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Vigilncia da sade no espao de prticas da ateno bsica Implementing health surveillance at the primary care level

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Ctia Martins Oliveira 1 ngela Oliveira Casanova 1

Laboratrio de Educao Profissional de Vigilncia da Sade, Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Brasil 4365, Manguinhos. 21040-900 Rio de Janeiro RJ. catia@ensp.fiocruz.br

Abstract This paper discusses the possibilities of reorienting work processes at the primary care level in the light of the concepts and pre-suppositions of the health surveillance system. In addition, it presents some key concepts that could help putting into operation a health surveillance system at the local level. One of these concepts is the idea of the territory as a privileged space of primary care, helping to define and identify health needs. The study further emphasizes the heuristic value of integrating knowledge and practices in the various fields of health care so as to ensure a broader vision of problems and comprehensive health care. Finally, it analyzes the contributions from epidemiological, environmental, and health surveillance for consolidating health surveillance into a system not only imited to these three areas of action. Integrated actions of epidemiological, sanitary, and environmental surveillance can favor risk management and allow for innovative and more effective answers to the demands emerging from the health area. In addition, the local teams can acquire practical experience in internal and inter-sectorial actions which, though their importance is recognized in theory, were rarely put into practice. Key words Health surveillance, Comprehensive health care, Primary care

Resumo O artigo discute as possibilidades de reorientao do processo de trabalho na ateno bsica luz dos pressupostos da vigilncia da sade. Alm disso, apresenta alguns conceitos-chave que podem ajudar a operacionalizar um sistema de vigilncia em sade no nvel local. Entre eles, aborda a noo de territrio enquanto local privilegiado de atuao da ateno bsica. Aponta ainda para o valor heurstico da integrao de saberes e prticas das diversas reas de conhecimento no campo da sade, no sentido de garantir uma viso mais abrangente sobre os problemas e necessidades de sade e a integralidade da ateno. Por fim, analisa as contribuies das vigilncias epidemiolgica, ambiental e sanitria na consolidao de um sistema de vigilncia em sade que, por sua vez, no se restringe simples integrao desses trs campos de atuao. Aes integradas das vigilncias epidemiolgica, sanitria e ambiental podem favorecer a atuao sobre os riscos, tornando possvel respostas inovadoras e mais efetivas s necessidades que emergem no mbito da sade. Ademais, serve como experincia para a equipe local no desenvolvimento de aes intersetoriais, cuja importncia, ainda que reconhecida no nvel discursivo, tem se concretizado muito pouco no mbito das prticas. Palavras-chave Vigilncia da sade, Integralidade, Ateno bsica

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Modelos de ateno
Nos ltimos anos, tem sido produzida uma vasta bibliografia acerca da efetividade dos modelos assistenciais implementados, na concretizao dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS). A maioria dos estudos aponta a insuficincia dos modelos vigentes em responder a complexidade e diversidade dos problemas de sade da populao brasileira. Como decorrncia, tambm tm sido amplamente discutidas propostas alternativas de reformulao ou superao desses modelos, capazes de suprir essas necessidades1-3. No presente artigo, optou-se pela definio de modelos de ateno - ou modelos assistenciais - adotada por Paim4: so combinaes tecnolgicas estruturadas em funo de problemas de sade (danos e riscos) que compem o perfil epidemiolgico de uma dada populao e que expressam necessidades sociais de sade, historicamente definidas. Os principais modelos existentes no pas apresentam arranjos institucionais e organizacionais, que lhes do suporte. No modelo mdico assistencial-privatista, a ateno sade predominantemente individual e curativa, com um ntido predomnio do hospital sobre as demais alternativas de assistncia. No modelo assistencial-sanitarista, destacam-se as unidades de sade, a partir das quais se operacionalizam as campanhas, os programas e as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica. A convivncia desses modelos, seja em carter complementar ou de maneira contraditria, vem caracterizando um sistema de sade, pautado por uma prtica fragmentada, oferecida de maneira desigual e descontextualizada dos cidados, gerando respostas pontuais e limitaes profundas para a garantia de uma ateno efetiva, equnime e integral sade2,4-7. Diante desse quadro representado pela baixa efetividade na prestao da ateno sade, tornou-se consenso entre os estudiosos desse campo que o sistema de sade brasileiro necessita, sem negar os modelos anteriores, rever a lgica tradicional que ainda o rege e buscar condies para que, de forma permanente, se aproxime dos indivduos, tornando-se mais humanizado e resolutivo. Assim, diversos princpios, tais como promoo da sade, processo de trabalho, qualidade na ateno, intersetorialidade e planejamento local, tm permeado as reflexes em torno da necessidade de reformulao dos modelos assistenciais vigentes. Estudos e investigaes em torno dessa te-

