que se eleva el pecho. 6. Si dispone de un desfibrilador semiautomtico: encender el equipo, colocar las palas autoadhesivas en el pecho de la vctima (debajo de la clavcula derecha y en el costado izquierdo unos 10 cm por debajo de la axila)5: Si tuviera un parche de medicacin, en el pecho, debe ser retirado. Si tuviera en el pecho un bulto sugerente de tener un dispositivo electrnico implantado, se debe colocar el electrodo alejado ms de 10 cm del bulto. Se debe rasurar el vello, si ste dificulta la colocacin de los electrodos. Si el pecho estuviera hmedo (sudor o lluvia), debe ser secado con una compresa. SE HAN DE SEGUIR LAS INSTRUCCIONES DE LOS MENSAJES DE VOZ Y DE TEXTO DEL DESA HASTA QUE SE RECIBA AYUDA CUALIFICADA.

4. Si se dispone de varios reanimadores, stos se alternarn cada 2 minutos para evitar que se realice la RCP de forma deficiente como consecuencia de la fatiga del resucitador. 5. No se recomienda su uso en nios menores de 1 ao. Puede usarse en nios de 1 a 8 aos, preferentemente con un adaptador de palas peditrico, para atenuar la energa de la descarga.

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B. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR INMEDIATA8

RESCITACIN CARDIOPULMONAR BSICA

MINUTOS PARA LA VIDA
GRITAR Y ZARANDEAR

1. Garantizar la seguridad del reanimador y de la vctima. 2. Comprobar la conciencia (gritarle y zarandearlo suavemente). Si no responde, pedir ayuda a otros testigos y pedir el DESA. 3. Abrir la va area (maniobra frente-mentn). 4. Comprobar la respiracin (ver, or y sentir, mximo 10 segundos). No se confunda con las boqueadas agnicas, que no son autnticas respiraciones: Si respira, debe ser colocado en posicin de seguridad. Se debe llamar al servicio de emergencias, si est fuera del hospital, o activar al mdico de guardia, si est en un centro hospitalario. Si NO respira, se debe llamar al 112/061 o, si est en el hospital, se debe activar la alarma de parada.

Responde?

NO Abrir la va area
FRENTE-MENTN

Respira?
VER-OR-SENTIR

SI P. Lateral de seguridad

5. Valorar los signos de circulacin: se debe observar la presencia de cualquier movimiento. Si es usted sanitario y est entrenado, debe buscar el pulso carotdeo; si en 10 segundos no lo palpa claramente, debe considerarlo ausente e iniciar las compresiones. Si detecta signos seguros de circulacin: debe iniciar la ventilacin artificial, preferentemente con baln de reanimacin con mascarilla, conectado a una fuente de oxgeno. Cada 10 respiraciones deben reevaluar los signos de circulacin. Si no est seguro de la existencia de signos de circulacin: debe iniciar las compresiones torcicas, a una frecuencia de 100 por minuto, intercalando 2 ventilaciones cada 30 compresiones.

LLAMAR AL 112/061 100 COMPRESIONES/MIN. SECUENCIA:

- 30 COMPRESIONES - 2 VENTILACIONES

NO RCP

30:2

EL PRONSTICO DEPENDER DE QUE SE INICIE TEMPRANAMENTE EL MASAJE CARDIACO

6. Cuando se dispone de un DESA:6 Se deben colocar los electrodos en el pecho de la vctima (debajo de la clavcula derecha y a nivel de la lnea axilar media en el quinto espacio intercostal). Si tuviera un parche de medicacin, debe ser retirado. Si tuviera un marcapasos o un desfibrilador, se debe colocar el electrodo alejado ms de 10 cm del dispositivo.

1. ENCENDER 2. COLOCAR LAS PALAS 3. SEGUIR LAS INSTRUCCIONES DE SUS MENSAJES

Desfibrilador semiautomtico

USTED PUEDE EVITAR UNA MUERTE PREMATURA

6. No se recomienda su uso en nios menores de 1 ao. Puede usarse en nios de 1 a 8 aos, preferentemente con un adaptador de palas peditrico.

