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IX. Escalas de evaluacin neurolgica en el paciente con infarto cerebral agudo.

Particularidades sobre el uso de tromblisis


Ventana teraputica corta
4.5 hrs.

Tiempo puerta-aguja deseable <1 hora

En breve periodo de tiempo se requiere:


Evaluacin clnica-neurolgica:
Determinar la gravedad del paciente Seleccionar candidatos a diferentes tratamientos

Realizar y evaluar la imagen cerebral Solicitar y evaluar los exmenes de laboratorio Revisar criterios de inclusin y exclusin

Las escalas ayudan a homogeneizar y eficientar el proceso

Criterio clnico de exclusin de acuerdo a la escala de NIHSS


Puntaje < 4
Infarto cerebral pequeo, con recuperacin adecuada por evolucin natural

Pacientes con puntaje > 20


Pacientes graves que requieren de otro tipo de medidas. Elevada mortalidad

Escala NIHSS (National Instites of Health


stroke scale)
SBrott T, Adams HP, Jr, Olinger CP et al. Measurements of acute cerebral

infarction: a clinical examination scale. Stroke. 1989;20:864-870

Propsito

Que la evaluacin sea similar cada vez que se realiza

En qu consiste?

Evaluacin neurolgica simplificada y estructurada Escala de 11 reactivos Toma entre 5-10 minutos su realizacin
Quin puede realizar esta escala?

Mdicos Enfermeras Otro personal mdico entrenado

Se sugiere certificacin

NIHSS training website

www.NIHSS.com www.NIHSS.net www.NIHSS.org www.NIHStrokeScale.org www.NIHStrokeScale.net

Not: Trabaja mejor con banda ancha, requiere un par de horas para certificacin

Reproducibilidad interobservador en la versin al espaol

Domnguez R et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:476-480

Relacin Puntaje Escala NIH y Deterioro en EVC Agudo


Stroke 1999;30:1208

Desventajas de la escala
Creada para evaluar infartos de la circulacin anterior.
Evala infartos de arteria cerebral media Mayor puntaje en los pacientes con afeccin del lado izquierdo Menor puntaje en afeccin cerebelosa.

Escala NIH
Variable
1A. Nivel de Conciencia 1B. Nivel de Conciencia (preguntas) 1C. Nivel de Conciencia (rdenes) 2. Mirada Conjugada 3. Campos Visuales 4. Paresia Facial 5. Motor MS-Der. 6. Motor MS-Izq.

Definicin
0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma 0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas (se pregunta el mes actual y la edad del paciente) 0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde (Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuar la mano no prttica) 0 = Normal 1 = Parlisis parcial 2 = Desviacin forzada 0 = Normal 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral 0 = Normal 1 = Asimetra menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parlisis completa 0 = Normal 1 = Desviacin del miembro 2 = Algn esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior (Prueba con brazos extendidos a 90 durante 10 segundos)

Puntos

Variable
7. Motor MI-Der. 8. Motor MI-Izq. 9. Ataxia

Definicin
0 = Normal 1 = Desviacin del miembro 2 = Algn esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior (Prueba con pierna extendida a 30 durante 5 segundos)

Puntos

0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o ms extremidades 0 = Normal 1 = Prdida parcial, leve 2 = Prdida densa 0 = Normal 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = Mutismo 0 = Articulacin Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible 0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa

10. Sensibilidad 11. Lenguaje

12. Disartria

13. Extincin (Inatencin) Negligencia

PUNTUACIN TOTAL

NIHSS. Guas para su aplicacin


1. Llevar el orden de la lista

2.
3.

La respuesta ms reproducible es generalmente la primera respuesta


No est permitido ayudar al paciente en ningn tem.

4.

Algunos son registrados slo si estn presentes definitivamente. Ej. ataxia ausente en un paciente con hemipleja.

NIHSS. Guas para su aplicacin


4. Registrar lo que el paciente hace, no lo que piense que puede hacer, an cuando el hallazgo parezca contradictorio. 5. El puntaje debe ser registrado inmediatamente despus del examen, en cada tem
6. No se sugiere regresar y cambiar puntuaciones 7. Se sugiere tenerla impresa, en ipod, etc., pero no aprenderla de memoria.