mtica vm sendo desenvolvidos e implementados por meio de experincias inovadoras, fazendo com que o processo de construo do SUS venha se constituindo em um imenso laboratrio8. Segundo esta autora, esse processo tem contribudo para que propostas at ento restritas venham sendo difundidas e incorporadas a outras realidades, caracterizando o que a mesma define por um processo de interfertilizao entre os sistemas de sade locais e a reflexo acadmica. Entre as principais propostas de mudana na organizao das prticas de sade, na busca de um modelo de ateno integral sade dos indivduos, encontra-se a vigilncia da sade, que prope uma transformao do saber e das prticas sanitrias por meio da redefinio do objeto, da reorientao do processo de trabalho e da reorganizao dos servios de sade9,10. Importa ressaltar brevemente que existe um debate gerando distintas vertentes sobre a vigilncia da sade, considerando-a como anlise de situaes de sade ou ainda como proposta de integrao institucional entre a vigilncia epidemiolgica e a vigilncia sanitria 11,12. No presente texto, refora-se a vertente na qual a vigilncia da sade amplia a concepo de sade ao ter como pressuposto uma viso mais integral do processo sade-doena na medida em que envolve operaes sobre os determinantes dos problemas de sade, constituindose em espao da sade e no exclusivamente de ateno doena13-15. Do ponto de vista tcnico-operacional, a vigilncia da sade viabiliza a reorientao do processo de trabalho ao reconhecer o territrio como conceito fundamental. Nesse espao, busca-se estabelecer a definio de problemas e de prioridades, bem como o conjunto de meios para atender efetivamente as necessidades de sade da comunidade, integrando e organizando as atividades de promoo, de preveno, tal como as assistenciais-reabilitadoras, valendo-se de conceitos como interdisciplinaridade e intersetorialidade16,17. Nesse caminho, a vigilncia da sade necessita estar apoiada em trs pilares fundamentais: territrio, problemas e prticas de sade. Neste artigo, pretendemos apontar as possibilidades de articulao dos princpios norteadores da vigilncia da sade com as prticas desenvolvidas na ateno bsica, entendendo sua importncia como um caminho frtil para consolidao dos iderios do Sistema nico de Sade.

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Reorientao do processo de trabalho na ateno bsica sob o paradigma da vigilncia da sade

Territrio como lcus privilegiado de atuao: definindo problemas e identificando necessidades de sade Tendo em vista a multiplicidade de aspectos e esferas que condicionam e determinam os estados de sade de uma populao, fundamental que a ateno bsica organize seu processo de trabalho tendo em vista a territorialidade, principal pilar da vigilncia da sade. Ao trabalhar com mapeamento do espao de vida, induz-se a implementao de prticas de sade orientadas a contribuir para uma atuao planejada e equnime sobre os problemas e as necessidades de sade, caminhando em direo superao das complexas desigualdades existentes relativas cobertura, ao acesso e qualidade na ateno sade18-20. O territrio deve ser considerado enquanto um espao geogrfico, mas tambm social e poltico, que se encontra em permanente transformao, onde vivem grupos sociais definidos, em que se integram e interagem as condies de trabalho, de renda, de habitao, de educao, o meio ambiente, a cultura e as concepes acerca da sade e da doena19-21. Parte-se assim do pressuposto que o processo de territorializao pode ser um meio operacional para o desenvolvimento de vnculo entre os servios de sade e a populao, permitindo aproximao para o entendimento dos problemas e necessidades de sade22. A experincia desenvolvida em uma das unidades do servio de sade comunitria do Grupo Hospitalar Conceio, em Porto Alegre 23, pertinente para exemplificar a atuao baseada em problemas na perspectiva da vigilncia da sade. Visitas peridicas eram realizadas ao territrio pela equipe de sade, a fim de atualizar o conhecimento das condies de vida da comunidade local, o que lhe permitia tambm observar aspectos sociais, econmicos e culturais, de modo a favorecer o planejamento das aes. Decorrido algum tempo, a equipe ampliou sua compreenso acerca do territrio e das famlias, verificando que os problemas por ela identificados como prioritrios em especial, a sade materno infantil no tinham o mesmo valor para a comunidade, que reconhecia outros como os seus problemas tais como a questo do lixo e a das drogas , o que resultou em baixa resolubilidade das aes previamente planejadas pela equipe. Essa experincia demonstra com clareza os desafios e as possibilidades que uma