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Se debe rasurar el vello, si pudiera dificultar la colocacin de los electrodos. Si el pecho estuviera hmedo (sudor o lluvia), debe ser secado con una compresa. Se debe activar el desfibrilador semiautomtico (DESA). Se deben seguir las instrucciones de sus mensajes, hasta que se reciba ayuda cualificada.

C. RESUCITACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA9

I. ACTUACIN DURANTE LA RCP Revisar la monitorizacin. Detectar y corregir causas reversibles: las 4 Hs y las 4 Ts. Minimizar las interrupciones de las compresiones. Ventilar con oxgeno al 100%. Canalizar una va venosa (preferentemente perifrica). Realizar la intubacin endotraqueal u otra tcnica alternativa (si est entrenado). Secuencia de 30 compresiones (100/min): 2 ventilaciones hasta la intubacin endotraqueal. Posteriormente, 100 compresiones/10 ventilaciones/minuto, no sincronizadas. En nios: 100 compresiones/12-20 respiraciones/minuto. Administrar 1 mg de adrenalina cada 3-5 minutos (nios 0,01 mg/kg). En los ritmos no desfibrilables, se debe administrar la adrenalina lo antes posible y en los desfibrilables, se ha de administrar la primera dosis antes del tercer choque. Si se usa una vena perifrica inmediatamente despus de cada administracin, se debe inyectar 20 cc de suero salino y elevar el miembro unos segundos. En ritmos desfibrilables: la energa de los choques ser monofsica siempre con 360 J y bifsica con un primer choque a 150-200 J y los siguientes, a 150-360 J. En nios, ser de 4 J/kg. Despus de un choque, se debe realizar la RCP durante 2 minutos antes de valorar el ritmo. Amiodarona (si no se dispone de amiodarona se debe usar lidocana) 300 mg iv antes del cuarto choque e iniciar perfusin de 900 mg/24 horas (nios: carga 5 mg/kg, mantenimiento 15 mg/kg por da). En la FV refractaria/recurrente se debe administrar una dosis suplementaria de 150 mg. En la FV refractaria con sospecha de hipomagnesemia se han de administrar iv 4 cc de sulfato magnsico al 50% (2 g). Nios, 25-50 mg/kg. En asistolia y DEM con FC < 60 lat/min. En adultos, se debe administrar atropina, una dosis nica iv de 3 mg. Se ha de utilizar un marcapasos slo si se comprueban ondas P aisladas. En cualquier parada, slo se ha de administrar: Cloruro clcico: en hiperpotasemia txica, hipocalcemias o intoxicacin por calcioantagonistas. Se debe administrar 10 ml al 10%. Puede repetirse la dosis si es necesario. Nios, 20 mg/kg. Bicarbonato sdico al 8,4% (50 ml) en las intoxicaciones por tricclicos, hiperpotasemia txica y acidosis metablica severa (Ph < 7,1 y EB < -10). Nios, 1 ml/kg. Si se precisa, esta dosis se puede repetir. No se debe utilizar de rutina en la PCR.

PLAN DE ACCIN PARA LA DESFIBRILACIN SEMIAUTOMTICA RCP INSTRUMENTAL

NO RESPONDE ABRA LA VA AEREA NO RESPIRA ALERTA DE PARADA PULSO AUSENTE RCP

ENCENDER EL DESA, COLOCAR LAS PALAS

SEGUIR SUS INDICACIONES

ANLISIS
CHOQUE INDICADO CHOQUE NO INDICADO

PULSAR BOTN PARA CHOQUE

NO

SIGNOS DE CIRCULACIN?

NO

RCP
2 MINUTOS

RESPIRA?

