Diabetes y gestacion

Pedro Mejia Aliaga 22 Noviembre 2013

1) Definicion : Es la intolerancia a la glucosa detectada por primera vez durante el embarazo, el diagnostico se basa en la curva de tolerancia a la glucosa con 75 gr en ayunas, 1 hora, 2 horas. 2 ) Incidencia : 3 10 %.

3 ) Estadios : Diabetes mellitus. a ) Latente y silenciosa. - 30 aos antes de la DBT mellitus. - Descendientes de familiares con sindrome metabolico. ( DBT mellitus, HTA, hiperlipidemia, enfermedad coronaria, enfermedad cardiovascular ).

b) Hiperglicemia posprandial ( sobrecarga de glucosa ) , se puede ver en DBT gestacional. c) Hiperglicemia en ayunas. d) Etapa clinica de DBT con sintomas de polidipsia, poliuria, polifagia, baja de peso y complicaciones vasculares.

- Las etapas a, b , c son consideradas como prediabeticas.

- La intolerancia a la glucosa precede 12 aos a la diabetica clinica. 4 ) Fisiopatologia :

- En ayunas en el embarazo la mujer presenta disminucion de aminoacidos y de insulina con aumento de lipidos y cuerpos cetonicos en suero.

-El ayuno resulta en disminucion de glucosa circulante . - Este mecanismo es protector en el desarrollo embrionario contra niveles elevados de glucosa que aumentan la incidencia de defectos congenitos de 2 a 3 veces en mujeres diabeticas. - El lactogeno placentario y otras hormonas facilitan el almacenamiento materno de energia en el primer trimestre y ayudan al

aporte de energia al feto al final del embarazo cuando aumentan los requerimientos. - En el segundo trimestre los niveles de glucosa fetal son el 80 % de los maternos. - Los niveles de aminoacidos fetales son 2 a 3 veces mas altos que los maternos por la transferencia placentaria al feto.

-El metabolismo de los lipidos incrementa el almacenamiento continuo hasta la mitad de la gestacion cuando aumentan las demandas fetales y aumenta la movilizacion ( lipolisis ).

- El lactogeno placentario favorece la resistencia a la insulina y la lipolisis, disminuye la sensacion de hambre, desvia los carbohidratos maternos hacia la formacion de grasa fetal en el tercer trimestre.

-El lactogeno placentario se eleva durante la hipoglicemia y disminuye con la hiperglicemia. - Tiene accion diabetogenica debido a que es lipolitica ( moviliza a los acidos grasos ) y anabolica, dicha accion se incrementa al avanzar el embarazo. - Esta hormona es protectora del feto para que siempre tenga glucosa disponible para sus requerimientos energeticos ya sea por lipolisis o gluconeogenesis con cetosis residual.

-El embarazo se caracteriza por un estado hiperinsulinemico y una disminucion en la sensibilidad de la insulina. - En la diabetes gestacional hay una resistencia aumentada a la insulina. - La hiperglicemia en ayunas es producto de la resistencia a la insulina en el tejido hepatico y se caracteriza por una produccion excesiva de glucosa. - Postprandial existe un aumento excesivo de glucosa por disminucion de la captacion de glucosa mediada por la insulina.

- Existe resistencia a la insulina en el musculo. - La hiperinsulinemia cronica inhibe la secrecion como su actividad. - La hiperglicemia puede alterar tanto la respuesta secretora de la insulina a la glucosa como la sensibilidad celular a la hormona.

5 ) Factores de riesgo para una diabetes del embarazo :

- Antecedentes de familiares con diabetes. - Antecedentes de RN con peso mayor de 4000gr en embarazos anteriores. - Antecedentes de obitos. - Antecedentes de malformaciones congenitas en embarazos anteriores. - Antecedentes de neonatimuertos tempranos o RN con sindrome de dificultad respiratoria.

- Abortos a repeticion. - Preeclampsia o prematurez en embarazos anteriores. - Obesidad ( > 90 kg ). - Ganancia ponderal excesiva. - Polihidramnios. - Moniliasis vulvovaginal recurrente anterior o durante el embarazo actual. - Edad materna > 25 aos. - Glucosa en ayunas > de 140 mg / dl o glucosa al azar > de 200 mg / dl.

6 ) Clasificacion de la intolerancia de la glucosa en el embarazo.

A ) DBT TIPO 1 INSULINO DEPENDIENTE. JUVENIL. CETOSIS. DEFICIT DE INSULINA.

B ) DBT TIPO 2 ADULTO NO INSULINO DEPENDIENTE. CETOSIS Y RESISTENCIA A LA INSULINA. FACTORES DE RIESGO DE HISTORIA DE DIABETES.

C ) TIPO 3. DIABETES GESTACIONAL. OBESIDAD Y EDAD SON FACTORES DE RIESGO. OCURRE EN EL EMBARAZO CON CURVA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ALTERADA.

