BAB 1 ASSESMEN A. Anamnesis 1.

Identitas Pasien Nama Umur Sex Pekerjaan : FH : 1 tahun 4 bulan : Perempuan :No RM Ruang : 01-65-07-14 : Melati II/K04 kls II

Tanggal Masuk : 14 April 2014 Tanggal kasus Alamat : 21 April 2014 : Kaliduren 3 Rt 02/24 Sumberagung Moyudan Sleman DI Yogyakarta.

Pendidikan : -

Agama

: Islam

Diagnosa Medis : Pneumonia, Gizi buruk, Decomp cardis, PJB Asianotik.

2. Berkaitan dengan Riwayat Penyakit Keluhan Utama Demam, nafas cepat, tampak sesak, kurus, wajah dismorfik. Riwayat Penyakit Sekarang Anak di diagnosis sakit jantung sejak usia 9 bulan. Sampai saat ini sudah echo 3 kali. Hari echo terakhir : PDA L to r Shunt, ASD Sekundum diameter 4 mm. HMRS anak datang untuk pro ADO. Demam (+), batuk (-), pilek (+), sesak (+). Riwayat penyakit dahulu Riwayat penyakit keluarga Decompensatio Cardis (+) Gizi Buruk (+) Pneumonia (-) Pneumonia (-) Gizi Buruk (-)

3. Berkaitan dengan Riwayat Gizi Data Sosial Ekonomi Penghasilan :-

Jumlah Anggota Keluarga : 6 orang Suku : Jawa

Aktifitas Fisik

Jumlah jam tidur sehari : 6 jam Frekuensi : 2-3 x/hari

Alergi Makanan Masalah gastrointestinal

Nyeri ulu hati (-), Mual (-), Muntah (-), Diare (-), Konstipasi (-), Anoreksia (+), Perubahan

pengecapan/penciuman (-). Penyakit Kronik Kesehatan Mulut Pengobatan Perubahan Berat badan Mempersiapkan makanan Riwayat / pola makan Lauk Hewani Fasilitas memasak : Kompor gas, kayu bakar Sulit menelan (-), Stomatitis (-), Gigi Lengkap (+) -

Fasilitas menyimpan makanan : Meja makan dgn tutup. Makanan Pokok : bubur SUN 3 sdm @ 30 g ; bubur nasi 1 sdm @ 10 g. : telur ayam bagian putih porsi @ 20g. Lauk Nabati Sayur Buah Minuman :: kuah sayur : pisang, alpukat @ 50 g : Air mineral 1 gls @ 100 cc, ASI

Kesimpulan : Pasien berusia 1 tahun 3 bulan masuk rumah sakit dengan diagnosa awal pneumonia, gizi buruk dan jantung bawaan. Pasien memiliki 6 anggota keluarga di rumah dan tidak memiliki riwayat penyakit jantung bawaan sejak usia 9

bulan. Nafsu makan pasien kurang, tidak memilki alergi dan pantangan dan kebiasaan makan pasien sebelum sakit kurang baik.

B. Antropometri TB 73 cm BB 6.3 kg IMT 11.8 BB/TB -4

Kesimpulan dan Pembahasan Berdasarkan perhitungan z score menurut indes BB/PB dapat diketahui bahwa pasien termasuk dalam status gizi sangat kurus.

C. Pemeriksaan Biokimia Pemeriksaan Urin/Darah BUN Cretinin Na K Cl Ca Hb AL Satuan/Nilai Normal 6-20 mg/dl 0.5-0.9 mg/dl 136-145 mmol/L 3.5-5.10 mmol/L 98-107 mmol/L 2.15-2.55 mmol/L 12-16 g/dl 4.5-11 ribu/ml Awal Masuk (tanggal 11/04/2014) 6.8 mg/dl 0.45 mg/dl 141 mmol/L 4.50 mmol/L 103 mmol/L 7.50 mmol/L 10.7 g/dl 11.75 ribu/ml Keterangan Normal Rendah Normal Normal Normal Tinggi Rendah Timggi

Kesimpulan dan Pembahasan Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium yang dilaksanakan pada tgl 16/04/2014 diperoleh data bahwa pemeriksaan biokimia pasien yang bermasalah, yaitu creatinin rendah, ca dan AL tinggi.

D. Pemeriksaan Fisik Klinik 1. 2. Kesan Umum : Rewel, CM Vital sign : 3. Tekanan Darah : Respirasi Nadi Suhu : 65x/menit : 137x/menit : 38 o C

Kepala/abdomen/extremitas dll : -

Kesimpulan dan Pembahasan Keadaan umum pasien rewel dan tingkat kesadarannya CM, untuk respirasi dan gerak nadi pasien sangat cepat dan suhu tubuh pasien tinggi (pasien dalam keadaan demam).

E. Asupan Zat Gizi Hasil recall 24 jam diet rumah sakit : Tanggal Diet RS : 16 April 2014 : Bubur Nasi / cara pemberian : oral.