equipe de ateno bsica tem ao optar por trabalhar sob o enfoque da vigilncia da sade. Desafio, porque um novo processo de trabalho precisa ser construdo, atribuindo-se dimenso indita s relaes entre equipe de sade e a comunidade, ao passo que o objeto de trabalho, que costuma ser a doena, necessita ser ampliado e os sujeitos, redefinidos. Para tanto, preciso estabelecer uma relao dialgica, em que essencial a escuta do outro, pois s assim se torna possvel identificar as reais necessidades, aquelas sentidas no cotidiano da vida e que, em geral, no se coadunam com as observadas pelos profissionais em sua prtica24,25. Com o tempo, o envolvimento e o respeito s necessidades sentidas pela populao possibilitaram a construo de laos, ampliaram o conceito de sade e de doena para todos os envolvidos e fortaleceram o papel da equipe na comunidade, permitindo que os problemas considerados prioritrios pela equipe tambm fossem finalmente trabalhados. Esse movimento implica tambm o respeito ao direito de escolha e deciso da populao quanto as suas necessidades e prioridades de ateno, desafiando um papel participativo-propositivo e no s executivo das aes de sade. Nesse contexto, a epidemiologia, ferramenta til para perceber a rede de causalidades e determinantes do processo sade-doena, utilizada, mas sem deixar de observar a subjetividade e a individualidade dos usurios como valores na percepo dos problemas de sade. Tendo como base organizativa o princpio de territorializao e o entendimento dos problemas que estruturam uma situao de sade, possvel desencadear processos de trabalho estruturantes sob a lgica da vigilncia da sade26. Essas iniciativas tm sua possibilidade de xito na composio e organizao do processo de trabalho local, por meio da criao de dispositivos que permitam rearranjos no modo de operar as relaes da equipe com os usurios27. Abrem-se assim possibilidades para se construir no territrio modos novos e singulares de realizar o trabalho em sade em situaes concretas que contribuam para a produo da sade28-30. Integrao das prticas de sade na ateno bsica: um grande desafio Uma das crticas mais recorrentes ao arranjo das prticas de sade predominantes na ateno bsica diz respeito centralidade do atendimento na enfermidade e no na pessoa, falta de dilogo e, principalmente, a dificuldade de apreenso ampliada das necessidades de sade colocadas pela populao

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atendida30,31. Alm disso, so comuns as chamadas oportunidades perdidas de preveno de agravos ou, mesmo, de promoo da sade nas consultas, que costumam ser pontualmente realizadas. Essas limitaes do modelo biomdico dominante apontam para a importncia de superar a viso centrada na doena como nico meio de enfrentamento dos problemas traduzidos pelas queixas que constituem a demanda dos servios de ateno bsica. Em virtude do exposto, se faz a seguinte pergunta: como integrar prticas e construir objetivos comuns capazes de orientar o trabalho, sem que se perca a especificidade j acumulada de cada rea? Sem dvida, essa especificidade deve ser preservada, evitando-se uma indiferenciao que desconsidere a necessidade de dar respostas competentes aos problemas de sade. No modelo proposto pela vigilncia, os profissionais no precisam necessariamente dominar todo o conhecimento sobre determinado problema ou agravo em sade, mas devem, sim, ampliar e redefinir as aes, integrando saberes e prticas das diversas reas, em carter complementar, por meio de uma viso abrangente e uma ao integral5,30. As aes de sade devero ter como base as necessidades percebidas dos usurios em suas dimenses biopsicossociais e ser concebidas como prticas de sade, ou seja, uma prtica social articulada com a totalidade social32,33. Entretanto, preciso considerar que, nos servios de ateno bsica tradicional, a forma de arranjo das aes de sade permanece pautada nos chamados programas especiais, instrumentos prescritivos e afinados com a centralidade dos aspectos biolgicos que, ao priorizarem o enfoque de risco, geram a fragmentao das aes sem que consigam organizar e instrumentalizar prticas de vigilncia da sade nos servios5. No se pode desconsiderar que esses programas de sade obtiveram progressos significativos, os quais se refletem na melhoria de determinados indicadores sanitrios; porm, por serem dirigidos a grupos ou a problemas especficos, trabalham de forma isolada e invariante, cada qual para sua rea de conhecimento, como a sade da mulher, do idoso, programa de controle da tuberculose, dentre outros, ofertando cardpios fixos para sua coorte de pacientes como se os mesmos no mudassem nunca, ou seja, permanecessem sempre com as mesmas necessidades de ateno e assim com o mesmo cardpio de recursos. Torna-se imprescindvel que se desenvolva uma abordagem diferenciada dessa forma de interveno comumente utilizada na sade pblica, na qual se promova a incluso do conjunto da populao e no de grupos programticos5,30,34.