10 RESP./MIN.

S
POSICIN LATERAL

LA DESFIBRILACIN DEBERA PODER ESTAR DISPONIBLE ANTES DE 5 MINUTOS DE EVOLUCIN

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Los servicios de emergencias deben valorar en la fibrilacin ventricular extrahospitalaria de ms de 5 minutos de duracin o de antigedad desconocida, si aplicarn o no 2 minutos de RCP antes de efectuar la desfibrilacin, ya que su utilidad no est suficientemente contrastada. En los pacientes en coma reanimados de una FV extrahospitalaria est indicado mantener una hipotermia de 32-34 durante 12-24 horas. Esta estrategia probablemente est justificada aunque la causa de la PCR no fuera una FV o se trate de una parada hospitalaria.

II. DETECTAR Y TRATAR, EN LO POSIBLE, LAS CAUSAS REVERSIBLES DE PARADA CARDIACA. LAS 4 HS Y LAS 4 TS Hipoxia: Ventile con O2 al 100%.

Vigile la calidad de la ventilacin aportada. Hipovolemia: Secundaria o no a hemorragia. Aporte iv de volumen (no glucosados).

RESUCITACIN CARDIOPULMONAR AVANZADA

Hiper/Hipopotasemia y trastornos metablicos: Sospecha clnica pero diagnstico analtico.

PARADA CARDIACA
30:2

Revisar la monitorizacin

El cloruro clcico al 10% y el bicarbonato sdico al 8,4% son el tratamiento de eleccin en la PCR secundaria a hiperpotasemia (no se deben administrar juntos, porque precipitan). Hipotermia Fcil diagnstico. Protocolo especfico. Neumotrax a tensin

ALARMA MA DE P PARADA

Minimizar las suspensiones de las compresiones Ventilacin con O2 al 100%

RCP CP 30:2 30 Conectar monitor-desfibrilador nitorVALORAR RITMO TMO EN EL MONITOR DESFIBRILABLE IBRI Un cho choque Monofsico sic 360 J. Bifsico J. co 150-360 150 NO DESFIBRILABLE BRI
Aislar la via area

Canalizar una vena, si es posible perifrica

Diagnstico clnico. Descompresin inmediata por puncin con angiocatter seguida de insercin de un tubo de drenaje torcico. Taponamiento cardaco

RCP 2 min.

RCP 2 min.

Administrar Adrenalina 1mg. cada 3-5 min. (Adultos) Valorar Atropia y Amiodarona

Diagnstico difcil en la PCR, excepto en los traumatismos torcicos y la ciruga cardiaca. Pericardiocentesis y/o toracotoma (segn etiologa). Txicos y sobredosificacin de frmacos

DETECTAR Y TRATAR LAS CAUSAS REVERSIBLES DE PCR Hipoxia Hipovolemia Hipo/Hiperpotasemia y alteraciones metablicas Hipotermia Neumotrax a Tensin Taponamiento cardaco Txicos/Frmacos Trombosis (coron./pum.)

Diagnstico por antecedentes. Usar antdoto, si se dispone. Trombosis (coronaria y pulmonar) No hay evidencia suficiente para el uso de los fibrinolticos en la parada cardiaca. Pueden utilizarse en la PCR por embolismo pulmonar que no responde a la RCP. En este caso, la RCP se debe prolongar 60-90 minutos.

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III. CUNDO DEBE APLICARSE LA RCP? La RCP debe aplicarse siempre que se diagnostique una parada cardiaca, excepto que: 1. La aplicacin de la RCP vulnere el derecho de autonoma del paciente, porque la vctima efectu una instruccin, de acuerdo con la legislacin vigente, y su voluntad es conocida por el equipo asistencial. 2. La aplicacin de la RCP no sea acorde con los principios de beneficencia y no perjuicio, ya que el tratamiento es ms intil o gravoso que til o beneficioso porque: La vctima presenta signos indiscutibles de muerte biolgica: rigidez, decapitacin, etc. La PCR lleve ms de 10 minutos de evolucin, sin haber sido aplicada la RCP. Se excluyen situaciones especiales como hipotermia, intoxicacin con barbitricos, etc. En ausencia de seguridad, se conceder a la vctima el beneficio de la duda y se efectuar la RCP. No existen posibilidades razonables de detener el proceso de muerte al ser la PCR consecuencia de la evolucin terminal e indiscutible de una enfermedad irreversible.