Tabel persentase asupan pasien dengan standar makan rumah sakit. Implementasi Asupan Oral Standar Diet RS % Asupan Energi (kal) 548 1097 49.95% Protein (gr) 10.5 37.3 28.15% Lemak (gr) 15.8 33.7 46.88% KH (gr) 91.14 161.4 56.47%

Klasifikasi Asupan menurut Supariasa tahun 2002 : > 100 % 80 99 % 70 79 % <70% = Baik = Sedang = Kurang = Defisit

Kesimpulan dan Pembahasan

Berdasarkan hasil recall 24 jam dapat diketahui bahwa tingkat asupan energi, protein, lemak dan karbohidrat pasien tergolong dalam klasifikasi asupan defisit.

Pemeriksaan Penunjang

F. Terapi Medis Jenis / obat-obatan Paracetamol Fungsi Untuk menghilangkan Interaksi dengan zat Gizi

demam dan sakit kepala. Tranfuse Oksigen Operasi/HD -

DIAGNOSA GIZI

1.

Domain Intake NI.2.1 Makanan melalui oral tidak adekuat berkaitan dengan nafsu makan kurang ditandai dengan persentase asupan makan pasien dengan klasifikasi asupan defisit yang dilihat dari hasil recall 24 jam, yaitu energi sebesar 49.95%, protein 28.15%, lemak 46.88% dan karbohidrat 56.47%.

NI.5.1 Peningkatan kebutuhan gizi, yaitu energi dan protein berkaitan dengan adanya infeksi penyakit dan demam ditandai dengan hasil laboratorium leukosit pasien diatas normal, yaitu 23.94 ribu/ml (N=4.5-11 ribu/ml) dan suhu tubuh pasien 38.6oC.

2.

Domain Clinical

NC.3.2 Penurunan BB yang tidak direncanakan berkaitan dengan penyakit ALL susp dd AML ditandai dengan pasien kehilangan berat badan 2 kg.

INTERVENSI GIZI

A. PLANNING 1. Tujuan Diit a. b. c. Meningkatkan asupan makan. Menurunkan suhu tubuh menjadi normal. Mencapai berat badan normal.

2. Syarat / Prinsip Diit : a. b. c. d. Energi tinggi sesuai kebutuhan. Protein tinggi, yaitu 2 g/kg BB. Lemak cukup, yaitu 25% dari total kebutuhan energi. Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari kebutuhan energi total.

3. Perhitunggan Kebutuhan Energi dan Zat Gizi BBI = 2n + 8

= 2(1) + 8 = 10 kg TEE = 55 kkal/kg BBI = 55 x 10 SDA = 10% x 550 = 550 kkal = 55 = 605 kkal Pertumbuhan = 12% x 605 = 72.6 = 677.6 kkal Aktifitas = 25% x 677.6 = 169.4 = 837 kkal Feses = 10% x 837 = 83.7 = 920.7 kkal

= 2.5 g/kg BBI = 2.5 x 10 = 25 g

= 10 %

= 25.58 g

= 149.6 g

4. 5.

Terapi Diet, Bentuk Makanan dan Cara Pemberian : Bubur TETP/Biasa/Oral Rencana Monitoring dan Evaluasi Anamnesis Antropometri Biokimia Yang Diukur BB Leukosit Pengukuran Saat pulang Setiap ada pemeriksaan Lab Fisik Klinik Asupan zat gizi KU, Vital sign Energi Protein Lemak Karbohidrat Setiap hari Setiap hari Normal Minimal 75% dari total kebutuhan Evaluasi/target Normal Normal

6.

Rencana Konsultasi Masalah Gzi Peningkatan kebutuhan energi protein Tujuan - Edukasi diet. - Menanyakan adanya alergi dan pantangan. - Edukasi dan cek fisik makanan dari luar rumah sakit. - Edukasi makanan yang tidak dianjurkan dan yang dianjurkan Materi konseling - Diet TETP - Bahan Makanan tinggi energi dan protein - Bahan makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan. - Cara mengolah keterangan

- Motivasi pasien untuk menghabiskan makanan yang disediakan rumah sakit.

makanan

B. IMPLEMENTASI 1. Kajian Diet Rumah Sakit - Jenis Diet/Bentuk Makanan/Cara Pemberian : Bubur TETP/Biasa/Oral. Implementasi Standar Diet RS Kebutuhan % Asupan Energi (kal) 1097 920.7 119 % Protein (gr) 37.3 25 149% Lemak (gr) 33.7 25.58 131% KH (gr) 161.4 149.6 107%

2. Rekomendasi Diet Standar Diet Rumah Sakit Makan Pagi - Bubur Nasi - Lauk Hewani - Lauk Nabati - Sayur - Teh manis Snack Pagi BB. Kc. Ijo Makan Siang - Bubur Nasi - Lauk Hewani - Lauk Nabati - Sayur - Buah 300 50 25 100 200 cc 200 cc 300 50 25 50 100 Rekomendasi Standar Diet 150 50 25 50 200 ps 200 cc 150 50 25 25 100

Snack siang Susu Sncak Makan Sore - Nasi - Lauk Hewani - Lauk Nabati - Sayur - Buah

200 cc 1 ps 300 50 25 50 100 E : 1659.46 kkal P : 60.65 kkal L : 61.19 kkal KH : 231.48 kkal

200 ml 1 ps 150 50 25 25 100 E : 989 kkal P : 35.2 g L : 33.5 g KH : 137.8 g