Sob tal tica, h que se adotar uma postura que identifica as necessidades de preveno e as assistenciais, e que seleciona as intervenes a serem ofertadas no contexto de cada encontro, buscando superar os mtodos prescritivos que burocratizam a prxis sanitria6,35. Reestruturar a forma de organizao na ateno sade envolve, portanto, a necessidade de superar a valorizao da produo de procedimentos para uma abordagem reflexiva, contnua e resolutiva, que permita auxiliar na construo de estratgias mais direcionadas, as quais, muitas vezes, no so contempladas nos programas verticalmente estabelecidos. O objeto de ateno deve compreender o sujeito e seu contexto de vida, passando pela garantia de aes integrais que procurem prevenir e promover a sade individual5,6, mas tambm trabalhar a demanda clnica dos indivduos doentes atravs de um novo rearranjo que valorize o espao de atendimento individual como um espao de elevao de conscincia sanitria29,36,37. Essa idia se concretiza, por exemplo, na construo de projetos teraputicos, permitindo a conexo de diferentes campos de conhecimento dos profissionais para ampliao e redefinio das aes na direo de uma ateno integral29. Igualmente importante a reunio de equipe que deve ser considerada como um recurso valioso, um espao de gesto colegiada para a soluo de conflitos e que favorece o compartilhamento do saber e a sensibilizao dos profissionais para reorganizarem seu processo de trabalho sempre que necessrio, com apoio dos gestores locais. Incentivar e motivar as equipes locais de ateno bsica um importante dispositivo para promover a participao dos trabalhadores de sade nos processos decisrios da produo da sade, quando se busca uma relao mais humanizada entre membros da equipe e usurios e a garantia de resultados mais efetivos28. Alm de um olhar interdisciplinar, as prticas em sade devem ter como pressuposto sua extenso intersetorialidade38, na medida em que os profissionais que atuam na ateno bsica cotidianamente enfrentam situaes colocadas pela comunidade local, cuja complexidade o escopo de aes programadas e previstas no tem sido capaz de responder. Entre essas situaes, encontram-se a violncia, domstica e estrutural, as condies precrias de habitao e saneamento, o aumento relativo da gravidez entre adolescentes, o desemprego, a baixa renda e, principalmente, a falta de cidadania, que revelam ausncia ou insuficincia de servios dirigidos ao atendimento dos anseios da populao. Em razo disso, as aes no podem ficar res-

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tritas aos espaos do setor sade (intrasetorial), pois importante que se estendam a outros domnios e espaos de atuao, expandindo-se para outros rgos e setores governamentais e no-governamentais. Muitas iniciativas no mbito socioeconmico e educacional podem ser desenvolvidas pela equipe de sade, envolvendo questes de moradia (habitacionais e ambientais), propostas de gerao de trabalho e renda, aumento da escolaridade, a fim de consolidar uma conjugao de foras sociais e econmicas, que pode ser materializada na construo de polticas de desenvolvimento auto-sustentvel, cujo objetivo seja melhorar as condies de vida e sade. Esse componente o de maior complexidade e, sem dvida, sua abordagem de difcil implementao; porm, ao incorporar a ao intersetorial, permite-se que os profissionais de vrios setores contribuam com seus saberes, linguagens e prticas para a melhoria da interveno na sade20,38,39. Algumas estratgias de ao intersetorial e de mobilizao social que visam melhoria das condies de vida vm ganhando destaque. No municpio do Rio de Janeiro, um exemplo que merece ser citado o da integrao da Comunidade de Manguinhos em um projeto de desenvolvimento local, integrado e sustentvel, denominado DLIS Manguinhos. O DLIS um processo essencialmente participativo e que se prope a enfrentar as questes sociais em territrio determinado, mediante a construo de parcerias entre os diversos atores por meio do desenho de uma agenda integrada, considerando a responsabilidade social das empresas e a de instituies existentes na rea do Complexo de Manguinhos, como a Fiocruz, os Correios, a Embratel e a Refinaria de Manguinhos. Nessa comunidade, as unidades de sade so tambm vinculadas ao DLIS, exercendo um papel protagnico para o desenvolvimento de aes intersetoriais. As equipes de sade nesse espao auxiliam na promoo da democratizao da informao e colaboram para potencializar os recursos e talentos existentes na prpria localidade, ampliando assim, as possibilidades de interveno39,40. Essa uma experincia que induz repensar prticas, valores e conhecimentos de todos os atores envolvidos no processo de produo social da sade. Cabe destacar aqui a Estratgia de Sade da Famlia (ESF) como importante processo estruturante da vigilncia da sade, por contemplar em sua configurao elementos que do aporte prtica das equipes. A integrao e a organizao das atividades em determinado territrio e a incorporao de uma ateno continuada e integral possibilitam que os servios de sade sejam capazes de