posible, la de la SpO2, mientras se valora clnicamente al paciente. Si no presenta signos adversos que obliguen a un tratamiento inmediato, se deber realizar un ECG de 12 derivaciones que ayudar a evaluar el ritmo y que permitir, si es necesario, su anlisis posterior por un especialista. En todos los casos deben buscarse las posibles causas desencadenantes, como son la hipoxia o los trastornos electrolticos, ya que precisan de un tratamiento especfico. Es fundamental priorizar la evaluacin clnica del paciente sobre la valoracin del ECG, ya que la presencia de signos adversos nos indicar que nos encontramos ante una situacin crtica que necesita de una respuesta resolutiva inmediata.

TAQUICARDIAS CON PULSO EN EL ADULTO

Administrar oxgeno, canalizar una vena. Monitorizar ECG, SpO2 y TA. Buscar y tratar reversibles NO Presenta signos adversos? SI

3. La aplicacin de la RCP est enfrentada a la justicia conmutativa, porque su realizacin puede: Conllevar riegos graves objetivos para el reanimador. Perjudicar a otros afectados con ms posibilidades de supervivencia (por ejemplo, en un accidente con mltiples vctimas).
EVALUAR ANCHURA Y REGULARIDAD DE LOS QRS ECG 12 DERIVACIONES

SEDACIN Choque elctrico sincronizado Amiodarona IV 300 mg. en 10-20 min. seguida de perf.iv. de 900 mg. en 24 horas. (mximo 2,2 gr./24h.) REPETIR CHOQUE QRS 0,12 seg. RTMICOS? REGULAR
Taquicardia Ventricular o ritmo incierto; Amiodarona IV: 300 mg.en 20-26 min. seguida de perf.iv. de 900 mg. en 24 horas. Si es preciso repetir dosis suplementaria de 150 mg (en 10 min.) Dosis mxima 2,2 gr/24h. Si se confirma antecedentes de taquicardia supraventricular con QRS ancho, sin preexcitacin. Adenosina en la misma pauta que con QRS estrecho

IV. CUNDO DEBE SUSPENDERSE LA RCP? Las maniobras de RCP deben mantenerse hasta que el paciente recupere la circulacin espontnea excepto que: Se compruebe la existencia de una contraindicacin previa. El mdico responsable de la resucitacin considere la parada cardiaca como irreversible. La gran mayora de los intentos de RCP no tienen xito y deben ser abandonados. La RCP avanzada puede suspenderla el mdico si despus de ms de 20 minutos persistiera la asistolia. Estos tiempos deben modificarse en algunas situaciones como, por ejemplo, en la hipotermia.

QRS < 0,12 seg. RTMICOS? REGULAR

Maniobras vgales Adenosina IV. en bolos c/1 - 2 min.: 6, 12 y 12. Si contraindicada verapamil IV 2,5-5 mg en 2 min. Recupera ritmo sinusal? SI NO

IRREGULAR
CONSULTAR CON UN EXPERTO Si se confirma antecedentes de taquicardia supraventricular con QRS ancho, sin preexcitacin. Adenosina en la misma pauta que con QRS estrecho. Fibrilacin auricular con preexcitacin. Valorar cardioversin y/o amiodarona. Taquicardia Ventricular polimorfa. En torsades de pointes: sulfato mgnesico 2 gr IV en ms de 10 min.