Escala NIH
Variable
1A. Nivel de Conciencia 1B. Nivel de Conciencia (preguntas) 1C. Nivel de Conciencia (rdenes) 2. Mirada Conjugada 3. Campos Visuales 4. Paresia Facial 5. Motor MS-Der. 6. Motor MS-Izq.

Definicin
0 = Aleta 1 = Somnolencia 2 = Estupor 3 = Coma 0 = Ambas Correctas 1 = Una Correcta 2 = Ambas Incorrectas (se pregunta el mes actual y la edad del paciente) 0 = Responde ambas 1 = Responde una 2 = No responde (Ordenes: abrir y cerrar los ojos y empuar la mano no prttica) 0 = Normal 1 = Parlisis parcial 2 = Desviacin forzada 0 = Normal 1 = Hemianopsia parcial 2 = Hemianopsia completa 3 = Hemianospia bilateral 0 = Normal 1 = Asimetra menor 2 = Paresia parcial (central) 3 = Parlisis completa 0 = Normal 1 = Desviacin del miembro 2 = Algn esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior (Prueba con brazos extendidos a 90 durante 10 segundos)

Puntos

Variable
7. Motor MI-Der. 8. Motor MI-Izq. 9. Ataxia

Definicin
0 = Normal 1 = Desviacin del miembro 2 = Algn esfuerzo vs gravedad 3 = Sin esfuerzo vs gravedad 4 = Sin movimiento Igual al anterior (Prueba con pierna extendida a 30 durante 5 segundos)

Puntos

0 = Ausente 1 = Presente en una extremidad 2 = Presente en 2 o ms extremidades 0 = Normal 1 = Prdida parcial, leve 2 = Prdida densa 0 = Normal 1 = Afasia leve a moderada 2 = Afasia severa 3 = Mutismo 0 = Articulacin Normal 1 = Disartria leve a moderada 2 = Ininteligible 0 = Ausente 1 = Parcial 2 = Completa

10. Sensibilidad 11. Lenguaje

12. Disartria

13. Extincin (Inatencin) Negligencia

PUNTUACIN TOTAL

1a. Nivel de

Instrucciones:

0 = Despierto , responde
fcilmente

1 = No est despierto,
pero despierta con el paciente no hace ningn movimiento en respuesta a 2 = No est despierto, estmulos dolorosos (o a lo sumo requiere estimulacin repetida para despertar, o posturas reflejas) est obnubilado y requiere estimulacin intensa o dolorosa para realizar movimientos (no estereotipados)

Conciencia Se asigna un puntaje de 3 slo si mnima estimulacin.

3 = Responde slo con


reflejos motores o autonmicos o sin respuesta, flcido, arreflxico.

1B. Nivel de Conciencia (preguntas)

Instrucciones Las respuestas debe ser correctas, no se admiten respuestas parcialmente correctas. En pacientes afsicos o estuporosos que no entienden las preguntas se les asigna una puntuacin de 2. Pacientes que no pueden hablar debido a intubacin endotraqueal, trauma orotraqueal, disartria severa, barrera del lenguaje u otro problema que no sea debido a afasia se les da un 1 punto.

0 = Contesta
ambas preguntas correctamente.

1 = Contesta
una pregunta correctamente.

2 = No contesta
ninguna pregunta correctamente.

1C. Nivel de Conciencia (rdenes)

Instrucciones Se le pide al paciente que abra y cierre los ojos y luego que agarre y suelte con la mano no partica. Se da puntuacin de 0, si el paciente hace un intento obvio, pero no puede ser completado debido a debilidad muscular. Si el paciente no obedece la tarea u orden dada, la tarea debe ser mostrada al paciente y dar puntuacin al resultado. A los pacientes con traumatismos, amputaciones, u otros impedimentos fsicos se les debe dar rdenes simples y apropiadas para cada situacin. Solo al primer intento debe drsele la puntuacin respectiva

0 = Realiza
ambas tareas correctamente

1 = Realiza una
tarea correctamente

2 = No realiza
ninguna de las tareas correctamente.