responder aos problemas que ocorrem na populao. O processo de trabalho favorece o planejamento de aes em sade mais prximas s necessidades percebidas e vivenciadas pela populao, nos diferentes territrios, subsidiando a sustentabilidade dos processos de interveno. A ESF pode assumir, por conseguinte, postura ativa de interveno em sade, pois se assenta sobre a viso ampliada do processo sade-doena, ultrapassando concepes marcadas pelo vis biologizante e curativo. Sob esse aspecto, ela possui os elementos conceituais capazes de superar o processo de medicalizao e redirecionar a ateno sade da populao numa dimenso tica e pautada em relaes de cuidado, por meio do estabelecimento de vnculos com a famlia e a comunidade2,41 . Portanto, o que caracteriza a integrao de prticas de sade a possibilidade de articular aes de promoo da sade, de preveno de agravos e as assistenciais por meio da apreenso ampliada das necessidades, existindo respeito ao contexto especfico de cada encontro na escolha das intervenes cabveis. Tudo isso orientado por um tipo de relao especial e por que no dizer? ainda novo no contexto das prticas: uma relao entre sujeitos, o que implica atitude de escuta, dilogo e coresponsabilidade entre equipe de sade e usurios. Instrumentos das vigilncias epidemiolgica, ambiental e sanitria na busca da ateno integral sade da populao A lgica da vigilncia da sade incorpora tambm, mas no somente, a integrao das atividades de vigilncia epidemiolgica, ambiental e sanitria, para a prestao de uma ateno ampliada. Nesse sentido, deve-se procurar combinar os instrumentos dessas vigilncias, a fim de favorecer a atuao sobre os riscos social, sanitrio, ambiental e epidemiolgico, tornando possvel respostas inovadoras e mais efetivas s necessidades que emergem no mbito da sade, como j vem acontecendo em algumas experincias no pas, ainda que pontuais. Sob esse aspecto, a vigilncia epidemiolgica tradicionalmente centrada no controle de doenas transmissveis necessita rever suas possibilidades de atuao, extrapolando-a para alm da listagem de agravos/doenas de notificao compulsria42,43. As aes preconizadas nessa rea acarretam, com freqncia, profundas limitaes, o que leva perpetuao de um sistema direcionado a um grupo de doenas especficas, em um olhar estritamente tcnico, que privilegia o evento j acontecido, contrariando a concepo da vigilncia, que