IRREGULAR
PROBABLE FIBRILACIN AURICULAR: Antigedad >48 h: Control de frecuencia con: Betabloqueantes, digoxina o dilzaten. Anticoagulacin Cardioversin tras 3 semanas o despus de ECO Transesofgico sin trombos Si antigedad < 48h: Cardioversin farmacolgica: Amiodarona IV 300 mg. en 20-60 min. seguida de perf.iv. de 900 mg. en 24 horas. Valorar cardioversin elctrica

D. ARRITMIAS PERIPARADA EN EL ADULTO

El mdico no especialista puede tener dificultades para diagnosticar los diferentes tipos de arritmias, pero, en cambio, puede actuar certeramente siguiendo dos sencillos algoritmos, el de taquicardia con pulso y el de bradicardia. Ambos se basan en la valoracin clnica del paciente y en un anlisis muy elemental del ECG. Ante un trastorno del ritmo o de la conduccin de reciente aparicin se recomienda la administracin de oxgeno, la canalizacin de una va venosa, la monitorizacin del ECG y, si es

Probable Taquicardia por reentrada

Consultar, probable Flutter auricular

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I. TAQUICARDIA SIN PULSO Si un paciente presenta una taquicardia con prdida de los signos vitales (conciencia, respiracin y circulacin), deberemos iniciar inmediatamente la RCP, realizando la desfibrilacin lo antes posible. En el resto de las situaciones deberemos seguir el siguiente algoritmo basado en la valoracin clnica del paciente y en un sencillo anlisis del ECG, dirigido a dilucidar si los QRS son anchos o estrechos y si el ritmo es regular o irregular. II. TAQUICARDIAS MAL TOLERADAS Existen un conjunto de sntomas y signos adversos que nos indican, si aparecen, que la taquicardia est poniendo en peligro la vida del paciente. Estos signos son: La angina. La insuficiencia cardiaca. La hipotensin arterial (tensin arterial sistlica < 90 mmHg). Los signos clnicos de bajo gasto cardiaco: bajo nivel de conciencia, palidez, sudoracin fra, mala perfusin perifrica, etc. La taquicardia excesiva, con una frecuencia cardiaca superior a 150 lpm. Los pacientes con corazones normales, a diferencia de los enfermos con disfuncin cardiaca, no suelen presentar signos adversos cuando la frecuencia de la taquicardia es inferior a 150 lat/min.
NO SI SEDACIN Choque elctrico sincronizado Amiodarona IV 300 mg. en 10-20 min. seguida de perf.iv. de 900 mg. en 24 horas. (mximo 2,2 gr./24h.) REPETIR CHOQUE

TAQUICARDIAS (Mal tolerada)

Administrar xigeno, canalizar una vena Monitorizar ECG, SpO2 y TA Buscar y tratar causas reversibles

Presenta signos adversos?

EVALUAR ANCHURA Y REGULARIDAD DE LOS QRS ECG 12 DERIVACIONES

Ante estos sntomas o signos debemos iniciar el tratamiento inmediatamente, realizando una cardioversin sincronizada, previa sedoanestesia del paciente. Si la cardioversin falla, se debe administrar 300 mg de amiodarona iv en 10-20 minutos y reintentar la cardioversin elctrica. La dosis de carga de amiodarona debe continuarse con una perfusion iv de 900 mg en 24 horas. Para realizar una cardioversin de una taquicardia con QRS ancho o para una fibrilacin auricular, se debe utilizar para el primer choque una energa de 200 J con equipos monofsicos y de 120-150 J con los bifsicos. Mientras que para las taquicardias regulares con QRS estrechos, se debe utilizar una descarga inicial de 100 J con desfibriladores monofsicos y de 70 a 120 J con los bifsicos. En ambos casos se ha de incrementar el nivel de la descarga si el primer choque fallara.