Instrucciones 2. 0 = Normal Movimientos Si el paciente tiene desviacin conjugada de 1 = Parlisis los ojos que pueda ser vencida con actividad oculares parcial de la refleja o voluntaria, la puntuacin ser de 1. Si el paciente tiene paresia aislada de nervio perifrico recibir la puntuacin de 1. La mirada es evaluable en todos los pacientes afsicos. Los pacientes con trauma ocular, vendajes, ceguera pre-existente u otro desorden de la agudeza visual o campos visuales, deben ser evaluados con movimientos reflejos. Establecer contacto visual y luego moverse alrededor del paciente de un lado a otro puede aclarar ocasionalmente la presencia de una parlisis parcial de la mirada. mirada.

2 = Desviacin
forzada, o parlisis completa de la mirada que no puede ser vencida por la maniobra oculoceflica.

3. Campos visuales

Instrucciones Si el paciente mira adecuadamente al lado de los dedos en movimiento, esto puede ser puntuado como normal. Si existe ceguera unilateral o enucleacin, los campos visuales son examinados en el ojo que est presente. Puntuacin de 1 significa que existe una clara asimetra o presencia de cuadrantopsia. Si el paciente est ciego por cualquier causa, la puntuacin es 3. En este momento, se realiza una estimulacin simultnea bilateral. Si hay extincin el paciente recibe un 1 como puntuacin y los resultados son usados para responder la pregunta nmero 11

0 = Norma 1=
cuadrantopsia o Hemianopsia Parcial

2=
Hemianopsia Completa

3=
Hemianopsia Bilateral (incluye ceguera Cortical)

4. parlisis Facial

Instrucciones Instruir a travs de mmica a mostrar los dientes o elevar las cejas y cerrar los ojos. Evaluar la simetra de expresin de los gestos faciales en respuesta a estimulacin dolorosa en los pacientes que con alteracin del nivel de conciencia o que no pueden entender las instrucciones. Si existe trauma facial, vendajes, tubo orotraqueal, cinta o cualquier otra barrera fsica, la misma debe ser removida en la medida de lo posible

0 = normal 1 = Parlisis
mnima

2 = Parlisis
parcial (parlisis total o casi total de la mitad inferior de la cara)

3 = Parlisis
completa de uno o ambos lados

5.a. Motor Brazo Izquierdo

Instrucciones
El miembro es colocado en: brazos extendidos (palmas hacia abajo) a 90 grados (si est sentado) o a 45 grados (si est acostado). Se anota que hay cada si el brazo cae antes de los 10 segundos Al paciente afsico se lo alienta con pantomima o utilizando un tono de voz imperativo pero sin estimulacin dolorosa. Cada miembro es evaluado uno por uno, comenzando con el miembro no partico. Solo en caso de amputacin del miembro o fijacin quirrgica de cadera u hombro se debe usar la puntuacin de 9.
Igual al anterior

0 = Normal

1 = Cada leve 2 =
Algo de esfuerzo en contra de la gravedad

3 = Sin esfuerzo en
contra de la gravedad

4 = No hay
movimiento visible

9=Amputacin,
articulacin fija

5.b Motor Brazo-derecho

6.a. Motor Pierna Izquierda

Instrucciones: Examen motor de piernas: Posicin adecuada: pierna a 30 grados (siempre evaluada con el paciente acostado). Se anota que hay cada si la pierna cae antes de los 5 segundos. Al paciente afsico se le instruye con mmica o utilizando un tono de voz imperativo pero sin estimulacin dolorosa. Cada miembro es evaluado uno por uno, comenzando con el miembro no partico.

0 = Sin cada 1 = La pierna cae


hacia el final de los 5 segundos, pero no toca la cama.

2 = Algo de esfuerzo
en contra de la gravedad, l

3 = No hay esfuerzo
en contra de la gravedad,

4 = sin movimiento
visible

9 =Amputacin, o la
articulacin fija Explicar:

6.b Motor Pierna derecha

Igual al anterior

7. Ataxia

Instrucciones La prueba dedo-nariz y la de talntobillo, se evalan bilateralmente, y se considera Se considera ataxia solo si est en desproporcin a la debilidad muscular. Se considera ausente en los pacientes que no comprenden las instrucciones o tienen parlisis severa. Solo en los casos de amputacin o fijacin de la articulacin la puntuacin ser de 9. En caso de ceguera, evaluar indicando que toque la nariz partiendo de una posicin del brazo extendida.