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a de atuar antes da deteco do problema. A vigilncia epidemiolgica necessita ultrapassar o modelo tradicional, de centralizao normativa e aplicao de prticas padronizadas, para avanar numa proposta que aborde e contemple a compreenso das vulnerabilidades e dos determinantes do processo de adoecimento. H necessidade de instituir importantes transformaes nos seus objetivos e modelos de organizao institucional, gerando uma concepo de vigilncia integrada12,42,44. No que concerne vigilncia ambiental, importante o resgate de uma abordagem sistmica e interdisciplinar dos problemas de sade e de seus riscos, consolidando um modelo operacional na rede de servios que gere integrao com as demais vigilncias na construo de ambientes saudveis. Atividades de cunho educativo em torno da questo ambiental precisam ser estimuladas, contribuindo para a organizao dos moradores quanto aos seus problemas e fortalecendo uma gesto territorial participativa. Aspectos relacionados qualidade da gua consumida pela comunidade, ao destino dos resduos, poluio, aos contaminantes ambientais principalmente, em reas rurais de produo agrcola e ao desmatamento, entre outros, so bons exemplos de situaes a serem consideradas, em conjunto com a populao local, na avaliao dos riscos sade, bem como na formulao de estratgias intersetoriais necessrias ao seu enfrentamento. Quanto vigilncia sanitria, a demanda por aes especficas no controle de riscos associados ao consumo de bens, produtos e servios tem crescido significativamente, o que exige uma atuao mais organizada e competente, desde o nvel local. A complexidade de seu escopo de atuao faz com que seja necessria a articulao permanente de uma gama de conhecimentos provenientes de vrias disciplinas e de profissionais de diferentes reas, de modo a garantir a qualidade dos produtos, dos servios e dos ambientes, aspectos fundamentais para a promoo da qualidade de vida das pessoas44. Esses princpios devem nortear a forma de organizar as prticas, por meio de propostas de ao integrada, das vigilncias epidemiolgica, ambiental e sanitria, ao conjunto de intervenes necessrias. Mesmo tratando-se de reas especficas, preciso que se favorea a criao de um cenrio que no fragmente o campo prtico das aes de sade, mas promova a articulao das estratgias e das aes, propondo respostas complexidade dos problemas que ocorrem em um dado territrio. Um exemplo que merece ser descrito a situao real de contaminao por uma indstria de pesticida em municpio do Rio Grande do Sul. Os

profissionais da unidade de sade adscrita rea comearam a observar que as pessoas que moravam no entorno da indstria estavam ficando doentes por causa de um aterro clandestino de pesticida. A equipe desenvolveu um trabalho de vigilncia da sade analisando os fatores determinantes desse quadro, comprovando um vnculo causal entre a doena e a presena de organoclorado proveniente do aterro. Alm do acompanhamento teraputico individual, a equipe se articulou com a vigilncia epidemiolgica para notificao e monitoramento dos casos e, em conjunto com as vigilncias ambiental e sanitria, buscaram novas informaes relacionadas a produtos, meio ambiente e procedimentos que pudessem ter relao com o agravo. A integrao dessas vigilncias propiciou investir em um ambiente saudvel livre de contaminao, com a perspectiva de evoluir nesse processo at se conseguir um dispositivo legal capaz de proibir o loteamento do terreno, evitando que as pessoas habitem no local. Respeitando as especificidades de cada esfera de atuao sobre as doenas, produtos e servios ou o ambiente , importante que a equipe de sade local reconhea-se tambm como agente de vigilncia, a fim de distinguir no territrio os riscos aos quais a populao encontra-se exposta e possa discutir com ela os encaminhamentos necessrios para contorn-los, propondo, por exemplo, projetos transversais voltados para intervir de forma ampliada sobre os grupos mais vulnerveis. A integrao das atividades das vigilncias pode servir de experincia para a equipe de uma atuao intra e intersetorial, cuja importncia, ainda que reconhecida no nvel discursivo, tem se concretizado muito pouco no mbito das prticas.

Concluso
Por fim, importante ressaltar que no existe padro preestabelecido ou mtodos prescritivos de atuao da vigilncia, pois as estratgias de organizao desse conjunto heterogneo de prticas no podem burocratizar a prxis sanitria, mas se delinear de acordo com a situao de sade evidenciada, assumindo, portanto, diversas configuraes. O importante que as aes de sade tenham como referncia os interesses dos usurios em suas realidades, que no so fragmentadas, mas sim resultantes de um mesmo encadeamento de determinantes sociais, polticos, culturais, ambientais, entre outros44. Seja qual for a configurao adotada, a equipe deve guiar-se pela superao das razes estruturais das iniqidades em sade, contribuindo para a

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garantia do acesso a bens e servios de qualidade. Espera-se que esse movimento no interior dos servios de ateno bsica alcance, de fato, ao longo do tempo, a reorientao dos sistemas de sade na direo de afirmar-se como espao de sade e no exclusivamente de ateno doena.

Colaboradores
CM Oliveira e AO Casanova participaram igualmente das etapas de reviso de conceitos e redao do artigo.

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Artigo apresentado em 04/03/2007 Aprovado em 14/12/2008