QRS 0,12 seg. RTMICOS? REGULAR IRREGULAR

QRS < 0,12 seg. RTMICOS? REGULAR IRREGULAR

III. TAQUICARDIAS CON QRS ESTRECHO Las maniobras vagales revierten hasta un 25% de las taquicardias regulares con QRS estrechos. La maniobra de Valsalva parece ser la ms efectiva. Una forma sencilla de hacerla es soplar para desplazar el mbolo de una jeringa de 20 ml. Estas maniobras no estn exentas de riesgos, ya que pueden inducir fibrilacin ventricular en el seno de una isquemia aguda o una intoxicacin digitlica. El masaje carotdeo no debe utilizarse en pacientes con patologa caro-

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tdea conocida o con un soplo en la auscultacin de esta arteria. Si la arritmia persiste, se deben administrar 6 mg de adenosina en bolo iv rpido, (50% menos si se utiliza una va central). Si no hay respuesta, se debe administrar otro bolo de 12 mg, que se puede repetir en 12 minutos. En algunos casos, con las maniobras vagales o la adenosina no se revierte la arritmia, pero disminuye transitoriamente la frecuencia ventricular y permite detectar la presencia de unas ondas F y as diagnosticar la presencia de un flutter auricular. Adems, la ausencia de respuesta a las maniobras vagales y a la adenosina, sugiere la presencia de un flutter auricular o de una taquicardia focal auricular o nodal. Si la adenosina est contraindicada (pacientes con asma grave) o si fracasa, se debe administrar un calcioantagonista: verapamilo: 2,5-5

mg iv (administrado en ms de 2-3 minutos) cada 15 minutos, mximo 20 mg o diltiazen: 15 a 20 mg (0,25 mg/kg) iv (en ms de 2 minutos). Se ha de repetir si se necesita, en 15 minutos, 20 a 25 mg (0,35 mg/kg). La gran mayora de las taquicardias de QRS estrecho irregular estn ocasionadas por una fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida. Cuanto ms tiempo permanezca un paciente en fibrilacin auricular, ms probabilidad existe de desarrollar un trombo auricular. En general, los pacientes con una fibrilacin auricular de ms de 48 horas de antigedad no deben recibir cardioversin elctrica o farmacolgica hasta que no hayan recibido anticoagulacin completa durante tres semanas o hasta que se demuestre la ausencia de cogulo auricular mediante una ecocardiografa transesofgica. Si la duracin de la fibrilacin auricular es menor a 48 horas, se puede administrar 300 mg de amiodarona en 20-60 minutos seguidos de una perfusin de 900 mg en 24 horas y, si es necesario, se debe efectuar una cardioversin elctrica. En pacientes estables y sin cardiopata estructural pueden utilizarse flecainida o la propafenona para la cardioversin farmacolgica. IV. TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO En un paciente clnicamente estable y con una taquicardia con QRS ancho ( 0,12 segundos), lo primero que se debe hacer es determinar si el ritmo es regular o irregular. Si la taquicardia es regular, muy probablemente se trate de una taquicardia ventricular, excepto que tenga antecedentes de episodios de taquicardias supraventriculares con bloqueo de rama o de taquicardias por un sndrome de Wolf-Parkinson-White. Las taquicardias ventriculares estables pueden tratarse con 300 mg de amiodarona iv en 20-60 minutos, seguida de una perfusin de 900 mg en 24 horas. En caso de taquicardia supraventricular con bloqueo de rama, se debe dar adenosina, siguiendo la pauta descrita en las taquicardias de QRS estrecho. Si la taquicardia de QRS ancho es irregular, con gran probabilidad se trata de una fibrilacin auricular con bloqueo de rama. Otra posible causa es la fibrilacin auricular con preexcitacin ventricular (sndrome de Wolf-Parkinson-White). En este caso se evitarn frmacos como la adenosina, la digoxina, el verapamilo y el diltiazem. La cardioversin elctrica es la opcin de tratamiento ms segura. Una tercera causa es la taquicardia ventricular polimorfa, aunque es bastante infrecuente que se presente sin signos adversos. Si los presentara, se deber realizar la desfibrilacin, ya que la cardioversin es preferible en ritmos organizados, y tratar las posibles causas desencadenantes (isquemia, trastornos electrolticos, frmacos/txicos, etc.). Cuando el paciente no presenta signos adversos, el tratamiento va a depender de la duracin del intervalo QT cuando el paciente est en ritmo sinusal. As, con un QT prolongado se debe administrar sulfato magnsico (2 g en 10 minutos), e interrumpir de forma inmediata todos los tratamientos conocidos que prolonguen el intervalo QT y corregir las alteraciones electrolticas, especialmente el nivel de K. Si la taquicardia, cuando revierte, se asocia con bradicardia, se debe acelerar el ritmo con una perfusin de isoproterenol o con un marcapasos. Cuando el QT es normal, en los momentos en que est en ritmo sinusal, se debe administrar sulfato magnsico para controlar la taquicardia (que probablemente sea poco til) y valorar el uso de amiodarona o de lidocana.