0 = Ausente 1 = Presente en
un miembro

2 = Presente en
dos miembros Si est presente, la ataxia se localiza en

9 = amputacin
o articulacin fija, explicar:

8. Sensibilidad

Instrucciones Slo la prdida sensorial atribuible a un evento cerebrovascular es considerada anormal. 0 = Normal Un puntaje de 2 severa o total, se asigna si se demuestra claramente 1 = Prdida leve a moderada prdida de sensibilidad severa o total. En pacientes obnubilados o afsicos el 2 = Prdida puntaje ser probablemente 1 0. severa o total de El paciente con un EVC de tallo cerebral la sensibilidad. con prdida bilateral de la sensibilidad se le dan 2 puntos. Si el paciente no responde y est cuadripljico asignar 2. A los pacientes en coma (tem1a=3) se dan 2 puntos.

9. Lenguaje

Instrucciones: Se le pide al paciente que describa lo que est ocurriendo en el dibujo adjunto, que 0 = normal diga los nombres de los objetos de la 1 = Afasia leve a pgina de nombres, y que lea la lista de moderada; frases adjuntada. 2 = Afasia La comprensin se evala a travs de las respuestas a este tem as como a la de los severa; comandos del examen neurolgico general 3 = Mutismo, precedente. afasia global Al paciente intubado se le pedir que escriba. Al paciente comatoso (tem1a=3) se le dar la puntuacin de 3.

Lenguaje
T sabes cmo Los pies sobre la tierra He regresado a casa Cerca de la mesa en el comedor Ellos lo escucharon por la radio ayer

Figuras para examinar nominacin

Domnguez R et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:476-480


2006 Mayo Foundation for Medical Education and Research

tems para probar afasia

Domnguez R et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:476-480


2006 Mayo Foundation for Medical Education and Research

Lenguaje

Domnguez R et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:476-480


2006 Mayo Foundation for Medical Education and Research

10. Disartria

Instrucciones En caso de afasia, la claridad en la articulacin del lenguaje espontneo puede ser evaluada. Solo si el paciente est intubado o tiene otra barrera fsica para hablar, se le puede dar un puntaje de 9 (en ese caso el examinador debe escribir una explicacin clara por no haber puesto un puntaje). No se le debe decir al paciente la razn por la cual se lo evala.

0 = Normal 1 = Leve a
moderada.

2 = Severa;. 9 = Intubacin u
otra barrera fsica, explicar_______ __________

Disartria

Domnguez R et al. Mayo Clin Proc. 2006;81:476-480

11. Extincin o negligencia

Instrucciones Si el paciente tiene una severa prdida visual, impidiendo la doble estimulacin visual y simultnea, y los estmulos cutneos son normales, el puntaje es 0 o normal. Si el paciente tiene afasia pero todava parece mantener la atencin a ambos lados del espacio la puntuacin es 0o normal. La presencia de negligencia visuo-espacial o autotopognosia puede tambin ser tomada como evidencia de anormalidad Como a la anormalidad se le asigna un puntaje slo si est presente, este tem siempre es evaluable.

0 = Normal 1 = Anormalidad
en la extincin visual, tctil, auditiva, espacial, Personal

2 = Profunda
hemi-negligencia a ms de una modalidad.

NIH scale in acute stroke


Instrucciones. Pacientes en coma

En pacientes con 3 en el nivel de conciencia =


coma, los siguientes items deben el puntaje como sigue:

Item 1b (Nivel Conciencia - preguntas) =2 1c (Nivel Conciencia - rdenes) = 2 2 (Mirada conjugada) = realizar maniobra oculoceflica 3 (visual) = 3 4 (parlisis facial)=3

NIH scale in acute stroke


Instrucciones. Pacientes en coma

tems 5,6= 4 7 (ataxia)=0 8 (sensibilidad)= 2 9 (lenguaje)= 3 10 (disartria)=2 11 (extincin e inatencin)=2

Escala NIH

Normal (0) a 42 (coma)

NIH < 4 = EVC leve NIH 5 10 = EVC leve moderado NIH 11 20 = EVC moderado grave NIH > 20 = EVC muy grave

Conclusiones
Escala prctica para valoracin neurolgica de pacientes con infarto cerebral agudo Fcil aplicacin Posibilidad de aplicacin por personal no mdico Buena reproducibilidad inter e intra-observador Buena concordancia clnica til en la seleccin de pacientes candidatos a tromblisis.