7 ) Diagnostico : Se realiza una prueba de carga de 75 gr de glucosa.

- Se realiza entre las 24 y 28 semanas de gestacion con sensibilidad del 79 % y especificidad del 85 %.

 De acuerdo a un consenso mundial ( 2009 ), se utiliza una carga de glucosa de 75 gr, (HAPO) considerando los siguientes criterios : Ayunas : 92 mg / dl.

1 hora :

180 mg / dl.

2 horas : 153 mg / dl.

 El test de 75 gr de 2 horas es el mas utilizado como metodo de tamizaje en las embarazadas, mejor deteccion de macrosomia fetal. La hemoglobina glicosilada y el test de glicemia en ayunas y postprandiales como tamizaje para Diabetes gestacional no han mostrado ser sensibles. Estos anteriores tests predicen anomalias fetales en pacientes diabeticas.

 Criterios para diagnostico de DBT pregestacional : a) DBT diagnosticada antes de la semana 13 de gestacion. b) Glicemia > 90 mg / dl y feto con anomalia anatomica. c) DBT sin sobrepeso. d) Hiperglicemia severa que requiere altas dosis de insulina para su control. e) Desarrollo de cetoacidosis DBT en el embarazo.

 Presencia de anticuerpos anti insulina y anti celulas de los islotes de langerghans.

La hiperglicemia persiste mas de 1 ao despues del parto.

8) Complicaciones : - Incremento de cesareas. - Macrosomia fetal. - Partos preterminos. - Polihidramnios. - Hipertension arterial. - Preeclampsia.

- Pielonefritis. - Obesidad. - RPM. - DBT TIPO II. - Hipoglicemia fetal. - Hiperbilirrubinemia fetal. - Policitemia. - Malformaciones fetales. - Obito fetal.

9 ) Tratamiento y manejo :
- El objetivo es mantener el estado de normoglicemia con la finalidad de disminuir la morbimortalidad materno perinatal. - Un buen manejo se alcanza con niveles de glicemia por debajo de 90 - 95 mg / dl en ayunas y 140 mg / dl a la hora postprandial.

 Hay disminucion significativa de hipoglicemia neonatal, macrosomia y partos por cesarea con normoglicemia. - La dieta debe ir acompaada con una perdida gradual de peso en un periodo de 6 meses. - En obesas 20 a 25 kcal / kg y en delgadas 30 kcal / kg y una disminucion del porcentaje de carbohidratos a 35 40 % son los responsables de una menor hiperglicemia postprandial.

 El ejercicio es beneficioso para : a) Control de la glicemia favoreciendo una mejor sensibilidad a la insulina. b) Disminucion de la grasa intraabdominal. c) Aumento de los transportadores de glucosa sensibles a la insulina. d) Mayor riego sanguineo a los tejidos sensibles a la insulina. e) Menores concentraciones de acidos grasos libres.

 La insulina esta indicada cuando la hiperglicemia no responde a la dieta ni al ejercicio. Se debe superar la resistencia a la insulina y obtener un buen control glicemico. Debe iniciar la insulinoterapia con glucosa en ayunas > 95 mg / dl o glucosa postprandial > 140 mg / dl o ambas durante la dietoterapia. La dosis de NPH se basa en la siguiente formula : glicemia en ayunas ( mg / dl ) 90 mg / dl dividido entre 2, 2/3 de NPH a las 8: 00 am y 1/3 a las 5 : 00pm.

- Se realiza ecografia a las 28 semanas y si la circunferencia abdominal entre las 29 y 33 semanas es mayor del 75 percentil predice que la madre requiere insulinoterapia.
- Mujeres diabeticas no tratadas tendran una morbilidad fetal del 30 al 40 %. - El 33 % de las pacientes tratadas para dietoterapia necesitaron reasignacion a insulina durante el embarazo. - Se debe mantener cifras de glucosa en ayunas de < 95 mg / dl y postprandiales de < 105 mg / dl y una media de 90 100 mg / dl.

 Hay 3 tipos de insulina : - Lispro, NPH, regular. En el primer trimestre reducir la dosis de insulina en un 10 - 25 % para evitar la hipoglicemia, disminuir la actividad fisica y la ingesta calorica asociada a cambios de apetito y fatiga que conllevan a un incremento en la efectividad de la insulina. La dosis de insulina es de 0.1 unidades por kilogramo en el primer trimestre, se incrementa progresivamente en el embarazo. En la diabetes tipo 1 el incremento es del 10 20 % sobre el pre embarazo.

 En la DBT tipo 2 el incremento es del 30 90 % y los requerimientos de insulina pueden disminuir despues de las 35 semanas y mas a partir de las 38 semanas. - Una combinacion de insulina de accion corta e intermedia es necesaria para mantener niveles de glicemia en rangos aceptables. La nueva insulina Lispro puede reducir la hipoglicemia interprandial. Puede sustituir a la insulina regular en reducir la glicemia postprandial con mayor efectividad.