TAQUICARDIAS CON PULSO EN EL ADULTO

Administrar oxgeno, canalizar una vena. Monitorizar ECG, SpO2 y TA. Buscar y tratar reversibles

AUSENCIA DE SIGNOS ADVERSOS. ECG 12 DERIVACIONES

QRS < 0,12 seg. RTMICOS?

REGULAR Maniobras vgales Adenosina IV. en bolos c/1 - 2 min.: 6, 12 y 12. Si contraindicada verapamil IV 2,5-5 mg en 2 min.

IRREGULAR PROBABLE FIBRILACIN AURICULAR: Antigedad >48 h: Control de frecuencia con: Betabloqueantes, digoxina o dilzaten. Anticoagulacin Cardioversin tras 3 semanas o despus de ECO Transesofgico sin trombos Si antigedad < 48h: Cardioversin farmacolgica: Amiodarona IV 300 mg. en 20-60 min. seguida de perf.iv. de 900 mg. en 24 horas. Valorar cardioversin elctrica

Recupera ritmo sinusal? SI Probable Taquicardia por reentrada NO Consultar, probable Flutter auricular

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TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO

Administrar oxgeno, canalizar una vena. Monitorizar ECG, SpO2 y TA. Buscar y tratar reversibles

Otras drogas que pueden ser administradas en caso de bradicardia sintomtica incluyen la dopamina, la isoprenalina y la teofilina (esta ltima de menor utilidad en las situaciones agudas). El glucagn puede utilizarse en las intoxicaciones con betabloqueantes o calcioantagonistas. Si la medicacin es inefectiva y el marcapasos no est inmediatamente disponible, se puede intentar mientras tanto la puopercusin, con golpes en la parte baja del esternn a una frecuencia de entre 50 y 70 por minuto. En las bradicardias sin signos adversos o que responden adecuadamente a la atropina, debe comprobarse si existe riesgo de asistolia (asistolia reciente, bloqueo A-V de segundo grado Mobitz II, bloqueo A-V completo con QRS ancho, pausa ventricular > 3 segundos). Si existiera este riesgo, se deber trasladar al paciente a una unidad de cuidados intensivos para realizarle la implantacin de un marcapasos transvenoso temporal. El traslado deber realizarse con la disponibilidad de un marcapasos transcutneo y/o de una perfusin preparada de adrenalina.

EVALUAR ANCHURA Y REGULARIDAD DE LOS QRS ECG 12 DERIVACIONES

QRS 0,12 seg. RTMICOS? REGULAR Taquicardia Ventricular o ritmo incierto; Amiodarona IV: 300 mg. en 20-26 min. seguida de perf.iv. de 900 mg. en 24 horas. Si es preciso repetir dosis suplementaria de 150 mg (en 10 min.) Dosis mxima 2,2 gr/24h. Si se confirma antecedentes de taquicardia supraventricular con QRS ancho, sin preexcitacin. Adenosina en la misma pauta que con QRS estrecho IRREGULAR CONSULTAR CON UN EXPERTO Si se confirma antecedentes de taquicardia supraventricular con QRS ancho, sin preexcitacin. Adenosina en la misma pauta que con QRS estrecho. Fibrilacin auricular con preexcitacin. Valorar cardioversin y/o amiodarona. Taquicardia Ventricular polimorfa. En torsades de pointes: sulfato mgnesico 2 gr IV en ms de 10 min.