Escala Modificada de Rankin

0. Sin sntomas. 1. Sin incapacidad importante. Capaz de realizar sus actividades y obligaciones habituales. 2. Incapacidad leve. Incapaz de realizar algunas de sus actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda. 3. Incapacidad moderada. Sntomas que restringen significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia totalmente autnoma (p. ej. necesitando alguna ayuda). 4. Incapacidad moderadamente severa. Sntomas que impiden claramente su subsistencia independiente aunque sin necesidad de atencin continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales sin asistencia). 5. Incapacidad severa. Totalmente dependiente, necesitando asistencia constante da y noche. 6. Muerte

Escala Modificada de Rankin


Escala de discapacidad
6 Grados: 0 a 5 Muerte se da score arbitrario de 6

Escala Robusta, ampliamente usada EVC


Estudios de Tromblisis (NINNS, ECASS) Estudios de prevencin secundaria.

Rankin 0:ningn sntoma


Ninguna nueva limitacin o sintoma causado por el EVC (incluso sntomas mnimos ausentes. Fsicos mentales).

Rankin 1: Sin discapacidad significativa a pesar de sntomas: capaz de realizar todas las tareas y actividades habituales
Algunos sntomas: Fsicos o cognitivos. Lenguaje, lectura, escritura. Movimiento fsico, sensacin, visin, deglucin Humor Puede continuar tomando parte en su trabajo previo y en actividades sociales. Hay algo que usted no pueda hacer ahora y que haca antes de tener el EVC?

Rankin 2: Ligera incapacidad: Incapaz de realizar TODAS las actividades previas pero capaz de velar por sus intereses y asuntos sin ayuda
Incapaz de realizar una actividad que haca antes del EVC
Manejar, bailar, leer, trabajar

Capaz de cuidar de s mismo sin ayuda


Vestirse, moverse en casa, comer, ir al bao, preparar comidas simples, viajes locales, hacer compras.

Rankin 2 cont.
No necesita supervisin. Puede estar solo en casa por periodos de hasta una semana sin preocupacin.

Rankin 3: Incapacidad Moderada: Requiere alguna ayuda, pero es capaz de caminar sin asistencia
Se moviliza independientemente Se viste, asea, alimenta independientemente. Necesita ayuda para tareas ms complejas
Ir de compras, cocinar, limpiar. Necesita ser visitado ms de una vez por semana.

Necesita supervisin sobre asuntos financieros.

Rankin 4: Incapacidad moderadamente severa; Incapaz de caminar sin ayuda e incapaz de atender las necesidades de su propio cuerpo sin ayuda
No se moviliza independientemente. Necesita ayuda en actividades diarias.
Caminar, vestirse, asearse o comer Necesita visitas diarias Debe vivir en proximidad de un cuidador

Puede quedarse solo por periodos moderadamente largos durante el da?

Rankin 5: Incapacidad severa: En cama, incontinente y requiere cuidado constante


Requiere cuidado permanente incluso en la noche

Preguntas Clave Para Discriminar mRS


Tiene algn sntoma residual Puede hacer todas sus actividades previas Es Ud. independiente en sus AVD Puede caminar sin ayuda de otra gente Puede Ud. estar solo algunas horas o requiere ayuda permanente 0-1 1 -2 2 -3 3 -4
4 -5

Para disminuir variabilidad interobservador


Si hay sntomas residuales Incapacidad para hacer todas las actividades previas Dependencia de otros en AVD Incapacidad para caminar sin ayuda En cama 1 No 0 2 No 1 3 No 2 4 No 3 5 No 4

Si an hay duda, elija el mayor grado de discapacidad