BRADICARDIA o BLOQUEO A-V

Administrar oxgeno, canalizar una vena. Monitorizar ECG, SpO2 y TA. Buscar y tratar reversibles

SI

Presenta signos adversos?

NO

V. BRADICARDIA La bradicardia se define como una frecuencia cardiaca inferior a 60 latidos por minuto. En este apartado nos referimos a aquellas situaciones en que la frecuencia es inferior a 40 latidos por minuto, o que por su lentitud est provocando sntomas y/o signos adversos. Si stos estn presentes se deber actuar sin demora, administrando una dosis inicial de 0,5 mg de atropina por va iv. Si la respuesta no es favorable, se repetir la dosis cada 3-5 minutos hasta una dosis mxima de 3 mg. Si la situacin persistiera, se deber utilizar un marcapasos externo transcutneo y comprobar previamente que se logra una captura ventricular eficaz; si no se lograra, se iniciar una perfusin de adrenalina a razn de 2 a 10 g/min. La perfusin se prepara disolviendo una ampolla de adrenalina de 1 mg en 100 ml de suero fisiolgico (10 g/ml), iniciando la perfusin a 12 ml/h (2 g/min), e incrementndola si fuera necesario hasta 60 ml/h (10 g/min). El paciente deber trasladarse a una unidad de cuidados intensivos para implantarle un marcapasos transvenoso transitorio. Los bloqueos de segundo tipo Mobitz II y los de tercer tipo con QRS anchos no responden a la atropina, y, adems, en los de segundo tipo Mobitz II su administracin puede disminuir la frecuencia de la respuesta ventricular y agravar la situacin clnica.
29 28 Atropina: 0,5 mg. iv. Buena respuesta? NO SI Hay riesgo de asistolia?

Atropina: 0,5 mg. Repetir hasta un mximo de 3 mg. Adrenalina: 2-10 mcg/min. Drogas alternativas (Dopamina, isoprenalina, glucagn, aminofilina). MP transcutneo.

Asistolia reciente. BA-V tipo Mobitz II. BA-V completo con QRS ancho. Pausa ventricular > 3 segundos.

NO

MP transcutneo MP transvenoso

SI

Observacin

BIBLIOGRAFA
1. lvarez-Fernndez, J. A., Perales-Rodrguez de Viguri, N. ILCOR 2005 International CoSTR Conference: Resucitacin basada en la evidencia. ILCOR 2005 International CoSTR Conference: Evidence-based Resuscitation. Med. Intensiva 2006; 29 (6): 342-8. 2. The ILCOR Consensus on Science and Treatment Recommendations (CoSTR). Document Resuscitation 2005; 67: 1-341. 3. The ILCOR. 2005 International Consensus Conference. Circulation. 2005;112:III. 1-132. 4. Baskett, P., Nolan, J. A Pocket Book of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Elsevier. London 2006. 5. American Heart Association. The 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC. Circulation. 2005;112: IV-1-203. 6. European Resuscitation Council. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Resuscitation 2005; 67 (suppl):1-189. 7. Perales, N., Lesmes, A., Tormo, C. Gua de Resucitacin Cardiopulmonar Bsica y Desfibrilacin Semiautomtica. Plan Nacional de RCP. MASSON Barcelona 2006 (en prensa). 8. Perales, N. Curso de resucitacin cardiopulmonar instrumental y desfibrilacin semiautomtica. Plan Nacional de RCP SEMICYUC. EDIKAMED. Barcelona 2006. 9. Perales, N., Lpez Mesa, J., Ruano, M. Manual de Soporte Vital Avanzado. Plan Nacional de RCP SEMICYUC. MASSON. Barcelona 2007 (en prensa).

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ROMPER BARRERAS PARA SALVAR VIDAS

Con la colaboracin:

SEMIYUC 2006

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